Vermeidbare Fehler im Kreissaalmanagement

KTM Schneider, Dubai 2005

Abteilung für Perinatalmedizin

Aufnahme in den Kreissaal

• Anamnese• Terminberechnung• Risikotriage• CTG• US

Vorstellung OA• FG• IUGR• Makrosomie• Poleinstellungsanomalie• Blutung• Mütterliche schwerw. Erkrankung• Mehrlinge

Info Kinderärzte:• Frühgeburt < 37 SSW• IUGR < 5. Perz.• Diabetes• Ductusabh. Vitien• Fehlbildungen• Drogenabusus• Mehrlinge

Triage: Setzen von Prioritäten

Quiz - welche Schwangere sollte zuerst betreut werden ?

1) Stark blutende Epi unmittelbar nach Geburt (Kreissaal)

2) Starke vaginale Blutung 37. SSW (Ambulanz)

3) Postpartal verstärkte Blutung (Wochenbettstation)

Kreissaal - Überwachung

• CTG (intermittierend / kontinuierlich ?)• CTG (externe / interne Ableitung?)• CTG - Interpretation?• MBU wann, wie interpretieren?

Bei Nichtrisikoschwangerschaft: • Intermittierende Überwachung in der EP• Kontinuierliche Überwachung in der AP (bzw. bei schmerzhaften Wehen in der EP)• Abklärung suspekter CTG Muster durch FSBA*

* D. Gesellschaft für Perinatale Medizin 10/2004

Fehler in der CTG - Interpretation I

• Uneinheitliche Bewertung (Scores)

• Eigene Nomenklatur „das CTG gefällt mir nicht“

• Fehlendes Verständnis der zugrundeliegenden

Pathophysiologie

• Bewertung nur dann, wenn Zeit dafür ist

Fehler bei der CTG – Interpretation II

• Wieviele Herzfrequenzen müssen bei Zwillingen ermittelt

werden?

• Nichtabklärung fetaler Schlafphasen (z.B. VAS)

• Vergessen bei path. CTG die möglichen Noxen zu behandeln

• Richtige Handlungsabfolgen bei pathol. CTG

• Der „Einlull- / Obrigkeitseffekt“

Häufige Fehler bei der Geburtseinleitung

• Cave: Terminirrtum

• Cave: Oxytozin bei unreifer Zervix

• Cave: Tabl. bei unreifem Score

•Cave: Unmittelbare Oxytozingabe nach PG-Gabe

• Cave: Verkürzung der PG-Intervalle bzw. Falschapplikation

• Cave: Entlassung bei vermeintlich frustraner Wirkung

Häufige Fehler der Geburtsleitung

• Zu optimistische Höhenstandsbeurteilung

• TRIAS: guter fetaler und mütterlicher Zustand + Geburtsfortschritt!!

• Turnakrobatik ohne Blick auf das CTG

• Dammerhalt um jeden Preis

• Negieren vorhandener CTG - Pathologie durch alle Berufsgruppen

• Fehlende Zusatzabklärung (Kindsbewegungsdauer, VAS, MBU)

• Fehlende Berücksichtigung von bekannten Risiken bei path. CTG

Schulterdystokie - ein geburtshilflicher Notfall

Inzidenz: 0.15- 0.6%

seltenes, für Geburtshelfer meist überraschendes Ereignis

nur in wenigen Einzelfällen konkrete Risikovorsorge möglich (ca. 14% Wiederholungsrisiko!)

hohe Rate neonataler Morbidität macht klares Managementerforderlich (Training am Phantom)

Gute Dokumentation (Op-Bericht)

• Zu hohes Vakuum• Kristeller - Hilfe• Oxy - Tropf• Zu starkes Ziehen und Flexion am Kopf• Kein Mc Roberts Manöver• Keine Übergabe an Erfahrenen• Keine bzw. schlechte Dokumentation

Häufige Fehler bei der Schulterdystokie

Häufige Fehler bei Tokolyse mit Fenoterol

• Cave: Tokolyse bei IUGR

• Cave: Mehrlingsschwangerschaft, Herzkrankheit

• Volumen overload (Flüssigkeitsrestriktion) 48 Stunden bilanzieren

• Cortison und Tokolyse führt zur Flüssigkeitsrestriktion

• Cave: Bluttransfusion bei vermeintlicher Anämie

Häufige Fehler bei der Behandlung der Hypertonie / Präeklampsie

• Blutdrucksenkung zu früh (< diast. 110 mmHg)

• Blutdrucksenkung zu stark

• Übersehene Prodromi der Eklampsie

Häufige Fehler bei der blutenden Patientin

• Blutverlust wird nicht gemessen (Nierenschale!)

• Blutverlust wird unterschätzt

• Verzögerte Naht bei Scheidenriss / Epi

• Verzögerte Intervention bei Plazentalösungsstörung

Häufige Fehler bei der Patientin im Schock

• Pos. Schockindex wird übersehen

• Legen von 2 Zugängen erfolgt nicht

• Plasmaexpander nicht sofort

• Explorieren der Schockursache verzögert

• Notfall der jedes verfügbare Personal erfordert

Überdehnung des Uterus (Mehrlinge, Hydramnion,

Makrosomie)

hohe Parität der Mutter operative Geburt (Vacuum, Forceps, Sectio) jede Form der Plazentapathologie überstürzte Geburt ungewöhnlich lang dauernde Geburt Wehenaugmentation mit Oxytocin unter der Geburt Infektionen, Chorioamnionitis Myome und Fehlbildungen des Uterus

Zu Blutungsproblemen durch Atonie kommt es bei...

