Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Direktor: Prof. Dr. med. A. Paul
Fuat H. SanerHamburg, 30.11.2016-02.12.2016
Wann kann man einen Patienten nicht mehr
transplantieren aus
infektiologischer Sicht?
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Interessenskonflikte
CSL Behring GmbH
TEM International
MSD
AstraZeneca
Gilead
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Hauptaufnahmediagnose der Zirrhosepatienten auf
Intensivstationen
Findlay, Liver Transplantation 2011, 496-510
Das, Crit Care Med 2010, 2108-2116
Bis zu 40% der Patienten leider an einer spontan-bakteriellen Peritonitis und/oder
Pneumonie, andere Infektion => schwere Sepsis/septischen Schock
Grund der Aufnahme Anzahl in %
Zirrhose assoziierte Diagnose (OGI-Blutung, H.E., akute
alkoholische Hepatitis, Hepatorenales Syndrom,
spontan-bakterielle Peritonitis)
40%
Akute, nicht-zirrhose bedingte Diagnosen 60%
Pneumonie 16%
Andere Infektion (z.B. Sepsis) 14%
Status epilepticus 7%
Herzinsuffizienz 7%
Andere Ursachen 16%
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Kompartimente und Schlüsselfiguren der Translokation sowie
Wirtabwehr
surface and within endosomal compartments and these receptors
can be further divided into two subgroups: Toll-l ike receptors
(TLRs) and cytoplasmic NLR (nucleotide binding domain, leu-
cine-rich repeats) proteins.
The mucosal immune system is not ignorant to the commen-
sal bacteria, rather microbial antigens are continuously sampled
via various routes (Fig. 1): (1) Dendrit ic cells (DCs) that underlie
the epithelium may open tight junctions (TJ) between epithelial
cells, sending processes into the lumen that directly sample
microbes [6] ; lamina propria DCs compromise two different sub-
sets: CD103+CX3CR1 DCs (inducing development of regulatory T
cells) and CD103 CX3CR1+ DCs (w ith features of macrophages,
promoting TNF-production and development of Th1/Th17 T cells)
(2) through interaction with antigenic material in underlying tis-
sue that occurs part icularly when epithelial integrity is compro-
mised; or (3) through sampling by specialized M cells w ithin
vil lous epithelium or the foll icle-associated epithelium overlying
Peyer patches [7]. Alterations in these sampling mechanisms in
Inner mucus
Antimicrobial
peptidesMicrobial
products
Outer mucus
Intestinal microbiota
Mesentric lymph nodes
Peyer’s patch
Efferent
vagal nerve
Efferent
sympathetic
nerve
bi
s
ialll ic
o
M
ror
MM
rp
MM
p
MM
PePePeyeyeyer’rr sss papapattctchtchch
M cells
Paneth
cells
Goblet
cells
Damaged epithelium
B cell
T cell
TNF +
cytokines
APCs
MΦ
PR
R
PR
R
PR
R
Mucosal
immune system
Systemic
immune systemPortal vein
1
3
2
I
II
III
Fig. 1. Com par tm ents and key players involved in m ediat ing pathological BT and the associated host response. Three different routes (1–3) of bacterial translocation
can be separated: (1) direct sampling of luminal bacteria (l products) by dendrit ic cells via processes between epithelial cells, not affecting tight junction function; (2)
injured/inflamed epithel ium with dysfunctional epithelial barrier and (3) M-cells overlying Peyer Patches as specialized cells providing access of microbial products to
antigen-present ing cells. Moreover, three different levels of barriers (I–III) against bacterial translocation are shown: (I) lumen and secretory component (e.g., inner and
outer mucus layer , antimicrobial peptides) of gut barrier; (II) mechanical epithel ial barrier and the gut-associated lymphatic t issue (GALT) beneath w ith response elements
to BT (e.g., TNF and other pro-inflammatory cytokines) and autonomic nervous system; (III) systemic immune system as third barrier in case of spreading of bacteria(l
products) beyond MLN including hematogenous (portal venous) and lymphatic (ductus thoracicus) route of delivery. APC, antigen presenting cell; PRR, pattern recognit ion
receptors; TNF, tumour necrosis factor.
