Traumatologische Erstverorgung von Unfallverletzten · 2019. 9. 26. · I Das schwere Thoraxtrauma...
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UniversitätsCentrum für Orthopädie & Unfallchirurgie
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden
Traumatologische Erstverorgung von Unfallverletzten
O. Al-Sadi
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• Seltener Notarzteinsatz (
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Über 50% versterben innerhalb der ersten Stunde nach Trauma
0
20
40
60
80
100
120
140
160 32.5%
23.9%
7.7%
16.8%
11.1%
8.0%
[n]
Todeszeitpunkt
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Eigenschutz
Stabilisierung der Vitalparameter
Transport in Traumazentrum
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• Kein linearer Zusammenhang zwischen Länge der
Rettungszeit und Klinik-Letalität
• Vernachlässigbarer Effekt der Dauer der
Rettungszeit auf das Überleben
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Neues Verständnis der „golden period of trauma“,
wobei die Anpassung der präklinischen Maßnahmen
an das individuelle Verletzungsmuster und die
Gegebenheiten am Notfallort im Gegensatz zur
Rettungszeit im Vordergrund stehen
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Golden period of trauma
Merkblatt „Technisch-medizinische Rettung nach Verkehrsunfällen“. vfdb Richtlinie 06/01
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Technische Rettung
I Eingeklemmte Person
Person, die ganz oder teilweise zwischen Gegenständen eingeklemmt ist und
sich nicht selbst befreien kann.
I Patientengerechte Rettung
anhand des Verletzungsmusters „maßgeschneidert“ Rettung.
Die Entscheidung über den Rettungsmodus wird in Absprache zwischen
Rettungsdienst und Feuerwehr getroffen. Aus dieser Definition ergeben sich
drei mögliche Rettungsmodi:
1. Sofortrettung vital bedrohter Patient
2. Schnelle Rettung Zeitfenster 20-30 Min.
3. Schonende Rettung Zeitfenster >30 Min.
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Vermeidbare Todesfälle Berlin 2010
0
50
100
150
200
250
Nicht
vermeidbar
(n=224)
Potentiell
vermeidbar
(n=26)
Definitiv
vermeidbar
(n=14)
[n]
5%10%
85%
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5,3% (14 Patienten, 11 Präklinik):• 4 x isolierter Spannungspneumothorax• 2 x externe Blutungen A. femoralis
Definitiv vermeidbare Todesfälle
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I Für 10–15% aller unfallbedingten Krankenhausaufnahmen werden
Thoraxtraumen verantwortlich gemacht. Anteil von Rippenbrüchen ca.
7%.
I Bei Polytraumatisierung steigt die Inzidenz von Thoraxverletzungen
auf etwa 50%.
I Der Verletzungsmechanismus ist überwiegend durch stumpfe
Gewalteinwirkung verursacht, in bis zu 70% durch Verkehrsunfälle.
Penetrierende Thoraxverletzungen machen ca. 8% aus.
Hintergrund Pneumothorax
Quellen:
• Ziegler DW, Agarwal NN (1994) The morbidity and mortality of rib fractures. J Trauma 37(6):975–979
• El-Menyar A, Latifi R, AbdulRahman H, Zarour A, Tuma M, Parchani A, Peralta R, Al Thani H (2013). Age and traumatic chest injury: a 3-year
observational study. Eur J Trauma Emerg Surg 39:397–403
• Sales JR, Ellis TJ, Gillard J, Ham B, Mayberry JC (2008) Biomechanical testing of a novel, minimally invasive rib fracture plating system. J
Trauma 64(5):1270–1274
• Galan G, Peñalver JC, París F, Caffarena JM Jr, Blasco E, Borro JM, García-Zarza A, Padilla J, Pastor J, Tarrazona V (1992) Blunt chest
injuries in 1696
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I Das schwere Thoraxtrauma führt überdurchschnittlich häufig zu einer
ausgeprägten respiratorischen Insuffizienz (31%) oder ist mit einem
Kreislaufversagen (26%) vergesellschaftet.
I Die Sterblichkeit bei signifikantem Thoraxtrauma liegt bei etwa 10%.
I Mit zunehmender Schwere des Thoraxtraumas steigt die Letalität und
betragt bei einem AIS von 5 Punkten im Mittel um 30%.
