29. Jahrestagung München, 22.–24. März 2007

Zeitschrift der

Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie

laufend gepflegt. Sollte ein Bereich hier nicht vertreten sein, bitten wir um rasche Information. Die Gesellschaft lebt fachlich in den Arbeitsgemeinschaften, die in diesem Heft ausführlich über ihre Tätigkeit berichten. Bitte nehmen Sie auf der Jahrestagung in München die Gelegenheit wahr, sich der einen oder anderen Arbeitsgemeinschaft anzuschließen und werden Sie durch Mitarbeit in dieser Gruppe ein aktives Mitglied der GPP; denn nur so entwickelt sich unsere Gesellschaft weiter. Von zahlreichen Aktivitäten des Vorstandes medizinisch-fachlicher oder gesundheitspo-litischer Natur wird auf der Jahrestagung zu berichten sein. Kommen Sie nach München! Im Namen des Vorstandes würde ich Sie dort gerne willkommen heißen.Ihr

Prof. Dr. med. Frank Riedel Vorsitzender der GPP

Vorwort

Sehr verehrte Kolleginnen und Kollegen,

die diesjährige Jahrestagung in München steht vor der Tür, das von Professor Griese vorgelegte Programm lässt spannende Tage in dieser wunderschönen Stadt erwarten. Übersichten wie auch wissenschaft-liche Neuigkeiten haben ausreichend Platz und zu begrüßen ist die Aufwertung der Poster durch eigene Sitzungen. Die neue Weiterbildungsordnung ist nun in allen Ärztekammern unseres Landes umgesetzt worden und zahlreiche Pädiatrische Pneumologen wurden gekürt, erfreulicherweise nicht nur in den Kliniken, sondern auch im Bereich der Niedergelassenen. Dass es hier aber immer noch nicht unproblematisch ist, wird aus dem Beitrag von Herrn Runge auf den Seiten 42–44 deutlich.Eine Analyse zur Situation der Zusatzweiterbildung finden Sie auf Seite 12. Viele Kliniken bilden mittlerweile Pädiatrische Pneumologen aus, eine Liste mit den uns gemeldeten Weiterbildungsstellen ist auf den Seiten 11 und12 abgedruckt. Diese Liste wird auf unserer Homepage

Editorial

Bitte beachten Sie die Einladung zur Mitgliederversammlung der GPP

im Rahmen der Jahrestagung in München Ü Seite 7

Antrag auf Mitgliedschaft

Name

Anschrift

Tel. Fax

E-Mail

An den Schriftführer der Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie e.V.Herrn Prof. Dr. med. M. GrieseDr. von Haunersches KinderspitalLindwurmstr. 4D-80337 München

Jetzt Mitglied der GPP werden! Die erfolgreiche Interessenvertretung der pädiatrischen Pneumologen braucht die Unter­stützung der Ärzte in Klinik und Praxis. Deshalb: Formular ausfüllen, ausschneiden und im Fensterumschlag an die angegebene Anschrift senden.

✁

Ort, Datum Unterschrift

3 Vorwort F. Riedel

6 29. Jahrestagung der GPP 2007 Grüß Gott in München! Überblick über das wissenschaft- liche Programm

10 Weiterbildungszentren für Pädiatrische Pneumologie Umsetzung der Weiterbildungs- ordnung in den Landesärzte- kammern F. Riedel

14 Aus der AG Asthmaschulung Höhere Nachfrage nach Asthma- schulungen durch das DMP R. Szczepanski

16 Aus der AG Asthmatherapie Lang wirksame Beta-2-Sympa- thomimetika: Gefahren in der Asthmatherapie? D. Berdel et al.

17 Aus der AG Grundlagenforschung Arginin-Defizienz bei Patienten mit Cystischer Fibrose H. Grasemann

RNA-Interferenz als zukünftiger Therapie-Ansatz für die Behand- lung der pulmonalen Mani- festation der Mukoviszidose J. Rosenecker

CD137-vermittelte Immun- therapie beim allergischen Asthma bronchiale T. Polte, G. Hansen

24 Aus der AG Kinderbronchoskopie Diagnostische bronchoalveoläre Lavage bei Immunsuppression Th. Nicolai, K.Reiter

28 Aus der AG Lungenfunktion Exhaliertes Stickstoffmonoxid (eNO) – Stellenwert für Dia- gnostik und Therapie von Kindern und Jugendlichen mit Asthma bronchiale M. Barker et al.

Inert Gas Multiple Breath Wash- out Technik mittels Sidestream Ultraschall Flow Sensor zur Beurteilung der peripheren Atemwege bei Cystischer Fibrose S. Fuchs, M. Gappa

36 Aus der AG Lungentransplantation Auf dem Weg zu überregionalen Standards M. Ballmann

37 Aus der AG Mukoviszidose Inhalationstherapie bei Cystischer Fibrose H. Lindemann

Versuch einer Burkholderia- Eradikation mittels kombinierter Tobramycin- und Amilorid- Inhalationstherapie bei Patien- ten mit Cystischer Fibrose H. Lindemann, D. Schüler

42 Aus der AG Niedergelassene Kinder- pneumologen Probleme der Niedergelassenen auf der Agenda Ch. Runge

44 Aus der AG Pneumologische Rehabilitation Leitlinie N 13 der GPP: Asthma bronchiale und Rehabilitation

DMP Asthma bronchiale und Rehabilitation

Studienantrag zur differenziellen Indikation

�

Inhalt

IMPRESSUM Zeitschrift der Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie, Jg. 10/2007

Herausgeber: Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie e. V.

Verantwortlich für den wissenschaftlichen Teil: Prof. Dr. med. F. Riedel, Altonaer Kinderkrankenhaus, Bleickenallee 38, D-22763 Hamburg

Verlag: Wurms & Partner PR GmbH, Bernrieder Straße 4, D-82327 Tutzing. Verlags- und Anzeigenleitung: Holger Wurms.Redaktion: Ingeborg Wurms M.A., Dr. Albert Thurner. Grafik: Renate Miller. Bilder, soweit nicht anders angegeben, privat. Titelbild: Blick vom Mün-chener Viktualienmarkt zum „Alten Peter“ (© Tourismusamt München).ISSN: 1435-4241

Höhere Asthma-Inzidenz bei Adipositas? Th. Spindler

47 Aus der AG Schlafmedizin Down-Syndrom-Zentrum: Ver- sorgungsforschung und Praxis CO2-Durchlässigkeit von Baby- matratzen Interaktive Internetseiten zur Tabakrauchprävention bei jungen Frauen E. Paditz

48 Kurz berichtet Klosterfrau Award for Child- hood Asthma 2006

50 Logbuch der Weiterbildungs- stätten GPP-Webpage präsentiert Arbeitsgruppen

51 Kinderpneumologische und -allergologische Studien zwischen wirtschaftlichen Interessen und wissenschaftlichem Anspruch B. Sandner

53 Aus der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin (GPA) 2. Deutscher Allergiekongress Lübeck 2007

54 Tagungen Pädiatrisch-Pneumologische Fortbildungsangebote

57 Der Vorstand der GPP Sprecher der Arbeitsgemein- schaften

59 Ankündigung 30. GPP-Jahrestagung 2008 in Zürich

�

Jahrestagung

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

die Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie ver-anstaltet ihre 29. Jahrestagung vom 21. bis zum 24. März 2007 in München.München, die bayerische Metropole, liegt zentral im Einzugsbereich der drei deutschsprachigen Länder, die den Stamm der GPP bilden, und ist leicht er-reichbar für alle schweizerischen, österreichischen und deutschen Mitglieder und Gäste. Die Stadt bietet ein breites Spektrum an kulturellen, gesellschaftlichen und künstlerischen Highlights. Ihre charakteristische Lebensart, die Verbindung von dynamischer Ent-wicklung und Verwurzelung im Traditionellen, wird uns alle Möglichkeiten zu einer erlebnisreichen und schönen Tagung bieten.Der Kongress findet im Hörsaalzentrum des Klini-kums Großhadern statt und ist damit leicht erreichbar für alle, die mit Flugzeug, Bahn oder PKW anrei-sen.Durch sein umfangreiches und breit gefächertes Programm bietet der Kongress herausragende Möglichkeiten zur praktischen und theoretischen Weiterbildung auf allen Gebieten der pädiatrischen Pneumologie. Die wissenschaftlichen Sitzungen bearbeiten die Entwicklung auf ausgewählten klinisch-pneumologischen Feldern wie auch in der Grundlagenforschung unseres Fachgebiets.Ein besonderes Anliegen ist es, die neuesten Kenntnisse aus den Randbereichen der pädiatrischen Pneumologie, nämlich der Radio-logie, der Erwachsenen-Pneumologie, der pädiatrischen Intensiv-medizin, der Molekularbiologie und der Immunologie, darzustellen und für die pädiatrische Pneumologie nutzbar zu machen.Die zentrale Bedeutung der Posterbeiträge wird durch die Prä-sentation aller Beiträge sowohl als Kurzvortrag als auch als Poster betont.Vor allem an die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte wendet sich das breite, praxisorientierte Fortbildungsangebot am Mitt-

wochnachmittag. Es ist aber auch zugeschnitten auf die Ansprüche der Kollegen, die sich in der Weiterbildung zum Pädiatrischen Pneumologen befinden, und für alle anderen Berufsgruppen, die Kinder und Jugendliche mit Atemwegs- und Lungenerkrankungen betreuen.Nutzen Sie das reichhaltige Angebot aus Wissenschaft, Fortbildung und gesellschaftlichem Leben, das dieser Kongress der Internatio-nalen Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie Ihnen bietet!Ich freue mich sehr, Sie zur 29. Jahrestagung der GPP in München begrüßen zu dürfen.

Prof. Dr. med. Matthias Griese Tagungspräsident

29. Jahrestagung der GPP vom 22.–24. März 2007

Grüß Gott in München!

Münchener Perspektiven: Vom Viktualienmarkt geht der Blick zum „Alten Peter“.

�

Jahrestagung

Einladung zur Mitgliederversammlung

der Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie am Donnerstag, 22.03.2007,18.00 – 19.30 Uhr im

Hörsaal III, Hörsaalzentrum des Klinikums Großhadern

1. Genehmigung der Tagesordnung

2. Annahme des Protokolls der letzten Mitgliederversammlung

3. Bericht des Vorsitzenden

4. Bericht des Schatzmeisters

5. Bericht der Kassenprüfer

6. Entlastung des Vorstandes

7. Berichte der Arbeitsgruppen

8. Umsetzung der WBO

9. Veröffentlichung aller WB­Zentren

10. Umgang mit dem Mitglieder­Verzeichnis

11. Abstimmung über die „zeitliche Harmonisierung des Vorstandes“

12. Abstimmung über neue Ehrenmitglieder

13. Wahl zukünftiger Tagungsorte14. Verschiedenes

Prof. Dr. Frank Riedel Prof. Dr. Matthias GrieseVorsitzender Schriftführer

Überblick über das wissenschaftliche Programm Mittwoch, 21. März 2007

Postgraduiertenkurse

11.00–19.00 Bronchoskopie

15.00–18.00 Lungenfunktionsuntersuchung im Kindes- und Jugendalter

15.00–18.00 Unspezifische und spezifische bronchiale Provokation

15.00–18.00 Diagnostik der Nahrungsmittelallergie

15.00–18.00 Kinderradiologie des Thorax

15.00–18.00 Wissenschaftliches Publizieren

Donnerstag, 22. März 2007

08.00–11.00 Bronchoskopiekurs (Fortsetzung)

11.00–13.30 Sitzungen der Arbeitsgemeinschaften AG Asthma­ schulung, AG Asthmatherapie, AG Grundlagenforschung, AG Kinderbronchoskopie, AG Lungenfunktion, AG Lungen­ transplantation, AG Mukoviszidose, AG Pneumologische Rehabilitation, AG Schlafmedizin

14.00 Kongresseröffnung

14.15–15.45 Fettsucht in der pädiatrisch-pneumologischen Sprechstunde

Epidemiologie von Obesitas und Asthma – welche Zusammenhänge bestehen? R. von Kries

Beurteilung von Lungenfunktions­ und Belastungstest, Besonderheiten der Therapie M. Barker

Schlafapnoe und Fettsucht E. Paditz

Adipositas­Therapie: was wirkt? B. Koletzko

16.00–17.30 Lungenerkrankung bei primären und sekundären Immundefekten mit freundlicher Unterstützung der Novartis Pharma GmbH und der CSL Behring GmbH

Primäre Immundefekte: Erstdiagnose über pulmonale Symptome. Welche Tests wann? Unerwartete Fälle U. Wintergerst

Lungenerkrankungen nach KMT; Diagnostik und stadiengerechte Therapie G. Hildebrandt

Nachsorge nach Lungentransplantation; Diagnose und Therapie A. Boehler

16.00–17.30 Vielfalt pulmonaler allergischer und immuno- logischer Reaktionen: mehr als Typ I bis IV

Verzögerte Reaktionen beim allergischen Asthma bronchiale im Kindesalter B. Niggemann

Immunvasculitis an der Lunge: Erkennen und behandeln A. Schnabel

Allergisch bronchopulmonale Aspergillose – Klinik, Diagnostik und Therapie I. Huttegger

Sarkoidose – Diagnostik und neue therapeutische Optionen J. Müller-Quernheim

16.00–17.30 Fortschritte der pädatrisch-pneumologischen Forschung

Was unsere Mütter schon immer wussten: Allergie­Prävention schon vor Konzeption G. Hansen

Asthma im Post­Genom­Zeitalter: Chance oder Schicksal? M. Kabesch

Schwankungen bei der Lungenfunktions­ messung: Chronisches Asthma als komplexes, dynamisches System U. Frey

ab 17.30 Get together in der Industrieausstellung

18.00–19.30 Mitgliederversammlung der GPP

Freitag, 23. März 2007

08.30–10.45 Molekular definierte Lungenerkrankungen beim Menschen und im Tiermodell

Lipide – molekulare Ursachen von Lungen­ erkrankungen: ABCA3 und andere Transporter G. Schmitz

SP­B­Defizienz: Mutationen, Klinik – kann Gentherapie hier wirklich helfen? C. Rudolph

SP­C­Defekte: Klinik, Histologie und Prognose M. Woischnik

Murine Modelle parenchymatöser Lungenerkrankungen A. Günther

Lungenentwicklung: Modelle und Korrelation zu Fehlbildungen beim Menschen I. Reiss

08.30–10.45 Behandlung von Kindern mit akuter und chronischer respiratorischer Insuffizienz

State of the art: Therapie des ARDS im Kindes­ alter – invasive versus nicht invasive Beatmung B. Frey

Tipps für „ausweglose“ Situationen bei der Therapie des ARDS im Kindesalter – NO, lung recruitment, Bauchlage u. a. Th. Riedel

Sepsis, Schock und ARDS: Neues zur Therapie L. Bindl

Langzeitbeatmung von Kindern mit Tracheostoma K. Reiter

Langzeitbeatmung von Kindern mit Maske U. Mellies

11.15–12.45 Abwehrmechanismen der Lunge: Wie erkennt die Lunge Pathogene und wie verteidigt sie sich?

Das Immunsystem der Lunge Th. Tschernig

Phagozyten und ihre Rolle bei pulmonaler Inflammation U. Maus

Ein neuer Mechanismus, wie Lungenfibrose entstehen könnte G. Zissel

Toll­like­Rezeptoren und ihre Rolle bei Lungenerkrankungen H. Wagner

Collektins and their role in lung immunity U. Holmskov

11.15–12.45 Chronisch bakterielle Bronchitis und nicht-CF- Bronchiektasen im Kindesalter

Pathogenesis of bronchoectasis C. Greene

Contribution of HRCT to the diagnosis and treat­ ment of bronchiectasis: Which knowledge does lead to changes in management? A. Bush

Controversies in therapy: The adult perspective. Continuous antibiotics, surgical intervention and what else? St. Elbron

Welche physiotherapeutischen Techniken helfen wie? B. Oberwaldner

13.00–14.00 Lunchsymposium I: Von Fall zu Fall. Klinische Fallberichte zur Diskussion und Abstimmung mit freundlicher Unterstützung der Roche Pharma AG

Lungenfunktionsverschlechterung bei CF: Gibt es etwas jenseits von Pseudomonas aeruginosa? M. Ballmann

Pränataler Nachweis einer seltenen, homozygot vorliegenden CF­Mutation A. Schuster

Akute, extreme und irreversible Obstruktion unklarer Ursache M. Kappler

13.00–14.00 Asthma bei Kindern und Jugendlichen: Eine diagnostische und therapeutische Herausforderung mit freundl. Unterstützung der MSD Sharp & Dohme GmbH

Asthmatherapie im Kindesalter. Stillstand oder Fortschritt? U. Wahn

Asthma und allergische Rhinitis. Etagenwechsel oder Systemerkrankung? J. Seidenberg

13.00–14.00 Posterbesichtigung

14.15–16.00 Postersitzungen (Parallelveranstaltungen)

A CF

B Molekulare Mechanismen pädiatrisch-pneumo- logischer Lungenerkrankungen

C Therapeutische Verfahren der Pädiatrischen Pneumologie

D Diagnostische Verfahren der Pädiatrischen Pneumologie

E Interessante klinische Fälle

16.30–18.00 Biopsien in der Pädiatrischen Pneumologie: Aufarbeitung und Beurteilung determinieren die Wertigkeit Zilienfunktionsanalyse in der Diagnostik der PCD Th. Nüßlein

Ziliendiagnostik mit Immuncytochemie, EMI und Genetik H. Omran

Bronchialschleimhaut und darüber hinaus (starr/flexibel – transbronchial, transthorakal oder offen) Ch.M. Heyer

Diagnostisch wegweisende Befunde der Lungenbiopsie K.M. Müller

16.30–18.00 Therapeutische Aerosole: Neue Techniken/Geräte unter besonderer Berücksichtigung des Säuglings- und Kindesalters mit freundl. Unterstützung der Asche Chiesi GmbH

Dosieraerosole und Pulver J. Wildhaber

Nass – neueste Entwicklungen G. Scheuch

Hypersomale Lösngen und weitere zukünftig erwartete Therapieansätze mit Nassinhalaten bei Asthma und CF W. Kamin

Nicht-therapeutische Aerosole: Relevanz Biokinetische Effekte inhalierter Nanopartikel – Relevanz für das Kindesalter W. Kreyling

17.00–18.00 Der schwerkranke pädiatrisch-pneumologische Patient zwischen Hausarzt, Reha und Spezialklinik am Beispiel der Lungentransplantation Gemeinsame Sitzung der AGs Niedergelassene Kinderpneumologen, Lungentransplantation und Pneumologische Rehabilitation

Notwendigkeit besonderer vernetzter Versor­ gungsstrukturen aus der Sicht einer Tx­Klinik D. Staab

�

Jahrestagung

10

Aus den AGsBerufspolitik

Problemfelder besonderer vernetzter Versorgungs­ strukturen aus der Sicht der pneumologisch spezialisierten Kinder­ und Jugendarztpraxis H. E. Heuer

Was muss Rehabilitation in der Vor­ und Nachsorge schwerkranker pädiatrisch­ pneumologischer Patienten leisten? C. Schweighart

Panneldiskussion Leitung: Ch. Runge

ab 19.30 Gesellschaftsabend

Samstag, 24. März 2007

08.30–10.00 Asthma: Vom Säugling zum Erwachsenen mit freundlicher Unterstützung von AstraZeneca GmbH

Epidemiologie im Wandel: Was sind gesicherte Einflussvariablen? E. von Mutius

Welche Kinder bedürfen einer Intervention und was verhindert sie? M. Kabesch

Behandlung bis zur kompletten Symptom­ freiheit – pro und contra C. Vogelmeier

Praxis der Asthmatherapie – Von der EBM zum EBM F. Friedrichs

08.30–10.00 Pulmonaler Hypertonus im Säuglings- und Kindesalter

Epidemiologie und Genetik der PAH E. Grünig

Diagnostische Aufarbeitung: Katheter, Biopsie. Wie weiter im Verlauf? D. Schranz

Therapie – Altes und Neues, Einzelsubstanzen, Kombinationen I. Schulze-Neick

08.30–10.00 Meidung von Fallschlingen klinischer Studien

Die Berner Geburtskohorte als Beispiel für eine klinik­basierte Kohortenstudie: Aufbau, interdisziplinäre Zusammenarbeit und aktuelle Resultate Ph. Latzin

Therapiestudien bei Asthma und Allergie: Kritische Interpretation anhand von neuesten Beispielen Th. Frischer

Die Leicester­Asthmakohorte als Beispiel für eine große bevölkerungsbezogene Kohorten­ studie: Recruitment, follw­up und ausge­ wählte Ergebnisse C. Kuehni

Ausgewählte pädiatrisch­pneumologische Studien: Statistisch­methodologische Aspekte bei Planung, Durchführung und Publikation M. Zwahlen

10.30–11.30 Festakt

• Verleihung des Johannes­Wenner­Preises der GPP

• Verleihung des International Klosterfrau Award for Childhood Asthma

• Ernennung neuer Ehrenmitglieder

• Vergabe der Posterpreise

11.30–13.00 Ihre Diagnose bitte! Interaktive Falldemonstrationen

14.00–17.00 Sitzung der AG Niedergelassene Kinderpneumologen

Um einen Überblick über die Ausbildungsmöglichkeiten in Pädia-trischer Pneumologie in der Bundesrepublik nach Einführung der Zusatzbezeichnung bzw. des Schwerpunktes zu erlangen, haben wir alle uns bekannten potenziellen Weiterbildungszentren ange-schrieben (n = 71). 50 Zentren haben geantwortet. Von diesen 50 Zentren sind sechs nicht in der Lage, weiterzubilden, da die Vor-aussetzungen (noch) nicht erfüllt werden. Bei neun Zentren sind die Voraussetzungen teilweise erfüllt. Die Zentren, den jeweiligen Ausbildungsverantwortlichen und die Zahl der derzeit in Ausbildung

befindlichen Mitarbeiter finden Sie in der nachfolgenden Liste. Diese Liste wird auf die Homepage der GPP übernommen und regelmäßig gepflegt. Wir bitten nicht aufgelistete Zentren, sich umgehend beim Vorstandsvorsitzenden zu melden, damit eine Aufnahme in die Liste erfolgen kann. Es fehlen noch einige bekannte pädiatrisch-pneumologische Zentren wie Stuttgart, Gießen, Essen, Düsseldorf, Bremen und Aalen. Derzeit befinden sich mindestens 56 angehende Pädiatrische Pneumologen in Weiterbildung.

Prof. Dr. med. Frank Riedel

Weiterbildungszentren für Pädiatrische Pneumologie

11

Berufspolitik

Ausbildungs- Voraussetzungen MitarbeiterOrt Einrichtung verantwortlicher erfüllt? Bemerkungen in Ausildung

Aachen Uni­Kinderklinik PD Dr. Barker erfüllt 0

Amrum Fachklinik Satteldüne Dr. Hüls erfüllt 1

Aue Helios Klinikum Aue PD Dr. Frey erfüllt 0

Augsburg Kinderkrankenhaus Josefinum Dr. Böhm teilweise WB für 18 Monate 1

Berlin Kinderklinik Charité Prof. Wahn erfüllt 2

Berlin Kinderklinik Klinikum Buch Prof. Schweigerer erfüllt 1

Berlin Sana Klinikum Lichtenberg Prof. Hesse teilweise WB­Ermächtigung ab Sommer 2007 1

Bielefeld Ev. Krankenhaus Dr. Bresser erfüllt 2

Bochum Uni­Kinderklinik St.Josef­Hospital Prof. Rieger erfüllt 3

Böblingen Kreiskrankenhaus Dr. Severien teilweise keine starre Bx, Schlaflabor, Zilienfkt. 0

Datteln Vestische Kinderklinik Prof. Trowitzsch erfüllt 0

Dresden Uni­Kinderklinik Dr. Vogelberg erfüllt 5

Erlangen Uni­Kinderklinik Prof. Zimmermann erfüllt 2

Frankfurt Uni­Kinderklinik Prof. Zielen erfüllt 2

Frankfurt Clementine Kinderhospital Dr. Kitz erfüllt 1

Freiburg Uni­Kinderklink PD Dr. Kopp erfüllt 1

Freiburg St.Josef­Krankenhaus Prof. Forster mit Uni Endoskopie 0

Gaißach Rehabilitationszentrum Prof. Bauer teilweise Bronchoskopie (Kooperation) 1

Greifswald Uni­Kinderklinik PD Dr. Schmidt erfüllt 1

Halle Uni­Kinderklinik Dr. Lex teilweise kein Vertreter 1

Hagen Allgemeines Krankenhaus Dr. Koch teilweise kein Vertreter 0

Hamburg Altonaer Kinderkrankenhaus Prof. Riedel erfüllt 1

Hamburg Kinderkrankenhaus Wilhelmstift Dr. Lemke teilweise keine CF­Ambulanz 1

Hannover Medizinische Hochschule Hannover Prof. Hansen erfüllt 3

Jena Uni­Kinderklnik Dr. Mainz teilweise kein Vertreter 3

Karlsruhe Kinderklinik Städt. Klinikum Prof. Dr. Kühr erfüllt 2

Kiel Uni­Kinderklinik Dr. Ankermann erfüllt 2

Köln Amsterdamer Straße Dr. Korsch teilweise kein Vertreter, Finanzierung 0

Köln Uni­Kinderklinik Dr. Rietschel erfüllt 2

Lübeck Med. Universität Prof. Herting erfüllt 1

Mainz Uni­Kinderklinik PD Dr. Kameran erfüllt 2

München Dr.v.Haunersches Kinderspital Prof. Griese erfüllt 2

Münster Clemenshospital Dr. Uekötter erfüllt 2

Neunkirchen Kinderklinik Prof. Schofer erfüllt 1

Oldenburg Klinikum Oldenburg Prof. Seidenberg erfüllt 2

Osnabrück Kinderhospital Dr. Szczepanski erfüllt 1

Rostock Uni­Kinderklinik Prof. Hefner erfüllt 1

Weiterbildungszentren Pädiatrische Pneumologie

12

Berufspolitik

Mit Stichtag des 31.12.2006 wurde an allen Landesärztekammern eine Umfrage zur Umsetzung der Weiterbildungsordnung und zur

Zahl der ernannten Kinderpneumologen durchgeführt. Die meisten Ärztekammern haben entsprechende Daten genannt:

Umsetzung der Weiterbildungsordnung in den Landesärztekammern

Zahl der KinderpneumologenLandesärzte Schwer- Zusatz- Bemerkungenkammer punkt bezeichnung

Baden-Württemberg 25

Bayern 28

Berlin 4

Brandenburg 7

Bremen 2

Hamburg 15

Hessen 10

Mecklenburg-Vorpommern 0 0 12 Teilgebiet alt, 6 tätig

Zahl der KinderpneumologenLandesärzte Schwer- Zusatz- Bemerkungenkammer punkt bezeichnung

Niedersachsen 24

Nordrhein 20

Rheinland-Pfalz 4

Saarland 2

Sachsen 6

Sachsen-Anhalt 2 12 Teilgebiet alt, 2 tätig

Schleswig-Holstein 14

Thüringen 4

Westfalen-Lippe 40

Umsetzung der Zusatzweiterbildung bzw. des Schwerpunkts „Pädiatrische Pneumologie“ im Bereich der einzelnen Landesärztekammern

Ausbildungs- Voraussetzungen MitarbeiterOrt Einrichtung verantwortlicher erfüllt? Bemerkungen in Ausildung

Schwedt Klinikum Uckermarck Prof. V. Wahn erfüllt 0

Schwerin Klinikum PD Dr. Clemens erfüllt 1

Tübingen Uni­Kinderklinik Dr. Rebmann erfüllt 1

Villingen Schwarzwald­Baar­Klinikum PD Dr. Henschen erfüllt 1

Worms Stadtkrankenhaus Prof. Skopnik geplant 0

Würzburg Uni­Kinderklinik Prof. Hebestreit erfüllt 1

Wuppertal Helios Klinikum Prof. Liersch erfüllt 1

14

Aus den AGs

Aus der AG Asthmaschulung (Sprecher: Dr. med. Rüdiger Szczepanski, Osnabrück)

Höhere Nachfrage nach Asthmaschulungen durch das DMP

Auch 2006 hat es sehr vieler Aktivitäten bedurft, natürlich vor allem im Zusammenhang mit der Etablierung des Dis-ease Management Programms (DMP) und der in seinem Rah- men stattfindenden Schulun- gen. Da im DMP vorgesehen ist, dass für jeden Patienten bzw. jede Familie ein Schulungsplatz zur Verfügung gestellt werden soll (unter der Voraussetzung, dass der einschreibende Arzt eine Patientenschulung emp-fiehlt), wird es notwendig sein, auch jene Asthmatrainer zu reaktivieren, die ihren Schein bereits vor längerer Zeit erwor-ben haben, derzeit aber nicht mehr schulen. Dazu bieten die Asthmaakademien Refresher-kurse an.Darüber hinaus besteht natür-lich ein Bedarf an weiteren, ins-besondere auch nicht-ärztlichen Trainern. Die erfolgreichste Stra- tegie, nicht-ärztliche Asthma- trainer für diesen Bereich zu ge- winnen, besteht meines Erach-tens darin, dass Pädiater, die eine Patientenschulung aufbau- en wollen, ihnen bekannte Psy-chologen, Pädagogen und Sport- oder Physiotherapeuten direkt ansprechen und zur Mitarbeit

motivieren. Die Kapazitäten der bestehenden 13 Asthmaakade-mien sind für die gegenwärtige Nachfrage ausreichend, teilwei-se sind die Kurse nicht einmal voll besetzt. Jede Akademie ist in der Lage, ihre Kapazität zu erweitern, wenn die Nachfrage steigen sollte.

