Ultraschallgestützte Punktionenin der Anästhesiologie

Thomas Grau - Tim Mäcken

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A. femoralis

N. ischiadicus

Femur

Nadel (sichtbar)

V. femoralis

Nadel (kaum sichtbar)

Lokalanästhetikum

mediallateral

Entspricht den Empfehlungen der

ASRA, ESRA, DEGUM und ISURA

2. Aufl age

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Impressum

Priv. Doz. Dr. med. Thomas GrauDr. med. Tim Mäcken

Ultraschallgestützte Punktionen in der AnästhesiologieKlinik für Anaesthesiologie, Intensiv-, Palliativ- und SchmerzmedizinBerufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil Bürkle-de-la-Camp Platz 144789 Bochum

2. Aufl age 2009ISBN 978-3-941-022003 - www.medical-publishing.comHerrenweg 46 - 69151 Neckargemünd - Tel 0160-6888266 - Fax 0231-5438 2631ultraschall@medical-publishing.com

Planung: Thomas Grau, Tim MäckenLayout: Nicole Altenbeck, Tim MäckenLektorat: Nicole Altenbeck, Stefanie FatehiZeichnungen: Thomas GrauGrafi ken und Tabellen: Nicole Altenbeck, Thomas Grau, Tim MäckenDruck: Advantage Printpool GmbH, GilchingVertrieb: www.medical-publishing.com - Verlag, Neckargemünd

Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Der Verlag www.medical-publishing.com, Neckargemünd hält sämtliche begründete Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, der Entnahme von Bildern und Tabellen, der medialen Wiedergabe und der Speicherung in Datenver-arbeitungsanlagen, auch in auszugsweiser Verwertung. Eine Vervielfältigung des Werkes oder von Teilen dieses Werkes unterliegt den Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland in der jeweils gültigen Fassung. Jede Verwendung ist vergütungspfl ichtig. Zuwiderhand-lungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes.

Produkthaftung: Für die Angaben zur Durchführung von Methoden, Techniken und Applikationsfor-men sowie zur Dosierung und Applikation von Medikamenten kann vom Verlag keine Gewähr über-nommen werden. Die hier gemachten Angaben entsprechen dem derzeitigen Stand im Fachgebiet und geben unser Behandlungskonzept wieder. Die einzelnen Vorgehensweisen müssen vom Anwen-der im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden.

Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen und Warenbezeichungen berechtigen auch ohne besondere Kennzeichung nicht zur Annahme, dass diese Namen im Sinne des Waren- und Markenschutzes frei benutzt werden dürfen.

Vorwort

Ultraschall in der Anästhesiologie ist eine Methode, die derzeit stärkstes Interesse weckt. Dies äußert sich in der deutlichen Zunahme der wissenschaftlichen Publikationen über ultraschallgesteuerte periphere Nervenblockaden.

Wir möchten in diesem Buch allerdings den Blick auch auf den Gebrauch und den Nutzen von Ultraschall für die Gefäßpunktionen und die zentralen Nervenblockaden lenken. Die Kapitel Schall- und Punktionstechniken sowie Ausbildungs- und Abrechnungsfragen, runden das Thema der ultraschallgestützten Punktionen in der Anästhesiologie ab.

Das Buch ist bewusst klinisch und praxisnah gehalten. Abbildungen nativer Ultraschallaufnahmen und Überzeichnungen der relevanten Strukturen bilden zusammen mit Fotos aus der Klinik nachvollziehbare Anleitungen für ultraschallgestützte Punktionen. Wir wünschen Ihnen viel Spaß mit diesem Buch.

Thomas Grau & Tim Mäcken

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Editorial

Es ist eigentlich verwunderlich, dass es aus-gerechnet in der Anästhesie so lange gedauert hat, bis Ultraschall eine akzeptierte Routineme-thode geworden ist. Wir haben als Anästhesisten über Jahrzehnte Nachbardisziplinen beim Einsatz des Ultraschalls beobachtet, in der Geburtshilfe, Orthopädie, Chirurgie, Urologie und Kardiologie aber selbst der jahrelange Einsatz von Ultraschall auf unseren Intensivstationen hat nicht dazu ge-führt, diese Technik auch einmal für Nervenblo-ckaden zu probieren, die nicht immer von Erfolg gekrönt waren.

