WUNDFACHGRUPPE ZÜRICH

UPDATE UND THERAPIEOPTIONEN BEIM

DIABETISCHEN FUSS

Dr. med. Martin BerliTeamleiter Stv. Technische Orthopädie

Uniklinik Balgrist, Zürichmartin.berli@balgrist.ch

DEFINITION

Diabetischer Fuss = diabetisches Fuss-Syndrom

• Komplex von Symptomen, die sich in der Folge eines Diabetes mellitus entwickeln können

• Infektion, Ulzeration, Zerstörung der tiefen Gewebe und Strukturen des Fusses

• Angiopathie und Polyneuropathie = Hauptursachen, die zum diabetischen Fuss-Syndrom führen

TEAMARBEIT BEIM DIABETISCHEN FUSS

Patient, AngehörigeHausarzt, Internist, Diabetologe,Diabetespflegefachfrau, Spitex-Pflegefachfrau, ApothekerOrthopäde, Orthopädieschuhtechniker, Orthopädietechniker, Wundpflegefachfrau, GipstechnikerinSozialarbeiter, Podologin, Physiotherapeutin, Ergotherapeutin, Radiologe, Angiologe, Gefässchirurge, Plastischer Chirurge, Hautarzt, Infektiologe, Neurologe, Ernährungsberaterin, Psychiater, Anästhesist, Technische Operationsassistentin

RESSOURCENMANAGEMENT

Der gleichzeitige Einsatz aller involvierten Personen ist logistisch kaum möglich, wirtschaftlich nicht sinnvoll und selten notwendig

Lösungsansatz: Kerneinheit und gut funktionierende Netzwerke

STRUKTUREN UND RESSOURCEN

Kernteam - Diabetische Fusssprechstunde: Orthopäde, Orthopädieschuhtechniker, Orthopädietechniker, Wundpflegefachfrau, Gipstechniker

Netzwerk intern: Wundsprechstunde, Gipssprechstunde, Internist, Radiologe, Infektiologe (Di), Sozialarbeiter, Ernährungsberaterin, Physiotherapeutin, Ergotherapeutin

Netzwerk extern: Interdisziplinäre Wundsprechstunde Universitätsspital Zürich (Angiologe, Gefässchirurge, Dermatologe, Plastischer Chirurge, Orthopäde, Dermatologe, etc.) (Mo), Konsiliararzt Psychiatrie, betreuende niedergelassene Hausärzte und Fachärzte,Spezialkliniken Universitätsspital Zürich, Spitex-Pflegefachfrau, Podologin, externe Wundexpertinnen

KERNTEAMDIABETISCHE FUSS-SPRECHSTUNDE

Wundpflegefachfrau Gipstechniker

Orthopädietechniker Orthopädieschuhtechniker Orthopäde

Team

Infrastruktur

Bandagist

ULKUS UND CHARCOT

Der Diabetes kann zu zwei schwerwiegenden Spätkomplikationen am Bewegungsapparat führen:

1. Zum diabetischen Fussulkus (DFU) 2. Zur diabetischen Neuroosteoarthropathie

(DNOAP, Charcot-Fuss)

Die Pathogenese ist teilweise identisch !

INHALT

1. Pathogenese

2. Abklärungs- undTherapiekonzept

3. Entlastungsmethoden

ÜBERSICHT PATHOGENESE DFU/DNOAP

A INTRINSISCHE FAKTOREN

B EXTRINSISCHE FAKTOREN

ÜBERSICHT PATHOGENESE DFU/DNOAP

A Intrinsische FaktorenA1 Neuropathie: sensibel, motorisch, autonomA2 Angiopathie: makro (Unterschenkel), mikroA3 Störungen des Biomechanik:Bewegungseinschränkung, Elastizitätsverlust, Atrophie und Dislokation plantarer Fettpolster, Deformitäten (Hammer-Krallenzehen, Plantarisation der Metatarsaleköpfchen), DNOAP („Charcot“-Fuss)A4 Psyche: neglect, malcompliance, reaktive Depression