Review
198 Journal of Hepatology 2014 vol. 60 j 197–209
Wiest, J Hepatol 2014, 60, 197-209
Translokation
1 = Direkt über intakte tight junction,
vermittelt über DC
2 = Inflammation/Barrierestörung
3 = spezialisierte M Zellen
„schleusen“ Bakterien durch die
Zellwand
Immunabwehr
I = Muksoabarriere
II = Mechanisch + GALT (gut-
associated lympathic tissue
III = angeborene Immunabwehr
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Durchlässiger Darm
(Darm) Bakterien
Bakterielle Produkte
Sterbende (apoptotische)
Kupfferzellen
Neutrophile
im Ruhezustand
TNF-α
ROS
LPS
TNF-α
Transmigration
↑ Leberschädigung
Viable
Kupfferzellen
Aktivierter
Neutrophil
Pathophysiologische Mechanismen
Adp. nach Leber B. et al. Semin
Respir Crit Care Med 2012Periphere Zirkulation
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Inzidenz von MRSA und VRE im Rahmen der
Lebertransplantation
• N= 706 LTX Patienten
• Zeitraum: 2000-2005
• Erfassung aller LTX Kandidaten unmittelbar vor LTX oder innerhalb 24
h nach LTX
• Prävalenz LTX Empfänger
• MRSA nasale Träger: 6.7%
• VRE: 14.6% rektal kolonisiert
Russel, AJT 2008; 8: 1737
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Überleben nach LTX bie MRSA und VRE Besiedelung
MRSA Kolonisation deutlich erhöhte Risiko für MRSA
Infektion ( OR = 15), jedoch kein Unterschied Mortalität
(OR=1)
VRE Kolonisation hat sowhl ein erhöhtes Risiko
für Infektion und Letalität (OR= 3.6 and OR 2.1).
Russel, AJT 2008; 8: 1737
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Deutlich erhöhte Mortalität bei Carbapenase-resistente Klebsiella
pneumoniae (KPC) Infektion nach Lebertransplantation
Kalpoe, Liver Transplantation 2012, 18, 466-474
86%
2 9 %
Retrospektive Studie
N = 175 Patienten
Inzidenz der Sepsis: 61/175 = 35%
14/61 KPC Infektion
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Risikofaktoren Carbapenem-resistanten Klebsiella
pneumoniae Infektionen in LT-Recipients
Lab-MELD zum Zeitpunkt Tx: OR: 1.07
Hepatozelluläres Karzinom: OR: 3.12
Roux-en-Y Hepticojejunostomie: OR: 3.15
Galleleck: OR: 5.89
1-Jahr Überleben mit KPC Infektion vs. Keine infektion: 50% vs 93%
Pereira et al. Liver Transplantation, doi 10.1002/lt.24207. July 1‘st 2015
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Präventivmaßnahmen möglich für KPC-Infektionen?
Zeitraum: 30 Monate
N= 237 LT Pateinten
KPC Kolonisation: 11 Pat. Vor LTX, 30 nach LTX
18/41 (43%) Infektion (N=16 Sepsis, N=2 Pneumonie)
Gianella. M., Am J Transpl., 2015:15: 1708-1715
Risikofakoren: HR Risiko Punkte
CVVHD 4,75 2
Beatmung > 48H 5,74 2
HCV Rezidiv 9,7 2
KPC Kolonisation 16,65 3
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Risikomodell
Gianella. M., Am J Transpl., 2015:15: 1708-1715
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
MDR Acinetobacter baumannii infection bei
Lebertransplantationen
Mortalität bis zu 90%!
