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Hauptvorlesung Unfallchirurgie
Das Polytrauma
WS 2003/ 04
Prof. Dr. med. C. Krettek, FRACSDirektor der Unfallchirurgischen Klinik
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??? – Wirbelsäule• Ein Patient hat einen Autounfall erlitten. Er klagt über Nacken-
und okzipitale Kopfschmerzen. Welche Röntgendiagnostik ordnen Sie an?
HWS ap und seitl., Dens, Funktionsaufn.
• Worauf achten Sie bei diesen Aufnahmen?
7 HWK sichtbar? Vorderkante, Hinterkante, Zwischenwirbel-abstände, Symmetrie Dornfortsätze/ Pedikel, „Aufklappbarkeit“
• Welche Wirbelsäulenverletzungen können konservativ behandelt werden?
A-Verletzungen, Kompressionsfrakturen mit intakter Hinterkante, keine Begleitverletzungen oder Neurologie
• Was sind die besonderen Probleme bei Wirbelsäulentrauma von M. Bechterew-Patienten?
Schwierige Beurteilbarkeit des Röntgen, große Hebelarme = hohe Verletzungswahrscheinlichkeit bei geringem Trauma
ZusammenfassungÜbersichtBeckenverletzungenHüftverletzungenFemurfrakturenFrakturen beim KnieUnterschenkelfxOSG-FrakturenFußverletzungen
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Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
Polytrauma:PolytraumaPolytrauma::
Definition (nach Tscherne):
gleichzeitige Verletzungen
mehrerer (mind. 2) Körperregionen;
mindestens 1 Verletzung oder die
Kombination ist lebensbedrohlich!
Definition (nach Definition (nach TscherneTscherne):):
gleichzeitige Verletzungen gleichzeitige Verletzungen
mehrerer (mind. 2) Körperregionen;mehrerer (mind. 2) Körperregionen;
mindestens 1 Verletzung oder die mindestens 1 Verletzung oder die
Kombination ist lebensbedrohlich!Kombination ist lebensbedrohlich!
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Ätiologie:ÄtiologieÄtiologie::
• 70-80% Verkehrsunfälle, weiterhin
Haushalts- und Arbeitsunfälle, Suizid
• häufigste Todesursache beim jungen
Erwachsenen
•• 7070--80% Verkehrsunfälle, weiterhin 80% Verkehrsunfälle, weiterhin
HaushaltsHaushalts-- und Arbeitsunfälle, Suizidund Arbeitsunfälle, Suizid
•• häufigste Todesursache beim jungen häufigste Todesursache beim jungen
ErwachsenenErwachsenen
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
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Mortalität:Mortalität:Mortalität:
• Frühmortalität: Hämorrhagie und SHT(Schädel-Hirn-Trauma)
• Spätmortalität: Sepsis und MODS(Multi-Organ-Dysfunktions-Syndrom)
Klassifikation:a) Injury Severity Score (ISS)
b) Polytrauma Score (PTS)
c) nach Schweiberer
•• Frühmortalität: Frühmortalität: HämorrhagieHämorrhagie und SHTund SHT(Schädel(Schädel--HirnHirn--Trauma)Trauma)
•• Spätmortalität: Sepsis und MODSSpätmortalität: Sepsis und MODS(Multi(Multi--OrganOrgan--DysfunktionsDysfunktions--Syndrom)Syndrom)
Klassifikation:Klassifikation:a) a) InjuryInjury SeveritySeverity Score (ISS)Score (ISS)
b) Polytrauma Score (PTS)b) Polytrauma Score (PTS)
c) nach c) nach SchweibererSchweiberer
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
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Diagnostik:Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
First View:
1.) Bewußtsein
2.) Atmung
3.) Kreislauf
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Diagnostik:Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
Bodycheck:PalpationPerkussionAuskultation
Inspektion
Extremitäten
BWS und LWS
Becken
Abdomen
Thorax
Halswirbelsäule
Kopf
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Diagnostik:Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
Sonographie: Freie Flüssigkeit?
