Temporäre Anhebung der V ertikal dimension mit …...PRAXIS UND FORTBILDUNG SWISS DENTAL JOURNAL...

SWISS DENTAL JOURNAL SSO VOL 127 5 P 2017

413TEXTE FRANÇAIS VOIR PAGE 430 PRAXIS UND FORTBILDUNG

ZUSAMMENFASSUNG

Im Rahmen von umfangreichen prothetischen

Versorgungen sind oft eine Anhebung der verti

kalen Dimension der Okklusion und die Einstel

lung der horizontalen Bisslage in die zentrische

Kondylenposition nötig. Diese Neudefinition der

Lage des Unterkiefers wird in der prothetischen

Vorbehandlungsphase durchgeführt und sollte

anschliessend für einen längeren Zeitraum vor

der Durchführung irreversibler Massnahmen

getestet werden. Der Beitrag stellt detailliert

eine zeitsparende und wirtschaftliche Möglich

keit zum direkten intraoralen Aufbau von lang

zeitprovisorischen Kompositkauflächen mit

einem Spritzgussverfahren mit dem kompletten

zahnärztlichen und zahntechnischen Workflow

vor.

Bild oben: Erwärmtes seitenzahntaugliches Hybrid

komposit wird in den Hohlraum einer Übertragungs

schiene gespritzt (Spritzgusstechnik).

SCHLÜSSELWÖRTERBisshebung, Vertikaldimension, Komposit, Spritzgusstechnik, Planung

Jürgen Manhart

Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie der Universität München

KORRESPONDENZ Prof. Dr. Jürgen Manhart Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie der Universität München Goethestrasse 70 D80336 München EMail: [email protected] Internet: www.manhart.com, www.dental.education

Dieser Artikel erschien erstmals in verkürzter Version im Bayerischen Zahnärzteblatt unter dem Titel «Temporäre Bisshebung mit Komposit im Spritzgussverfahren» (BZB 53 [6]: 62–72; 2016). Temporäre Anhebung der

Vertikal dimension mit Komposit in einem vereinfachten direkten Spritzgussverfahren

Vorbereitungsmassnahme für nachfolgende laborgefertigte Restaurationen

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EinleitungDie Rekonstruktion einer zu niedrigen vertikalen Kieferrelation bei weitgehend voll bezahnten Patienten durch eine Bisshebung gehört zu den anspruchsvollsten Behandlungen im Spektrum der restaurativ-prothetischen Zahnheilkunde und ist im Regelfall mit einem hohen fachlichen, zeitlichen und finanziellen Auf-wand verbunden (Hurst 2011; Stewart 1998; Turner & Missirlian 1984; Yip et al. 2003). Die Vertikaldimension der Okklusion ist die vertikale Distanz bzw. Untergesichtshöhe, die sich ergibt, wenn man die Zähne des Unterkiefers in statische okklusale Kontakt-beziehung zu den Zähnen des Oberkiefers bringt (Abduo 2012; Ahlers et al. 2005; The Academy of Prosthodontics 2005).

Zu den Ursachen für eine zu niedrige Vertikaldimension ge-hören verschleissbedingter Zahnhartsubstanzverlust (Attrition, Abrasion, Erosion), Zahn- und Kieferfehlstellungen, die Nicht-anlage von Zähnen, Zahnverluste im Seitenzahnbereich, insuf-fiziente prothetische Versorgungen nach Stützzonenverlust und eine fehlerhafte Bestimmung der vertikalen Kieferrelation bei vorangegangenen Behandlungen (Bartlett 2005; Edelhoff et al. 2016; Rammelsberg 2014; Şakar 2016). Ein Absinken der Vertikal-dimension kann signifikante Auswirkungen auf die Funktion des stomatognathen Systems, das dentale bzw. faziale ästheti-sche Erscheinungsbild und die Gesichtsmorphologie betroffener Patienten haben (Abduo & Lyons 2012; CekicNagas & Ergun 2015; Turner & Missirlian 1984).

Wird eine Bisshebung aufgrund der Folgen von Attrition, Abra-sion oder Erosion durchgeführt, kann bei Fortbestand dieser Faktoren auch die Langfristprognose der neuen Restaurationen negativ beeinflusst werden; es ist bei derartigen Fällen daher eine strenge Indikationsstellung einzuhalten (Rammelsberg 2014).

Die Indikation zur Bisshebung besteht, wenn eine zu niedrige Vertikaldimension mit funktionellen oder ästhetischen Proble-men assoziiert ist bzw. wenn notwendige zahnärztliche Restau-rationen aufgrund von vertikalem Platzmangel nicht adäquat an-gefertigt werden können und Alternativen zur Platzbeschaffung, z. B. eine chirurgische Kronenverlängerung oder die Verwendung hochfester Restaurationsmaterialien mit geringem Platzbedarf, nicht geeignet sind (Ahlers & Möller 2011; Jo hansson et al. 2008; Lee et al. 2012; Rammelsberg 2014; Smith et al. 1997).

Soll die Anhebung der vertikalen Kieferrelation mit irreversib-len fest sitzenden Therapiemitteln (z. B. Table Tops, Teilkronen, Kronen, Brücken) erfolgen, ist eine vorausgehende erfolgreiche Simulation der angestrebten Veränderung mit reversiblen Mass-nahmen Voraussetzung (Ahlers & Möller 2010; Ahlers & Edelhoff 2015). Die initiale Vorbehandlung erfolgt in der Regel mit-tels konstruierter Okklusionsschienen (Ahlers et al. 2016). Eine weitere Alternative besteht im adhäsiven Befestigen von okklu-salen Restaurationen auf den natürlichen Zähnen oder auf be-reits im Patientenmund vorhandenen Restaurationen (Ahlers et al. 2011, 2016; Ahlers & Edelhoff 2015). Zeigen diese Mass-nahmen eine positive Wirkung, können darüber hinaus irrever-sible Behandlungsschritte wie die Adjustierung von Störungen in der Okklusion, kieferorthopädische Korrekturmassnahmen und/oder die Rekonstruktion von Einzelzähnen, Zahngruppen oder des gesamten Kausystems zur Anwendung kommen ( Ahlers & Edelhoff 2015; Ahlers et al. 2016; Okeson 2013).

Um Risiken und die Gefahr von Misserfolgen zu minimieren, sollte vor dem Anfertigen der definitiven Rekonstruktionen ein ausreichend langer Zeitraum der okklusalen Erprobung und Feinjustierung («Probefahrt») vorgeschaltet werden. Dies geschieht im Regelfall mithilfe von Langzeitprovisorien (Ahlers et al. 2016). Vor Beginn der definitiven Therapie sollte ein be-

schwerdefreies Intervall von circa einem halben Jahr vorliegen (Ahlers et al. 2016; Wright 2010).

Für die Anhebung der vertikalen Dimension der Okklusion bei weitgehend voll bezahnten Patienten haben sich mittlerweile verschiedene Behandlungsprotokolle als Alternative zur klassi-schen invasiven Rekonstruktionstechnik mit Kronen etabliert (Ahlers & Möller 2010, 2011; Attin et al. 2012; Bartlett 2006; Edelhoff & Brix 2009; Edelhoff et al. 2010, 2012a, 2014, 2015; Edelhoff 2014; Grütter & Vailati 2013; Güth et al. 2012; Hamburger et al. 2011, 2014, 2015; Magne et al. 2012; Muts et al. 2014; Perrin et al. 2013; Schlichting et al. 2011; Schmidlin et al. 2009a, 2009b; Schweiger & Edelhoff 2012; Stumbaum et al. 2010; Tauböck et al. 2011, 2012; Tepper & Schmidlin 2005; Vailati & Belser 2008a, 2008b, 2008c; Vailati & Carciofo 2016; Zahn et al. 2014), die ent-sprechend dem Ausmass des notwendigen Zahnhartsubstanz-abtrags (noninvasiv, minimalinvasiv) und dem strukturellen Ablauf der Behandlung (mit/ohne semipermanente Versorgungs-phase) eingeteilt werden können (Ahlers & Edelhoff 2015):1. Noninvasive direkte semipermanente kauflächenbedeckende

Restaurationen aus Komposit, später ersetzt durch definitive (Keramik-)Restaurationen (3-zeitig)

2. Noninvasive indirekte semipermanente Repositions-Onlays/ -Veneers aus Kunststoff, später ersetzt durch definitive (Keramik-)Restaurationen (2-zeitig)

3. Noninvasive indirekte permanente Repositions-Onlays/ -Veneers in Lithiumdisilikatkeramik (1-zeitig)

4. Minimalinvasive indirekte permanente Repositions-Onlays/ -Veneers in Lithiumdisilikatkeramik (1-zeitig)

Der folgende klinische Fallbericht demonstriert eine semiper-manente Bisshebung durch temporären Aufbau der Kauflächen im Seitenzahnbereich mit Komposit in einem vereinfachten direkten Spritzgussverfahren als Vorbereitungsmassnahme für nachfolgende laborgefertigte Restaurationen.

