Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulanzien bei ... · Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD,...

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THROMBOZYTENAGGREGATIONSHEMMER UND

ANTIKOAGULANZIEN BEI UROLOGISCHEN

EINGRIFFEN

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Dirk Schulze

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HÄMOSTASE

Gefäßverletzung

Gefäßverengung und Thrombozytenaggregation mit

Bildung eines weißen Thrombus

Verstärkung des Thrombus durch Fibrinfäden(roter Thrombus)

Thrombozytenaggregationshemmer

Antikoagulanzien

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Acetylsalicylsäure – ASS (ca. 1890)

Ticlopidin – Ticlyd (1993)Clopidogrel – Plavix (1998)Dipyridamol+ASS – Aggrenox (2002)

Prasugrel – Efient (2009)Ticagrelor – Brilique (2010)…

Tirofiban

Eptifibatid

Ilomedin

Abciximab – Reo-Pro

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Hemmung der Thrombozytenaktivierung

Hemmung der Thrombozytenaggregation

THROMBOZYTENAGGREGATIONSHEMMER

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THROMBOZYTENAGGREGATIONSHEMMER

verhindern die Bildung von Blutgerinnseln (hauptsächlich) in den Arterien

- Prophylaxe und Therapie arterieller Embolien (Herzinfarkt, Apoplex, paVK…)

- nach Stentimplantationen

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Akutes Koronarsyndrom

= instabile Angina pectoris, STEMI, NSTEMI

• 12 Monate duale Thrombozytenaggregationshemmung egal ob oder welche Intervention erfolgte

• ASS lebenslang (ebenso nach Apoplex)

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KARDIOLOGISCHE EMPFEHLUNGEN

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Implantation eines BM-stents

• 1-3 Monate duale Thrombozytenaggregationshemmung

• ASS lebenslang

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KARDIOLOGISCHE EMPFEHLUNGEN

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Implantation eines DE-stents

• ideal 12 Monate duale Thrombozytenaggregationshemmung(aber mindestens 6 Monate)

• ASS lebenslang

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KARDIOLOGISCHE LEITLINIEN

Hohes Risiko einer Stentthromboseaufgrund der verzögerten Epithelialisierung

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Komplikationen durch Absetzen der Medikamente

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Blutungsrisiko

versus

Vorzeitiges Absetzen der dualen Thrombozytenaggregationshemmung erhöht das Risiko einer Stentthrombose um das 90fache (Letalität 30-70%)Duale Thrombozytenaggregation bewirkt eine 10fache Steigerung bedeutsamer Blutungskomplikationen

Dringlichkeit

versus


Blutung

Thrombose/Embolie

duale Medikation weiter

nur ASS weiter

beide Medikamente pausieren

PROCEDERE

StentthromboserisikoTyp des stents (BMS – DES)Zeitdauer seit ImplantationRisikofaktoren – akutes Koronarsyndrom, DM, NI, hohes Alter, verminderte Auswurffraktion, lange, dünne, multiple stents, suboptimale Stentresultate


Periinterventioneller Umgang mit Antikoagulanzien und ThrombozytenaggregationshemmernDtsch Arztebl Int 2016; 113(8): 129-35; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0129

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BLUTUNGSRISIKO

niedrig

ZahnextraktionenHandchirurgie Dermatologie

allenfalls kleine genitale Eingriffe

Endoskopien ohne Biopsie

mittel

die meisten urologischen Eingriffe

hoch

Intrakranielle Chirurgie

Leberchirurgie

NierenteilresektionZystoprostatektomie

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RISIKOADAPTIERTES PERIOPERATIVESMANAGMENT

geringes Blutungsrisiko

mittleres Blutungsrisiko

hohes Blutungsrisiko

hohesThromboserisiko

OP möglichst verschiebenASS und P2Y12-Hemmer weiter

OP möglichst verschiebenASS weiterP2Y12-HemmerPause

OP möglichst verschiebeninterdisziplinäre individuelle Entscheidung

geringes Thromboserisiko

ASS und P2Y12-Hemmer weiter

ASS weiterP2Y12-Hemmer Pause

ASS und P2Y12-Hemmer Pause

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Stent

BMS

<1-3 Monate

OP verschieben

>3 Monate

OP möglichst unter ASS

DES

<6-12 Monate >12 Monate

OP möglichst unter ASS

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PROCEDERE PLANBARER EINGRIFF NACH STENT


