Venous Stenting · cet effet est efficace et constitue une méthode d‘avenir. Vous trouverez...

Venous StentingTips, Tricks and FAQ for venous stenting

Recommendations by the European Venous Centre Maastricht / Aachen

INFORMATION FOR MEDICAL EXPERTS ONLY

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Venous Stenting · Tips & Tricks

Das Behandeln venöser Gefäßerkrankungen mit Hilfe speziell entwickelter Stents erweist sich als wirksame und zukunftsweisende Behandlungsmethode.

Mit freundlicher Unterstützung durch das Europäische Venenzentrum Maastricht/Aachen werden nachfolgend einige Grundlagen sowie häufig gestellte Fragen rund um das Thema „Venous-Stenting“ beantwortet.

The treatment of venous diseases by using especially developed stent systems evidences venous stenting as a successful and forward looking method of treatment.

Kindly supported by the European Venous Centre Maastricht/Aachen, this brochure is meant to give basic knowledge and answers frequently asked questions about venous stenting.

Le traitement des maladies veineuses à l‘aide de stents spécialement développés à cet effet est efficace et constitue une méthode d‘avenir.

Vous trouverez ci-dessous quelques informations essentielles et la réponse à des questions fréquemment posées sur le « stenting veineux ». Avec l‘aimable soutien du centre européen de phlébologie Maastricht/Aachen.

Recommendation by the European Venous Centre Maastricht/Aachen

Prof. Dr. C.H.A. Wittens, Professor of Venous Surgery and Head of Venous Surgery Maastricht University Medical Centre

Dr. R. de Graaf, Interventional Radiologist Maastricht University Medical Centre


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Indikationen

• Rezidivierende iliofemorale Venenthrombose• Postthrombotisches Syndrom• May-Thurner-Syndrom• Tiefe Beinvenenthrombose• Tumorbedingte Stenosen

Indications

• Recurring iliofemoral vein thrombosis• Post thrombotic syndrome• May-Thurner syndrome• Deep vein thrombosis• Tumor-related stenoses

Indications

• Thrombose récidivante des veines iliaques et fémorales• Syndrome post-thrombotique• Syndrome de May-Thurner• Thrombose des veines profondes• Sténoses tumorales


www.venous-stent.com

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Diagnostik und Planung des Venenstentings• Die MR-Venographie liefert qualitativ hochwertige und

detailreiche Bilder, ideal für Messungen und Vorberei-tung der Intervention.

• Die CT-Venographie ist eine gute Alternative, jedoch mit geringfügigen Nachteilen gegenüber der MR-Venographie.

Venöser Zugang• Das Legen des Zugangs sollte mit Hilfe von Ultraschall

erfolgen.• Primär über die ipsilaterale Femoralvene, mindestens

10 cm distal der Einmündung zur tiefen Femoralvene.• Alternativ sind Zugänge über die V. poplitea, die kontra-

laterale Femoralvene oder die rechte V. jugularis mög-lich.

Bildgebung während der Intervention• Die Phlebographie sollte in mehrfachen Projektionen

durchgeführt werden und ist während der Rekanalisation dringend erforderlich.

• Mithilfe der Cone-Beam Rotationsangiographie lassen sich stenotische Läsionen sowie der Gefäßverlauf exakt verifizieren. Weiterhin bietet sie die Möglichkeit, die optimale Stentkonfiguration, hartnäckige Stenosen und Gefäßwindungen zu ermitteln.

• IVUS kann hier eine hilfreiche Alternative sein, ist aller-dings mit hohen Kosten und einem invasiven Eingriff ver-bunden.

Rekanalisation und Angioplastie• Die Verwendung von hydrophil beschichteten Führungs-

drähten mit hoher Steifigkeit und Kathetern mit gebo-gener Spitze wird empfohlen. Diese Kombination ist erfahrungsgemäß sehr gut geeignet, um das Stentsystem der natürlichen Anatomie der Vene folgen zu lassen. Die endgültige Materialwahl liegt jedoch im Ermessen des Anwenders.

• Eine Vordilatation ist essentiell, der Durchmesser des Ballons sollte mindestens dem Durchmesser des später verwendeten Stents entsprechen.