Quellen:
• Bardenheuer M, Obertacke U, Waydhas C, Nast-Kolb D (2000) Epidemiology of the severely injured patient. A prospective assessment of
preclinical and clinical management. AG Polytrauma ofof DGU. Unfallchirurg 103: 355–363
• Kulshrestha P, Munshi I, Wait R (2004) Profile of chest trauma in a level I trauma center. J Trauma 57: 576–581
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I Schwere isolierte Thorax- und Abdominalverletzungen sind selten ->
häufig zusätzlich SHT, Wirbelsäulenverletzungen,
Beckenverletzungen, multiple Knochenbrüche
I Im Thorax sind lebenswichte Organe und Gefäße beherbergt -> bis zu
25% aller poly-traumatisierten Patienten versterben an einem
schweren Thoraxtrauma obwohl bis zu 90% mittels Anlage einer
einfachen Saugdrainage erfolgreich behandelt werden könnten!
Problematik
Quellen:
• Ziegler DW, Agarwal NN (1994) The morbidity and mortality of rib fractures. J Trauma 37(6):975–979
• El-Menyar A, Latifi R, AbdulRahman H, Zarour A, Tuma M, Parchani A, Peralta R, Al Thani H (2013). Age and traumatic chest injury: a 3-
year observational study. Eur J Trauma Emerg Surg 39:397–403
• Müller C, Hatz R (2005) Strategien in Diagnostik und Therapie des Thoraxtraumas. Viszeralchirurgie 40(6):368–373
• Wanek S, Mayberry JC (2004) Blunt thoracic trauma:flail chest, pulmonary contusion, and blast injury.Crit Care Clin 20:71–81
• Lafferty PM, Anavian J, Will RE, Cole PA (2011) Operative treatment of chest wall injuries: indications, technique, and
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Übersicht Verletzungsmuster
• Sternum-Fx
• Rippen-Fx
• Wirbelsäule-Fx
• Lunge/Pleura
Pneumothorax,
Hämatothorax, Bronchus-
verletzung, ARDS
• Herz/ Gefäße (Aorta)
Kontusion, Ruptur/ Läsion
Unfallchirurg 2006 · 109:777–785 DOI 10.1007/s00113-006-1149-
7
Online publiziert: 29. August 2006 © Springer Medizin Verlag
2006
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Schweres Thoraxtrauma
I Inzidenz 56% am UKD
I 23,5% werden fälschlich als leichtes Thoraxtrauma eingeschätzt
I 13,3% der schweren Thoraxtraumen werden übersehen
Bardenheuer Unfallchirurg. 2000 May;103(5):355-63
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Vital bedrohliche Verletzungen
Atemwegsverlegung Hypoxie
Spannungspneumothorax Hypoxie
Einflussstauung
Offener Pneumothorax Hypoventilation
Instabiler Thorax Hypoventilation
Hämatothorax Schock
Perikardtamponade Einflussstauung
Aortenverletzung Schock
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Symptome
- Hautemphysem
- thorakale Schmerzen
- Dyspnoe
- Tachypnoe
- Hämoptoe
- Angst, Vernichtungsgefühl
- motorische Unruhe
- retrosternale Schmerzen
- Heiserkeit
Thoraxtrauma
klinische Untersuchung:
Inspektion
Hautverletzung, Abschürfung,
Prellmarke, Hautemphysem
Palpation
Deformität, Krepitation,
Instabilität Brustkorb/Becken
Perkussion
Auskultation
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Merke:
Pneumothorax - einseitig abgeschwächtes oder fehlende Atemgerausch (Cave:
korrekte Tubuslage) hypertympanitischer Klopfschall in Kombination mit thorakalen
Schmerzen und Dyspnoe
Spezifität und der positive pradiktive Wert des einseitig abgeschwächten Atem-
geräusches liegen bei etwa 97%, d. h. dass im positiven Falle mit großer
Wahrscheinlichkeit ein Pneumothorax (oder ein Hämatothorax) vorliegt!
Unfallchirurg 2006 · 109:777–785 DOI
10.1007/s00113-006-1149-7
Online publiziert: 29. August 2006 ©
Springer Medizin Verlag 2006
Weichteilemphysem!
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Pneumothorax
Hämatothorax
Hämato-Pneumothorax
Chylothorax
Diagnostik
Prä-Klinik:
- klinische Untersuchung !!!!!!
