TEN/STEN – Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl. Für ...synthes.vo.llnwd.net/o16/LLNWMB8/INT...

TEN/STEN – Elastisches Nagelsystemaus Titan/Stahl. Für die elastisch-stabileintramedulläre Nagelung (ESIN).

Operationstechnik

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Bildverstärkerkontrolle

WarnungDiese Beschreibung reicht zur sofortigen Anwendung des Instrumentariumsnicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieses Instrumentariums durcheinen darin erfahrenen Chirurgen wird dringend empfohlen.

Aufbereitung, Wartung und Pflege von Synthes InstrumentenAllgemeine Richtlinien und Informationen zur Funktionskontrolle und Demontagemehrteiliger Instrumente finden Sie unter: www.synthes.com/reprocessing

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Synthes 1

Inhaltsverzeichnis

Einführung

Operationstechnik für Standardindikationen

Operationstechnik für erweiterte Indikationen

Produktinformation

Bibliografie 58

TEN/STEN System 2

Indikationen 4

Klinische Fälle 5

Biomechanische Prinzipien der ESIN 10

Biologische Aspekte der ESIN 11

Femur – Aszendierende Technik (nur Pädiatrie) 13 Femur – Deszendierende Technik (nur Pädiatrie) 30

Tibia – Deszendierende Technik (nur Pädiatrie) 32

Unterarm 34

Humerus – Aszendierende Technik 47

Humerus – Deszendierende Technik 48

Proximaler Radius: Radiushals 49

Distaler Radius und distale Ulna, diaphysär-metaphysäreDislokationsfraktur 50

Klavikula 51

Implantate 53 Instrumente 54

Sets 56

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TEN/STEN System. Für die elastisch-stabile intramedulläre Nagelung.

Spezifische Implantate für sicherestabile Osteosynthese

Verschlusskappen für TEN– In zwei Grössen verfügbar, passend für alle Nageldurchmesser– Das scharfe selbstschneidende Gewinde gewährleistet gute Verankerung

im Knochen– Bietet zusätzliche axiale Stabilität in instabilen Situationen– Verhindert Weichteilirritation– Erleichtert die Extraktion des Marknagels

Nagelspitze– Erleichtert das Einbringen des Marknagels und ermöglicht

problemloses Gleiten im Markraum– Die Höhe der gebogenen Spitze gewährleistet die korrekte

Relation zum Markraum– Erleichtert Manipulation des Nagels für die Frakturreposition

Nageldurchmesser– Sechs Nageldurchmesser decken das gesamte Indikationsspektrum ab

(reduzierter Lagerbestand) – Erhältlich in Titanlegierung (Ti-6AI-7Nb) oder Stahl– Implantate aus Titanlegierung vereinen hervorragende mechanische

Stabilität mit elastischem Materialverhalten– Implantate aus Stahl eignen sich für stärkere mechanische

Beanspruchungen

Lasermarkierung– Erlaubt die direkte visuelle Kontrolle der Ausrichtung der Nagelspitze im

Markraum und reduziert die Strahlenbelastung durch Bildverstärkerkon-trolle

Für Nageldurchmesser:1.5 – 2.5 mm

Für Nageldurchmesser:3.0 – 4.0 mm

4.0 mm3.5 mm3.0 mm2.5 mm2.0 mm1.5 mm

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Anspruchsvolle Instrumente füreinfache und sichere Handhabung

Einschlaginstrument für TEN– Erleichtert das Einbringen des Nagels sowie das weitere

Vortreiben im Markraum – Markierung am Instrument zeigt Ausrichtung der

Nagelspitze im Markraum an – Führungsstange für kontrollierte Schläge auf das

Einschlaginstrument

Pfriem für TEN– Problemlose Eröffnung des Markraums dank scharfer

Spitze– Der gebogene Pfriem erleichtert den Zugang zu Klavi-

kula, Radius und Ulna und verhindert eine Perforationder bilateralen Kortikalis

Extraktionszange für TEN– Sicheres Erfassen des Nagels mit der Spitze der Zange – Zahnsperre für einfache Handhabung – Führungsstange für problemlose Nagelextraktion

Schneideinstrument für TEN– Für präzises Kürzen des Nagels ohne scharfe Kanten – Kann dicht an der Haut angesetzt werden, ohne

Gefährdung der Weichteile – Schneidet alle Nageldurchmesser

Einschlagbolzen für TEN– Die spezifischen Durchbohrungen der Einschlagbolzen

erlauben das kontrollierte und präzise abschliessendeEinschlagen des elastischen Nagels in seine endgültigePosition

– Ermöglicht optimale Positionierung und Verankerung derVerschlusskappen jeder Grösse

– Abgeschrägte (gross/klein) oder gerade Einschlagbolzensind verfügbar

Synthes 3

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Indikationen bei KindernDie elastisch-stabile intramedulläre Nagelung (ESIN) mit demElastischen Titannagel (TEN) oder dem Elastischen Stahlnagel(STEN) ist für die Versorgung diaphysärer sowie bestimmtermeta-epiphysärer Frakturen der langen Röhrenknochen vonKindern und jungen Erwachsenen vorgesehen. Neben ihrerAnwendung für die Osteosynthese pathologischer Frakturenbei Kindern können TEN und STEN auch als orthopädischeImplantate eingesetzt werden.

Zu den Indikationen gehören:– Diaphysäre und bestimmte metaphysäre Frakturen der

langen Röhrenknochen– Bestimmte meta-epiphysäre Frakturen (Epiphysiolyse nach

Salter-Harris I und II), einschliesslich Frakturen des Caputradii und des subkapitalen Humerus und Frakturen derMetatarsal- und Metakarpalknochen

– Komplexe Frakturen der Klavikula: – signifikante Dislokation– Verkürzung um > 2 cm – neurovaskuläre Verletzungen– Polytrauma– bilaterale (Klavikula und Scapulahals) Verletzungen der

Scapula (Floating Shoulder)– offene Frakturen– drohende Weichteilpenetration nach Fraktur

– Pathologische Frakturen– Orthopädie

Indikationen bei ErwachsenenBei erwachsenen Patienten ist der TEN für die Osteosynthesevon Frakturen der Klavikula, der Unterarmknochen sowie desHumerus vorgesehen.

Zu den Indikationen gehören: – Diaphysäre Frakturen der langen Röhrenknochen der

oberen Extremitäten – Klavikula-Schaftfrakturen

Indikationen

4 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik

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Präoperativ Postoperativ Nachbeobachtung

Klinische Fälle

Fall 1: Femur eines Kindes – Aszendierende Technik mit Verschlusskappe


Fall 2: Femur eines Kindes – Aszendierende Technik mit Verschlusskappe

Synthes 5

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Fall 4: Humerus eines Kindes – Aszendierende Technik

Präoperativ NachbeobachtungPostoperativ

Fall 3: Tibia eines Kindes

Klinische Fälle



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Fall 5: Humerus eines Kindes – Deszendierende Technik



Fall 6: Radius und Ulna eines Kindes – Radius antegrad /Ulna antegrad

Synthes 7

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Fall 8: Radiushals eines Kindes

Präoperativ Reposition Nachbeobachtung

Klinische Fälle



Fall 7: Radius und Ulna eines Kindes – Radius antegrad /Ulna retrograd mit Verschlusskappe

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Synthes 9

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R

F

S

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Biomechanisches Prinzip der elastisch-stabilen intramedullären Nagelung(ESIN)

Die elastisch-flexiblen Nägel werden vorgebogen und in denMarkraum eingebracht. Die elastische Krümmung des Nagelsim Markraum des langen Röhrenknochens erzeugt ein Biege-moment, welches nicht rigide, aber dennoch ausreichendstabil ist, um die Fraktur zu fixieren1, 2.

1 Dietz HG, Schmittenbecher P, Illing P (1997) Intramedulläre Osteosynthese im Wachstumsalter. München: Urban und Schwarzenberg.

