Zentralvenöse KatheterFreund oder Feind?

Christina Peters

1. Kathetertypen2. Infektionsrisken3. Infektionsprophylaxe4. Antiinfektiöse Therapie

1. Kathetertypen2. Infektionsrisken3. Infektionsprophylaxe4. Antiinfektiöse Therapie

ZVK, Hickman-Katheter, Portsystem:Auswahlkriterien Zentralvenöser

Katheter (ZVK)Untertunnelter Katheter

Portsystem

Einfach zu legen ja ja ja, durch einen Chirurgen

Einfache Handhabung ja ja spezielles Material

Geringe Inzidenz der Paravasation ja ja ja

Simultane Infusion bei mehr-lumigen ZVK möglich

bei mehrlumigen Kathetern möglich

nur bei verträg-lichen Sub-stanzen oder mehrlumigen Ports möglich

Verwendungsort stationär ambulant ambulant

Masseninfusion möglich ja ja nein

Schnelle Infusion möglich ja ja ja

Einfache Entfernung ja ja ja, durch einen Chirurgen

Mindestens wöchentliche Pflege erforderlich

ja ja nein

Großes Risiko des "Dislodgement" ja ja nein

Kosmetische Akzeptanz nein nein ja

Limitierend für Aktivitäten wie Schwimmen

ja ja nein

Kostengünstig ja ja nein

Wiederholter Bedarf vorgesehen nein ja ja

Langfristige parenterale Ernährung möglich

nein ja ja

Bei Kindern anwendbar ja ja, Katheter der Wahl [Herold A 2003]

möglich

Untertunnelte Katheter: Hickman-Line

Indikation:•großvolumige Infusionen, täglicher Infusionsbedarf (parenterale Ernährung)

•gleichzeitige Gabe miteinander nicht kompatibler Substanzen•Patienten mit schlechtem Venenzustand•Kinder [Herold A 2003]

Vorteile:•Zugänge immer verwendbar•Lange Verweildauer•Ambulant möglich

Nachteile:•Duschen möglich, Baden nicht•Katheterbruch/“unfall“•Luftembolie

Vorteile:•Zugänge immer verwendbar•Lange Verweildauer•Ambulant möglich

Nachteile:•Duschen möglich, Baden nicht•Katheterbruch/“unfall“•Luftembolie

Vorteile von zentralvenösen Zugängen

• Sicherer Zugang für unterschiedliche intravenöse Flüssigkeiten

• Vermeidbarkeit täglich wiederholter schmerzhafter Punktionen

• Langzeitgebrauch

• Sichere Applikation gefäßtoxischer und hyperosmolarer Substanzen

• Minimiertes Risiko einer Paravasation

PortsystemIndikationen:•Patienten mit schlechtem Venenzustand bei wiederholtem Infusionsbedarf•Notwendigkeit eines sicheren Zugangs für wiederholte verlängerte Infusionsdauer (z.B.Morphinpumpe) •24-Stunden-Infusion über tragbare Infusionspumpe zur ambulanten Therapie (z.B. mit Desferryoxamin)•mobile Patienten

Vorteile:•Wenig kosmetische Beeinträchtigung•Duschen & Baden möglichNachteile:•Portnadel muss unter sterilen Bedingungen gelegt werden•Infektionssanierung schwierig•Bei Kindern ist das Anstechen unbeliebt

Speziell für Kinder.....

Vorteile Hickman/Broviac Nachteile Port

ZVK - assoziierte Infektionen

• Lokaler Infekt an der ZVK -Einstichstelle, erkennbar durch lokale Entzündungszeichen wie Rötung, Schwellung, Druckschmerz und eventuell Austritt von eitrigem Sekret.

• Kolonisation der Katheterspitze, die gekennzeichnet ist durch den Nachweis von bakterieller Besiedlung des Katheters ohne Bakteriämie und Infektionszeichen.

• ZVK - assoziierter Sepsis, welche einhergeht mit klinischen Infektionszeichen und Nachweis des gleichen Erregers an der ZVK-Spitze und in der Blutkultur

Definition ZVK-Infektion:

Woher stammen Katheterinfektionen?

Risikofaktoren für Infektionen

Patienten-bezogen

● Alter <1a oder >60a

● Gestörte Immunabwehr (Verbrennungen, Polytrauma, HIV, Neutropenie)

● Schwere der Grunderkrankung

● Vorliegen anderer systemischer Infektionen

Krankenhaus-bezogen

● Kathetertyp und -lage

(Arterie < Vene < Multilumenkatheter)

● Kathetermaterial

(Silikon, Polyvinylchlorid, Teflon, Polyurethan)

● Anlageort

(V. subclavia < V. jugularis interna < V. femoralis)

● Zeitpunkt der Anlage im Verlauf

(vor Tag 4 < Tag 7–14 < später)

● Notfallmedizin vs. optimierte Bedingungen

● Personalausstattung

(Ratio Pflegepersonal:Patienten)

● Erfahrung und Können

Welche Keime verursachen CRI?

Katheterassoziierte Infektionen bei Kindern: Simon et al., 2008

Lokale Infekt an der ZVK - Einstichstelle, erkennbar durch lokale

Entzündungszeichen wie Rötung, Schwellung, Druckschmerz und eventuell Austritt

von eitrigem Sekret.

Nicht immer grampositiv!

Ein paar Tage später

BIOFILM –

Die Gruselmonster!

