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Orthopädische Chirurgie

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Offizielles Organ derÖsterreichischen Gesellschaftzur Erforschung des Knochens

und Mineralstoffwechsels

Member of the

Thiazide und Osteoporose

Pfeilschifter J, Ziegler R

Journal für Mineralstoffwechsel &

Muskuloskelettale Erkrankungen

1999; 6 (1), 16-21

T h o m a s S t a u d i n g e r

M a u r i c e K i e n e l

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2. Auflage Jänner 2019ISBN 978-3-901299-65-078 Seiten, div. Abbildungen19.80 EUR

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J. Pfeilschifter, R. Ziegler

THIAZIDE UND OSTEOPOROSESummary

Thiazide diuretics lower calciumexcretion. Through this calcium-sparing effect and putative directeffects on bone metabolism,thiazides improve bone balanceand partially inhibit age-associated bone loss. A reducedfracture incidence with thiazideshas been observed in severalstudies. However, randomisedprospective studies on the effectsof thiazide diuretics on fracturerates are still lacking. The

beneficial effects of thiazides oncalcium metabolism should betaken into consideration whenchoosing a treatment for a patientwith hypertension, particular,when the patient suffers fromosteoporosis or is at increasedrisk for developing osteoporosis.Thiazides may be particularsuitable for the treatment ofosteoporotic patients who exhibithypercalciuria and/or nephro-lithiasis, where oral calciumsupplementation may beproblematic.

THIAZIDE UNDOSTEOPOROSE

ZUSAMMENFASSUNG

Thiazide hemmen die Kalzium-ausscheidung. Über diesekalziumsparende Wirkung undüber mögliche zusätzliche direkteWirkungen auf den Knochen-stoffwechsel üben sie eine günsti-ge Wirkung auf die Umbaubilanzdes Knochens aus. Thiazidekönnen dadurch den Alterns-verlust an Knochenmasse vermin-dern. In mehreren Studien wurdeeine verminderte Frakturinzidenzunter Thiazideinnahme beobach-tet. Eine randomisierte, prospekti-ve Studie zur Wirkung derThiazide auf die Frakturrate stehtallerdings noch aus. Die positiveWirkung der Thiazide auf denKalziumhaushalt sollte bei derAuswahl eines Antihypertensi-vums für einen Patienten miteinem arteriellen Hypertonus indie Entscheidung mit einbezogenwerden, vor allem, wenn dieserPatient gleichzeitig eine Osteo-porose hat oder ein Risiko für eineOsteoporose aufweist. Besondersgünstig ist der Einsatz der Thiazidebei osteoporotischen Patienten miteiner Hyperkalziurie und Nephro-

lithiasis, bei denen eine zusätzli-che Kalziumgabe problematischwäre.

EINLEITUNG

Benzothiadiazinderivate (abgekürztThiazide) gehören zu den am mei-sten gebrauchten Therapeutikaaus der Klasse der Diuretika. IhrenEinsatz finden sie bei arteriellemHypertonus, einer Herzinsuffizi-enz und bei einer Leberzirrhose[1, 2]. Sie reduzieren die kardio-vaskuläre Morbidität und Mortali-tät hypertensiver Patienten, zeich-nen sich durch eine gute Verträg-lichkeit aus, lassen sich gut mitanderen Antihypertensiva kom-binieren und sind preisgünstig.Die wichtigsten Vertreter sindHydrochlorothiazid (Esidrix), Poly-thiazid (Drenusil), Chlortalidon(Hygroton) und Mefrusid(Baycaron). Alle genannten Sub-stanzen wirken qualitativ und be-züglich des maximal erreichbarenEffekts ähnlich.

Überlegungen, daß Thiazide einezusätzliche nützliche Wirkung beiKnochenerkrankungen haben

könnten, reichen 40 Jahre zurück.Lamberg und Kuhlback [3] habenschon Ende der 50er Jahre vermu-tet, daß die Hypokalziurie, die un-ter Thiazideinnahme zu beobach-ten ist, durch einen vermehrtenEinbau des Nahrungskalziums inden Knochen zu erklären ist.Bereits 1966 schlug Rose denGebrauch von Thiaziden für diePrävention einer Immobilisations-osteoporose vor [4]. Eine osteo-protektive „Nebenwirkung“ derThiazide wäre in der Tat nichtunattraktiv, liegt doch bei vielenälteren Menschen, die wegeneines Hypertonus behandeltwerden, gleichzeitig eine Osteo-porose vor. Die Hinweise auf einegünstige Wirkung der Thiazideauf die Knochenstabilität habensich in den folgenden Jahrzehntenverdichtet. Im folgenden soll eineÜbersicht darüber gegeben wer-den, was zum heutigen Zeitpunktüber die Interaktion der Thiazidemit dem Knochenstoffwechsel undden zugrundeliegenden Wirkungs-mechanismen bekannt ist, wasvermutet werden kann, und wasnach wie vor ungeklärt ist.