- EKG (3-/12-Ableitung), RR-Messung
- Pulsoxymeter
Klinik:
- Röntgen / CT Thorax mit iv. KM
- Sonographie
- Bronchoskopie
- transösophagelae Herzecho
- Labor (kardiale Parameter)
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- Sauerstoffgabe (8-10 l)
bei Atemnot -> Oberkörperhochlagerung
bei Schock -> Schocklagerung
- i.v.-Zugang
- Wunden steril abdecken
Achtung
Aufgrund der atemdepressiven Nebenwirkungen, wenn möglich
keine Sedierung
Häufig Begleitverletzungen!
penetrierende Gegenstände nie entfernen!
Jeder Pneumothorax kann plötzlich in einen Spannungspneumothorax
übergehen!
Sofortmaßnahmen
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Intubation?
Einfluss der präklinischen Intubation beim schweren Thoraxtrauma
auf die Mortalität
Frühintubation 35,4%
Spätintubation 51,6%
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Punktionssysteme
Barefoot-Methode
file://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/6/64/Kit_de_Cricothyro%C3%AFdotomie.JPG
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1. Klinisch hochverdächtiger oder gesicherter
Spannungspneumothorax
2. Pneumothorax mit respiratorischer Insuffizienz
3. Beatmungserfordernis (z. B.Polytrauma)
4. lange Transportzeiten
5. Lufttransport
Indikation Thoraxdrainage
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Thorax-Saug-Drainage
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I Lungenparenchym
I Leber
I Subcutan
Komplikationsrate bis zu 25%
Komplikationsrate 12% für
Notfallintubation (Oesophagus)
Fehllagen Thoraxdrainagen
Quellen:
• Adnet F, Jouriles NJ, Le Toumelin P et al. (1998) Survey of out-of-hospital emergency intubations in the French prehospital medical
system:a multicenter study.Ann Emerg Med 32:454–460
• Adnet F, Lapostolle F,Ricard-Hibon A,Carli P, Goldstein P (2001) Intubating trauma patients before reaching hospital – revisited.Crit Care
5:290–291
• Gayer G,Rozenman J, Hoffmann C et al. (2000) CT diagnosis of malpositioned chest tubes.Br J Radiol 73:786–790
• Hesselink DA,Van Der Klooster JM, Bac EH et al. (2001) Cardiac tamponade secondary to chest tube placement.Eur J Emerg Med. 8:237–
239
• Peters S,Wolter D, Schultz JH (1996) Gefahren und Risiken der am Unfallort gelegten Thoraxdrainagen. Unfallchirurg 99:953–957
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Offene Thoraxverletzung
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29
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Hypoxämie
Hypovolämie
Hypo-/ Hyperkaliämie
Hypothermie
Herzbeuteltamponade
Intoxikation
Thrombembolie
Spannungspneumothorax
4 x H HITS
CAVE: Ausschluss einer inneren Ursache Unfallhergang, Vorerkrankungen, Ausweis, Pacer, Narben, Medikamente, etc.
Herz – Kreislaufstillstand beim Trauma
Potenziell reversible Ursachen
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Trauma Reanimation
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Penetrierende Verletzung innerhalb der Cardiac Box und
Epigastrium !!!!
Gestaute Halsvenen, leise Herztöne, Niedervoltage, Tachykardie,
Hypotonie, PEA
Perikardtamponade
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Perikardiozentese
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Präklinik - Blutstillung
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Präklinik - Blutstillung
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Reduktion des intrapelvinen Volumens!Reduktion des intrapelvinen
Volumens!
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Wie lege ich eine Beckenschlinge an?
Wichtig: Zwischen Beckenschaufel und Trochanter major femoris
Bottlang M (2002) Emergent Management of pelvic ring fractures with use of circumferential compression (JBJS)
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Anlage T-POD
T-POD®
(Pyng Medical Richmond/Kanada)
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Anlage T-POD
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Anlage T-POD
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Anlage T-POD
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Präklinik - Volumensubstitution
„Damage Control Resuscitation“
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Präklinik - Volumensubstitution
Keine Berücksichtigung kolloidaler
Infusionslösungen
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Traumatische Koagulopathie
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Run TreatFachkompetenz
Verletzungsgrad
Klinik-Entfernung
Penetrierendes
Trauma
Entscheidungshilfen
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit