KLINISCHE WOCHENSCHRIFT x4. J A H R G A N G Nr. 7 I6. F E B R U A R I935

0BERSICHTEN. OBER DIE ENTSTEHUNG DER ERSCHEINUNGEN

DES GROSSEN EPILEPTISCHEN ANFALLS. yon

Prof . HANS BERGER, Jena .

Ich habe an anderer Stelle 1 zeigen kSnnen, dab die Nurz- narkose du tch Pernocton oder Evipan mi t Ver~nderungen am Etektrencephalogramm des Menschen ( = EEG.) einhergeht, die als Enthemmungserscheinungen der Gro/3hirnrindent/ttig- kei t aufzufassen sii~d. Dor t habe ieh auch scholi die Ansicht ausgesprochen, dab wohl die bl i tzar t ig einsetzende BewuBt- losigkeit des groBen epileptischen Anfalls ebenialls als Folge einer pl6tzlichen En themmung der GroBhirnrinde im Be- ginn des Anfalls aufzufassen sei. Bekanntl ieh gelingt es, wie O. Fom~s~Ea gezeigt hat , bei einer groBen Zahl yon Epi- lept ikern du tch eine Hypervent i la t ion einen Anfall auszu- 16sen. Ich konnte an anderer Stetle '~ auch zeigen, dal3 bei den Kranken mi t genuiner Epilepsie, bei denen eine einige Minnten fortgesetzte Hypervent i la t ion einen Anfall herbei- fiihrt, w~hrend der t typerven t i l a t ion am EEG. ]Enthemmungs- erscheinungen in der Ta t nachweisbar sind. Bei den Kranken, bei denen w~hrend der Hypervent i la t ion sich 13ewuBtseins- ver tuste Ms \ rorboten des Anfalls einstetlen, finder man, dab das Schwinden des Bewul3tseins in die Zeit der Ent- hemmung der GehirnrindentXtigkeit f~llt, Es lei tet demnaeh eine pl6tzlich einsetzende Enthemmnng der Hirnr inde den grol3en epileptischen Anfall des Menschen ein. Diese Fest- stellung s teht mi t einer ganzen Reihe Minischer Beobaehtun- gen im besteli Einklang. \~rir m~issen anch ffir den Schlaf- zustand EnthemmungsvorgAnge in der GroBhirnrinde an- nehmen, wie ich an anderer Stelle '~ ausffihrte. Es l inden so die bekannten Beziehungen des grogen epileptischen Anfalls zum Schlafe eine gewisse Erkl~rung. Die im ]geginn des AnfMls gelegentlich auf t re tenden sog. sensorischen Aura- erscheimmgen, Sinnest~uschnngen der verschiedensten Sinnes- gebiete, fast framer in der gleichen \Veise wiederkehrend, iassen sich auch ungezwungen Ms Enthemmungserschei- nungen deuten. Ebenso finder die uralte Beobachtung, yon der schon GALE~ berichtet, und die ich Mirzlich wieder be- s t~t igt sah, dal3 bei einer sensiblen Aura ein Umschniiren des betreffenden Gliedes unter Umst/tnden den gro/3en epileptischen Anfall aufzuhalten imstande ist, dar'm ihre ErklXrung, dab die im Beginn des Anfalis einsetzende Ent - hemmung durch einen ganz energischen, der GroBhirnrinde zugeftihrten 1Reiz durchbrochen wird. Eine pl6tzliche Hem- mnng wird der beginnenden Enthemmung entgegengesetzt. Auch die Beobachtung, dab dutch Chloroform, ein Mittel, das die Hauptschwingungen des EEG. zum Schwinden bringt, also eine En themmung der ausgeschalteten GroB- hirnr indent~t igkei t unm6glich macht, ein Status epilepticus unterbrochen werden kann, und die nenerliche entgegen- gesetzte tBeobachtung, dab Evipan gelegentlich entsprechend der durch dieses Mittel bewirkten Rindenenthemmung bei Kindern epileptische Anf~lle in der Kurznarkose ausl6st, sprechen im gleichen Sinne. \ u mfissen nach dell Ergeb- nissen der Untersuchung fiber die Pernoctonwirknng an- nehmen, dab ihr Angriffsort und somit auch der Oft, der die Enthemmung der GroBhirnrinde bewirkt, im Zwischenhirn in der Nachbarschaft des Sehhtigels gelegen ist. Wir werden auch den Oft, yon dem aus die einleitende Enthemmung der Groghirnrinde im groBen epileptiseheli Anfall ausgeht, an der gleichert Stelle suchen. ZahIreiche Erfahrungen weisen darauf bin, dab die Epilepsie innigste 13eziehungen zu dieaer Gegend haben muf3. G. St,~c~IT ha t in seinen trefflichen