2 Dietz HG, Schmittenbecher P, Slongo T, Wilkins K (2006) Elastic Stable Intramedullary Nailing (ESIN) in Children. AO Manual of Fracture Management. New York: Thieme.

F = Auf den Knochen einwirkende Kraft

R = Rückstellkraft des NagelsS = ScherkraftC = Kompressionskraft

�

�

�

Biegestabilität

Translationsstabilität

Rotations -stabilität

AxialeStabilität


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B

A

B

A

KnochenheilungDie ESIN-Technik wurde mit dem Ziel entwickelt, eineschnelle Knochenheilung unter Berücksichtigung der für dasKindesalter spezifischen Heilungseigenschaften des Kno-chens zu bewirken. Die Osteoblasten der Interzellularschichtdes im Kindesalter dicken Periosteums besitzen die Fähigkeitschneller neuen Knochen zu bilden. Im Laufe der Jahre wirddas Periosteum dünner. Linear mit dem Alter des Patientensteigt die Dauer, die der Knochen zur Heilung benötigt. Diehier vorgestellte Technik erhält das Periosteum und begüns-tigt eine schnelle Knochenheilung bei Patienten im Kindesal-ter.

Doppelrahmen-ModellDas Doppelrahmen-Modell veranschaulicht die Funktions-prinzipien der ESIN-Technik. Der innere Rahmen umfasst denMarkraum mit den elastisch-flexiblen Nägeln sowie demKnochen (A in Abb. 1 und 2). Die den inneren Rahmen um-gebenden anteroposterioren und mediolateralen Muskelnbilden den äusseren Rahmen (B in Abb. 1 und 2). Die Funk-tionalität dieser beiden Rahmen ist Voraussetzung, um aus-reichende Stabilität für Frakturreposition und Repositionser-halt zu gewährleisten.

AusnahmenBei der Versorgung von Tibiafrakturen stellen die biomecha-nischen Prinzipien der ESIN aufgrund des fehlenden medialenund lateralen Weichteilmantels grössere Anforderungen anden Chirurgen. Auch bestimmte Frakturen der Klavikula wer-den mit dem elastischen Nagel versorgt. Dabei kommt jedoch nicht die Standard-ESIN-Technik zur Anwendung.Vielmehr wird der elastische Nagel hier aufgrund seiner be-sonderen Anpassungsfähigkeit an die anatomischen Gege-benheiten der Klavikula eingesetzt.

Biologische Aspekte der elastisch-stabilen intramedullären Nagelung(ESIN)

Abbildung 1

Abbildung 2

Synthes 11

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Der folgende Abschnitt beschreibt die Standard-Operations-technik. Im Allgemeinen sind die sorgfältige präoperative Planung, die korrekte Implantatwahl und ein präziser Rotati-onsvergleich der beiden Extremitäten entscheidend für denErfolg des Eingriffs.

Operationstechnik fürStandardindikationen


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1

2

Bei Kindern werden Femurfrakturen typischerweise mit zweiNägeln identischen Durchmessers stabilisiert. Diese werdenin retrograder Technik über eine mediale und laterale Ein-trittsstelle oberhalb der distalen Epiphysenfuge eingebracht.Die Marknagelung in antegrader Technik mit lateralen Ein-trittsstellen für beide Nägel ist gewöhnlich Frakturen des dis-talen Femurs vorbehalten.

Diese Operationstechnik beschreibt detailliert die gängigereretrograde Technik. Für die Versorgung von Femurfrakturenbei Kindern durchschnittlicher Statur empfiehlt sich die Ver-wendung von Nägeln mit einem Durchmesser von 3.0 mm,3.5 mm oder 4.0 mm, je nach Anatomie des Patienten. Ver-schlusskappen verbessern die axiale Stabilität, schützen vorWeichteilirritationen und erleichtern die spätere Extraktiondes Nagels.

Femur – Aszendierende Technik(nur Pädiatrie)

1Patientenlagerung

Das Kind in Rückenlage auf einem röntgenstrahlendurchlässi-gen OP-Tisch lagern (1). Bei grösseren Kindern einen Fraktur-tisch (2) verwenden.

Kleine Kinder entsprechend am OP-Tisch sichern. Ein Assis-tent streckt die verletzte Extremität. Die freie Lagerung derExtremität erleichtert die Kontrolle der Nagelposition undden intraoperativen Rotationsvergleich. Den C-Bogen so positionieren, dass eine Bildverstärkerkontrolle der gesamtenFemurlänge im AP und lateralen Strahlengang möglich ist.

Synthes 13

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A=1⁄3 B

1⁄3 B

A=1⁄3 B

2Nageldurchmesser bestimmen

Auf dem Röntgenbild den Markraumdurchmesser an derengsten Stelle (Isthmus) ausmessen. Der Durchmesser deseinzelnen Nagels (A) sollte 30 – 40 % des engsten Mar-kraumdurchmessers (B) betragen. Zwei Nägel mit identi-schem Durchmesser (farbcodiert) auswählen, so dass identi-sche Biegekräfte einander entgegenwirken und Varus- oderValgus-Fehlstellungen vermieden werden.

Für Kinder durchschnittlicher Statur kann der unten aufge-führten Tabelle eine ungefähre Zuordnung Nageldurchmes-ser/Patientenalter entnommen werden:

Femur – Aszendierende Technik (nur Pädiatrie)


Alter (Jahre) Nageldurchmesser (mm)

6 – 8 3.0

9 –11 3.5

12 –14 4.0

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3Nagel vorbiegen

Instrument

359.219 Einschlaginstrument für TEN

Im Hinblick auf die biomechanischen Prinzipien der ESIN istein guter Kontakt des Nagels mit der Innenseite der Kortikalisvon kritischer Bedeutung, insbesondere bei langen Schräg-frakturen, Torsions- oder komplexen Frakturen, bei denendas Risiko einer Verkürzung besteht. In solchen Fällen wirddas Vorbiegen dringend empfohlen.

Um eine gute Dreipunkt-Abstützung des elastischen Nagelsim Femur zu erzielen, empfiehlt es sich, den zu implantieren-den Teil des Nagels auf das Dreifache des Markraumdurch-messers vorzubiegen. Die Nägel können von Hand oder mitEinschlaginstrument und Zange vorgebogen werden. Dazudie Spitze des Nagels in das Einschlaginstrument einspannenund den Nagel von Hand oder mit der Zange konturieren.Darauf achten, den Nagel in der Ebene der Spitze zu biegen.Der Scheitelpunkt des Bogens sollte auf Höhe der Fraktur-zone zu liegen kommen. Beide Nägel auf identische Weisevorbiegen.

Synthes 15

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1–2 cm

4Nageleintrittsstelle bestimmen

InzisionEinander auf der lateralen und medialen Seite des distalenFemurs gegenüberliegende Inzisionen von den geplantenEintrittsstellen 2 – 4 cm nach distal führen, je nach Grösse desKindes.

NageleintrittsstellenDie Nageleintrittsstellen am Femur liegen 1 bis 2 cm proximalder distalen Epiphysenfuge, beim Kind etwa ein Fingerbreitproximal des Patellaoberpols.

Hinweis: Eine genau übereinstimmende beidseitige Eröff-nung des Markraums ist für eine optimale symmetrische Ver-spannung unerlässlich.

Falls erforderlich, die geplanten Eintrittsstellen unter Bildverstärkerkontrolle verifizieren.



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45°

5Markraum eröffnen

Instrument

359.213 Pfriem für TEN

Die Fascia lata adäquat spalten. Den Pfriem am oberen Endeder Inzision senkrecht zum Schaft bis auf den Knochen ein-bringen. Durch Drehung des Pfriems den Knochen markie-ren.