Klinischer FallAusgangssituationEine 68-jährige Patientin erschien in unserer Sprechstunde zur Erstuntersuchung mit dem Wunsch nach einer ästhetischen Versorgung ihrer Unterkieferfrontzähne mit Veneers. Die Pa-tientin war in der Vergangenheit alio loco im Oberkiefer mit einer verschraubten Brückenkonstruktion auf sieben Implantaten und im Unterkieferseitenzahnbereich im Bereich der Zähne 34–37, 44 und 46 ebenfalls mit implantatgetragenen Restaurationen versorgt worden. Natürliche Zähne existierten nur noch im Frontzahnbereich (33–43) und im Bereich des zweiten Prämola-ren auf der rechten Unterkieferseite (Abb. 1). Die Patientin wies deutliche Zeichen von Attrition und Abrasion an den Unterkie-ferfrontzähnen (Abb. 2) und ein Defizit in der vertikalen Distanz der Okklusion auf (Abb. 3). Im Unterkieferfrontzahnsegment war eine kompensatorische Eruption des Kieferkamms in Rich-tung Okklusionsebene eingetreten, die verbreiterte keratinisier-te Gingiva gibt darauf einen deutlichen Hinweis (Abb. 4) (Bartlett & Smith 2000; Berry & Poole 1976; Cekic Nagas & Ergun 2015; Manfredini & Poggio 2016). Dies ist für die Planung von Rekonstruktionen ungünstig, da somit in den meisten Fällen zu wenig okklusaler Platz vorhanden ist (MericskeStern 2007). Sämtliche Unterkieferfrontzähne standen in der statischen Ok-klusion in festem Shimstockfolienkontakt zu den Antagonisten im Oberkiefer. Aufgrund der grossflächig freiliegenden Dentin-areale im Bereich der Inzisalkanten berichtete die Patientin auch über Hypersensibilitäten auf thermische und chemische Reize.

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Abb. 1 OPGRöntgen: Patientin mit multiplen Implantaten im Ober und Unterkiefer (Röntgenbild freundlicherweise zur Verfügung gestellt von Dr. M. Gahlert, implantologische Praxis, München)

Abb. 2 Ausgangssituation: deutliche Zeichen von Attrition und Abrasion an den Unterkieferfrontzähnen

Abb. 3 Defizit in der vertikalen Distanz der Okklusion

Abb. 4 Kompensatorische Eruption des Kieferkamms im Bereich der Unterkieferfront

Abb. 5 Die Patientin störten v. a. Farbe, Form und Grösse der Unterkieferfrontzähne.

Abb. 6 Insuffizient ausgeformte Kauflächen der Restaurationen der Unterkieferseitenzähne

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Insbesondere störten die Patientin aber der gravierende Farbun-terschied der Unterkieferfront zu den Keramikverblendungen der Rekonstruktionen des Oberkiefers und die Form bzw. Grösse der unteren Frontzähne (Abb. 5).

Darüber hinaus entsprachen die insuffizient ausgeformten Kauflächen der Restaurationen der Unterkieferseitenzähne nicht den Anforderungen an eine funktionsorientierte Gestal-tung der okklusalen Anatomie (Abb. 6).

Therapieplanung und BehandlungszielDie Patientin wurde darüber aufgeklärt, dass eine alleinige Be-handlung der Unterkieferfrontzähne mit Veneers (Patienten-wunsch: hellere und längere Unterkieferfrontzähne) nicht durchführbar war, da der dazu notwendige Platz in der Verti-kalen nicht vorhanden war. Die Patientin wurde auch darüber informiert, dass sie wegen der zahlreichen Implantate in ihrem Ober- und Unterkiefer ein erhöhtes Risiko für frakturbedingte Restaurationsversager (Chipping, Verblendfraktur, Komplett-fraktur weniger fester monolithischer Werkstoffe) – aufgrund der fehlenden Propriozeption der Implantate, mit dadurch deut-lich eingeschränktem taktilem Feedback, und der fehlenden Eigenbeweglichkeit der fest im Kieferknochen osseointegrierten Implantatkörper – im Vergleich zu Restaurationen auf natürli-chen vitalen Zähnen aufweist (Ackermann & Kern 2014; Gross 2008; Hämmerle et al. 1995; Kinsel & Lin 2009). Neben der Struktur des Pfeilers wird das Komplikationsrisiko auch durch die Art der Gegenbezahnung beeinflusst (Ackermann & Kern 2014; Kinsel & Lin 2009; Urdaneta et al. 2014). Gegeneinander in Okklusions-beziehung stehende Implantatrestaurationen, wie bei dieser Pa-tientin existent, weisen dabei ein signifikant gesteigertes, 7- bis 13-fach erhöhtes Frakturrisiko für Keramikverblendungen im Vergleich zu antagonistischen zahngetragenen Restaurationen auf (Kinsel & Lin 2009). Bei Patienten mit Bruxismus ist des Wei-teren das Risiko von Keramikfrakturen bei implantatgetragenen Restaurationen um das 5- bis 7-Fache erhöht (Kinsel & Lin 2009).

Als Endziel der Behandlung wurde die Rekonstruktion der Vertikaldimension der Okklusion im Rahmen einer Bisshebung durch den Austausch bzw. die Neuerstellung von Restaurationen an sämtlichen Zähnen und Implantaten des Unterkiefers in zen-trischer Kondylenposition definiert. Zudem sollte das «Freedom in Centric»-Konzept in der statischen Okklusion umgesetzt und eine Front-Eckzahn-Führung in der dynamischen Okklusion etabliert werden. Dadurch sollte auch eine Verbesserung der Ästhetik im Unterkieferfrontzahnbereich erreicht werden. Es war der Wunsch der Patientin, an den Oberkieferrestaurationen nach Möglichkeit keine Veränderungen vorzunehmen.

Der Behandlungsplan beinhaltete im ersten Schritt die Simu-lation einer Anhebung der Vertikaldimension durch eine funk-tionelle Vorbehandlung mittels stabilisierender Okklusions-schiene als reversible Massnahme. Nach einer erfolgreichen Schienentherapie zur Einstellung der neuen vertikalen und ho-rizontalen therapeutischen Kieferrelation sollte diese im zwei-ten Schritt mit einem temporären Aufbau der Kauflächen sämt-licher Unterkieferseitenzähne mit Komposit als «fest sitzende Schiene» für einen längeren Zeitraum geprüft werden. In dieser Behandlungsphase («Probefahrt») kann eine Feinadjustierung der Unterkieferposition und der okklusalen Beziehungen vorge-nommen werden. Im abschliessenden dritten Schritt sollten die semipermanenten Kompositkauflächen wegen der begrenzten Haltbarkeit des Restaurationsmaterials durch die Anfertigung definitiver indirekter Restaurationen ersetzt und somit die aus-giebig getestete Position des Unterkiefers und die Okklusions-

beziehung langfristig fixiert werden. Im Anschluss an die de-finitive Versorgung sollte erneut eine Okklusionsschiene im Oberkiefer zur Reduktion parafunktioneller Aktivitäten (Bernhardt et al. 2014; Dube et al. 2004; Pierce & Gale 1988; Solberg et al. 1975) und zum Schutz der Zähne bzw. Restaurationen (Klasser et al. 2010) angefertigt werden.

Die Patientin wurde in einem ausführlichen Beratungsge-spräch über Vorgehen, Umfang, Risiken, Alternativen und die wirtschaftlichen Aspekte der geplanten Behandlungsmassnah-men aufgeklärt.