ÜBERSICHT PATHOGENESE DFU/DNOAP

B Extrinsische FaktorenB1 Traumen: mechanisch (inklusive Schuhwerk), thermisch, chemischB2 Soziales: Isolation, Abstieg

ÜBERSICHT PATHOGENESE DES DFU(International Consensus on the Diabetic Foot, 1999)

A1: DIABETISCHE NEUROPATHIE(Pfeifer und Schumer 1995)

JAMA. 2005;293:217-228

MONOFILAMENT - 128 Hz STIMMGABEL

A1: SENSORISCHE NEUROPATHIE

A1 MOTORISCHE NEUROPATHIE

A1 MOTORISCHE NEUROPATHIE: KRALLENZEHENENTWICKLUNG

(Tanenberg et al. 2001)

Fig. 2:Joint configuration and fat-pad geometry in a neuropathic subject with deformity of the second digit (A) and a matched neuropathic subject with a normally aligned second toe (B).

Copyright © 2011 American Diabetes Association, Inc.

Bus S A et al.: Plantar fat-pad displacement in neuropathic diabetic patients with toe deformity. Diabetes Care 2004;27:2376-2381

DISLOKATION DES PLANTAREN FETTPOLSTERS

A1 AUTONOME NEUROPATHIE

A1 AV-SHUNT BEI AUTONOMER DIABETISCHER NEUROPATHIE (Tanenberg et al. 2008)

PATHOGENESE DIABETISCHE ANGIOPATHIE (Colwell et al. 2008)

A2 DIABETISCHE ANGIOPATHIE

Knöchel-Druck (mmHg)

Digitalarterien-Druck (mmHg)

Transcutaneous

oxygenpressure (mmHg)

QUANTITATIVE DIAGNOSTIK

> 70-80mmHg

> 50 mmHg

> 40 mmHg

Transkutaner Sauerstoff-

Partialdruck (mmHg)

> 30 - 40mmHg

GROSSZEHENDRUCK (TOE PRESSURE)

TRANSKUTANE SAUERSTOFFDRUCKMESSUNG

Transkutaner Sauerstoffdruck (TcPO2): >35mmHg Heilung sicher

TRANSKUTANE SAUERSTOFFDRUCKMESSUNG

A3 BIOMECHANIK: BEWEGUNGSEINSCHRÄNKUNG OSG ?

Alexander 1990

A3 BIOMECHANIK: VERLUST DER DORSIFLEXION BEI KNIESTRECKUNG

Alexander 1990

A3 : BIOMECHANIK: EINGESCHRÄNKTE DORSALEXTENSION GROSSZEHE?

A3 BIOMECHANIK: BEWEGUNGSEINSCHRÄNKUNG

Pathogenese: Quervernetzung von Kollagen, Resistenz gegen Kollagenase > ElastizitätsverlustBiomechanik: Bewegungseinschränkung (limited joint mobility, „Cheiropathie“) speziell im oberen Sprunggelenk und im Grosszehengrundgelenk (Hallux rigidus) > plantare Druckspitzen > Ulkus; Hautrisse > Rhagaden, Ulkus

A 3 BIOMECHANIK: CHARCOT-FUSSInzidenz bei Diabetes: 0,08-7,5%

Jean Martin Charcot (1825-93): „Charcot“ –Fuss: pied tabétique 1883

Pathogenese: „Charcot“-Fuss (DNOAP)(Sanders and Frykberg 2008/1991)

Anatomisches Befallmuster Charcot-FussSanders/Frykberg 1991

A4 PSYCHE

Diabetiker (mit Polyneuropathie) zeigen oft wenig Interesse für ihre teilweise Extremitäten bedrohenden Fussläsionen (neglect) und kooperieren bei der Behandlung oft ungenügend (malcompliance)

A4 PSYCHE / B2 SOZIALES(Aikens and Lustman 2001)