Die ersten Arbeiten haben sich in den späten 70-er Jahren mit dem Doppler als indirekte Me-thode bei Plexusblockaden beschäftigt [1]. Noch 1983 wurde eine Technik der Plexusblockade beschrieben, bei der eine Blockade nach chirur-gischer Präparation des Plexus erfolgte [2]. Die folgende Zeit war durch die zunehmende Verbrei-tung der Nervenstimulation bestimmt. Erst 1992 erfolgte die erste Publikation zur „sonografisch assistierten Plexus-brachialis-Anästhesie“. Diese Arbeit - leider nicht aus einer Anästhesieklinik, sondern aus der Chirurgischen Universitätsklinik Heidelberg - beschreibt eine Methode, bei der Ultraschall nicht zur Identifizierung der Nerven, sondern lediglich der Gefäße im Gefäß-Nerven-

Bündel eingesetzt wurde [3]. Diese Arbeit blieb weitgehend unbeachtet. Sie wurde lediglich zwei-mal zitiert.

Die Regionalanästhesie hat mittlerweile durch die Ultraschall-Methoden neue Attraktivität und Verbreitung gefunden. Ultraschall erlaubt ein schonendes Vorgehen. Eine elektrische Nervenreizung ist nicht erforderlich. Die direkte Sicht erlaubt eine klare Identifikation von Nerv und Nadel. Die Ausbreitung des Lokalanästhetikums ist sichtbar. Die Erfolgsraten können deutlich gesteigert werden. Die Anschlagszeiten sind deutlich verkürzt. Ultraschall ist inzwischen Routine geworden.

An dieser Entwicklung hat das Autorenteam ei-nen wesentlichen Anteil. Insbesondere Priv. Doz. Dr. Grau hat durch zahlreiche Kongresse und Workshops vielen Kollegen diese Methode nahe gebracht und an der weiteren Perfektionierung dieser gearbeitet. Nun legt er zusammen mit Dr. Mäcken ein zweites Buch vor, das einen sehr kompletten und instruktiven Überblick über die verschiedenen Ultraschalltechniken in der Anäs-thesiologie gibt.

Ich wünsche dem Buch und den darin

beschriebenen Methoden den Erfolg, den diese im Sinne einer höheren Patientensicherheit und Effektivität verdienen. Allerdings kann kein Buch allein die notwendigen handwerklichen Fähigkeiten vermitteln. Nach der Lektüre muss es also heißen: üben - üben - üben.

Michael ZenzBochum

[1] La Grange P, Forster PA, Pretorius LK. Application of the Doppler ultrasound bloodflow detector in supra-clavicular brachial plexus block. Br J Anaesth 1978 Sept;50(9):965-7.

[2] Tonczar L, Illias W, Mayrhofer O, Munk P, Sandbach G. An unusual procedure in performing brachial plexus block. Arch Orthop Trauma Surg 1983;101(4):297-9.

[3] Friedl W, Fritz T. Ultrasound assisted brachial plexus an-esthesia. Chirurg 1992 Sept;63(9):759-60.

Inhaltsverzeichnis

Geräte und Punktionstechniken 1 1

1.1. Geräteentwicklung ........................................................................11.2. Gerätekunde .................................................................................11.3. Umgang mit den Ultraschallsystemen ..........................................51.4. Doppler-Einstellungen ..................................................................61.5. Kopplungsmedien ........................................................................61.6. Reinigung und Desinfektion .........................................................61.7. Schallkopfsonden .........................................................................81.8. Physikalische Grundlagen ......................................................... 101.9. Techniken zur Darstellung ........................................................ 131.9.1. Punktionstechniken ............................................................ 131.9.2. Schallkopfbewegungen ....................................................... 171.9.3. Sondenabdeckungen .......................................................... 181.9.4. Standardprozedur Punktion ............................................... 21

