Wirkstoff Handelsname Begründung Intervall Bemerkung · tensive Krisen Tranylcypromin Jatrosom...

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Vor OP abzusetzende Arzneimittel Apotheke

Y:\QMB\001 SKB\QM\SOP 001-011 Perioperative Medikation - OP abzusetzende Arzneimittel 08.docx

Perioperative Medikation – Einnahme vor elektiven invasiven medizinischen Interventionen mit hohem Blutungsrisiko oder anderen Problemstellungen

Folgende Angaben sind als Vorschläge bzw. Empfehlungen zu betrachten. In jedem Fall ist eine individuelle Nutzen-/Risikoabwä-gung durchzuführen und ggf. auf therapeutische Alternativen auszuweichen. Die Tabelle ist für den schnellen Überblick konzipiert und kann keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben.

Wirkstoff Handelsname Begründung Intervall Bemerkung

ANTIDIABETIKA

Mischinsuline z. B. Actraphane, No-vomix, Berlinsulin H 30/70, Humalog Mix

Glucosestoffwechsel Konventionelle Insu-lintherapie:

50% der Gesamt-tagesdosis als Basa-

linsulin injizie-ren[9,10]

Basis/Bolustherapie:

Nur die übliche Ba-salinsulindosis inji-

zieren[9,10]

Cave: BZ-Kontrollen 2-stündlich!

Basalinsuline z. B. Berlinsulin Basal, Protaphane, Lantus,

Levemir

Metformin Siofor, Glucophage, u.a.

CAVE auch Kombina-tionspräparate wie z.B. Janumet, Eucreas, I-

candra, Velmetia

Glucosestoffwechsel, Lactatacidose

48 h vor Operatio-nen,

48 h nachher (lt. Fachinfo) pausie-

ren

Risiko einer lebens-bedrohlichen

Laktatazidose direkt perioperativ äußerst gering, nach indivi-dueller Nutzen-Ri-

siko-Abwägung wei-terführen bis zum Vorabend der OP

möglich[6]

Hyperglykämie mit Insulin behandeln

Cave: Niereninsuffi-zienz!

Glibenclamid, Gli-mepirid

Euglucon, Amaryl u.a. Glucosestoffwechsel Pause am OP-Tag, erste Gabe

frühestens mit der 1. Postop. Mahl-

zeit[9]


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Nateglinid, Repagli-nid

Starlix, Novonorm

Glucosestoffwechsel

Pause am OP-Tag, erste Gabe


zeit[9]


Pioglitazon

Actos

Glucosestoffwechsel



zeit[9]


Sitagliptin, Vilda-gliptin, Saxagliptin

Januvia, Galvus, Jalra, Onglyza

Glucosestoffwechsel



zeit[9]


Exenatid, Liraglutid Byetta, Victoza Glucosestoffwechsel



zeit[9]


Dapagliflozin Forxiga Glucosestoffwechsel Pause am OP-Tag

Risiko einer diabeti-schen Ketoazidose, vor größeren OP´s

längere periop. Pause in Erwägung

ziehen [11]

Empagliflozin Jardiance Glucosestoffwechsel Pause am OP-Tag

Risiko einer diabeti-schen Ketoazidose, vor größeren OP´s

längere periop. Pause in Erwägung

ziehen [11]


THROMBOZYTENAGGREGATIONSHEMMER

Hinweis: für das Absetzen von Thrombozytenaggregationshemmern besteht keine evidenz-basierte perioperative Bridging-Therapie mit Heparinen ! [5]

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Acetylsalicylsäure

HerzASS u.a. Blutungsrisiko 7 Tage*

[1]

* Nur bei ASS-Einnahme zur Pri-märprävention

Sekundärprävention siehe Ta-belle 1

irreversible Thrombozytenaggregati-onshemmung (TAH)

Dipyridamol Aggrenox (Kombi mit ASS)

Blutungsrisiko 7 Tage

[1]

irreversible TAH

Clopidogrel Plavix, Iscover Blutungsrisiko 7 Tage (lt. Fachinfo) siehe Tabelle 1

irreversible TAH

Prasugrel Efient Blutungsrisiko 7 Tage (lt. Fachinfo) siehe Tabelle 1

irreversible TAH

Ticagrelor Brilique Blutungsrisiko 7 Tage (lt. Fachinfo) siehe Tabelle 1

reversible TAH

Pentoxifyllin Trental u.a. Blutungsrisiko 24 h [1]