Klinisehe Wochenschrift, x 4, Jahrg.

Ausffihrungen in L. R. 2A/IOLLERS , ,Lebensnerven" hervor- gehoben, wie viele Grtinde f fir die Annahme einer wesent- lichen ~M_itbeteiligung des vegetat iven Nervensystems an dell Anfgllen der genuinen Epilepsie sprechen. Er ha t auch namentl ich die groBe Bedeutung der ,,reichen Musterkarte der abort iven Anfglle und vollends der epileptoiden Zustgnde im Sinne BINSWANGERS" ffir diese Frage betont. SPECHT spricht die "v~ermutung aus, dab eine Zentralstelle, yon der aus das BewuBtsein gex~dssermaBen ein- und ausgeschaltet werde, wohI in der N/ihe der Iebenswichtigen vegetat iven Apparate , also ira Zwischenhirn, zu suchen sei. I3ei einer solchen Annahme kSnnen auch die respiratorischen und vasomotorischen Begleiterscheinungen des epileptischen An- fails ungezwungen erkl~rt werden. KARt~LUS h a t gezeigt, dab bei einer 1Reizung in der Gegend des Hypotha lamus beim Tier ein Schrei erfNgt. HEss land bei seinen bekannten Ver- suchen, dab bei der Reizung gelegentIich unwillkfirlicher Not- und Urinabgang und epileptische Anf/ilIe bei seinen Katzen sich einstellten. Alle diese ]3eobachtungen deuten darauf hin, dab in der Tat die Gegend des 3. Ventrikels innigste Beziehungen zu den Begleiterscheinungen des grogen epiIeptischen Anfalls haben muB. Meine Beobachtungen weisen auf die gleiche Gegend lain und ffihren zu der Ansicht, daB, voli da aus eingeleitet, Enthemmungserscheinnngen der GroBhirnrinde im Beginn des groBen epileptischen Anfalls sich einstellen.