Gefäßpunktionen unter Ultraschallsicht 22 4

2.1. Einführung................................................................................. 242.2. Prinzipen der Gefäßpunktion..................................................... 252.3. Darstellung der Blutgefäße mit Ultraschall ............................... 262.4. Schall- und Punktionsebenen von Blutgefäßen ........................ 262.5. Doppler-Einstellungen ............................................................... 282.6. Indikationen für den Gebrauch von Ultraschall ......................... 292.6.1. Flussdiagramm für ZVK-Anlagen ........................................ 292.7. Spezielle Gefäßzugänge ............................................................ 312.7.1. V. jugularis interna .............................................................. 312.7.2. „Notch“-Punktion (V. brachiocephalica) ............................ 352.7.3. V. subclavia ......................................................................... 362.7.4. V. femoralis ......................................................................... 392.7.5. V. basilica/cephalica ............................................................ 402.7.6. Periphere Venen ................................................................. 40

2.7.7. Distale Punktion der A. radialis .......................................... 402.7.8. Proximale Punktion der A. radialis ..................................... 422.7.9. A. axillaris ........................................................................... 442.7.10. A. femoralis......................................................................... 452.8. Literatur .................................................................................... 46

Periphere Nervenblockaden 43 8

3.1. Einführung................................................................................. 483.2. Ursachen für eine unzureichende Blockade ............................. 483.2.1. Anatomische Gründe .......................................................... 483.2.2. Methodische Gründe .......................................................... 493.2.3. Ausbildung und Anwendung ............................................... 503.2.4. Ist die Bildgebung eine Lösung? ........................................ 503.3. Darstellung der Nerven ............................................................ 503.3.1. Periphere Nerven im Ultraschallbild ................................... 523.3.2. Darstellung der Nadeln ...................................................... 533.4. Medikamente und Nerveninteraktionen .................................... 543.5. Ist Ultraschall mit Nervenstimulation sinnvoll? ......................... 603.6. Spezielle Blockadetechniken ..................................................... 633.6.1. Plexus brachialis - interskalenär ........................................ 633.6.2. Plexus brachlis - supraklavikulär ........................................ 673.6.3. Plexus brachilis - infraklavikulär ......................................... 703.6.4. Plexus brachialis - axillär .................................................... 753.7. N. femoralis ............................................................................... 793.8. N. saphenus .............................................................................. 823.9. N. cutaneus femoris lateralis .................................................... 843.10. N. obturatorius .......................................................................... 843.11. N. ilioinguinalis und iliohypogastricus ....................................... 863.12. Proximale N.-ischiadicus-Blockade ........................................... 883.12.1. Zugang von anterior ........................................................... 883.12.2. Zugang von posterior (subgluteale Blockade) ................... 91

Inhaltsverzeichnis

3.12.3. Distale N.-ischiadicus-Blockade ......................................... 933.13. Rescue Blocks ........................................................................... 963.13.1. N. medianus........................................................................ 963.13.2. N. ulnaris ............................................................................ 993.13.3. N. radialis ......................................................................... 1003.13.4. N. musculocutaneus ......................................................... 1023.13.5. N. peronaeus profundus .................................................. 1023.13.6. N. tibialis ........................................................................... 1043.14. Postoperatives Dosierungsschema ........................................ 1043.15. Literatur .................................................................................. 106

Neuroaxiale Blockaden 104 9

4.1. Konzepte der Ultraschalluntersuchung .................................. 1094.2. Offline-Technik ......................................................................... 1094.3. Online-Technik ......................................................................... 1124.4. Punktion in der Thorakalregion .............................................. 1164.5. Klinische Studien ..................................................................... 1194.6. Ausbildung .............................................................................. 1194.7. Schwangerschaftsbedingte Effekte ......................................... 1204.8. Klinische Einsatzbereiche ....................................................... 1214.9. Zusammenfassung .................................................................. 1224.10. Literatur .................................................................................. 125