Ticlopidin Tiklyd Blutungsrisiko 10 Tage (lt. Fachinfo) irreversible TAH

Cilostazol Pletal Blutungsrisiko 5 Tage (lt. Fachinfo) reversible TAH

Xagrid Anagrelid Blutungsrisiko 10 Tage [2] nach Rücksprache mit dem

behandelnden Arzt und Thrombozyten-

kontrolle

Hemmung der Thrombozyten-Syn-these bei essentieller Thrombozythä-

mie

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Tabelle 1:

Empfohlenes Vorgehen zum perioperativen Management von Patienten mit Thrombozytenaggregations-hemmer-Therapie für nichtkardiochirurgische operative Eingriffe [5]

Chirurgisch hämorrhagi-sches Risiko

Risiko zerebro- und kardiovaskulärer Ereignisse

Niedrig:

>6 Mon. nach Myokardinfarkt, perkutane Koronarintervention, Bare-metal-stent, koronararteriel-ler Bypass, Apoplex

>12 Mon. nach Myokardinfarkt, perkutane Koronarintervention, Bare-metal-stent, koronararteriel-ler Bypass oder Apoplex mit Komplikationen

Moderat:

>6-24 Wochen nach Myokardin-farkt, perkutane Koronarinterven-tion + Bare-metal-stent, koronar-arterieller Bypass, Apoplex (ohne Komplikationen)

>12 Mon. nach Drug-eluting-stent, Hochrisikostents (lang, proximal, multiple, überlappend, „small ves-sels“, Bifurkationen)

- Pat. mit geringer Ejektionsfrak-tion (KHK) + Diabetes (mit ASS therapiert)

>3 Monate nach A.-Carotis-Stent

- nach Einsatz einer biologischen Herzklappe (mit ASS therapiert)

Hoch:

<6 Wochen nach Myokardinfarkt, perkutane Koronarintervention, Bare-metal-stent, koronararteriel-ler Bypass

<6 Mon. wenn Myokardinfarkt, perkutane Koronarintervention, Bare-metal-stent oder koronarar-terieller Bypass mit Komplikatio-nen

<12 Mon. nach Drug-eluting-stent, Hochrisikostents (lang, pro-ximal, multiple, überlappend, „small vessels“, Bifurkationen)

<2 Wochen nach Apoplex

<3 Monate nach A.-Carotis-Stent

Niedriges Risiko:

- Periphere, plastische und Allgemeinchirurgie

- HNO-,MKG- und vor-dere Augenkammerchi-rurgie

- Biopsien, Endoskopie - „kleine“ Viszeralchirur-

gie - „kleine“ Orthopädie

(normal kein Transfusionsbedarf)

Elektive OP: ASS weiter Elektive OP: ASS weiter, Clopidogrel/Prasugrel/Ticagrelor weiter (falls kardiologisch empfoh-len)

Elektive OP: Aufschub

Notfall-/dringliche OP: ASS weiter + Clopidogrel/Prasugrel/ Ticagre-lor weiter

Moderates Risiko:

Bsp. Für wahrscheinlichen Trans-fusionbedarf mit einem Risiko >10%:

- „große“ Viszeralchirur-gie

- „große“ Orthopädie - Kardiovaskulärchirurgie - Tumorchirurgie der

HNO

Elektive OP: ASS weiter Elektive OP: Aufschub

Notfall-/dringliche OP: ASS weiter + Clopidogrel/Prasugrel/ Ticag-relor weiter (falls kardiologisch empfohlen)


Notfall-/dringliche OP: ASS weiter + Clopidogrel/Prasugrel/ Ticagre-lor weiter

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Hohes Risiko:

Mögliche Blutung in geschlos-sene Räume:

- intrakranielle Neurochi-rurgie

- Spinalkanalchirurgie - Hintere Augenkammer-

chirurgie

Elektive OP: Statin weiter, ASS Pause für 7 Tage Maximum


Notfall-/dringliche OP: ASS weiter ; ggf. Ibuprofen statt ASS, Clopidogrel/Prasugrel/ Ticagrelor Pause

Nur Notfall-OP´s!, ASS weiter, Bridging mit Tirofiban / Eptifibatid und Heparin

Wirkstoff Handels-name

Begründung Intervall Bemerkung

ANTIKOAGULANTIEN

Standard-Heparin Heparin ratioph. Blutungsrisiko 4 h [1,4] Ggf. aPTT-Kontrolle

Heparin, NMH Clexane, Fraxi-parin

Blutungsrisiko 12 h

24 h

[1,4]

