M. Kochanek, Klinik I für Innere Medizin
Prof. M. Hallek
Invasive Aspergillose: Eine therapeutische
Herausforderung
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Interessenskonflikte:1. Anstellungsverhältnis oder Führungsposition: keine
2. Beratungs- bzw. Gutachtertätigkeit: Astellas, MSD, Gilead
3. Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien oder Fonds: Easy Medical App
4. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz: keine
5. Honorare: Astellas, Pfizer, MSD, Gilead
6. Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen: keine
7. Andere finanzielle Beziehungen: kein
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Invasive Aspergillose:
Eine therapeutische
Herausforderung
NEIN !!!!
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Intensivpatienten
Immunkompetente
Patienten
Immunsupprimierte
Patienten
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Immunsupprimierte Patienten
Klinischer Verlauf und Timing der
Therapie
0Tag
Chemotherapie
Aplasiephase
Risiko opportunistischer Infektionen
Prophylaxe?
x x+3 x+5 y
Klinischer Verlauf und Timing der
Therapie
0Tag
Empirische
antimykotische
Therapie?
x x+3 x+5 y
Fortgesetztes Fieber
Dünnschicht-CT des Thorax:
Atypisches oder kein Infiltrat
Aspergillus-Serologie negativ
+
Klinischer Verlauf und Timing der
Therapie
0Tag
Präemptive
antimykotische
Therapie!
x x+3 x+5 y
Halozeichen im CT
oder
Atypisches Infiltrat + positives
Galactomannan aus 2 Serumproben
oder BAL
+
Klinischer Verlauf und Timing der
Therapie
0Tag
Gezielte
antimykotische
Therapie!
x x+3 x+5 y
Kultureller oder histologischer
Nachweis aus Biopsiematerial
Klinischer Verlauf und Timing der
Therapie
0 Tag
Chemotherapie
Aplasiephase
à Risiko opportunistischer Infektionen
Prophylaxe?
x x+3 x+5 y
Klinischer Verlauf und Timing der
Therapie
0 Tag
Empirische
antimykotische
Therapie?
x x+3 x+5 y
Fortgesetztes Fieber
Dünnschicht-CT des Thorax:
Atypisches oder kein Infiltrat
Aspergillus-Serologie negativ
+
Klinischer Verlauf und Timing der
Therapie
0 Tag
Präemptive
antimykotische
Therapie!
x x+3 x+5 y
Halozeichen im CT
oder
Atypisches Infiltrat + positives
Galactomannan aus 2 Serumproben
oder BAL
+
Klinischer Verlauf und Timing der
Therapie
0 Tag
Gezielte
antimykotische
Therapie!
x x+3 x+5 y
Kultureller oder histologischer Nachweis aus Biopsiematerial
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Immunkompetente Patienten
Gesicherte
WahrscheinlicheKolonisation
Mögliche
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EORTC Kriterien
Proven Histologie
Probable RisikofaktorenundKlinische Befunde (1>3 Zeichen im CT)undMykologische Kriterien (Zytologie, Mikroskopie, Kultur von BAL/TS) oder Galactomannan Antigen (BAL/serum)
Possible RisikofaktorenundKlinische Befunde (1>3 Zeichen im CT)ohneMykologische Kriterien (Zytologie, Mikroskopie, Kultur von BAL/TS) oder Galactomannan Antigen (BAL/serum)
Curr Opin Infect Dis 2014;27(2):174-83
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Risikofaktoren
Klassische Risikofaktoren (EORTC/MSG)
- Kürzliche Neutropenie für >10d
- Allogene KMT
- Prolongierte Cortisontherapie (>0.3 mg/kg/d >3 Wochen)
- T-Zell Therapien in den letzten 3 Monaten (Cyclosporine, TNF-a Blocker, specifischemonoclonale Antikörper, Nukleosidanaloga)
- Schwere Immundefizienz
Zusätzliche Risikofaktoren
- COPD
- HIV
- Organtransplantation
- Dekompensierte Leberzirrhose
- Schwere Alkoholhepatitis
- Kritisch kranke Patienten mit H1N1 Infektion
- ECMO Patienten
Umgebungsrisiko
- Bauarbeiten, Abrissarbeiten
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Risikofaktoren