THIAZIDE UNDKNOCHENDICHTE

Der goldene Standard zur quanti-tativen Erfassung der Knochen-masse in klinischen Studien istdie Knochendichtemessung. DerEtablierung dieses Analyseverfah-rens folgten bereits nach kurzerZeit erste Berichte über einepositive Assoziation von Thiazid-einnahme und Knochendichte,zunächst der Entwicklung derKnochendichtemeßverfahrenRechnung tragend für den Radiusund Calcaneus, später dann auchfür die Lendenwirbelsäule und den

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THIAZIDE UNDOSTEOPOROSE

Schenkelhals. Fazit der meistendieser Querschnittsuntersuchun-gen an zum Teil großen Proban-denzahlen ist, daß Personen, diewegen eines arteriellen Hyper-tonus in unterschiedlicher Dosisund Dauer Thiazide eingenommenhaben, im Vergleich zu alters-gleichen Personen eine höhereKnochendichte haben. Bei Frauenfand sich diese positive Assoziati-on zwischen Thiazideinnahmeund Knochendichte am Radius[5–7], an der Lendenwirbelsäule[6–8], am Schenkelhals [7, 8]und am Calcaneus [6]. In derRegel wurden ältere postmeno-pausale Frauen untersucht. Inzwei Untersuchungen fanden sichallerdings auch negative Befunde[9, 10], ohne daß die Ursache fürdie Diskrepanz zu den anderenUntersuchungen klar wäre. Eineähnlich günstige Wirkung derThiazide auf die Knochendichteließ sich auch für Männer für denproximalen Radius [7, 11], denCalcaneus [11] und den Schen-kelhals [12] nachweisen. Unter-sucht wurden auch hier überwie-gend ältere Männer mit einemarteriellen Hypertonus.

Inzwischen liegen auch mehrerelongitudinale Untersuchungenzur Beziehung zwischen denThiaziden und der Knochendichtevor: Wasnich und Mitarbeiterbeobachteten bei 1017 älterenMännern über einen Zeitraumvon 5 Jahren unter der Einnahmevon im Mittel 25 mg Hydrochloro-thiazid eine Reduktion des Kno-chenverlusts um 28% am Radiusund 49% am Calcaneus gegen-über Männern ohne Thiazidein-nahme [13]. Sowers et al. fandenbei 435 Frauen im Alter von 55–80 Jahren über einen Beobach-tungszeitraum von 5 Jahren einegeringere Abnahme der Knochen-

dichte am Radius bei den Frauenmit Thiazideinnahme (5%) imVergleich zu den Frauen ohneThiazide (7,4%) [14]. Dawson-Hughes und Harris beobachtetenin einer Gruppe von 246 post-menopausalen Frauen bei denje-nigen Frauen, die Thiazide ein-nahmen, über einen Zeitraumvon 6 Monaten einen leichtenZugewinn an Knochenmasse inden Wintermonaten (+ 0,46%),während Frauen ohne Thiazide indieser Zeit einen leichten Verlusterlitten (–1,0%) [15].

Alle genannten Untersuchungensind assoziativ. Die Thiazidein-nahme erfolgte nicht randomisiert,und ein Bias ist trotz sorgfältigerAdjustierungen in vielen Studiennicht auszuschließen. Es gibt aberauch zwei randomisierte placebo-kontrollierte Studien, in denender Einfluß der Thiazide auf dieKnochenmasse im Längsschnittuntersucht wurde: Die eine dieserbeiden Studien wurde vonWasnich und Mitarbeiter an 113postmenopausalen Frauen über60 Jahre mit einem systolischenBluthochdruck durchgeführt, diean der SHEP-Studie teilnahmen(Systolic Hypertension in theElderly Program) [16]. Dreiund-vierzig Frauen nahmen Thiazideein, die restlichen 70 Frauenerhielten keine Thiazide. DieKnochendichte wurde in einemmittleren Abstand von 4,3 Jahrenam Radius und am Calcaneusgemessen. Während die Frauenohne Thiazide am distalen Radiusjährlich 0,91% an Knochenmasseverloren, betrug der Verlust beiden Frauen mit Thiaziden nur0,23%. Am Calcaneus fand sichunter Thiazideinnahme sogar eineleichte Zunahme der Knochen-dichte (+0,44% pro Jahr versus – 0,56% bei den Kontrollen), und