Studie zur Asthma­ schulung für Eltern von VorschulkindernDie Arbeitsgemeinschaft Asth-maschulung im Kindes- und Jugendalter (AGAS) hat eine prospektive, randomisierte Multicenterstudie begonnen, um die Effekte einer Schulung von Eltern, deren Kinder zwei bis fünf Jahre alt sind, zu eva-luieren (Asthmaschulung für Eltern von Vorschulkindern, ASEV). Für diese Altersgruppe gibt es bisher keine Evaluation, obwohl bundesweit bereits viele solcher Schulungen durchge-führt werden. Da eventuell eine Erweiterung des DMP auf die Altersgruppe von zwei bis fünf Jahren in die überarbeite-te Rechtsverordnung mit auf-genommen werden kann, wird es wichtig sein, eine derartige

Studie durchzuführen. Die Un-tersuchung läuft seit Sommer 2006. Im 2. Halbjahr 2007 soll die Auswertung abgeschlossen sein sein. Im Rahmen dieser Studie wird auch das Instrument der diffe-renziellen Indikation prospek-tiv in der Evaluation eingesetzt. Dieses Instrument wird zukünf-tig, wenn es um eine angemes-sene Verteilung vorhandener Ressourcen geht, enorm wichtig werden. Ich verweise hierzu auf die Ausführung im Jahresbericht 2006.

Schulungsplattformwww.my­air.tv

Die AGAS hat auch ein neues Nachschulungsmodul spe-ziell für die Zielgruppe der Jugendlichen (12 – 18 Jahre) entwickelt. Viele Jugendliche können nur mit Mühen zu ei-ner Asthmaschulung und mit noch viel mehr Mühen zu einer Nachschulung bewegt werden; manche nehmen auch überhaupt nicht teil. Für diese Zielgruppe wurde mit Unterstützung von GlaxoSmithKline und der DAK eine Internet-Plattform (www.my-air.tv) entwickelt, die seit

September 2006 frei zugänglich ist und ab Februar 2007 allen gesetzlichen Krankenkassen zur Verfügung steht. Die Internet-seite ist so konzipiert, dass sie Jugendliche für eine Teilnahme an einer Asthmaschulung inter-essieren kann. Loggen Sie sich selbst einmal ein! Nach der Pilotphase, die jetzt in den Wintermonaten läuft, wird bei ausreichender Teilnehmer-zahl eine begleitende Evaluation durchgeführt werden. Diese In- ternet-basierte Nachschulung soll keinesfalls Ersatz für eine vorhandene Schulung sein, son- dern ist vielmehr als alternatives Nachschulungsmodul etabliert. Sofern neben der DAK noch andere Kassen die Kosten über-nehmen, soll das Modul zu den gleichen Rahmenbedingungen durchgeführt werden können, wie sie sonst für eine Nach-schulung im Rahmen des DMP gelten.

Dritte Auflage des Handbuchs Qualitäts­managementIn der Zwischenzeit sind 2.700 Trainer ausgebildet (Stand 31. Januar 2007), ca. 51 Prozent

Rüdiger Szczepanski, Kinderhospital Osnabrück

1�

Aus den AGs

der ausgebildeten Trainer sind Ärzte. Da die Zweitauflage des Handbuches Qualitätsmanage-ment vergriffen ist, bedingt durch das DMP jedoch weiter-hin eine große Nachfrage nach dem Handbuch besteht (auch seitens der GKV), erarbeitet die AGAS derzeit eine dritte Aufla-ge, die natürlich auch die ent-sprechenden Aktualisierungen enthalten wird (im Wesentlichen Einarbeitung der aktuellen Leit-linien der GPP).

Jahrestagung 2008 führt alle Patienten­ schulungen zusammenDie nächste Jahrestagung findet vom 22.–24.2.2007 in Würzburg statt, die Jahrestagung 2008 vom 29.2.–1.3.2008 in Osnabrück. Auf der Jahrestagung 2008 wird es dann nicht nur um das Thema Asthmaschulung gehen, sondern es sollen alle Schulungsaktivi-täten für chronisch erkrankte

Kinder und Jugendliche sowie deren Familien zusammenge-führt werden (neben Asthma bronchiale und Neurodermitis also auch Adipositas, Diabetes, Rheuma, chronische Darm-erkrankungen, Krampfanfälle usw.), um in einen breiten Erfah-rungsaustausch einzutreten. Viele Aspekte einer Patientenschulung sind diagnoseunabhängig und Basis entsprechender Leitlinien und Versorgungsmodelle, um die Ressourcen und Kompetenzen

der Familien zu fördern (Stich-wort: Empowerment). Von daher dürfte die Jahrestagung 2008 für alle diejenigen spannend sein, die sich besonders für das Thema Pa-tientenschulung bei chronischen Erkrankungen interessieren.

Dr. med. Rüdiger SzczepanskiKinderhospital OsnabrückIburger Str. 187 D-49082 OsnabrückE-Mail: Szczepanski@kinder hospital.de

Asthmaakademie Baden-Württemberg

Fachkliniken Wangen, Rehabilitations-Kinderklinik Dr. Thomas Spindler Am Vogelherd 14, 88239 Wangen/Allgäu

St. Josefskrankenhaus Freiburg, Kinderabteilung St. Hedwig Prof. Dr. Johannes Forster Sautierstraße 1, 79104 Freiburg

Asthmaakademie Berchtesgaden- Salzburg

CJD Asthmazentrum Berchtesgaden Dr. Gerd Schauerte, Dr. Josef Lecheler Buchenhöhe 46, 83471 Berchtesgaden

Asthmaakademie Berlin

Förderkreis Schulung für chronisch kranke Kinder, Jugendliche und deren Be-treuer e.V., Charité, Campus Virchow Klini-kum, Klinik für Pädiatrie m.S. Pneumologie/ Immunologie Prof. Dr. Ulrich Wahn, Dr. Ch. Schmidt­Grüber Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin

Dipl. Psych. Norbert Gebert, Kastanienallee 20, 16341 Röntgental

Asthmaakademie Davos

Hochgebirgsklinik Davos-Wolfgang, Fach- und Reha-Klinik für Atemwegsleiden, Abt. Pädiatrische Pneumologie MA sc. soc. Eugen Hodapp, Dr. Hans­Joachim Mansfeld, CH­7265 Davos­Wolfgang

Asthmaakademie Gaißach/München

Rehabilitationszentrum Gaißach der Deutschen Rentenversicherung Dipl. Psych. Oliver Gießler­Fichtner, Prof. Dr. C. P. Bauer, Dr. Dieter Stein Dorf 1, 83674 Gaißach b. Bad Tölz

Asthmaakademie Hessen

Asthmazentrum Rhein-Main, J.-W.-Goethe-Universitätsklinikum Dipl. Psych. Barbara Wolfraum, Dr. Johannes Schulze Theodor­Stern­Kai 7, 60590 Frankfurt

Asthmaakademie Mecklenburg- Vorpommern

Ostsee-Kurklinik Fischland MR Doz. Dr. habil. Jutta Hein An der Seenotstation 1, 18347 Ostseebad Wustrow

Asthmaakademie Mitteldeutschland

HELIOS Klinikum Aue, Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Dr. Jochen Meister, Gartenstr. 6, 08280 Aue

Univ.-Klinikum Carl Gustav Carus, Klinik und Poliklinik für Kinderheilkunde Dr. Christian Vogelberg Fetscherstr. 74, 01307 Dresden

Asthmaakademie Nordfriesland

Institut für Humanernährung Prof. Dr. Dieter Kiosz Düsternbrookerweg 19, 24105 Kiel

Fachklinik für Kinder und Jugendliche der Deutschen Rentenversicherung Dr. Dirk Eichmann Steinmannstr. 52–54, 25980 Westerland (Sylt)

Asthmaakademie Nordrhein-Westfalen

Dr. U. Umpfenbach Venloer Str. 67, 41751 Viersen

FAAK Köln –Asthmaschulung Köln, „Kölner Puste Pänz“, Kinderkrankenhaus der Stadt Köln Monika Aichele­Hoff Amsterdamer Str. 59, 50735 Köln

Asthmaakademie „Luftiku(r)s“ Osnabrück

Kinderhospital Osnabrück Dr. Rüdiger Szczepanski, Dipl.­Psych. Gitta Brockmann Iburger Str. 187, 49082 Osnabrück

Asthmaakademie Rheinland-Pfalz/ Saarland

Fachklinik Am Hochwald der Deutschen Rentenversicherung Dr. Heidi Siefken­Kaletka Lindenstr. 46–48, 55758 Bruchweiler

Asthmaakademie Ruhr

Institut für Disease-Management Frank Neuhaus Kleyer Dorfstr. 6, 44149 Dortmund

Dr. Hans­Jörg Köhler, Dr. Dirk Straub Schellenbergstr. 1, 45134 Essen

Asthmaakademien

1�

Aus den AGs

Aus der AG Asthmatherapie (Sprecher: Prof. Dr. med. Dietrich Berdel, Wesel)

Lang wirksame Beta­2­Sympathomimetika: Gefahren in der Asthmatherapie?

Die Asthma-Therapie hat über die letzten Dekaden zu einer deutlichen Abnahme der Letali-tät, der Morbidität, der Anzahl von Asthmaanfällen und der asthmabedingten Notfalleinwei-sungen geführt. Dies ist überwie-gend auf den Einsatz inhalativer Kortikosteroide (ICS) in der Dauertherapie zurückzuführen. Die ebenfalls in der Asthmathe-rapie seit mehreren Dekaden eingeführten Beta-2-Sympatho-mimetika sind dagegen seit Ende der 80er Jahre in eine weltweit geführte kontroverse Diskussion geraten – eine Diskussion, die in der Frage gipfelte: „Beta-2-Sym-pathomimetika – Freund oder Feind?“ Jüngst ist diese Diskussion auf Grund mehrerer Studien und zweier Meta-Analysen erneut entbrannt. Dabei stehen weni-ger die zur bedarfsorientierten Behandlung vorgesehenen kurz wirksamen Beta-2-Sympatho-mimetika im Fokus, sondern

aktuell die in der regelmäßigen Dauertherapie eingesetzten lang wirksamen Beta-2-Sympathomi-metika (LABA). Auch die gleich-zeitige Behandlung (freie oder fixe Kombinationstherapie) von LABA mit ICS ist in die Kritik geraten, da in einer großen US-amerikanischen Studie auch bei den Patienten, die mit ICS und LABA behandelt wurden, das Risiko für Todesfälle und lebens-bedrohliche Atemnotattacken im Vergleich zu Plazebo erhöht war. Aufgrund dieser Studiener-gebnisse wurde von der Federal Drug Administration in den USA (FDA) die Aufnahme eines entsprechenden Warnhinweises in den Beipackzetteln aller Sal-meterol-haltigen Präparate, ein-schließlich der Salmeterol/Flu-ticason-Fixkombinationen und aller Formoterol-haltigen Präpa-rate verfügt. Die aktuellen deut-schen Therapieleitlinien sehen den Einsatz von LABA erst ab einem Schweregrad III und nur

in Kombination mit einer ange-messenen antiinflammatorischen Dauertherapie mit ICS vor. Die Verordnungsstatistik zeigt aber einen dramatischen Zuwachs der fixen Kombinationspräparate, de- ren Verordnungshäufigkeit be-reits die der ICS-Monopräparate übersteigt. Es ist deshalb von ei-ner zunehmenden Anwendung auch bei milderem Asthma, Stadium II, auszugehen, in dem nach Datenlage eine ICS-Mono-therapie ausreichend wirkt. Auf diesen Trend zur Übertherapie muss aus aktuell geäußerten Si-cherheitsbedenken aufmerksam gemacht werden.

Alleinige ICS­Gabe vs. Kombination mit LABAEs ist unstrittig, dass die zusätz-liche Gabe von LABA rasch zu einer Verbesserung der Lungen-funktion und Reduktion der Symptome führt. Kaum oder

negativ beeinflusst werden aber bei Langzeitgabe die Exazerba-tionsrate und auch das Auftreten schwerer Asthmaepisoden. Die Gründe hierfür sind vielfältig. Neben der fehlenden antiin-flammatorischen Wirkung der LABA werden die Möglichkeit einer Toleranzentwicklung, eines Reboundeffektes und die Mas-kierung einer fortschreitenden Entzündung der Bronchial-schleimhaut unter permanenter Bronchodilatation genannt. Es gibt Hinweise dafür, dass vor-nehmlich Patienten mit einem bestimmten genetischen Muster (Polymorphismen) eher eine To-leranz entwickeln. Bisher gibt es für das Kindes- und Jugendalter keine Studie, die belegt, dass die Kombination aus ICS in mittlerer Dosierung, wel-che als therapeutisch sicher gilt, mit einem LABA ein eindeutig besseres Nutzen-Risiko-Profil aufweist als die Dosiserhöhung des ICS auf hohe Tagesdosen.

Dietrich Berdel, Jürgen Seidenberg, Antje Schuster, Andrea von Berg, Monika Gappa, Frank Friedrichs, Joachim Freihorst, Johannes Forster, Dietrich Reinhardt, Frank Riedel, Ernst Rietschel, Christoph Runge, Rüdiger Szczepanski, Wolfgang Wahlen, Ulrich Wahn

Seit ihrer Einführung in den sechziger Jahren des vergan-genen Jahrhunderts wurden immer wieder Daten über die erhöhte Mortalität unter hoch dosierter Therapie mit kurz wirksamen Beta-Sympathomimetika (Isopren- alin, Fenoterol und Salbutamol) bei Patienten mit schwergradigem Asthma bronchiale publiziert. Aktuell

regt die „Smart“-Studie erneut die Diskussion über die Sicherheit einer Therapie mit inhalativen Beta-2-Sym-pathomimetika an. In der folgenden kurzen Übersicht wird die Datenlage analysiert und bewertet sowie eine Empfehlung zum Einsatz lang wirksamer Beta-2-Sym-pathomimetika (LABA) in der Asthmatherapie gegeben.

1�

Aus den AGs

Die noch lückenhafte Studien-lage bei Kindern und Jugend-lichen bedeutet, dass der Einsatz von LABA für dieses Alter noch überlegter und zurückhaltender als bei Erwachsenen erfolgen sollte.Bei Erwachsenen wird nämlich in der Therapiestufe III ein LABA als erstes Add-on-Medikament empfohlen. Die aktuellen deut-schen Leitlinien zur Therapie des Asthma bronchiale bei Kindern und Jugendlichen sehen dagegen beim Schweregrad III als gleich-berechtigte Add-on-Medikation zu ICS in mittlerer Dosierung den Einsatz von LABA, Anti-leukotrienen (LTRA) oder in Ausnahmefällen Retard-Theo-phyllin bzw. eine Dosiserhöhung der ICS auf hohe Tagesdosen vor. Wegen der möglichen Wachs-tumsverzögerung in diesem Do-sisbereich ist die Wachstums-geschwindigkeit regelmäßig zu

kontollieren. Die Kombination mit dem LTRA erhöht ebenfalls die antiinflammatorische Wir-kung bei allerdings im Vergleich zu LABA deutlich geringerer Bronchodilatation. Wenn man sich in der Dauertherapie für die kombinierte Verordnung von LABA und ICS entscheidet, so sollte bei Symptomfreiheit die Notwendigkeit der zusätzlichen Gabe der LABA regelmäßig, z. B. alle drei Monate, überprüft werden, z. B. durch erneuten Rückgang auf eine ICS-Mono-therapie. Bei wiederkehrenden Beschwerden bzw. Anzeichen einer zunehmenden bronchialen Entzündung sollte zunächst die anti-inflammatorische Therapie überprüft, ggf. intensiviert wer-den. Um eine verlaufsorientierte Therapieanpassung vornehmen zu können, sollte soweit als mög-lich versucht werden, die bron-chiale Reagibilität regelmäßig

z. B. durch Lungenfunktions-untersuchungen vor und nach Laufbelastung oder eNO-Mes-sungen zu quantifizieren. Da LABA nicht die Entzündung, wohl aber die Symptome und die Lungenfunktion verbessern, besteht Gefahr, dass ein zu frü-her Einsatz von LABA ein Fort-schreiten der bronchialen Ent-zündung maskiert. Es gilt somit, das beschriebene Risiko durch LABA abzuwägen gegenüber den potenziellen unerwünschten Wirkungen der höher dosierten inhalativen Steroide oder alter-nativer Kombinationen.

FazitBei Kindern und Jugendlichen mit Asthma bronchiale gehören LABA unverändert zum thera-peutischen Armentarium der kombinierten Dauertherapie in den Therapiestufen III und

IV. Ein unkritischer Einsatz be- reits beim Schweregrad II ist ab-zulehnen. Die Indikation wird nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung der therapeutischen Alternativen (Kombination von ICS in mittlerer (sicherer) Do- sis mit LTRA oder selten mit Retard-Theophyllin bzw. Do-siserhöhung des ICS (cave Un- erwünschte Arzneimittelwir-kungen)) entsprechend den ak- tuellen deutschen Leitlinien ge-stellt.

Korrespondenz:Prof. Dr. med. Dietrich BerdelMarien-Hospital Wesel, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Pastor-Janßen-Str. 8–38 D-46483 WeselE-Mail: Dietrich.Berdel@marien-hospital-wesel.de

Literaturliste beim Verfasser

Aus der AG Grundlagenforschung (Sprecherin: Prof. Dr. med. Gesine Hansen, Hannover)

Arginin­Defizienz bei Patienten mit Cystischer Fibrose

Bei Arginin handelt es sich um eine semi-essenzielle Amino-säure, die unter anderem als Substrat für die enzymatische

Synthese von Stickstoffmono-xid (NO) Verwendung findet. L-Arginin wird neben NO-Synthasen (NOS) auch von

Arginasen metabolisiert. Diese Enzyme katalysieren die Reak-tion von L-Arginin zu Ornithin, welches weiter zu Polyaminen

und Prolin umgewandelt wird. Prolin ist essenzieller Bestandteil der Kollagensynthese (Abb 1). Erhöhte Aktivität von Argina-

Hartmut Grasemann, Hospital for Sick Children, University of Toronto, Kanada

1�

Aus den AGs

se und die daraus resultierende Limitierung der Verfügbarkeit von L-Arginin für die NO-Syn-these tragen zur Entstehung der pulmonalen Hypertension bei Sichelzellanämie [1] sowie zur Atemwegsobstruktion beim Asthma bei [1]. Gegenstand unserer Untersu-chungen war es, herauszufin-den, ob eine erhöhte Aktivität von Arginase bei der CF zu einer geringeren Verfügbarkeit von Ar-ginin und somit zur bekannten NO-Defizienz in den CF-Atem-wegen beisteuert. Erste Hinweise auf einen Argininmangel erga-ben sich aus Untersuchungen verschiedener Aminosäuren im Serum von CF-Patienten mit pulmonalen Exazerbationen [3]. Die Ergebnisse dieser Studie zei-gen, dass Arginin im Plasma bei Patienten mit CF zum Zeitpunkt einer pulmonalen Exazerbation verringert ist, während die Kon-zentration von Arginase zum gleichen Zeitpunkt erhöht ist. Die relative Verfügbarkeit von L-Arginin für NOS, ausgedrückt

als Quotient der Aminosäuren, die mit dem Transporter CAT-2 ins Zellinnere transportiert wer-den (Arginin/Ornithin+Lysin), bleibt aber trotz der Normali-sierung von Serum L-Arginin und Arginase unter der antibio-tischen Therapie signifikant ver- ringert [3]. Untersuchungen von Argina-se im Sputum zeigen, dass die Aktivität von Arginase in den Atemwegen von CF-Patienten im Vergleich zu Gesunden er-höht ist [4]. Unter antibiotischer Therapie verringert sich die Ak- tivität von Arginase im CF-Spu-tum zwar, bleibt aber höher als normal. Die Korrelationen von erhöhter Arginaseaktivität mit niedrigerem exhalierten NO sowie mit verringerter Lungen-funktion legen eine funktionelle Relevanz dieses Enzyms für die NO-vermittelte Regulation des Atemwegswiderstandes bei der CF nahe [4].Aus diesen Beobachtungen ergab sich die Frage, ob die NO-De-fizienz in den CF-Atemwegen

durch eine Substitution von L-Arginin behoben werden kann. Daher führten wir eine Plazebo-kontrollierte Doppelblindstudie mit einer einmaligen Inhalation von L-Arginin durch [5]. In die-ser klinischen Studie konnten wir zeigen, dass die Inhalation von L-Arginin bei CF-Patienten zu einer Erhöhung der pulmona-len NO-Synthese und zu einer lang anhaltenden Verbesserung der Lungenfunktion führt. Der verzögerte Anstieg der FEV1 im Vergleich zum exhalierten NO legt nahe, dass der bronchien-erweiternde Prozess durch die Bildung eines aktiven NO-Me-taboliten vermittelt wird [5]. Diese Arbeiten sind die Grund-lage für weiterführende klinische und experimentelle Studien am Tiermodell, die wir derzeit in Toronto durchführen. In die-sen Studien wird der Einfluss von Arginin-Substitution sowie Arginase-Inhibition auf Infek- tion, Inflammation und Atem-wegsobstruktion bei der CF un- tersucht.

PD Dr. med. Hartmut Grase-mannAssistant Professor, Department of Paediatrics, University of TorontoHospital for Sick Children Division of Respiratory Medicine555 University AvenueToronto, Ontario M5G 1X8E-Mail: hartmut.grasemann@sickkids.ca

Literatur

[1] Morris CR, Kato GJ, Poljakovic M, Wang X, Blackwelder WC, Sachdev V, Hazen SL, Vichinsky EP, Morris SM Jr, Gladwin MT: Dysregulated arginine metabolism, hemolysis­associated pulmonary hypertension, and mortality in sickle cell disease. JAMA. 2005; 294: 81–90.

[2] Meurs H, Maarsingh H, Zaagsma J: Arginase and asthma: novel insights into nitric oxide homeostasis and airway hyperresponsiveness. Trends Pharma­col Sci. 2003; 24: 450–5.

[3] Grasemann H, Schwiertz R, Grase­mann C, Vester U, Racke K, Ratjen F: Decreased systemic bioavailability of L­arginine in patients with cystic fibrosis. Respir Res. 2006; 7: 87.

[4] Grasemann H, Schwiertz R, Matthie­sen S, Racke K, Ratjen F: Increased arginase activity in cystic fibrosis air­ways. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 172: 1523–8.

[5] Grasemann H, Kurtz F, Ratjen F: In­haled L­arginine improves exhaled nitric oxide and pulmonary function in patients with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 174: 208–12.

Abb. 1: Arginin wird über den CAT-2-Transporter ins Zellinnere gebracht und dort von NO-Synthasen und Arginasen metabolisiert.