Ausbildung und Qualitätskonzept 125 6

5.1. Die DEGUM .............................................................................. 1265.2. Einführung in das Stufenkonzept ............................................ 1265.2.1. Qualitätssystem Zertifikat Anästhesiologie ....................... 1265.2.2. DEGUM-Stufe I .................................................................. 1265.2.3. DEGUM-Stufe II ................................................................. 1285.2.4. DEGUM-Ausbilder und -Seminarleiter ............................... 129

5.2.5. DEGUM-Kursleiter ............................................................. 1295.2.6. DEGUM-Stufe III ................................................................ 1315.2.7. Einsatzgebiete .................................................................. 1315.3. Geräteklassifikation und Einteilung ......................................... 1315.3.1. Leistungskatalog und Abrechnung ................................... 1315.4. Ausbildung .............................................................................. 1335.4.1. Theorie ............................................................................. 1335.4.2. Praxis................................................................................ 1355.4.3. Anwendung am Patienten ................................................. 1385.4.4. Blockaden und Punktionen am Patienten ........................ 1395.5. Zusammenfassung .................................................................. 1405.6. Literatur .................................................................................. 142

Schaubilder für die Punktion 146 3

6.1. Lagerungs- und Schemazeichnungen .................................... 1436.2. Interskalenär ........................................................................... 1446.3. Supraklavikulär ........................................................................ 1466.4. Infraklavikulär .......................................................................... 1486.6. Axillär....................................................................................... 1526.7. N. femoralis ............................................................................. 1546.8. N. ischiadicus (distal).............................................................. 156

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Einleitung Ultraschallsysteme 1

1

Geräteentwicklung1.1.

In den letzten Jahren wurden deutlich ver-besserte Ultraschallgeräte entwickelt. Frühere Untersuchungen und Studien sind mit schweren, teilweise kaum beweglichen und auch kompliziert zu bedienenden Ultraschallgeräten durchgeführt worden. Bei diesen Ultraschallsystemen bestand eine spürbare obere Leistungsgrenze. Fein-gewebliche Strukturen konnten nicht oder nur schlecht dargestellt werden. Aktuelle Systeme mit hochauflösenden Sonden (10-18 MHz) ver-bessern die Darstellungsmöglichkeiten erheblich. Diese technischen Entwicklungen ermöglichen die sogenannte small-parts-Sonografie, die Dar-stellung von feinsten Strukturen wie zum Beispiel Nerven, in nun ausreichend guter Qualität.

Die Geräte der neueren Generationen steu-ern die elektrischen Schallkristalle effektiver an. Die Schallwellen werden mittlerweile nicht nur in longitudinaler, sondern auch in paralleler und querer Schallebene abgegeben und ausge-wertet. Die Hersteller benennen diese Technik unterschiedlich ( cross-beam, multi-beam etc.). Die damit erfassten Signale werden miteinander verrechnet und als Bild dargestellt. Das Ergebnis ist die deutliche Reduktion von Artefakten und

eine verbesserte Darstellung von Strukturen, die bislang nur schwer möglich war.

Weitere Vorteile der Entwicklung sind die zu-nehmende Kompaktheit und Mobilität der Ult-raschallgeräte (Abbildung 1.1). Insbesondere durch tragbare und leichte Systeme ist eine ein-fache Anwendung am Patienten auch in räumlich eingeschränkten Situationen wie in den Einlei-tungsräumen oder auf Intensivstationen möglich. Trotz empfindlicher Elektronik und hoher Mobili-tät sind die Geräte heute wenig störanfällig.

Durch die hohe Leistungsfähigkeit der Geräte ist ein entsprechender Gebrauch auch auf ver-schiedenen Gebieten möglich. Es reichen häufig ein Schallkopfwechsel oder das Installieren neuer Software (-module), um das Spektrum für den klinischen Einsatz zu erweitern. Somit sind kar-diologische oder abdominelle Untersuchungen ebenso möglich wie die small-parts-Sonografie zum Beispiel für Nervenblockaden.