Mit diabetischem Fussulkus assoziierte psychosoziale Faktoren (Ursache / Folge?):• Depression• Scheidungsrate• Soziale und berufliche Desintegration• Alkoholabusus• Negative Einstellung gegenüber Fuss,

Fusspflege und Medizinalwesen

B1 TRAUMEN(International Consensus on the Diabetic Foot 1999)

Bei 80% der Diabetiker geht dem Fussulkus ein äusseres Trauma voran: • Barfuss gehen• Untaugliches Schuhwerk • Fremdkörper im Schuhwerk • Unsachgemässe Fusspflege • Sturz/Unfall

B1 SCHUHWERK(Helmut Newton, X-Ray, French Vogue, Paris 1994)

B1 SCHUHWERK

B1 SCHUHWERK

SCHUHINSPEKTION 1

SCHUHINSPEKTION 2

SCHUHINSPEKTION !

CHECKLISTE:ABKLÄRUNG DIABETISCHER FUSS

A 1: Neuropathie ? : Stimmgabel 128Hz < 5/8, ASR/PSR -, Atrophie intrinsische Fussmuskeln mit Fehlstellung, trocken-rissige Haut > NeurologieA 2: Angiopathie ? : Fusspulse -, Nekrosen > AngiologieA 3: Biomechanik ? Deformität, Bewegungseinschränkung, Charcot-Fuss > Orthopädie, RadiologieA 4 / B 2: Psyche / Soziales ? : Neglect, Depression > Hausarztmedizin, Diabetologie, Psychiatrie

CHECKLISTE:ABKLÄRUNG DIABETISCHER FUSS

B 1: Traumen ? : Schuhwerk > Orthopädieschuhmacher, Barfussgehen, Badzimmerchirurgie, Heizflaschen … Evaluation des Ulkus : Ulkustiefe (Wagner-Klassifikation, Probe to Bone), Fistel, Infekt(Weichteil/Knochen)? Ausdehnung der Cellulitis (</>2cm), Labor, Abstrich/Biopsie, Gicht, atypisches Ulcus > Radiologie, Infektiologie, Dermatologie

Blutzuckereinstellung

GEMEINSAMES / UNTERSCHIEDE

Alles diabetische Ulcera, aber unterschiedliche Diabetes mellitus Komplikationen als Ursachen:

• PAVK

GEMEINSAMES / UNTERSCHIEDE

Alles diabetische Ulcera, aber unterschiedliche Diabetes mellitus Komplikationen als Ursachen

• PAVK• Neuropathie

GEMEINSAMES / UNTERSCHIEDE

Alles diabetische Ulcera, aber unterschiedliche Diabetes mellitus Komplikationen als Ursachen

• PAVK• Neuropathie• Osteomyelitis

GEMEINSAMES / UNTERSCHIEDE

Alles diabetische Ulcera, aber unterschiedliche Diabetes mellitus Komplikationen als Ursachen

• PAVK• Neuropathie• Osteomyelitis• etc

ULKUS-ANAMNESE

• Erstes Ulkus?• Ursache bekannt?• Wann bemerkt?• Wie bemerkt?• Was unternommen?

ULKUS-ANAMNESE

• Erstes Ulkus?• Ursache bekannt?• Wann bemerkt?• Wie bemerkt?• Was unternommen?

ULKUS-ANAMNESE

• Erstes Ulkus?• Ursache bekannt?• Wann bemerkt?• Wie bemerkt?• Was unternommen?

ULKUS-ANAMNESE

• Erstes Ulkus?• Ursache bekannt?• Wann bemerkt?• Wie bemerkt?• Was unternommen?

ULKUS-ANAMNESE

• Erstes Ulkus?• Ursache bekannt?• Wann bemerkt?• Wie bemerkt?• Was unternommen?