Arginin-Metabolismus

19

Aus den AGs

Abb. 1: Vereinfachte Darstellung des Atemwegsepithels und der Atemwegsoberfläche beim Gesunden. Ein Flüssigkeitsfilm be-deckt schützend das Atemwegsepithel. Unter physiologischen Bedingungen erfolgt ein Ionenaustausch über die apikale Membran der Epithelzellen, in deren Folge der Wassergehalt des Flüssigkeitsfilms geregelt und somit die mukoziliäre Clearance ermöglicht wird. Das Volumen und der Ionengehalt werden durch koordinierende Aktivität von CFTR und ENaC reguliert.

Normal airway physiology

Abb. 2: Das Atemwegsepithel von Patienten mit Mukoviszidose (Cystische Fibrose, CF) zeigt einen charakteristischen Defekt der Cl--Sekretion aufgrund des fehlenden CFTR sowie eine erhöhte Na+-Resorption über ENaC und eine konsekutive Absorption von Wasser. In der Folge kommt es zu einer Volumendepletion und Dehydrierung des Flüssigkeitsfilms, einer gestörten mukoziliären Clearance und einer bakteriellen Besiedelung der Atemwege. Die-se Hypothese wird auch als „low volume hypothesis“ bezeichnet.

Pathophysiology in CF: Low volume hypothesis

RNA­Interferenz als zukünftiger Therapie­Ansatz für die Behandlung der pulmonalen Manifestation der Mukovsizidose

RNA-Interferenz (RNAi) ist ei- ne Methode zur posttranskripti-onalen Genunterdrückung. Das bedeutet, dass die Transkription eines Gens, z. B. des Gens für den epithelialen Natrium-Ka-nal (Amilorid-hemmbarer epi-thelialer Na+-Kanal, ENaC), zunächst nicht beeinflusst wird, also eine Zelle unverändert den gleichen Pool an mRNA bildet und in das Zytoplasma aus dem Zellkern ausschleust. Unter phy-siologischen Bedingungen würde

dann das entsprechende Protein exprimiert werden und an den jeweiligen Bestimmungsort in der Zelle gelangen. Schleust man jedoch doppelsträngige RNA (dsRNA) einer definierten Grö-ße in eine Zelle ein, so erfolgt eine Unterdrückung desjenigen Proteins, das durch mRNA translatiert wird, die zur dsRNA komplementär ist. RNAi wird vermutlich bereits durch sehr wenige dsRNA-Moleküle in der Zelle ausgelöst, die Zelle reagiert

also sehr empfindlich. Die in die Zelle eindringende dsRNA führt zum spezifischen Abbau der komplementären mRNA, was dann die Produktion des ent-sprechenden Proteins nahezu vollständig unterdrückt [1]. Meine Arbeitsgruppe ist Teil eines von der Europäischen Kommission geförderten inter-nationalen Konsortiums (STREP Improved Precision), das sich mit der Möglichkeit beschäftigt, die RNA-Interferenz für die Thera-

pie der pulmonalen Manifesta-tion der Mukoviszidose zu nut-zen [2]. Hierbei wird folgender Ansatz verfolgt: Das Atemwegsepithel von Pati-enten mit Mukoviszidose zeigt charakteristischerweise einen Defekt der cAMP-abhängigen CFTR-vermittelten Chlorid-Io-nen-Sekretion sowie eine erhöhte ENaC Natrium-Ionen-Absorp-tion. Während die Störung der Chlorid-Ionen-Sekretion bei der Mukovsizidose bedingt ist

Josef Rosenecker, Dr. von Haunersches Kinderspital München

20

Aus den AGs

durch das Fehlen von CFTR, ist die Ursache der erhöhten ENaC-Aktivität nicht eindeu-tig geklärt. Fest steht allerdings, dass die erhöhte Natrium-Ionen-Resorption und damit einherge-hend eine erhöhte Resorption von Wasser aus dem periziliären Flüssigkeitsfilm (PCL) zu einer Dehydrierung des PCL führt (Abb. 1 und 2), was in der Fol-ge einen wesentlichen Einfluss auf die mukoziliäre Clearance hat [3]. Strategien, die eine Hemmung von ENaC bewirken und damit einhergehend zu einer Rehydra-tation der Atemwegsoberflächen führen, könnten somit ein Erfolg versprechender Ansatz für eine Therapie der pulmonalen Ma-nifestation der Mukoviszidose sein (Abb. 3).Ergebnisse meiner Arbeitsgruppe zeigen, dass mittels spezifischer siRNA (small-interfering RNA)-Sequenzen die mRNA-Konzen-tration für ENaC in Zellkultur-Experimenten bis zu 20 Prozent

des Ausgangswertes inhibiert werden konnte. In Ussing-Kammer-Experimenten konnte daraufhin eine signifikante In-hibierung der Na+-Resorption nachgewiesen werden. Dieser Erfolg versprechende Ansatz wird in einem nächsten Schritt an einer transgenen Maus, die ENaC überexprimiert, getestet werden. Diese transgene ENaC-überexprimierende Maus zeigt im Gegensatz zur CFTR-„knock-out“-Maus eine schwere, der Mukoviszidose ähnliche Atem-wegserkrankung und ist dadurch ein gut geeignetes Tiermodell für die Evaluierung der RNA-Inter-ferenz in der Lunge [4].

PD Dr. med. Josef RoseneckerDr. von Haunersches Kinderspital Molekulare Pneumologie Forschungszentrum KubusLindwurmstr. 4D-80337 MünchenE-Mail: Joseph.Rosenecker@med.uni-muenchen.de

Literatur

[1] Novina CD, Sharp PA: The RNAi revolution. Nature. 2004; 430: 161–4.

[2] www.improvedprecision.com

[3] Myerburg MM, Butterworth MB, McKenna EE, Peters KW, Frizzell RA, Kleyman TR, Pilewski JM: Airway surface liquid volume regulates ENaC by altering the serine protease­protease inhibitor

balance: a mechanism for sodium hyper­absorption in cystic fibrosis. J Biol Chem. 2006; 281: 27942–9.

[4] Mall M, Grubb BR, Harkema JR, O'Neal WK, Boucher RC: Increased air­way epithelial Na+ absorption produces cystic fibrosis­like lung disease in mice. Nat Med. 2004;10: 487–93.

Abb. 3: Hypothese: Hemmung der ENaC-Aktivität könnte zu Re-hydratation der Atemwegsoberflächen führen, somit könnte eine Verbesserung der mukoziliären Clearance erreicht werden.

Normalized physiology after siRNA application

CD137­vermittelte Immuntherapie beim allergischen Asthma bronchiale

Die aktuellen therapeutischen Maßnahmen beim Asthma bronchiale, der häufigsten chro-nischen Erkrankung im Kindes-

alter in den westlichen Industrie-nationen, sind fast ausschließlich symptomatisch und greifen erst am Ende einer langen Kaskade

von immunologischen Mechanis-men an. Die Entwicklung neuer, möglichst kausaler Therapiekon-zepte, die die immunologischen

Mechanismen des allergischen Asthma bronchiale zu Beginn dieser Kaskade beeinflussen, ist für einen effektiven und lang an-

Tobias Polte, Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Halle • Gesine Hansen, Medizinische Hochschule Hannover

22

Aus den AGs

haltenden Therapieerfolg oder sogar eine Heilung von entschei-dender Bedeutung. Eine Strategie für einen frühen Eingriff in die immunologische Reaktion stellt eine Modulation der T-Zell-Ak-tivierung dar. Die Aktivierung von T-Zellen erfordert zwei verschiedene Signale. Das erste, das die Spezifität der Reaktion sichert, erfolgt durch Interakti-on des T-Zell-Rezeptors mit dem MHC-Klasse-II-Komplex der Antigen-präsentierenden Zelle (APC), z. B. einer dendritischen Zelle. Daneben ist für eine voll-ständige T-Zell-Aktivierung ein zweites Signal notwendig, das durch kostimulatorische Mole-küle vermittelt wird [1]. Man unterscheidet bei den kostimu-latorischen Signalmolekülen im Wesentlichen zwei verschiedene Familien: die CD28/B7-Familie und die Tumor-Nekrose-Faktor-Rezeptor-Familie (TNFRF), zu der neben OX40 (CD134), CD27, CD30 auch CD137 (4-1BB) gehört. Die verschiedenen kostimulatorischen Moleküle scheinen in unterschiedlichen Stadien der T-Zell-Aktivierung

und Differenzierung aktiv zu sein und die Entwicklung unter-schiedlicher Effektorfunktionen zu fördern. Sie können für die Entstehung einer lang anhalten-den Immunantwort entscheidend sein [2]. Daher bietet die Mani-pulation der kostimulatorischen Interaktion, z. B. des CD137-Si-gnalweges, die Möglichkeit, den Verlauf einer T-Zell-vermittelten Erkrankung wie des allergischen Asthma bronchiale zu beeinflus-sen.Verschiedene im Mausmodell durchgeführte Studien demon- strierten nach Gabe eines ago- nistischen monoklonalen Anti-

körpers (mAk) gegen das kosti-mulatorische Molekül CD137 (4-1BB) eine deutliche thera-peutische Wirkung bei unter-schiedlichen Erkrankungen; so kam es zu einer vollständigen Rückbildung bereits etablierter Tumore [4], die Immunantwort gegen Viren war verstärkt [5] und das Fortschreiten von Auto-immunerkrankungen konnte ge-hemmt werden [6]. Die Rolle von CD137 beim Th2-vermit-telten Asthma bronchiale ist dagegen bisher ungeklärt.Erste Untersuchungen zeigten, dass die Applikation eines CD137 mAk in einem murinen

Abb. 1: Kostimulatorische Moleküle der TNFR/TNF-Familie [aus Watts et al., Annu Rev Immunol 2005, 3].

2 a 2 b

2 c

Abb. 2: Anti-CD137 mAk reduziert die Atemwegshyperreagibilität (a), vermindert die entzündlichen Infiltrate in der Lunge (b), die Einlagerung von extrazellulären Matrixproteinen (c), die Zellzahl in der BAL (d) und die OVA-spezifischen Serum IgE-Spiegel (e) von OVA-immunisierten BALB/c-Mäusen.

23

Aus den AGs

Asthma-Modell vor der Entste-hung eines Asthma-Phänotyps schützte [7]. Ähnliche Effekte wurden nach Gabe eines Anti-körpers gegen CD30, ein weite-res kostimulatorisches Molekül der TNFR-Familie, beobachtet [8].Um das therapeutische Potenzial einer CD137 mAk-Behandlung beim allergischen Asthma bron-chiale zu untersuchen, wurde BALB/c-Mäusen in einem mu-rinen Asthma-Modell [9] durch systemische und pulmonale Sen-sibilisierung gegen Ovalbumin (OVA) ein Asthma-ähnlicher Phänotyp mit einer Atemwegs-

hyperreagibilität (AHR) und pulmonaler Entzündung mit Eosinophilie und Schleimpro-duktion induziert. Die Applika-tion eines agonistischen CD137 mAk zu einem Zeitpunkt, an dem der Asthma-Phänotyp be-reits etabliert war, führte nach wiederholter Sensibilisierung zu einer deutlichen Verringerung der AHR und der Atemwegs-entzündung (Abb. 2 a und b). Diese Effekte waren lang an-haltend und führten in einem chronischen Asthma-Modell auch zu einem deutlich ver-minderten Airway Remodelling (Abb. 2 c). Daneben waren auch

die eosinophile Entzündung in der bronchoalveolären Lavage (Abb. 2 d), das Antigen-spezi-fische IgE (Abb. 2 e) und die vermehrte Schleimproduktion reduziert. Dabei kam es zu ei-ner verringerten Freisetzung der Th2-Zytokine IL-4, IL-5 und IL-13 und einer gesteigerten Produktion des Th1-Zytokins IFN-γ. Während ein Teil der B-Lymphozyten depletiert wurde, erhöhte sich die Zahl der CD8+-T-Zellen. Die Hemmung von IFN-γ oder die Depletion der CD8+-T-Zellen führte nur zu einer teilweisen Aufhebung der beobachteten Effekte. Dagegen scheint zusätzlich eine CD137 mAk-induzierte CD4+-T-Zell-Anergie als ein möglicher Me-chanismus in Frage zu kommen, da der protektive Effekt durch CD4+-T-Zellen transferiert wer-den konnte [7].Zusammenfassend zeigen un-sere Daten das therapeutische Potenzial einer Stimulation des CD137-Signalweges durch Ap-plikation eines agonistischen anti-CD137 mAk. Erstmalig konnten diese protektiven Ef-fekte in einem Modell einer Th2-dominierten Immunreaktion wie dem allergischen Asthma bron-chiale demonstriert werden. Nebenwirkungen durch die CD137 mAb-Therapie waren bei den Tieren nicht zu erkennen. Die Ergebnisse verdeutlichen, dass ein Eingriff in diesen ko-stimulatorischen Signalweg mit spezifischen Antikörpern neue Wege für eine mögliche kausale therapeutische Intervention bei allergischen Erkrankungen er-schließen könnte. Umfangreiche Untersuchungen zur Sicherheit einer solchen Therapie sind selbstverständlich wesentliche Voraussetzung für eine mögliche therapeutische Nutzung.

Korrespondenz:Dr. rer. nat. Tobias PolteUniversitätsklinik und Poli-klinik für Kinder- und Jugend-medizinErnst-Grube-Str. 40D-06120 HalleE-Mail: tobias.polte@medizin.uni-halle.de

Literatur

[1] Schwartz JC, Zhang X, Nathenson SG, Almo SC: Structural mechanisms of costimulation. Nat Immunol 2003; 3: 427–434.

[2] Croft M: Co­stimulatory members of the TNFR family: keys to effective T­cell immunity? Nat Rev Immunol 2003; 3: 609–620.

[3] Watts TH: TNF/TNFR family mem­bers in costimulation of T cell responses. Annu Rev Immunol 2005; 23: 23–68.

[4] Melero I, Shuford WW, Newby SA, Aruffo A, Ledbetter JA, Hellstrom KE, Mittler RS, Chen L: Monoclonal anti­ bodies against the 4­1BB T­cell activa­tion molecule eradicate established tumors. Nat Med 1997; 3: 682–685.

[5] Halstead ES, Mueller YM, Altman JD, Katsikis PD: In vivo stimulation of CD137 broadens primary antiviral CD8+ T cell responses. Nat Immunol 2002; 3: 536–541.

[6] Sun Y, Chen HM, Subudhi SK, Chen J, Koka R, Chen L, Fu YX: Costimulato­ry molecule­targeted antibody therapy of a spontaneous autoimmune disease. Nat Med 2002; 8: 1405–1413.

[7] Polte T, Foell J, Werner C, Hoymann HG, Braun A, Burdach S, Mittler RS, Hansen G: CD137­mediated immuno­therapy for allergic asthma. J Clin Invest 2006; 116: 1025–1036.

[8] Polte T: Direct evidence for a critical role of CD30 in the development of aller­gic asthma. J Allergy Clin Immunol 2006.

[9] Hansen G, Berry G, DeKruyff RH, Umetsu DT: Allergen­specific Th1 cells fail to counterbalance Th2 cell­induced airway hyperreactivity but cause severe airway inflammation. J Clin Invest 1999: 103; 175–183.

2 e

2 d

24

Aus den AGs

Aus der AG Kinderbronchoskopie (Sprecher: Prof. Dr. med. Thomas Nicolai, München)

Diagnostische bronchoalveoläre Lavage bei Immunsuppression

Die AG Bronchoskopie hat sich bei ihrer Sitzung im Rahmen der Frankfurter Jahrestagung 2006 und in der Zeit danach mit einem ungeklärten Problem in der An-wendung der bronchoalveolären Lavage bei immunsupprimierten und immundefizienten Kindern in der klinischen Praxis befasst.

Veraltete DatenEin typischer klinischer Fall ist in Abb. 1 dargestellt. Wenn bei einem solchen Patienten neue pulmonale Infiltrate auftreten, durch nicht-invasive Verfahren kein Pathogen nachweisbar ist und die Klinik nicht auf empi-rische Antibiose anspricht, wird an den Kinderpneumologen die Frage der invasiven Diagnostik, d. h. im Wesentlichen zunächst der bronchoalveolären Lavage ge-stellt. Meist besteht eine schwere respiratorische Beeinträchtigung, so dass ein solcher Eingriff mit einem gewissen Morbiditätsri-siko belastet erscheint – daher wäre es wichtig, gute aktuelle Zahlen zur Nützlichkeit und zur potenziellen Nebenwirkung zur Verfügung zu haben.Es gibt hierzu einige ältere, meist retrospektive Zahlen aus der Er-wachsenenpneumologie (Abb. 2 und 3) und noch weniger re-

präsentative für Kinder (Abb. 4 und 5), die eine etwas geringere Ausbeute in dieser Altersgruppe nahe legen. Insbesondere die vorliegenden pädiatrischen Da-ten erscheinen zumeist veraltet, die mikrobiologische Diagnostik hat sich in letzter Zeit wesentlich verbessert (allerdings mit dem Problem der klinischen Relevanz von PCR-Befunden). Zudem haben sich onkologisch/häma-tologische Behandlungs- und Prophylaxeschemata geändert, so dass die bisher vorliegenden Daten kaum noch verwendbar sind. Prospektive multizentrische Daten fehlen hier weitgehend.In einer exploratorischen retro-spektiven Analyse der BAL-Er-gebnisse bei Kindern aus den letzten Jahren am Dr. von Hau-nerschen Kinderpital in Mün-

chen (Abb. 6) ergab sich eine Erregerausbeute von ca. 50 Pro- zent in der BAL (Abb. 7). Dies entspricht damit den aus der Erwachsenenpneumologie vor-liegenden Werten.

Multizentrische StudieDennoch bleiben hier viele Fra-gen unbeantwortet, die letztlich nur in einer prospektiven, mög-lichst multizentrischen Unter-suchung zu klären sein werden: Nebenwirkungen, Probleme und der klinische „inkrementelle“ Wert der BAL gegenüber nicht-invasiven Diagnoseverfahren können nur so geklärt werden. Nur eine multizentrische Studie wird die notwendigen Zahlen erreichen können. Aus diesem Grund beginnt die

Arbeitsgruppe Bronchoskopie hierzu eine prospektive Studie. Die Indikation und Durchfüh-rung der BAL erfolgt in den teilnehmenden Kliniken unver-ändert nach klinischer Routine. Hierzu wurde ein Fragebogen entwickelt (siehe S. 26/27), der prospektiv anzuwenden ist und eine Nachverfolgung der Ergeb-nisse verlangt (Prä-BAL Frage-bogen, post-BAL standardisierte anonyme Dokumentation des Ergebnisses und der klinischen Effektivität). Die BAL erfolgt in Analgesie/Anästhesie, ggf. mit Masken-beatmung, es werden flexible Endoskope (2,8/3,6/6 mm) verwendet. Die BAL wird bei diffusem Lungenbefall möglichst im rechten ML, bei fokalem Befall aus dem zuführenden Bronchus gewonnen. Die Spü-lung erfolgt z. B. mit 4 x 1 ml/kg körperwarmer NaCl 0,9 %, die 2. bis 4. Portionen werden gepoolt. Eine ungefilterte Probe für die Mikrobiologie entnimmt man aus dem Pool (Vorgehen in München, jedes Zentrum kann jedoch bei seiner eigenen üb-lichen Methode bleiben, muss dies aber einschließlich Recovery dokumentieren). Wenn möglich wird auch eine quantitative Bak-teriologie durchgeführt. Soweit

Fall: 2 Jahre, MDS

Fieber und Tachypnoeneue pulm. Infiltrate

Symptome weiter trotz antibiotischer Standard­Therapie

3 Wochen zuvor RSV mit klinischer Erholung nach Ribavirin­Therapie

Abb. 1: Typischer Fall, bei dem eine diagnostische BAL erwogen wird. MDS: Myelodysplastisches Syndrom

Thomas Nicolai, Karl Reiter, Dr. von Haunersches Kinderspital München

2�

Aus den AGs

BAL bei Erwachsenen

Einschlusskriterien:

ß post­transplant./Malignom/Immunsuppression

ß neue pulmonale Infiltrate

Rano 2001 Jain 2004

n=200 n=104

ß Pathogen isoliert in 51% 38%

ß Komplikationsrate 1,5% 21%

Abb. 2: Ergebnisse ausgewählter Studien an Er-wachsenen mit einer vergleichbaren klinischen Fragestellung

Diagnostische Ausbeute

Rano 2001 Jain 2004 n=200 n=104

ß Nicht­invasiv 41%

ß PSB 24%

ß BAL 51% 38%

ß BAL + PSB 45%

ß BAL + TBB 70%

ß BAL + PSB + TBB 86%

Abb. 3: Diagnostische Ausbeute der Erwachse-nenstudien. PSB: Protected Specimen Brush, TBB: Transbronchiale Biopsie

die Methoden zur Verfügung stehen, können fakultativ nicht-zelluläre Bestandteile in der BAL gemessen werden (z. B. Surfac-tant, lösliche Mediatoren).Der zeitliche Rahmen der Stu-die wird mit etwa drei Jahren ge-plant, nach einem Jahr soll eine Zwischenauswertung erfolgen. Es werden auch seltenere oder erst in letzter Zeit erkannte Pa- thogene gesucht, um die Aus-beute zu verbessern. Weitere Kliniken, die bisher evtl. keine Kenntnis von diesem Projekt hatten, sind herzlich zur Teil-nahme eingeladen.

Prof. Dr. med. Thomas Nicolai, Dr. med. Karl ReiterKinderklinik und Poliklinik im Dr. von Haunerschen Kinder-spital der LMU MünchenLindwurmstr. 4D-80337 MünchenE-Mail: Thomas.Nicolai@ med.uni-muenchen.de

Literatur[1] Stokes DC, Shenep JL, Parham D, Boze­man PM, Marienchek W, Mackert PW: Role of flexible bronchoscopy in the diagnosis of pulmonary infiltrates in pediatric patients with cancer. J Pediatr. 1989; 115 (4): 561–7.[2] Rano A, Agusti C, Jimenez P, Angrill J, Benito N, Danes C, Gonzalez J, Rovira M, Pumarola T, Moreno A, Torres A: Pulmona­ry infiltrates in non­HIV immunocompromi­sed patients: a diagnostic approach using non­invasive and bronchoscopic proce­dures. Thorax. 2001; 56 (5): 379–87. [3] Jain P, Sandur S, Meli Y, Arroliga AC, Stoller JK, Mehta AC: Role of flexible bronchoscopy in immunocompromised patients with lung infiltrates. Chest 2004; 125 (2): 712–22. [4] Winthrop AL, Waddell T, Superina RA: The diagnosis of pneumonia in the immunocompromised child: use of bron­choalveolar lavage. J Pediatr Surg. 1990; 25 (8): 878–80. [5] Reiter K, Nicolai T: Bronchoalveolar­lavage (BAL) in immunocompromised children: 8 years single center experience. Eur Respir J 2006; 28S: 309s.[6] Griese M, Neumann M, von Bredow T, Schmidt R, Ratjen F: Surfactant in children with malignancies, immunosuppression, fever and pulmonary infiltrates. Eur Respir J. 2002; 20 (5): 1284–91.

Pädiatrische Daten

Abb. 4: Ergebnisse einer Studie an Kindern mit einer vergleichbaren klinischen Fragestellung. PCP: Pneumocystis Carinae Pneumonie

Diagnose n Therapie- Überleben änderung

CMV 6 5 2 (33%)

PCP 4 3 4 (100%)

Gram+ 3 2 2 (66%)

Candida 2 2 2 (100%)

Steril 6 1 5 (83%)

Ges. n=26 Winthrop 1990

Abb. 5: Ergebnisse einer zweiten Studie an Kindern mit einer vergleichbaren

klinischen Fragestellung.