Den Pfriem auf einen Winkel von 45° zur Schaftachse absen-ken und den Knochen unter Drehbewegungen aufsteigenddurchbohren. Die Öffnung sollte etwas grösser sein als dergewählte Nageldurchmesser.*

Bei Verwendung von Verschlusskappen sicherstellen, dass derLochdurchmesser jeweils dem Kerndurchmesser der Ver-schlusskappe entspricht.

Lage und Einbringungstiefe des Pfriems unter Bildverstärker-kontrolle überprüfen.

* Vorgehensweise für den Zugang auf der medialen Seite wiederholen.

Synthes 17

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Alternative Technik

Instrument

312.460 Doppelbohrbüchse 4.5/3.2

315.280 Spiralbohrer � 2.7 mm, Länge 125/100 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung



Bei sehr harter Kortikalis den Markraum mit dem entspre-chenden Spiralbohrer und der Doppelbohrbüchse 4.5/3.2 er-öffnen. Den Spiralbohrer nur bei laufendem Antrieb auf 45°zur Schaftachse absenken. Andernfalls könnte der Bohrein-satz brechen.

Lage und Einbringungstiefe des Spiralbohrers unter Bildverstärkerkontrolle überprüfen.

Hinweis: Beim Eröffnen des medialen Femuraspekts sorgfäl-tig darauf achten, dass der Spiralbohrer nicht nach posteriorin den Bereich der A. femoralis abrutscht.



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1

2

3

6Nagel einbringen

Instrumente


321.170 Stiftschlüssel � 4.5 mm, Länge 120 mm

321.250 Hakenschlüssel, zu Nrn. 357.180, 357.181, 359.201 und 359.219

Den ersten Nagel in das Einschlaginstrument einspannen. DieLasermarkierung am Nagelende auf eine der Markierungenam Einschlaginstrument ausrichten. Den Nagel mit Stift-schlüssel oder Hakenschlüssel in der gewünschten Position sicher am Einschlaginstrument befestigen.

Die Nagelspitze im rechten Winkel zum Femurschaft ausrich-ten und den Nagel in den Markraum einbringen (1). Mit demEinschlaginstrument den Nagel um 180° drehen (2) und dieNagelspitze zur Markraumachse ausrichten (3).

Falls erforderlich, die Position der Nagelspitze unter Bildverstärkerkontrolle überprüfen.

Hinweis: Die Lasermarkierung am Nagel zeigt die Ausrich-tung der Nagelspitze an. Dies erleichtert die Insertion, redu-ziert die Strahlenbelastung durch Bildverstärkerkontrolle undverhindert ein zu häufiges Kreuzen der Nägel (Korkenzieher-effekt).

Synthes 19

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7Nagel vorschieben

Instrumente


359.221 Kombihammer für TEN

359.218 Führungsstange für TEN


Den Nagel unter leichten Drehbewegungen von Hand bis zurFrakturzone vorschieben oder mit dem Schlitzhammer desKombihammers leicht auf die Impaktierungsfläche des Ein-schlaginstruments schlagen. Die Verwendung der Führungs-stange für TEN kann das Einschlagen erleichtern. DirekteSchläge auf das T-Stück des Einschlaginstruments sind zu ver-meiden. Den ersten Nagel bis zur Frakturstelle vortreiben.

Hinweis: Den Nagel niemals um mehr als 180° drehen.

Das Einbringen des Nagels unter Bildverstärkerkontrolle über-wachen. Sicherstellen, dass die konvexe Seite der Nagelspitzean der Innenseite der Kortikalis entlang gleitet. Mit fort-schreitendem Eindringen des Nagels in den Markraum biegtsich der Nagel.



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Synthes 21

An der kontralateralen Eintrittsstelle den Markraum wie be-schrieben eröffnen. Den zweiten Nagel mit identischemDurchmesser (farbcodiert) auf dieselbe Weise vorbiegen, indie Metaphyse einbringen und bis zur Frakturstelle vortrei-ben.

Hinweis: Lässt sich der Nagel auch mit wiederholten Hammerschlägen nur sehr schwer vortreiben, bieten sich folgende Optionen:1. Sicherstellen, dass der Nagel ordnungsgemäss

ausgerichtet ist.2. Biegung des anterioren Nagelendes verstärken.3. Nagel mit nächstkleinerem Durchmesser wählen.

Hinweis: In einigen Fällen empfiehlt es sich, den ersten Nagel über die Frakturstelle hinaus vorzutreiben, um das proximale Fragment zu stabilisieren.

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8Fraktur reponieren

Instrument

359.209 F-Hebel für Reposition, klein

Hinweis: Insbesondere bei Verwendung eines Frakturtischesist es hilfreich, eine erste Reposition bereits vor der sterilenAbdeckung des Beins durchzuführen.

Kirschnerdrähte in das proximale Frakturfragment einbringenund als Hebel verwenden, um das Fragment mittels «Joy-Stick»-Technik zu mobilisieren und präzise zu reponieren.

Kann mit dieser Technik keine zufriedenstellende Repositionerzielt werden, erleichtert gegebenenfalls der F-Hebel die in-traoperative geschlossene Reposition. Die zwei Arme des F-Hebels in möglichst engem Abstand montieren.

Montage des kleinen F-Hebels:1. Einen Gewindestab in das Ende der Stange schrauben.2. Den zweiten Gewindestab so in die Stange schrauben,

dass beide Gewindestäbe gerade eben über den Ober-schenkel passen.

3. Den dritten Gewindestab in das gegenüberliegende Stangenende schrauben.

Hinweis: Wird innerhalb von 20 bis 30 Minuten oder nachmehreren Versuchen keine Reposition erzielt, eine kurze Inzi-sion anlegen und die Fraktur offen reponieren.



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9Nägel über die Frakturzone schieben

Instrumente




Nach ordnungsgemässer Ausrichtung der Frakturfragmentedes Röhrenknochens die Nägel wechselseitig mit leichtenHammerschlägen oder manuell unter Drehbewegungen überdie Frakturzone schieben, um die Hauptfragmente zu stabili-sieren. Anschliessend die Nägel bis zur Metaphyse vortreiben.Die Nagelspitzen im proximalen Fragment korrekt zum Mar-kraum in der Frontalebene ausrichten. Stabilität und Rotationüberprüfen. Nach Verankerung der Nägel in der Metaphyseist eine Einstellung der Rotation nicht mehr möglich.

Im Zweifelsfall die Ausrichtung unter Bildverstärkerkontrolleüberprüfen.

Hinweis: Wird ein Nägel um 180° gedreht, um den Fraktur-spalt passieren zu können, muss die Drehung im Anschlussan die Passage rückgängig gemacht werden. Die Markierun-gen auf dem Einschlaginstrument erleichtern die korrekteAusrichtung des Nagels.Beispiel Start 0�1�2

Zurück 2�1�0

Hinweis: Sicherstellen, dass der zweite Nagel distal und pro-ximal vor (bzw. hinter) dem ersten Nagel liegt. Andernfalls isteine ordnungsgemässe Ausrichtung der Nägel nicht möglich.«Korkenziehereffekt» durch mehr als 2 Kreuzungspunkte ver-meiden.

Korkenziehereffekt

Synthes 23

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359.217.003

359.217.001

359.217.002

4.0 mm, 3.5 mm

2.5, 2.0 mm

3.0 mm

10Nägel kürzen

Instrument

359.217 Schneideinstrument für TEN

Sind die Nagelspitzen korrekt im proximalen Fragment posi-tioniert, die Nägel mit dem Schneideinstrument für TEN aufdie erforderliche Länge kürzen. Dieses Instrument erlaubt es,die Nägel sehr dicht an der Kortikalis zu schneiden.

Bei Verwendung von Verschlusskappen für TEN � 3.0 bis4.0 mm (475.900) dürfen die Nagelenden maximal 10 mmaus der Kortikalis ragen. Dies wird durch abschliessendes Ein-schlagen mit dem abgeschrägten Einschlagbolzen (359.206)erreicht.

