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Wich�ge Informa�onen zur Kurzanalyse - Cuorevita Prevent

Sie möchten erst mal reinschnuppern? Anhand eines Kurzfragebogens und eines kurzen

Telefongesprächs erhalten Sie Ihre ersten individuellen cuorevita®- Empfehlungen inklusive

eines Vorschlags für eine Mikronährstoffrezeptur – ohne Laborwerte.

Ablauf:

1. Fragebogen ausfüllen2. Unterschreiben3. Per e-Mail (info@cuorevita.de), Fax (0911-50720131) oder per Post an die Adresse der Apotheke imForum zurückschicken.4. Sie erhalten von uns die Rechnung. Die Zahlung erfolgt per Bankeinzug oder Überweisung im Voraus.5. Auswertung des Fragebogens, Konzepterstellung durch uns.6. Gemeinsame Konzeptbesprechung

Die Kosten für die ganzheitliche Gesundheitsberatung von cuorevita®-Prevent betragen 25,-€

inkl. MwST. Darin ist die Beratung und die Erstellung Ihres persönlichen Konzeptes enthalten.

Die empfohlenen Präparate sind nicht in den 25,-€ enthalten. Ihre bevorzugte Zahlungsweise

können Sie auf Seite 2 des Fragebogens auswählen. Alle Fragen klären wir gern mit Ihnen im

persönlichen Gespräch.

Felder, die mit einem Sternchen (*) markiert sind, müssen ausgefüllt werden.

Hinweis auf Datenschutz: Die Daten werden streng vertraulich behandelt. Sie dienen ausschließlich

zur Ermittlung Ihres persönlichen Hormongleichgewichts. Die Daten werden nicht an Dritte

weitergegeben.

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© Cuorevita - Konzepte der Apotheke im Forum

Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen per Fax an 0911 – 50 720 131

Zahlungsweise

Ich bezahle die Beratungsgebühr in Höhe von 25,- €*

per Lastschrift per Überweisung

(Vorauskasse)Bezahlung per Lastschrif

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Unsere Bankverbindung

Dt. Apotheker- und ÄrztebankBLZ 300 606 01Kontonr. 200 2681 889

Für Auslandsüberweisungen:IBAN DE84 3006 0601 20026 81 889BIC (Swift Code) DAAEDEDD

Ich habe die AGB gelesen und akzeptiert*(AGB finden Sie auf http://www.apotheke-forum.de/agb)

Ja

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© Cuorevita - Konzepte der Apotheke im Forum Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen per Fax an 0911 – 50 720 131

Fragebogen Mikronährsto�analyse

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1. Adresse

Name Anrede

Vorname Geburtsdatum

Strasse, Nummer Beruf

PLZ,Ort Geschlecht w m

Land Telefon

e-mail Fax

2. Allgemein

Grösse (in cm)

Gewicht (in kg)

Wie viel pro Monat möchten Sie maximal für Ihre Gesundheit ausgeben? Euro.

Aktivität

Wie lässt sich Ihre Beschäftigungssituation am besten beschreiben?

ausschliesslich sitzende oder liegende Lebensweise (z.B. alte oder gebrechliche Menschen).

ausschliesslich sitzende Tätigkeit mit wenig oder keiner anstrengenden Freizeitaktivität (z.B.

Büroangestellte, Feinmechaniker).

sitzende Tätigkeit, zeitweilig auch zusätzlicher Energieaufwand für gehende und stehende

Tätigkeiten (z.B. Laboranten, Kraftfahrer, Studierende, Fliessbandarbeiter).

überwiegend gehende und stehende Arbeit (z.B. Hausfrauen, Verkäufer, Kellner, Mechaniker,

Handwerker, Polizist).

körperlich anstrengende berufliche Arbeit (z.B. Bauarbeiter, Landwirte, Waldarbeiter, Bergarbeiter,

Leistungssportler).

Wie oft in der Woche treiben Sie Sport und / oder eine sonstige anstrengende Tätigkeit (länger als 30 Minuten)?

gar nicht 1-3 mal

4mal oder öfter

4

Ernährungsgewohnheiten

Wie oft konsumieren Sie Fleisch?nie selten regelmässig täglich täglich viel sehr viel

Wie oft konsumieren Sie Fisch?nie selten regelmässig täglich täglich viel sehr viel

Wie oft konsumieren Sie Eier?nie selten regelmässig täglich täglich viel sehr viel

Wie oft konsumieren Sie Milch- produkte? nie selten regelmässig täglich täglich viel sehr viel

Wie oft konsumieren Sie Obst, Salate oder Gemüse? nie selten regelmässig täglich täglich viel sehr viel

Wieviel Flüssigkeit trinken Sie pro Tag?

weniger als 1 Liter

1-2 Liter

2-3 Liter

mehr als 3 Liter

Konsumieren Sie Alkohol?(Glas Wein = 0.2 Liter Glas Bier = 0.5 Liter)

nie

selten

ein Glas täglich

mehr als 3 Gläser täglich

mehr als 1 Flasche täglich

Rauchen Sie ? Wenn ja, wieviel ?

gar nicht

weniger als 10 Zigaretten täglich

eine Packung täglich

mehr als eine Packung täglich

mehr als zwei Packungen täglich

Wird in Ihrem Umfeld geraucht? nein ja

Leiden Sie unter einer Allergie oder Unverträglichkeit?