• Eine Nachdilatation wird grundsätzlich empfohlen, um hartnäckige Stenosen nach dem Legen des Stents auszu-schließen.

strength flexibility


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Diagnosis and planning of the intervention• MR venography delivers high quality and detailed

images and is ideal for measurements and pre-procedural planning.

• CT venography is a good alternative with minor disadvantages compared to MR venography.

Venous access• Always use ultrasound guidance.• Primary access: ipsilateral femoral vein, at least

10 cm distal from the deep femoral vein inflow.• Alternative access through popliteal vein, contralateral

femoral vein or right jugular vein.

Per-procedural imaging• Phlebography is valuable during recanalization, mul-

tiple projections are essential.• Cone-Beam rotational angiography accurately quan-

tifies stenotic lesions, evaluates stent configuration and detects resistant stenosis or kinking.

• IVUS could be a helpful alternative, but is invasive and expensive.

Recanalization and angioplasty• Curved catheters and stiff hydrophilic guide wires

are recommended. Due to the positive experiences this combination of features allows the stent system to follow the natural anatomy of the vein. However, decisions regarding materials should depend on personal preference of the interventionalist.

• Pre-dilation is crucial with a balloon diameter of at least the intended stent diameter.

• Post-dilation is recommended to exclude persistent stenosis after stenting.

Diagnostic et planification de l‘intervention• La veinographie par résonance magnétique donne

des images détaillées de grande qualité pour les mesures et la préparation de l‘intervention.

• La veinographie-CT est une bonne alternative, avec des inconvénients minimes par rapport à la veinogra-phie par résonance magnétique.

Abord veineux• La pose de l‘abord veineux doit être guidée par écho-

graphie.• De préférence: par la veine fémorale ipsilatérale, à

au moins 10 cm en distal de la réunion avec la veine fémorale profonde.

• Autres abords possibles: par la veine poplitée, la veine fémorale controlatérale ou la veine jugulaire droite.

Imagerie pendant l‘intervention• La phlébographie est intéressante pendant la recana-

lisation.• L‘angiographie rotationnelle Cone-Beam permet de

quantifier les lésions, d’évaluer la configuration du stent et de détecter des sténoses résistantes ou des plicatures.

• L‘IVUS peut être une alternative utile, mais il s‘agit d‘une méthode invasive coûteuse.

Recanalisation et angioplastie• Il est recommandé d‘utiliser des fils-guides hydrophiles

rigides et des cathéters à pointe recourbée. Dans la pratique il a été constaté que cette combinaison permet au système de stent de suivre parfaitement l‘anatomie naturelle de la veine. Le choix définitif du matériel reste à l’appréciation de l’utilisateur.

• Il est essentiel de pratiquer une pré-dilatation avec un cathéter à ballonnet dont le diamètre doit corre-spondre au minimum au diamètre du stent qui sera utilisé. Une post-dilatation est recommandée, afin de mieux comprimer les sténoses persistantes contre la paroi de la veine avec le stent.


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Stenting mit dem sinus-Venous Stent• Ein Oversizing des Stentdurchmessers in Relation zum

Gefäßdurchmesser ist mit Ausnahme des May-Thurner Syndroms nicht erforderlich. Im Allgemeinen werden die Stentdurchmesser 12, 14 und 16 mm für die V. iliaca communis und externa vorgeschlagen.

• Werden zwei oder mehrere sinus-Venous Stents hinter-einander gelegt (bei langstreckigen Läsionen), ist eine Überlappung der Stents nicht erforderlich.

• Eine Verlängerung über die kontralaterale V. iliaca com-munis ist nicht notwendig.

• Eine Verlängerung in die V. femoralis communis ist optional.

Sedierung• Die Dilatation und Stentimplantation ist in der Regel un-

ter Lokalanästhesie gut verträglich.• Umfangreiche post-thrombotische Rekanalisationen sollten

unter Vollnarkose durchgeführt werden.• Nach dem Stenteinsatz auftretende Beschwerden legen

sich in der Regel nach wenigen Wochen und können zu-meist mit Paracetamol behandelt werden.