PROCEDERE DRINGENDER EINGRIFF/NOTFALL

sorgfältig die Dringlichkeit abwägen

Rücksprache mit Kardiologie

ggf. bei Blutung Transfusion von Erythrozytenkonzentraten

OP ggf. unter dualer Medikation bei vertretbarem Blutungsrisiko

Bei hohem Thrombembolierisiko und hohem Blutungsrisiko –Eingriff nur in einem Zentrum mit der Möglichkeit zur Koronarintervention

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VORGEHEN BEI PERIOPERATIVEN KOMPLIKATIONEN

Stentthrombose

Symptome: kardiogener Schock, Rhythmusstörungen, ST-Hebung

Therapie: sofortige Revaskularisierung

Blutung

Es gibt kein Antidot gegen Thrombozytenaggregationshemmer

Empirische Therapie: lokale Hämostyptika, Tamponade, Thrombozytenkonzentrate (Cave: Ticagrelor),

Desmopressin, Tranexamsäure…

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ASS - MONOTHERAPIE

Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, Rucker G: Low-dose aspirin for secondary

cardiovascular prevention—cardiovascular risks after its perioperativewithdrawal versus bleeding risks with its continuation – review and meta-analysis. J Intern Med 2005; 257: 399–414

ASS erhöht das Blutungsrisiko um den Faktor 1,5

die Letalität erhöht sich nicht !

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ASS - MONOTHERAPIE

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Empfehlung European society of cardiology

Sekundärprophylaxe Primärprophylaxe

ASS nicht pausieren ASS pausieren

außer Ops intrakraniell undam Augenhintergrund

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BRIDGING MITTELS HEPARIN?

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NEIN

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Cumarine (Vit. K-Antagonisten) – Falithrom, MacumarHeparine (UFH, NMH)

Fondaparinux – Arixtra (2002)

Dabigatran – Pradaxa (2008)Rivaroxaban – Xarelto (2008)Apixaban – Eliquis (2011)Edoxaban – Lixiana (2015)

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ANTIKOAGULANZIEN

NOAK

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Beeinflussen die Gerinnungsfaktoren im Blutplasma

- Prophylaxe von Thrombose und Lungenembolie- Dialyse, Herz-Lungen-Maschine, Stammzellapharese…- Vorhofflimmern, mech. Herzklappe- Therapeutisch bei Thrombose / Lungenembolie- Nach Herzklappen-Operationen

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ANTIKOAGULANZIEN


PROCEDERE (ANTIKOAGULANZIEN)

Falithrom/Macumar pausieren (ca. 10 Tage vor dem Eingriff)

Operation wenn INR<1,4 (Quick > 60)

Bridging mit NMH

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INDIVIDUELLES THROMBOSERISIKO

Niedriges TE-Risiko (<4% p.a. ohne OAK)

Im ersten Jahr nach sek. TVT/LE (>3 Mo.) Nichtvalvuläres Vorhofflimmern(aber kein Z. n. Schlaganfall/TIA)

Biologischer Aortenklappenersatz ohne weiteres Risiko nach >3 Monaten

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Intermediäres TE-Risiko (4-10% p.a. ohne OAK)

Im ersten Jahr nach idiopathischer TVT/LE (>3Mo) Rezidivierte TVT/LE Aktives MalignomNichtvalvuläres Vorhofflimmern CHADS2-Score 3-4 Pkt(aber kein Z. n. Schlaganfall/TIA innerhalb der letzten 6 Mo.) Biologischer Aortenklappenersatzinnerhalb der ersten 3 Monate bzw. mit weiteren Risikofaktoren auch danach (sofern nicht hohes Risiko resultiert)