Shileds, Diag, Microbiol and Inf dis 70, 2011: 246-252
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Fall 1
• 50 jähriger Patient
• MELD 28
• Primär sklerosierende Cholangitis
• rezidivierende Cholangitiden, einschl. Candida alb. und VRE
• Stationäre Aufnahme wegen hydropischer Dekompensation => 6
Zyklen Prometheus Behandlung
• Kolonisation with 4 MRGN (Carbapenase resistant Enterbactereocea)
• Pneumonie => 1 Woche beatmet Intensivstation => erholt/extubiert
• Seit 4 Monaten stationär, 2 mal Intensiv, 2 mal IMC
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Fall 2
• 45 jähriger Patient
• Nash-Zirrhose, acut-on-chronic, BMI 27
• Ursache stationäe Aufnahme: hydropisch dekompensiert
• IDDM
• Bilirubin 21.4 mg/dl
• Quick 41%, (INR1.7), aPTT 39.7 sec., F‘gen 148 mg/dl, PLT 39/nl
• SCr 6,9 mg/dl => CVVHD bei oligurischen Nierenversagen
• MELD: 37
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Lebertransplantation von Patienten auf der Intensivstation
Karvellas, Crit Care 2013, 17, R 28
Vergleich Intensivpflichtige Patienten: Transplantiert vs. Nicht-transplantiert
Ziel: Scoring System für postoperatives Übereben
Transplantiert n= 198 Nicht-Transplantiert n= 106
p = 0.048
p = 0.001
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Lebertransplantation bei intensivpflichtigen Patienten-
Überleben nach 1-Jahr
Karvellas, Crit Care 2013, 17, R 28
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Dringliche LT bei intensivpflichtigen Patienten
• N = 169 Patienten mit MELD ≥ 40 (häufig mit Infektionen assoziiert)
• Entwicklung “Futile Score” (Tod des Patienten innerhalb von 3
Monaten)
• Futile outcome: 22% (37/169)
• Unabhängige Risikofaktoren
• MELD OR: 1,14
• Cardiac risk OR: 3,14
• Charleston Comorbidity Index OR: 3,95
• Septischer Schock vor Transplantion OR: 2,38
Petrowsky, Ann Surg 259, 2014, 1186-1194
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
LT in highest Acuity Recipients
Petrowsky, Ann Surg 259, 2014, 1186-1194
UCLA Futility risk score = 0,5 x MELD + 5 x (1= Charlson index ≥ 6, = 0, if
Charlson index < 6 + 4 x (1= Cardiac risk, 0 = if no risk) + 3 x (1 = septic shock,
0 = no septic shock
Futility score
low risk middle risk high risk
Punkte ≤ 22 22.5-25.5 ≥ 26
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
LT in highest Acuity Recipients
Petrowsky, Ann Surg 259, 2014, 1186-1194
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Case 1
• Nach Listung: OGI-Blutung
• Endoskopie/Blutungsstent
• Respiratorische Insuffizienz, erneut Intensiv, Beatmung
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Case 2
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Überleben bei Sepsis und Beatmung bei Zirrhose?
Zirrhosepatientenbeatmet
N = 246
Lebend von ICU entlassen
N = 84 (34.1%)
1-Jahr Überleben ohne Tx
N = 17
LTX
n = 10
Patienten, verstorben innerhalb
eines Jahres
N = 57
ICU Letalität
N = 162 (65,9%)
Levesque, J Hepatol 2014, 60: 570-578
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Ergebnisse
Levesque, J Hepatol 2014, 60: 570-578
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Lebertransplantation bei intensivpflichtigen Patienten-Vergleich
beatmet vs. Nicht-beatmet
LTX.Kandidaten
Intensiv und Beatmung
N=40
Intensiv und nicht beatemt
N= 80
nicht-intensivpflichtig
N = 120
Knaak, Liver Transplantation 21, 2015, 761-767
Voraussetzung für Transplant bei Beatmung
FiO2 ≤ 40%, PEEP ≤10 mbar, NE: ≤ 0.1 µg/kg/min, Keine klinischen Zeichen der Infektion
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Überleben nach 1-Jahr
Knaak, Liver Transplantation 21, 2015, 761-767
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
• Beatmung vor LTX keine absolute
Kontraindikation, benötigt jedoch
eine sehr differenzierte Evaluation