Unter gleichzeitiger Aufnahme yon EEG. /3eobachtungen fiber den Verla~,f des grol3en epileptischen Anfalls anzustellen, is t mir t rotz zahlreicher Versuche bei Lenten, die an h~ufigen Anf~llen litten, nicht gelungen. Bewegungen st6ren eine einwandfreie Aufnahme und fiJ_hren auch meist dazu, dab die als Ableitungselektroden dienenden Nadeln verschoben oder gal" herausgerissen werden, Ich babe aber im Laufe der Jahre eine gauze Reihe yon Beobachtungen fiber abort ive Anf~lle oder auch Teilstficke des groBen epileptischen Anfalls machen k6nnen, tiber die ich an verschiedenen Stellen ausffihrtich unter VViedergabe yon EEG. berichtet babe. So land ich bei kurzen Absenzen, die mi t einem Trismus einhergingen, ein Schwindeli der t tauptschwingungen des EEG. 4, bei um- schriebenen klonischen Zuckungen~ das Auftreten sehr hoher Spannungsschwankungen, die F l S C I ~ beim Tier als ,, Krampf- s t r6me" bezeichnet hat , und endlich im Nachs tadium des groBen Anfalls ein Fehlen der Hauptschwingnngen des EEG., die sich dann ganz atlm~hIich, entsprechend der all- m/iMichen Wiederkehr des BewuBtseins, einstellen*. Ich kann so aus Aufnahmen yon Teilstficken, die im Laufe der Zeit gelangen, den grogen epileptischen Anfall am EEG. zusammensetzen (s. Abb. I). Auf der Abbildnng sind oben die einzelnen Abschnit te des groBen epiteptischen Anfatls angegeben. Darunter is t das ]eweiIs zugeh6rige EEG. des Menschen etwas schematisch dargestellt . Ich habe schon oben ausgefiihrt, dab der ~ewuBtseinsverlust und das h~tufig dami t verbundene Zusammenstfirzen in die Zeit einer Ent - hemmung der Rindent/~tigkeit fallen. Fi ir den sich unmit te l - bar anschlieBenden Abschni t t des AnfaIls, den Tonus mi t Atemsti l ts tand und prim~ren und sekund/iren Zirkulations- st6rnngen, voli denen namentl ich anch das Zentralnerven- system betroffen wird, mtissen -Mr nach den Befnnden am EEG. eine maximale Hemmung der Hirnrinde annehmen. Sie kommt dutch das Hinzutre ten der zentralen Zirkulations- st6rungen einer v611igen Ausschaltung der Rinde gleich. Es folgt dann der Abschni t t der klonischen Zuckungen, dem hohe Krampfwellen am EEG. entsprechen, lEs ist am n~chsten liegend, diese Ms eine noch weitergehende Verschmetzung fiberstfirzt ablaufender Hauptschwingungen des EEG., wie

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2~8 K L I N I S C H E W O C I : I E N S C H R I F T . 14 . ] A H R G A N G . Nr. 7 ~6. FEBRUAR I935

ich sie als Enthemmungserscheinungen in der Pernocton- und Evipannarkose und bei der Hyperventi lat ion der Epi- leptiker aufzeigen konnte, aufzufassen. Sie sind also als etwas abge/inderte Enthemmungserscheimmgen in der GroBhirn- rinde zu deuten, wobei fiir diese andere Form und ihre be- tr/ichtliehe H6henzunahme die Sch/idigungen der GroBhirn- rindent/itigkeit dutch die Atem- und Zirkulationsst6rungen verantwortlieh zu machen sind. Im ausklingenden Anfatl finden wit bei anhaltender BewuBtlosigkeit am EEG. wieder ein Fehlen der Hanptschwingungen, ein Verhalten, das auf eine wiedereinsetzende Hemmung und eine gleichzeitige

..... Tonus

undZg3~mme~31dPzen ~'iP~/.-31~'Pgngen ~/ongs enl~&,~de &mlB/-

Zasland dee Ed~emm#n# grld llemm~ uad Hh'm,inde Enl~emxzt~ ~rx,/le~mueg Fo~e~ dee 41em-

~Secd-,r/~m.ogee fesr Eepeyv~ ~

Zdhmu~g Abb. ~.

Ersch6pfung der im klonischen Abschnit t ausgepumpten Rinde hindeutet. Wit finden aIso, wenn wit nach den Test- steUungen am EEG. den jeweiligen Zustand der Hirnrinde beurteilen (s. Abb. I), einen Wechsel yon Enthemmung und Hemmung, der sick zweimal wiederholt. Ich babe schon oben hervorgehoben, dab die Enthemmung der GroBhirn- rinde im beginnenden epileptisehen Anfa11 yon einem im

Abb. ~.

Zwischenhirn gelegenen Zentrum aus ein- geleitet wird. Aus den Feststellungen v. EcoNo~ms wissen wir, dab in dieser Gegend das Schlafsteuerungszentrum sich befindet. Es tiegt nun/~ugerst nahe, dieses physiologische Zenfrum auch ffir die uns hier besch~iftigenden Vorg/inge verantwortlich zu machen.

