Urticaria - Achillesferse des Allergologen

A. J. Bircher

Epidemiologie •  Inzidenz: 10 - 20 (2-25) % •  Prävalenz: 0.11 - 0.14 bis 1% •  Lebensprävalenz bis 20% •  Urticaria und Angioödem bei ca 30% •  Alter:

–  Kinder, Jugendliche: eher akute Formen –  30. - 40. Lebensjahr: eher chronische Formen

•  Geschlecht: –  f > m: alle Formen –  m > f: physikalische Formen

•  Atopie: ~ 30% (d.h. nicht erhöht!)

Leitbefunde Urticaria

•  Prädilektion: Stamm und Extremitäten > Kopf

•  Oft disseminiert/generalisiert •  Urtica (Quaddel)

–  superfizielles Oedem –  Erythem, zentral oft

abgeblasst –  Pruritus

•  stecknadelkopfgross bis zu mehreren cm

•  keine primäre epidermale Läsion, gelegentlich sekundäre Erosionen/Excoriationen

Einzelne Urticae: Auftreten und Verlauf flüchtig (Minuten bis Stunden)

Leitbefunde Angioödem

•  Prädilektion: Gesicht, Augenlid, Genitale, Lippen, Pharynx, Larynx, seltener Extremitäten

•  Schwellung –  Tiefliegendes Oedem, “prall-

elastisch”, keine Druckdelle –  Blässe (Gefässkompression) –  Brennen, Druck, Dysästhesie –  oft asymmetrisch

•  Auftreten und Verlauf: verzögert (Stunden bis Tage)

Die$Mastzelle$und$mögliche$$Auslöser5Pathomechanismen$

Drugs (opiates, contrast media)

Allergens

Complement

Cytokines Bacterial peptides

Neuropeptides

Mediators (Histamin, Eicosanoide, Cytokines, Heparin)

Vorgehen

1.  Ist es eine Urticaria ? ! Diagnose, DD –  Morphologie

2.  Welche Form liegt vor? ! Klassifikation –  Morphologie, Verteilung, Verlauf

3.  Was ist die Ursache ? ! Diagnose, Aetiologie –  Pathophysiologische Konzepte

4.  Welche Therapie ? ! Therapie –  Prävention, Pharmakotherapie

Urtikaria

Persistenz der einzelnen Quaddel Stunden, Urticaria-Schub während Tagen bis Wochen

Angioödeme

Auslöser wirken nicht am Ort der Manifestation ("Fernsymptom") Prallelastische Oedeme v.a. akrale Lokalisation

Morphologische Differentialdiagnose der Urticaria •  Makulöse und papulöse Exantheme (v.a. im

Initialstadium) •  Erythema exsudativum multiforme

(Minor Variante) •  Erythema chronicum migrans •  Sweet Syndrom •  Wells Syndrom •  Autoinflammatrische Syndrome (Schnitzler,

Muckle Wells etc.)

Erythema exsudativum multiforme

Leitsymptom vor allem akrale Kokarde („Target-lesion�)

Differentialdiagnose spezielle Formen Urtikaria und Angioödem •  Allergische Urtikaria (IgE assoziiert)

–  Auslöser: Nahrungsmittel, Medikamente –  Oft akut-rezidivierend –  Oft andere Organsysteme betroffen

•  Orale Mukosa, Bronchospasmus, Koliken, Kreislauf

•  Mastozytose (Urtikaria pigmentosa) –  Mastzellvermehrung, Baseline-Tryptase erhöht (>20µg/ml)

•  Kinin-assoziierte Angioödeme –  Immer ohne Urtikaria! –  ACE-Hemmer, hereditäres Angioödem (HAE) –  Antihistaminika wenig wirksam

Einteilung Urticaria/Angioödem nach Verlauf

•  akute Form (ca 45%) –  ≤ 6 Wochen Dauer des Schubes –  kontinuierlich –  intermittierend

•  chronische Form (ca 55%) –  > 6 Wochen Dauer des Schubes –  kontinuierlich –  intermittierend/ rezidivierend

•  Uebergang: akut in chronisch 10%

Ätiologische Klassifikation Urtikaria

Maurer M, Grabbe J. Dtsch Arztebl Int 2008; 105(25); 458-66

•  Chronische Urtikaria –  Spontane (Idiopathische) –  Induzierbare

(physikalische) Urtikariaformen

•  Akute Urtikaria –  Parainfektiöse Formen

–  Allergische Formen •  Nahrungsmittel,

Hymenopteren, Arzneimittel

Aetio-Pathogenese der Urtikaria durch exogene Trigger

Penicilline"Myorelaxantien"

Dextrane"Hirudin"

NSAID"Kontrastmittel"

NSAID"Sulfite"

Typ I"

Typ III"

Pseudoallergie/Intoleranz"

Aggravation chron. Urticaria"

immunologisch" nicht-immunologisch"

Akute Infektions-erreger (viral, bakteriell)"

Physikalisch-induzierbar"Infektionserreger (H.p.)"