am proximalen Radius verstärktesich der dort beobachtete Zuwachsan Knochenmasse von + 0,39 %auf +1,51%. Die Unterschiedewaren allerdings nur schwachsignifikant, und nur 54% derFrauen hatten ihre Medikationkontinuierlich eingenommen. Diezweite randomisierte Studie zurWirkung der Thiazide auf denKnochenstoffwechsel wurde vonTransbol und Mitarbeitern eben-falls an postmenopausalen Frauendurchgeführt [17]. Dabei wurdedie Knochendichte über einenZeitraum von 3 Jahren am Radiusmit und ohne Einnahme vonBendorflumethiazid gemessen. Beiden Frauen mit Thiazidmedika-tion kam es in den ersten 6 Mo-naten nach Beginn der Einnahmezu einer Reduktion des Knochen-verlusts, der aber im darauffolgen-den Zeitraum nicht anhaltend war.Allerdings war die Gruppengrößein dieser Studie relativ klein.

Gemessen an der Wirkung derSexualhormone, der Bisphos-phonate oder des Fluorids ist dieWirkung der Thiazide auf dieKnochenbilanz älterer Personensomit vergleichsweise gering. Sieähnelt aber dem Ausmaß derprotektiven Wirkung einer Supple-mentierung mit Kalzium- undVitamin D3 in dieser Altersgrup-pe und scheint somit ähnlich gutgeeignet zu sein, den Knochen-verlust im Alter zu verringern.

Hinweise auf eine osteoprotektiveWirkung der Thiazide auf dieKnochenmasse finden sich auchim Tierversuch. So führt Hydro-chlorothiazid zu einer teilweisenHemmung des Knochenverlustsnach Ovariektomie [18]. Ein positi-ver Einfluß der Thiazide auf dieKnochenmasse wurde auch beiintakten Ratten nachgewiesen [19].

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THIAZIDE UND FRAKTUREN

Der entscheidende Prüfstein fürden osteoprotektiven Nutzen ei-ner Substanz ist der Nachweis,daß auch tatsächlich die Inzidenzvon Frakturen abnimmt. In der Tatgibt es mehrere Querschnitts-Studien, die eine fraktursenkendeWirkung der Thiazide nahelegen.Eine Verminderung der Fraktur-rate wurde bei überwiegend post-menopausalen Frauen am Radius[20, 21] und am Schenkelhals[20, 21–23] beschrieben. Vorallem in Kohortenstudien wurden50–70% weniger Hüftkopffraktu-ren beobachtet. Es gibt aber aucheine Studie, in der nach Adjustie-rung für andere Variablen sogareine Tendenz zu einer 60%igenZunahme von Hüftkopffrakturenbeobachtet wurde [24]. In einigenStudien ließ sich ein protektiverEffekt der Thiazide nur nachmehrjähriger Einnahme nachwei-sen. Ray und Mitarbeiter fandenauch bei Männern mit Thiazid-einnahme eine 50%ige Vermin-derung der Schenkelhalsfraktur-rate bei mehr als 6-jähriger Ein-nahme [22]. Eine Reduktion derFrakturrate fand sich bei Männernauch in einer weiteren Studie,blieb aber in der multivariatenAnalyse nicht signifikant [25]. Einegünstige Wirkung einer Thiazid-einnahme auf die Inzidenz vonWirbelkörperfrakturen wurde da-gegen bisher weder für Frauen,noch für Männer nachgewiesen.

Angesichts der nur mäßigenWirkungen der Thiazide auf dieKnochenmasse ist die unterThiazideinnahme beschriebene,zum Teil beträchtliche Senkungder Frakturrate erstaunlich. Den-noch erinnert die Wirkung derThiazide auch hier an die Wir-

THIAZIDE UNDOSTEOPOROSE

kung von Kalzium- und VitaminD3-Supplementen, bei denenebenfalls eine im Vergleich zuden Veränderungen der Knochen-masse überproprotional großeSenkung der Frakturrate beschrie-ben ist. Ob dies daran liegt, daßdiese Substanzen möglicherweisedurch die Minderung einessekundären Hyperparathyreoidis-mus im Alter vor allem die Mikro-architektur des Knochens oder dieKnochenqualität beeinflussen, mußzum jetzigen Zeitpunkt unklarbleiben.