Das Schneideinstrument für TEN wie in der Abbildung darge-stellt zusammensetzen. Den Schneidebolzen auf vollständiggeöffnete Position drehen, so dass die Markierungen «TOP»von Schneidebolzen und Schneidehülse beide nach obenweisen. Den Schneidebolzen (359.217.001) in die Schneide-hülse (359.217.002) einrasten lassen. Die Anschlagmutter(359.217.003) wieder festdrehen.

Das zu schneidende Nagelende durch die passende Öffnungin der Schneidehülse einführen. Der schwarze Markierungs-ring auf der Aussenseite der Schneidehülse um die ge-wünschte Schnittstelle markiert.

Den Griff an den Schneidebolzen montieren. Beide Griffe ineiner Bewegung fest zusammendrücken und den Nagel abzuschneiden. Das abgeschnittene Nagelende verbleibt imSchneideinstrument.

Hinweis: Zu lange Nägel führen zur Bildung einer Pseudo-bursa und behindern die freie Flexion des Knies. Des Weite-ren können sie die Haut perforieren und Infektionen verursa-chen.



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A

BX

X Y

Alternative Technik

Instrument

388.720 Bolzenschneider

Steht das Schneideinstrument für TEN nicht zur Verfügungalternativ wie folgt vorgehen.

Im proximalen Bereich auf der Bildverstärkerprojektion denAbstand (X) zwischen der aktuellen Position der Nagelspitze(A) und der definitiven Verankerungsposition (B) abschätzen.Diese Distanz plus eine Extraktionslänge von etwa 10 mm (Y)ergibt den Abstand vom Knochen zur Schnittstelle.

Hinweis: Die korrekte Kürzung des Nagels ist insbesonderebei der Verwendung von Verschlusskappen von massgebli-cher Bedeutung.

Synthes 25

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11Endgültige Positionierung des Nagels

Instrumente

359.206 Einschlagbolzen für TEN, abgeschrägt


359.215 Extraktionszange für TEN

Die eingebrachten und ordnungsgemäss gekürzten Nägelunter Verwendung des passenden abgeschrägten Einschlag-bolzens für TEN mit leichten Hammerschlägen in ihre ge-plante Verankerungsposition in der proximalen Metaphysebringen.

Die Schrägung des Einschlagbolzens muss auf die Kortikalisauftreffen, damit ein optimaler Überstand von 8 bis 10 mmsichergestellt ist.

Hinweis: Bei zu tiefer Einbringung den Nagel mit der Extrak-tionszange für TEN greifen und zurückziehen. Leichtes Anbiegen des Nagelendes erleichtert die spätere Extraktion.

Hinweis: Bei geplanter Verwendung von Verschlusskappenstets den abgeschrägten Einschlagbolzen verwenden, um si-cherzustellen, dass der Nagel max. 10 mm aus dem Knochenragt.



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12Verschlusskappe für TEN einbringen

Instrumente


359.222 Schraubenziehereinsatz für Verschlusskappe für TEN � 3.0 bis 4.0 mm (Nr. 475.900)


Die Verschlusskappe (475.900) auf das ordnungsgemäss ab-geschnittene Nagelende setzen und schräg in die Metaphyseschrauben.

Die Verwendung von Verschlusskappen ist indiziert bei insta-bilen Frakturen, z. B. langen Schrägfrakturen, Torsions- undTrümmerfrakturen. Des Weiteren verhindern Verschlusskap-pen Weichteilirritationen und erleichtern die Nagelextraktion.

Den Schraubenziehereinsatz in das Einschlaginstrument ein-setzen und mit dem Stiftschlüssel sicher befestigen. Die mit«D» gekennzeichneten Flächen aufeinander ausrichten unddie Verschlusskappe auf den Schraubenziehereinsatz setzen.Die Verschlusskappe auf das Nagelende setzen und im Uhr-zeigersinn an der Nageleintrittsstelle in den Knochen schrau-ben. Den knochenseitigen Gewindeteil der Verschlusskappevollständig im Knochen versenken.

Unter Bildverstärkerkontrolle die korrekte Position der Verschlusskappe überprüfen.

Synthes 27

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13Postoperative Versorgung

Die postoperativen Röntgenaufnahmen sollten eine für dasKindesalter erwartungsgemässe anatomische Reposition zeigen. Die Nägel sollten korrekt positioniert und distal undproximal gut verankert sein.

Abhängig vom Alter des Kindes sollte bereits am ersten Tagpostoperativ die passive Mobilisierung durch einen Physio-therapeuten oder mittels motorbetriebener Bewegungs-schiene (CPM: continuous passive motion) eingeleitet wer-den. Abhängig von den Schmerzen erfolgt am zweiten Tagdie Mobilisierung mit Gehstützen und Zehenkontakt. Ge-wöhnlich kann der Patient nach 3 bis 5 Tagen entlassen wer-den.

Erste klinische und röntgenologische Nachuntersuchungenerfolgen 4 bis 5 Wochen postoperativ. Die volle Belastbarkeitdes Knochens ist abhängig von der Kallusbildung.

Aktivitäten im normalen Rahmen und Schulsport können gewöhnlich nach 6 bis 8 Wochen wieder aufgenommen wer-den.

Nach 4 bis 6 Monaten wird die Knochenheilung erneut kon-trolliert. Nach 6 bis 8 Monaten können die Nägel gewöhnlichentfernt werden.



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14Implantate entfernen

Instrumente






Gegebenenfalls verwendete Verschlusskappen mit dem ent-sprechenden, auf das Einschlaginstrument für TEN montier-ten Schraubenziehereinsatz entfernen.

Alten Inzisionen öffnen und die Nagelenden freilegen. DieNagelenden mit der Extraktionszange für TEN fassen undaufbiegen, so dass kein Kontakt zum neu gebildeten Kallusbesteht.

Die Führungsstange für TEN fest auf die Extraktionszange fürTEN schrauben. Den Nagel durch kräftiges Schlagen mit demKombihammer für TEN entlang der Führungsstange extrahie-ren.

Synthes 29

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Für Frakturen des distalen Femurdrittels oder der distalenMetaphyse wird vorzugsweise die monolaterale deszendie-rende Technik angewendet. Die deszendierende intramedul-läre Nagelung des Femurs erfordert eine andere Vorgehens-weise, da beide Nägel lateral eingebracht werden.

Für die korrekte biomechanische Konfiguration zur Stabilisie-rung der Nagelspitzen und des metaphysären Fragmentsmuss einer der Nägel auf besondere Weise vorgebogen undgedreht werden.

Inzision Die Inzision unmittelbar unterhalb des Trochanter major an-setzen und 3 – 4 cm nach distal führen, bis knapp unterhalbdes Trochanter minor. Die Länge der Inzision muss eine aus-reichende Darstellung des proximalen Femurschafts für dieAnlage von zwei getrennten Nageleintrittsstellen ermögli-chen.

Nagel einbringen Wie in der Abbildung dargestellt, liegen die Nageleintritts-stellen subtrochantär. Die Eintrittsstelle für den C-förmig vor-gebogenen Nagel liegt lateral, die Eintrittsstelle für den S-för-mig vorgebogenen Nagel anterolateral. Vertikal liegen beideEintrittsstellen etwa 1 – 2 cm auseinander, horizontal 0.5 –1 cm. Die Eintrittsstellen nicht zu dicht beieinander anlegen,da sich der Knochen andernfalls beim Einbringen der Nägelspalten könnte.

Nägel vorbiegenUm eine korrekte Verspannung im Markraum, d. h. eine 3-Punkte-Abstützung zu gewährleisten, einen der Nägel ge-mäss Standardtechnik C-förmig vorbiegen.