Kinder mit Krebs und Infiltratenß Spezifische Diagnose 14 (28%) ü Infektion 11

ü Leukämie 3

ß Negative BAL û Biopsie /Autopsie û12 (24%)ü PCP 1

ü Candida tropicalis 1

ü CMV 1

ü Adeno 1

ü Aspergillus 4

ü Lymphoma 1

ü Unspez. Pneumonitis 3

ü LIP 1

ü Strahlenpneumonitis 1 Stokes 1989

Total n=50

}8/19 falsch negativ (Fär-bung/Kultur)

BAL-Patienten in München

ß Alle BAL 1997 – 2005

ß Patienten: n=321

ß Prozeduren: n=390

ß 35 Pat. mit Immuno­ defizienz oder onko­ logischer Erkrankung

ß Indikation: Neue und persistierende pulmonale Infiltrate trotz Standard­ Therapie

Abb. 6: Explorative retro-spektive Analyse aktueller Ergebnisse bei Kindern: Me-thodik

Resultate

Abb. 7: Explorative retrospektive Analyse aktueller Ergebnisse bei Kindern: Ergebnisse

Diagnose N= BAL positiv

onkologisch 11 5 (45%) EBV, Adeno (2x), CMV, Candida 1 x falsch neg.: Asp. (Schleimhaut­ biopsie)

post­HSCT 7 4 (57%) CMV (2), Adeno, RSV

Post­ Organ Tx 4 1 (25%) Aspergillus

Immunodefizienz/ 13 7 (54%) Immunsuppression Pneumocystis (5), Adeno (2) 2 x falsch neg.: Asp. (klinisch)

Gesamt 35 17 (49%)

2�

Aus den AGs

2�

Aus den AGs

2�

Aus den AGs

Exhaliertes Stickstoffmonoxid (eNO) – Stellenwert für Diagnostik und Therapie von Kindern und Jugendlichen mit Asthma bronchiale

HintergrundAsthma bronchiale bei Kindern und Jugendlichen ist patho-physiologisch und histologisch durch eine chronische Entzün-dungsreaktion der Bronchial-schleimhaut gekennzeichnet, auch in Phasen scheinbarer kli-nischer Remission [1]. Neuere Befunde sprechen dafür, dass die lokale inflammatorische Akti-vität eine wesentliche Rolle für den Langzeit-Verlauf der Asth-ma-Erkrankung spielt [2]. Dennoch orientieren sich auch aktuelle Richtlinien zu Diagnose und Monitoring von kindlichem Asthma (GINA, NVL) aus-schließlich an Symptom-Berich- ten und Lungenfunktions-Mes-sungen. Die individuelle Dia-gnostik und Therapiesteuerung könnte dagegen durch einen möglichst nicht-invasiv zu erfas-senden Marker der bronchialen

Entzündung sinnvoll ergänzt werden.In diesem Kontext ist ein bio-chemischer Aspekt der Ent-zündungsreaktion im Atem-wegsepithel besonders intensiv untersucht worden, nämlich die Freisetzung von Stickstoffmon-oxid (NO). Dieses kurzlebige Molekül übt einerseits durch Erhöhung der intrazellulären cGMP-Konzentration einen broncho- und vasodilatatori-schen Einfluss aus, zum ande-ren ist es auch an Keimabwehr und Immunregulation beteiligt. 1991 wiesen Gustafsson et al. erstmals NO in menschlicher Atemluft nach [3], bereits 1993 beschrieben Alving et al. eine erhöhte Konzentration bei Asth- matikern [4]. Inzwischen sind auch die Mechanismen bekannt, über die inflammatorische Zyto-kine zur vermehrten Expression von induzierbarer NO-Synthase

in Epithelzellen beitragen [5–7]. Das intrazellulär produzierte NO diffundiert ins Atemwegslumen und kann in der Ausatemluft mit Chemilumineszenz-Sensoren von hoher Präzision und Zeit-auflösung nachgewiesen werden. Die exhalierte NO-Konzentrati-on (eNO) spiegelt vorwiegend die Freisetzung in den unteren Atemwegen wider [8, 9]. Sie ist umgekehrt proportional zum Atemfluss, die Beimengung von Luft aus den oberen Atemwegen muss wegen ihres 50- bis 100-fach höheren NO-Gehaltes un-bedingt vermieden werden. Die NO-Bestimmung in der nasalen Atemluft findet Anwendung in der Diagnostik der primären Ziliendyskinesie [10], soll hier aber nicht weiter behandelt werden.Aktuell werden verschiedene NO-Analysatoren kommerziell angeboten und es liegen eine

ATS/ERS-Empfehlung zum praktischen Messablauf [11] sowie eine Vielzahl wissenschaft-licher Publikationen vor. Dem niedergelassenen Kinderarzt und klinischen Kinderpneumo-logen fehlt jedoch bislang eine Orientierungshilfe zum Stel-lenwert der eNO-Messung für das Therapiemanagement von Asthma bronchiale, welche auf Indikation, Interpretation und Qualitätskriterien eingeht.Im Folgenden soll zunächst das methodische Standard-Vorgehen zur eNO-Messung erläutert, dann ein aktueller Literatur-Überblick zur Rolle von eNO in der Diagnostik und Therapie von Kindern und Jugendlichen mit Asthma bronchiale gegeben und abschließend eine anwen-dungsorientierte Empfehlung für den pneumologisch tätigen Kinder- und Jugendarzt formu-liert werden.

Aus der AG Lungenfunktion (Sprecher: PD Dr. Michael Barker, Aachen)

Michael Barker1, Christiane Lex2, Andreas Möller3, Angela Zacharasiewicz4, Fritz Horak Jr.5

1 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum der RWTH Aachen, 2 Universitätskinderklinik Halle, 3 Universitäts-Kinderkliniken Zürich, 4 Wilhelminenspital Wien, 5 Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Wien

29

Aus den AGs

MethodikDa der eNO-Wert durch Atem-manöver und Messablauf erheb-lich beeinflusst wird, müssen die Standard-Empfehlungen [11] ge-nau beachtet werden. Prinzipiell unterscheidet man zwei Messver-fahren: „offline“ und „online“.Bei der Offline-Messung wird ge-mischte Ausatemluft über Ventil-systeme mit Gesichtsmasken oder Mundstücken in impermeablen Ballons (z. B. aus Mylar) aufge-fangen und später analysiert.Bei kooperativen Kindern ab vier bis fünf Jahren kann und sollte die aussagekräftigere und besser standardisierte Online-Messung durchgeführt werden. Hierbei wird nach der so genannten „Single-Breath-Methode“ orale Ausatemluft im Nebenstrom ab-gesaugt und direkt dem Sensor zugeführt.Der Vorteil dieser Methode besteht in der Kontrollierbar-keit des Atemflusses anhand eines visuellen Feedbacks oder einer elektronischen Steuerung, so dass während der Messung eine konstante und definierte Flussgeschwindigkeit aufrecht erhalten werden kann. Bei der Untersuchung atmet das Kind zunächst nach einer etwa fünf-minütigen Ruhephase durch den Mund tief ein. Die Inspirations-zeit spielt dabei für die Messung keine Rolle [12], das eingeatmete Gas sollte aber einen NO-Gehalt unter 5 ppb aufweisen. Bei hö-heren Umgebungs-Konzentra-tionen sollte NO-freie Luft aus einem speziellen Reservoir bzw. über einen NO-Filter eingeatmet werden. Die Exspiration erfolgt mit konstantem Atemfluss (50 ml/sec) gegen einen definierten Widerstand, der einen posi-tiven Ausatemdruck von 5–20 cm H2O gewährleistet. Dieser

Druck führt zu einer Hebung des Gaumensegels mit Abschluss des Nasenraumes vom Rachen. Die Ausatmung sollte für mindestens vier Sekunden aufrecht erhalten werden, wobei sich ein stabiles NO-Plateau von mindestens zwei Sekunden Dauer einstel-len oder die Schwankung der NO-Werte unter zehn Prozent oder 1 ppb liegen sollte. Das Manöver wird in Intervallen von mindestens 30 Sekunden mehrfach wiederholt. Wenn zwei Plateau-Konzentrationen um weniger als fünf Prozent oder drei Werte um weniger als zehn Prozent voneinander abweichen, kann die Messung beendet und eNO als Mittelwert angegeben werden. Interaktive Motivations-programme können den Ablauf erheblich vereinfachen. Zur Qualitätskontrolle sollte der Verlauf von Munddruck und Atemfluss während der Ausat-mung grafisch verifizierbar sein. Damit lässt sich die Kontamina-tion mit nasopharyngealer Luft infolge inkompletten Velum-schlusses als häufigste Ursache ei-ner falsch hohen eNO-Messung erkennen. Für die Beurteilung des individuellen Messergebnisses dienen publizierte alters- bzw. längenbezogene Normalwerte von Buchvald und Malmberg [13, 14]. Zur groben Orientie-rung liegt der obere Normwert bei Kindern zwischen vier und 17 Jahren zwischen 15 und 25 ppb, mit einer mittleren Zunah-me von 1 ppb pro Lebensjahr.

Klinische Anwendung und InterpretationDiagnose von Asthma

In einer Vielzahl publizierter Studien wurden erhöhte eNO-

Werte bei Asthma-Patienten aller Altersstufen gemessen [15-21]. Dabei sind auch die Sensitivität und Spezifität der eNO-Bestim-mung in Abhängigkeit vom ge-wählten Grenzwert untersucht worden.So hatte bei erwachsenen Pati-enten mit Atemwegssymptomen ein eNO-Wert über 16 ppb eine Spezifität für die spätere Asth-ma-Diagnose von 90 %, der po-sitive prädiktive Wert lag über 90 % [22]. In einer anderen Arbeit wurde die diagnostische Genauigkeit von eNO mit einer Sensitivität von 88 % als deut-lich überlegen gegenüber 47 % bei konventionellen Methoden wie Peak-Flow-Messungen, Spi-rometrie sowie dem Ansprechen auf einen Therapieversuch be-schrieben, damit als vergleich-bar mit der Untersuchung von eosinophilen Granulozyten im Sputum [23]. Die Kombination aus erhöhtem eNO (> 33 ppb) und reduzierter Lungenfunk- tion (FEV1 < 80 % Soll) erreich- te eine Sensitivität von 94 % bei einer Spezifität von ebenfalls 94 %.Bei jungen Kindern hatte das mit der offline-Methode gemessene eNO bei einem Wert von 2.9 - 3.8 ppb bereits eine Sensitivität von 77 % zur Differenzierung zwischen Asthma und idiopa-thischem chronischen Husten bzw. 88 % zu gesunden Kindern [24]. Auch im Vorschulalter ist die online-Messung von eNO in ihrer prognostischen Aussa-gekraft der Basislungenfunktion und der Bronchodilatatoren-Re-agibilität mit einer Sensitivität von 86 % und einer Spezifität von 92 % überlegen [25].Dabei korreliert eNO nur schwach mit Symptom-Scores oder spirometrischen Indices [26], jedoch mit dem Residual-

volumen als Parameter der Über-blähung [27], mit dem Auftre-ten einer belastungsinduzierten Bronchokonstriktion [28] so-wie bei Atopikern auch mit der bronchialen Hyperreagibilität bei Histamin-Provokation [29, 30].

Therapiesteuerung und Vorhersage von Exazerbationen

Für die Initialbehandlung ist bedeutsam, dass ein erhöhter eNO-Wert für das Vorliegen einer eosinophilen Entzün-dungsreaktion und ein gutes Ansprechen auf inhalative Cor- ticosteroide (ICS) spricht [31]. Im weiteren Verlauf konzen-triert sich die medikamentöse Therapie oft auf die Findung der individuell benötigten ICS-Mindestdosis. Bei Erwachsenen konnte gezeigt werden, dass ein niedriger eNO-Wert mit erhal-tener Symptom-Kontrolle nach Dosisreduktion einhergeht [32]. Zur Rolle von eNO im Asth-ma-Management bei Kindern und Jugendlichen liegen bislang zwei Interventions-Studien vor: Pijnenburg et al. verglichen den Verlauf zwischen Asthmatikern, deren Steroiddosis in einem festgelegten Algorithmus ent-weder nach Symptomen oder nach dem eNO titriert wurde. Nach einem Jahr zeigte sich in der eNO-Gruppe ein signifi-kanter Abfall der bronchialen Hyperreagibilität im Meta-cholin-Test bei gegenüber der Kontrollgruppe vergleichbarer kumulativer Steroiddosis. Der Einsatz oraler Steroide wegen schwerer Exazerbationen war bei acht Patienten der eNO-Gruppe versus 18 in der Symptom-ge-steuerten Gruppe erforderlich, dieser Unterschied erreichte je-

30

Aus den AGs

doch keine statistische Signifi-kanz [33].Fritsch et al. untersuchten eben-falls im randomisierten Gruppen-vergleich die Einbeziehung von eNO in Therapieentscheidungen zusätzlich zu Symptomen und Lungenfunktion [34]. Nach sechs Monaten fand sich in der eNO-Gruppe eine verbesserte Lungenfunktion (MEF50), aller-dings auf Kosten einer höheren Steroiddosis. Kein Effekt zeigte sich auf die Anzahl der Exazer-bationen, die Symptome und die FEV1.Mit einem longitudinalen Studi-endesign analysierten Zacharasie-wicz et al. retrospektiv die Ergeb-nisse von eNO-Messungen unter stufenweiser ICS-Reduktion bei 40 Kindern mit Asthma bronchi-ale [35]. Therapieentscheidungen wurden Leitlinien-gemäß nach klinischen und Lungenfunk-tions-Parametern getroffen. In der Gruppenanalyse erwies sich ein eNO Wert ≥ 22 ppb als hoch prädiktiv für eine Exazerbation in den folgenden zwei Monaten, obwohl alle Kinder zum Mess-zeitpunkt noch als klinisch stabil und symptomfrei eingestuft wur-den. Die individuelle Betrach-tung zeigt allerdings, dass nur 78 Prozent der Patienten mit konse-kutiver Asthmaverschlechterung eine eNO-Erhöhung aufwiesen, und in 38 Prozent der Fälle war eine Therapiereduktion trotz er-höhter eNO-Werte erfolgreich.Auch Pijnenburg et al. zeigten, dass die Bestimmung von eNO vier Wochen nach dem Abset-zen einer ICS-Therapie eine klinische Verschlechterung in den folgenden zwei Monaten vorhersagen kann [36]. Die bes-ten Werte für Sensitivität (71 %) und Spezifität (93 %) ergaben sich hier bei einem Grenzwert von 49 ppb.

Grenzen und Fehlerquellen

Die Höhe des eNO-Wertes wird leider nicht nur durch die bron-chiale Entzündungsaktivität, sondern auch durch eine Reihe anderer Faktoren beeinflusst:l Akute Luftwegsinfekte kön-

nen mit einer Erhöhung [37, 38] oder auch Reduktion [39]

des eNO-Wertes einhergehen und damit die diagnostische Aussage beeinträchtigen.

l Atopie – Bei atopischen Kin-dern ohne Asthma-Symptome war eNO im Vergleich zu nichtatopischen Kontrollper-sonen signifikant erhöht (40-42). Eine Assoziation fand sich auch zur Anzahl positiver Haut-Teste [27, 29, 43, 44].

Bei dem (im Kindes- und Ju-gendalter allerdings seltenen) nicht-atopischen Asthma ist eNO dagegen normal und eignet sich nicht als diagnos-tischer Marker.

l Antiinflammatorische The-rapie – Für die Diagnosestel-lung muss beachtet werden, dass eine Behandlung mit ICS oder Montelukast, welche oft

bereits empirisch begonnen wird, zur Erniedrigung von eNO führen kann.

l Umweltfaktoren wie Schad-stoff-Exposition oder die Aufnahme nitrat- oder ni-trithaltiger Nahrungsmittel (z. B. Salat) bewirken eine Erhöhung der eNO-Werte [45–47]. Rauchen oder Al-koholkonsum führen dage-

gen zur Verminderung der eNO-Werte [48–50]. l Ventilationssteigerung –

Wiederholte forcierte Atem-manöver können zu einem vorübergehenden eNO-Abfall führen [51, 52]. Nach körper-licher Belastung wurden er-niedrigte oder unveränderte Werte beschrieben [53–55]. Die eNO-Messung sollte da-

her immer vor der Lungen-funktionsmessung und vor einer eventuellen bronchialen Provokation erfolgen.

l Technik und Normwerte – Auf die Bedeutung eines kor- rekten Messablaufes wurde oben bereits hingewiesen. Weitere potenzielle Fehler-quellen sind die falsche Ka-libration, unbemerkte techni-

Interpretations-Vorschlag für online gemessene eNO-Werte

Abb. (LABA = lang wirksame β-Agonisten, LTRA = Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten)

31

Aus den AGs

sche Defekte sowie der Bezug auf Normwerte, welche mit anderen Geräten oder Metho-den gewonnen wurden.

l Andere, bislang unklare Me-chanismen – Bei schweren Asthmatikern mit oralem Ste-roidbedarf war zum Teil trotz erhöhten eNOs keine eosino-phile Atemwegsentzündung in der endobronchialen Biopsie nachweisbar [56]. Gelegent-lich zeigen Patienten trotz klinisch wirksamer Therapie persistierend hohe eNO-Wer-te, auch nach Erhöhung der ICS-Dosis und Optimierung der Inhalationstechnik [57]. Ebenso fanden sich bei Ado-leszenten in klinischer Remis-sion teilweise stark erhöhte eNO-Werte [1, 58].

Empfehlungen für die Praxis

Bei der Beurteilung eines eNO-Messergebnisses muss zunächst die korrekte technische Durch-führung mit einem konstanten Ausatemfluss von 50 ± 5 ml/sec, einem Munddruck > 5 cm H2O und einem eNO-Plateau von ausreichender Dauer und Repro-duzierbarkeit verifiziert werden. Dazu sollten diese Primärdaten elektronisch oder auf Papier dar-gestellt und gespeichert werden, ähnlich wie die Fluss-Volumen-Kurve bei der Spirometrie.Welche Konsequenzen aus dem gemessenen Wert zu ziehen sind, hängt dann entscheidend von der klinischen Situation ab: Ist der Patient symptomatisch oder kli-nisch stabil, und wird er bereits antiinflammatorisch behandelt? Einen möglichen Algorithmus gibt die Abbildung wieder.Niedrige eNO-Werte bei Ste-roid-naiven symptomatischen Kindern machen das Vorliegen

eines atopischen Asthma bron-chiale eher unwahrscheinlich. Die differenzialdiagnostischen Überlegungen sollten sich hier auch auf das Vorliegen eines post-infektiösen Hustens, eines gas-troösophagealen Refluxes, einer Mukoviszidose, einer primären Ziliendyskinesie oder einer funk-tionellen Atemstörung richten. Bei klinisch stabilen Asthmati-kern unter ICS-Therapie spricht ein niedriger eNO-Wert dagegen für eine gute Kontrolle der Ent-zündungsaktivität, so dass eine Dosisreduktion erwogen werden sollte.Erhöhte eNO-Werte und persis-tierende Symptome legen nahe, dass die Atemwegsentzündung nicht adäquat kontrolliert ist. Bevor die Therapie-Intensität erhöht wird (Steigerung der ICS-Dosis, Kombinationstherapie mit Leukotrien-Rezeptor-Antagonis-ten oder lang wirksamen Bron-chodilatatoren), sollte unbedingt das Vorliegen einer mangelnden Therapie-Adhärenz (häufig!), ei-ner ineffizienten Inhalationstech-nik oder einer hohen Exposition gegen relevante Allergene geklärt werden [59].Bei asymptomatischen Kindern oder Jugendlichen mit hohen eNO-Werten muss ebenso an mehrere Möglichkeiten gedacht werden: Nimmt der Patient seine Symptome nicht wahr, oder hält er sie im ersten kurzen Gespräch für nicht nennenswert? Hier hilft auf jeden Fall eine detaillierte Eigen- und Fremd-Anamnese. Oder handelt es sich um jene atopischen Patienten mit kon-stant erhöhten Werten auch bei klinischer Beschwerdefreiheit?Eine eNO-Erhöhung kann somit diagnostisch sehr hilfreich sein, sollte aber nicht automatisch zur Therapie-Intensivierung veran-lassen!

FazitZahlreiche wissenschaftliche Untersuchungen haben sich im vergangenen Jahrzehnt mit der Bestimmung des exhalierten NO bei Kindern und Jugendlichen mit Asthma bronchiale beschäf-tigt. Dieser neue Atemtest er-möglicht nach den vorliegenden Daten erstmals eine nicht-inva-sive „Inflammometrie“ und ist unseres Erachtens reif für den Einsatz in der klinischen Routi-ne. Die online-Messung ist mit geringem Zeit- und Mitarbeits-Aufwand ab dem Vorschulalter durchführbar, bei der Interpreta-tion müssen allerdings wichtige Einflussfaktoren wie Atopie, Infekt und Medikation berück-sichtigt werden. Unter diesen Bedingungen sehen wir eNO als eine innovative Ergänzung im diagnostischen Repertoire des Kinderpneumologen an. Die eNO-Messung wird weder die ausführliche Befragung und klinische Untersuchung noch die konventionelle Lungenfunk-tionsdiagnostik, Allergie- oder Provokationstestung ersetzen können. Sie liefert aber wertvolle Information bei der Abklärung von Kindern mit chronisch-obstruktiven Atembeschwerden und bei der Therapiesteuerung von Patienten mit allergischem Asthma bronchiale. Daher wäre die Verfügbarkeit der eNO-Mes-sung in pädiatrisch-pneumolo-gisch ausgerichteten Kliniken und Schwerpunktpraxen ebenso wünschenswert wie die Einfüh-rung einer Vergütungsregelung.

AusblickMit neuen miniaturisierten Messgeräten, die z. T. schon kommerziell verfügbar sind, wird künftig auch die Mög-

lichkeit der Heimdiagnostik gegeben sein. Der verbesserten Handlichkeit und Erschwing-lichkeit stehen allerdings eine Einschränkung der technischen Messqualität und eine Abhän-gigkeit von Verbrauchsmateria-lien gegenüber. Zum praktischen Nutzen eines solchen Monito-rings fehlen bislang verlässliche Daten. Zukünftige Studien zum klinischen Einsatz von eNO soll-ten vor allem verschiedene Ma-nagement-Konzepte in größeren Populationen untersuchen. Nur so können die diagnostischen und therapeutischen Algorith-men zum Nutzen unserer jungen Asthma-Patienten verbessert und das Potenzial der Atemmessung ausgeschöpft werden.

Korrespondenz:PD Dr. med. Michael BarkerRheinisch-Westfälische Technische Hochschule Aachen, Kinderklinik Pauwelsstr. 30, D-52074 Aachen, E-Mail: Barker@rwth-aachen.de

Literaturliste beim Verfasser

32

Aus den AGs

Inert Gas Multiple Breath Washout Technik mittels Sidestream Ultraschall Flow Sensor zur Beurteilung der peripheren Atemwege bei Cystischer Fibrose

EinleitungMorbidität und Mortalität bei Kindern und Jugendlichen mit Cystischer Fibrose (CF) wer-den wesentlich vom Verlauf der pulmonalen Erkrankung bestimmt. Regelmäßige Lun-genfunktionsuntersuchungen sind daher essenzieller Bestand-teil der klinischen Versorgung. Üblicherweise wird der Verlauf anhand der konventionellen Spirometrie beurteilt, ergänzt durch aufwändigere Verfahren wie die Bodyplethysmographie oder eine „trapped gas“-Mes-sung. Die Lungenerkrankung bei CF beginnt in den peripheren Atemwegen. Mit der Spirometrie können aber nur Veränderungen bis zur ca. achten Bronchialge-nerationen erfasst werden [1]. Es ist daher nicht verwunder-lich, dass die Spirometrie bei Kindern und Jugendlichen mit CF häufig normale Ergebnisse zeigt. Der Überschneidungsbe-reich zwischen Kindern mit CF

und gesunden Kontrollkindern ist groß [2]. Auch der Vergleich von konventioneller Spiromet-rie mit bildgebenden Verfahren zeigt eindrucksvoll die einge-schränkte Sensitivität der for-cierten Manöver bei Patienten mit CF. Eine normale Spirome-trie kann mit deutlichen pulmo-nalen Veränderungen im HRCT einhergehen, deren Ausprägung bis hin zur Zerstörung ganzer Lungenareale reichen kann [3]. Darüber hinaus lassen sich bei jungen Kindern im HRCT schon erste Verdickungen und Erweiterungen des Bronchial-systems nachweisen, bevor diese die nötige Kooperation für eine aussagekräftige Spirometrie auf-bringen können [4].Dennoch ist FEV1 nach wie vor der häufigste Parameter zur Beurteilung des klinischen Verlaufes und der übliche Out-come-Parameter zur Beurteilung des Effektes bei therapeutischen Interventionen. Die bisherigen Kenntnisse zum Verlauf der Lungenerkrankung

bei CF legen nahe, dass andere Methoden als die Spirometrie eingesetzt werden müssen, um frühe Veränderungen zu erfas-sen, bevor es zu irreversiblen strukturellen Veränderungen gekommen ist. Nur wenn geeig-nete nicht-invasive Methoden zur Verfügung stehen, kann die Effizienz neuer Therapiestrate-gien überprüft werden. Der Ein-satz von HRCT zur Beurteilung dieser frühen Veränderungen ist vielversprechend, aber wegen der damit verbundenen Strah-lenbelastung umstritten. Ein anderes nicht-invasives Ver-fahren, das in den vegangenen Jahren zunehmend Interesse gefunden hat, ist die Inert Gas Multiple Breath Washout Tech-nik (MBW). Bislang vorliegende Daten zeigen, dass MBW pul-monale Veränderungen sensi-tiver erfasst als die Spirometrie [2, 5–7]. Die MBW-Technik wird in Ru-heatmung durchgeführt und ist daher potenziell in jedem Alter anwendbar: Über eine

Maske oder ein Mundstück wird Atemzug für Atemzug ein inertes Tracergasgemisch (4 % SF6, 21 % Sauerstoff, 75 % Stickstoff ) in die Lungen ein- und nach Erreichen eines Steady State wieder ausgewaschen. Aus den Ein- und Auswaschkur- ven können dann die Funktio-nelle Residual-Kapazität (FRC) und die so genannte Ventila-tionshomogenität (VI) berech-net werden. VI beschreibt die Effizienz des intrapulmonalen Gasaustausches und kann mit Hilfe verschiedener Parameter, so z. B. mit dem Lung Clearance Index (LCI), berechnet werden. Der LCI ist die Ratio von ku-muliertem exspiriertem Volu-men (CEV) zur FRC, LCI = CEV/FRC, und drückt aus, wie oft das Lungenvolumen umge-setzt werden muss, bis ein voll-ständiger Gasaustausch erreicht ist. Da die aktuelle FRC in die Berechnung eingeht, gilt der LCI als ein altersunabhängiger Parameter. Eine verlängerte Ein- bzw. Auswaschzeit entspricht

Susanne Fuchs, Monika Gappa, Pädiatrische Pneumologie und Neonatologie, Medizinische Hochschule Hannover

33

Aus den AGs

33

Aus den AGs

einem verzögerten Gasaustausch bei bestehender Ventilationsin-homogenität und resultiert in einem erhöhten LCI.Die Referenzmethode für die MBW-Technik ist die Massen-spektrometrie, obwohl diese aufgrund technischer Gegeben-heiten nur sehr eingeschränkt und ausschließlich im Rahmen von Forschungsvorhaben ein-gesetzt werden kann. Alterna-tiv wird die MBW-Technik in Hannover mittels Sidestream Ultraschall Flow Sensor (USFS) durchgeführt.

ZieleDie Ziele unseres Projektes waren 1) die Validierung des USFS-

Prototyp-Systems mit dem Massenspektrometer,

2) die Untersuchung der An-wendbarkeit des MBW mit-tels USFS ab dem Kleinkin-desalter und

3) die Untersuchung der kli-nischen Wertigkeit des LCI im Vergleich zur konventio-nellen Spirometrie.

