Update 2014: Multimodale Schmerztherapie in der Palliativmedizin - M. Ulmer, Reutlingen

Kompetenz in Medizin und Pflege

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Multimodale Schmerztherapie in der Palliativmedizin

M. Ulmer

29.11.2014



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Unter Multimodaler Schmerztherapie versteht man eine kombinierte Schmerz-Behandlung die eine interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzzuständen unter Einbeziehung von mindestens zwei Fachdisziplinen, davon eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologische Disziplin, nach einem ärztlichen Behandlungsplan mit Behandlungsleitung umfasst.

Multimodale Schmerztherapie stellt die Bausteine medizinische Behandlung, intensive Information und Schulung auf der Basis eines biopsychosozialen Schmerzmodells, körperlichen Aktivierung (möglichst orientiert an verhaltenstherapeutischen Prinzipien), psychotherapeutische Behandlungsmaßnahmen (Einzel/Gruppentherapie, Stressbewältigung, Funktionsanalysen) und ergotherapeutische Behandlungsteile nahezu gleichwertig nebeneinander.

Hildebrandt, J. & Pfingsten, M. (2009), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)



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signifikante komorbide Symptome



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Wodurch kann der Schmerz beeinflusst werden?

SchlaflosigkeitSorgen, Angst, TraurigkeitDepressionsoziale AbhängigkeitLangeweileIsolationFinanzielle Nöte, Existenzängste

Twycross, Eur J Pain, 2007



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Schmerzursachen:

Tumor bedingt 60-90 %

•Knocheninfiltration

•Weichteilinfitration

•Kompression oder Infiltration von Nerven- und/oder Rückenmark

•Verlegung von, Blut- oder Lymphgefässen

•Erhöhter Hirndruck



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Therapie bedingt 10-15 %

• Operation: - Vernarbung, Nervenläsionen

• Bestrahlung: - Fibrose, Mukositis, Neuropathie

• Chemotherapie: - Mukositis, Neuropathie

• Immuntherapie, targeted Therapy: - Hautveränderungen

• Bisphosphonate: - Kieferosteonekrose



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Tumor assoziert 5-20 %

• Paraneoplastisches Syndrom

• Post-Herpes-Zoster Neuralgie

• Venenthrombose

• Dekubitus

Tumor unabhängig 3-10 %

• Kopfschmerzen

• Gelenkschmerzen

• Wirbelsäulen bedingte Schmerzen



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Voraussetzung für die Schmerztherapie:

Erfassung der Schmerzintensität



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Dokumentation von Lokalisation, Ausdehnung Ausstrahlung und der Schmerzen



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Bestimmung der Schmerzqualität

Schmerz-Typen

• Somatischer Nozizeptorschmerz: Knochen, Muskulatur, Bindegewebe gut lokalisierbar, spitz, stechend, pochend

• Viszeraler Nozizeptorschmerz: Weichteile, Hohl- oder Parenchymorgane schlecht lokalisierbar, dumpf, drückend, kolikartig

• Neuropathischer Schmerz:Peripherer oder zentraler Nerv mit sensorischer Symptomatik, Hypästhesie, Hyperalgesie, Allodynie, brennender Spontanschmerz, einschließende Attacken

• Mixed pain: Nozizeptive und neuropathische Komponenten



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Bestimmung der Medikamentenklasse

1. Stufe: Nicht-Opioid-Schmerzmittel

antipyretische, nicht saure

Metamizol (z.B. Novalgin® 4-6 x 0,5-1g)Paracetamol (z.B. Ben-u-ron® 4 x 0,5-1g)

antiphlogistische, saure:

Diclofenac (z.B. Voltaren® 2 x 75 mg)Ibuprofen (2-3 x 400-800 mg)Etoricoxib (Arcoxia® 1 x 30-120 mg)



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NebenwirkungenParacetamol:

− Hepatotoxizität - bei mehr als 4-6 g pro Tag

Metamizol:− Agranulozytose

antiphlogistischen Analgetika:− Gastrointestinale Ulcera und Blutungen− Nephrotoxizität− kardio- und zerebrovaskuläre Nebenwirkungen

1. Stufe: Nicht-Opioid-Schmerzmittel



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2. Stufe - Mittelstarke Opioide

Tramadol (oral, rektal, subcutan, i.v.)− z.B. Tramal long® 100 mg - 0 - 100 mg p.o

+ bei Bedarf-Tramal Tropfen (20 Tr. = 50 mg)(maximal 400 - 600 mg/d)

Tilidin + Naloxon (oral)− z.B. Valoron N Retard® 100 mg - 0 - 100 mg p.o + bei Bedarf Valoron-Tropfen (20 Tr. = 50 mg)

(maximal 400 – 600 mg/d)



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3. Stufe - Starke Opioide

Morphin (oral, subcutan, intravenös, rektal, topisch)− Standard für Wirkstärkevergleich der Opioide− z.B. MST® 120 mg 1-0-1 p.o.+ bei Bedarf (1/6 der oralen Tagesdosis):

Oxycodon (Oxygesic®/Targin®) 10 mg (20 mg Morphin)

Hydromorphon (Jurnista®, Palladon®) 4mg (30 mg Morphin)



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Fentanyl 0,1 mg i.v. (10 mg Morphin i.v.)− Pflaster (TTS) Durogesic® 25µg/h (60 mg Morphin oral/die)− Nasenspray

Buprenorphin− Temgesic® i.v., s.l. 0,2 mg (10 mg Morphin)− Pflaster Transtec® 35µg/h (60 mg Morphin oral/die)− Pflaster Norspan® 5/10/20 µg/h



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Palliat Med. 2013 Mar;18(2):100-7.Drugs in palliative care: results from a representative survey in Germany.