Gerätekunde1.2.

Die Durchführung von ultraschallgestützten Nervenblockaden erfordert sowohl ein Grund-wissen über die eingesetzten Geräte, was deren

Abbildung 1.1 MyLab 25XV Gold der Firma Esao-te®. auf einem Transportwagen mit Dru-cker, Akku und unterschiedlichen Son-den. Weitere Informationen unter:http://www.esaote.de/

Ultraschallsysteme1

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Abbildung 1.2 MyLab Five®, ein modulares Ultraschallsystem der Firma Esaote® auf ei-nem Transportwagen mit drei unterschiedli-chen Sonden. Weitere Informationen unter:http://www.esaote.de/

Untersuchung starten/beenden1. Auswahl der Sondenvoreinstellung (Preset)2. Ein-/Ausschalten des 3. Pulse-Wave-DopplersWechsel der Sondenfrequenz4. Zugriff auf Patienten-/Untersuchungsdatenbank5. Aktuelle Untersuchung erneut anzeigen6. Schallrichtung im B-Mode, Farb- und Dopplermodus 7. steuern (kippen)Ansicht der generierten Messungen8. Depth: Verändern der Schalltiefe oder des Zooms9. Umschalten auf den B-Mode10. Gain: Einstellung der Verstärkung11. Power: Einstellen der Transmitterstärke12. Ein-/Ausschalten des 13. CW-Dopplers (kont. Doppler)Gain CFM: Verstärkung von Ultraschallsignalen im CW-, 14.

PW- oder Farbdoppler-ModusEin-/Ausschalten des Colour-Flow-Modus (Farbdoppler) 15. Aktiviert das Anzeigen von Piktogrammen16. Aktiviert die Ansicht „Spezielle Messungen“17. Aktiviert den Messcursor für grundlegende18. Messungen (Länge, Abstand etc.)Pointer: Zeiger-Cursor wird aktiviert19. Umschalten auf Dual-Ansicht von zwei Bildern20. Aktiviert je nach Modus: Fokus verschieben,21. Farbfenster optimierenEinstellen des Zeilencursors, bevor M-Mode gestartet wird22. Ein-/Ausschalten des Zooms23. Speichern eines Bildes oder einer Bildsequenz24. Tasten für Peripheriegeräte (z.B. Drucker)25. Funktion der Kippschalter variiert nach Modus26.

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Schematische Tastenübersicht Abbildung 1.3 MyLab Five®. Bild mit freundlicher Genehmigung von Esaote®, Köln, Deutschland.

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Abbildung 1.4 LOGIQ e®: Hochaufl ösendes mobiles Ultraschallsystem der Firma General Electrics® (GE) auf einem Transportwagen mit mehreren Schallköpfen und Drucker. Weitere Informationen unter: http://www.gehealth-care.com/dede/index.html

Ein/Aus: Gerät ein- und ausschalten1. TGC: Tiefenabhängige Verstärkung (time gain control)2. Patient: Neuer Patientendatensatz wird angelegt3. Modus-, Verstärkungs- und Automatiktasten: M-Mode 4. (M), Pulse-Wave-Doppler (PW), Farbdoppler ( CF) und B-Mode (B)Bildgebungs-/Messungstasten: Cursor, löschen, Kör-5. permarkierung, M/D Cursor, Scanbereich, Set/B PauseTiefe, Zoom, Ellipse6.

Schematische Tastenübersicht Abbildung 1.5 LOGIQ e®. Bild mit freundlicher Genehmigung von GE® Healthcare, München, Deutschland.

Programmierbare Tasten: z.B. speichern, drucken, 7. exportierenEinfrieren: Stoppt die Sequenz8. Start/Stopp9. Fokus: Anzahl Fokuszonen, Fokusposition10. Frequenz11.

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Schematische Tastenübersicht M-TurboAbbildung 1.6 ®. Bild mit freundlicher Genehmi-gung von SonoSite®, Erlangen, Deutschland.