Bei einer wesenflichen Ver- einfachung der VerhNtnisse k6nnen wit die Vorg~nge uns so vorstellen, wie sie Abb. 2 zeigt. /~ solI eine beliebige Gegend der GroBhirnrinde, T/~ den Sehhfigel und Tt das Sehlafst eaerungszentrum, das allgemeiner als Tonuszentrum in Anlehnung an Ausfi~hrungen B~RZgS bezeichnet ist, dar- stellen, s sei eine zentripetal leitende sensible Faser, die im Sehh~gel eine Unterbrechung erf~I~'t, m eine motorische zentriiugal leitende Faser.

Im Wachzusta~de befindet sick die menschliche Hirn- rinde, wie sick am EEG. unschwer zeigen l~13t, unter einem dauernden mitt leren Hemmungsdruek, der wohl dutch die ihr st/indig zustr6menden Reize, die ihr yon der AuBenwelt und dem eigenen KSrper zuflieBen, unterhalten wird. Dieser Hemmungsdruck ist ferner dadurch bedingt, dab jede 6rt- lithe Erregung der Rinde mit einer vie1 ausgebreiteteren Hemmungswirkung, die in Abb. 2 dutch die mit h bezeich- neten Pfeile angedeutet sein so11, zwangsl/iufig verbunden ist. Gewisse Grfinde sprechen auch daffir, dab im Wachzustande das Tonuszentrum sieh in einer leichten Dauererregung be-

finder. Im Schlafzustande kommt es nach meinen An- schauungen zu einer sick allm/ihlich einstellenden teilweisen