UNTERSUCHUNG

• Fuss-Pulse palpieren• Reflexe• Vibrationssinn• Ulkus Untersuchung (folgt)

UNTERSUCHUNG

• Fuss-Pulse palpieren• Reflexe• Vibrationssinn• Ulkus Untersuchung (folgt)

UNTERSUCHUNG

• Fuss-Pulse palpieren• Reflexe• Vibrationssinn• Ulkus Untersuchung (folgt)

UNTERSUCHUNG

• Fuss-Pulse palpieren• Reflexe• Vibrationssinn• Ulkus Untersuchung (folgt)Ulkus Untersuchung (folgt)

ULKUS-UNTERSUCHUNG

• Lokalisation• Tiefe• Ausdehnung• Umgebung• Gewebequalität

ULKUS-UNTERSUCHUNG

• Lokalisation• Tiefe• Ausdehnung• Umgebung• Gewebequalität

ULKUS-UNTERSUCHUNG

• Lokalisation• Tiefe• Ausdehnung• Umgebung• Gewebequalität

ULKUS-UNTERSUCHUNG

• Lokalisation• Tiefe• Ausdehnung• Umgebung• Gewebequalität

ULKUS-UNTERSUCHUNG

• Lokalisation• Tiefe• Ausdehnung• Umgebung• Gewebequalität

ULKUS – WEITERE MASSNAHMEN

• Labor: Infektlabor (Lc, Diff, CRP)

ULKUS – WEITERE MASSNAHMEN

• Labor: Infektlabor (Lc, Diff, CRP)• Bildgebung

ULKUS – WEITERE MASSNAHMEN

• Labor: Infektlabor (Lc, Diff, CRP)• Bildgebung• Idealerweise: Knochen- oder

Gewebeprobe mikrobiologische Analyse zur korrekten Antibiotika-Therapie

ULKUS – KLASSIFIKATION (WAGNER)

Bowker J. The diabetic foot, 7th ed, 2007

ULKUS – KLASSIFIKATION (WAGNER)

• Grad 0: Haut intakt

ULKUS GRAD 0

• Hornhautentfernung• Protektives orthopädisches

Schuhwerk / Orthese• Regelmässige Kontrollen

ULKUS – KLASSIFIKATION (WAGNER)

• Grad 0: Haut intakt• Grad 1: oberflächliches Ulkus

ULKUS GRAD 1

• Hornhautentfernung• Moderne Wundbehandlung• Entlastung bis zur Ausheilung• Protektives orthopädisches

Schuhwerk / OrtheseRevaskularisation / Antibiotika ?

ULKUS – KLASSIFIKATION (WAGNER)

• Grad 0: Haut intakt• Grad 1: oberflächliches Ulkus• Grad 2: freiliegende Sehnen und

Gelenkkapseln

ULKUS GRAD 2

• Chirurgisches Débridement der Hornhaut und des nekrotischen Gewebes

• Moderne Wundbehandlung• Entlastung bis zur Heilung• Protektives orthopädisches

Schuhwerk / OrtheseRevaskularisation / Antibiotika ?

ULKUS – KLASSIFIKATION (WAGNER)

• Grad 0: Haut intakt• Grad 1: oberflächliches Ulkus• Grad 2: freiliegende Sehnen und

Gelenkkapseln • Grad 3: freiliegender Knochen (Probe to

bone positiv) und / oder Abszess / Osteomyelitis

ULKUS GRAD 3

ULKUS GRAD 3

• Chirurgisches Débridement des nekrotischen Gewebes, limitierte Resektion / Amputation nach Massgabe von Osteomyelitis / Abszedierung

• Moderne Wundbehandlung• Entlastung bis Heilung• Protektives orthopädisches

Schuhwerk / OrtheseRevaskularisation / Antibiotika ?

ULKUS – KLASSIFIKATION (WAGNER)

• Grad 0: Haut intakt• Grad 1: oberflächliches Ulkus• Grad 2: freiliegende Sehnen und

Gelenkkapseln • Grad 3: freiliegender Knochen• Grad 4: Limitierte Gangrän (Zehen,

Fussteile)

ULKUS GRAD 4

ULKUS GRAD 4

• Chirurgisches Débridement des nekrotischen Gewebes, limitierte Resektion / Amputation nach Massgabe von Osteomyelitis / Abszedierung

• Moderne Wundbehandlung• Angepasstes (Mass)Schuhwerk,

OrtheseRevaskularisation / Antibiotika ?