Gluten

Milch / Milchprodukte

Früchte allgemein

Zitrusfrüchte

Blütenpollen / Heuschnupfen / usw.

3. Diagnose

Leiden Sie unter Verstopfung? nie selten öfters (fast) immer

Leiden Sie unter Durchfall? nie selten öfters (fast) immer

Wurde innerhalb der letzten fünf Jahre eine Krebstherapie durchgeführt und abgeschlossen ?

nein ja

5

Ist eine der folgenden Erkrankungen zutreffend?

(Bitte markieren Sie ausserdem die Erkrankung mit dem höchsten Leidensdruck)

Akne

Alzheimer / Demenz

Arteriosklerose

Arthrose (Gelenkverschleiss)

(Bronchial-) Asthma

Blutfett-Stoffwechselstörung

Bluthochdruck

Bronchitis

Burnout-Syndrom

Chronisches Müdigkeitssyndrom (CFS)

Darmerkrankungen

Depression

Diabetes (Typ 1)

Diabetes mellitus (Typ 2)

Epilepsie

häufige Erkältungskrankheiten

Fibromyalgie (Sehnen-, Muskelschmerz)

Gastritis

Haarausfall, brüchige Nägel

Zustand nach Herzinfarkt

Herzschwäche

Herzrhythmusstörungen

Zöliakie

Hyperaktivität

Krebserkrankung (akut, in Behandlung)

Makula-Degeneration

Migräne

Multiple Sklerose (MS)

Neurodermitis

chronische Niereninsuffizienz

Osteoporose

Paradontitis

Parkinsonsche Krankheit

Potenzprobleme (erektile Dysfunktion)

Psoriasis

Schilddrüsenerkrankung (Überfunktion)

Schilddrüsenerkrankung (Unterfunktion)

Tinnitus (Ohrengeräusche)

4. Medikamente

Bitte kreuzen Sie an, welche Medikamente Sie regelmässig einnehmen:

Lipidsenker, Cholesterinsenker

Antidiabetika bzw. Insulin

Antihypertonika, Blutdruck senkende Mittel

Diuretika, Mittel zur Wasserausscheidung

Antiadiposita, Mittel zur Gewichtsreduktionw

Gichtmittel

Antidepressiva

Parkinsonmittel

Ich nehme regelmässig andere, hier nicht

aufgeführte Medikamente ein.

Welche:

5. Nur für Frauen

Nehmen Sie Verhütungsmittel(Pille, Minipille, Vaginalring, Hormonpflaster, Hormonspirale, etc.) ?

nein ja

Haben Sie Menstruationsbeschwerden? nein ja

Haben Sie Wechseljahresbeschwerden? nein ja

Haben Sie Libido Probleme? nein ja

Sind Sie schwanger? nein ja => Monat

Stillen Sie? nein ja

Könnte eine Stärkung des Immunsystems für Sie negative Folgen haben (Transplantation, Einnahme von Immunsuppressiva, usw) ja nein

Inh. Ilse Kravack, Bahnhofplatz 6, 90762 Fürth Tel. 0911 50720 130 - Fax 0911 50720 131info@apotheke-forum.de - www.apotheke-forum.de

Hinweis auf Datenschutz:Die Daten werden streng vertraulich behandelt. Sie dienen ausschließlich zur Ermittlung Ihres persönlichen Mikronähr- stoffbedarfs, welcher computergestützt ausgewertet wird. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben.

Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass die personengebundenen Daten zur Erhebung, Verarbeitung und Nutzung in der Datenbank gespeichert werden. (http://www.apotheke-forum.de/agb)

Unterschrift Kunde

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©SfGU-Stiftung für Gesundheit und Umwelt, Berlingen - Schweiz 02/2010

6. Allgemeine Verfassung

Können Sie gut schlafen?(fast) nie selten manchmal häufig (fast) immer

Sind Sie ruhig und gelassen?(fast) nie selten manchmal häufig (fast) immer

Sind Sie guter Laune?(fast) nie selten manchmal häufig (fast) immer

Sind Sie voller Energie?(fast) nie selten manchmal häufig (fast) immer

Fühlen Sie sich gestresst?(fast) immer häufig manchmal selten (fast) nie

Sind Sie entmutigt und traurig?(fast) immer häufig manchmal selten (fast) nie

Fühlen Sie sich in Ihrer Vitalität eingeschränkt? (fast) immer häufig manchmal selten (fast) nie

Sind Sie niedergeschlagen oder ängstlich? (fast) immer häufig manchmal selten (fast) nie

Sind Sie durch seelische Einschränkungen an normalen Tätigkeiten gehindert worden ? (fast) immer häufig manchmal selten (fast) nie