I~nthemmung der GroBhirnrinde. Diese Enthemmung wird yon dem Tonuszentrum im Zwischenhirn bewirkt, und zwar wissen wh" aus den pr/ichtigen Untersuchungen yon HEss, daB ein Rei~vorgang bei den Katzenversuchen zum Ein t r i t t des Schlafes ffihrte. Es handelt sick also dabei um eine aktlve Leistung des Tonuszentrums. Am einfachsten k6nnen wir uns den Vorgang nun so vorstellen, dab es unter dem Einflul3 dieses Zentrums ira Sehhfiget zu einem Undurch- g/ingigwerden der nach der Hirnrinde ffihrenden 13ahnen kommt, wie dies in Abb. 2 dureh den das Endb~umchen und die Zetle einschtiel3enden Kreis angedeutet sein soil Es erfolgt so eine Absehaltung der Hirnrinde yon einem Teil der ihr sonst zufliel3enden Vorggnge und damit eine Ver- minderung des st/indigen Hemmungsdrucks, also ihre teil- weise Enthemmung. Es ist ein physiologisches Zentrum, dieses Tonuszentrum im Bereich des Zwischenhirns, das so- wohl yon anderen Teilen des Zentralnervensystems (Abb. 2, Pfeil CNS.) aus, als auch vom Blutwege (Abb. 2, Pfeil BlW.) aus, wie z. ]3. bei der Pernoctonnarkose, in Erregung versetzt werden kann*. Dieses physiologische Tonuszentrum, yon dessert Funkt ion neben vielen anderen die normalen Schlaf- vorg/inge abh/ingen, wird nun beim Epileptiker zum K r a ~ l - zent~'um dutch eine leichtere Ansprechbarkeit und durch eine ieichtere Ermtidbarkeit, also dnrch seine reizbare Schw/iche. Diese leichtere Ansprechbarkeit yore BIutwege aus, abet auch auf Reize, die ihm yon anderen Teilen des Nervensystems zugeleitet werden, fiihrt bei der Einwirkung eines geeigneten Reizes zu einer pl6tzlichen erheblichen Zunahme seiner nor- maten Dauererregung. Es kommt zu einer sofortigen Ab- sehaltung der Rinde, die dadurch enthemmt wird. Diese Enthemmungsvorg/inge der Grol?hirnrinde sind mit BewuBt- seinserscheinnngen nicht mehr vereinbarL Das BewuBtsein schwindet blitzartig, und es t r i t t unter Umst~nden ein pl6tz- liches Zusammenstfirzen ein. Nach kurzer Zeit ermiidet das iiberm/igig erregte Tonuszentrum. Es kommt so zu seinem v61tigen Versagen. Die vom eigenen K6rper kommenden Reizvorg/inge finden im Sehhtigel nun keinerlei, auch nicht den durch die leichte Dauererregung des Tonuszentrums bedingten normalen Widerstand und rufen, in ganzer St/irke auf die Hirnrinde auftreffend, ihre maximale Hemmung hervor. Da sich, wie oben erw/ihnt, auch Atem- und Zir- kulationsstSrungen hinzugesetlt haben, kommt es zu einer v611igen Ausschaltung der Grol3hirnrinde. Man k6nnte an- nehmen, dab die Atem- und Zirkulationsst6rungen dadurch bedingt seien, dab sich die urspriingliche Erregnng nicht auf alas Tonuszentrum beschr/inkt, sondern benachbarte vege- tat ive Zentren des Zwischenhirns in Mitleidenschaft zieht. Man k6nnte aber auch die Ansicht vertreten - - und das ist eine mir zusagendere Annahme -- , dab die plStzlich in ganzer St/irke wieder einbrechenden Reize als solche den Atem- stillstand und die Zirkulationsst6rungen bedingen, genau wie im Wachzustand ein unerwarteter starker Hautreiz z. I3. zu einem allerdings kurzen Atemstillstand nnd zu Zirkulations- st6rnngen fiihrt. Jedenfalls scheint mir diese Entx~4cklung der Atem- und Zirkutationsst6rungen aus einem vorgebildeten, im Gehirn bereifliegenden Mechanismus herans wahrschein- licher. Sp/iter, bei h/iufiger Wiederkehr der Anf/ille, mag es zu einer anderen Ausl6sung dieser St6rnngen kommen. Jeden- fails sehe ich abet im Gegensatz zu O. FOERSTER, wie ich an anderer StelleS begrtindet babe, in den cerebralen Zirkulations- st6rungen eine Begleiterscheinung des epileptischen Anfalls und nicht die Ursache der blitzartig einsetzenden Bewut3t- tosigkeit. Die v611ige AusschaItnng der Hirnrinde bedingl eine Enthernmung der subcortiealen und tieferen Zentren; es kommt zum allgemeinen Tonus der K6rpermuskulatur. Nach kurzer Zeit hat sich das ermfidete Tonuszentrum des Zwischenhirns wieder erholt; es get/it wieder in einen Er- regungszustand, und diesem entspricht die Abschaltung der Hirnrinde; es setzt eine zweite Enthemmung ihrer T/itigkeit ein, die sich nun in Krampfanf/illen/iuBert. Diese Krampfwellen

* Zu dem Blutweg rechne ieh auch den Weg fiber den Liquor.

16. FEBRUAR 1935 KLINISCIIE WO CI-IENSCH

t r e t e n a l l e n t h a l b e n in de r I-I i rnr inde au f u n d f f ihren eben n u r i m Be re i ch de r m o t o r i s c h e n R e g i o n zu m o t o r i s c h e n Er sche i - n u n g e n . E s i s t de r k lon ische A b s c h n i t t des groBen ep i l ep t i s chen Anfal ls , d en wir vo r uns h a b e n . Die E r r e g u n g des T o n u s z e n t r u m s l~Bt d a n n wieder n a c h ; es e rmfide t , u n d es e r fo lg t n u n de r l e t z t e A b s e h n i t t des ep i l ep t i s chen Anfa l l s ; e in Ve r sagen des Z e n t r u m s s e t z t die H i r n r i n d e wieder u n t e r e inen s t ~ r k e r e n H e m m u n g s d r u c k , zu d e m E r s e h 6 p f u n g s e r s c h e i n u n g e n h i n z u - k o m m e n . Die ]gewugt los igke i t h~ l t a n u n d k l ing t in e inen t e r m i n a l e n Schlaf aus, ode r es k o m m t zu e iner a l lm/ ih l i chen W i e d e r k e h r des ]gewul3tseins. ~ i r n e h m e n s o m i t ftir das Z u s t a n d e k o m m e n de r in die A u g e n I a l l ends t en E r s c h e i n u n g e n des g r o g e n ep i l ep t i s chen Anta l l s e in zweimal iges H in - u n d H e r p e n d e l n des T o n u s z e n t r u m s i m Z w i s c h e n h i r n zwiscken E r r e g u n g u n d L ~ h m u n g an, wie dies in Abb . I a n g e d e u t e t ist . D a b e i s t e l l en die GroBhi rn r i l lde u n d a n d e r e Teile d e s Zen- t r a l n e r v e n s y s t e m s gewi s se rmagen n u r die E r fo lgso rgane ffir