Prophylaxe

Therapie bzw. Bridging

Cave: Beachte verlängerte Zeiten in Kombination mit

ASS! Beachtung der Clearance

Danaparoid-Na Orgaran Blutungsrisiko 24 h [1]

Fondaparinux Arixtra Blutungsrisiko 24 h [1,4] Prophylaxebeginn post OP

Phenprocoumon

Falithrom, Mar-cumar

Blutungsrisiko

(7-10 Tage lt. Fachinfo)

INR<1,5 / Quick >50%

Umstellung auf niedermoleku-lares Heparin

Dabigatran Pradaxa Blutungsrisiko Lt. Fachinfo je nach Blutungsrisiko und

Nierenfunktion

siehe Tabelle 2

reversibler direkter Thrombin-Hemmer

Postoperativ: Nach Erreichen einer vollständigen Hämostase kann die Behandlung wieder

aufgenommen werden.

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Wirkstoff Handels-name

Begründung Intervall Bemerkung

Rivaroxaban Xarelto Blutungsrisiko je nach Blutungsri-siko (siehe Tab. 1):

niedrig: 24h

moderat: 36h

hoch: 48h

bei Pat. mit GFR <60 ml/min mind.

48h [7]

Erste Einnahme nach OP 8-10 h wenn sichere Hämostase

gewährleistet

Empfehlung: postoperative Gabe von 10 mg Rivaroxaban an den ersten 2-3 Tagen oder parenterale Antikoagulation

mit NMH/UFH [8]

Bei einer Pause >48h kann in-dikationsbezogen ein Bridging mit NMH/UFH erwogen wer-

den[7]

Apixaban Eliquis Blutungsrisiko je nach Blutungsri-siko (siehe Tab. 1):

niedrig: 24h

moderat: 48h

hoch: 48h

[Fachinfo]


gewährleistet

Bei einer Pause >48h kann in-dikationsbezogen ein Bridging mit NMH/UFH erwogen wer-

den[7]

Edoxaban Lixiana Blutungsrisiko 24-48 h

[Fachinfo]


gewährleistet

Bei einer Pause >48h kann in-dikationsbezogen ein Bridging mit NMH/UFH erwo-gen wer-

den[7]

Tabelle 2:

Empfohlenes Vorgehen zum perioperativen Management von Patienten mit Dabigatran-Therapie [Fachin-formation Pradaxa]

Nierenfunktion

(CrCl, ml/min)

Geschätzte Halbwertszeit

(Stunden)

Zeit nach der letzten Dosis von Dabigatranetexilat vor der OP

Normales Blutungsrisiko Hohes Blutungsrisiko o-der schwere OP

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>80 ~13 24 Stunden 2 Tage

>50 bis ≤ 80 ~15 1-2 Tage 2-3 Tage

>30 bis ≤50 ~18 2-3 Tage (>48 h) 4 Tage


NSAR / ANTIPHLOGISTIKA

Acetylsalicylsäure Aspirin u. a. Blutungsrisiko Analgesie : 7 Tage

[1]

irreversible TAH

vollständige Erholung der Thrombozytenfkt. nach 7

Tagen

NSAR: Ibuprofen, Diclofenac, Ke-

toprofen

Dolormin, Volta-ren u.a., Gabrilen

Blutungsrisiko 12 h [1] Nicht-selektive COX-1/2-Hemmung

NSAR: Indometacin, Naproxen, Acemeta-

cin

Indo-ct, Dolormin GS, Gabrilen


NSAR: Piroxicam, Meloxicam


PHYTOPHARMAKA

Gingko Tebonin u.a. Blutungsrisiko 2 Tage [1]

Knoblauch Kwai u.a. Blutungsrisiko 7 Tage [1]; 14 Tage Fachinfo Kwai forte

TAH

Ginseng Ardey aktiv u.a. Blutungsrisiko 7 Tage [1] In Fachinfo kein Hinweis auf Gegenanzeigen und Wirkungsmechanismus

Johanniskraut Jarsin u.a. CytochromP450-Akti-

vität

5 Tage [2] Interaktionen mit Arznei-mitteln

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CAVE: Remifemin PLUS !!!