Uterusatonie I

Nicht warten, ob die Blutung von selbst aufhört!

• egal wie idyllisch das erste Anlegen des Kindes sein mag

• egal wie störend eine Blutabnahme, ein Katheterlegen und eine Uterusmassage ausgerechnet jetzt sind

• nicht die Blutung ist die größte Gefahr, sondern ihre Bagatellisierung

Uterusatonie II

Vermeide Untätigkeit - nicht nur des Uterus - sondern auch des Personals

Ian Donald 1966

Uterusatonie III

Plazenta vollständig geboren, kein Grund, Uterus auf mögliche Plazentareste zu explorieren

1) Massage des Fundus uteri2) 3 IE i.v. und 6 IE in 500 ml Ringer (100-200 ml/h) oder (2 Ampullen Syntocinon®) als Bolus i.v.3) Kurzinfusion mit 4 Ampullen Oxytocin (20 IE) in 500 ml 0,9%iger NaCL Lösung ) 4) Methylergometrin 0,2 mg (Methergin®) i.m. (Wirkungseintritt 2-4 Minuten) oder i.v. (Wirkungseintritt 30-60 Sekunden)

Behandlung der Uterusatonie IV

Phase 1: Oxytocin (Methergin)

Erst Oxy-Infusion abhängen!!!

1 Amp (5 mg) PG F2a auf 1000 ml Ringer) oder 1 Amp. Auf 50 ml NACL getränkte Tamponade PGE2 - Sulproston (Nalador®) 0,5 mg (1 Ampulle) in einer 250 ml NaCl- Infusion. Infusionsgeschwindigkeit von 40 Tropfen/min bis 160 steigerbar

Behandlung der Uterusatonie VPhase 2 - Prostaglandine

1) den längsten und

breitesten Jodoformstreifen unter Spiegeleinstellung einbringen (Ziel - Zeitgewinn bis zur unvermeidlichen Hysterektomie)

Wenn alles nichts nützt

- Zeitgewinn durch Tamponieren

Notfall-Box im Kreißsaal-Kühlschrank

Sollte immer enthalten:2 Ampullen Nalador

6 Ampullen Synto

2 Ampullen Methergin

2 Ampullen Minprostin F2a

1 große Jodoform-Streifentamponade

Uterus-erhaltende chirurgische Methoden

- Uterus „zusammenpacken“ (B-Lynch u.ä.)

- Gefäßzufuhr abklemmen

Studien, die aktives und expektatives Vorgehen bei der Leitung der Nachgeburtsperiode verglichen:

aktive Leitung bringt signifikante Abnahmen bei der Inzidenz von schwerwiegenden postpartalen Blutungen, Anämie und Blutkonserven-Bedarf im Wochenbett

Nachteile der aktiven Leitung der Nachgeburt: Nebenwirkungen - Nausea, Erbrechen, Kopfschmerzen und Bluthochdruck, vor allem wenn Ergometrin allein oder in Kombinationen

Systematische Cochrane-Review

Häufige Fehler bei der Sectio

• Aufklärung nicht risikoadaptiert

• Vorbereitung nicht risikoadaptiert

• „Falsche Narkose“ bei IUGR

• Übergabeproblem: Tokolyse

• Nichtbeachtung mütterlicher Blutdruck

• Schwierigkeit: plötzlicher switch von geplant auf Notfall

• Keine klare Absprache mit Kooperationspartner

Notfallmanagement in der Geburtshilfe

Wunsch geplant dringlich Notfall

geplant dringlich Notfall

< 30 Min. < 20 Min < 10 Min

Normale Aufklärung Zügige Aufklärung kaum Aufklärung

+ Vorbereitung + Vorbereitung kein Katheterkeine AT-

Strümpfe kein Waschen

Keine klaren Absprachen mit Kooperationspartner

Sectio

Organisation: Mindestanforderungen an prozessurale, strukturelle und organisatorische Voraussetzungen für geburtsh. Abteilungen*

Strukturelle und personelle Mindestvoraussetzungen:

24 h - Verfügbarkeit eines Frauenarztes in Ausbildung bzw. FA

Facharzt für Frauenheilkunde innerhalb von 10 Min verfügbar

24 h Bereitschaft mindestens 1 Hebamme

Anästhesist innerhalb von 10 Minuten verfügbar

24 h Bereitschaft mindestens 1 Kinderkrankenschwester

24 h Op-Bereitschaft einschl. Personal

* Frauenarzt 11/1995:1137

• Apgarbeurteilung zu optimistisch

• Kind kühlt aus

• Kindl. Überwachung mangelhaft

• Wundversorgung erfolgt verzögert

Häufige Fehler unmittelbar nach der Geburt

Häufige Fehler bei der Verlegung auf Station

• Fehlende Information über Kreislaufinstabilität

• Fehlende Information über Folgeproblematik (HELLP)

• Fehlende Info z.B. Sterilisatio im Wochenbett

• Fehlende Information über kindliche Risiken (ß-Sepsis)

Zusammenfassung

• Zielgerichtete Anamnese-Befunderhebung

• Triage und Setzen von Prioritäten

• Systematische Überwachung, Primärziel: fetale

Zustandsverbesserung

• Cave: Einleitung Tablette bei unreifem Score, PG nach Oxytocin

• Cave: Fenoteroltokolyse und Volumenüberlastung / Infektion

• Cave: zu starke RR-Absenkung

• Cave: Übergabe Kreissaal - KS/Op - KS/Station

• Management Schulterdystokie

• Schock: zwei i.v. Zugänge, Volumen, alle verfügbaren Kräfte