R I F T . 14 . J A I I R G A N G . N r . 7 219

die entgleiste physiologische T~t igke i t dieses l ebenswich f igen Z e n t r u m s dar . I ch b a b e b ie r au f G r u n d e igener U n t e r - s u c h u n g e n u n d u n t e r V e r w e r t u n g der E r g e b n i s s e n n d de r A n s c h a u u n g e i i z ah l r e i che r v e r d i e n t e r Forscher , die ich n i c h t alle au fzuz~h len ve rmag , den Versuch gewagt , die Ersehe i - n u n g e n des grol3en ep i l ep t i s chen Anfal l s u n s e r e m phys io- logischen V e r s t ~ n d n i s e twas n ~ h e r z u b r i n g e n . I eh gedenke dabe i vo r a l lem in D a n k b a r k e i t m e i n e r L e h r e r O~TO BINS- WANGER u n d THt~ODOR ZIZI-II~N, die s ich u m die E r f o r s c t m n g des ep i l ep t i s ehen Anfal l s groBe ui id b l e ibende V e r d i e n s t e er- w o r b e n h a b e n .

L i t e r a t n r : a Arch. f. Psychiatr . IOI, 452 (1934). -- ~ Arch. f. Psychiatr. Io2, 538 (1934). - - 3 Arch. f. Psychiatr . IoI, 466 (1934). - -

Arch. f. Psychiatr . 98, 235 (1932). - - 5 Arch. L Psychiatr. Ioo, 318 (1933). - - 6 Arch. f. Psychiatr. 94, 6o (1931) Zusatz, und 97, I8 (1932). - - ~ Arch. L Psychiatr. xoz, 468 (1934)- -- s Arch. f. Psychiatr . Io2, 55 ~ (I934).

ORIGINALIEN.

DER STICKSTOFF- UND CHLORIDSTOFFWECHSEL NACH OPERATIONEN.

y o n

J . TH. R . SCHREUDER JR. u n d W. B32R. Aus dem Klinischen Laboratorium (Dr. J. L. A. PEUTZ) und der Chirurgischen Klinik

(Dr. J. KUIJJER) des R. K.-B:rankenhauses den Itaag.

I n de r l e t z t e n Ze i t h a t das In t e re s se ffir die chemische Sei te c h i r u r g i s e h e r F r a g e s t e l l u n g e n s t a r k z u g e n o m m e n . A u c h die E n t w i c k l u n g des ]gegriffes de r , ,ur~mie p a r m a n q u e de se l" (BLUM u. a.) h a t dazu be ige t ragen . Die ] ge s t immung des H a r n s t o f f s i m S e r u m v o r P r o s t a t a o p e r a t i o n e n w a r s chon l ange t ibl ich. Sie i s t ffir die W a h l de r r i c h t i g e n ]gehandIungs- weise u n e n t b e h r l i c h geworden. SpXter k a m sie a u c h bet an- d e r e n E i n g r i i f e n a m u r o p o e t i s c h e n A p p a r a t in A n w e n d u n g . I n ddr l e t z t e n Ze i t f inde r man , be sonde r s im f r anz6s i schen Sch r i f f t um, viele M i t t e i l u n g e n f iber den H a r n s t o f f - u n d iKoch- s a l z g e h a l t des B l a r e s a u c h n a c h a n d e r e n O p e r a t i o n e n . Zu- gleich t r i l l die A b s i c h t he rvo r , eine E r k l ~ r u n g ffir die un - e r w f i n s c h t e n p o s t o p e r a t i v e n Z u s t ~ n d e zu l inden .