Physikalische Aetiologie chronische induzierbare Urtikaria •  mechanisch

–  Dermographismus (sehr häufig) – U. facticia –  Druck (selten) –  Vibration (sehr selten)

•  thermisch-physikalisch –  Kälte (häufig) – Kältekontakturticaria –  Wärme (häufig) – Urticaria cholinergica –  Licht (sehr selten) – UV-induzierte Urticaria –  Wasser (sehr selten) – aquagene Urticaria

urtikarieller Dermographismus bei Urticaria facticia

Striäre Quaddeln: Urticaria facticia

•  ausgelöst durch –  Reibung, Druck –  direkte

Mastzellaktivierung –  Mediator: Histamin

•  striäre Quaddeln = urtikarieller Dermographismus

•  Oft auch zusätzlich bei chronischer Urticaria

Urticaria cholinergica

•  ausgelöst durch Kerntemperaturerhöhung –  Exogene Wärme –  Anstrengung, Sport –  Fieber –  Emotionen

•  Klinik –  "Pinpoint" weals –  Mediator ?

Kälteurtikaria

•  ausgelöst durch •  Abkühlung, Kälte •  CAVE: Schwimmen

(Hypotonie!) • Mediator: Histamin

•  Eiswürfeltest

Procedere in der Praxis

1.  Anamnese und klinischer Status 2.  Dauer < 6 Wochen = akute Urticaria

keine Hinweise für Trigger !Therapie 3. Falls V.a. Infekt ! Basislabor

BSR; rotes und weisses BB, weitere Analysen nach Anamnese und Befunde !Therapie mit Antihistaminika

Chronische Urticaria (> 6 Wochen) Anamnese

1.  Beginn 2.  Verlauf 3.  Umstände 4.  Assoziierte Symptome 5.  Infektionen, andere

Krankheiten 6.  Bekannte Allergien,

Intoleranzen 7.  Vermutliche Auslöser 8.  Medikamenteneinnahme 9.  Beruf, Freizeit 10.  Ansprechen auf Therapie/

Massnahmen

Maurer M, Grabbe J. Dtsch Arztebl Int 2008; 105(25); 458-66

Diagnostik Befunde

1.  Status 1.  Inklusive

Dermographismus 2.  Urticaria (evtl. Photo) 3.  Basisabklärung 4.  Erweiterte Abklärung

Chronischer Infekt Parasitosen Autoimmunität Additiva-Intoleranz Nahrungsallergie Paraneoplasie

Maurer M, Grabbe J. Dtsch Arztebl Int 2008; 105(25); 458-66

Therapie chronische spontane Urtikaria

•  First line –  2. Generation Antihistaminika

•  (Levo)cetirizin, (Des)loratadin, Fexofenadin, Bilastin

•  Second line –  Dosiserhöhung Antihistaminika

bis 4 fache Tagesdosis (off label!)

•  Third line –  Montelukast –  H2 Antagonisten ? –  Ciclosporin A –  Omalizumab (Xolair) –  Systemische Steroide (nur kurz, im

akuten Schub) Aus Gudielines

Zusammenfassung

•  Mastzelle - Histamin •  Akute Form

–  parainfektiös, unklare Ursache, häufig –  Selten allergisch (Nahrung, Hymenopteren, Medikamente)

•  Chronische Form –  Spontan (idiopathisch) häufig –  Induzierbar (physikalisch), häufig –  Selten Autoimmunformen (Schilddrüse), Additiva, Parasiten

•  Therapie –  2. Generation Antihistaminika, genügend hoch dosiert –  Kortikosteroide nur bei akuten, schweren Formen

Literatur

•  Maurer M, Grabbe J. Urticaria: its history-based diagnosis and etiologically oriented treatment. Dtsch Arztebl Int. 2008 Jun;105(25):458-65. doi: 10.3238/arztebl.2008.0458

•  Kröpfl L, Maurer M, Zuberbier T. Treatment strategies in urticaria. Expert Opin Pharmacother. 2010 Jun;11(9):1445-50

•  Zuberbier T. et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy. 2009 Oct;64(10):1417-26.

•  Zuberbier T. et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy. 2009 Oct;64(10):1427-43

•  Wüthrich B. Urtikaria: Klassifikation, Pathophysiologie und Therapie. Schweiz Med Forum 2005;5:651–659 651