ULKUS – KLASSIFIKATION (WAGNER)

• Grad 0: Haut intakt• Grad 1: oberflächliches Ulkus• Grad 2: freiliegende Sehnen und

Gelenkkapseln • Grad 3: freiliegender Knochen• Grad 4: Limitierte Gangrän• Grad 5: Ausgedehnte Gangrän

(gesamter Fuss nekrotisch, systemische Wirkung)

ULKUS GRAD 5

ULKUS GRAD 5

• (Teil-)Amputation nach Massgabe Abszedierung / Weichteilschaden

• Moderne Wundbehandlung• Entlastung bis Heilung• Prothese / OrtheseRevaskularisation / Antibiotika ?

INFEKTE – EINE ERNSTHAFTE BEDROHUNG

6 h später

INFEKTE – EINE ERNSTHAFTE BEDROHUNG

6 h später

KLASSIFIKATION – UNIVERSITY OF TEXAS

• WAGNER KLASSIFIKATION MIT FOLGENDEN UNTERGRUPPEN:

A= ischämisch, B= infiziert, A / B= beides

KLASSIFIKATION – UNIVERSITY OF TEXAS

THERAPIEKONZEPT

Nicht-extremitätenbedrohend:

Rötung < 2cm, Ulcus Grad 0-2: Ambulatorium, Débridement / Wundbehandlung, Antibiose, Entlastung (Stöcke, Gips, Verbandschuh) engmaschige Kontrolle 24-72 h

Bei stabilen Verhältnissen (Rückgang der Schwellung, kein raumfordernder Verband mehr notwendig): orthopädieschuhtechnische Versorgung

International Consensus of the Diabetic Foot, 2007

ORTHOPÄDIE-SCHUH-TECHNIK

Schuhversorgung nach Risikoklassen DDG-2009

WARUM?

THERAPIEKONZEPT

Extremitätenbedrohend:

Rötung > 2 cm, Ulcus Grad 3 (Knochenprobe): Hospitalisation, vollständige Entlastung (gelockerte Bettruhe), Biopsie / Débridement / Wundbehandlung, Antibiose, revaskularisierende Massnahmen

International Consensus of the Diabetic Foot, 2007

THERAPIEKONZEPT

RISIKOKLASSIFIKATIONSSYSTEM

KATEGORIE RISIKOPROFIL UNTERSUCHUNGEN

0 Keine sensorische Neuropathie 1x jährlich

1 Sensorische Neuropathie 1x alle 6 Monate

2 Sensorische Neuropathie und Zeichen einer PAVK und / oder Fussdeformitäten

1x alle 3 Monate

3 Früheres Ulcus 1x alle 1-3 Monate

CHARCOT-FUSS ?

CHARCOT-FUSS ?

VERLAUF DNOAPSanders and Frykberg 2008

STABILITÄT / BELASTBARKEIT IM STADIENVERLAUF

Stabilität undBelastbarkeit

Sanders/Frykberg 2007

FRÜHERKENNUNG CHARCOT-FUSS

A. Klinische Leitsymptome:geschwollener, geröteter, überwärmter, schmerzloser (bzw. schmerzarmer) Fuss mit intakter Haut, ohne oder mit Deformität. Pat. läuft weiter auf seinem Fuss herum, auffällige Diskrepanz zwischen Aussehen und geschilderten Beschwerden.