Hohes TE-Risiko (>10% p.a. ohne OAK)

Z. n. TVT/LE innerhalb der letzten 3 MonateMechanischer Herzklappenersatz (Aortenklappenersatz durch Doppelflügelprothese evtl. intermediäres TE-Risiko) Nichtvalvuläres Vorhofflimmern CHADS2-Score 5-6 Pkt. (oder weniger bei Z. n. Schlaganfall/TIA innerhalb der letzten 6 Monate) Rheumatisches Vitium Sofern bekannt: Hoher Spontanechokontrast u./o. intrakardiale Thromben

Kein Bridging Enoxaparin (Clexane)0,1ml/10kgKG

ggf. auf 2 Dosen geteilt

Enoxaparin 0,1ml/kgKG 2xtgl.

CHADS2-Score zur Abschätzung des Schlaganfallrisikosbei Vorhofflimmern[12]

Bei Vorliegen von … … ergibt sich

C (congestive heart failure)

Strukturelle Herzerkrankung, dieHerzinsuffizienz verursacht

1 Punkt

H (hypertension)Arterielle Hypertonie(auch behandelt)

1 Punkt

A (age) Alter ≥ 75 Jahre 1 Punkt

D (diabetes) Diabetes mellitus 1 Punkt

S (stroke)

Durchgemachter Schlaganfall odertransitorische ischämische Attacke

2 Punkte

http://de.wikipedia.org/wiki/Vorhofflimmern#cite_note-CHADS-12

http://de.wikipedia.org/wiki/Transitorische_isch%C3%A4mische_Attacke

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NMH-BRIDGING

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- Bei sehr niedrigem Blutungsrisiko kann die Therapie mit

Vit. K-Antagonisten oder NOAKs fortgeführt werden

- Beginn und Ende bei INR 2

- letzte NMH-Gabe 12h vor dem Eingriff

- nächste NMH-Gabe je nach Blutungsrisiko so rasch wie möglich

- bei GFR < 30ml/min Dosisreduktion bzw. UFH

- Aufteilung auf 2 Einzeldosen möglich

- Regelmäßige Laborkontrolle (HIT)

- Bei NOAK nicht erforderlich, wenn postoperativ keine längere Pause

notwendig

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PROCEDERE BEI NOAK

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Periinterventioneller Umgang mit Antikoagulanzien und ThrombozytenaggregationshemmernDtsch Arztebl Int 2016; 113(8): 129-35; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0129

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PROCEDERE BEI NOAK

Seite 26

C. Von Heymann, J. Koscielny„patients with oral anticoagulation therapy withVKA or NOAC“ AnästhIntensivmed 2016;57: 1-13

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PROCEDERE BEI NOAK

am Beispiel von Xarelto

Mit freundlicher Genehmigung der Firma Bayer

Seite 27

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Perioperative Risikoabschätzung (III)

Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: e326S–350S

^Diese Empfehlungen wurden von einer unabhängigen Expertengruppe als Konsensuspapier veröffentlicht und sind z.T. nicht vollumfänglich

in der Xarelto®-Fachinformation abgebildet

TUR = transurethrale Resektion; AICD = automatischer implantierbarer Kardioverter/Defibrillator

^Modifiziert nach Bauersachs RM et al. Klinikarzt 2012; 41:424-431

Beispiele für erhöhtes eingriffsbedingtes, spezifisches Blutungsrisiko*

*hier am Beispiel der Bridging-Situation im Rahmen der Überbrückung einer VKA Therapie

- Empfehlung einer unabhängigen Expertengruppe^ ergänzend zu der Fachinformation -