Klinisches VorgehenErste zahnärztliche SitzungNach Erhebung der Anamnese und der notwendigen Einzel-befunde, wie Zahnstatus, Parodontalbefund, klinischer Funk-tionsstatus und Röntgenbefund, wurde zur Dokumentation des Ausgangszustandes und für die weitere Behandlungsplanung ein extraoraler und intraoraler Fotostatus angefertigt. In der klinischen Funktionsanalyse ergaben sich ausser Bruxismus keine Anzeichen für eine weiter gehende Funktionsstörung des stomatognathen Systems, insbesondere keine muskulären oder arthrogenen Probleme und keine Einschränkungen in der Mobilität des Unterkiefers.

Anschliessend wurden in der ersten Behandlungssitzung noch Präzisionsabformungen beider Kiefer mit individualisier-ten konventionellen Abformlöffeln (Rim-Lock) angefertigt, sowie eine Kieferrelationsbestimmung in habitueller Interkus-pidation (HIKP) und eine arbiträre schädel- und gelenkbezoge-ne Übertragung der Oberkieferposition mittels Gesichtsbogen durch geführt (Morneburg et al. 2010).

Erste LaborphaseIm Dentallabor wurde das Gipsmodell des Oberkiefers schädel-bezüglich in einen teiljustierbaren Artikulator montiert und das Unterkiefermodell mit dem mitgelieferten Registrat in HIKP- Position eingegipst. Zu Dokumentationszwecken wurde ein zweites Modellpaar gleich verarbeitet. Für die nächste zahn-ärztliche Sitzung wurden Registrierschablonen für die horizon-tale Kieferrelationsbestimmung mittels Stützstiftregistrierung vorbereitet.

Zweite zahnärztliche SitzungNach der Deprogrammierung der Position des Unterkiefers, z. B. durch im Prämolarenbereich eingelegte Watterollen oder 10- bis 15-malige weite Öffnungs-/Schliessbewegungen ohne Zahnkontakt (Bumann & Lotzmann 2015), wurde anhand der Be-urteilung der unbewussten Abstandshaltung des Unterkiefers vom Oberkiefer (Ruhelage) die neu angestrebte therapeutische vertikale Kieferrelation (Ruheschwebelage minus 2–4 mm) be-stimmt (Abb. 7). Dies geschieht bei entspannter Kiefermusku-latur und aufrechter Körper- bzw. Kopfhaltung und wird durch eine Pro fil ana lyse unter ästhetischen Gesichtspunkten verifi-ziert (Rammelsberg 2014; Türp et al. 2006). Das Ziel der nachfol-gend durchgeführten horizontalen Kieferrelationsbestimmung mittels Stützstift («Pfeilwinkel»-Registrat) war die Registrie-rung der zentrischen Kondylenposition (Muts et al. 2014; Rammelsberg 2014; Türp et al. 2006). Diese Registrierung soll mög-lichst in der angestrebten Vertikaldimension ausgeführt werden (Wilson & Banerjee 2004). Mit dem Plexiglasrondell wurde auf der Pfeilwinkelspitze verschlüsselt (Abb. 8) (Utz et al. 2015). Anstatt des Stützstiftregistrats können auch andere Methoden, z. B. ein Front zahn-Jig oder unterschiedliche Führungstech-

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niken des Unterkiefers, zur Bestimmung der zentrischen Kon-dylenposition angewendet werden (Türp et al. 2006; Wilson & Banerjee 2004). Diese verschiedenen Techniken der horizon-talen Kieferrelationsbestimmung haben sich bewährt und ste-hen mehr oder weniger gleichwertig nebeneinander, es obliegt somit der persönlichen Präferenz des Behandlers, welche Me-thode er wählt (Pos piech 2013; Türp et al. 2006). Entscheidend für die Genauigkeit und Reproduzierbarkeit der Registrierung ist die Erfahrung und Übung des Behandlers mit der jeweiligen Technik (Wilson & Banerjee 2004). Abschliessend wurde ein Pro-trusionsregistrat zur näherungsweisen Ermittlung der patien-tenindividuellen Kondylarbahnneigung angefertigt, mit dem der teiljustierbare Artikulator anstatt der Verwendung von Standard-werten (30–40°) individuell programmiert werden kann.

Zweite LaborphaseIm Labor wurde das Unterkiefermodell mithilfe des Registrats neu in der zentrischen Kondylenposition im Artikulator mon-tiert und dabei dessen Stützstift gleichzeitig auf die angestrebte therapeutische vertikale Kieferrelation eingestellt. An schlies-send wurde in dieser neuen Modellsituation eine stabilisierende Okklusionsschiene (harte Schiene mit adjustierter Oberfläche) angefertigt, um die Änderung der horizontalen und vertikalen Kieferposition reversibel an der Patientin simulieren zu können (Abb. 9) (Ahlers et al. 2016).

Dritte zahnärztliche SitzungDer Patientin wurde die stabilisierende Okklusionsschiene ein-gegliedert, und sie wurde in den Gebrauch der Apparatur ein-gewiesen (Abb. 10). Die Passung der Schiene und die Adaptation der Patientin an die Apparatur wurden einen Tag, eine Woche und zwei Wochen nach der Eingliederung an weiteren Kontroll-terminen geprüft. Bei den ersten beiden dieser Termine wurden geringfügige Änderungen an der statischen und dynamischen Okklusion der Schienenoberfläche vorgenommen. Diese funk-tionelle Evaluationsphase dauerte insgesamt sechs Wochen. Während dieser Zeit trug die Patientin die Schiene für 24 Stun-den am Tag, lediglich zur Nahrungsaufnahme und für die Mund-hygiene wurde die Apparatur herausgenommen (Muts et al. 2014; Rammelsberg 2014). Treten initiale Adaptationssymptome und Beschwerden wegen der Okklusionsschiene auf, verschwin-den diese im Regelfall innerhalb von ein bis zwei Wochen wieder (Carlsson et al. 1979; Dahl & Krogstad 1982; Gross & Ormianer 1994). Daher ist es sinnvoll, einen Zeitraum von einigen Wochen für die Simulationsphase vor dem Übergang zum nächsten Therapieschritt anzusetzen (Abduo 2012; Abduo & Lyons 2012). Das Anheben der Vertikaldimension sollte vorzugsweise mit einem fest sitzenden Therapiemittel erfolgen, da es die Funk- tion, Akzeptanz und Adaptation des Patienten verbessert. Her-ausnehmbare Schienen resultieren in mehr Beschwerden und Symptomen, die aber eher auf das Tragen der Schiene als auf die Anhebung der Vertikaldimension zurückzuführen scheinen ( Abduo 2012; Abduo & Lyons 2012).

Abb. 7 Neubestimmung der vertikalen Kieferrelation

Abb. 8 Ergebnis des Stützstiftregistrats zur Bestimmung der horizontalen Kieferrelation

Abb. 9 Okklusionsschiene zur Simulation der angestrebten horizontalen und vertikalen Kieferposition

Abb. 10 Die eingegliederte Okklusionsschiene wird auf Passung und Funktion hin geprüft.

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Dritte LaborphaseNach der komplikationsfreien Evaluation der therapeutischen horizontalen und vertikalen Bisslage an der Patientin wurde das Unterkiefermodell im zahntechnischen Labor mithilfe der Okklusionsschiene neu einartikuliert (Abb. 11). Es wurde an-schlies send ein segmentweises Wax-up der idealen Okklusion

erstellt (Bartlett 2016; Muts et al. 2014). Im ersten Schritt des Wax-up erfolgte die Rekonstruktion der okklusalen Anteile der Seitenzähne bis auf die endständigen Zähne beiderseits (Abb. 12). Dadurch kann die nachfolgend angefertigte erste Übertragungsschiene später im Mund an den letzten Zähnen der Zahnreihe und im Frontzahnbereich definiert abgestützt

Abb. 11 Mithilfe der sechs Wochen getragenen Okklusionsschiene neu einartikuliertes Unterkiefermodell

Abb. 12 Erster Schritt des Waxup: Rekonstruktion der okklusalen Anteile der Seitenzähne bis auf die endständigen Zähne beiderseits

Abb. 13 Anfertigung der ersten Übertragungsschiene (Tiefziehtechnik) auf dem Gipsduplikat des Waxup

Abb. 14 Zweiter Schritt des Waxup: Rekonstruktion der okklusalen Anteile der endständigen Seitenzähne

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werden (Schmidlin et al. 2009c). Der teilaufgewachste Unter-kiefer wurde mit feinzeichnendem Silikon dupliert und auf die-sem Gipsmodell eine Hilfsschiene in der Tiefziehtechnik (Schie-ne 1) für die intraorale Übertragung des Wax-up mit Komposit angefertigt (Abb. 13). Diese als Formträger verwendete Schiene wird aus einer Polyethylenfolie (Copyplast, Scheu Dental) tief-gezogen, die sich nicht mit Acrylaten verbindet, um sich von den damit eingebrachten Kompositaufbauten intraoral pro-blemlos wieder abnehmen zu lassen.