WIRKUNGSMECHANISMUS DERTHIAZIDE AUF DEN KNOCHEN

Die antihypertensive Wirkung derThiazide beruht auf ihrer natri-uretischen Wirkung am distalenNierentubulus. Verknüpft mit

dieser Wirkung ist eine Abnahmeder Kalziumausscheidung, dievon 25% bis 40% variieren kann[1]. Die verbesserte Kalzium-bilanz führt zu einer Reduktionder PTH-Sekretion und einerkonsekutiven Hemmung desKnochenumbaus mit einer Ver-minderung des „RemodelingSpace“ (Abbildung 1). Damit istkurzfristig ein Gewinn anKnochenmasse gegeben durchdie Auffüllung eines Teils derUmbaueinheiten, und langfristigdurch die Verringerung der nega-tiven Umbaubilanz bei einerkleineren Zahl von Knochenum-baueinheiten. In der Tat sindniedrigere PTH-Serumkonzen-trationen und niedrigere Serum-konzentrationen von Osteocalcin[26], der alkalischen Phosphatase[27] und der Hydroxyprolinaus-scheidung [28] unter Thiazidein-nahme gemessen worden. Auch

Abbildung 1: Vermutlicher Wirkungsmechanismus der Thiazide auf den Knochen-stoffwechsel: 1. Über eine Reduktion der Kalziumausscheidung und damit eineverbesserte Kalziumbilanz wird die Sekretion von Parathormon vermindert, undes resultiert ein geringerer Knochenumbau mit einer günstigeren Umbaubilanz.2. Zusätzlich haben Thiazide auch direkte Wirkungen auf die Zellen des Knochen-stoffwechsels. Die Relevanz dieses direkten Mechanismus für die osteoprotektiveWirkung der Thiazide ist aber noch unklar.

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THIAZIDE UNDOSTEOPOROSE

wurde histomorphometrisch eineAbnahme der erodierten Knochen-oberfläche und der Formations-rate bei Patienten mit eineridiopathischen Hyperkalziurieunter Thiaziden beschrieben [29].

Neben diesem indirekten Eingriffder Thiazide in den Knochen-stoffwechsel über die Kalzium-bilanz haben die Thiazide mögli-cherweise auch direkte Wirkun-gen auf die Zellen des Knochen-stoffwechsels. So fand sich auchbei parathyreoidektomiertenRatten ein Abfall der Hydroxy-prolinausscheidung nachThiazidgabe [30], was auch aufeinen PTH-unabhängigen Mecha-nismus zur Reduktion desKnochenumbaus hinweist. Ähn-liche Beobachtungen einer PTH-unabhängigen Wirkung dieserSubstanzklasse auf den Knochen-stoffwechsel liegen auch auseiner kürzlichen tierexperimentel-len Studie mit dem den Thiazidenverwandten Diuretikum Indapamidvor [31]. In vitro Versuche habengezeigt, daß Chlorothiazid dieResorption isolierter Rattenosteo-klasten direkt hemmt [32]. Auchosteoblastäre Zellen können überdie Hemmung des Natrium-Chlorid Co-Transporters und demdamit verbundenen Anstieg desintrazellulären Kalziums in ihrerAktivität direkt beeinflußt werden[33]. In einer osteoblastären Zell-Linie wurde eine Stimulation derAktivität der alkalischen Phospha-tase durch Thiazide beobachtet,dagegen eine Hemmung derVitamin-D-induzierten Osteo-calcin-Sekretion [34]. Die Bedeu-tung dieser in vitro Befunde istaber unklar, vor allem, weil diefür diese direkten Wirkungenbenötigten Konzentrationen invivo möglicherweise nicht erreichtwerden.

THIAZIDE UND IDIOPATHISCHEHYPERKALZIURIE ALSSONDERFALL EINESOSTEOPOROSERISIKOS

Patienten mit einer idiopathischenHyperkalziurie haben häufig eineniedrige Knochendichte durcheine kontinuierlich negative Kal-ziumbilanz [35, 36]. Bei diesenPatienten wirkt eine Thiazid-behandlung auf zweierlei Weiseprotektiv, indem sie der Nieren-steinbildung durch die Verringe-rung der Kalziumausscheidungvorbeugt und die Knochenmassedurch die Verminderung desKalziumabstroms erhält. Rico etal. [37] beobachteten unter dertäglichen Gabe von 50 mgChlorthalidon eine Zunahme derGanzkörperknochendichte beierwachsenen Patienten mit eineridiopathischen Hyperkalziurie,während die unbehandelten Pati-enten an Knochenmasse verloren.Ähnliche Beobachtungen einerprotektiven Wirkung der Thiazideauf die Knochenmasse liegenauch für das Kindesalter vor [38].