Antikoagulation• Gabe von NMH (niedermolekulares Heparin) während

der Intervention.• Gabe von NMH in therapeutischer Dosierung auch nach

Beendigung des Eingriffs bis zur Stabilisierung des INR.• Vitamin-K-Antagonisten (Cumarine) für 3 bis 6 Monate,

bzw. nach umfangreichen Interventionen ein Leben lang (INR 3-4 (> 2,5!)) oder 1 dd 20 mg Xarelto.

before after

May-Thurner syndrome

flexible tip anti-jump-technique


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Stenting with the sinus-Venous stent• Oversizing is not necessary, with the exception of the

May-Thurner syndrome. Generally 12, 14 and 16 mm stent diameters are suggested for the common and external iliac veins.

• Overlapping of two or more sinus-Venous stents is not required.

• Extension over the contralateral common iliac vein is not necessary.

• Extension into the common femoral vein is optional.

Sedation• The vein dilation and stenting is usually well

tolerated under local anesthesia.• Extensive post-thrombotic recanalization procedures

should be performed under general anesthesia.• Discomfort after stenting resides after a couple of

weeks and is best treated with paracetamol.

Anticoagulation• 5000 units of LMWH (low molecular weight heparin)

during the procedure.• LMWH in therapeutic dosage prompt after completi-

on of the intervention until stable INR.• Vit K antagonist (Coumarin) for 3 - 6 months, life-long

after extensive intervention (INR 3-4 ( > 2,5 !!)) or 1 dd 20 mg Xarelto.

Pose du stent sinus-Venous• Un diamètre de stent surdimensionné par rapport

au diamètre du vaisseau n‘est pas nécessaire, à l‘exception du syndrome de May-Thurner. En géné-ral, des stents de 12, 14 et 16 mm de diamètre sont recommandés pour la veine iliaque commune et la veine iliaque externe.

• Si deux ou plusieurs stents sinus-Venous sont mis en place l‘un derrière l‘autre (lésions longues), il n‘est pas nécessaire qu‘ils se chevauchent.

• Une extension par la veine iliaque commune contro-latérale n‘est pas nécessaire.

• Une extension dans la veine fémorale commune est possible, mais facultative.

Sédation• La dilatation et l‘implantation du stent sont en général

bien tolérées sous anesthésie locale.• Les recanalisations importantes après une thrombose

doivent être pratiquées sous anesthésie générale.• Les douleurs et l‘inconfort survenant après la pose du

stent disparaissent normalement en quelques semai-nes. L‘administration de paracétamol permet de les atténuer.

Traitement anticoagulant• Administration d‘ HBPM (héparine de bas poids mo-

léculaire) pendant l‘intervention.• Administration de doses thérapeutiques de HBPM

après l‘intervention jusqu‘à stabilisation de l‘INR. • Antivitamine K (coumarine) pendant 3 à 6 mois ou

toute la vie après des interventions importantes (INR 3-4 (> 2,5 !)) ou 1 dd 20 mg de Xarelto.

before after before after

Post thrombotic syndromeBilateral occlusion


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Wo wird der sinus-Venous angewendet? Der sinus-Venous Stent ist für das venöse System konzipiert und sollte dort im Bereich der V. iliaca communis und externa positioniert werden. Falls erforderlich, ist auch die Verwendung im Bereich der V. femoralis communis möglich.

Ist venöses Stenting sicher? Die Erfahrung in der Praxis zeigt, dass sich die Behandlung von venösen Läsionen mittels Ballon-Angioplastie und Stenting als sicher darstellt. Eine Ruptur der V. cava oder V. iliaca gilt als sehr unwahrscheinlich. Im Falle einer unbeabsichtigten Beschädigung der Venenwand hält sich die Blutung in der Regel in Grenzen. Aufgrund des Niederdrucksystems ist die Gefahr von lebensbedrohlichen Blutungen nahezu ausgeschlossen.

Wodurch unterscheidet sich venöses von arteriellem Stenting? Die Vordilatation sollte im venösen Bereich immer bis zum vorgesehenen Stentdurchmesser durchgeführt werden, sodass sich der Stent optimal entfalten kann. Aufgrund der unterschiedlichen Dicke der Gefäßwand und Widerstandsfähigkeit von Arterien und Venen ist eine höhere Radialkraft von venösen Stents notwendig. Das venöse Gefäß selbst besitzt keine eigene Formstabilität, der Durchfluss wird also nur durch die Aufstellkraft des implantierten Stents erreicht.