Im zweiten Schritt wurde das Wax-up um die Rekonstruktion der okklusalen Anteile der endständigen Seitenzähne des Un-terkiefers erweitert (Abb. 14). Die nachfolgend angefertigte zweite Übertragungsschiene (Schiene 2) kann später im Mund an den bereits aufgebauten, anterior befindlichen Seitenzähnen

definiert abgestützt werden. Der Dupliervorgang und die Schie-nenherstellung erfolgten in gleicher Art und Weise wie zuvor beschrieben (Abb. 15).

Im dritten und letzten Schritt wurde das Wax-up um die Re-konstruktion der inzisalen Anteile der Frontzähne des Unterkie-fers (33 bis 43) erweitert (Abb. 16). Die nachfolgend angefertigte dritte Übertragungsschiene (Schiene 3) kann später im Mund an den bereits aufgebauten Seitenzähnen definiert abgestützt wer-den. Der Dupliervorgang und die Schienenherstellung erfolgten in gleicher Art und Weise wie zuvor beschrieben (Abb. 17).

An den vestibulären Flächen der Schienen wurden im zahn-technischen Labor für jeden einzelnen aufzubauenden Zahn in vertikal und horizontal mittiger Position der Wachsaufbauten kreisförmige Perforationen als Einspritzöffnungen angebracht.

Abb. 15 Anfertigung der zweiten Übertragungsschiene (Tiefziehtechnik) auf dem Gipsduplikat des Waxup

Abb. 16 Dritter Schritt des Waxup: Rekonstruktion der inzisalen Anteile der Frontzähne des Unterkiefers

Abb. 17 Anfertigung der dritten Übertragungsschiene (Tiefziehtechnik) auf dem Gipsduplikat des Waxup

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Abb. 18 Im Frontzahnbereich getrennte erste Übertragungsschiene bei der Überprüfung der Abstützung und spannungsfreien Passung

Abb. 19 Die korrekte Lage der Einspritzöffnungen für das Komposit wird kontrolliert.

Abb. 20 Schiene zum Schutz der Weichgewebe für die nachfolgende intraorale Silikatisierung mit einem Sandstrahlgerät

Abb. 21 Tribochemische Silikatisierung der okklusalen Oberflächen der vorhandenen Restaurationen

Abb. 22 Auftragen von Silan und nachfolgend Adhäsiv auf die zuvor silikatisierten Oberflächen

Abb. 23 Erwärmtes seitenzahntaugliches Hybridkomposit wird unter Druck in den Hohlraum der ersten Übertragungsschiene gespritzt (Spritzgusstechnik).

Abb. 24 Perfekte Übertragung der anatomischen Strukturen des Waxup in das intraorale Okklusalsegment aus Komposit

Abb. 25 Kontrolle der Passung der zweiten Übertragungsschiene nach dem Verschleifen der Einspritz und Entlüftungskanäle

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Diese orientierten sich im Durchmesser an der Auslassöffnung der Kompositkompulen des Materials, das in der folgenden zahnärztlichen Sitzung für den intraoralen Aufbau verwendet werden sollte (Abb. 18 und 19). An den oralen Bereichen jedes aufzubauenden Zahnes wurden ebenfalls Perforationen (Ent-lüftungsöffnungen) an gleicher Lokalisation wie bukkal vorge-nommen, um dem überschüssig eingebrachten Kompositmate-rial einen leichten und vor allem in der Richtung gesteuerten Abfluss zu ermöglichen.

Zuletzt wurde an einem Duplikat des Unterkiefermodells der Ausgangssituation noch eine Schiene für den Schutz der Weich-gewebe während der intraoralen Konditionierung der Zahn-oberflächen mit einem Sandstrahlgerät angefertigt.

Vierte zahnärztliche SitzungFür die bessere Handhabbarkeit wurden die beiden ersten Schie-nen (Schiene 1 und 2) zum Aufbau der Seitenzähne im Bereich der Front jeweils in eine linke und eine rechte Hälfte getrennt. Das erste Schienensegment (Schiene 1) wurde intraoral auf sei-nen perfekten spannungsfreien Sitz und die eindeutige Abstüt-zung am letzten Molaren und im Frontzahnsegment hin kont-rolliert (Abb. 18). Ebenso wurde die korrekte Lage der bukkalen Einspritzöffnungen verifiziert (Abb. 19). In korrekter Endposi-tion stellt die Schiene die verloren gegangene Zahnhartsubstanz als Hohlraum zwischen Schienenkunststoff und okklusalen Restzahnanteilen dar (Schmidlin et al. 2009c). Nachdem die Schiene zum Schutz der Weichgewebe, an der selektiv die vor-zubehandelnden Bereiche freigeschnitten wurden, intraoral po-sitioniert wurde (Abb. 20), erfolgte mit einem intraoralen Sand-strahlgerät die tribochemische Silikatisierung (CoJet, 3M Espe) im Bereich der okklusalen Oberflächen der vorhandenen Res-taurationen (Abb. 21) (Frankenberger et al. 2000, 2014; Matinlinna 2013; Ozcan 2003). Nach Entnahme der Schutzschiene wurde auf die derart silikatisierten Oberflächen sorgfältig ein Silan aufgetragen (Abb. 22) (Blatz et al. 2003; Kupiec et al. 1996). Diese beiden Schritte dienen zum Aufbau einer chemischen Ver-bindung zwischen den alten Kauflächen aus Metall bzw. Kera-mik und den nachfolgend einzubringenden neuen Aufbauten aus Komposit. In Vorbereitung zur Applikation des Komposits wurden nachfolgend die silanisierten Oberflächen mit einem Adhäsiv benetzt, welches dünn verblasen und sofort mit Licht polymerisiert wurde. Wenn eine kontaminationsfreie Arbeits-umgebung durch relative Trockenlegung mittels Watterollen bzw. Wangenkissen und effektiver Absaug- bzw. Abhaltetech-

nik durch eine erfahrene zahnmedizinische Fachassistenz sicher-gestellt ist, kann bei Adhäsivrestaurationen auf eine absolute Trockenlegung mit Kofferdam verzichtet werden (Brunthaler et al. 2003; Heintze et al. 2015; Opdam et al. 2016; Raskin et al. 2000; Smales 1993; van Dijken & Horstedt 1987).