Nauck F1



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Neuerungen bei Opioiden in den letzten Jahren

Fentanyl als schnell freisetzende Bedarfsmedikation

- Sublinguale Fentanyltablette: Abstral® - Buccale Fentanyltablette: Effentora®- Fentanyl-Nasenspray: Instanyl®, PecFent®

Schneller Wirkeintritt bereits nach 10 minKurze Wirkdauer: 1-2 h50 µg bis max. 800 µg-Tabletten/Spraystoß (je nach Präparat unterschiedlich)Ausschließlich für opioidvorbehandelte Tumorschmerz-patienten zugelassen (hohes Suchtpotential!)



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Regeln der medikamentösen Therapie



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Durchbruchschmerzen

• Idiopathic Pain (Tumor-Durchbruchschmerz) - Stimulusunabhängig, hohe Intensität, kurze Dauer

• Incident Pain (Belastungsschmerz) - Stimulusabhängig, planbare Belastungsabhängige Intensität (Mobilisation)

• End of dose failure - Unzureichende Basismedikation



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Häufigkeit von Schmerzattacken - idiopathic pain



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Merkmale Durchbruchschmerz:

• Vorübergehende und kurze deutliche Verschlechterung von chronischen Schmerzen trotz primär ausreichender analgetischer Basistherapie

• Schnelles und häufig unvorhersehbares Auftreten• Kurze Dauer: 1 min – 2 h (Ø 30 min)• Hohe Schmerzintensität (VAS 7 – 10)• Häufigkeit: durchschnittlich 1 bis 6 Episoden/Tag• Prävalenz: 40 – 80 % aller Tumorpatienten



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Berechnung der Bedarfsmedikation:

= 1/6 der Gesamttagesdosis

Beispiel: Morphin retard 2 x 60 mg = 120 mgBedarfsmedikation: 1/6 von 120 mg = 20 mg Morphin nichtretardiert

(z. B. Sevredol® 20 mg)

für Fentanyle besteht diese Korrelation nicht



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• M.Z. 81 Jahre, weiblich

12/13 ED NSCLC, cT4cN2 M1b (CER,OSS), Keine EGFR-Mutation, keine ALK Translokation

• Skelettszintigraphie: Metastase rechter Pedikel LWK 2• MRT-WS: Knochenmetastase in LWK 2

Schmerzen VAS 6 im Bereich der unteren LWS ohne Ausstrahlung, dumpf, Besserung in Ruhe, Verschlechterung bei Bewegung

Schmerzen VAS 6, linksthorakal, stechend, atemabhängig

Komorbiditäten: gut eingestellter arterieller Hypertonus, oral eingestellter DMbegleitende Symptome: Übelkeit mit gelegentlichem Erbrechen, zunehmende Kachexie



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Morphin retardiert 20 mg p.o. 1-0-1-0Metamizol 1000 mg p.o. 1-1-1-1Dexamethason 4 mg p.o. 1-0-0-0Haloperidol 2 mg p.o. 0-0-0-1

b. Bed. 5 mg unretardiertes Morphin

darunter deutliche Besserung der Symptome VAS in Ruhe 1zusätzlich Beginn mit Bisphosphonaten und Einleitung Radiatio Cerebrum und LWK2

Nach etwa 4 Wochen können Morphin, Haloperidol und Dexamethason langsam ausgeschlichen werden. Beginn mit einer palliativen Chemotherapie.



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männlicher Patient 48 Jahre alt, vor 3 Jahren ED eines metastasierten Rektumcarcinoms

es bestehen keine Chemotherapeutischen oder Strahlentherapeutischen Optionen mehr

Aufnahme mit stärksten Schmerzen untere LWS mit Ausstrahlung ins linke Bein.Schmerzen VAS 10 in Ruhe, stechend, einschießender Charakter, Patient agitiert, kann nicht ruhig liegen.

Ursache LWK2 Fraktur bei Osteolyse mit Hinterkantenbeteiligung, Myelonkompression, Patient lehnt OP ab.



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Therapie bei Aufnahme

Morphin 120 mg/d oralMetamizol 5 Gramm oralAmitriptylin 25 mg oral

akut: Bedarfsmedikation unretardiertes Morphin 20 mg p.o. b. Bed. und 1 mg Lorazepam

Dosissteigerung Morphin um etwa 30% auf 160 mg/dBeginn mit Pregabalin und Dexamethason

Darunter nur leichte Besserung der Schmerzen VAS 7 häufig Einnahme der Bedarfsmedikation

Im Verlauf Dosissteigerung Morphin bis auf 240 mg/d, Pregabalin bis auf 600 mg auftitriert, VAS minimal 4 in Ruhe.



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Umstellung von oral auf s.c. kontinuierlich mit kaum Besserung

Opiatrotation auf L-Polamidon, darunter zunächst deutliche Besserung bis auf VAS 2

im weiteren Verlauf wieder Verschlechterung bis auf VAS 6

Hinzunahme von Ketamin/Midazoloam

VAS 2 unter 80 mg L-Polamidon, 150 mg Ketamin, 5 mg Midazolam, 5 Gramm Metamzizol, 50 mg Prednisolon s.c/d und 600 mg Pregabalin oral.

Patient im Rollstuhl mobil.



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Vielen Dank

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