Femur – Deszendierende Technik(nur Pädiatrie)

1–2 cm

0.5–1 cm

S-förmiger Nagel

C-förmiger Nagel


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C-förmiger Nagel S-förmiger Nagel

intraoperativ

Synthes 31

Insertion des NagelsDen einfach C-förmig vorgebogenen Nagel über die proxi-malere laterale Eintrittsstelle einbringen, die Fraktur mit demNagel reponieren und Primärstabilität herstellen.

Den zweiten Nagel im ersten Drittel ebenfalls C-förmig vor-biegen und über die distalere anterolaterale Eintrittsstelle einbringen, bis er entlang der Krümmung guten Kontakt mitder medialen Kortikalis hat, also zu zwei Dritteln nach distaleingebracht ist. Jetzt den Nagel im Uhrzeiger- oder Gegen-uhrzeigersinn um 180° drehen. Anschliessend den noch ausder Kortikalis ragenden Teil des Nagels nach distal um na-hezu 90° biegen, so dass eine S-Form entsteht.

Abschliessende Positionierung und Verankerungder NägelNach erfolgter Reposition den Nagel in das distale Fragmentvorschieben und die Nagelspitzen divergierend ausrichten.

Hinweis: Auch bei der deszendierenden Technik können anschliessend Verschlusskappen verwendet werden.

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2–3 cm

Tibiafrakturen sollten stets mittels deszendierender Technikbehandelt werden. Zur Versorgung von Tibiafrakturen bei Pa-tienten im Kindesalter sind gewöhnlich zwei Nägel erforder-lich, welche durch eine mediale und eine laterale Eintritts-stelle in die proximale Tibia eingebracht werden. Wie bereitsbeschrieben (siehe Seite 14), bestimmt der Markraumdurch-messer am Isthmus den Nageldurchmesser. Je nach Alter undSkelettgrösse des Patienten beträgt der Nageldurchmessergewöhnlich 2.5 mm bis 4.0 mm.

Ein Vorbiegen der Nägel gemäss der zuvor beschriebenenStandardtechnik für das Femur wird empfohlen (siehe Seite15).

InzisionProximal der geplanten Eintrittsstellen, auf gleicher Höhe medial und lateral der Tuberositas tibiae zwei symmetrischeHautinzisionen von 2 – 3 cm Länge anlegen.

Nagel einbringenDie Eintrittsstellen liegen anterior an der proximalen media-len und der proximalen lateralen metaphysären Kortikalis,2 cm distal der proximalen Epiphysenfuge, auf Höhe der Tu-berositas tibiae.

Hinweis: Aus dem dreieckigen Querschnitt, der breiten proximalen Metaphyse und der exzentrischen Lage der Tibiain Relation zu den sie umgebenden Unterschenkelmuskelnergeben sich spezielle biomechanische Anforderungen imHinblick auf die Stabilität. Diese Anforderungen sind bei dertibialen Marknagelung zu berücksichtigen.

Tibia – Deszendierende Technik(nur Pädiatrie)


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Synthes 33

Aufgrund der Dreiecksform des tibialen Markraums tendie-ren beide Nägel dazu, nach dorsal auszuweichen. Dies würdezu einer unerwünschten Biegung führen. Vor dem Einschla-gen der Nägel in ihre endgültige Position in der distalen Me-taphyse müssen die Nagelspitzen daher leicht nach posteriorgedreht werden, um der physiologischen Antekurvation derTibia zu folgen.

Die Fraktur komprimieren, um eine Verankerung in Distrak-tion zu vermeiden. Anschliessend die Nägel auf die erforder-liche Länge kürzen. Aufgrund des sehr dünnen Weichteil-mantels die Nagelenden kurz halten und nicht aufbiegen.

Hinweis: Bei Tibiafrakturen, insbesondere Schräg- und Tor-sionsfrakturen, kann es sehr häufig zu einer Verkürzung derTibia kommen. In diesen Fällen wird daher zur Vermeidungvon Fehlstellungen die Verwendung von Verschlusskappendringend empfohlen.

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Unterarm

Für die Stabilisierung von Unterarmfrakturen erwachsenerPatienten mittels ESIN-Technik ist die korrekte Vorgehens-weise von kritischer Bedeutung. Die Operationstechnik fürErwachsene und Kinder ist identisch, jedoch ist bei Kinderndie Epiphysenfuge unter allen Umständen zu schonen.

Grundsätzlich wird bei Unterarmfrakturen pro Knochen nurein Nagel eingebracht, da Radius und Ulna zusammen mitder Membrana interossea antebrachii eine Einheit bilden.

Je nach Lage der Fraktur und Präferenz des Chirurgen kön-nen die Nägel über antegraden oder retrograden Zugangeingebracht werden.

Zum Schutz des tiefen Asts des Nervus radialis empfiehltdiese Operationstechnik die Einbringung des Nagels in denRadius über den retrograden Zugang. Dahingegen kann derulnare Nagel sowohl über den antegraden als auch den re-trograden Zugang eingebracht werden.

Zur Vermeidung von Weichteilirritationen und Sehnenverlet-zungen sowie zur leichteren Entfernung der Implantate emp-fiehlt sich die Verwendung der Verschlusskappen für TEN.

Die im folgenden Abschnitt beschriebene Technik gilt sowohlfür pädiatrische als auch für erwachsene Patienten.


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1

2

1Patientenlagerung

Den Patienten in Rückenlage etwas an die Seite des OP-Ti-sches gerückt lagern und den betroffenen Arm auf einenröntgenstrahlendurchlässigen Armtisch legen (1). Den C-Bo-gen so positionieren, dass das Operationsfeld frei zugänglichist.

Hinweis: Die Positionierung des Arms direkt unter dem Bild-verstärker (2) gewährleistet eine bessere Bildqualität, redu-ziert die Strahlenbelastung und erzeugt grössere, schärfereBilder der Frakturstelle.

Synthes 35

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2Nageldurchmesser bestimmen

Der Nageldurchmesser beträgt jeweils etwa zwei Drittel desMarkraumisthmus. Zwei Nägel mit identischem Durchmesserauswählen, so dass identische Biegekräfte einander entge-genwirken und Varus- oder Valgus-Fehlstellungen vermiedenwerden.

In der Pädiatrie werden gewöhnlich Nägel mit einem Durch-messer von 1.5, 2.0 und 2.5 mm verwendet, bei Erwachse-nen Nägel mit einem Durchmesser von 3.0 mm.

Unterarm


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3Nageleintrittsstelle in den Radius bestimmen

Inzision Am distalen Radius sind zwei Zugänge möglich: Die her-kömmlichen Methode über einen distalen lateralen Zuganggefährdet jedoch den oberflächlichen Ast des Nervus radialis.Bei der moderneren Methode erfolgt der Zugang dorsal überdas Tuberculum dorsale radii.

Die Inzision wird standardmässig in Längsrichtung angelegt.Alternativ kann unter Berücksichtigung kosmetischer undpraktischer Aspekte eine transversale Inzision durchgeführtwerden.

Hinweis: Zum Schutz der Sehnen wird eine offene Dissek-tion empfohlen.

EintrittsstelleDie Eintrittsstelle am Radius liegt etwa 2 cm proximal der distalen Epiphysenfuge bzw. bei Erwachsenen 4 cm proximalder Gelenklinie.

Die nachfolgende Operationstechnik beschreibt den dorsalenZugang über das Tuberculum dorsale radii.

Synthes 37

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45°

4Nageleintrittsstelle in den Radius anlegen

Instrument


Alternatives Instrument

359.214 Pfriem, gebogen, Länge 180 mm

Den Pfriem unter Sichtkontrolle direkt auf das Tuberculumdorsale radii setzen und wie nachfolgend beschrieben ein-bringen.

Hinweis: Darauf achten, die kontralaterale Kortikalis nichtzu durchbohren.