• Urologische Eingriffe, einschließlich TUR Prostata, Blasenresektion,

Tumorentfernung, Nephrektomie, Nierenbiopsie

• Schrittmacher- oder AICD-Implantation

• Colonpolyp-Resektion, [typischerweise große (Größe 1-2 cm) breitbasige

Polypen], Operationen und Eingriffe an stark durchbluteten Organen wie Niere,

Leber und Milz

• Darmresektion mit Blutungsmöglichkeit an der Anastomose

• ausgedehnte OP mit extensiver Gewebeverletzung: Tumor-OP, Gelenkersatz-OP,

rekonstruktive plastische Chirurgie, Traumachirurgie

• kardiale, intrakranielle oder spinale OPs, da hier kleine perikardiale, intrazerebrale

oder epidurale Blutungen schwere klinische Konsequenzen haben können

2929

Falls ein invasives Verfahren oder ein chirurgischer Eingriff notwendig ist, sollte Xarelto®

mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff abgesetzt werden, falls dies möglich ist und der Arzt es

aus klinischer Sicht vertreten kann.

Falls der Eingriff nicht aufgeschoben werden kann, sollte das erhöhte Blutungsrisiko gegenüber

der Notwendigkeit des Eingriffs abgewogen werden.

Xarelto® sollte nach dem invasiven Verfahren oder der chirurgischen Intervention möglichst bald

wieder eingenommen werden, falls die klinische Situation dies erlaubt und eine angemessene

Hämostase eingesetzt hat.

Management von Patienten unter Rivaroxaban vor invasiven Verfahren und chirurgischen Eingriffen

^Diese Abbildung wurde von einer unabhängigen Expertengruppe in einem Konsensuspapier veröffentlicht und ist z.T. nicht vollumfänglich in der

Xarelto®-Fachinformation abgebildet.

^Abbildung nach Bauersachs RM et al. Klinikarzt 2012; 41:424-431;

- Abbildung nach einer unabhängigen Expertengruppe^ ergänzend zu der Fachinformation-

Fachinformation Xarelto® 15/20 mg, November 2012

3030

Wiederaufnahme der Antikoagulation mit Rivaroxaban nach einem operativen Eingriff

• Die Entscheidung einer Wiederaufnahme der Antikoagulation soll in

Abhängigkeit vom Blutungsrisiko erfolgen, auf keinen Fall innerhalb der ersten

6 Stunden nach OP-Ende.

Besondere Zeitintervalle bei rückenmarknahen Anästhesieverfahren!

• Bei Rivaroxabanpause ist keine Überbrückungstherapie mit Heparinen

erforderlich.

Falls Rivaroxaban für mehrere Tage abgesetzt werden muss, kann

indikationsbezogen eine alternative pharmakologische Thromboseprophylaxe

durchgeführt werden.

Keine parallele Verabreichung von parenteraler Thromboseprophylaxe

und oraler Gabe von Rivaroxaban!!

^Diese Empfehlungen wurden von einer unabhängigen Expertengruppe als Konsensuspapier veröffentlicht und sind z.T. nicht vollumfänglich in der

Xarelto®-Fachinformation abgebildet.

^Modifiziert nach Bauersachs RM et al. Klinikarzt 2012; 41:424-431


3131

Umstellen eines Patienten von NMH auf Rivaroxaban und vice versa

^Diese Empfehlungen wurden von einer unabhängigen Expertengruppe als Konsensuspapier veröffentlicht und sind z.T. nicht vollumfänglich in der

Xarelto®-Fachinformation abgebildet; NMH = Niedermolekulare Heparine

^Modifiziert nach Bauersachs RM et al. Klinikarzt 2012; 41:424-431; *Modifiziert nach AWMF-S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen

Thromboembolie (VTE), Stand Mai 2010; www.leitlinien.net



BLUTUNGSMANAGMENT

^Modifiziert nach Koscielny J et al. Hämostaseologie. 2012; 32(4):287-93; Fachinformation Xarelto® 10mg, Oktober 2012 und 15/20 mg,

November 2012 PPSB, Prothrombin Komplex Konzentrat; aPCC, aktiviertes Prothrombin Komplex Konzentrat; r-FVIIa, rekokmbinanter