Klassische Risikofaktoren (EORTC/MSG)
- Kürzliche Neutropenie für >10d
- Allogene KMT
- Prolongierte Cortisontherapie (>0.3 mg/kg/d >3 Wochen)
- T-Zell Therapien in den letzten 3 Monaten (Cyclosporine, TNF-a Blocker, specifischemonoclonale Antikörper, Nukleosidanaloga)
- Schwere Immundefizienz
Zusätzliche Risikofaktoren
- COPD
- HIV
- Organtransplantation
- Dekompensierte Leberzirrhose
- Schwere Alkoholhepatitis
- Kritisch kranke Patienten mit H1N1 Infektion
- ECMO Patienten
Umgebungsrisiko
- Bauarbeiten, Abrissarbeiten
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Klinik
- Invasive pulmonale Aspergillose
- Tracheobronchitis
- Sinusitis
- ZNS Infektion
- Endophthalmitis
- Haut
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Klinik
- Invasive pulmonale Aspergillose
- Tracheobronchitis
- Sinusitis
- ZNS Infektion
- Endophthalmitis
- Haut
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Klinischer Algorithmus Nicht Neutropenie
Gesicherte invasive Aspergillose Therapie
Wahrscheinliche invasive Aspergillose (alle Punkte sollten erfüllt sein):
1. Kultur aus den tiefen Atemwegen
2. Folgende Symptome oder Zeichen:- Fieber trotz geeigneter Antibiotikatherapie >3d- wiederkehrendes Fieber >48h - Pleura Schmerzen/ Pleurareiben- Dyspnoe- Hämoptysen- Verschlechterung der Atemsituation trotz AB und optimales Beatmung
3. Abnormale CT Thorax mit entsprechenden Veränderungen
4. Entweder 4a oder 4ba. Risikofaktoren des Patienten (COPD, Neutropenie, Krebs, Cortison)b. Semiquantitativer Nachweis Kultur aus BAL ohne Bakteriennachweis und positiver Mikroskopierbefund
Aspergillus Ko-Kolonisation
• Wenn ≥1 der Kriterien nicht erfüllt, dann nur Kolonisation
Bassetti et al. Critical Care 2014, 18:458
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Therapie IPA bei nicht neutropenen Patienten
Therapie Erste Wahl Alternative
Primäre Therapie Voriconazole (6
mg/kg alle12h i.v. d 1,
dann 4 mg/kg alle 12h
i.v.)
L-Amphotericin B
(3–5 mg/kg/d i.v.) oder
Echinocandine
Salvage Therapie Kombination
Voriconazole plus L-
Amphotericin B
Echinocandine
Bassetti et al. Critical Care 2014, 18:458
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Klinischer Algorithmus Neutropenie
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Therapieempfehlung
hämatologisch-onkologische
PatientenAnnals of Hematology 93(1): 13-32
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Unterschiedliche Einschätzungen
Drug Resist Updat 21-22: 30-40
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Interaktionen Voriconazole
Bassetti et al. Critical Care 2014, 18:458
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Echinocandine
Drugs 71(1): 11-41
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Ambisome
- Konventionelles Amphotericin B darf nicht mehr gegeben
werden!!!
- Gefahr der Niereninsuffizienz gering, aber vorhanden bei
Langzeittherapie
- Gute Verträglichkeit
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Zusammenfassung
- Indikationsstellung für den Therapiebeginn sehr schwierig
- Viel Erfahrung durch immunsupprimierte Patientenkollektive
- Wenn Indikation gestellt, sind die Therapieempfehlungen
relativ einfach und konkret
- Nebenwirkungsprofil auf Intensivstation beachten und
Interaktionen kalkulieren
- Kombinationstherapien werden im allgemeinen nicht
empfohlen, können in ultima ratio Fällen bedacht werden
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
http://www.ichop.eu
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European Journal of Haematology 87(4): 289-301
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