Den Pfriem am oberen Ende der Inzision senkrecht zumSchaft bis auf den Knochen einbringen. Durch Drehung desPfriems den Knochen markieren. Den Pfriem auf einen Win-kel von 45° zur Schaftachse absenken und den Knochen un-ter Drehbewegungen aufsteigend durchbohren. Die Öffnungsollte etwas grösser sein als der gewählte Nageldurchmes-ser.*

Bei Verwendung von Verschlusskappen sicherstellen, dass derLochdurchmesser dem Kerndurchmesser der Verschlusskappe(475.905) entspricht.

Hinweis: Ausschliesslich die kleinen Verschlusskappen fürTEN (475.905) verwenden.

* Vorgehensweise für den ulnaren Zugang wiederholen.


Unterarm

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5Nagel in den Radius einbringen

Instrumente




Der Radius ist häufig schwierig zu reponieren und sollte da-her zuerst geschient werden. Die Nagelspitze im rechtenWinkel zum Radiusschaft ausrichten und den radialen Nagelvon Hand mit dem Einschlaginstrument für TEN in den Mar-kraum einbringen. Anschliessend den Nagel mit dem Ein-schlaginstrument um 180° drehen und die Nagelspitze zurMarkraumachse ausrichten. Den Nagel unter Drehbewegun-gen bis zur Frakturstelle vorschieben.

Hinweis: Von der Verwendung eines Hammers wird abgera-ten. Hammerschläge könnten weitere Frakturfragmente er-zeugen.

Synthes 39

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a

b

6Nageleintrittsstelle in die Ulna bestimmen

Für die Anlage der Nageleintrittsstelle in die Ulna sind zweiZugänge möglich: a Der antegrade Zugang durch Perforation der lateralen

Kortikalis der proximalen Metaphyse. b Der retrograde Zugang durch Perforation der medialen

Kortikalis der distalen Metaphyse.

Der retrograde Zugang hat die folgenden Vorteile:– Keine Positionsänderung des Unterarms während Reposi-

tion erforderlich– Stets gute Visualisierung mittels Bildverstärker– Keine Positionsänderung des Unterarms während Nagelin-

sertion erforderlich

InzisionFür den antegraden Zugang eine Längsinzision auf der dor-soradialen Seite der proximalen Ulna, 3 cm distal der Apo-physe anlegen.

Für den retrograden Zugang eine Inzision 3 cm proximal despalpierbaren Processus styloideus ulnae ansetzen und 2–3 cmnach distal führen.

EintrittsstelleBei der antegraden Technik liegt die Nageleintrittsstelle aufder anterolateralen Seite der proximalen Metaphyse, etwa2 cm distal der Apophysenfuge der proximalen Ulna.

Bei der retrograden Technik liegt die Nageleintrittsstelle aufder anterolateralen Seite der distalen Metaphyse, etwa 2 cmproximal der Gelenklinie.

Der nachfolgende Abschnitt beschreibt die Operationstech-nik bei Nagelinsertion in Radius und Ulna über den retrogra-den Zugang.


Unterarm

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45°

7Nageleintrittsstelle in die Ulna anlegen

Instrumente





Alternatives Instrument

359.214 Pfriem, gebogen, Länge 180 mm

Den Pfriem an der geplanten Nageleintrittsstelle senkrechtzur Kortikalis ansetzen, langsam auf einen Winkel von 45°zur ulnaren Achse absenken und den Markraum unter Dreh-bewegungen wie zuvor für den Radius beschrieben eröffnen(Schritt 4, Seite 38).

Synthes 41

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9Radius reponieren und Fraktur fixieren

Instrumente




Die Spitze das Radiusnagels auf den Markraum des proxima-len Fragments ausrichten. Anschliessend den Nagel mit vor-sichtigen Drehbewegungen von Hand vorschieben, bis dieNagelspitze auf Höhe des Olekranons im proximalen Frag-ment sitzt.

Hinweis: Kann auf diese Weise keine Reposition erreichtwerden, muss eine offene Reposition erfolgen. Dazu einekleine Inzision auf Höhe der Fraktur anlegen und die Frag-mente unter Verwendung kleiner Repositionsklemmen repo-nieren. Anschliessend den Radiusnagel über die Frakturliniein das proximale Fragment schieben.

8Nagel in die Ulna einbringen

Instrumente




Den Nagel mit dem Einschlaginstrument für TEN von Hand indie Ulna einbringen und bis zur Frakturstelle vorschieben.


Unterarm

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10Ulna reponieren und Fraktur fixieren

Instrumente

359.205 Einschlagbolzen für TEN, gerade





Nach Reposition des Radius erfolgt die Reposition der Ulnagewöhnlich spontan .

Den Ulnanagel mit dem Einschlaginstrument für TEN überdie Frakturlinie in die proximale Metaphyse treiben.

Hinweis: Unabhängig von der angewandten Technik (Radiusretrograd/Ulna antegrad oder Radius retrograd/Ulna retro-grad) beide Nagelspitzen Richtung Membrana interossea an-tebrachii ausrichten, um eine maximale Aufspannung zu er-zielen.

Synthes 43

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11Nägel kürzen und endgültig positionieren

Instrumente



359.220 Einschlagbolzen, abgeschrägt, klein, für TEN 1.5 bis 3.0 mm

Nach ordnungsgemässer Positionierung der Nägel in der ge-genüberliegenden Metaphyse die herausragenden Nagelen-den jeweils in etwa 1 cm Abstand zum Knochen abschnei-den.

Mit dem Einschlagbolzen für TEN (359.205 oder 359.220)die Nägel in Radius und Ulna in ihre endgültige Position trei-ben. Darauf achten, die Nägel nicht zu tief einzubringen.Etwa 5 mm sollten aus der Kortikalis herausragen. Bei zu tie-fer Einbringung die Nägel mit der Extraktionszange für TEN(359.215) zurückziehen.

Zum Schutz vor Weichteil- und Sehnenirritationen und fürzusätzliche Stabilität (insbesondere bei erwachsenen Patien-ten) wird die Verwendung der kleinen Verschlusskappen fürTEN dringend empfohlen. Da bei der Versorgung von Unter-armfrakturen gewöhnlich Nägel mit � 1.5 bis 2.5 mm einge-setzt werden, die entsprechenden Verschlusskappen für TEN� 1.5 bis 2.5 mm (475.905) verwenden.

Die Nägel dürfen maximal 5 mm aus der Kortikalis herausra-gen. Andernfalls können die Verschlusskappen nicht ausreichend tief in den Knochen geschraubt werden. Das ab-schliessende Einschlagen des Nagels mit dem Einschlagbol-zen gewährleistet die korrekte Länge des Nagelendes.

Alternativ: Werden keine Verschlusskappen für TEN ver-wendet, den Radiusnagel in grösserem Abstand zum Kno-chen kürzen und ausreichend weit ausserhalb des Sehnen-scheidenfachs platzieren, um Reibung zu reduzieren undSehnenruptur zu vermeiden.


Unterarm

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12Verschlusskappen für TEN einbringen

Instrumente






Verschlusskappen verhindern Weichteilirritationen, Migrationdes Nagels und erleichtern die Nagelextraktion.

Den Schraubenziehereinsatz in das Einschlaginstrument ein-setzen und mit dem Stiftschlüssel sicher befestigen. Die mit«D» gekennzeichneten Flächen aufeinander ausrichten unddie Verschlusskappe (475.905) auf den Schraubenzieherein-satz setzen. Die Verschlusskappe auf das Nagelende setzenund im Uhrzeigersinn an der Nageleintrittsstelle in den Kno-chen schrauben. Den knochenseitigen Gewindeteil der Ver-schlusskappe vollständig im Knochen versenken.

Hinweis: Bei Verwendung von Verschlusskappen empfiehltsich die abschliessende Positionierung der Nägel mit demEinschlagbolzen für TEN (359.205 oder 359.220).

Synthes 45

0X6.000.207_AB 07.04.10 12:57 Seite 45

13Postoperative Versorgung

Postoperative Immobilisierung ist nicht erforderlich. AktiveMobilisierung sobald verträglich einleiten.