Das Abbildung 1.7 M-Turbo® Ultraschallsystem der Firma SonoSite® - modular, tragbar und hochaufl ösend. Weitere Informationen unter: www.sonosite.de

Ein/Aus: Ein- und ausschalten des Systems.1. Text: Ein- und ausschalten der Tastatur für die Eingabe 2. von Text.Pikto: Ein- und ausschalten von Piktogrammen.3. Zoom: Vergrößerung des Bildes um den Faktor 2.4. Tiefe: Erhöhung oder Erniedrigung der Tiefeneinstel-5. lung.Nah-, Weitverstärkung: Anpassen der Verstärkung 6. (nah, weit, gesamt).Autogain: Automatische Anpassung der Verstärkung.7.

Zugriff auf Systemeinstellungen, Patientenbericht, 13. gespeicherte Bilder und Patientenmaske/-daten.Exam: Auswahl der Untersuchungsbilder.14. Programmierbare Taste.15. Programmierbare Taste.16. Umschalten von Ansichten: Dualbildmodus (linkes<-> 17. rechtes Bild), Doppler (Frequenzspektrum <-> B-Bild-Fenster), M-Mode (M-Mode-Kurve <-> B-Bild-Fenster).

Eingabe: Eingabe-/Bestätigungstaste bzw. Maustaste. 8. Im Farbdoppler: Umschalten zwischen den Modi „Fens-ter verschieben“ und „Fenstergröße ändern“.Im Doppler: Umschalten zwischen den Modi „Zielfens-ter verschieben“ und „Winkelkorrektur ändern“.In der Messfunktion: Umschalten zwischen den beiden Messpunkten.Messen: Aktivieren eines Messtasterzirkels.9. Kalk: Aktivieren/deaktivieren des Berechnungsmenüs.10. Fixieren: Anhalten der Bildaufnahme.11. Bildschirmmenüs bzw. die dazugehörigen Tasten.12.

Ultraschallsysteme 1

5

Bedienung und Pflege angeht, als auch über die physikalischen Eigenschaften von Ultra-schallwellen, deren Fortleitung in Geweben und insbesondere die Entstehung und Deutung von Artefakten. Wir stellen aktuelle Ultraschallgeräte von drei Herstellern vor. Sie sind modular, viel-seitig einsetzbar und eignen sich, mit entspre-chenden Sonden bestückt, für alle Einsätze in der Anästhesie (siehe dazu auch Abschnitt 1.7). Des Weiteren werden in diesem Kapitel Anleitun-gen für Schallsonden- und Nadelführung sowie Standardprozeduren für die Durchführung von Punktionen beschrieben.

Alle Geräte besitzen konfigurierbare Vorein-stellungen ( presets, Tabelle 1.1). Diese presets sind optimierte Einstellungen. Bei Anwendern mit langer Erfahrung und guten Kenntnissen der Ultraschalltechnik kann das vorübergehende Än-dern der presets sinnvoll sein. Allerdings sollte nach dem Gebrauch für spätere unerfahrene Nutzer die ursprüngliche Einstellung wiederher-gestellt werden. Die Systeme verfügen über die Möglichkeit, Ultraschallbilder zu speichern, was für die Dokumentation oder die Lehre und Wis-senschaft sinnvoll ist. Eine kurze Übersicht dazu bietet Tabelle 1.1.

1.3. Umgang mit den Ultraschallsystemen

Ein schonender Umgang mit der hoch-sensitiven Mikroelektronik ist aus unse-rer Sicht selbstverständlich. Das heißt: ein stoßfreier Transport, die Sondenkabel nicht verdrehen oder knicken und Stecker-anschlüsse nicht belasten. Besonders vorsich-tig müssen die Schallsonden behandelt werden. Stürze der Sonden auf den Boden bei unvorsich-tiger Lagerung oder Benutzung können zu einem Ausfall führen. Um die Systemsoftware nicht zu beeinträchtigen, sollten die Geräte gemäß deren Anleitungen ein- und ausgeschaltet werden.