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Fall 1
• 50 jähriger Patient
• MELD 28
• Primär sklerosierende Cholangitis
• rezidivierende Cholangitiden, einschl. Candida alb. und VRE
• Stationäre Aufnahme wegen hydropischer Dekompensation => 6 Zyklen Prometheus
Behandlung
• Kolonisation with 4 MRGN (Carbapenase resistant Enterbactereocea)
• Pneumonie => 1 Woche beatmet Intensivstation => erholt/extubiert
• Seit 4 Monaten stationär, 2 mal Intensiv, 2 mal IMC
• Nach Listung: OGI-Blutung
• Endoskopie/Blutungsstent
• Respiratorische Insuffizienz, erneut Intensiv, Beatmung
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Fall 1
• Pat. Extubiert. 1 Woche später auf periphere Pflegestation verlegt
• Nach einer weiteren Woche Organallokation => transplantiert
• Intensivaufenthalt nur 3 Tage nach Tx
• KH-Aufenthalt > 7 Monate
• Entlassung nach Hause 7 Wochen nach LTX
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Fall 2
• 45 jähriger Patient
• Nash-Zirrhose, acut-on-chronic, BMI 27
• Ursache stationäe Aufnahme: hydropisch dekompensiert
• IDDM
• Bilirubin 21.4 mg/dl
• Quick 41%, (INR1.7), aPTT 39.7 sec., F‘gen 148 mg/dl, PLT 39/nl
• SCr 6,9 mg/dl => CVVHD bei oligurischen Nierenversagen
• MELD: 37
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Fall 2
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Infektiologische Evaluation: Wann kann der Patient nicht mehr
transplantiert werden?
• Keine validen Daten oder scoring Syteme vorhanden
• Abschätzen Literatur vs. klinische Erfahrung
• Gemeinsame Entscheidung im Transplantboard
unter Würdigung aller Ergebnisse
• Falls neue Aspekte auftauchen, erneute Evaluation
ds Patienten.
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Cardiac risk assesment UCLA
Valvular disease
Coronary heart disease 70% stenosis or previuos revascularization
S.p. myocardial infarction
ventricular or atrial arrhytmia
elevated Trop I preop
new wall motion abnormalities
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Charlson Comorbidity index
Apply 1 point to each unless otherwise noted
Myocardial Infarction, Congestive Heart Failure,
Peripheral Vascular Disease, Cerebrovascular Disease
Dementia
COPD
Connective Tissue Disease
Peptic Ulcer Disease
Diabetes Mellitus (1 point uncomplicated, 2 points if end-organ damage)
Moderate to Severe Chronic Kidney Disease (2 points)
Hemiplegia (2 points)
Leukemia (2 points)
Malignant Lymphoma (2 points)
Solid Tumor (2 points, 6 points if metastatic)
Liver Disease (1 point mild, 3 points if moderate to severe)
AIDS (6 points)
Age corrected
Age <50 years: 0 points
Age 50-59 years: 1 points
Age 60-69 years: 2 points
Age 70-79 years: 3 points
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Concept of Acute-on-chronic liver failure
The CLIF Consortium
Jalan, J Hepatol 2014, 1038-1047
Development and validation of a prognostic score to predict mortality in patients
with acute-on-chronic liver failure
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Acute-on-chronic ICU
26.000 ICU admission with Cirrhosis
Costs
3.000.000.000 USD
Mortality
50-90 %
Olson, Current Opinion Crit Care 2011, 17, 165
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Outcomes of patients with XDR Pseudomonas sepsis in SOT
Bodro, 2015 Transplantation, 99: 616-622
1/2007-12/2013: All patients with bacteriemia after SOT, n = 318
Incidence of XDR Pseudomonas: 31/318 = 10%
Mortality on POD 30 for XDR Pseudomonas: 38% vs 16%
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
MRSA and VRE Colonization in Solid Organ Transplantation: A
Meta‐Analysis of Published Studies
Ziakas, AJT 2014: 1887-1894
Titel
Klinik für Allgemein- und Viszeral- und Transplantationschirurgie
Survival
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