Nach 4 bis 6 Monaten können die Nägel gewöhnlich ent-fernt werden, vorausgesetzt um die Frakturstelle wirdeine vollständige Knochenneubildung (Geflechtknochen)nachgewiesen. Die Knochenheilungsdauer ist insbesonderevom Alter des Patienten abhängig.


Unterarm

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1–2 cm

1–2 cm

0.5–1 cm

Humerus – Aszendierende Technik

Für Frakturen des proximalen Humerus und des Humerus-schafts wird die aszendierende monolaterale Technik ange-wendet. Dabei werden zwei Nägel retrograd am anterolate-ralen (radialen) Aspekt des distalen Humerus eingebracht.Der ulnare Zugang ist aufgrund der Gefährdung des Nervusulnaris zu vermeiden.

Den Patienten in Rückenlage lagern, den betroffenen Armauf einen Armtisch legen. Bei subkapitalen Humerusfraktu-ren darauf achten, dass die Schulter vollständig auf dem OP-Tisch liegt, um Artefakte durch die Metallkante des Tischeszu vermeiden.

Die Nageldurchmesser wie in der zuvor beschriebenen Stan-dardtechnik für das Femur bestimmen (siehe Seite 14).

Bei allen unilateralen Insertionstechniken erfolgt das Vorbie-gen der Nägel gemäss der zuvor beschriebenen deszendie-renden Technik für das Femur (siehe Seite 30).

InzisionDie Inzision etwa 1 cm oberhalb des palpierbaren Epicondy-lus lateralis ansetzen und 3 – 4 cm nach proximal führen, umden lateralen Aspekt des Humerus darzustellen.

Es empfiehlt sich, den anterioren Aspekt des distalen, latera-len Humerus subperiostal darzustellen, um eine gute Visuali-sierung des Knochens und der Nageleintrittsstellen zu ge-währleisten.

Nagel einbringenDie Nageleintrittsstellen liegen am suprakondylären lateralenventralen Aspekt ausserhalb der Kapsel.

Achtung: Unbedingt auf die Position des Nervus radialis inRelation zur Fraktur achten.

Hinweis: Bei instabilen oder Trümmerfrakturen empfehlenwir die Verwendung der passenden Verschlusskappe (Einzel-heiten zum Einbringen der Verschlusskappen siehe Standard-technik für das Femur, Schritt 12, Seite 27).

Synthes 47

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1.5–2.5 cm

0.5–1 cm

Humerus – Deszendierende Technik

Für Frakturen des distalen Humerus, einschliesslich suprakon-dyläre Frakturen des distalen Humerus, wird bei Erwachsenenund Kindern die deszendierende monolaterale Technik ange-wendet.

Die Nageldurchmesser wie in der zuvor beschriebenen Stan-dardtechnik für das Femur bestimmen.

InzisionBei Kindern 3 – 4 cm, bei Erwachsenen 4 – 5 cm proximal dergeplanten Eintrittsstelle eine Inzision anlegen. Anschliessendden Humerus subperiostal darstellen.

Nagel einbringenDie Nageleintrittsstellen liegen lateral und distal der Tuberosi-tas deltoidea. Eine distalere Eintrittsstelle könnte den Nervusradialis gefährden.

Der Abstand der Nageleintrittsstellen beträgt longitudinal1.5 – 2.5 cm und transversal 0.5 – 1 cm.

Achtung: Unbedingt auf die Position des Nervus radialis inRelation zur Fraktur achten.


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Operationstechnik für erweiterteIndikationenProximaler Radius: Radiushals

Dank seiner Flexibilität eignet sich der elastische Nagel be-sonders gut für die geschlossene Reposition und Fixation so-wohl von Frakturen des Radiushalses als auch von Frakturendes proximalen Radius vom Typ Salter-Harris (SH) I und II.

Der Nageldurchmesser wie in der zuvor beschriebenen Tech-nik für den Unterarm bestimmen (siehe Seite 36). Für Radius-hals- und SH-I/II-Frakturen empfiehlt sich gewöhnlich ein Na-geldurchmesser von 2.0 bis 2.5 mm.

Inzision und NageleintrittsstelleInzision und Nageleintrittsstelle siehe Technik für den Unter-arm (siehe Seite 37).

RepositionIn der Bildverstärkeransicht mit der stärksten Dislokation dieaufgebogene Nagelspitze auf den dislozierten Caput radiiausrichten. Die Nagelspitze über den Frakturspalt in das Col-lum oder Caput radii vorschieben. Unter leichtem axialenDruck auf den Nagel oder mit leichten Hammerschlägen dieFraktur dekompaktieren. Anschliessend durch Drehung desNagels um 180° die Fraktur reponieren.

Bei vollständiger oder starker Dislokation das Radiusköpf-chens durch Druck von aussen vor die Nagelspitze schieben.

Zur Reposition eines stark dislozierten Radiusköpfchens einenKirschnerdraht � 1.2 oder 1.6 mm einbringen und als Hebeleinsetzen (Joystick-Technik).

Hinweis: Bei Erwachsenen mit entsprechender Indikations-stellung gemäss der Technik für Kinder vorgehen.

Hinweis: In der hier beschriebenen Technik dient der Nagelprimär der Reposition und sekundär als Implantat zur Stabili-sierung der Fraktur.

Synthes 49

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Distaler Radius und distale Ulna,diaphysär-metaphysäreDislokationsfraktur

Für die Versorgung dieser Frakturen gemäss Standardtechnikfür Frakturen des Unterarms vorgehen. Folgende wesentlicheAbweichung ist zu berücksichtigen: Während die Nägel beider Standardtechnik nicht vorgebogen werden, ist bei diesenFrakturbildern ein Vorbiegen erforderlich.

Den Radiusnagel vor Passieren der Frakturstelle biegen, umeiner Valgusstellung entgegenzuwirken. Der Scheitelpunktdes Nagelbogens sollte auf Höhe der Frakturzone zu liegenkommen.

Hinweis: Bei gutem Kontakt zwischen Nagel und distalemFragment ist ausreichende Stabilität gewährleistet.

Hinweis: Kann mittels ESIN keine Frakturreposition erzieltwerden, eine alternative Technik anwenden, z. B. Stabilisie-rung mit dem kleinen Fixateur externe (186.430).


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Klavikula

Dank seiner Elastizität ist der TEN für die Versorgung vonFrakturen der Klavikula geeignet. Der Nagel passt sich denanatomischen Gegebenheiten an und ermöglicht die mini-malinvasive Versorgung. Die Versorgung mit dem TEN erfor-dert lediglich eine kleine Inzision und erlaubt die Belastungund sofortige Wiederaufnahme von Aktivitäten. DeutlicheSchmerzlinderung und optimale Funktionswiederherstellungwerden erzielt.

Gewöhnlich wird der elastische Nagel über den medialen Zugang nach lateral in die Klavikula eingebracht.

Im Vergleich zum lateralen Zugang ermöglicht der Zugangvon medial eine bessere Identifizierung des medialen Aspektsder Klavikula und erleichtert die Handhabung. Des Weiterenbesteht bei medialem Zugang ein geringeres Verletzungsri-siko für die zentralen Gefässe.

InzisionÜber dem medialen Aspekt der Klavikula eine 1–1.5 cmlange Inzision in Richtung der Hautspaltlinie (Langer-Linie)anlegen.

Nagel einbringenDie Nageleintrittsstelle liegt 1 bis 2 cm distal des Sternoclavi-culargelenks mittig im anterioren Quadrant der medialenKlavikula. In diesem Bereich ist die Ausbildung der kortikalenStrukturen schwächer, die Kortikalis dünner.

Zum Schutz vor Weichteilirritationen und zur Verhinderungeiner Nagelmigration wird dringend empfohlen, den Nagelmittels Einschlagbolzen (359.205 oder 359.220) in die end-gültige Position zu bringen und die Verschlusskappen für TENzu verwenden.