Ein abrasionsstabiles, seitenzahntaugliches, normalvisköses Hybridkomposit – in der Darreichungsform von Kompulen, um eine direkte intraorale Applikation unter Druck in die Hohlform der Schienen zu ermöglichen – wurde in ausreichender Kom-pulenzahl in einem wasserdichten Plastikbeutel im Wasserbad erwärmt, um die Viskosität temporär herabzusetzen. Die Kom-pulen mit dem erwärmten Komposit wurden aus dem Wasser-bad entnommen, schnellstmöglich intraoral an die bukkalen Einspritzöffnungen der Übertragungsschienen «angeflanscht» und deren Inhalt unter Druck in den Hohlraum eingespritzt, bis auf der oralen Schienenseite überschüssiges Kompositmaterial aus den Entlüftungsöffnungen austrat (Abb. 23). Während des Einspritzens des erwärmten Komposits in die Hohlform der Schienen müssen diese von der Assistenz an den mesialen bzw. distalen Abstützpunkten gut fixiert werden, damit sich die Schienen durch den Druck des einfliessenden Materials nicht bewegen und somit Passungenauigkeiten entstehen. Es ist dar-auf zu achten, dass das komplette Hohlraumvolumen jeder ein-zelnen Schiene, welches entsprechend der jeweiligen Grösse den Inhalt mehrerer Kompositkompulen aufnehmen kann, möglichst schnell aufgefüllt wird. Dies gelingt mit der Hilfe einer zweiten Assistenzperson, die schnell unmittelbar nach-einander mehrere Kompositapplikationspistolen mit erwärm-ten Kompulen anreicht, damit sich die Kompositmassen der einzelnen Kompulen im noch erwärmten Zustand im Schie-nenhohlraum blasenfrei miteinander verbinden. Dadurch ent-stehen im Bereich jedes Schienenhohlraums verblockte Kom-positsegmente. Das erwärmte Komposit kühlt durch den Kontakt mit den mundwarmen Restaurationen bzw. Zähnen durch Konduktion sehr schnell ab und erreicht innerhalb von Sekunden wieder seine ursprüngliche hochvisköse Konsistenz (Abb. 23). Dieser Vorgang entspricht dem in der Industrie weit-verbreiteten Spritzgussverfahren in der Kunststoffverarbeitung, in dem ein plastifizierter Werkstoff unter Druck in eine formge-bende Urform (Hohlraum) eingespritzt wird und nach Abküh-lung oder durch eine Vernetzungsreaktion wieder den festen Zustand einnimmt (Hornbogen et al. 2012). Durch die hohe Wärmekapazität der Restaurationen bzw. Zähne, die relativ geringe Menge erwärmten Kompositmaterials und die Möglich-keit der schnellen zusätzlichen Wärmeableitung in die Mund-höhle besteht bei Anwendung dieser Technik im Regelfall keine Gefahr einer thermischen Pulpaschädigung der betroffenen Zähne. Dieses Vorgehen sollte natürlich bei Zähnen mit pulpa-nahen Kavitätenanteilen modifiziert werden, indem diese Be-reiche zuerst mit einer konventionell applizierten Komposit-schicht abgedeckt werden.

Nach der Aushärtung des ersten aufgebauten Kauflächenbe-reichs mit einer leistungsstarken Polymerisationslampe wurde die Übertragungsschiene mit einem Skalpell geschlitzt und ab-genommen. Es resultierte eine perfekte Übertragung der anato-mischen Strukturen des Wax-up in das intraorale Okklusalseg-ment aus Komposit (Abb. 24). Nach dem bündigen Verschleifen der bukkalen und oralen Einspritz- und Entlüftungskanäle wur-de die zweite Übertragungsschiene (Schiene 2), die ebenfalls im Frontbereich geteilt wurde, eingebracht, nachdem der damit zu rekonstruierende endständige Molar zuvor silikatisiert, silani-siert und mit Adhäsiv vorbehandelt worden war (Abb. 25). Die

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Abb. 26 Aufbau der Kaufläche des endständigen Zahnes

Abb. 27 Analoger Aufbau der Kau flächen der anderen Kieferhälfte ebenfalls in zwei Schritten

Abb. 28 Durch den Aufbau aller Seitenzähne des Unterkiefers ist die temporäre Bisshebung bereits weitgehend abgeschlossen.

Abb. 29 Kontrolle der Passung der dritten Übertragungsschiene zum Aufbau des Frontzahnsegments

Abb. 30 Inzisaler Aufbau der Unterkieferfront durch die Spritzgusstechnik mit Komposit

Abb. 31 Die fertigen direkten noninvasiven semipermanenten kauflächenbedeckenden Restaurationen aus okklusaler Ansicht

Abb. 32 Aus dem frontalen Blickwinkel kann man deutlich die Dimension der Bisshebung durch die temporären Kompositrestaurationen erkennen.

Abb. 33 Kontrolle der statischen und der dynamischen Okklusion

Abb. 34 Die neue Position des Unterkiefers wird von der Patientin sofort akzeptiert.

Abb. 35 Lippenbild der Patientin vor Beginn der nun startenden, 6monatigen langzeitprovisorischen Phase mit der «fest sitzenden Schiene»

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Abstützung dieser Schablone erfolgte an den gerade zuvor im ersten Schritt aufgebauten, anterior liegenden Seitenzähnen.Der Aufbau der Kaufläche wurde wieder nach der zuvor be-schriebenen Methode ausgeführt (Abb. 26). Analog erfolgte der Aufbau der Seitenzahnkauflächen der anderen Kieferhälfte ebenfalls in zwei Schritten (Abb. 27). Durch den Aufbau aller Seitenzähne des Unterkiefers ist die temporäre Bisshebung bereits weitgehend abgeschlossen (Abb. 28).

Mit der dritten Übertragungsschiene (Schiene 3) (Abb. 29) wurden die Unterkieferfrontzähne nach Ätzung der Zahnhart-substanzen mit Phosphorsäure und nachfolgender adhäsiver Vorbehandlung inzisal aufgebaut (Abb. 30). Nach dem Ausarbei-ten und Polieren sämtlicher Restaurationen (Abb. 31 und 32)

wurden die statische und die dynamische Okklusion nochmals kontrolliert; es zeigte sich eine gute Übereinstimmung mit dem okklusalen Kontaktmuster aus dem Wax-up (Abb. 33).

Da sämtliche Restaurationen ohne Verabreichung von Lokal-anäs the sie aufgebaut wurden, konnte die Patientin sofort nach Abschluss der Behandlung, nach einer kurzen Phase der Locke-rung der Kaumuskulatur, ein erstes positives Feedback zur neuen Unterkieferposition geben (Abb. 34 und 35). Aufgrund der Verblockung der Kompositsegmente im Frontzahnbereich und in den beiden Seitenzahnsegmenten wurde die Patientin zu einer peniblen Mundhygiene angewiesen, die regelmässig im Abstand von sechs Wochen in der Praxis kontrolliert und durch eine professionelle Zahnreinigung ergänzt wurde.

Langzeitprovisorische PhaseDie zeitlich ausgedehnte langzeitprovisorische Phase mit den intraoral in der Spritzgusstechnik additiv direkt aufgebauten noninvasiven semipermanenten kauflächenbedeckenden Kom-positrestaurationen («semipermanente Schiene») gestattet eine umfassende funktionelle Überprüfung («Probefahrt») der Reaktion aller beteiligten Gewebe sowie der Adaptation der Un-terkieferposition an die neue horizontale Bisslage und Vertikal-dimension der Okklusion (Ahlers & Edelhoff 2015; Edelhoff et al. 2012b; Gutowski & Stegmaier 2015). Dadurch lässt sich eine hohe Vorhersagbarkeit für den Erfolg der in der nächsten Be-handlungsphase anzufertigenden umfangreichen definitiven laborgefertigten Versorgungen erzielen. Gleichzeitig minimiert sich das Risiko für Komplikationen bzw. einen therapeutischen Misserfolg.

Bei der vorgestellten Patientin wurde nach einer 6-monati-gen komplikationslosen klinischen Funktionszeit mit der fest sitzenden «semipermanenten Schiene» die letzte Phase der Therapie mit der Umsetzung der geplanten definitiven Versor-gungen begonnen. Diese bestanden aus makroretentiven Ver-bundkronen im Seitenzahnbereich (Schweiger et al. 2013a, 2013b, 2014) und adhäsiv befestigten Teilkronen aus hochfester Glaskeramik für die Unterkieferfront.

Zusammenfassung des klinischen VorgehensUm mit dem vorgestellten intraoralen Spritzgussverfahren ein vorhersagbares und reproduzierbar hochwertiges Ergebnis zu erzielen, ist es wichtig, folgende Punkte zu beachten:

– Die vestibulär liegenden Einspritzöffnungen an den Schienen sollen im Durchmesser der Grösse der Kompulenauslassöff-nungen des verwendeten Komposits entsprechen, sodass die Kompulen exakt angeflanscht werden können. Dies garan-tiert einen ausreichenden Druckaufbau des zu injizierenden Komposits im Hohlraum der Schiene und sorgt somit für eine exakte Ausformung der Innenseite des Formträgers mit dem erwärmten Komposit ohne Einschluss von Luftblasen. Gleichzeitig entsteht so auf der bukkalen Aussenseite kein Materialstau. Es ist darauf zu achten, dass diese vestibulären kreisförmigen Perforationen für jeden einzelnen aufzubauen-den Zahn in vertikal und horizontal mittiger Position der Wachsaufbauten angebracht werden. Sind die Einspritzöff-nungen zu weit okklusal positioniert, führt dies zur negativen Beeinträchtigung der okklusalen Gestaltung der Komposit-aufbauten mit deutlichem Mehraufwand in der Ausarbeitung und zu einer Störung der aufgewachsten statischen und dy-namischen Okklusion. Werden sie zu weit in zervikaler Rich-tung angebracht, wird ein Teil des einzubringenden Material-stroms von der Bukkalfläche des Zahnes blockiert.