Midazolam-Verbrauch

Echinacea Echinacin u.a. Allergien, Immunsup-

pression

Keine spez. Zeitangabe

PSYCHOPHARMAKA

Ephedrin, Appetit-zügler

Blutdrucksteigerung 3 Tage

Lithium Quilonum u.a. Nierenfunktion nach individueller Nutzen-Risiko-Ab-wägung möglichst keine Unterbre-

chung der Dauerme-dikation[6]

(lt. Fachinfo 48 h)

geringe therapeutische Breite, ggf. Spiegelkon-trolle

Wirkung von depolarisi-ernden und nichtdepolari-sierenden Muskelrelaxan-zien verlängert

Kann nach OP verabreicht werden, sobald sich die Nierenfunktion und der

Elektrolythaushalt normali-siert haben (Lt. Fachinfo)

Moclobemid Aurorix u.a. Blutdrucksteigerung bei Beachtung der absoluten Kontrain-dikationen für Pethi-din, Tramadol und Verzicht auf indi-

rekte Sympathikomi-metika kein präope-ratives Absetzen er-

forderlich[6]

Reversible MAO-Hem-mung

Interaktion mit Pethidin, Tramadol, Dextrometor-phan und indirekte Sym-pathomimetika: lebensbe-drohliche Nebenwirkun-gen im Bereich des ZNS bzw. lebensbedrohliche Beeinflussung der Atem- und Kreislauffunktion sind möglich, schwere hyper-tensive Krisen

Tranylcypromin Jatrosom Blutdrucksteigerung 15 Tage [1] bzw. nach Rücksprache mit Psychiater und

unter Beachtung der Kontraindikationen

[4]

Irreversilble MAO-Hem-mung

Umstellung auf reversiblen MAO-Hemmer (Moclobe-mid) möglich [3]

Interaktion mit Pethidin, Tramadol, Dextrometor-phan und indirekte Sym-

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pathomimetika :-lebensbe-drohliche Nebenwirkun-gen im Bereich des ZNS bzw. lebensbedrohliche Beeinflussung der Atem- und Kreislauffunktion sind möglich, schwere hyper-tensive Krisen

Neuroleptika

(Promethazin, Levomepromazin, Fluphenazin, Hal-

operidol)

Atosil, Neurocil, Lyogen, Haldol

Anti-dopaminerg, anti-cholinerg, anti-

adrenerg

keine Unterbre-chung der Dauerme-

dikation[6]

Neuroleptika reduzieren die MAC (minimal alveolar concentration) von Inhala-tionsanästhetika, verstär-ken die hypnotische Po-

tenz von intravenösen An-ästhetika und verlängern die neuromuskuläre Blo-ckade durch nicht polari-sierende Muskelrelaxan-

zien. [4]

SSRI

(Sertralin, Citalo-pram, Escitalopram, Paroxetin, Fluoxetin,

Fluvoxamin, Tra-zodon)

Zoloft, Cipramil, Cipralex, Tagonis , Fluctin, Fevarin

u.a.

CytochromP450-Akti-

vität


dikation[6]

Midazolamverbrauch

Gefahr Serotoninsyndrom nach Pethidin, Tramadol

Tricyclische Antide-pressiva

(Clomipramin, Doxepin, Opipramol,

Amitryptillin)

Anafranil, Aponal, Insidon, Saroten

u.a.

Blutdrucksteigerung, Tachykardie


dikation[6]

Wirkungsverstärkung Ka-techolamine

Trizyklische Antidepres-siva potenzieren die Wir-

kung von Hypnotika, Opio-iden und Inhalationsanäs-

thetika. [4]

SNRI

(Duloxetin, Venla-faxin)

Cymbalta,

Trevilor

Blutungsrisiko, Blut-drucksteigerung, Ta-

chykardie


dikation[6]

HWZ 11-16 h

HWZ 11 h


Absetzen liegt im Ermes-sen des Arztes (Verordner

u. Anaesthesist)

Tetracyclische Anti-depressiva

(Mianserin, Mirtaza-pin, Maprotilin)

Mianeurin, Re-mergil, Ludiomil

u.a.

Blutdrucksteigerung, Tachykardie


dikation[6]

Lange HWZ ca. 40 h


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Serotonin-Reuptake-Enhancer

(Tianeptin)

Tianeptin lt. Fachinfo 24-48 h vor elektivem Ein-

griff


dikation[6]

perioperative Überwa-chung

Naltrexon Nemexin Opioidantagonist

Die Halbwertszeit der Opiatrezepto-

ren-Blockade durch Naltrexon be-

trägt zwischen 72 und 108 Stun-

den. Bei einer ora-len Dosis

von 50mg pro Tag jeden zweiten Tag

appliziert sind nach 48 Stun-den noch 70 –80% der Opiat Rezepto-

ren blockiert. [Fachinfo]

Naltrexon (Nemexin) hemmt kompetitiv die Bin-dung von Morphin und an-

deren Opioiden an die Opioid-Rezeptoren und wirkt so als Antagonist.