FRÜHERKENNUNG CHARCOT-FUSS

A. Klinische Leitsymptome

B. Conditio sine qua non:Neuropathie, Diabetes mellitus

FRÜHERKENNUNG CHARCOT-FUSS

Röntgenbilder können im Prodromalstadium (Stadium 0) negativ sein Shibata et al. 1990, Sella, Barette 1999

Bei positiver Klinik und negativem Fussröntgenbild ist das MRI hilfreich. *Sanders, Frykberg 2007

FRÜHERKENNUNG CHARCOT-FUSS

BEHANDLUNG MIT VOLLKONTAKTGIPS TCC

TCC

THERAPIEKONZEPT CHARCOT-FUSS

CharcotStage 0-1

CharcotStage 3

Charcot Stage 2

rTCCOrthosis

Behandlungspfad modifiziert nach Sanders/Frykberg 2007

Orthopäde

Gipstechnikerin

GipstechnikerinOrthopädietechniker

Orthopädieschuh-techniker

OrthopädeRadiologe

OrthopädeInfektiologe

Orthopäde

Wundpflegefachfrau

Orthopäde

Kompressionsbehandlung

Physiotherpeutin

ENTLASTUNGSMÖGLICHKEITEN

1.Vollkontaktgips (TCC): Goldstandard, „compliance-unabhängig“2. Orthopädietechnische- undschuhtechnische Versorgung (Diabetesadaptierte Fussbettung, Schuhzurichtungen, orthopädische Serien/Massschuhe, Entlastungsorthesen)3. Stöcke, Rollstuhl, Bettruhe (Einschränkung von Stehen und Gehen)4. Physiotherapie5. Orthopädisch-chirurgische Operationen

SOCKEN

Nahtlose Socken:

10 % Spitzdruck-reduktion durch

Dämpfung(Veves et al. 1990)

Prinzip der Druckentlastungmodiziert nach Baumgartner 2001

Ungleichmäßige Verteilung von Spannungen

Gleichmäßig verteilter Druck – geringe SchädenScherkräfte > erhöhte VerletzungsgefahrDruckänderungen in Randzonen > Scherkräfte mit VerletzungsgefahrDruckverteilungsmessung mit hohem Druckgefälle: Scherkräfte mit Verletzungsgefahr

Drerup 2011

Druckentlastung unter MTK-I in Abhängigkeit der Positionierung der Abrollhilfe

Ballenrolle + Sohlen-versteifung

Keine Zurichtung

Die Auswirkungen auf den Spitzendruck sind bei Diabetikern und einer Kontrollgruppe unterschiedlich!

25 % Reduktion in der Kontrollgruppe12,5% Reduktion bei Diabetikern mit Neuropathien=20

SCHUHZURICHTUNGEN

Drerup 2009

Platzhalter

Flache weiche Einlagensohle

Fussbettung

Keine Zurichtung Ballenrolle Mittelfussrolle + Sohlenversteifung

EINLAGE UND SCHUHZURICHTUNG KOMBINIERT

Drerup 2009

LOKALE SPEZIALITÄTEN

LOKALE SPEZIALITÄTEN

• Schafswolle• Apligraf• Plurogel• Aquacel • Biatain• Urgotüll• Etc.

LOKALE SPEZIALITÄTEN

Schafswolle

LOKALE SPEZIALITÄTEN(Tissue engineering)

Einsatz:• Chronische Wunden: Mindestens 6

Wochen kein Heilungsfortschritt

CAVE:• Infekte• Compliance

EINSATZBEISPIELE

LOKALE SPEZIALITÄTENENTLASTUNG – GIPSSTIEFEL

SPEZIELL: GIPSVERSORGUNG BEIM POLYNEUROPATHISCHEN PATIENTEN

TEAM TECHNISCHE ORTHOPÄDIE

KD Dr. med. Thomas Böni Dr. med. Martin BerliTeamleiter Teamleiter Stv.

LITERATUR

Internationaler Konsensus über den diabetischen Fuss: http://www.ag-fuss-ddg.de/download/DiabetischerFuss.pdf

American Diabetes Association: Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care: http://care.diabetesjournals.org/content/22/8/1354.full.pdf

BESTEN DANK FÜR DIE AUFMERKSAMKEIT

Dr.med. Martin BerliTeamleiter StvTechnische Orthopädiemartin.berli@balgrist.ch