MethodenEin Mainstream Ultraschall Flow Sensor in Form eines Handgerätes wird kommerzi-ell bereits für spirometrische Messungen (Easy One, ndd Medizintechnik AG, Zürich, Schweiz) und für den MBW bei Säuglingen (Exhalyzer D, ECO MEDICS, Dürnten, Schweiz) eingesetzt. Mit diesem Sensor können mundnah und simultan Fluss und Molekulargewicht des Atemgases Atemzug für Atemzug im Mainstream be-stimmt werden [8, 9]. Aus den resul-tierenden Signalen lassen sich dann spirometrische Pa-rameter, FRC und Parameter der VI berechnen. Das Fluss-Signal ist unabhängig von Temperatur und Feuchtigkeit und kann daher ohne Probleme mundnah im Mainstream ge-messen und berech-

net werden. Im Gegensatz dazu wird das Molekulargewicht, das die Grundlage der Kalkulation von FRC und LCI ist, ganz er-heblich von Temperatur- und Feuchtigkeitsänderungen wäh-rend des Atemzyklus beeinflusst. Die mundnahe Berechnung des Molekulargewichtes aus dem Mainstream erfordert daher nachträgliche Korrekturen, die mit den derzeit verfügbaren Al-gorithmen jedoch nur als An-näherung verstanden werden dürfen. Mit dem Ziel, eine breitere An-wendung der MBW-Technik in der klinischen Routine für Patienten mit CF zu ermögli-chen, haben wir im Rahmen eines mehrjährigen Projektes ein neues Prototyp-System für die Anwendung der MBW-Technik mittels Ultraschall-Technologie ab dem Kleinkindalter entwi-ckelt (Abb. 1). Wesentliche Entwicklungs-schritte waren: 1) Einführung eines zusätz-lichen, externen Sidestream Ul-traschall Flow Sensors (USFS), mit dem das Molekulargewicht des Atemgases unabhängig von Temperatur- und Feuchtigkeits-änderungen während des Atem-

zyklus bestimmt werden kann. Mit einer Pumpe wird Atemgas aus dem Atemstrom abgesaugt (ca. 5 ml/s) und durch einen Schlauch, der aufgrund seiner Materialbeschaffenheit einen vollständigen Temperatur- und Feuchtigkeitsausgleich mit den Umgebungsbedingungen ge-währleistet, in den externen Sidestream Ultraschall Flow Sensor geleitet und dort analy-siert. Diese Neuerung ist es-senziell für die valide Berech-nung der Gaskonzentrationen aus dem Molmassen-Signal.2) Einführung eines Sidestream CO2-Sensors (DUET ETCO2 Module, Welch Allyn OEM Technologies, USA) zur Kor-rektur des Molmassensignals um das exhalierte Kohlendio-xid. 3) Modifikation des Bypass-Sys-tems für die Tracergaszufuhr, das den verschieden großen Atem-volumina der Patienten gerecht wird. 4) Überarbeitung der Algorith-men zur Datenerfassung und Datenanalyse.In Abb. 2 ist ein Bildschirmaus-druck eines MBW-Manövers mit dem USFS-Prototyp-Sys-tem dargestellt. Nach einigen

Abb. 1: MBW mit Prototyp-System. 1: Sampling Nadel/Absaugung zum Sidestream USFS und CO2-Sensor, 2: Mainstream Flow Sen-sor, 3: Bypass System mit Raumluftzufuhr (4) und Tracergaszu-fuhr (5).

Abb. 2: Bildschirmausdruck eines Multiple Breath Washout Manövers mit Sidestream Ultraschall Flow Sensor. 1: Beginn Washin, 2: Beginn Washout

34

Aus den AGs

ruhigen und regelmäßigen Atemzügen wird die Zufuhr des Tracergases gestartet, die Einwaschphase beginnt (1). Mit dem Erreichen eines Equilibri-ums wird die Tracergaszufuhr gestoppt, der Proband atmet nun wieder Raumluft und star-tet so die Auswaschphase (2). Die Messung ist beendet, wenn die Tracergaskonzentration un-ter 2,5 Prozent der Ausgangs-konzentration gefallen ist.

Ergebnisse

Validierung

In Zusammenarbeit mit der Arbeitsgruppe von J. Stocks, London, UK, wurde eine Ver-gleichsstudie mit einem massen-spektrometrischen Messaufbau geplant und durchgeführt [10]: Dazu wurde das USFS-Proto-typ-System mit dem Massen-spektrometer (MS) verbunden, um simultane Messungen mit beiden Geräten zu ermöglichen. Neun gesunde Erwachsene führ-ten jeweils drei MBW-Manöver mit diesem Geräteaufbau durch

(n = 27 Messungen). Für Abb. 3 wurden die Tracergaskonzentra-tionen der 27 Einzelmessungen Atemzug für Atemzug gegenein-ander aufgetragen. Wir fanden eine nahezu perfekte Überein-stimmung der gemessenen Kon-zentrationen mit USFS und MS und damit eine valide Grundlage für die weitere Berechnung des LCI.Der mittlere LCI betrug 7,2 für das MS und 7,1 für den USFS, was den publizierten massen-spektrometrischen Daten für gesunde Probanden entspricht. Der Gruppenvergleich zeigte keinen signifikanten Unterschied der LCI mit beiden Geräten (p = 0.267).

Anwendbarkeit des USFS ab dem Kleinkindalter und klinische Wertigkeit des LCI im Vergleich zur Spirometrie

Es wurden 26 Patienten mit CF im Alter zwischen 4,7 und 17,6 Jahren und 22 gesunde Kontrol-len im gleichen Alter rekrutiert und jeweils vergleichende Mes-sungen mit dem USFS-Proto-

typ-System und der Spirometrie durchgeführt [11].Der mittlere LCI, aber auch alle Einzelergebnisse der Kontrollen lagen in dem für die Massen-spektrometrie beschriebenen normalen Bereich. Demgegen-über hatten fast alle Patienten mit CF im Vergleich zu Gesun-den signifikant erhöhte LCI. Die Spirometrie war bei CF häufig normal (Abb. 4) und unterschied sich für die Gruppe der Kinder < 10 Jahre nicht von den Kontrollen. Der LCI war in dieser Altersgruppe dagegen bereits signifikant erhöht. Dieses Ergebnis belegt die ein-geschränkte Sensitivität der Spi-rometrie, vor allem bei jüngeren Patienten mit weniger fortge-schrittener Lungenerkrankung.Unsere Messungen zeigten kei-ne Altersabhängigkeit des LCI bei Kindern und Jugendlichen mit CF, was als Ausdruck des heterogenen Krankheitsverlaufes in unserer unselektierten Pati-entengruppe gewertet werden kann.

In Abb. 4 sind die Einzelwerte des LCI gegen die FEV1 (z-Score) aufgetragen. Fast alle Patienten hatten pathologische LCI. Im oberen rechten Qua-dranten befinden sich die Pa-tienten mit normaler FEV1, aber erhöhtem LCI. Bei diesen Patienten reicht die Spirometrie nicht aus, pulmonale Verände-rungen zu erfassen. Kein Patient hatte eine erniedrigte FEV1 bei normalem LCI. Alle Kontrollen zeigten normale Werte für FEV1 und LCI.

Zusammenfassung und Ausblick

Die Durchführung der MBW-Technik mittels Sidestream Ul-traschall Flow Sensor ist eine valide und einfach anwendbare Alternative zur Massenspektro-metrie. Der von uns entwickelte Prototyp bietet potenziell eine Basis, die eine breite klinische Anwendung ab dem Kleinkin-desalter erlaubt.Abb. 3: Tracergaskonzentration MS versus USFS [Fuchs S et al.:

Pediatr Pulmol 2006, 41: 1218–1225]

Abb. 4: CF (l) und Kontrollen (°), horizontale Linie = oberes Limit LCI (7.77), vertikale Linie = unteres Limit FEV1 (-2 SD)

Obgleich es sich beim USFS um ein vollkommen anderes Gerät handelt, bestätigen un-sere klinischen Ergebnisse im Wesentlichen die massenspektro-metrischen Daten zum Vergleich des LCI mit der Spirometrie bei Kindern und Jugendlichen mit CF: Bei vielen Patienten war die Spirometrie normal, fast alle hatten dagegen einen patholo-gischen LCI. Diese Beobachtung bestätigt die Auffassung, dass die Berechnung von Parametern der Ventilationshomogenität Verän-derungen der kleinen Atemwege bei CF frühzeitiger und sensi-tiver erfasst und damit eine wert-volle Ergänzung zur Spirometrie darstellt.

Longitudinale Verlaufsbeob-achtungen, Interventionsstu-dien und vergleichende Unter-suchungen mit bildgebenden Verfahren sind jetzt notwendig, um die Wertigkeit des LCI als Outcome-Parameter, vor allem in der Frühtherapie, weiter zu untersuchen.Mit der erfolgreichen Validierung und klinischen Anwendung der MBW-Technik mittels Ultra-schalltechnologie sowie im Blick auf die mit massenspektrome-trischen Messungen erhobenen Daten liefert die Bestimmung des LCI für den einzelnen Patienten aber schon jetzt wertvolle Zusatz-informationen zu den etablierten Lungenfunktionsmethoden, die

den Einsatz der MBW-Technik im klinischen Alltag rechtfertigen und wünschenswert machen.

Dank

Wir danken dem Mukoviszidose e. V. Deutschland für die Förde-rung und Dr. Christian Buess (ndd Medizintechnik AG, Zü-rich, Schweiz) für die fortgesetzte Unterstützung bei der Umset-zung unseres Projektes.

Dr. med. Susanne Fuchs,Prof. Dr. med. Monika GappaMed. Hochschule HannoverPädiatrische Pneumologie und Neonatologie

Carl-Neuberg-Str. 1D-30623 HannoverE-Mail: fuchs.susanne@mh-hannover.de

Literatur

[1] Macklem PT: The physiology of small airways. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157 (5 Pt 2): S181–3.[2] Gustafsson PM, Aurora P, Lindblad A: Evaluation of ventilation maldistribution as an early indicator of lung disease in children with cystic fibrosis. Eur Respir J, 2003, 22 (6): 972–9.[3] Tiddens HA: Detecting early struc­tural lung damage in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol, 2002, 34 (3): 228–31.[4] de Jong PA et al.: Progressive damage on high resolution computed tomography despite stable lung function in cystic fibrosis. Eur Respir J, 2004, 23 (1): 93–7.[5] Kraemer R et al.: Ventilation inho­

Aus den AGs

3�

Aus den AGs

Die AG Lungentransplantation hat sich 2005 neu konstitu-iert. Unser Ziel ist es, bei der insgesamt unverändert kleinen Zahl von Zentren, die Kinder-lungen transplantieren, über den deutschsprachigen Raum hinaus im Netzwerk der internationalen Gruppe von Zentren mit einem Kinderlungen-Transplantations-programm aktiv mitzuarbeiten. Erste Erfolge dieser Zusam-menarbeit sind in gemeinsamen Publikationen unter Beteiligung der Tx-Zentren aus der AG Lun-gentransplantation bereits zu er-kennen.Ein erhebliches Problem in der Versorgung der Kinder nach Lungen-Tx liegt in den fehlen-den überregionalen Standards der Therapie und des notwendigen Monitorings des Verlaufes. Auf diesem Feld ist eine rege und konstruktive Diskussion be-gonnen worden. Ziel ist es zu-nächst, Gemeinsamkeiten und Unterschiede in der Betreuung zu identifizieren. In den wei-teren Schritten sollen hieraus

gemeinsame prospektive Unter-suchungen zur Behandlungsop-timierung entstehen.Ein besonders in der Kinder-lungen-Transplantation hef-tig diskutiertes Thema ist die Lebendspende. Aktuell wurde dieses Thema in Deutschland u. a. durch die Einrichtung ei-ner klinischen Forschergruppe

mit diesem Schwerpunkt an der Medizinischen Hochschule Hannover. Die AG bietet hier gerne für alle interessierten Kol- leginnen und Kollegen ein Ge-sprächsforum.Zu unserer Freude ist es gelun-gen, gemeinsam mit der AG Pneumologische Rehabilitation und der AG Niedergelassene

Kinderpneumologen im Rahmen der diesjährigen GPP-Jahresta-gung ein Symposium zum The-ma „Versorgungsstrukturen nach Lungen-Tx“ veranstalten zu kön-nen. Dem Tagungspräsidenten sei an dieser Stelle für seine groß-zügige und unkomplizierte Un-terstützung gedankt. Wir hoffen, für Themen um die Lungen-Tx bei Kindern auch zukünftig auf den GPP-Jahrestagungen ein Forum in Form von Symposien oder Workshops zu finden.Unsere Einladung zur Mitarbeit in der AG geht natürlich auch an all jene, die Patienten vor und nach Lungen-Tx mitbetreuen, ohne selbst Transplantationszen-trum zu sein.

PD Dr. med. Manfred Ball-mannMed. Hochschule Hannover, Pädiatrische Pneumologie und NeonatologieCarl-Neuberg-Str. 1 D-30625 Hannover E-Mail: Ballmann.Manfred@mh-hannover.de

Abb.: Entwicklung der Wartezeit zur Lungentransplantation in den Jahren 1996–2006 für Kinder (am Beispiel des MHH Kinder-Lungen/Herz-Lungen-TX-Programms).

Aus den AGs

Aus der AG Lungentransplantation (Sprecher: PD Dr. med. Manfred Ballmann, Hannover)

Auf dem Weg zu überregionalen Standards Manfred Ballmann, Pädiatrische Pneumologie und Neonatologie, Medizinische Hochschule Hannover

mogeneities in relation to standard lung function in patients with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171 (4): 371­8.

[6] Aurora P et al: Multiple breath inert gas washout as a measure of ventilation distribution in children with cystic fibro­sis. Thorax, 2004, 59 (12): 1068–73.

[7] Aurora P et al.: Multiple­breath washout as a marker of lung disease in preschool children with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171 (3): 249–56.

[8] Buess C et al.: A pulsed diagonal­beam ultrasonic airflow meter. J Appl Physiol, 1986, 61 (3): 1195–9.

[9] Buess C et al.: Design and construc­tion of a pulsed ultrasonic air flowmeter. IEEE Trans Biomed Eng, 1986, 33 (8): 768–74.

[10] Fuchs S, Buess C, Lum S, Ko­zlowska W, Stocks J, Gappa M: Multiple breath washout with a sidestream ultrasonic flow sensor and mass spec­

trometry: a comparative study. Pediatr Pulmol 2006, 41: 1218–1225.

[11] Fuchs S et al: Clinical application of the inert gas multiple breath washout technique (MBW) in children with cystic fibrosis (CF) using a prototype ultasonic side stream flow sensor. Eur Respir J 2006, 28: 704s.

3�

Aus den AGs

Aus der AG Mukoviszidose (Sprecher: Prof. Dr. med. Frank-Michael Müller, Heidelberg)

Inhalationstherapie bei Cystischer Fibrose

Nach Prof. Dr. Hermann Lindemann, Gießen, der die AG Mukovis-zidose der GPP bis 2004 mit zahlreichen Projekten und Publikationen prägte, hat Prof. Dr. Matthias Griese, München, von 2004 bis 2006 die Leitung der AG gemeinsam mit Dr. Gerd Hüls, Amrum, als Stellvertreter übernommen. In dieser Zeit wurden klinische Hand-lungspapiere erarbeitet, insbesonderel für die Hygiene im ambulanten Bereich bei Mukoviszidose (ein-

schließlich zweier Filme) l Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der bronchopulmo-

nalen Manifestation der Cystischen Fibrose [Zeitschrift der GPP 2004, S.60–68]

l Die allergisch-bronchopulmonale Aspergillose bei zystischer Fib-rose – ein evidenzbasiertes und konsensuelles Leitpapier zur Ent-scheidungsfindung bei der Diagnostik und Therapie [Monatsschr. Kinderheilkd. 2006; 154: 1003–1014].

Auf der 28. Jahrestagung der GPP in Frankfurt im März 2006 wurde Prof. Dr. Frank-Michael Müller, Heidelberg, zum Sprecher der AG Mukoviszidose gewählt, Stellvertreter bleibt Dr. Gerd Hüls. Die in Frankfurt anwesenden Mitglieder der AG sahen es als vorrangige Aufgabe der AG an, die spezifisch pädiatrisch-pneumologischen Aspekte der Mukoviszidose weiter zu untersuchen. Hierzu ist vor allem eine integrative Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Pneu-mologie, der AGAM und anderen Gruppierungen der CF-Behandler erstrebenswert. Erstmalig hat ein Treffen der Mitglieder der AG auch

während der Mukoviszidose-Tagung in Würzburg stattgefunden, zu dem 17 Mitglieder kamen. l Unter Federführung von Prof. Dr. Hermann Lindemann und

unter Mitarbeit zahlreicher Mitglieder der AG wurde eine S1-Leitlinie zur Inhalationstherapie bei Mukoviszidose erstellt und inzwischen von der AWMF angenommen, eine Publikation ist aktuell in Vorbereitung.l Prof. Dr. Frank-Michael Müller hat gemeinsam mit Prof. Dr.

Walter Haefeli, Innere Medizin, Klin. Pharmakologie, Heidelberg, ein Protokoll und Proposal zur Pharmakokinetik der Antimykotika Voriconazol und Posaconazol bei Mukoviszidose erarbeitet und zur Begutachtung eingereicht.

l Prof. Dr. Hermann Lindemann und Dr. Daniel Schüler haben ein Protokoll zur Burkholderia-Eradikation mit Amilorid und Tobramycin erabeitet (s. u.).

l Gesucht werden noch interessierte Mitarbeiter zur Erstellung einer evidenzbasierten und konsensuellen Leitlinie zur Pseudomonas-Eradikation und Suppressionstherapie bei Mukoviszidose.

Prof. Dr. med. Frank-M. MüllerPäd. Pneumologie, Mukoviszidose-Zentrum und spez. Infektiologie, Univ.-Klinik für Kinder- u. Jugendmedizin III der Univ. Heidelberg

Im Neuenheimer Feld 153, D-69120 HeidelbergE-Mail Frank-Michael_Mueller@med.uni-heidelberg.de

S1­Leitlinie zur Inhalationstherapie bei CF (Auszug)

Grundlagen der InhalationstherapieInhalativ applizierte Medika-mente haben im Vergleich zu

systemisch verabreichten Sub-stanzen den Vorteil, dass sie infol- ge hoher Konzentration eine stär-kere lokale Wirkung entfalten. Dadurch werden systemische un-

erwünschte Wirkungen reduziert [AG Aerosolmedizin, DGP].Es ist noch nicht geklärt, in wel- chem Bereich des Respirations-traktes der größte Nutzen eines

inhalierten Medikamentes zu er-warten ist. Krankheitsprozesse sind im gesamten Bronchialbaum möglich, variieren bezüglich der Lokalisation aber auch beim ein-

Frank-Michael Müller, Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin III, Universität Heidelberg

Federführung: H. Lindemann, Gießen • Mitarbeit: M. Griese, München • G. Hüls, Amrum • F.-M. Müller, Heidelberg • T. Nüßlein, Bochum • F. Riedel, Hamburg, D. Schüler, Gießen

3�

Aus den AGs

zelnen Patienten beträchtlich. Dementsprechend erhofft man sich durch die Inhalationsthera-pie einen therapeutischen Effekt sowohl in den zentralen als auch in den peripheren Bronchien [Tiddens].Für die bronchopulmonale De-position eines Aerosols sind fol-gende Faktoren verantwortlich:n Die Teilchengröße bzw. -ver-

teilung: Wichtigste Kenngrö-ße ist der massenbezogene me-diane Durchmesser (MMAD) [Voshaar].

n Die vernebelte Menge („out-put“) des Inhalationsgerätes: Dabei kommt es vor allem auf die „respirable Fraktion“ an, d. h. den Partikel-Anteil mit einem MMAD von 1–5 μm, der für die bronchopulmona-

le Deposition geeignet ist. Im frühen Kindesalter bzw. bei angestrebter peripherer Depo-sition wird man ein Partikel-spektrum mit einem MMAD von 2–3 μm bevorzugen.n Atemwegs- und Lungen-

morphometrie des Patienten: Die aktuelle Lungenfunktion und die Kooperation eines Patienten sind wichtige Ein-

flussfaktoren. Ausgeprägte Ventilationsstörungen und Ventilations-Perfusions-Vertei- lungsstörungen sowie Bronchi-ektasen und Atelektasen set- zen dem Erfolg dieser Applika-tionsform dementsprechend Grenzen [Lindemann]: Nicht belüftete Bezirke können von einem inhalierten Medikament nicht direkt erreicht werden.

Inhalierbare Medikamente – MukolytikaDNase (Dornase alpha)

Die inhalative Anwendung von rekombinanter humaner rhDNa-se ist eine durch Doppelblind-studien gesicherte etablierte Therapie bei Mukoviszidose [Jones u. Wallis]. Neuere Studi-energebnisse belegen den anti-inflammatorischen Effekt und die Wirksamkeit einer frühen therapeutischen Intervention mit DNase bei Mukoviszidose, sobald eine chronische Entzün-dung vorliegt (s. Tab.) [Paul et al.]. Im klinischen Alltag besteht die Schwierigkeit darin, dass – bis zum Vorschulalter – bisher keine Marker verfügbar sind, die auf nicht-invasivem Weg zugänglich sind und verlässliche Rückschlüs-se auf den Inflammationsstatus im Bronchialsekret zulassen. Der langfristige Einsatz orientiert sich an einer Besserung objektiver Kriterien und/oder subjektiver Beschwerden der Patienten.Die medikamentöse Sekretmo-bilisation durch DNase erfordert eine regelmäßige und gründliche Physiotherapie. Eine kürzlich durchgeführte doppelblinde, pla-cebokontrollierte Studie lässt dar-auf schließen, dass es vorteilhaft

ist, DNase nach vorheriger Rei-nigung der Atemwege zu appli-zieren (Gießen). Unerwünschte Wirkungen: Die rhDNase ist im allgemeinen gut verträglich. Bei einem Teil der Patienten tritt eine – meist passagere – Pharyngitis/Laryngitis auf. Die Beschwerden (v. a. Halsschmerzen und Hei-serkeit) verlieren sich unter fort-gesetzter Therapie in der Regel innerhalb von zwei Wochen.

Salz- und Kohlenhydrat-Lösungen

Die Inhalation isotoner NaCl-Lösung hat ihre Rationale in der momentanen sekretmobi-lisierenden Wirkung durch die Flüssigkeitsapplikation und in der Neutralisierung ionischer Wechselwirkungen im Mukus. Eine anhaltende Verbesserung der mukoziliären Clearance konnte bisher nicht nachgewiesen wer-den [Wark /MacDonald]. Bei inhalativer Applikation hy-pertoner NaCl-Lösung wirkt in-folge der hohen Osmolarität ein beträchtlicher irritativer Stimulus auf die Bronchialschleimhaut ein, der bei Sputuminduktion und bronchialer Provokation bislang

vor allem diagnostisch genutzt wurde [AG Mukoviszidose der GPP, 2004]. Für therapeutische Ziele wurde hypertone NaCl-Lö-sung in vitro und in vivo in meh-reren Kurzzeitstudien untersucht und bisher kontrovers beurteilt. Ein Langzeiteffekt hypertoner NaCl-Löung war bislang nicht nachzuweisen gewesen.Nach einer kürzlich abgeschlos-senen Doppelblindstudie an 164 stabilen CF-Patienten, in der in parallelen Gruppen zweimal täglich entweder 4 ml isotone oder hypertone NaCl-Lösung (7-prozentig) verabreicht wurde, war nach 48 Wochen beim Ver-gleich der absoluten Werte der forcierten Atemmanöver FVC, FEV1 und FEF25–75 ein signifi-kanter Unterschied zu objektivie-ren. Auch die Exazerbationshäu-figkeit war signifikant geringer [Elkins et al.]. Bevor die breite Anwendung eines solchen The-rapie-Regimes propagiert wird, scheint es jedoch ratsam, weitere sorgfältige Beobachtungsstudien zu initiieren bzw. eine Bestäti-gung durch eine zweite Studie abzuwarten. Langfristig wird zu klären sein, ob sich die ständige Irritation des Bronchialepithels

durch eine stark hyperosmolare Lösung, die u. a. die „tight junc- tion“ der Epithelzellen beein-trächtigen kann [Högmann et al.], nicht ungünstig auswirkt. Das Risiko eines „remodelling“ der bronchialen Mucosa, das bei jeder chronischer Entzündung besteht, darf nicht außer acht gelassen werden. Als kurzfristige unerwünschte Wirkung ist ein starker Hus-tenreiz bei der Inhalation zu be-obachten, dem durch vorherige Inhalation eines Beta-2-Mimeti-kums meist erfolgreich begegnet werden kann. In Episoden aus-geprägter entzündlicher Verände-rungen im Respirationstrakt ist er unter Umständen jedoch nur schwer zu beeinflussen.

N-Acetylcystein (NAC)

Als Wirkprinzip wird die Spal-tung von Disulfidbrücken und damit die Reduzierung der für CF typischen Viskositätser-höhung des Bronchialsekrets vermutet [Griese et al.]. Beweis-kräftige in-vivo-Studien stehen jedoch aus. Für die Inhalation ist NAC nicht zugelassen. Die i.v.-Lösung wird trotz der damit

40

Aus den AGs

verbundenen Geruchsbelästigung von einigen Arbeitsgruppen „off label“ eingesetzt (unverdünnt oder zur Senkung der Hyperos-molarität mit isotoner NaCl-Lö-sung bzw. aqua dest. im Verhält-nis 1 : 1 oder 1 : 2 verdünnt).

Weitere mukoaktive Substanzen

Weitere Substanzen sind in der Phase der klinischen Erprobung bzw. Entwicklung. Der Natrium-kanalblocker Amilorid und das osmotisch wirkende Mannitol haben von der europäischen Arzneimittelzulassungsbehörde EMEA kürzlich die „orphan drug designation“ erhalten. Dex- tran, das ebenfalls osmotisch wirksam ist, wird darüber hin-aus eine antiadhäsive Wirkung zugeschrieben, die verhindert, dass Pseudomonas an Epithel-zellen bindet.Von Gelsolin wurde über eine Depolymerisation von F-Ak-tinmolekülen ein guter muko-lytischer Effekt erwartet, der zudem die Wirkung der DNase

unterstützen sollte. Der Nachweis einer vermehrten Freisetzung von freiem IL 8 mit dem Risiko eines verstärkten Inflammationspro-zesses lässt eine Anwendung bei CF-Patienten nicht sinnvoll er-scheinen [Perks u. Shute].