Voreinstellungen und mögliche Schallköpfe von 3 mobilen Ultraschallgeräten. Tabelle 1.1

Esaote® MyLab FiveAbbildungen 1.2 und 1.3

General Electric® LOGIQ eAbbildungen 1.4 und 1.5

Sonosite® M-TurboAbbildungen 1.6 und 1.7

Linearschallkopf: LA 523 Linearschallkopf: 12 LRS Linearschallkopf: HFL38x

Aufl ösung: 7,5-12 MHz Dynamik: 10

Aufl ösung: 5-13 MHz Aufl ösung: 6-13MHzGEN ggf. PEN bei femoralen Gefäßen

Anwender preset: Nerven 2 oder vascular

Anwender preset: neuro 2(eigenes Preset)

Doppler scale: cm/s

Videostandard: PAL, NTSC über S-VHS

Videostandard: VGA, PAL Videoausgabe: PAL oder NTSC über S-VHS

Hinweis: Die Bedienungsanleitungen sollten für Anwender stets einsehbar und in der Nähe des Arbeitsplatzes sein. Eine Möglichkeit wäre z.B. das Bereitstellen von PDF-Dateien der Anleitungen auf dem Arbeitsplatzrechner. Diese könn-ten auch in regelmäßigen Abständen im Rahmen der Geräteeinweisungen von Medizinprodukten auf CD verteilt werden (Einweisung nach MPG).

Kopplungsmedien1

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Doppler-Einstellungen1.4.

Der Gebrauch eines farbkodierten Dopplers ist bei der schwierigen Gefäßidentifizierung sinnvoll (Tabelle 1.2). Das Problem beim Gebrauch eines Dopplers kann sein, dass niedrige Schallfrequen-zen eingesetzt werden, um die Flüsse darzustel-len und damit die Auflösung herabgesetzt wird. Im Allgemeinen bedeutet beim Dopplerverfahren die rote Farbe einen Fluss auf die Schallsonde zu, die blaue Farbe einen Fluss von der Schallsonde weg. Diese Einstellung kann am Gerät geändert werden. Technisch wird zwischen Farbdoppler und PW ( pulse wave)-Doppler unterschieden. Der CW ( continuous wave)-Doppler ist eine Kom-bination aus beiden Messformen.

Kopplungsmedien1.5.

Luft ist für Ultraschallwellen der schlechteste Leiter. Zwischen der Schallsonde und der Folie sowie zwischen der Folie und der Haut muss eine perfekte akustische Kopplung hergestellt werden. Diese Kopplung von Schallkopf und Haut dient der Durchleitung von Schallwellen. Als Kopplungsmedium zwischen Sonde und Folie wird Gel blasenfrei aufgetragen. Für die Kopplung

zwischen Folie und Haut gibt Tabelle 1.3 eine Übersicht für verschiedene Medien. Verschiede-ne Techniken der Sondenabdeckung werden in Abschnitt 1.9.3 aufgezeigt.

Da sich in den verschiedenen Ultraschallgelen Konservierungsstoffe, Parfüme und Stabilisato-ren befinden, über deren Neurotoxizität bisher nichts bekannt ist, muss auf strengste Sterilität geachtet werden. Das Einbringen von Kontaktgel unter die Haut ist auf jeden Fall zu vermeiden. Desinfektionslösungen dürfen durch den Einstich wegen ihrer potentiellen Neurotoxizität nicht zu den Nerven „transportiert“ werden. Aus unserer

Sicht sind daher steriles NaCl oder Lokalanästhe-tikum sehr sichere Kopplungsmedien. Lokalanäs-thetika sind darüber hinaus auch bakterizid. Der Nachteil von NaCl und Lokalanästhetika gegen-über Gel ist die verminderte Gleitfähigkeit.