Morrison PouchMorrison Morrison PouchPouch
PerisplenischPerisplenischPerisplenisch
Douglas PouchDouglas Douglas PouchPouch
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Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
ThoraxThoraxThorax BeckenBeckenBecken
ExtremitätenExtremitätenExtremitäten ExtremitätenExtremitätenExtremitätenHWSHWSHWS
Diagnostik: Trauma-Scan (CT Kopf- Becken)
Diagnostik: Röntgen
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Verletzungsmuster:Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
Durchschnitt: 7 Verletzungen, 4 Frakturen
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Thoraxtrauma:
Rippenfraktur:
• Inzidenz beim Thoraxtrauma: 60%
(v.a. 4.-10. Rippe)
• Fraktur der 1. und 2. Rippe: Annahme
erheblicher Gewalteinwirkung
• Ausschluß einer abdominellen
parenchymalen Organläsion obligat
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
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Thoraxtrauma:
Rippenserienfraktur:
• Fraktur >3 Rippen unilateral
• Gefahr der „flail chest“ mit paradoxer
Atmung (auch bei Rippenstückbrüchen)
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
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Thoraxtrauma:
Lungenkontusion
• Inzidenz beim Thoraxtrauma: ca. 40%
• intraalveoläre Extravasation von Blut
durch direkte oder indirekte Gewalt
• auch ohne begleitende knöcherne
Verletzung möglich
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
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Thoraxtrauma:
Pneumothorax:
• Inzidenz beim Thorxtrauma: 20-30%
• Folge einer Verletzung des Lungen-
parenchyms oder des Tracheo-
bronchialbaums
• Entwicklung eines Spannungspneumo-
thorax möglich
Lunge
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
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Thoraxtrauma:
Hämatothorax:
• Inzidenz beim Thorxtrauma: 30-40%
• Blutungsquellen: Interkostalgefäße,
hiläre Gefäße, Lungenparenchym, Aorta
• Gefahr des hämorrhag. Schock
• bei unzureichender Drainage ⇒
Fibrothorax
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
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Thoraxtrauma:
Myokardkontusion:
• Inzidenz beim Thoraxtrauma: 20%
• Perforation bis 14 Tage nach Trauma
(v.a. rechter Ventrikel) möglich
• funktionelle Folgen:
Rhythmusstörungen, chron. low-output
Syndrom
• Herzenzyme eingeschränkt verwertbar
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
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Thoraxtrauma:
Weitere Verletzungen:
• Sternumfraktur
• Perikardtamponade- niedrige Blutdruckamplitude- Niedervoltage- Schocksymptomatik (ohne erklärbaren Blutverlust)- kaum auskultierbare Herztöne
• Ruptur der großen Gefäße
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
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Therapie:
• frühe Intubation verbessert das Outcome
• Indikationen:
- Reanimation
- hypovol. Schock
- AF <10 o. >30/Min
- SaO2 <90%
- ISS >24
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
Thoraxtrauma:
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Thoraxtrauma:Therapie:
bei Pneumo-/Hämatothorax:
⇒ Indikation zur Thoraxdrainage
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
FazitPräparation zum Oberrand der Rippe
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Therapie:
• Fehllagen der Thoraxdrainagen:
- intraabdominell
- intraparenchymal
- subcutan
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
Gefahren der Thoraxdrainage?
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Thoraxtrauma:Therapie:
Perikarderguss:
⇒ Perikardpunktion ⇒ Thorakotomie
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
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Therapie:
Wirkung kinetischer Therapie („Rotorest“):
• Drainage von bronchopulmonalem Sekret
• Reduktion von extravasaler
Lungenflüssigkeit
• Reduktion von Ventilations-/Perfusions-
fehlverteilungen
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
Thoraxtrauma:
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Abdominaltrauma:
Zwerchfellruptur:
• Inzidenz beim stumpfen Trauma: 1-6%
• Verhältnis links/rechts: 4/1
• Diagnose: radiologisch (CT, konv. Röntgen mit Kontrastmittel)
• Komplikationen: intestinale Torsion, Blutung,
kardiopul. Beeinträchtigung
• Therapie: immer operativ
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
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Abdominaltrauma:
Leberruptur:
• Inzidenz beim stumpfen Abdominaltrauma:
ca. 15-20%
• rechter Leberlappen 6-8x häufiger
betroffen
• Diagnose: radiologisch u. sonographisch
• Therapie: konservativ oder operativ
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
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Abdominaltrauma:
Leberruptur:
• konservative Therapie:
- keine aktive Blutung (<4 Blutkonserven 12h)
- intensivmedizinisches Monitoring
- Operationsbereitschaft
- hämodynamische Stabilität
- stationäre Überwachung: mind. 10 Tage, da
Komplikationsmaximum nach 7 Tagen
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
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Abdominaltrauma:
Leberruptur:
• operative Therapie:
- Tamponade
- Mesh wrapping
- Ligatur
- (totale) ResektionMortalität bis 50%
⇒Überlebenszeit bei totaler Resektion: 24-36h
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
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Abdominaltrauma:
Milzruptur:
• Inzidenz beim stumpfen Abdominaltrauma:
30-50%
• ein- oder zweizeitige Ruptur
• Diagnose: radiologisch
und sonographisch
• Therapie: konservativ
oder operativ
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
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Abdominaltrauma:
Milzruptur:
konservative Therapie:
- aktive Blutung (<4 Blutkonserven 12h)
- intensivmedizinisches Monitoring
- Operationsbereitschaft
- hämodynamische Stabilität
- stationäre Überwachung: mind. 10 Tage
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
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Abdominaltrauma:
Milzruptur:
operative Therapie:- Naht
- Mesh-Wrapping
- Teilresektion
- Fibrinklebung
- Totalresektion: erhöhte posttraumatische
Infektionsrate
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
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Verletzungen des Gastrointestinaltrakts:
Verletzung des Mesenteriums
• Inzidenz: <5%
• initiales Symptom:
Blutung
• Serosaübernähung odersegmentale Resektion
Perforation desDünn-/Dickdarms• Inzidenz: <5%
• späte Symptomatik Peritonitis
• Pneumoabdomen• Operationsindikation• Naht/Resektion
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
Abdominaltrauma:
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Abdominaltrauma:
Nierenverletzungen:
• Inzidenz beim stumpfen Bauchtrauma: ca. 50%
• Hämaturie: unsicheres Symptom
• Diagnose: Sonographie, Urogramm, CT
• Therapie: -75% konservativ (v.a. Kontusionen)
-25% operativ (Nierenstilläsion,komplette Ruptur/Zertrümmerung)
⇒ Rekonstruktion von Gefäßen, Teilresektion,
Nephrektomie (selten bei sek. Versorgung)
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
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Abdominaltrauma:
Harnleiterverletzung:
• Inzidenz nach stumpfen Trauma: <5%
• Hämaturie unsicheres Symptom
• Diagnose: Sonographie, Ureteropyelographie,
operat. Exploration
• Therapie: Nephrostomie, Ureterschienung
(bei inkompletter Ruptur), sekundäre
Rekonstruktion
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
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Abdominaltrauma:
Blasen- und Harnröhrenverletzung:
• Inzidenz nach stumpfen Trauma: ca. 10%
• Hämaturie sicheres Symptom
• Diagnose: Sonographie, retrograde
Uretrozystographie (vor Katheterisierung)
• Therapie Blasenläsion: intraperitoneal: OP
extraperitoneal: konservativ
(Urindrainage)
• Therapie Harnröhrenläsion: komplett: OPinkomplett: konservativ (Katheterschienung)
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
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Schädel-Hirn-Trauma:
• Inzidenz beim Polytrauma: bis 70%
• Klassifikation: Glasgow Coma Scale
1.) Beste Reaktion der Augen
2.) Beste motorische Reaktion
3.) Beste verbale Reaktion
Minimaler Wert: 3
Maximaler Wert: 15
Indikation zur Intubation: <9
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
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Schädel-Hirn-Trauma:
Hirnschwellung/-ödem:
• Hirnschwellung sofort nach Unfall
nachweisbar
• Entwicklung eines Hirnödems erst nach
Stunden
• Schwellung/Ödem ⇒ Hirndrucksteigerung
Diagnose: CT (initial und Verlauskontrollen),
ggf. Hirndrucksonde zur kontinuierl. Überwachung
Hirndrucktherapie: Hyperventilation, Mannit,Barbiturate, TRIS-Puffer, ggf. Trepanation
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
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Schädel-Hirn-Trauma:
Hirnkontusionen:
• intrazerebrale Gefäßrupturen
• ggf. Einbruch der Blutung in Ventrikelsystem
• progrediente Hirndruckentwicklung möglich
Diagnose: CT (initial und Verlaufskontrollen)
Therapie: bei massivem Hämatom operativ,
(Trepanation), ggf.
Hirndrucktherapie
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
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Schädel-Hirn-Trauma:
Epidurales Hämatom:
• zw. Schädel und Dura
• arterielle Blutung
• schneller Symptomeintritt
• immer operative Therapie (Trepanation)
• Prognose abhängig von Therapiebeginn
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
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Schädel-Hirn-Trauma:
Subdurales Hämatom:
• zwischen Dura und Arachnoidea
• venöse Blutung
• akuter oder chronischer Symptomeintritt
• immer operative Therapie (Trepanation)
• schlechtere Prognose als epidurales Hämatom
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
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Schädel-Hirn-Trauma:
Frakturen der Schädelkalotte:
Linear-, Berstungs-, oder Impressionsfraktur
operative Therapie: offene Fraktur (Duraverletzung), intrazerebrale Blutung
Schädelbasisfraktur:
fronto- oder laterobasale Fraktur
Austritt von Liquor aus Ohre, Nase, Mund
operative Therapie: bei frontobasalerFraktur, selten bei laterobasaler Fraktur
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
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Gesichtsschädelfraktur:
• Unterkieferfraktur
• Nasenbeinfraktur
• zentrale Mittelgesichtsfraktur (LeFort I, II, III)
• Jochbogen-/Jochbeinfraktur
• Fraktur des Orbitabodens (Blow in/ Blow out Fraktur)
• Fraktur der Stirnhöhle
• ethmoidale Frakturen
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
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e25 Jahre, männlich, MotorradfahrerIn einer Kurve von der Fahrbahn abgekommenMit der linken Seite zwischen Leitplanken geratenAn der Unfallstelle GCS 12, RR 110/70, HF 137, AF 21Auf Transport: 5 Liter Infusion, RR 100/50, HF 141
25 Jahre, männlich, Motorradfahrer25 Jahre, männlich, MotorradfahrerIn einerIn einer Kurve von derKurve von der FahrbahnFahrbahn abgekommenabgekommenMitMit derder linkenlinken SeiteSeite zwischenzwischen LeitplankenLeitplanken geratengeratenAn derAn der Unfallstelle GCS 12, RR 110/70, HF 137, AF 21Unfallstelle GCS 12, RR 110/70, HF 137, AF 21Auf Transport: 5 Liter Infusion, RR 100/50, HF 141Auf Transport: 5 Liter Infusion, RR 100/50, HF 141
Was ist das Hauptproblem des Patienten ?Was ist das Hauptproblem des Patienten ?Was ist das Hauptproblem des Patienten ?