KatheterinfektionenKatheterinfektionen

< 10 Tage: Infektion erfolgt von der Kathetereintrittsstelle aus

> 10 Tage: Infektion erfolgt vom Lumen aus (Manipulation, Hand)

Biofilmbildung und KolonisationBiofilmbildung und Kolonisation kann innerhalb von 24h nach Katheterapplikation

entstehen.

Anzahl der Kolonien korreliert mit Wahrscheinlichkeit einer Bakteriämie.

Bakteriämie findet erst ab einem gewissen Anzahl von Bakterien statt.

Die Biowaffe

Medical Biofilms

Wound Biofilm

Liegedauer und Wechsel von zentralen Venenkathetern

• Kein routinemäßiger Wechsel zentraler Venenkatheter nach bestimmten Zeitintervallen (Kat.IA)

• Sobald wie möglich Wechsel von Kathetern, die unter eingeschränkt aseptischen Notfallbedingungen gelegt wurden (Kat.IB)

• Die Indikation eines zentralen Venenkatheters muss täglich neu geprüft werden (Kat.IB)

• Bei sichtbarer Entzündung an der Eintrittstelle bzw. Tunnelinfektion Entfernung des Katheters und ggf. Neuanlage an anderer Stelle (Kat.IB)

• Bei klinischem Verdacht auf Katheter - assoziierte Infektionen und auffälliger Insertionsstelle differenziertes Vorgehen in Abhängigkeit von mikrobiologischen und klinischen Gesichtspunkten (ggf. Beratung durch einen Arzt der Abt. Hygiene und medizinische Mikrobiologie).

Zubereitung von i.v. Lösungen und Medikamenten

• Zubereitung intravenös zu applizierender Lösungen unter Laminar-flow-Bedingungen (mit regelmäßig gewarteten Werkbänken entsprechend der LAF DIN 12980 Typ H) ist zu empfehlen (IB).

• Infusionslösungen, die nicht für den unmittelbaren Gebrauch hergestellt und zwischengelagert werden, erfordern eine Herstellungserlaubnis nach Arzneimittelrecht und müssen in der Klinikapotheke unter Reinraumbedingungen hergestellt werden (IV).

Brar Piening, Chariete Berlin

Brar Piening, Chariete Berlin

Mehr ist nicht immer gut

Taurolidin: eine alte Geschichte

Der Wirkstoff Taurolidin wird im Organismus rasch über die ebenfalls bakterizidwirksamen Metabolite Taurultam und Methylol-Taurinamid zu Taurin,

einerendogenen Aminosulfonsäure, CO2 und H2O verstoffwechselt. Es sind daherkeine toxischen Effekte für den Fall einer unbeabsichtigen Injektion

bekannt bzw.zu erwarten. Taurolidin darf nicht mit Oxidationsmitteln wie Natriumhypochlorit, Jod, Wasserstoffperoxyd oder anderen oxidierend wirksamen Substanzen gemischt werden, da sonst Ameisensäure entsteht. Die normale

Hautdesinfektion ist von dieser Einschränkung nicht betroffen.

Browne M K, Leslie G B, Pfirrmann R W. (1976).

Taurolin, a new chemotherapeutic agent. J Appl Bacteriol. 41:363–368.Waser P.G., Sibler E. et al. (1985). Pharmakologie und Toxikologie von Taurolin. In: Taurolin-Ein neues

Konzept zur antimikrobiellen Chemotherapie chirurgischer Infektionen. Hrsg.: Brückner W.L. und Pfirrmann R.W.,

Urban & Schwarzenberg Verlag

Simon et al: Taurolidine-citrate lock solution significantly reduces Central Venous access device-associated g+ infections in pediatric cancer patients

Antibiotikablock

!!!NEIN!!!

Octenisept & PVP Jod sind unverträglich und dürfen nicht gleichzeitig oder nacheinander auf der Haut angewandt werden !

Avoid bad habits…..

But don‘t panic

Personalschlüssel

• Eine den jeweils aktuellen Anforderungen angemessene Ausstattung mit qualifiziertem Pflegepersonal ist ein unabdingbarer Bestandteil der Infektionsprävention (IA).

Prävention von nosokomialen Infektionen

Summary of Recommendations: Guidelines for the Prevention of

Intravascular Catheter-related Infections

Naomi P. O'Grady et al. 2011 J. Clinical Infectious Diseases

Antiinfektiöse Therapieprinzipien bei neutropenischen/immundefizienten Kindern mit zentralvenösen Kathetern

• Keine routinemässige Antibiotika-Prophylaxe

• Bei Infektionszeichen rascher Beginn einer Standard AB-Therapie – Abstriche und Blutkulturen sichern

• Bei Verdacht auf katheterassoziierte Infektion –plus Glykopeptid

• Candida?

• Landauernde erwartbare Aplasie + unkontrollierte Lokalsituation –Granulozytentransfusionen

• Katheterentfernung/tausch: Intervall vor Neuimplantation

Eine Patientin mit Herausforderungen

Zusammenfassung

• Bei der zentralvenösen Katheter-assoziierten Sepsis (ZVK) haben in den vergangenen Jahren verschiedene Studien zeigen können, dass ein Reduktionspotential dieser NI von 29% bis zu 95% möglich ist.

• Mit Maßnahmenbündeln erreicht man die besten Ergebnisse:– Maximal sterile Bedingungen

beim Legen von ZVKs

– Vermeidung der extraluminalen Kontamination

– Vermeidung der intraluminalen Kontamination

Kein StichKeine InfektionSicherheitBewegungsfreiheit

Hygieneteam:Andrea Zelenka

Mark Rukwied

Peter Hoffelner

Christina Peters