Inhalative antibiotische Therapie

Seit vielen Jahren werden Anti-biotika, die primär für die i.v.-Therapie hergestellt wurden, erfolgreich inhalativ appliziert. Die bei weitem größten Erfah-rungen liegen mit Colistin und Aminoglykosiden vor. Für Co-listin gibt es überzeugende Er-fahrungsberichte aus Dänemark und Großbritannien, allerdings keine Phase I- und Phase II-Stu-dien bzw. große randomisierte Studien. Die Wirksamkeit von Tobramycin ist aufgrund von Doppelblindstudien gut belegt (Tab. [Ryan et al.]). Es ließ sich nachweisen, dass die Häufigkeit von Exazerbationen durch eine inhalative Langzeittherapie von Antibiotika verringert und die

Keimzahl im Sputum reduziert werden kann. Für die Inha lation zugelassene Aminoglykoside sind die Tobramycin-Präparate Tobi®, das speziell zur Inhalation her-gestellt wurde, und Gernebcin®. Ersteres enthält neben Tobramy-cin Schwefelsäure und Natrium-hydroxid; letzteres ist gegenüber der ursprünglichen Präparation für die Inhalation insofern op-timiert, als dass es kein Phenol und EDTA mehr und nur noch wenig Natriumbisulfit enthält.Gernebcin® ist für die Langzeit-inhalation in niedriger Dosis ohne Intervalle vorgesehen, wie sie in Europa seit vielen Jahren erfolgreich gehandhabt wird (z. B. 2 x 80–160 mg/Tag [AG Mukoviszidose der GPP, 2002]). Tobi® wird nach amerikanischem Vorbild in einer hohen Dosis (2 x 300 mg/Tag) im „on/off-Regime“ angewandt, d. h. vier Wochen In-halation gefolgt von vier Wochen Pause [Ramsey et al.]. Durch die hohe Dosis werden lokal sehr hohe Konzentrationen erzielt. Der Medikamentenverlust, der daraus resultiert, dass die Ver-

neblung des Medikamentes ohne Unterbrechung (auch während der Ausatmungsphase) und die Inhalation während spontaner Atmung erfolgt, wird durch die hohe Dosis – zu Lasten der Kos-ten – z. T. kompensiert.In klinischer Erprobung befindet sich das gegen Pseudomonas-Keime wirksame Aztreonam. Ferner gibt es Hinweise auf ei-nen günstigen Effekt von inha-lativem Tobramycin kombiniert mit Amilorid gegen Burkolderia cepacia in vitro und in vivo. Eine ausreichende Evidenz gibt es da-für noch nicht.Lokal irritative Wirkungen (mit Bronchokonstriktion einherge-hend) müssen bei allen inhala-tiven Antibiotika einkalkuliert werden, so dass generell eine vorherige Inhalation mit einem rasch wirksamen Bronchodilata-tor empfohlen wird (Tab.) [AG Mukoviszidose der GPP 2002].

Bronchospasmolytika

Als Folge einer rezidivierenden bzw. chronischen Entzündung

Inhalat Indikation Besonderheit Tagesdosis Evid.-gr.

DNase Mukolyse bei chronischer ca. 15 min nach anderen Inhalaten; 2,5 mg (bis max. I Infektion und Inflammation als letzte Inhalation bei mehreren Inhalaten. 5 mg) pro die Nicht am späten Abend, um Sekretanschoppung in der Nacht zu vermeiden.

Antibiotika ­ Tobramycin, 1. chron. Pseudomonas­Infektion; nach Bronchodilatator, (getrennt von DNase) 2 x 80 mg bis I z.B. Gernebcin®, 2. Pseudomonas­Eradikationsversuch 300 mg/die 40/80 mg/2 ml; in Kombination mit Gyrasehemmer cave: Osmolarität; (u.U. neuro­muskuläre Blockade Tobi®, 300 mg/5 ml → persist. Stridor);

­ Colistin wie Tobramycin nach Bronchodilatator (getrennt von DNase) 2 x 1–2 Mio. E II

Bronchodilatator: vor Antibiotikum, z.B. Salbutamol ~ 1 Tr./kg KG (in NaCl 0,9% oder vor hyperosmolarer Inhalationslösung (max. 20 Tr.); als DA bzw. Pulver) bzw. 1 bis 2 H. III

Validierte Inhalationstherapie bei Mukoviszidose

Tab. Evidenzgrad I, hoch: auf der Basis von Meta-Analysen und randomisierten Studien; Evidenzgrad II, niedrig: auf der Basis von Be-obachtungsstudien; Evidenzgrad III, sehr niedrig: auf der Basis von Expertenmeinungen [nach BMJ 2004; 328:1490]

41

Aus den AGs

der bronchialen Mucosa kann es zu einer inter- und intraindi-viduell stark variierenden bron-chialen Hyperreaktivität kom-men. Davon sind – zumindest phasenweise im Rahmen von Atemwegsinfektionen – die meisten CF-Patienten betroffen [König]. Wie man diesen Episo-den bronchialer Hyperreaktivität angemessen begegnet, wird kon-trovers diskutiert.Beta-2-Sympathomimetika: Viele Mukoviszidosepatienten schei-nen vom regelmäßigen Einsatz kurz wirksamer Bronchodila- tatoren zu profitieren. Bei An-wendung lang wirksamer Beta- Adrenergika fand sich in kleinen Beobachtungsstudien ebenfalls eine Verbesserung der FEV1 und der Beschwerden. Umfang-reichere kontrollierte Studien dazu fehlen.Anticholinergika, die eine grö-ßere therapeutische Breite haben und bei chronisch entzündlicher

Lungenerkrankung (COPD) be-vorzugt eingesetzt werden, sind nur wenig untersucht und bisher als Bestandteil der Inhalations-therapie bei CF nicht etabliert. Sie sind wie Beta-Adrenergika in der Lage, bei erhaltener Rest-funktion der CFTR-abhängigen Chloridkanäle den Chloridtrans-port an der apikalen Membran des respiratorischen Epithels zu verbessern. Frühere Bedenken, dass als Folge einer Viskositäts-zunahme des Bronchialsekrets eine Beeinträchtigung der muko-ziliären Clearance zu befürchten wäre, wurden ausgeräumt [AG Mukoviszidose der GPP, 2002]. Langwirksame Substanzen wie das Tiotropium könnten sich als vorteilhaft erweisen, da sie geringe Anforderungen an die Patientencompliance stellen. Anhand von Bronchospasmoly- se-Tests kann man sich Klarheit darüber verschaffen, ob ein CF- Patient als „Responder“ ein-

geordnet werden kann oder nicht.Konsens besteht in der Appli-kation von Bronchodilatatoren vor der Inhalation von Antibio-tika, hypertoner NaCl-Lösung und anderen irritativ wirkenden Substanzen (s. o.), da diese häu-fig für eine Bronchokonstriktion verantwortlich sind.

Antiinflammation

Inhalative Kortikosteroide wer-den bei CF-Patienten häufig ein-gesetzt. Dies erscheint bei einer persistierenden bronchialen Hy-perreaktivität plausibel, ist aller-dings bislang nicht ausreichend untersucht [AG Mukoviszidose der GPP, 2002]. Davon abzugren-zen ist der Einsatz bei zunehmen- der bronchialer Obstruktion als Folge der chronischer Infektion und Entzündung im Rahmen der progredienten bronchopul-monalen Manifestation bei CF.

Dieser gilt schon lange als strittig. Im jüngsten Cochrane Review, der auf zehn Studien basiert, in denen die Wirkung von inha-lierten Steroiden bei insgesamt 293 CF-Patienten im Alter von 7 bis 55 Jahren untersucht wur-de, wird das Fazit gezogen, dass zwar einzelne Patienten davon profitieren können, die generel-le Behandlung von CF-Patienten mit inhalativen Steroiden aber nicht gerechtfertigt ist, da sich eine signifikante Reduktion von Inflammationsmarkern nicht do-kumentieren ließ [Balfour-Lynn et al. 2006].Künftige Optionen könnten das antioxidativ wirkende Gluta-thion, Antiproteasen wie Alpha-1-Antitrypsin sowie inhalativ appliziertes Cyclosporin sein.

Prof. Dr. med. Hermann Linde-mann, GießenLiteratur beim Verfasser

Versuch einer Burkholderia­Eradikation mittels kombinierter Tobramycin­ und Amilorid­Inhalations­ therapie bei Patienten mit Cystischer FibroseIndividueller Heilversuch nach einem gemeinsamen ProtokollHermann Lindemann, Daniel Schüler, Univ.-Klinikum Gießen, Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin

Hintergrund: Es gibt Hinweise auf einen günstigen Effekt von inhalativem Tobramycin kom-

biniert mit Amilorid bei Burk-holderia-cepacia-Kontamination in vitro und in vivo [1, 2]. Eine

ausreichende Evidenz gibt es da-für noch nicht.Ziel: Eradikation von Burkhol-

deria-cepacia-Komplex bei min-destens zweimal hintereinander nachgewiesener Kontamination

42

Aus den AGs

Situation der AG im Jahr 2006

Die AG verzeichnete im letzten Jahr einen kräftigen Zuwachs (+18 Prozent), ohne dass es zu nennenswerten Verschiebungen in der Mitgliederstatistik kam.

Insofern sind noch viele Kolle-ginnen und Kollegen zu uns ge-stoßen, die dem Spektrum der bislang registrierten Mitglieder der AG Niedergelassene Kin-derpneumologen entsprachen. Erstmalig können nun aber „of-fizielle“ Pädiatrische Pneumolo- gen in der AG begrüßt werden!

Leider ist es im abgelaufenen Jahr wiederum nicht gelungen, ver-mehrt Kollegen aus den östlichen Bundesländern zur Mitarbeit in der AG zu bewegen. Die AG Niedergelassene Kinderpneumo-logen bleibt somit auch weiterhin eine überwiegende „West-Ange-legenheit“.

Pädiatrisch­ Pneumologische SchwerpunktpraxisInnerhalb der Arbeitsgemein-schaft wird erneut die Defini-tion einer „Pädiatrisch-Pneu- mologischen Schwerpunktpra-

Aus der AG Niedergelassene Kinderpneumologen (Sprecher: Dr. med. Christoph Runge, Hamburg)

Probleme der Niedergelassenen auf der AgendaChristoph Runge, CF-Zentrum Altona

des Sputums innerhalb von vier Wochen. Rekrutierung der Patienten: Anfrage bei allen größeren CF-Ambulanzen (> 20 Patienten) bzw. beim Mukoviszodose e. V. Bonn (bzw. über die Zentrale der Qualitätssicherung). Geschätzte Patientenzahl: ca. 30.Vorbereitung: Genomovar-Ty-pisierung in der Mikrobiolo- gie Hannover oder München (dort sollten auch zentral alle weiteren Sputum-Analysen er-folgen).Beginn der „Studie“ (sobald die Frage der Genomovar-Typisie-rung geklärt ist): n aktuelle Sputumgewinnung

(vorzugsweise spontanes Spu-tum, ggf. induziertes Sputum, wenn die spontane Expekto-ration unergiebig ist).

n Einleitung der Inhalationsthe-rapie mit: Tobramycin-Inhala-tionslösung, 2 x 150 mg/Tag sowie Amilorid-Pulver*, 3 x 1 Kapsel über Handihaler für vier Wochen.n Nach vier Wochen erneute

Sputumgewinnung: ß bei persistierender Burkhol-

deria-Kontamination: Tob-ramycin 2 x 300 mg für vier Wochen, Amilorid-Pulver 3 x/Tagß bei negativem Befund:

Tobramycin 1 x 150 mg/Tag

sowie Amilorid über 3 x/Tag für vier Wochen.

Ende der „Studie“ nach ins-gesamt acht Wochen: erneute Sputumanalyse und Erstellen einer Bilanz, aufgegliedert in zwei Gruppen:1. chronisch mit Burkholderia

kontaminiertes Sputum2. neu mit Burkholderia konta-

miniertes Sputum

*Amilorid­Pulver ist seit 10. Dezem­ber 2007 für die Individualtherapie rezeptierbar: Amilorid­Pulverkps. No 300. Rezept senden an: Brun­nenapotheke, Herrn Guido Kessler, Frankfurter Str. 26, 64807 Dieburg, Tel. 06701­23915

Korrespondenz:Dr. med. Daniel SchülerUniv.-Klinikum Gießen, Zen-trum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, CF-ZentrumFeulgenstraße 12D-35392 GießenE-mail: daniel.schueler@paedi-at.med.uni-giessen.de

Literatur

[1] Cohn RC, Rudzienski L. Substituted amines synergistic with tobramycin against Burkholderia cepacia in vitro. Chemotherapy 1997; 43: 100­107

[2] Middleton PG, Kidd TJ, Williams B. Combination aerosol therapy to treat Burkholderia cepacia complex. Eur Re­spir J 2005; 26: 305­308

43

Aus den AGs

xis“ diskutiert, die als solche im internen Bereich der GPP- Hompage dargestellt werden soll; folgende Kriterien haben sich in der Diskussion heraus-kristallisiert:

Pädiatrisch-Pneumologische Schwerpunktpraxen sollen sich wie folgt definieren:

1. Anerkannter Pädiatrischer Pneumologe und/oder

2. Zulassung, wenn Fach­ oder Fach­ und Hausarzt­Abrechnung und/oder

3. Erfüllung der Berner Krite­rien

Folgt man diesen Punkten, er-füllen derzeit 76 Prozent der Mitglieder der AG nachweislich die Kriterien einer Pädiatrisch-Pneumologischen Schwerpunkt-praxis.

Problemfelder für pädiatrisch­pneumo­ logisch aktive Pädiater in der Praxis Zulassung als Pädiatrische PneumologenDie Zulassung zur Prüfung zum Pädiatrischen Pneumologen ge-staltete sich im föderalen System für zahlreiche Kolleginnen und Kollegen als schwierig. Immerhin gibt es nach wie vor die hohen und sachlich fragwürdigen Hür-den der 2004 verabschiedeten Weiterbildungsordnung. Diese wird es auch vielen Pädiatern, die sich derzeit in regulärer Wei-terbildung zum Pädiatrischen Pneumologen befinden, schwer machen, den Kriterienkatalog zu erfüllen.

Für die Niederge-lassenen stellt sich die Situation wie folgt dar: Erhielten Kinder- und Jugend-ärzte den „Pädia-trischen Pneumolo-gen“ beim Nachweis der Qualifikation z. B. in einem Bun- desland im Rahmen der Übergangsre-gelungen per Be-schlussakt durch die Ärztekammer zuer-kannt, so werden in einem anderen Bun-desland vom Fach-ausschuss geradezu kriminalistische Re-cherchen und Plau-sibilitätsprüfungen durchgeführt. Diese können es selbst ge-standen pädiatrisch-pneumologisch arbeitenden Kolle-gen, die innerhalb

der von der Weiterbildungs-ordnung genannten achtjäh-rigen Übergangsfrist noch an einer Klinik gearbeitet haben, fast unmöglich machen, die Zu-lassung zur Prüfung zu erlangen. Aufgrund der Eigenständigkeit der Ärztekammern sind die Ein-flussmöglichkeiten in diesem Bereich minimal. Hier werden offensichtlich andere, nicht klar ersichtliche Kriterien als Mess-latte angelegt und nicht die von der GPP vorgeschlagenen und auch praktikablen Übergangs-bestimmungen beherzigt.

Aus dem GPP Positionspapier vom 6.12.2004

Vorschlag des GPP-Vor-standes zu speziellen Über-gangsbestimmungen für Pädiatrische Pneumologie

Niedergelassene Kinder­ und Jugendärzte, die zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Weiterbildungsordnung bis zu maximal 8 Jahre nie­dergelassen sind, sollen die Zeit der Führung einer oder ganztägige Mitarbeit in einer Pädiatrisch­Pneumologischen Schwerpunktpraxis und/oder einer zertifizierten Mukoviszi­doseambulanz als Nachweis einer regelmäßigen Mitarbeit in einer Weiterbildungsstätte oder einer „vergleichbaren Einrichtung“ anerkannt be­kommen.

Fachärztliche Abrechnung

Noch immer ist ein großer Teil der niedergelassenen Kollegen von der fachärztlichen Abrech-nung ausgeschlossen. Dies ge-schieht unverändert oft durch die Zulassungsausschüsse ver-schiedener KVen und mit fa-denscheinigen Argumenten (z. B. Internisten-Pneumologen würden die Versorgung von

Kindern und Jugendlichen in ausreichendem Maße gewähr-leisten, eine bestimmte appara-tive Ausstattung – die doch nur für die Erwachsenen-Medizin sinnvoll ist – würde fehlen usw.). Zudem wird selbst Mitgliedern mit der SP/ZWB-Anerkennung „Kinder-Lungenheilkunde“ die fachärztliche Abrechnung mit dem Argument vorent-halten, sie könnten keine vom EBM geforderte zweijährige Weiterbildung an einer aner-kannten Weiterbildungsstätte nachweisen (die es bis dato ja überhaupt nicht gab, daher ja Übergangsbestimmungen!).

Atemwegswiderstands-messung im Leistungs-katalog

Handstreichartig wurde für alle nicht fachärztlich abrechnenden Pädiater die Ziffer 04334 (Atem-wegswiderstandsmessung – 200 P) von der Bundes-KV aus dem Leistungskatalog der allgemeinen Pädiatrie gestrichen. Dieses trifft schwerpunktmäßig natürlich die pädiatrisch-pneumologisch ar-beitenden Kollegen, die keine Zulassung zur fachärztlichen Versorgung besitzen. Durch die sofortigen heftigen Proteste konnte der KBV die Zusage ab-gerungen werden, den Beschluss bereits in der nächsten Sitzung des Bewertungsausschusses rück-gängig zu machen. Richtig glau-ben wird man die Rücknahme aber erst, wenn es „schwarz auf weiß“ vorliegt. Andreas Köhler (KBV) steht aber auch mit einem weiteren Versprechen auf dem Prüfstand seiner Glaubwürdigkeit: Ein wirklich eigenständiges fach-ärztliches pädiatrisches Kapi-tel war für den Zeitpunkt der Umsetzung der neuen WBO in

Mitgliederstatistik

Mitglieder AG Niedergelassene Kinderpneumologen 94

gegenüber Vorjahr + 18 %

Haus­ und Fachärzte 54 % + 1 Pp

Hausärzte 40 % ­ 1 Pp

Fachärzte 5 % ­ 1 Pp

ausschl. Privatpraxis 1 % 0

Qualitätszirkel 79 % + 3 Pp

Spirometrie + Rocc/ios 99 % 0

Body 66 % ­ 4 Pp

Helium FRC 2 % ­ 1 Pp

Asthma­Schulung Praxis 86 % 0

Asthma­Sport 38 % + 1 Pp

Ernährungsberatung 49 % + 5 Pp

CF­Ambulanz (zertif.) 6 % ­ 1 Pp

Schweißtest in Praxis 21 % 0

Päd. Pneumologen 31 % neu

Tab 1: Mitgliederstatistik, Stand Dezember 2006 (Pp = Prozentpunkte)

44

Aus den AGs

allen Bundesländern fest zuge-sagt worden. Das ist jetzt der Fall. Der Berufsverband hat in enger Zusammenarbeit mit den Fachgesellschaften einen Ent-wurf eingereicht, eine Umset-zung zum 2. Quartal 2007 sollte möglich sein. Besonderen Dank schuldet die AG wiederum Mar-tin Tiedgen (Hamburg), der un-ermüdlich gegen alle möglichen Widerstände versucht, tragbare Lösungen durchzusetzen.

Konflikt mit dem Berufs-verband der Pneumologen

Im vergangenen Jahr ist es auf-grund eines Positionspapiers des

Berufsverbandes der Pneumo-logen (BdP), in dem ein Ver-tretungsanspruch des BdP auch für niedergelassene Pädiatrische Pneumologen erhoben wurde, zu einem Konflikt gekommen. Im Zuge dessen ist der Vertre-ter der Arbeitsgemeinschaft, Michael Silbermann, von sei-nem Vorstandsposten beim BdP zurückgetreten. Dieser Konflikt konnte bislang noch nicht wieder beigelegt werden. Der Vorstand des BdP wurde erneut zu einem Treffen im Rahmen einer Sitzung der Arbeitsgemeinschaft eingeladen. Beide Seiten befinden sich im Gespräch.

AG­spezifische TätigkeitenGPP-Niedergelassenen- Forum im Internet

Die interne Seite wird von zahl-reichen, aber noch immer nicht den meisten Kollegen regelmä-ßig besucht. Es finden sich dort interessante Diskussionen zu Fachfragen, zur Abrechnung und zur Berufspolitik. Zugang erhält man über den Sprecher der AG (E.Mail-Adresse siehe unten).

GPP-Jahrestagung 2007

Das Treffen der AG Niedergelas-sene Kinderpneumologen anläss-

lich der GPP-Jahrestagung 2007 in München findet am Samstag, dem 24. März 2007, am Ende des Kongresses von 14.00 – 17.00 Uhr statt.

Weiterhin angeboten werden au-ßerdem Beratung und Hilfen von Mitgliedern für Mitglieder der AG bei Auseinandersetzungen berufspolitischer Art.

Dr. med. Christoph RungeCF-Zentrum AltonaFriesenweg 2D-22763 HamburgE-Mail: christoph.runge@google-mail.com

Leitlinie N 13 der GPP: Asthma bronchiale und Rehabilitation

Aus der AG Pneumologische Rehabilitation (Sprecher: Dr. med. Thomas Spindler, Wangen)

Im Vergleich zur vorausgegan-genen Fassung konnte der sta-tionären Rehabilitation in der Neufassung der N 13-Leitlinie, Kapitel Asthma bronchiale, deutlich mehr Gewicht gegeben werden. Gleichzeitig gelang eine differenziertere Ausformulierung der Indikationen und Inhalte qualifizierter Rehabilitation bei Asthma.Hieß es in der Erstfassung unter dem Stichwort Rehabilitation lediglich: „Sport, Physio- und

Klimatherapie“, so konnten nun eine komplette Umformulierung und eine Bezugnahme auf die geltenden AWMF-Leitlinien zur stationären Rehabilitation bei Asthma erreicht werden.Die in der Erstfassung gewählte Kurzformel repräsentiert sicher-lich in keiner Weise unseren ei-genen Anspruch auf qualifizierte Rehabilitation im Kontext einer vernetzten Versorgung gerade unserer schwierigsten Patienten und Familien mit Asthma und

„Rehabilitationsmaßnahmen:Ambulante und stationäre Rehabilitation erfolgt grundsätzlich quali­tätsgesichert (AWMF 070/001) in einem interdisziplinären Ansatz. Die Bedürftigkeit zur stationären Rehabilitation ist gegeben, wenn nach zusammenfassender Bewertung aller sozialmedizinischen Kriterien nach Ausschöpfen der verfügbaren ambulanten Behandlungsmöglichkeiten das Therapieziel nicht erreicht werden kann.Ziel der Rehabilitation ist die Integration in den normalen Alltag von Kindern und Jugendlichen. Sie soll den Patienten und seiner Umgebung (Schule, Beruf, Freizeit) einen besseren Umgang mit dem Asthma er­möglichen. Nicht zielführend sind rein vorbeugende Maßnahmen (z.B. sog. Kinder­Klimakuren).“

den häufig erschwerend hinzu-kommenden Komorbiditäten.

Der neue Wortlaut der überar-beiteten Leitlinie von 2006:

Seit 2005 werden in ver-schiedenen Bundesländern erste Erfahrungen mit dem Disease Management Pro-gramm (DMP) Asthma bronchiale bei Kindern und Jugendlichen gemacht. Dieses Programm sieht eine strukturierte Versorgung dieser Patienten im Rah-men eines Modells ver-schiedener Qualifikations-ebenen vor. Das Interesse der Kostenträger besteht in der Implementierung eines in jeder „Ebene“ qualitativ

hochwertigen Programms. Dies deckt sich mit der In-teressenslage der Arbeits-gruppe Pneumologische Rehabilitation der GPP. In Absprache mit den anderen für die Diagnosegruppe „Asthma“ relevanten pädi-atrischen Fachgesellschaften und dem Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte (BVKJ) wurden für die sta-tionäre Versorgungsebene (Ebene 3) konkrete Vor-schläge erarbeitet, die auch in einer Sonderpublikation

veröffentlicht wurden. Es ist zu betonen, dass es sich hier noch nicht um eine konsentierte gemeinsame Stellungnahme handelt, sondern lediglich um ein Diskussionspapier, das im Mail- und Telefonrundlauf zur Veröffentlichung akzep-tiert wurde.Für den Bereich der statio-nären Rehabilitation bei Asthma wurde der Wortlaut im nachfolgenden Kasten gewählt.

DMP Asthma bronchiale und Rehabilitation

Insbesondere die klare Aus- formulierung der Qualitäts-anforderungen, der Indika-tionsstellung sowie des Ziels und die klare Abgrenzung

zu reinen Klima- und Kur-maßnahmen stellen einen deutlichen Fortschritt im Verständnis und in der Ak-zeptanz stationärer Rehabi-

litation seitens der Fachge-sellschaften innerhalb der geltenden Leitlinie dar.

Rehabilitationskliniken mit pneumolo-gischem Indikationsschwerpunkt

Stationäre Rehabilitation erfasst den Patienten in seiner Gesamtheit unter Einbeziehung seines sozialen Bezugssystems. Sie ist sinn­voll, wenn der Schweregrad der Erkrankung so hoch oder die begleitenden Probleme (medizinisch, psychisch, sozial, schulisch) so ausgeprägt sind, dass ambulante Maßnahmen nicht mehr ausreichen. Deshalb müssen Re­habilitationseinrichtungen, die sich um diese asthmakranken Kinder und Jugendlichen küm­mern, besondere apparative und personelle Voraussetzungen erfüllen.Innerhalb der AG Pneumologische Rehabilita­tion in der GPP wurde deshalb im Rahmen der derzeit laufenden DMP­Verhandlungen vorge­schlagen, folgende Bedingungen als Struktur einer qualifizierten Rehabilitation bei Asthma

bronchiale vorauszusetzen: • Die Einrichtung muss den Qualitätsansprü­

chen gemäß der AWMF­Leitlinie der Fach­gesellschaft Rehabilitation in der Kinder­ und Jugendmedizin Asthma bronchiale, AWMF­Leitlinien­Register Nr. 070/002, entsprechen.

• Es muss eine strukturierte Asthmaschulung nach den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Asthmaschulung im Kindes­ und Jugendalter e.V. erfolgen.

• Ein leitender Arzt der Einrichtung (Chefarzt/Oberarzt) muss die persönlichen Voraus­setzungen der Weiterbildungsordnung des jeweiligen Bundeslandes bzw. deren Über­gangsbestimmungen zum Schwerpunkt bzw. zur Zusatzweiterbildung „Pädiatrische Pneu­mologie“ erfüllen und diese auch in einem definierten Zeitraum (z.B. innerhalb von zwei Jahren) bei der jeweiligen Ärztekammer beantragen.