Sollten Patienten im Not-fall eine Therapie mit Opi-oiden benötigen, z.B. Opi-oidanalgesie oder Anäs-

thesie, kann die benötigte Dosis grösser sein, um den gleichen therapeuti-schen Effekt zu erzielen. In diesen Fällen werden

auch Atemdepression und Kreislaufstörungen stärker

sein und länger dauern. [Fachinfo]

Absetzen liegt im Ermes-sen des behandelnden Psychiaters bzw. Anae-

sthesisten

Methylphenidat Medikinet, Ritalin, Concerta usw.

Blutdrucksteigerung

Keine Einnahme am OP-Tag [Fachinfo]

Interaktion mit halogenier-ten Narkotika

ANDERE ARZNEISTOFFE

ACE-Hemmer, Angi-otensin-Rezeptoran-

tago-nisten

Ramipril, Enalap-ril, Losartan, Tel-misartan, Olmes-

artan usw.

Gefahr perioperativer Hypotensionen

Pause am OP-Tag erwägen bei:

Eingriffen mit hohem Volumenumsatz

vor Spinal- oder Epi-duralanästhesie

bei gleichzeitiger Gabe von ß-Blo-ckern

Gefahr der Funktionsver-schlechterung bei Patien-ten mit linksventrikulärer systolischer Dysfunktion durch Unterbrechung der

Therapie

Piracetam Nootrop Blutungsrisiko 24 h [1] Reversible TAH

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Isoniazid (INH) Isozid u.a. Hepatotoxizität Absetzen vor OP empfohlen

individuelle Ent-scheidung des An-

ästhesisten

(Nutzen/Risiko)

Interaktion mit Enfluran, Is-ofluran und Sevofluran:

Durch Isoniazid kommt es zu beschleunigter hepati-scher Metabolisierung von

Enfluran, Isofluran und Sevofluran und zu er-höhten Fluorid-Plasma-

konzentrationen. Erhöhte Hepatotoxizität ist nicht auszuschließen. (laut

Fachinfo)

Alfuzosin Alfunar u.a. Blutdruckabfall bei Gabe eines Anästhe-

tikums

24 h vor OP Lt. Fachinfo

Levothyroxin, Kali-umiodid, Thiamazol, Natriumperchlorat

L-Thyroxin, Thyro-najod, Methizol,

Irenat

Nur bei Strumaope-rationen am OP-Tag

absetzen

Alle Schilddrüsenthera-peutika vor Struma-OP`s (nach Rücksprache mit

den Chirurgen)

Literatur: [1] PZ-Prisma: Perioperativer Umgang mit Dauermedikation [2] Zentral-Apotheke der Wicker Kliniken: Wartezeiten nach Pharmaka [3] PZ 21/2009: Trotz Dauermedikation unters Messer [4] Der Anaesthesist 2005: Präoperative Dauertherapie

[5] Chirurg 2009: J. Graw · W. Schwenk · T. Volk 80:498-501 Perioperatives Pau- sieren der antithrombozytären Therapie bei Patienten mit koronaren Stents

[6] Anästh Intensivmed 2010;51:S787 Präoperative Evaluation erwachsener Patienten vor elektiven, nicht kardiochirurgischen Eingriffen - Gemeinsame Empfehlung der DGAI, DGIM,DGC [7]klinikarzt 2012;41(9):424-431, Bauersachs et al., Perioperatives Management der Antikoagulation mit Rivaroxaban [8]Guidelines der Expertengruppe „Rivaroxaban and anaesthesiology“ 2012, Anwen-dung von Rivaroxaban, www.sgar-ssar.ch [9]Pestel et al., Anaesthesist 2012 · 62:9–19 , Aspekte der perioperativen Behandlung von Diabetespatienten [10] Leitlinie Therapie des Diabetes Mellitus Typ I, http://www.awmf.org/leitlinien/de-tail/ll/057-013.html [11] Aktualisierte Hinweise zum Risiko einer diabetischen Ketoazidose während der

Behandlung mit SGLT2‐Inhibitoren 03/2016 Fachinformationen

http://www.sgar-ssar.ch/

http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/057-013.html

http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/057-013.html

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