NEBENWIRKUNGEN DERTHIAZIDE

Neben der blutdrucksenkendenWirkung, die einen Einsatz derThiazide bei zur Hypotonie nei-genden Patienten problematischmacht, ist vor allen die durch dieThiazide induzierte Hypokaliämievon Bedeutung [1, 2]. Besondersbei Patienten mit Herzerkrankun-gen und gleichzeitiger Digitalis-gabe kann dies unbehandelt mitgravierenden Rhythmusstörungenverbunden sein. Die meisten

anderen metabolischen Neben-wirkungen, die für Thiazidebeschrieben sind, wie z. B. aucheine Hypomagnesiämie, sind da-gegen eher selten und treten erstbei hohen Dosierungen auf.Kreislaufregulationsprobleme, wiesie häufig bei anderen Antihyper-tensiva auftreten, sind bei niedrig-dosierter Thiazideinnahme kaumzu erwarten. Das Sturzrisiko istunter Thiaziden kreislaufbedingtalso nicht nennenswert erhöht.Bei manchen Personen kann esunter einer Thiazid-Einnahme zueiner milden Hyperkalziämiekommen. Häufig wird in diesenFällen eine andere zugrundelie-gende Störung wie ein primärerHyperparathyreoidismus demas-kiert. Manchmal reicht die Thia-zidgabe aber als alleinige Ursa-che aus, um die Hyperkalziämiezu unterhalten. In diesen Fällensollte das Thiazid prompt abge-setzt bzw. der Patient auf ein an-deres Antihypertensivum umge-stellt werden. Eine kalziumreicheDiät oder eine Kalzium-Supple-mentierung unter Thiazideinnah-me ist aber ohne eine begleitendeandere Erkrankung des Kalzium-stoffwechsels in der Regel unpro-blematisch. Dennoch sollte manunter Thiazideinnahme und vorallem bei einer Kombination vonThiaziden mit Kalzium und/oderVitamin-D-Präparaten Kontrollendes Serumkalziums vornehmen,um eine Thiazid-induzierte Hyper-kalziämie frühzeitig zu erfassen.

OFFENE FRAGEN

Angesichts der Fülle der vorliegen-den Daten zur Assoziation zwi-schen Thiaziden, Knochendichteund Frakturinzidenz läßt sich einepositive Wirkung der Thiazide auf

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THIAZIDE UNDOSTEOPOROSE

die Knochenstabilität mit hoherWahrscheinlichkeit annehmen.Gerade wegen der großen Ver-breitung der Thiazide in der älte-ren Bevölkerung und der häufigenKoinzidenz mit einer Osteoporo-se in dieser Altersgruppe ist diepotentielle Relevanz dieser Beob-achtungen beträchtlich. Leidergibt es aber bis heute keine Stu-die, die die Wirkung der Thiazideauf die Frakturrate in einer rando-misierten, prospektiven Studieüberprüft hätte. Solange dieseDaten nicht vorliegen, muß einegünstige Wirkung der Thiazideauf die Frakturrate als letztlichunbewiesen gelten. Zu bedenkenist auch, daß praktisch alle bisherdurchgeführten Studien zur Inter-aktion der Thiazide mit demKnochenstoffwechsel bei Patien-ten mit arteriellem Hypertonusdurchgeführt wurden, von denennur ein kleinerer Teil auch zufäl-lig eine Osteoporose hatte. Expli-zite Studien zur Wirkung derThiazide bei Patienten mit Osteo-porose existieren nicht.

Ebenfalls ungeklärt ist, welcheThiaziddosis für eine protektiveWirkung erforderlich ist und obes eine Dosis-Wirkungsbeziehunggibt. In einer der obengenanntenStudien zur Knochendichte fandsich zum Beispiel für die weitver-breiteten Mischpräparate, dieeine geringere Thiaziddosis ent-halten, kein protektiver Effekt,während dies für reine Thiazid-präparate der Fall war [23]. Zurantihypertensiven Einstellung sindin der Regel niedrige Thiazid-dosen ausreichend, da die Dosis-Wirkungskurve der Thiazide aufden Blutdruck relativ flach ist unddie Inzidenz und der Schwere-grad der unerwünschten Neben-wirkungen mit der Thiaziddosiszunehmen.