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– Anbringen von oralen Entlüftungsöffnungen an gleicher ver-tikaler und horizontaler Position wie die vestibulären Ein-spritzöffnungen, um dem überschüssig eingebrachten Kom-positmaterial einen leichten und vor allem in der Richtung gesteuerten Abfluss zu erlauben. Dies minimiert das Risiko eines unerwünschten Abfliessens überschüssiger Komposit-masse in approximal-zervikale Zahnbereiche, wo derartige Materialansammlungen bei positionierter Übertragungs-schiene nur sehr schwierig zu versäubern wären. Durch die korrekte Positionierung der Entlüftungsöffnungen reduziert sich somit die Ausarbeitungszeit deutlich, ebenso wie die Ge-fahr der Ausbildung entzündlicher Prozesse im marginalen Parodont aufgrund verbliebener Materialüberschüsse.

– Während das erwärmte Komposit in die Hohlform der Schie-nen eingespritzt wird, müssen diese von der Assistenz an den mesialen bzw. distalen Abstützpunkten gut fixiert werden, damit sich die Schienen durch den Druck des einfliessenden Materials nicht verformen oder aus der Endposition bewegen und somit Passungenauigkeiten in den Kompositaufbauten entstehen.

– Verwendung eines hochviskösen, abrasionsstabilen, seiten-zahntauglichen Hybridkomposits. Dieses wird durch Erwär-mung in einen fliessfähigen Zustand überführt (Viskositäts-modifikation), in dem es blasenfrei in den Hohlraum der Übertragungsschiene gespritzt werden kann. Nach Kontakt mit den aufzubauenden Zähnen erreicht es durch Wärmelei-tung (Konduktion) schnell wieder seine ursprüngliche stand-feste Konsistenz. Dadurch ist in Verbindung mit den pass-genauen Einspritz- und Entlüftungsöffnungen eine gute Kontrolle der Ausbreitungsrichtung des Materials möglich. Im Gegensatz hierzu wären bei Verwendung eines permanent niedrigviskösen, fliessfähigen Komposits kein ausreichender Druckaufbau für eine blasenfreie Befüllung des Hohlraumes und darüber hinaus keine Kontrolle über die Ausbreitungs-richtung des überschüssigen Materialvolumens möglich. Ein fliessfähiges Komposit könnte sich in den kaum zugänglichen Approximalräumen, wo sich die Überschussentfernung ex-trem schwierig gestaltet, ansammeln und so ein hohes Risiko für die Entstehung einer Gingivitis und Parodontitis bzw. Peri implan titis mit sich bringen.

– Bei der Auswahl des lichthärtenden Kompositmaterials ist darauf zu achten, dass beim einschrittigen Aufbau der Kau-flächen deren Schichtstärke dessen maximale Durchhärtungs-tiefe nicht überschreitet. Üblicherweise beträgt diese bei konventionellen Kompositen ca. 2 mm. Wird in extrem sel-tenen Fällen die Vertikaldimension so weit angehoben, dass eine 2-mm-Kompositschicht im Seitenzahnbereich pro Kie-fer nicht ausreichen sollte, empfiehlt sich die Verwendung von hochviskösen Bulk-Fill-Kompositmaterialien. Diese können in einzelnen Schichtstärken von 4 bis zu 5 mm licht-gehärtet werden (Alrahlah et al. 2014; ElDamanhoury & Platt 2014; Ilie et al. 2013). Das für die Übertragungsschie-nen angefertigte Wax-up gibt über die benötigten Schicht-stärken genaue Auskunft.

– Zur Erzielung eines ausreichenden Polymerisationsgrads des Kompositmaterials und somit von guten mechanischen und physikalischen Eigenschaften sowie einer hohen Abrasions-stabilität ist eine adäquate Lichthärtungstechnik bei ausrei-chender Härtungszeit unter Verwendung einer lichtstarken Polymerisationslampe obligatorisch (Ferracane et al. 2013; Price et al. 2015; Roulet & Price 2014; Strassler & Price 2014a, 2014b).

– Unterstützung des Behandlers durch zwei Assistenzen: Assis-tenzperson 1 sorgt für den schnellen Nachschub der erwärm-ten Kompositkompulen aus dem Wasserbad, Assistenzper-son 2 kümmert sich am Patienten um das Abhalten von Wangen und Zunge und fixiert gleichzeitig zuverlässig die Übertragungsschienen auf den Abstützungsarealen.

Wird das Verfahren wie beschrieben umgesetzt, lassen sich die fest sitzenden temporären Kauflächen nach Beendigung der Okklusionsschienentherapie mit minimalem intraoralem Nach-arbeitungsbedarf zeitsparend und somit wirtschaftlich in der Praxis aufbauen. Als Zeitbedarf muss bei perfekter Vorbereitung der Übertragungsschienen im zahntechnischen Labor ein Auf-wand von etwa 11⁄2–2 Stunden pro Kiefer am Patienten ange-setzt werden.

DiskussionEinige klinische Studien zeigen für Bisshebungen mit direkt intra oral aufgebauten Seitenzahnkauflächen aus Komposit gute Ergebnisse, allerdings existieren hierzu erst wenige Unter-suchungen (Attin et al. 2015) mit einer jeweils eher geringen Patientenzahl (n = 6 bis 18) über bisher nur mittelfristige Beob-achtungszeiträume (Attin et al. 2012; Hamburger et al. 2011; Ramseyer et al. 2015; Schmidlin et al. 2009b). Bei niedergelas-senen Zahnärzten trifft die Methode der Bisshebung mit direk-ten Kompositen aber trotzdem bereits auf eine gute Akzeptanz ( Attin et al. 2015; Tauböck et al. 2012). In einem Review-Artikel aus dem Jahr 2012 wird die Durchführung von Bisshebungen mit direkten Kompositrestaurationen zwar als eine Methode mit guter mittelfristiger Prognose bezeichnet, auf langfristige Sicht erscheinen Metall- oder Keramikonlays aufgrund werk-stoffkundlicher Überlegenheit (z. B. Verschleissverhalten) aber geeigneter (Abduo & Lyons 2012).

Der Vorteil direkter Kompositrestaurationen liegt vor allem in deren Defektorientierung und somit geringen Invasivität, der einfachen Reparaturmöglichkeit und den im Vergleich zu indi-rekten Verfahren geringeren Kosten (Abduo & Lyons 2012; Bartlett 2016; Opdam et al. 2016; Reston et al. 2012; Tauböck & Attin 2016). Bei der Anwendung direkter Kompositrestaurationen zum ausschliesslichen Aufbau der verloren gegangenen okklu-salen anatomischen Bereiche entfallen im Regelfall zusätzliche Präparationsmassnahmen an den betroffenen Zähnen. Bei indi-rekten Versorgungen muss abhängig vom verwendeten Verfah-ren und Restaurationswerkstoff eine zusätzliche Präparation an den beteiligten Zähnen durchgeführt werden, wenn das Aus-mass der Bisshebung die Mindestschichtstärke des Werkstücks unterschreitet (Attin et al. 2015). Allerdings ist bei Patienten, die unter stark fortgeschrittenem, generalisiertem erosiv-abra-sivem Zahnhartsubstanzverlust mit deutlichem Absinken der Vertikaldimension leiden, eine komplexe Rekonstruktion mit indirekten Restaurationen (Table Tops, Teilkronen, Kronen) oft vorteilhaft bzw. unvermeidbar (Jaeggi et al. 2006; Peutzfeldt et al. 2014). Dies trifft vor allem auf klinische Situationen zu, in denen Bereiche ausgeprägten okklusalen Hartsubstanzverlustes in gleichzeitig vorhandene bukkal-erosive Läsionen übergehen bzw. mit Defekten von Zahnhalskaries zusammenfallen, oder auf Zähne, bei denen die ursprüngliche Zahnform nur mehr schwer erkennbar ist (Jaeggi et al. 2006; Peutzfeldt et al. 2014). Gegebenenfalls können bei einer Bisshebungstherapie mit der direkten Komposittechnik orale bzw. bukkale Zahnhartsub-stanzdefekte oder kariöse Läsionen vorab mit separaten Kom-positversorgungen restauriert und anschliessend die okklusalen

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Kompositrestaurationen unter Anwendung spezieller Adhäsiv-techniken an diesen befestigt werden (Attin et al. 2015).