Kann ein Stent unterhalb des Leistenbandes implantiert werden? Ja, das Segmentdesign macht den sinus-Venous Stent hochflexibel. Seine Anpassungsfähigkeit erlaubt den Einsatz auch im Beckenbereich und oberhalb des Hüftgelenks. Eine distale Verlängerung in den Einströmungsbereich der V. profunda femoris wird jedoch nicht empfohlen.

Wie verhält es sich mit dem Risiko von Lungenembolien? Sollte ein Vena-Cava-Filter verwendet werden? Das Risiko von Lungenembolien bedingt durch den Eingriff ist bei chronischen Verschlüssen sehr gering und Vena-Cava-Filter werden nicht empfohlen. Auch Stentimplantationen nach Thrombolyse bei akuter tiefer Venenthrombose führen nicht zu einer Erhöhung des Risikos für Lungenembolien. Daher wird auch in diesem Fall ein Vena-Cava-Filter nicht empfohlen. (Natürlich obliegt die Entscheidung über den Einsatz von Cava-Filtern immer dem behandelnden Spezialisten und seiner bevorzugten Behandlungsmethode)

Können die sinus-Venous Stents brechen? Aufgrund des Segmentdesigns der sinus-Venous Stents ist ein Bruch der Ringsegmente nahezu ausgeschlossen. Sollte der Stent tatsächlich brechen, so könnte dies lediglich an den Verbindungsstellen zwischen den Einzelsegmenten geschehen. Dies hätte jedoch keinen Einfluss auf die Radialkraft und wird daher als nicht signifikant angesehen.

Sollten mehrere sinus-Venous Stents überlappt eingesetzt werden? Bei der Behandlung langstreckiger Passagen mit mehreren sinus-Venous Stents ist ein Überlappen der Stentenden auf-grund des Segmentdesigns des Stents nicht notwendig. Obwohl das Aneinanderreihen von mehreren Stents empfohlen wird, ist eine Überlappung der sinus-Venous Stents nicht kontraindiziert.

Was ist mit AV-Fisteln? In Fällen von verlängertem iliocavalen Stenting kann der Blutfluss in dem gestenteten Gefäßabschnitt durch die Schaffung einer künstlichen arteriovenösen Fistel zwischen der A. femoralis communis und V. femoralis communis optimiert werden.

Häufig gestellte FragenFAQ


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Where to stent and where not to stent? Typically the sinus-Venous stent should be positioned within the limits of the common and external iliac veins, and if required the common femoral vein.

Is venous stenting safe? Ample evidence shows balloon angioplasty and stenting of venous lesions to be safe. Rupture of the caval vein or iliac veins is very unlikely. In case of inadvertent vein wall damage bleeding is self-limited and not life threatening due to the low pressure system

How do arterial and venous stenting differ? Pre-dilation should always be done up to the intended stent diameter so the stent can optimally deploy. Further-more, because of the difference between the arterial and venous wall thickness and resistance, high radial force is a prerequisite for venous stents. The diameter of the stented segments relies solely on the radial force of the implanted stents.

Can stenting be performed below the inguinal ligament? Yes, the segmental design of the sinus-Venous stent creates high flexibility and facilitates stenting through the pelvic curves and over the hip joint. Extension distal to the inflow of the deep femoral vein is however not recommended.

What is the risk of pulmonary emboli, should a vena cava filter be used? The risk of per-procedural pulmonary emboli (PE) in chronic occlusive cases is very small and caval filters are not recommended. Stenting after thrombolysis for acute DVT does not increase the risk for PE and therefore caval filters are also not recommended in these cases. (However, decisions regarding implantation of a caval filter should be based upon the experience and personal preference of the treating physician).

What about stent fractures? Because of the segmental design stent fracture is virtually non-existent. Occasional fracture might occur between the segments and therefore are believed to be not significant.

Should the sinus-Venous stent be overlapped? Overlapping the sinus-Venous stent is due to its segmental design not necessary. Although in-line stenting is recom-mended, overlapping of the sinus-Venous stents is definitely not contraindicated.

What about an AV fistula? In case of extensive iliocaval stenting inflow into the stented segments can be optimized by creation of a arteriovenous fistula between the common femoral artery and common femoral vein.