Synthes 51

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Produktinformation

Das elastische Nagelsystem aus Titan/Stahl (TEN/STEN Sys-tem) wurde speziell für die elastisch-stabile intramedulläreNagelung (ESIN) entwickelt.

− Optimales Material vereint hervorragende mechanischeStabilität mit adäquater Elastizität

− Nägel erhältlich in den Durchmessern 1.5 bis 4.0 mm, aufdie erforderliche Länge kürzbar

− Farbcodierung zur einfacheren Identifizierung− Nagelspitze erleichtert Nagelinsertion und ermöglicht

problemloses Gleiten im Markraum− Markierungen am Nagelende erleichtern die ordnungs -

gemässe Ausrichtung des Nagels im Markraum− Verschlusskappen für alle Nageldurchmesser erhältlich − Verschlusskappen sorgen für zusätzliche axiale Stabilität,

verhindern unerwünschte Verkürzung und Weichteilirrita-tion und erleichtern die Extraktion des Nagels

− Anspruchsvolle Instrumente gewährleisten einfache undsichere Handhabung


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Implantate

STEN/TEN

Stahl Titan Nageldurchmesser Länge (mm) Farbe Ti-Nagel

275.915 475.915 1.5 300 violett

275.920 475.920 2.0 440 grün

275.925 475.925 2.5 440 rosa

275.930 475.930 3.0 440 golden

275.935 475.935 3.5 440 hellblau

275.940 475.940 4.0 440 violett

Verschlusskappen für STEN/TEN

Stahl Titan Für Länge des im Farbe Ti-Nagel Nageldurchmesser Knochen versenkten Gewindes (mm)

275.900 475.900 3.0 –4.0 14 grün

275.905 475.905 1.5 –2.5 8.1 rosa

Implantate unsteril oder steril verpackt erhältlich. Um sterile Produkte zu bestellen, die Katalognummer um ein «S» ergänzen.

Synthes 53

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Instrumente


359.206 Einschlagbolzen für TEN, abgeschrägt







359.222 Schraubenziehereinsatz fürVerschlusskappe für TEN � 3.0 bis 4.0 mm(Nr. 475.900)

359.226 Schraubenziehereinsatz fürVerschlusskappe für TEN � 1.5 bis 2.5 mm(Nr. 475.905)

359.220 Einschlagbolzen, abgeschrägt, klein, fürTEN 1.5 bis 3.0 mm


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Optionale Instrumente

312.460 Doppelbohrbüchse 4.5/3.2

315.280 Spiralbohrer � 2,7 mm,Länge 125/100 mm, 3-lippig, fürSchnellkupplung

315.290 Spiralbohrer � 3,2 mm,Länge 195/170 mm, 3-lippig, fürSchnellkupplung

315.480 Spiralbohrer � 4.5 mm,Länge 195/170 mm, 3-lippig, fürSchnellkupplung

321.250 Hakenschlüssel, zu Nrn. 357.180, 357.181,359.201 und 359.219

359.204 Flachzange für TEN

359.209 F-Hebel für Reposition, klein

359.214 Pfriem, gebogen, Länge 180 mm, fürKlavikulafrakturen


Synthes 55

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Setliste Modulare Einsätze für TEN System

Modulare Einsätze für TEN-Instrumente und -Implantate

01.009.011 Modularer Einsatz für TEN-Instrumente, Grösse 1/1, mit Inhalt

68.009.001 Modularer Einsatz, Grösse 1/1, für TEN-Instrumente, ohne Inhalt

359.217 Schneideinstrument für TEN 1

359.213 Pfriem für TEN 1

359.219 Einschlaginstrument für TEN 1

359.215 Extraktionszange für TEN 1

359.221 Kombihammer für TEN 1

359.218 Führungsstange für TEN 1

321.170 Stiftschlüssel � 4.5 mm, Länge 120 mm 1

01.009.012 Modularer Einsatz für TEN-Instrumente und -Implantate, Grösse 1/1, mit Inhalt

68.009.002 Modularer Einsatz für TEN-Instrumente und -Implantate, Grösse 1/1, ohne Inhalt

359.222 Schraubenziehereinsatz für Verschlusskappe für TEN � 3.0 bis 4.0 mm (Nr. 475.900) 1


475.900* Verschlusskappe für TEN � 3,0 bis 4,0 mm, Titanlegierung (TAN) 6

475.905* Verschlusskappe für TEN � 1.5 bis 2.5 mm, Titanlegierung (TAN) 6

475.915* TEN - Elastischer Titannagel � 1,5 mm, Länge 300 mm, Titanlegierung (TAN), violett 6

475.920* TEN - Elastischer Titannagel � 2.0 mm, Länge 440 mm, Titanlegierung (TAN), grün 6

475.925* TEN - Elastischer Titannagel � 2.5 mm, Länge 440 mm, Titanlegierung (TAN), rosa 6

475.930* TEN - Elastischer Titannagel � 3.0 mm, Länge 440 mm, Titanlegierung (TAN), golden 6

475.935* TEN - Elastischer Titannagel � 3.5 mm, Länge 440 mm, Titanlegierung (TAN), hellblau 6

475.940* TEN - Elastischer Titannagel � 4.0 mm, Länge 440 mm, Titanlegierung (TAN), violett 6

359.205 Einschlagbolzen für TEN, gerade 1

359.206 Einschlagbolzen für TEN, abgeschrägt 1

Optionale Einsätze und Zubehör

68.009.003 Beschriftungsclip für Modularen Einsatz für TEN-Instrumente

68.009.004 Beschriftungsclip für Modularen Einsatz für TEN-Instrumente und -Implantate

68.000.101 Deckel für modularen Einsatz, Grösse 1/1

689.511 Vario Case, Rahmen, Grösse 1/1, Höhe 126 mm

689.507 Stahldeckel, Grösse 1/1, für Vario Case

*auch in Stahl und steril verpackt erhältlich


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312.460 Doppelbohrbüchse 4.5/3.2 1

315.280 Spiralbohrer � 2,7 mm, Länge 125/100 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung 1

315.290 Spiralbohrer � 3,2 mm, Länge 195/170 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung 1

315.480 Spiralbohrer � 4.5 mm, Länge 195/170 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung 1

321.250 Hakenschlüssel, zu Nrn. 357.180, 357.181, 359.201 und 359.219 1

359.214 Pfriem, gebogen, Länge 180 mm, für Klavikulafrakturen 1

359.209 F-Hebel für Reposition, klein 1



Modularer Einsatz für TEN-Extraktionsinstrumente

01.009.015 Modularer Einsatz für TEN-Extraktionsinstrumente (mit Inhalt)

68.009.005 Modularer Einsatz für TEN-Extraktionsinstrumente, Grösse 1/1, ohne Inhalt 1

359.219 Einschlaginstrument für TEN 1

359.215 Extraktionszange für TEN 1

359.221 Kombihammer für TEN 1

359.218 Führungsstange für TEN 1

321.170 Stiftschlüssel � 4.5 mm, Länge 120 mm 1

359.222 Schraubenziehereinsatz für Verschlusskappe für TEN 1


Optionale Einsätze und Zubehör

68.009.006 Beschriftungsclip für Modularen Einsatz für TEN-Extraktionsinstrumente

68.000.101 Deckel für modularen Einsatz, Grösse 1/1

689.507 Stahldeckel, Grösse 1/1, für Vario Case

689.508 Vario Case, Rahmen, Grösse 1/1, Höhe 45 mm


321.250 Hakenschlüssel, zu Nrn. 357.180, 357.181, 359.201 und 359.219 1

359.204 Flachzange für TEN 1

395.380 T-Griff für Steinmann-Nägel und Schanzsche Schrauben

Synthes 57

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Alle Operationstechniken sind als PDF-Dateien abrufbar unter www.synthes.com/lit

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