Faktor VIIa^; Erythrozytenkonzentrat, gefrorenes Frischplasma, Thrombozytenkonzentrat abhängig von einhergehender Anämie oder

Koagulopathie

leichte Blutung#

mittelschwere bisschwere Blutung#

lebensbedrohlicheBlutung#

• Verzögerung der nächsten Einnahmeoder Absetzen

• Behandlung der Symptome• mechanische Kompression• chirurgische Intervention• Flüssigkeitsersatz• Kreislaufunterstützung;

• Blutprodukte1

• Gabe von PPSB, aPCC oderr-FVIIa*

Patient mit Blutungunter

antikoagulativerTherapie

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ANTAGONISIEREN VON ANTIKOAGULAZIEN

Vit. K Antagonisten

Heparin

Dabigatran

ApixabanRivaroxaban

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Vit. K, Gerinnungsfaktoren, FFP

Protamin

Idarucizumab (Praxbind)

Andexanet alpha (noch keine Zulassung)

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PROCEDERE (NIEDRIGES BLUTUNGSRISIKO)

URS, TUTUR, Urethrotomie, Genitalchirurgie, lumbale Nephrektomie, Prostatabiopsie

akutem KoronarsyndromStentimplantationApoplexpaVK

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ASS belassen, keine elektive OP während der dualen Thrombozytenaggregationshemmung (1-12 Monate)

Antikoagulanzien pausieren, i.d.R. Bridging mit NMH(bei moderatem Blutungsrisiko NOAKs nur kurz pausieren ohne bridging)

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PROCEDERE (HOHES BLUTUNGSRISIKO)

Nierenteilresektion, Prostatektomie, Cystektomie,TURP, Adenomektomie

akutem KoronarsyndromStentimplantationApoplexpaVK

Seite 35

keine elektive OP während der dualen Thrombozytenaggregationshemmung (1-12 Monate)i.d.R. ASS pausieren - ggf. individuelle EntscheidungTURP – Greenlight, endoskopische Enukleation

Antikoagulanzien pausieren, i.d.R. Bridging mit NMH

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PROCEDERE (NOTFALL)

Eingriff an Zentren mit der Möglichkeit der Koronarintervention

Individuelle Risikoabwägung

Seite 36

07.04.2017 Seite 3707.04.2017 Seite 37

WIE LANGE PRÄOPERATIV PAUSIEREN?

ASSAggrenoxPlavixTiclydEfientBrilique

FalithromEliquisXareltoPradaxaLixianaHeparine (UFH, NMH)Arixtra

5 Tage5 Tage7 Tage10 Tage10 Tage5 Tage

nach INR, ca. 7 Tage30 Stunden26 Stunden34 Stunden (bei NI länger!)24 Stunden6 Stunden40 Stunden

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ERGEBNISSE

- Niemals ohne Rücksprache in den ersten Monaten die Thrombozytenaggregetionshemmer pausieren

- Eine Überbrückung der Thrombozytenaggregations-hemmerdurch NMH ist ohne therapeutischen Nutzen

- In der Regel können nahezu alle urologischen Operationen mit vertretbarem Blutungsrisiko unter ASS erfolgen

- Bei Antikoagulanzien bestehen i.d.R. durch die Möglichkeit des bridgings mit Heparinen keine Probleme

- Die NOAK können bei niedrigem Blutungsrisiko perioperativ kurz pausiert werden, ohne das ein bridging erforderlich ist

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S3 LeitlinieProphylaxe der venösen Thrombembolie

Stand 10/2015

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Inzidenz der TVT in der Allgemeinbevölkerung 0,1%

Prävalenz der TVT bei großen urologischen Eingriffen 15%-40%Prävalenz bei internistischen Patienten 10%-20%


distale Beinvenenthrombose

<10% <0,1%

10-40% 0,1-1%

40-80% >1%

Tödliche LE

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3.1. OPERATIVE MEDIZIN – EINGRIFFE IM BAUCH/BECKEN

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Danke!

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