4�

Aus den AGs

4�

Aus den AGs

4�

Auch bei adipösen Kindern wur-den eine erhöhte Prävalenz und Inzidenz von Asthmadiagnosen belegt. Hier soll nun abgeklärt werden, ob es einen tatsächlichen Zusammenhang zwischen diesen beiden Problemen gibt oder ob die Diagnose „Asthma“ in sol-chen Fällen eher als Fehldiagno- se zu werten ist und der Atem-problematik andere Ursachen (Mechanisch? Trainingszustand?) zugrunde liegen.Im Rahmen der multizentrischen ADIPAS-Studie wurden in der

Kinder-Reha-Klinik „Am Nico-lausholz“ in Bad Kösen (Dr. A. van Egmond-Fröhlich) konseku-tive 9- bis 17-jährige Patienten mit der Primärindikation Adi-positas bezüglich respiratorischer Beschwerden befragt. Patienten mit respiratorischen Beschwer-den oder der Vordiagnose Asth-ma wurden mittels Spirometrie im Stehen und Liegen, Bodyple-thymographie, standardisierter Laufprovokationstestung, His-taminprovokationstestung, ex-haliertem NO und Prick-Test

auf inhalative Allergene unter-sucht.Die erhobenen Befunde zeigen mit hoher Wahrscheinlichkeit, dass es sich bei der Mehrzahl der Asthmadiagnosen um Fehl- diagnosen handelt, die auf ir-reführenden Symptomen der mechanisch bedingten „Adi-positas-induzierten respirato-rischen Dysfunktion“ oder auf körperlichen Trainingsmangel beruhen. Eine Differenzierung zwischen Asthma und „Asth- ma“-Symptomatik anderer Ge-

nese ist von therapeutischer Be- deutung. Diese schwierige dia-gnostische Differenzierung stellt sicherlich eine Herausforderung dar, die eine qualifizierte statio-näre Rehabilitation leisten kann und muss.

Dr. med. Thomas SpindlerFachkliniken WangenAm Vogelherd 4D-88239 WangenE-Mail: TSpindler@wz- kliniken.de

Höhere Asthma­Inzidenz bei Adipositas?

Studienantrag zur differenziellen IndikationUnter dem Titel „Differenziel- le Indikation zu Basisinstruk-tion, strukturierter ambulanter Schulung und stationärer Re-habilitation bei chronischen Erkrankungen am Beispiel des Asthma bronchiale“ wurde von der Arbeitsgemeinschaft Asth-maschulung im Kindes- und Jugendalter unter Beteiligung des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte (BVKJ), der AG Pneumologische Rehabilitation in der GPP, der AG Niederge-lassene Kinderpneumologen in der GPP sowie der Universität Ulm, Bereich Versorgungsfor-schung, ein Projektantrag an das Bundesministerium für Wissen-schaft und Forschung (BMWF) gestellt.Ziel des Projektes ist die Ent-wicklung eines validen, in der Fläche einsetzbaren Fragebogens

zu differenziellen Indikation be-züglich Instruktion, ambulanter Schulung und stationärer Reha-bilitation.Hintergrund ist die Tatsache, dass chronisch kranke Kinder und Jugendliche mit Asthma sowie ihre Familien grundsätz-lich eine Form der Unterweisung bezüglich ihrer Erkrankung bzw. eines sinnvollen Umgangs mit ihr brauchen. In Frage kommen derzeit drei verschiedene Formen einer solchen Unterweisung:1. eine strukturierte Kurzinstruk-

tion,2. eine strukturierte, umfang-

reiche ambulante Asthma-schulung,

3. eine stationäre Rehabilita-tionsmaßnahme.

Es fällt jedoch ins Auge, dass bis jetzt valide Instrumente fehlen, um dem betreuenden Arzt mit

einfachen Mitteln eine Differen-zierung zu ermöglichen, welche dieser Maßnahmen für den je-weiligen Patienten die individuell angemessene ist.Dies führt zu einem nicht un-erheblichen Problem der Über-, Unter- oder Fehlversorgung der Patienten. Viele Patienten, die mit einer ambulanten Schulung oder einer reinen Instruktions-maßnahme völlig ausreichend versorgt wären, landen in teuren stationären Maßnahmen, wäh-rend viele andere, die eigentlich einer komplexen stationären Versorgung bedürfen, eine solche nicht bekommen. Dieses wieder-um führt mittel- bis langfristig zu einer Chronifizierung der Er-krankung sowie zu den daraus resultierenden psychosozialen Begleitproblemen und somit zu einer unnötigen und hohen zu-

sätzliche Kostenbelastung unseres Gesundheitswesens.Ein validiertes Assessement (z. B. Fragebogen mit 20 Items) zur differenziellen Indikation zur Schulung unserer asthmakranken Kinder und Jugendlichen wäre für den zuweisenden Arzt ein ideales Instrument, um für jeden Patienten bzw. seine Familie das für die individuelle Situation An-gemessene zu finden. Dies würde neben einer deutlichen Verbes-serung der Versorgung des ein-zelnen Patienten sicherlich auch zu einer besseren Verteilung der vorhandenen finanziellen Res-sourcen und somit mittelfristig auch zu entsprechenden Spar-effekten führen.Der Antrag wurde im Herbst 2006 gestellt, über Ablehnung oder Annahme entscheidet das BMWF im Frühjahr 2007.

4�

Aus den AGs

In einer materialkundlichen Un-tersuchung wurden drei Baby-matratzen mit unterschiedlicher Materialstruktur in vitro bezüg-lich ihrer CO2-Durchlässigkeit untersucht (www.babyschlaf.de). Die Ausatmung eines Babys wurde über ein Heimbeatmungs-gerät und einen lungenphysio-logischen Messplatz simuliert. Eine Wabenstrukturmatratze zeigte dabei die höchste CO2-Durchlässigkeit, gefolgt von ei-ner Schaumstoffmatratze. Die geringste CO2-Durchlässigkeit wurde bei einer Matratze aus latexiertem Kokos mit Baum-wollvlies ermittelt.

Die Bekanntgabe der Ergebnisse hat dazu geführt, dass nunmehr auch in Deutschland und in Ös-terreich eine ganze Reihe von Herstellern auf die Atmungs-aktivität ihrer Matratzen ver-weisen. Auffällig ist auch, dass neuerdings verstärkt Matratzen mit Klimakanälen in Form von vertikal angeordneten Kanälen angeboten werden.In bisher acht rechtlichen In-anspruchnahmen der Autoren (LG Freiburg, LG Dresden, 3 x LG Hanau, 3 x OLG Frank-furt/M. mit Bezug auf ein Urteil des Bundesgerichtshofes) wurde durch mehrere Gerichte bestä-

tigt, dass die im Grundgesetz § 5 Abs. 1 und 3 verankerte Mei-nungs- und Wissenschaftsfreiheit nicht antastbar ist und damit eindeutig über den wirtschaft-lichen Interessen von Herstellern oder Publikationsorganen steht. Entsprechend dem sächsischen Hochschulgesetz sind Wissen-schaftler nicht nur verpflichtet, neue Erkenntnisse zu generie-ren, sondern diese auch der Öffentlichkeit zugänglich zu machen, da die Öffentlichkeit ein Recht und einen Anspruch darauf hat, zu erfahren, welche neuen Forschungsergebnisse es gibt. In sachlicher Hinsicht

wurde auch bestätigt, dass nicht erkennbar ist, „dass hierdurch den Empfängern der Presseer-klärung Unwahrheiten präsen-tiert werden“. Weiterhin: „Der Bundesgerichtshof (WRP 2006, 354) hat für einen solchen Fall ... entschieden, dass dieses paral-lele Vorgehen im Gegensatz zur Einleitung eines einheitlichen Verfahrens ... als rechtsmiss-bräuchlich angesehen werden kann. Der Senat ist nicht abge-neigt, diese Rechtsprechung auf den vorliegenden Fall zu über-tragen ...“ (OLG Frankfurt/M. 16W38/06 2-03 O 201/06, LG Dresden 13 O 0876/06 EV).

CO2­Durchlässigkeit von Babymatratzen

Aus der AG Schlafmedizin (Sprecher: Prof. Dr. med. Ekkehart Paditz, Görlitz)

Down­Syndrom­Zentrum: Versorgungsforschung und PraxisMenschen mit Down-Syndrom haben eine wesentlich größere Häufigkeit von Schlafstörungen, insbesondere von obstruktiven Schlafapnoesyndromen, wie eine vorausgehende Studie der Arbeitsgruppe gemeinsam mit dem Deutschen Down-Syn-drom-InfoCenter gezeigt hat. Das Thema wurde nun erwei-tert und auf versorgungsme-dizinische Aspekte orientiert: Welche organischen, psycholo-gischen und sozialen Probleme

treten bei Menschen mit Down-Syndrom besonders häufig auf sowie welche Fragestellungen sind von besonderer Bedeutung für die Bewältigung des Alltags und für die Lebensqualität der betroffenen Familien? Auf der Grundlage von Lite-raturrecherchen für das Kin-des- und Erwachsenenalter, die durch Interviews von Experten, Rechtsanwälten, die sich insbe-sondere auch mit der Integration von Behinderten beschäftigen,

Selbsthilfegruppen und wei-teren betroffenen Familien er-gänzt werden, wird zurzeit ein Fragebogen entwickelt, der die Probleme und Bedürfnisse der Familien weitestgehend abbil-den soll. Auf dieser Grundlage ist dann eine bundesweite Um-frage geplant.Die Ergebnisse sollen dazu beitragen, optimal angepass-te Strukturen innerhalb eines Down-Syndrom-Zentrums zu entwickeln. In der Städtisches

Klinikum Görlitz gGmbH bestehen hierfür günstige Vor-aussetzungen, da die erforder-lichen Fachrichtungen auf einem Campus vorhanden sind. An der Universität Vancouver/Kanada gibt es parallel dazu ähnliche Entwicklungen, die sich mit den besonderen Bedürfnissen behin-derter Kinder und Jugendlicher befassen.

4�

Aus den AGs

Da die prä- und postnatale ak-tive und passive Tabakrauchex-position neben der Bauchlage und dem Überdecken einen der wesentlichsten Risikofaktoren für den plötzlichen Kindstod darstellt, wurde ein proaktives Beratungstelefon für rauchende Schwangere und Mütter etab-liert. 60 Prozent der Frauen konnten innerhalb von zwei Wochen nach dem Erstkontakt zum Rauchstopp und bei wei-terer telefonischer Begleitung auch zur Tabakrauchabstinenz oder zur deutlichen Reduktion ihres Tabakkonsums bis zum Ende des ersten Lebensjahres ihres Kindes motiviert werden.

Die zehn häufigsten Fragen, die bei diesen Gesprächen erfasst worden sind, worden zweifach bearbeitet:1. Durch eine wissenschaftliche

Beantwortung nach intensiven Literaturrecherchen sowie

2. durch eine altersgruppen- spezifische Formulierung der Fragen und dreier Antwort-optionen durch Kommunika-tionsexperten und Psycholo-gen, um die „Tonlage“ von 18- bis 21-jährigen Frauen sowie jungen Schwangeren als Hauptzielgruppe zu treffen.

Eine Agentur stellte daraus ein interaktives Internet-Frage-und-Antwort-„Spiel“ zusammen. Jede

Antwortauswahl wird als richtig oder falsch kommentiert. Hinzu kommen einfache, verständliche Erläuterungen. In Abhängigkeit von der Anzahl richtig beantwor-teter Fragen entwickelt sich die Punktzahl der Teilnehmerinnen. Als Belohnungssystem wird zu-sätzlich die Vergabe kleiner Preise angestrebt.Die interaktiven Internetseiten verfolgen zwei Ziele:1. Wissensvermittlung und Er-

höhung des Problembewusst-seins bei jungen Frauen so-wie

2. Entwicklung der Motivation, sich mit dem eigenen Rauch-stopp zu beschäftigen.

Falls dies gelingen sollte, könnte auch auf diesem Wege die Inan-spruchnahme des Beratungstele-fones weiter erhöht werden.Die Freischaltung der Internet-seiten unter www.babyschlaf.de ist für 2007 vorgesehen. Inter-essenten wird eine kostenfreie Verlinkung oder Übernahme der Seiten angeboten.

Prof. Dr. med. Ekkehart PaditzStädtisches Klinikum GörlitzGirbigsdorfer Str. 1-3 D-02828 GörlitzMail: paditz.ekkehart@ klinikum-goerlitz.de

Interaktive Internetseiten zur Tabakrauchprävention bei jungen Frauen

Kurz berichtetInteressantes aus den universitären Zentren für Pädiatrische Pneumologie

BerlinDr. Philipp Stock erhielt 2006 den Klosterfrau-Preis, Dr. Anna Dietrich den Pulmetica-Preis der Deutschen Gesellschaft für Lungen- und Atmungsfor-schung.

Der Nachwuchsforschungspreis der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektologie

(DGPI) wurde an Dr. Anne Detje verliehen, sie wird hier-mit ihren Forschungsaufenthalt in Süd Afrika mit dem Thema „Lungentuberkulose bei Kin-dern“ erweitern.

Dr. Klaus Magdorf, langjäh-riger Oberarzt an der Kinder-abteilung der Lungenklinik Heckeshorn, ist am 30. No-vember 2006 in den Ruhestand

getreten. Er wird der Charité weiterhin als Consultant für Kindertuberkulose zur Verfü-gung stehen.

Prof. Dr. Ulrich Wahn wurde im Juni 2006 zum „Fellow of the Royal College of Physi-cians“ ernannt. Am 1. April 2007 wird PD Dr. Michael Barker von der Uni-

versitätskinderklinik Aachen als Oberarzt an die Abteilung für Pädiatrische Pneumologie des Helios-Klinikums nach Berlin wechseln.

BernDr. Philipp Latzin erhielt den Schweizer Forschungspreis für Pädiatrische Pneumologie 2006 für die Arbeit „Thymus

4�

Information

49

Aus den AGsInformation

49

and Activation Regulated Che-mokine (TARC) as marker for bronchial pulmonary aspergil-losis (ABPA) in CF-patients“.

Prof. Dr. Urs Frey ist zum Pediatric Associat Editor des European Respiratory Journals gewählt worden.

Weiterhin wurde Dr. Claudia Kühni für eine epidemiolo-gische Arbeit auf dem Gebiet des Asthmas mit einem Preis für einen hervorragenden wis-senschaftlichen Beitrag der Uni-versität Bern ausgezeichnet.

BochumPD Dr. Volker Stephan, Lei-

tender Oberarzt der Universi-tätskinderklinik in Bochum, wurde als Nachfolger von Prof. Dr. Volker Hesse zum Leiter der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Lindenhof des Sana-Klinikums Berlin-Lich-terfelde ernannt.

GießenDas Schulungszentrum für „Individuelle Asthmaschulung“ wurde vom Bundesversiche-rungsamt akkreditiert. Prof. Dr. Hermann Linde-mann ist Ende 2006 aus dem aktiven Berufsleben ausgeschie-den, steht aber für wissenschaft-liche Projekte und den Muko-

viszidose-Förderverein Gießen weiterhin zur Verfügung.

GrazDr. Manfred Model hat sich mit einem Thema zur „Säug-lingslungenfunktionsdiagnostik – Einschätzung der Bronchodi-latatorantwort“ habilitiert.

HannoverDer Sonderforschungsbereich 587 zum Thema „Lunge und Entzündungen“ ist mit pädia-trisch-pneumologischer Be-teiligung unter Prof. Dr. Ge-sine Hansen initiiert worden, ebenso das Graduierten-Kolleg

„Allergologie“ sowie die kli-nische Forschergruppe „Lun-gentransplantation“ durch die DFG, hier ebenfalls pädiatrisch-pneumologische Beteiligung durch Frau Prof. Hansen.

Dr. Manfred Ballmann und Dr. Ulrich Baumann haben sich habilitiert und sind zum PD ernannt worden.

ZürichDr. Christian Benden aus der Klinik für Pneumologie des Universitäts-Spitals wurde zum Sekretär der International Pediatric Lung Transplant Col-laborative (EPLTC) gewählt.

Childhood asthma is one of the great scientific and therapeutic chal­lenges in pediatric pneumology. Its incidence is increasing especially in the industrialized countries. Children suffering of this disease and their parents alike have to go through a painful path of psychic stress and disappointments. Scientists around the world are joining efforts to understand the etiology of this disease, to improve its therapy, and to develop new and more effective therapeutic concepts.

Aims and Scope: The "Klosterfrau Research­Award for Childhood Asthma" has been installed as an annual prize. It will be awarded to researchers in basic science, pneumology and pediatrics whose work is orientated to the better understanding of childhood asthma.

The prize is endowed with € 30.000 and will be given to one person or team.

€ 10.000 of this sum are at the individual disposal of the prize win­ ner (winning team), whereas € 20.000 have to be spent for further research of the winner or his team.

Guidelines:

1. The applicant must be under the age of 40 years

2. Each application must be by a single applicant

3. The work must be from the past 2 years

4. The work may be clinical or basic research in asthma, by a resear­cher whose major clinical training and work has been in Pediatrics

5. Majority of the research work should have been performed by the applicant

6. Application should contain a short statement of the head of the research group that he/she (the group) supports the application

7. The applicant must submit a short curriculum vitae and a list of his/her publications

8. The applicant must submit a summary of his/her work, with an indica­tion of its clinical relevance to childhood asthma and which questions arising from the work need to be answered in the future

9. Reviews of the literature will not be accepted

10. Papers or PhD thesis should be presented as a supplement to the application

11. Universal application form should be used. It must contain: ­ Title and full adress ­ Manuscript(s) ­ A summary of the work ­ CV and list of publications ­ Explanations (by the applicant and the head of the research group that the applicant has performed the majority of the research)

Selection of award recipient(s) will be made by an international scientific board made up of six internationally recognized senior scientists.

Please send your application (eight copies) by October 31st, 2007, to the Chairman of the International Scientific Board:

Prof. Dr. D. Reinhardt, Dr. von Haunersches Kinderspital, University of Munich (LMU), Klosterfrau Award, Lindwurmstr. 4, D­80337 München,

phone: 089­5160­7701, fax: 089­5160­7702 E­Mail: Dietrich.Reinhardt@med.uni­muenchen.de

Homepage: www.med.uni­muenchen.de/gpp/

Klosterfrau Award for Childhood Asthma 2007

Logbuch der WeiterbildungsstättenLiebe Kolleginnen,liebe Kollegen,

Um die Dokumentation bei der Weiterbildung zum Erwerb der Zusatzbezeichnung Pädiatrische Pneumologie zu erleichtern, ha-ben wir ein Logbuch entworfen, in dem die verschiedenen Weiter-bildungsstätten sowie die für die Erwerbung der Zusatzbezeich-nung Pädiatrische Pneumologie geforderten Zahlen an Patienten-kontakten und Untersuchungs-techniken dokumentiert werden können.Dieses Logbuch soll den Kol-leginnen und Kollegen, die sich in der Weiterbildung zum

Pädiatrischen Pneumologen befinden, die Dokumentation des Erlernten in Anlehnung an die Anforderungen erleichtern und bei der Strukturierung der Ausbildung helfen. Die Kosten für die Erstellung der Logbücher übernimmt die GPP. Exemplare können kostenlos angefordert werden bei:

Prof. Dr. med. Gesine HansenMedizinische Hochschule HannoverPädiatrische Pneumologie und NeonatologieCarl­Neuberg­Straße 1D­30625 Hannover

oder unterPaed­Pulmo­Neo@mh­hannover.de

Wir wünschen Ihnen viel Erfolg und Freude bei der Weiterbildung zum Pädiatrischen Pneumologen!

Gesine Hansen und Sandra Süßmuthim Namen des GPP-Vorstands

�0

Information

GPP­Webpage präsentiert ArbeitsgruppenLiebe Kolleginnen,liebe Kollegen,

auf der Webpage der GPP soll zukünftig ein Link zu den wis-senschaftlichen Arbeitsgruppen im Bereich der Pädiatrischen Pneumologie erstellt werden. Über diesen Link können sich die Arbeitsgruppen vorstellen, ihre Schwerpunktthemen, ihr Methodenspektrum oder ihre Publikationen darstellen und

ggf. freie Stellen annoncieren. Kolleginnen und Kollegen, die ein wissenschaftliches Pro-jekt bearbeiten wollen oder bestimmte Methoden erlernen möchten, können so Einsicht in das Spektrum der Möglichkeiten im deutschsprachigen Raum ge-winnen und sich ggf. mit dem jeweiligen Arbeitsgruppenleiter bzw. der Arbeitsgruppenleiterin in Kontakt setzen. Wenn Sie In-teresse daran haben, diesen Link

zur Präsentation Ihrer Forschung zu nutzen, schicken Sie bitte Ihre Präsentation an E­Mail: Paed­Pulmo­Neo@mh­ hannover.de

Dort werden die Vorschläge gesammelt und dann an den Verwalter der GPP-Homepage weitergeleitet. Die Präsentation der einzelnen Arbeitsgruppen sollte zwei Seiten nicht über-schreiten.

Wir hoffen, dass wir mit diesem Link die Interaktion zwischen den einzelnen Arbeitsgruppen verbessern und auch für wis-senschaftlich motivierte Kolle-ginnen und Kollegen den Weg in die Forschung erleichtern können.

Gesine Hansenim Namen des GPP-Vorstands

�1

Aus den AGs

Kinderpneumologische und ­allergologische Studien zwischen wirtschaftlichen Interessen und wissenschaftlichem Anspruch

EinführungFür ihre praktische Arbeit wün-schen sich Pädiater in ihrem Alltag oft nichts dringender, als neben EBM (Evidence-, biswei-len auch Eminence-Based Me-dicine)-Leitlinien ebenso auf versierte klinische Studien zu-rückgreifen zu können, die sich Fragestellungen mit effektiver Alltags-Relevanz widmen.Darüber hinaus werden viele KollegInnen von folgenden Fragen bewegt:n Orientieren sich aktuelle

Arzneimittelentwicklungen und Fortschritte in der pädia-trischen Allergologie und Pneumologie eigentlich an Patienten-Bedürfnissen

n oder reflektieren sie die Kräfte des Marktes?

n Lassen sich in der Pädiatrie überhaupt noch „investigator initiated trials“ (IIT) durch-führen

n oder werden wir in Zukunft

ausschließlich Firmen-ge-sponserte Studien haben?

Wir wollen hier versuchen, ei-nige Antworten auf diese und weitere Fragen zu geben.

Aktuelle Situation medizinischer Studienlandschaften„Investigator initiated trials“ (IIT), wie sie früher vor allem von Universitäten und öffent-lichen Einrichtungen durchge-führt wurden, sind heute eine Seltenheit. Das hat zahlreiche Gründe: Die zu untersuchen-den Patienten (dies gilt gerade für die Pädiatrische Allergolo-gie und Pneumologie) sind in den Universitäten kaum noch zu finden; wissenschaftlich hochrangige und methodisch einwandfreie Untersuchungen sind sehr teuer geworden und sinnvoll nur noch multizent-risch durchzuführen. Studien für Testung und Registrierung von Medikamenten unterliegen zunehmend hohen Qualitäts-anforderungen und bedürfen allein für die praeklinischen Un-tersuchungen und die Planung der Studien einen Aufwand, den einzelne Untersucher ohne

Sponsoring nur noch schwer leisten können.Nicht erst seit der Einführung des novellierten Deutschen Arz-neimittelgesetzes (AMG), wel-ches bekanntlich auf Direktive der Europäischen Union (2004) zustande kam, sind IITs faktisch von der Bildfläche verschwun-den. Schon rein rechtlich gesehen ge- hören dem Sponsor einer Studie die Daten. Wie sich die Spon-soren das Recht sichern, auf Studienverlauf und Veröffent-lichungen Einfluss zu nehmen, veranschaulicht jetzt die Auswer-tung von jeweils 44 firmeniniti-ierten Studien, welche die Ethik-

kommissionen von Kopenhagen und Frederiksberg (Dänemark) in den Jahren 1995/95 und 2004 genehmigt haben.Fast immer handelt es sich um Projekte multinationaler Firmen. Bei mehr als 90 Prozent der Stu-dien schaffen sich die Firmen die Möglichkeit der Einflussnahme: Hierzu sichern sie sich bei min-destens jeder zweiten Untersu-chung den Besitz der Daten bzw. das Recht, das Manuskript vor Veröffentlichung zu genehmigen, wie aus der Tabelle hervorgeht.In 16 Protokollen des Jahrgangs 1994/95 (36 %) erhielten die Sponsoren sogar das Recht, die Studie jederzeit ohne Angabe

Beurteilung der Einflussnahmen 1994/95 2004

Sponsor besitzt die Daten und/oder muss das Manuskript genehmigen 22 (50 %) 27 (61 %)

Andere Einflussnahmen (z.B. Review durch Sponsor vor Veröffentlichung) 18 (41 %) 14 (32 %)

Erkannte Einflussnahmen insgesamt 40 (91 %) 41 (93 %)

Einfluss unklar 4 (9 %) 2 (5 %)

Keine Einflussnahme 1 (2%)

�1

Information

�1

Information

Dr. med. Bernhard Sandner, Kinder- und Jugendarzt, Aschaffenburg

Tab.: Auswertung von jeweils 44 Firmen-initiierten randomisier-ten Studien aus 1994/95 und 2004, die von den Ethik-Kommissio-nen Kopenhagen und Frederiksberg (DK) genehmigt wurden.