Reinigung und 1.6. Desinfektion

Der möglichst saubere und sorgfältige Um-gang mit den Geräten versteht sich von selbst. Insbesondere die Mikroelektronik der Schallköpfe ist bei den einzelnen Geräten sehr empfindlich. Die Umsetzung von Hygienemaßnahmen ist im Rahmen der Hygienepläne des Krankenhauses

Sonosite® M-Turbo Esaote® MyLab Five General Electric® LOGIQ e

DCP- und DCPD-Taste „color“ drücken

Einschalten: „CFM“-Knopf (color fl ow mode)

CF-Taste zum Einschalten drücken

Einstellung der Strahllen-kung (Winkeleinstellung)

Einstellung des Schallwinkels Einstellung des Schallwinkels

Die Verstärkung wird über den Drehregler unten links am Bedienfeld erhöht oder vermindert.

Die Verstärkung (gain) wird über das fl ache linke Drehrad eingestellt.

Die Einstellung des Farbsig-nals erfolgt über das linke Drehrad „Gain“.

Ziel: gut sichtbares und rauscharmes Signal

Einstellung für den Gebrauch eines Dopplers.Tabelle 1.2

Reinigung der Systeme 1

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auch für die gezielten Punktionen mit Ultra-schall verbindlich. Die Reinigung und Desin-fektion des Ultraschallgerätes muss bei aus-geschaltetem Gerät durchgeführt werden, da sonst die Gefahr eines Kurzschlusses besteht. Die Reinigung der Systemoberfläche erfolgt bei nicht angeschlossenem Netzstecker. Die Schallkopfsonde ist bis zum Geräteanschluss wasserdicht. Das Besprühen oder das über-mäßige Befeuchten des Bedienfeldes und der Anschlüsse (Schallkopfzuleitung am Gerät, Batteriefach, Docking-Station) ist zu vermei-den. Die Säuberung des Bildschirmes sollte nur mit einem feuchten Tuch, welches mit einer verdünnten Ammoniak- oder Alkohollösung ge-tränkt ist, erfolgen (Tabelle 1.4).

Systemoberfläche: Oberflächen mit einem feuchten Tuch und milder Seife zunächst ab-wischen, um grobe Partikel oder Körperflüs-sigkeiten zu entfernen. Anschließend die Des-infektionsmittellösung auf ein Tuch (nicht auf das Gerät!) auftragen und Oberflächen erneut abwischen (Einwirkzeiten s. Herstelleranga-ben).

Schallkopf und Zuleitung: Grobe Partikel und Körperflüssigkeiten mit einem weichen Tuch

Material Kontaktmittel(steril)

Kosten Eigenschaft / Nachteile

Ultraschallgel steril

++ Teuer Sehr gute Kopplung, Stütz- und Konser-vierungsstoffe im Gel. Bei Punktionen kann Gel in die Haut und zum Nerven gelangen, Auswir-kungen unklar (neurotoxisch?)

Instillagel® ++ Preiswert Sehr guter Kontakt. Stütz- und Konser-vierungsstoffe im Gel. Risiko: s. Ultraschallgel

Isopropanol(Hautdesin-fektions-lösung)

(+) Preiswert Verdampft sehr schnell. Nicht für Schallköpfe zugelassen. Schallkopf lässt sich nicht so gut bewegen, Folie oder steriles Tegaderm® Pfl as-ter kann durch das Lösungsmittel angegriffen werden (schlechtere Sichtbarkeit). Darf wegen der Neurotoxizität nicht zum Nerven gelangen.

Kochsalz-lösung

++ Preiswert Bessere Ankopplung als Isopropanol, aber nicht so gut wie Gel als Gleitmittel, keine Wechselwirkungen mit steriler Abdeckung. Keine Wechselwirkungen

Lokal-anästhetikum

++ Preiswert Bessere Ankopplung als Isopropanol, aber Gleiten des Schallkopfes nur schwer möglich. Wechselwirkungen mit Tegaderm® deutlich geringer ausgeprägt als bei Alkohol.

Übersicht und Charakteristika einiger Substanzen, die zur Kopplung von Ultraschallwellen verwendet Tabelle 1.3 werden.