F a s t n a c h j ede r O p e r a t i o n f~ll t e ine gewisse A b m a g e r u n g auf, die v ie l l e ich t als de r l e ich tes te G r a d dieser S t 6 r u n g e n au fzu fa s sen ist. Die K r a n k e n If ihlen s ich v ie l f ach m a t t , es d a u e r t einige Zeit , bis sie s ich wieder gesund fi ihlen. E r n s t e r wi rd s c h o n das iKrankhei t sb i ld , w e n n n a c h 24 S t u n d e n die l J b e l k e i t n i c h t nachl~Bt , das E r b r e c h e n , das d a n n n i c h t m e h r als Folge de r Narkose zu d e u t e n ist, b e s t e h e n b l e i b t oder zu- n i m m t , die Diu rese ungenf igend is t u n d Faeces a n d F l a t u s a n t s ich w a r r e n lassen. N e h m e n diese E r s c h e i n u n g e n n o c h zu, so e n t s t e h t endl ict l de r ge f i i r ch te te Z u s t a n d des p a r a l y t i - s chen I leus m i t se inen w e c h s e l n d e n F o r m e n y o n a k u t e r Magen- d i l a t a t i on , a k u t e r D a r m a t o n i e usw. Vie l l e ich t i s t a u c h v i e l f a c h das ]gild des p o s t o p e r a t i v e n a r t e r i o m e s e n t e r i a l e n D a r m v e r - schlusses yon e inem ~thnlichen G e s i c h t s p u n k t zu b e t r a c h t e n . Ff i r diese K o m p l i k a t i o n e n i s t o f tma l s ke ine m e c h a n i s c h e Ur - sache zu f inden . I h r e r N a t u r n a c h lassen sie s ieh n i c h t m e h r Ms u n m i t t e l b a r e Fo lge de r N a r k o s e erkl~ren.

D e r G e d a n k e n g a n g de r f r anz6s i schen U n t e r s u c h e r lief d a r a u f h inaus , d a b de r G r a n d dieser S t 6 r u n g e n v ie l le ieh t in de r V e r ~ n d e r u n g des S t ieks tof f - n n d KochsMzstof fwechse ls n a c h O p e r a t i o n e n zu f inden sei. E i n e gu t e ~3bersicht da r f ibe r f i n d e t s ich in e iner M o n o g r a p h i e yon CI~ABANIE~ a n d LOBO- O~ELL, aus de r d a s W i c h t i g s t e h ie r k u r z ange f f ih r t w e r d e n soil.

i. Nach jeder Operation finder man eine Erh6hung des t Ia rn- stoffspiegels im 13lute and eine Erh6hung der Stickstoffausschei- dung im Harn, welche dnrch einen gesteigerten EiweiBzerfall zu erklXren ist.

z. Zu gleicher Zeit f indet sich eine Erniedrigung des Chlorid- gehaltes im Plasma and in den roten Blutk6rperchen. Oft ist hierbei das Mengenverh~ltnis zwischen dem Chloridgehalt des Plasmas and dem der roten t31ntk6rperchen zugunsten des Plasmas verschoben.

3. Zu gleicher Zeit verr ingert sich die Ausscheidung yon Koch- salz im Urin.

4. Nicht nur der Harnstoifspiegel im Plasma steigt, sondern auch besonders der sog. ,,azote r6siduel", nn te r dem man die Differenz zwischen dem gesamten Nicht-EiweiBstickstoff (,,l~est- stickstoff") und dem U+-Stickstoff versteht. Der ,,azote r~siduel" ist also die gesamte Nicht-Harnstofffrakt ion des Reststickstoffs und dart n icht mit dem 13egriff des Reststickstoffs verwechselt werden.