Auswertung von Firmen-initiierten randomisierten Studien

�2

Aus den AGs

�2

Information

von Gründen stoppen zu können [Gotzsche, JAMA 2006].Eine kaum zu bestreitende Do-minanz der Pharmaindustrie über Finanzierung und Gestal-tung hat Folgen für Qualität und Themenwahl der Forschungsak-tivitäten. Auf Studien bei Kindern ist jah-relang weitgehend verzichten worden. Allerdings würdigen die aktuellen EMEA-Richtlinien und auch das neue AMG in spezieller Weise die Belange von Kindern: Zum Beispiel werden neue Arz-neimittel künftig erst zugelassen, wenn diese ebenso bei Kindern (und explizit für die jeweilige Altersgruppe) geprüft sind. Es gilt als offenes Geheimnis: Mit pädiatrischen Untersuchungen ist – verglichen mit der Er-wachsenenmedizin – kein Geld zu verdienen und die Anforde-rungen sind sehr hoch. Der jetzt verlängerte Patentschutz für neu entwickelte Präparate mag viel-leicht wichtige Impulse geben. Zusätzlich haben mittlerweile sowohl FDA als auch europä-ische Behörden versucht, die Pharmaindustrie von der Not-wendigkeit von Kinderstudien zu überzeugen. Da die behörd-lichen und ethischen Standards aber sehr hoch sind, werden die vielen notwendigen Studien in der Pädiatrie generell noch auf sich warten lassen. Aus all dem wird verständlich: IITs als klassisch unabhängige Untersuchungen werden immer schwieriger. Der stets anzustre-bende Balance-Akt zwischen Produktentwicklung einerseits und medizinisch wissenschaft-licher Arbeit andererseits gelingt in den Konzernen sehr schwer. Von daher werden Studien ge-fördert, die vorrangig Firmen-interessen nachgehen und nicht der gezielten Klärung wichtiger

klinischer Fragen. Insofern dient bereits das Design von Studien nicht selten eher wirtschaftlichen als wissenschaftlichen Zielen [siehe MOSES-Studie bzw. Psaty, JAMA 2006].Firmenfinanzierte Studien fallen viermal so häufig zu Gunsten des Prüfpräparates aus wie Studien mit anderen Geldgebern [Lex-chin, BMJ 2003].Die Veröffentlichung von Nega-tivergebnissen unterbleibt häufig, hingegen werden für den Spon-sor positive Daten durch Mehr-fachveröffentlichung nicht selten über Gebühr verstärkt. Daraus resultieren Schieflagen, die dann naturgemäß in eine Publikations-bias münden können.Allerdings wäre ohne die interes-sengesteuerten Forschungs-Akti-vitäten der Pharmaindustrie die Datenlage weitaus schlechter. Dies sollten Fundamentalkriti-ker, die vorhandene Forschungs-bemühungen von Unternehmen grundsätzlich radikal ablehnen, stets mit bedenken.

Praktisch umsetzbare Mechanismen, Instrumente zeitgemäßer ForschungWeitere Schieflagen ergeben sich beispielsweise auch im Zusam-menhang mit einem Indikations- oder auch Selektions-Bias, wie ihn Prof. Albrecht Bufe (Experi-mentelle Pneumologie Bochum) und seine Vorstandskollegen aufgrund zahlreicher Beispiele, die seit Gründung des „Netz-werks Kinder- und Jugendärzte für klinische Studien in der Allergologie und Pneumologie“ (NETSTAP, www.netstap.de) im Jahre 2001 an sie herangetragen wurden, beobachten mussten. In diesen Fällen kam es dann auch nicht zur Durchführung dieser

Studien mit NETSTAP; aus Ver-traulichkeitsgründen kann dies verständlicherweise nicht näher erläutert werden.Mit seinen über ganz Deutsch-land verteilten Mitgliedern aus Klinik und Praxis verfolgt NET-STAP neben der Vernetzung von Kinder- und Jugendärzten zur Durchführung von klinischen Studien als wichtigstes Ziel, aus der Praxis heraus unabhängige und alltagsrelevante Untersu-chungen auf den Weg zu brin-gen [siehe auch Kinderärztliche Praxis 1/2006 und 6/2005]. Ferner werden von der Vereini-gung auch regelmäßige Fortbil-dungskurse angeboten, um den Anforderungen gut ausgebildeter Prüfärzte gemäß GCP-Kriterien gerecht zu werden.Vorgeschlagene Studiendesigns werden in dem eigens geschaf-fenen, geschützten Intranet unter anderem auf Praxistauglichkeit diskutiert, nicht zuletzt aber die Machbarkeit einer Untersuchung unter allgemein üblichen stren-gen Vertraulichkeitskriterien im vorhinein geprüft.Da sich aus der Initiative im Sinne einer „Side Manage-ment Organisation“ (SMO) eine eigenständig organisierte Forschungs-GmbH entwickelt hat, existiert eine verlässliche Partnerschaft zur Industrie, für die es über diesen Weg viel leichter gelingen kann, den schon erwähnten Balanceakt zwischen Marketing und wis-senschaftlichem Anspruch in der Realität auch zu vollziehen. Somit kann sich der angestrebte medizinische Fortschritt für alle Seiten auszahlen:1) Die Pädiatrie erhält – nicht zu-

letzt durch strenges Einhalten von GCP-Kriterien – Studien quasi mit einem Gütesiegel aus den eigenen Reihen.

2) Die Industrie kann sicher kal-kulieren, dass in dieser Weise initiierte Untersuchungen für die pädiatrische Praxis Rele-vanz besitzen.

Diese Vorgehensweise und weitere Zielsetzungen sollen anhand von Beispielen erläutert werden.

Beispiele aktueller Forschungsaktivitäten in der Pädiatrischen Allergologie und PneumologieBeispiele für die Forschungsakti-vitäten von NETSTAP sind die Arbeiten im Zusammenhang mit sublingualer Immunthe-rapie (SLIT). Hervorgehoben seien die Ergebnisse einer gro-ßen SLIT-Untersuchung, bei der gezeigt werden konnte, dass die Anwendung bei Kindern erfolg-versprechend sein kann [Bufe, ALLERGY 2004]. Für eine ge-nerelle Praxisempfehlung ist die Studienlage aber nach wie vor zu dünn, zumal Daten für einen soliden Vergleich SLIT versus SCIT (subcutane Applikation) noch ausstehen. Bemerkenswert an o. g. Pollen-Studie ist, dass sie von einer Gruppe allergologisch tätiger Kinderärzte initiiert wur-de, bevor ein Sponsor zur Ver-fügung stand. NETSTAP ist ebenfalls beteiligt bei der Ein-führung einer SLIT-Tablette und den entsprechenden Früh-Pha-se-Untersuchungen im Kindes-alter (GT-11). Außerdem geht auf die Organisation die Kon-zeption eines praxistauglichen Designs zurück für die Prüfung der „Toleranz/Akzeptanz und Ernährungseffektivität extensiv hydrolisierter Molkenprotein-formula mit präbiotischen Bi-fidobakterien bei Säuglingen“ (ATOS-Studie) – siehe Veröf-

�3

Information

Aus der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin (GPA)

2. Deutscher Allergiekongress Lübeck 2007Liebe Kolleginnen und Kollegen,

nach dem sehr erfolgreichen 1. gemein-samen Allergiekongress der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und Kli-nische Immunologie (DGAKI), des Ärzteverbandes Deutscher Allergologen (ÄDA) und der Gesellschaft für Pädia-trische Allergologie und Umweltmedizin in Aachen im Jahr 2004 möchten wir die-sen Weg auch in Zukunft fortsetzen.Es wurde deshalb zwischen den drei Ge-sellschaften die Vereinbarung getroffen, ab 2007 für drei weitere Jahre gemein-same Kongresse zu organisieren. Die drei Gesellschaften gründeten die AKM Aller-giekongress und Marketing GmbH, die zukünftig den jährlichen gemeinsamen

Allergiekongress durchführen wird. Die Hauptverantwortung für das Kon-gressprogramm wird im Jahresrhyth-mus zwischen den Gesellschaften wechseln, das Programm aber von allen drei Gesellschaften gestaltet werden. Die DGAKI trägt 2007 die Verantwortung – Tagungspräsident ist Herr Prof. Dr. Wolf-Meinhard Becker, Borstel. Der Kongress 2008 wird unter der Federführung des ÄDA in Erfurt stattfinden. 2009 ist der Tagungsort Berlin und Prof. Ulrich Wahn wird im Namen der GPA den Kongress leiten.Regionale allergologische Fort-bildungsveranstaltungen sollen durch den gemeinsamen Kon-gress aber nicht beeinträchtigt

fentlichung in der GPP-Zeit-schrift 2006.Im übrigen verweisen wir aus-drücklich auf unsere Website www.netstap.de, in der man die Aktivitäten des gemeinnützigen Vereins öffentlich verfolgen kann. Zusammenfassend sei nochmals herausgestellt: Das Ziel der am Kinde tätigen Ärzte ist es, eine qualifizierte Therapieempfehlung geben zu können. Dazu bedarf es einer Kind-gerechten klinischen

Forschung, die an den aus der Praxis resultierenden Fragen ori-entiert sein sollte.Ethische, behördliche und ökonomische Aspekte spielen diesem Ziel nur teilweise in die Hände, zumal eigentlich unab-hängige Datenerhebung immer schwerer wird. Organisationen wie NETSTAP versuchen, die Balance zwischen kommerziell umsetzbaren und wissenschaft-lich annehmbaren Studien zu erhalten und unterstützen die-

jenigen Kräfte, die den Interes-sen der oben genannten Ziele zuarbeiten.Gleichzeitig ist all das nur durch kooperative und qualifizierte Zu-sammenarbeit mit der Pharma- Industrie und den in der Aller-gologie zumeist eher kleineren Unternehmen zu erreichen. Vielleicht gelingt es ja, die In-dustrie zusammen mit den europäischen Regierungen von der Einrichtung von Fonds zu überzeugen, mit denen IITs ge-

sponsert werden, die mehr dem Allgemeinwohl dienen und doch am Ende Gewinn abwerfen: die klassische win-win-Situation.

Dr. med. Bernhard SandnerKinder- und JugendarztKinder-Pneumologie und Aller-gologie, Pädiatrische Gemein-schaftspraxis im Elisen-Palais Elisenstr. 28D-63739 AschaffenburgE-Mail: ubs-AB@arcor.de

Tagungen

4. Summer School Pädiatrische Pneumologie7. bis 11. Mai 2006, Fachklinik Satteldüne, Amrum

Programm

Referenten Thema

Rietschel Allergologie

Gappa Lungenfunktion

Ankermann Infektiologie

Nicolai Bronchologie

Simon Thoraxchirurgie/LTX

Mellis Schlafapnoe

Marker CF

Schuster Journal Club

Eichinger Bildgebung

Tagungsort

Fachklinik Satteldüne der Deut­schen Rentenversicherung NordTanenwai 32 D­25946 Nebel/AmrumTel.: 04682­34­3001 Fax: 04682­34­5000

Tagungsleitung

Dr. med. Gerd Hüls

Ärztlicher Direktor Fachklinik Satteldüne für Kinder und Jugendliche der Deutschen Renten­versicherung Nord

Zertifizierung

Die Veranstaltung wird mit 40 Punk­ten durch die Ärztekammer Schles­wig­Holstein zertifiziert.

Kosten

Die Kosten beinhalten Kurs und Un­

terkunft, unterteilt in 2 Kategorien:

Kategorie A 460 €

Kategorie B 370 €

Sponsoren

GlaxoSmithKline, MSD, Hoffmann LaRoche, Novartis, DRV Nord, Solvay

Die Veranstaltung wird unterstützt durch die Gesellschaft für Pädia­trische Pneumologie.

werden und deshalb werden die Jahrestagungen der regionalen Arbeitsgemeinschaften unver-ändert stattfinden:ß 20.–22. April 2007: 17. Jahres­

tagung der Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Pneumologie und

Allergologie e.V. (APPA) in Jena

ß 19.–20. Oktober 2007: Jahres­tagung 2007 der Arbeitsgemein­schaft pädiatrische Allergologie und Pneumologie Süd e.V. (AGPAS) in Wangen/Allgäu

ß 2.–3. November 2007: 14. Jah­

restagung der Westdeutschen Ar­beitsgemeinschaft für Pädiatrische Pneumologie und Allergologie e.V. (WAPPA) in Trier

Durch einen großen, ausstrah-lungskräftigen Allergiekongress erwarten wir insgesamt eine Stär-

kung der deutschen Allergologie. Aktuelle Informationen zu dem Kongress in Lübeck finden sich unter www.allergie-congress.de

Prof. Dr. C.P. Bauer1. Vorsitzender der GPA

20./21. April 2007, 11./12. Mai 2007, Landvolkhochschule Oesede, Georgsmarienhütte

20./21. April 2007: Kompaktkurs Pädiatrische Pneumologie

11./12. Mai 2007: Kompaktkurs Pädiatrische Pneumologie

Veranstalter

Norddeutsche Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Allergologie und Pneumologie (nappa), Dr. Wolfgang Rebien, Hamburg

Organisation

Akademie Luftiku(r)s, Beate Hesse Kinderhospital Osnabrück Iburger Str. 187

D­49082 Osnabrück Tel.: 0541­5602­213 Fax: 0541­5829985 E­Mail: hesseakos@uminfo.de

Voraussetzung für den Kurs

Kinder­ und Jugendarzt in fortge­schrittener Facharztweiterbildung

Veranstaltungsort

Katholische Landvolkhochschule Oesede, Gartbrink 5, D­49124 Georgsmarienhütte Tel.: 05401­8668­0 Fax: 05401­8668­60

E­Mail: info@klvhs­oesede.de

Teilnehmerbeitrag

240 Euro je Kurs (Mittagessen so­wie Pausengetränke inklusive)

Übernachtung

Die kostengünstige Übernachtung muss von jedem selbst bei der Landvolkhochschule Oesede gebucht werden. In der Land­volkhochschule besteht nur ein beschränktes Zimmerkontingent. Auf Wunsch vermitteln wir Hotel­adressen.

Achtung

Der Kurs findet nur bei ausrei­chender Teilnehmerzahl statt. Die Teilnehmerzahl ist begrenzt. Die Teilnehmerplätze werden nach Eingang der schriftlichen Anmel­dung (E­Mail, Fax, Brief) vergeben.

Sponsoren

ALK SCHERAX, MSD

Kompaktkurse Pädiatrische Pneumologie und Pädiatrische Allergologie

Kurse Pädiatrische Pneumologie und Pädiatrische Allergologie

12. Mai 2007, 20. Oktober 2007, Deutsche Akademie für Entwicklungs-Rehabilitation e.V., München

12. Mai 2007, 9.00–17.30 Uhr: Pädiatrische Pneumologie

20. Oktober 2007, 9.00–17.30 Uhr: Pädiatrische Allergologie

Veranstalter

Deutsche Akademie für Entwick­lungs­Rehabilitation e.V. Heiglhofstr. 63, D­81377 München, Tel.: 089­724968­11, ­12 Fax: 089­724968­20 E­Mail: info@akademie­muenchen.de Web: www.akademie­muenchen.de

Seminarleitung und Referenten

Pädiatrische Pneumologie: Prof. Dr. D. Reinhardt (Cystische Fibrose, Infektionen des oberen und unteren Atemwegstraktes)

Prof. Dr. Th. Nicolai (Lungenfunk­tion, akute Notfälle in der Pädia­trischen Pneumologie)

sowie Besprechung von kin­derpneumologischen Kasuistiken

Pädiatrische Allergologie: Prof. Dr. D. Reinhardt (Asthma

bronchiale, allergische Erkran­kungen der Atemwege, Atopisches Ekzem, Allergische Alveolitis, Aller­gisch­bronchopulmonale Aspergil­lose (ABPA))

PD Dr. M. Kabesch (Epidemiologie und Genetik allergischer Erkran­kungen, diagnostische Verfahren)

Dr. K. Dokoupil (Ernährung, Diäten)

Teilnehmerbeitrag

175 Euro je Kurs

Zielgruppen

Pädiatrische Pneumologie: Alle Kin­der­ und Jugendärzte und solche, die die Zusatzweiterbildung für den Schwerpunkt Pädiatrische Pneumo­logie anstreben.

Pädiatrische Allergologie: Kinder­ und Jugendärzte

Zertifizierung

beantragt

��

Tagungen

��

Aus den AGs

2. Summer School Pädiatrische Pneumologie an der Charité

29. Juni bis 1. Juli 2007, Charité, Campus Virchow-Klinikum, Berlin

Programm

Referenten Thema

Matricardi Hygienehypothese zur Asthma­Epidemiologie

U. Wahn Phänotypen des kindlichen Asthma

Niggemann Psychogene und funktionelle Atemstörungen

U. Wahn Evidenzbasierte Asthmatherapie bei Kindern – Neue Leitlinien

Kopp Asthma, Kortiko­ steroide und Wachstum

Omran Sekrettransport­ störungen

Grüber Das hustende Kind

Paul Methoden zur Messung der bronchialen Inflammation

Kaiser Thoraxchirurgie und Pädiatrische Pneumologie

Bauer Spezifische subkutane und sublinguale Immun­

therapie bei allergischen Atemwegserkrankungen

Keitzer Lungenbeteiligung bei Autoimmunerkrankungen

V. Wahn Lungenmanifestation bei Abwehrschwächen

Staab Neue Behandlungs­ möglichkeiten der Mukoviszidose

Magdorf Spezifische Tuberkulosediagnostik

Nicolai Interventionelle Bronchologie

Seminare

Niggemann Pitfalls bei der Diagnostik von Lungenfunktion und Hyperreagibilität

Hamelmann Anti­IgE als neues Behandlungsverfahren

Lau Allergologische Basis­ und Spezialdiagnostik für den Kinderpneumologen

Rogalla Bildgebung und Schnittbilder

N.N. Diagnostisches Quiz

Grüber, Nicolai Bronchoskopie

Tagungsleitung

Prof. Dr. Ulrich Wahn Charité – Universitätsmedizin Berlin Campus Virchow­Klinikum Klinik für Pädiatrie mit Schwerpunkt Pneumologie und Immunologie

Veranstaltungsort

Charité – Universitätsmedizin Berlin Campus Virchow­Klinikum Lehrgebäude Augustenburger Platz 1 D­13353 Berlin

Teilnehmerbeitrag

Je nach belegten Seminaren 150– 200 Euro. Datails siehe Programm­flyer oder Website.

Kinderpneumologischer Fortbildungskurs4. bis 7. Juli 2007, Fachkliniken Wangen

Programm

Referenten Thema

Nicolai Bronchologie

Illing Mukoviszidose

Hinrichs Physiologie und Patho­ physiologie der Atmung

Ankermann Pulmon. Infektiologie

Infos und Anmeldung

Online­Anmeldung: www.paed­pneumo.de

Programmbestellung auch unter Tel.: 0800­295 3333 oder E­Mail: info@paed­pneumo.de

ZertifizierungDie Zertifizierung und die Vergabe von Fortbildungspunkten erfolgt durch die Landesärtzekammer Berlin. Der vollständige Besuch der Veranstaltung wird mit 18 Punkten zertifiziert.

Sponsoren

Altana Pharma Deutschland GmbH

Ankermann Tuberkulose

Hüls Lungenfunktionsdiagnostik

Freihorst Interstitielle Lungenerkrankungen

Freihorst CLD/Broncho­ pulmonale Dysplasie

Scharfenberger Lungenfunktion

Während des Kurses besteht paral­

lel die Möglichkeit, an Phantomen zu bronchoskopieren.

Info und Anmeldung

Dr. Michael Rau Kinderklinik Fachkliniken Wangen Tel.: 07522­797­1621 E­Mail: mrau@wz­kliniken.de

Teilnehmerbeitrag

100 Euro

Achtung

Die Teilnehmerzahl ist begrenzt.

Prof. Dr. med. Frank RiedelVorsitzender

Dr. med. Christoph RungeVorstandsmitglied

Prof. Dr. med. Joachim FreihorstSchatzmeister

Prof. Dr. med. Gesine HansenVorstandsmitglied

Prof. Dr. med. Josef RiedlerStellvertretenderVorsitzender

Prof. Dr. med. Stefan Zielen Vorstandsmitglied

Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie e.V.Bleickenallee 38, D­22763 Hamburg

Vorsitzender:Prof. Dr. med. Frank Riedel Altonaer Kinderkrankenhaus Bleickenallee 38, D-22763 Hamburg Tel. 040-88908-201 Fax 040-88908-204 E-Mail: F.Riedel@uke.uni-hamburg.de

Stellvertretender Vorsitzender:Prof. Dr. med. Josef RiedlerKardinal Schwarzenberg’sches Kranken-haus, KinderspitalKardinal-Schwarzenberg-Str. 2–6 A-5620 SchwarzachTel.: 0043-6415-7101-3050 Fax: 0043-6415-7101-3040E-Mail: Josef.Riedler@kh-schwarzach.at

Schriftführer:Prof. Dr. med. Matthias GrieseKinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital der LMU MünchenLindwurmstr. 4, D-80337 MünchenTel.: 089-5160-7870 Fax: 089-5160-7872E-Mail: Matthias.Griese@med. uni-muenchen.de

Schatzmeister:Prof. Dr. med. Joachim FreihorstOstalb-Klinikum, Klinik für Kinder- und JugendmedizinIm Kälblesrain 1, D-73430 AalenTel.: 07361-55-1601 od. -1600Fax: 07361-55-1603E-Mail: Achim.Freihorst@ostalb- klinikum.de

Weitere Vorstandsmitglieder:Prof. Dr. med. Jürg Hammer Univ.-Kinderklinik beider Basel Abt. Intensivmedizin und Pneumologie Römergasse 8, CH-4005 Basel E-Mail: Juerg.Hammer@unibas.chProf. Dr. med. Gesine Hansen Med. Hochschule Hannover Päd. Pneumologie u. Neonatologie Carl-Neuberg-Str. 1 D-30625 Hannover E-Mail: Hansen.Gesine@mh-hannover.deDr. med. Christoph Runge CF-Zentrum Altona Friesenweg 2, D-22763 Hamburg E-Mail: Christoph.Runge@googlemail.com

Prof. Dr. med. Stefan Zielen Univ.-Klinikum Frankfurt Zentrum der Kinderheilkunde Theodor-Stern-Kai 7 D-60590 Frankfurt am Main E-Mail: Stefan.Zielen@kgu.de

Ehrenmitglieder: Prof. Dr. med. Dietrich HofmannFrankfurt am Main

Prof. Dr. med. Markus RutishauserBinningen, Schweiz

Prof. Dr. med. Horst von der Hardt Hannover

Korrespondierende Mitglieder:Prof. Christopher J. L. Newth Los Angeles, California, USA

Prof. John Oliver Warner Southampton, UK

Bankverbindung: Kto.-Nr. 28 31 006 Deutsche Bank München BLZ 700 700 10

Prof. Dr. med. Matthias GrieseSchriftführer

Prof. Dr. med. Jürg HammerVorstandsmitglied

��

Der Vorstand

PD Dr. med. Man-fred Ballmann, AG Lungentransplan-tation

Prof. Dr. med. Frank-Michael Müller, AG Muko-viszidose

Dr. med. Christoph Runge, AG Nieder-gelassene Kinder-pneumologen

Dr. med. Tho-mas Spindler, AG Pneumologische Rehabilitation

Prof. Dr. med. Ekkehart Paditz, AG Schlafmedizin

AG AsthmaschulungDr. med. Rüdiger SzczepanskiKinderhospital OsnabrückIburger Str. 187, D-49082 OsnabrückTel.: 0541-5602-0, Fax: 0541-5602-107E-Mail: Szczepanski@kinderhospital.deAG AsthmastherapieProf. Dr. med. Dietrich BerdelMarien-Hospital WeselKlinik für Kinder- und Jugendmedizin Pastor-Janßen-Str. 8–38, D-46483 WeselTel.: 0281-104-1170, Fax: 0281-104-1178, E-Mail: Dietrich.Berdel@marien-hospital-wesel.deAG GrundlagenforschungProf. Dr. med. Gesine HansenMed. Hochschule Hannover, Pädiatrische Pneumologie und Neonatologie Carl-Neuberg-Str. 1, D-30625 HannoverTel.: 0511-532-9139, Fax: 0511-532-9125, E-Mail: Hansen.Gesine@mh- hannover.deAG KinderbronchoskopieProf. Dr. med. Thomas NicolaiKinderklinik und Poliklinik im Dr. von

Haunerschen KinderspitalLindwurmstr. 4, D-80337 MünchenTel.: 089-5160-2811, E-Mail: Thomas.Nicolai@med.uni-muenchen.deAG LungenfunktionPD Dr. med. Michael Barker Rheinisch-Westfälische Technische Hoch-schule Aachen, Kinderklinik Pauwelsstr. 30, D-52074 Aachen, Tel.: 0241-80-88785, Fax: 0241-80-88423, E-Mail: MBarker@ukaachen.deAG LungentransplantationPD Dr. med. Manfred BallmannMed. Hochschule Hannover, Pädiatrische Pneumologie und NeonatologieCarl-Neuberg-Str. 1, D-30625 Hannover Tel.: 0511-532-5334/3220, Fax: 0511-532-8025, E-Mail: Ballmann.Manfred@mh-hannover.deAG MukoviszidoseProf. Dr. med. Frank-Michael MüllerKinderklinik der Universität HeidelbergIm Neuenheimer Feld 153D-69120 HeidelbergTel.: 06221-567273, Fax: 06221-564559

E-Mail: Frank-Michael.Mueller@med.uni-heidelberg.deAG Niedergelassene Kinderpneumo-logenDr. med. Christoph RungeCF-Zentrum AltonaFriesenweg 2, D-22763 Hamburg, Tel.: 040-380-6476, Fax: 040-380-5352E-Mail: Christoph.Runge@googlemail.comAG Pneumologische RehabilitationDr. med. Thomas SpindlerFachklinik Wangen Waldburg-Zeil-KlinikenAm Vogelherd 4, D-88239 WangenTel.: 07522-797-1211, Fax: 07522- 797-1117, E-Mail: TSpindler@wz- kliniken.deAG SchlafmedizinProf. Dr. med. Ekkehart PaditzStädtisches Klinikum Görlitz gGmbHGirbigsdorfer Str. 1–3, D-02828 GörlitzTel.: 03581-37-1552, Fax: 03581-37-1556, E-Mail: paditz.ekkehart@klini-kum-goerlitz.de

Dr. med. Rüdiger SzczepanskiAG Asthma-schulung

Prof. Dr. med. Dietrich BerdelAG Asthmatherapie

PD. Dr. med. Michael BarkerAG Lungenfunktion

Prof. Dr. med. Gesine HansenAG Grundlagenfor-schung

Prof. Dr. med. Thomas NicolaiAG Kinder-bronchoskopie

��

Sprecher der AGs

�9

Aus den AGs

�9

Tagungen