Das in diesem Artikel vorgestellte Vorgehen mit semiperma-nenten Kauflächenanteilen aus Komposit ist eine Möglichkeit, bei komplexen prothetischen Versorgungen mit Anhebung der Vertikaldimension der Okklusion die Phase zwischen der her-ausnehmbaren Okklusionsschiene und der Anfertigung der definitiven Restaurationen zu überbrücken. Üblicherweise wird während dieser für einen Zeitraum von circa sechs bis zwölf Monaten angesetzten Phase der «Probefahrt» ansonsten mit laborgefertigten Langzeitprovisorien, im Dentallabor konven-tionell bzw. mit CAD/CAM- Verfahren hergestellten Reposi-tions-Onlays/-Veneers aus Kunststoff bzw. Komposit oder mit direkten Kompositrestaurationen gearbeitet (Ahlers & Edelhoff 2015; Edelhoff et al. 2012a, 2012b; Willhite 2012).

Es sei ausdrücklich betont, dass die in diesem Artikel präsen-tierte Technik nicht zur permanenten Versorgung geeignet ist, da mit einer derart ausgeführten Spritzgusstechnik keine sepa-rierten Einzelzahnrestaurationen hergestellt werden, sondern eine Verblockung ganzer Segmente stattfindet, mit allen hier-mit verbundenen Nachteilen, insbesondere der für den Patien-ten stark eingeschränkten Möglichkeit, die betroffenen Inter-dentalräume suffizient zu reinigen. Diese Methode sollte somit auch nur bei Patienten mit guter Mundhygiene und hoher Com-pliance eingesetzt werden.

Im Gegensatz zu jenen Verfahren, die eine längerfristige Biss-hebung mit direkten Kauflächenaufbauten aus Komposit zum Ziel haben (Ahlers & Edelhoff 2015; Attin et al. 2012; Friese 2004; Hamburger et al. 2011, 2015; Hamburger 2014; Opdam et al. 2016; Perrin et al. 2013; Schmidlin et al. 2009a, 2009b, 2009c; Spreafico 2010; Tauböck et al. 2011, 2012; Tepper & Schmidlin 2005) und da-her deutlich kompliziertere bzw. schwieriger durchzuführende, chairside aufwendigere und zeitintensivere Techniken zur Appli-kation des Komposits und zur Einzelzahnseparation (Matrizen, Teflonband) – die unter den Übertragungshilfen (Schienen, Sili-konstempel) teilweise kompliziert einzusetzen sind – anwen-den, ist diese lediglich auf temporären Verbleib ausgerichtete Methode, bei entsprechender Vorbereitung im zahntechnischen Labor, am Patienten schnell und somit relativ kostengünstig umzusetzen.

Das Vorgehen mit adhäsiv befestigten langzeitprovisorischen Kompositaufbauten bringt für die zu einem späteren Zeitpunkt erfolgende Herstellung und Eingliederung von indirekten Ver-sorgungen mehrere bedeutende Vorteile. Neben einer funktio-nellen Überprüfung und der Möglichkeit der Durchführung eventuell notwendiger Korrektur- bzw. Feinjustierungsmass-nahmen an der neuen statischen und dynamischen Okklu-sionsbeziehung auf Basis einer gesicherten neuen Vertikal-dimension und horizontalen Bisslage besteht für das Behand-lungsteam die Möglichkeit, den Patienten in dieser Phase mit anti-erosiven/-abrasiven Strategien mit Blick auf die Nah-rungsaufnahme, bei den Mundhygienemassnahmen und gege-benenfalls bei der Kontrolle von Habits bzw. Bruxismus zu un-terstützen. Einen grossen Vorteil stellt bei der Anfertigung der definitiven Restaurationen die Option dar, einen komplexen Fall, der alle Zähne eines oder beider Kiefer umfasst, in ein segmentweises, z. B. sextantenweises, Vorgehen mit weniger gleichzeitig zu präparierenden und abzuformenden Zähnen mit jeweils kürzeren und den Patienten wie das Behandlungsteam weniger belastenden Therapiesitzungen aufzuteilen (Mizrahi 2008; Stumbaum et al. 2010). Werden alle Zähne eines Kiefers auf einmal präpariert, besteht die Möglichkeit, die erarbeitete

Kieferrelation wieder zu verlieren, wenn nicht geeignete Vor-sichtsmassnahmen – wie z. B. die Verwendung eines zuvor hergestellten Artikulatorregistrats (Hajto et al. 2008; Heimann & Jahn 2008) – zur Vermeidung dieses Risikos ergriffen werden; dieses Risiko ist beim sextantenweisen Vorgehen nahezu aus-geschlossen. Nicht zuletzt bieten die befestigten, anatomisch korrekt ausgeformten okklusalen Kompositaufbauten die Mög-lichkeit einer einfachen Anfertigung der Chairside-Provisorien für die Zeit der Laborphasen.

In den Schlussfolgerungen zweier Review-Artikel desselben Erstautors zum Themenkomplex der Bisshebung aus dem Jahr 2012 wird bei korrekter Indikationsstellung ein dauerhaftes An-heben der Vertikaldimension um bis zu 5 mm als sicheres und vorhersagbares Verfahren ohne schädliche Konsequenzen für das stomatognathe System beschrieben (Abduo 2012; Abduo & Lyons 2012). Für Behandlungsmassnahmen zur Anhebung der Vertikal-dimension der Okklusion wird bei Patienten ohne craniomandi-buläre Dysfunktion (CMD) eine Schienentherapie als nicht nötig erachtet, da eine herausnehmbare Schiene unter Umständen Beschwerden und Symptome hervorruft, die offenbar eher auf das Tragen der Apparatur als auf die eigentliche Bisshebung zu-rückzuführen sind (Abduo 2012; Abduo & Lyons 2012). Allerdings beruht diese Erkenntnis auf der Auswertung einer nur sehr klei-nen Anzahl (n = 9) von Studien, die zudem sehr heterogen im experimentellen Design sind (Abduo 2012).

Im vorliegenden Patientenfall fand eine Bisshebung auf Im-plantaten statt. Bei implantatgetragenen Restaurationen sind ein Anstieg der Bisskraft und eine Reduktion des Feedbacks von Mechanorezeptoren aus dem parodontalen Ligament zu ver-zeichnen (Ormianer & Palty 2009). Diese Faktoren können die Fähigkeit eines Implantatpatienten vermindern, sich an eine neue Vertikaldimension der Okklusion anzupassen, bzw. kön-nen durch die erhöhten Kräfte die Unversehrtheit der Implan-tate und implantatgetragener Restaurationen gefährdet werden ( Ormianer & Palty 2009). In solchen Fällen ist das Risiko von Frakturen von Keramikverblendungen im Vergleich zu natürli-chen Zähnen deutlich erhöht (Kinsel & Lin 2009; Walther 2016). Implantatgetragene fest sitzende prothetische Restau rationen zeigen zwar hohe Überlebensraten nach zehn Jahren intraoraler Verweildauer, allerdings stellen Abplatzungen der Verblend-keramik (20%) eine häufige Komplikation dar (Wittneben et al. 2014). Attrition ist dabei mit einem signifikant erhöhten Risiko für Keramikchipping und -frakturen vergesellschaftet. Kera-mikfrakturen an fest sitzenden implantatgetragenen Versor-gungen wurden mit einer Prävalenz von 10,9%, 21,9% und 26,9% in Dentitionen ohne, mit lokal begrenztem bzw. mit generalisiertem Auftreten von Attrition festgestellt (Wittneben et al. 2014). Die Problematik der Keramikabplatzungen wird auch in einer Konsensuserklärung zu restaurativen Materialien und Techniken bei Implantatbehandlungen thematisiert (Wismeijer et al. 2014).

