Räumlicher Neglect

PD Dr. Björn Machner

Klinik für Neurologie

UKSH, Campus Lübeck

Neurologie Hauptvorlesung

Lübeck, 06.07.2015

„Der Domplatz von Mailand“

Bisiach und Luzzatti 1978

Repräsentationaler Neglect

• = Vernachlässigung (engl. neglect) meist der linken Raumhälfte infolge einer

Schädigung (z.B. Schlaganfall) der rechten Hirnhälfte (seltener umgekehrt)

• Neglect-Patienten haben Schwierigkeiten,

1. ihre Aufmerksamkeit aktiv in die vernachlässigte Raumhälfte zu wenden und

2. auf dort auftretende Reize zu reagieren

• Verschiedene Sinne sind betroffen (Sehen, Hören, Tastsinn), außerdem Motorik

(Bewegungen) und sogar Gedanken (mentale Vorstellung von Raum)

• Hinweisreize (cueing) lindern kurzzeitig das Neglect-Verhalten

• Patienten erkennen den eigenen krankhaften Zustand meist nicht (Anosognosie)

• Schlaganfall-Patienten mit Neglect sind im Verlauf häufiger unselbständig und auf

dauerhafte Pflege angewiesen (Neglect ist prognostisch ungünstiger als eine

Sprachstörung oder Halbseitenlähmung!)

• Häufigkeit: 2/3 der Patienten mit rechtshirnigem Schlaganfall im Akutstadium,

ein Teil Spontanremission, bei 30% der Patienten persistieren Neglect-Symptome

Neglect (Neglect-Syndrom, Räumlicher N., Hemineglect, Unilateraler N.)

Wie wird die Diagnose „Neglect“ gesichert?

Diagnose

Papier-Bleistift-Tests

Linienhalbierung

Bitte markieren Sie die Mitte dieser Linie!

70-j. Pat., ACM-Infarkt re, Tag 1

Papier-Bleistift-Tests

Linienhalbierung

Papier-Bleistift-Tests

Linienhalbierung

70-j. Pat., ACM-Infarkt re, Tag 30

Der Linienhalbierungstest hilft bei der Differenzierung von Neglect und

halbseitigem Gesichtsfeldausfall (homonymer Hemianopsie, HH) im Akutstadium

Papier-Bleistift-Tests

Linienhalbierung

Machner et al, 2009

Papier-Bleistift-Tests

Suchen & Ausstreichen

Azouvi et al, 2002; Machner et al, 2012

Ausstreich-Tests sind die

sensitivste und stabilste

Methode, um die Diagnose

Neglect zu stellen!

Anatomie des Neglects

Temporal (Karnath et al, 2001)

Parietal (Mort et al, 2003)

Fronto-parietales Marklager (Doricchi et al, 2008)

Parietal, Frontal,

Fronto-parietales Marklager

(Machner et al, 2012)

Aufmerksamkeitsnetzwerke

Hirnaktivierung (fMRT)

während einer Aufgabe zur

räumlichen Aufmerksamkeit

(Corbetta et al, 2005)

Neglect =

Störung des Aufmerksamkeitsnetzwerks

Corbetta and Shulman, 2011

Feuerantwort von Neuronen

des linken Parietallappens auf

visuelle Reize in Abhängigkeit

von ihrer Position im Raum

Pouget and Driver, 2000

L R

Gorgoraptis et al , 2011

Gesund Halbseitiger

Gesichtsfeld-

ausfall

Neglect

Einfluss von Umgebungsreizen

Die Ausprägung des Neglects hängt von der

Verteilung, Art und Anzahl der

Aufmerksamkeitsreize in der Umgebung ab!

Gibt es eine Therapie für den Neglect?

Neglect-

Therapien

Medikamentös

Dopaminerg

Cholinerg

Noradrenerg

Hirnstimulation

(nicht-invasiv)

tDCS

rTMS

Kognitiv

(Neuropsych.)

Top-Down

(Instruktiv)

Visual Scanning Training (VST)

Bottom-Up

(Sensorisch)

Prismen, TENS,

Kalorik, OKS,

Motorische Akt.,

Eye patching, …

Therapie (-ansätze)

Medikamentöse Therapie

- Dopaminagonisten

Nicht-invasive Hirnstimulation

Transkranielle

Magnetstimulation

(TMS)

Transkranielle

Gleichstromstimulation

(transcranial direct

current stimulation –

tDCS)

Hemmung der überaktiven

linken Hemisphäre durch rTMS

Kognitive Therapien -

Optokinetische Stimulation

Kognitive Therapien -

Optokinetische Stimulation

Die optokinetische Stimulation lenkt Blick und

Aufmerksamkeit aktiv in die linke Raumhälfte,

der Effekt ist anhaltend und „transmodal“

Kerkhoff et al, NNR 2013 OKS Kerkhoff et al, NNR 2014 OKS

Kognitive Therapien

Halbfeldbrillen

• Die Abdeckung der rechten Gesichtsfeldhälfte

(Hemifield Eye Patching) reduziert den Einfluss der

überbeachteten rechten Raumhälfte und fördert so

das Hinwenden zur weniger beachteten linken

Raumhälfte

• Effektdauer und Einfluss auf die funktionelle

Unabhängigkeit (weniger Pflegebedürftigkeit) sind

noch unklar Zeloni et al, 2002; Beis et al, 1999, Machner et al 2014

Smania et al., 2013 Tsang et al., 2009

Kognitive Therapien

Prismen

• Prismen führen zu einer kurzandauernden Verbesserung des Neglects

• Klinisch nicht durchgesetzt, da kein Einfluss auf Behinderung und

keine persistierenden Effekte Parton & Husain JNNP 2004; Rossetti Nature 1998

Kognitive Therapien

Vestibuläre Stimulation

Kalorische Stimulation

• Kaltspülung des linken Ohrs

führt zu einem Nystagmus

nach rechts (mit langsamer

Phase nach links)

• Verbesserte einzelne

Neglect-Symptome, die

Anosognosie und motorische

Akivität

• Nachteil: technisch

aufwendig, NW (Ü+E),

• Habituation bei rep. Einsatz

Elektrische/galvanische Stim.

• Kathode/Anode über Mastoid

bds

• Stimulation bewirkt

Verschiebung der empfundenen

Mitte nach kontraläsional und

damit eine Neglect-Reduktion