Führende Verletzungen:Amputation Oberarm li3° offene US-Fx liMäßiges Thoraxtrauma
FührendeFührende Verletzungen:Verletzungen:Amputation OberarmAmputation Oberarm lili3° offene US3° offene US--FxFx liliMäßigesMäßiges Thoraxtrauma
Amputat; von NA mitgebrachtAmputat; von Amputat; von NA mitgebrachtNA mitgebracht
Thoraxtrauma
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Circulus vitiosusPolytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
Volumen ↓, RR ↓, Vaso-konstriktion ↑
Hypoxie ↑
Thromben ↑Kapillar-schaden
DilatationArteriolen
Gerinnung↓↑ (DIC)
Volumen-abstrom ↑
Blutung ↑
Volumen ↓↓Kreislaufversagen ↑
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Was ist ein “Schock”?Was istWas ist ein “Schock”?ein “Schock”?
Definition:
Makro- und Mikrozirkulationsstörung
Missverhältnis zwischen O2-Angebot und O2-Nachfrage
Unterversorgung mit O2
Anfall von sauren Metaboliten
Zelltod
Definition:Definition:
MakroMakro-- und Mikrozirkulationsstörungund Mikrozirkulationsstörung
Missverhältnis zwischen Missverhältnis zwischen O2O2--Angebot Angebot und und O2O2--NachfrageNachfrage
Unterversorgung mit O2Unterversorgung mit O2
Anfall von sauren Anfall von sauren MetabolitenMetaboliten
ZelltodZelltod
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
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Trauma-relevante
Schockformen
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
• hypovolämisch
• neurogen
• obstruktiv
• septisch
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SchockSchockSchock
Klassifikation:
Grad 1-4 (Am Coll Surg)
Wie misst man „Schock“?
• HF, RR
• Blutverlust
• Urinmenge
• Bewußtsein
Klassifikation:Klassifikation:
Grad 1Grad 1--4 (Am 4 (Am CollColl SurgSurg))
Wie misst man „Schock“? Wie misst man „Schock“?
•• HF, RRHF, RR
•• BlutverlustBlutverlust
•• UrinmengeUrinmenge
•• BewußtseinBewußtsein
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
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Schock-ManagementSchockSchock--ManagementManagementPolytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
Schockmanagement = Zeitmanagement„golden hour of shock“
Schockmanagement = ZeitmanagementSchockmanagement = Zeitmanagement„golden „golden hourhour of of shockshock““
Volumen, Volumen, VolumenMedikamente (Katecholmine) sind NotnagelVolumen, Volumen, VolumenVolumen, Volumen, VolumenMedikamente (Medikamente (KatecholmineKatecholmine)) sind Notnagelsind Notnagel
Kolloidale Infusionen (HAES etc.)
3x mehr Effekt
als kristalloide Infusionen
KolloidaleKolloidale Infusionen (HAES etc.) Infusionen (HAES etc.)
3x mehr Effekt 3x mehr Effekt
als als kristalloidekristalloide Infusionen Infusionen
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Fazit:Multidisziplinäre Herausfoderung:
Unfallchirurgie
Anästhesie
Neurochirurgie
ZMK
Urologie
Abdominal-chirurgie
Augen-heilkunde
HTG
HNO
u.a.
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
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Fazit:
Ausblick:
• Mortalität ↓↓: 50% (1972) auf 15% (2002)
• Überleben ↑↑: 6 (1972) auf 20 Tage (2002)
ABER:
• Multi-Organ-Dysfunktions-Syndrom (MODS):
• Inzidenz ca. 15%; Mortalität ca. 50%
⇒ WEITERE THERAPIEVERBESSERUNG NÖTIG!!!
Polytrauma
Diagnostik
Verletzungen
Thorax
Abdomen
Schädel
Schock
Fazit
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