Frequently asked questions


FAQ

Où implanter le stent et où ne pas l’implanter? Le stent sinus-Venous est conçu pour le système veineux, particulièrement pour la veine iliaque commune et la veine iliaque externe, et si nécessaire pour la veine fémorale commune.

Le stenting veineux est-il un procédé sûr? L‘expérience pratique a démontré la sécurité de l‘angioplastie avec ballonnet et de la pose de stents pour le traitement des lésions veineuses. Une rupture de la veine cave ou de la veine iliaque est considérée comme très improbable. Si la paroi de la veine devait être endommagée par inadvertance, les saignements sont normale-ment limités. La pression du système étant faible, le risque d‘hémorragies pouvant être mortelles est pratiquement exclu.

Quelle est la différence entre le stenting artériel et le stenting veineux ? Pour le stenting veineux, une pré-dilatation jusqu‘au diamètre du stent prévu doit toujours être effectuée, afin que le stent puisse se déployer de manière optimale. La résistance des veines et des artères et l‘épaisseur de leurs parois étant différentes, la force radiale des stents veineux doit être plus élevée. La forme de la veine n‘étant pas stable, le flux n‘est atteint que par la force radiale du stent implanté.

Un stent peut-il être implanté sous le ligament inguinal ? Oui, le design par segments du stent sinus-Venous lui confère une grande flexibilité et facilite l’implantation dans les veines du bassin au-dessus de la hanche. Un prolongement distal vers la confluence de la veine fémorale profonde n‘est cependant pas recommandé.

Quel est le risque d‘embolie pulmonaire – un filtre à veine cave doit-il être utilisé ? Le risque d‘embolie pulmonaire due à l‘intervention est très faible dans le cas de lésions obstructives chroniques et l’utilisation de filtres à veine cave n’est pas recommandée.L‘implantation de stents après thrombolyse dans le cas d‘une thrombose veineuse profonde aiguë n‘augmente pas le risque d‘embolie pulmonaire. Dans ce cas également, l’utilisation d’un filtre à veine cave n‘est pas recommandée. (Toutefois, le choix de l’utilisation de filtres à veine cave relève du médecin en charge du traitement)

Les stents peuvent-ils se fracturer ? En raison du design des stents sinus-Venous par segments complets, une fracture à ces niveaux est partiquement impossible. Une fracture pourrait survenir à la jonction entre différents segments, sans conséquence sur la force radiale, et donc sans conséquence anticipée.

Si plusieurs stents sont implantés, faut-il qu‘ils se chevauchent ? Le chevauchement de stents sinus-Venous n’est pas nécessaire du fait de son design par segments. Bien qu‘il soit recommandé de les placer les uns à la suite des autres, un chevauchement des stents sinus-Venous n‘est toutefois pas contre-indiqué.

Qu‘en est-il des fistules AV ? Dans le cas d‘un stenting ilio-cave étendu, la confection d‘une fistule artério-veineuse entre l‘artère fémorale commune et la veine fémorale commune permet d‘optimiser le flux sanguin dans la portion stentée.

Questions fréquentes

10 INFORMATION FOR MEDICAL EXPERTS ONLY

Die HerausforderungDas einzigartige Hybrid-Design des sinus-Venous Stents ermög-licht die Kombination von enor-mer Radialkraft und maximaler Flexibilität.

The challengeThe unique hybrid-design of the sinus-Venous stent enables the combination of outstanding radial force and maximum flexibility.

Le challengeLe design hybride unique du sinus-Venous permet la combinaison d‘une force radiale extrême avec une flexi-bilité maximale.

11INFORMATION FOR MEDICAL EXPERTS ONLY

This brochure contains information based on expert knowledge of the European Venous Centre Maastricht/Aachen and is published by OptiMed Medizinische Instrumente GmbH.

- This information does not replace the instructions for use -

- Information for medical experts only -

Ref.No: (05/2014) 9999-0260

European Venous Centre Maastricht/AachenProf. Dr. C.H.A. Wittens, Professor of Venous Surgery and Head of Venous Surgery, Maastricht University Medical Centre

Dr. R. de Graaf, Interventional Radiologist, Maastricht University Medical Centre

Medizinische Instrumente GmbH

Ferdinand-Porsche-Str. 1176275 Ettlingen · GermanyPhone: +49(0)72 43-76 33-0Fax: +49(0)72 43-76 [email protected]

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