Bei der Patientin des hier beschriebenen Fallberichts wurde in der Eingangsuntersuchung Bruxismus dokumentiert. Bruxis-mus stellt aufgrund der auftretenden exzessiven Kräfte im Re-gelfall ein klinisches Problem mit potenziell schädlichen Kon-sequenzen für dentale, parodontale und muskuläre bzw. skelet-tale Gewebe dar, ebenso wie für zahnärztliche Restaurationen und Implantate (Lobbezoo et al. 2006b). In einem systemati-schen Review aus dem Jahr 2014 wird Bruxismus als Risikofak-tor für mechanische Komplikationen – wie Keramikchipping bzw. -frakturen, Schraubenlockerung und Abutmentfraktu-ren – bei implantatgetragenen Restaurationen aufgeführt (Man

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fredini et al. 2014). In einem weiteren Review- Artikel zu Im-plantatversorgungen wurde ebenfalls ein erhöhtes mechani-sches und technisches Risiko bei Bruxern festgestellt (Salvi & Bragger 2009). Implantatgestützte metallkeramische Einzel-kronen und Brücken weisen ein signifikant höheres Risiko für Keramikfrakturen bei Patienten mit Bruxismus auf (Kinsel & Lin 2009). Das Risiko für Keramikabplatzungen ist auch gesteigert, wenn die Gegenbezahnung ebenfalls implantatgetragen ist (Kinsel & Lin 2009). Aufgrund der hohen Kräfte, die bei Bruxis-mus auf implantatgetragene Restaurationen einwirken, ist zur Vermeidung von Keramikfrakturen der Einsatz von Metallkau-flächen in Erwägung zu ziehen (Misch 2002). Dies wird in der heutigen Zeit allerdings vielfach nicht mehr toleriert, da die ästhetischen Ansprüche der meisten Patienten auch im Seiten-zahnbereich mittlerweile sehr hoch sind. Generell sollten Pa-tienten mit deutlich ausgeprägtem Bruxismus von einem Pro-thetiker, der mit den aktuellen Konzepten der Therapie von CMD und Bruxismus vertraut ist, sorgfältig und vorsichtig be-handelt werden (Manfredini & Poggio 2016). Veränderungen an der horizontalen Kieferposition (in zentrischer Relation) oder eine Anhebung der Vertikaldimension im Rahmen umfangrei-cher zahnärztlicher Therapiemassnahmen sollten nur aufgrund fundierter prothetischer Erfordernisse (z. B. Retentionsprobleme an stark abradierten Zähnen, ungenügende intermaxilläre Platz-verhältnisse zur Restauration bzw. zum Ersatz von Zähnen oder ästhetische Erfordernisse) erfolgen, und die erfolgreiche Adap-tation an diese neue Position sollte zuvor über einen längeren Zeitraum mit Interimsrestaurationen getestet werden (Celenza 1984; Manfredini & Poggio 2016). Die Anwendung langzeitprovi-sorischer Restaurationen und deren Einsatz als Prototypen für die Anfertigung der definitiven Versorgungen ist voraussichtlich immer noch die beste Option, um umfassende komplexe pro-thetische Rehabilitationen mit irreversiblen okklusalen Verän-derungen an funktionsgesunden Patienten genauso wie an Patienten mit CMD-Problemen und/oder Bruxismus mit grösst-möglicher Sicherheit abzuschliessen, auch wenn dieses Vorge-hen mehr auf praktischen Erfahrungen als auf wissenschaftli-cher Evidenz basiert (Manfredini & Poggio 2016). Komplexen prothetischen Behandlungsfällen mit multiplen betroffenen Zahneinheiten muss daher speziell bei Bruxismuspatienten auf-grund der möglichen schwerwiegenden biologischen und me-chanischen Konsequenzen bereits in der Planungsphase ent-sprechend hohe Aufmerksamkeit zuteilwerden, es ist ein den potenziellen Risiken angemessener Therapieansatz zu wählen, und grosse Sorgfalt in der Ausführung der Heilbehandlung ist obligatorisch (Lobbezoo et al. 2006a, 2006b; Manfredini et al. 2011; Manfredini & Poggio 2016).

In den Schlussfolgerungen eines systematischen Reviews einer multinationalen Expertengruppe zur Thematik der Behandlungs-optionen bei Zahnverschleiss aus dem Jahr 2014 wird ein mehr-schrittiges Verfahren zur Therapie des Abrasionsgebisses – begin-nend mit einer herausnehmbaren Schiene, gefolgt von lang-zeitprovisorischen Versorgungen und abgeschlossen mit der Anfertigung der definitiven Restaurationen – empfohlen (Muts et al. 2014). Es wird bemängelt, dass zu dem Thema derzeit keine evidenzbasierten Leitlinien existieren, die dem Zahnarzt helfen könnten, die am besten geeignete Therapievariante auszuwählen (Hurst 2011; Muts et al. 2014). Im Moment kann sich der Kliniker nur an Expertenmeinungen orientieren (Muts et al. 2014).

Um den zuvor genannten Aspekten eines deutlich erhöhten Risikos prothetischer Rekonstruktionen auf Implantaten bzw. bei Patienten mit Bruxismus Rechnung zu tragen, wurde daher

im Fall der hier beschriebenen Patientin, die im Seitenzahn-bereich bis auf einen Prämolaren eine ausschliesslich auf Im-plantaten abgestützte Okklusion bei gleichzeitig manifestem Bru xis mus aufwies, für maximale Sicherheit und Vorhersagbar-keit der geplanten Bisshebung ein 3-schrittiges Vorgehen (Brix & Edelhoff 2011; Edelhoff et al. 2011a, 2011b, 2012; Güth et al. 2012, 2014; Mehta et al. 2012; Mizrahi 2008; Schweiger & Edelhoff 2012; Stumbaum et al. 2010) angewendet, wenngleich dies heute bei funktionsgesunden Patienten nicht mehr generell empfohlen wird (Abduo & Lyons 2012). Nach der erfolgreichen Überprüfung der neuen therapeutischen Position des Unter-kiefers in der zentrischen Kondylenposition bei gleichzeitiger Anhebung der Vertikaldimension mit einer herausnehmbaren Positionierungsschiene im ersten, zu jedem Zeitpunkt vollkom-men reversiblen Schritt wurde diese Kieferrelation im zweiten Schritt mit einem temporären Aufbau der Kauflächen sämtli-cher Unterkieferseitenzähne mit Komposit als «fest sitzende Schiene» (höherer Patientenkomfort, nicht auf Compliance des Patienten in Bezug auf das Tragen der Schiene angewiesen) für einen längeren Zeitraum geprüft. In diesem Zeitraum der langzeitprovisorischen «Probefahrt» kann eine sich gegebe-nenfalls noch als notwendig herausstellende Feineinstellung der statischen und dynamischen Okklusion erfolgen. Der ab-schliessende dritte Schritt (nicht Gegenstand dieses Artikels) bestand im Austausch der semipermanenten Kompositkau-flächen durch definitive makroretentive Verbundkronen im Seitenzahnbereich (Schweiger et al. 2013a, 2013b, 2014) und adhäsiv befestigte Teilkronen aus hochfester Glaskeramik in der Unterkieferfront.

SchlussfolgerungIm vorgestellten Fallbericht wird eine praxisrelevante, zeit-sparende Möglichkeit zum direkten intraoralen Aufbau von langzeitprovisorischen Kompositkauflächen mit einem Spritz-gussverfahren inklusive des kompletten zahnärztlichen und zahntechnischen Workflows vorgestellt.

AbstractManhart J: Temporary increase of occlusal vertical dimension with direct composite using a simplified injection molding tech-nique – Prearrangement for subsequent lab-made restorations (in German). SWISS DENTAL JOURNAL SSO 127: 413–429 (2017)

The comprehensive dental rehabilitation of complex pros-thetic cases is often associated with increasing occlusal vertical dimension and transferring horizontal mandibular position in centric relation. The newly defined position of the mandibula should be functionally and esthetically evaluated for a longer time period before irreversible measures are performed. This case report discusses in detail a time-saving and economic di-rect method for increasing occlusal vertical dimension with long-term provisional composite restorations using a simplified injection molding technique and illustrates the complete intra-oral and laboratory workflow.

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