THIAZIDE UND OSTEOPOROSE:VERGLEICH MIT KALZIUM UNDVITAMIN D3

Wie die oben aufgeführten Studi-en zeigen, ähneln die Wirkungender Thiazide auf die Knochen-masse und die vermutete Wirkungauf die Knochenstabilität bei älte-ren Menschen im Ausmaß deneneiner oralen Supplementierungmit Kalzium und Vitamin D3.Dies läßt sich möglicherweise aufdie letztlich ähnliche Verbesse-rung der Kalziumbilanz zurück-führen. Dennoch muß konstatiertwerden, daß für die orale Supple-mentierung mit Kalzium und Vit-amin D3 eine Senkung der Ratenichtvertebraler Frakturenrandomisiert prospektiv doku-mentiert ist [39, 40], währenddieser Nachweis für die Thiazideaussteht. Interessant ist hier auchdie Frage, inwieweit eine Thiazid-gabe und eine Kalzium- und Vit-amin-D3-Supplementierung von-einander unabhängige Wirkungenauf die Knochenmasse haben.Nur wenige der für Thiazide vor-liegenden Studien enthalten ge-trennte Analysen der Wirkung derThiazide auf die Knochendichteoder die Frakturrate für Personenmit niedriger oder hoher Kalzium-zufuhr. In einer der Studien, indenen diese Fragestellung explizituntersucht wurde, ließ sich wederbei sehr niedriger Nahrungs-kalziumzufuhr von weniger als500 mg täglich, noch beikalziumreicher Diät von mehr als1200 mg täglich eine günstigeWirkung auf die Frakturrate nach-weisen, während dies bei einerdazwischen liegenden Kalzium-zufuhr der Fall war [21]. In eineranderen Studie war die Fraktur-

senkung an Hüfte und Radiusdagegen unabhängig von derHöhe der Kalziumzufuhr [20]. Biszur definitiven Klärung des Nut-zens der Thiazide in bezug aufdie Frakturinzidenz erscheint esdeshalb momentan ratsam, jedemPatienten mit einer Osteoporoseoder einem erhöhten Risiko füreine Osteoporose eine Kalziumund Vitamin D3-Supplementie-rung als Basismedikation zukom-men zu lassen, auch wenn dieserPatient ein Thiaziddiuretikumverwendet.

FAZIT FÜR DIE KLINISCHEPRAXIS

1. Es gibt zahlreiche Hinweise füreine proktektive Wirkung derThiazide auf den Knochen-stoffwechsel. Bei der Verschrei-bung antihypertensiver Medi-kamente bei einem Patientenmit einer Osteoporose odereinem Risiko für eine Osteo-porose sollte Thiaziden daherder Vorzug gegeben werden,wenn die Wahl des Antihyper-tensivums durch keine wesent-lichen anderen Gesichtspunktefestgelegt ist.

2. Als Basistherapie bei Osteopo-rose oder einem Osteoporose-Risiko sollte beim jetzigenKenntnisstand auch bei mitThiaziden behandelten Patien-ten auf eine Supplementierungmit Kalzium und Vitamin D3 inindividuell angepaßten Dosennicht verzichtet werden. EineKontrolle des Serumkalziumserscheint unter einer kombi-nierten Therapie ratsam.

3. Bei Patienten mit einer idio-pathischen Hyperkalziurie (> 4

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mg Ca/kg/Tag) und bei Patien-ten, bei denen aufgrund einerhohen Kalziumausscheidungmit Nierensteinbildung zurechnen ist, können dieThiazid-Diuretika eine günstigeWirkung auf die Kalziumbilanzhaben und gleichzeitig dieInzidenz von Nierensteinenvermindern. Bei diesen Patien-ten sollten Thiazide daherbevorzugt eingesetzt werden.

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Korrespondenzadresse:Priv.-Doz.Dr. med. Johannes PfeilschifterMedizinische Klinik und Poliklinikder Ruprecht-Karls-UniversitätHeidelbergAbt. Innere Medizin I(Endokrinologie und Stoffwechsel)D-69115 Heidelberg, Luisenstr. 5

THIAZIDE UNDOSTEOPOROSE

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