5. t~s gibt keine unmit te lbare Beziehung zwischen den post- operativen toxischen ZustEnden nnd diesen chemischen Ab- weichungen. Wohl finder man bet diesen Zust~nden sehr oft Harnstoffre tent ion und ttypochlor~mie, aber ein absoluter Paral- lelismus zwischen dem Grade der U+-Re ten t ion and dem Erns t der klinischen Erscheinungen besteht nicht. Doch wgre es m6g- lich, dab die regelm~gige Best immung des ,,azote r6siduel" hier die L6sung bringen k6nnte. Jedenfalls kann ]nan ohne klinische Erscheinungen eine bedeutende Harnstoff re tent ion linden. ~)brigens sind auch t tarns toff re tent ion und Hypochlor~mie nicht absolut miteinander verbunden, and jede dieser Abweichungen kann, wenn auch nur selten, ffir sich allein auftreten. Andererseits sind aber diese Yer~nderungen mit l~egelm~13igkeit bei schweren postopera- t iven Zusti~nden vorhanden.

6. Durch die intravenOse Gabe yon Kochsalz in genflgender Menge sofort nach tier Operat ion wird sowohl der En t s t ehnng der postoperat iven toxischen Zust~nde wie auch dem Auftreten der oben beschriebenen chemischen Abweichungen vorgebeugt.

7. Diese Erscheinungen kSnnten so erkl~rt werden, dal3 das Kochsalz eine entgiftende Wirkung auI die toxischen EiweiB- zerfallsprodukte der Wunde hat .

Das wich t igs t e dieser U n t e r s n c h u n g e n s ind wohl die pro- p h y l a k t i s c h e n u n d t h e r a p e u t i s c h e n Auss ich ten , welche die NaC1-Behand lung b ie te t . Der p o s t o p e r a t i v e t ox i sche EiweiB- zerfall i s t s chon sei t l a n g e m b e k a n n t . I n e iner R e i h e y o n Mi t - t e i lungen , die n i c h t im i r a n z 6 s i s c h e n S c h r i f t t u m b e k a n n t zu sein scheinen, h a b e n B~3RG~R u n d G~AUI~AN gezeigt , d a b n a c h j e d e m o p e r a t i v e n Eingr i f f , se lbs t n a c h e ther e in fachen Le i s t en - b r u c h o p e r a t i o n , ein z iemlieh h o e h g r a d i g e r A b b a u yon EiweiB s t a t t f i n d e t , de r s ich u. a. in e r h 6 h t e r S t i ck s to f f aus sche idung im H a m u n d in E r h 6 h u n g des Res t s t i cks to f f sp iege l s im B l u t e ~uBert . Das Neue w~re also, d a b m a n dutch NaC1-Zufuhr d iesen p o s t o p e r a t i v e n EiweiBzerfa l l v e r r i n g e r n k a n n .

Die p r a k t i s c h e W i c h t i g k e i t dieser F r a g e n schien uns ge- n t igend, u m sich n ~ h e r d a m i t zu besch~f t igen . D e s h a l b n n t e r - s u c h t e n wir bet e iner Re ihe y o n P a t i e n t e n m i t be l ieb igen eh i ru rg i schen t ~ r k r a n k u n g e n v o r a n d n a c h de r O p e r a t i o n den Res t s t i cks to f f n n d den Ch lo r idgeha l t i m P l a s m a sowie d e n Ch lo r idgeha l t de r r o t e n B l u t k 6 r p e r c h e n . /3el e inem Tell de r K r a n k e n b e s t i m m t e n w i t a u B e r d e m die A l k a l i r e s e r v e und die Senkungsgeschwind igke i t im de f ib r in i e r t en u n d im Ci t r a t - b lur . J ede B e s t i m m u n g erfolgte a m Tage de r O p e r a t i o n u n d a m 2. Tage d a n a c h .

I)er Reststickstoff wurde im Trichloressigs~urefiltrat i l a c h KJ~LDAHL bes t immt und in Milligramm 15~0 Liter angegeben, die

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