06.05.2016 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 1

u.kehler@asklepios.com

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Hydrocephalus beim alten Menschen: Normaldruckhydrocephalus

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Solomón Hakim

Normaldruckhydrocephalus NPH

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• Hakim-Trias Gangstörung, Demenz, Inkontinenz • Ventrikelerweiterung • „normaler“ ICP

06.05.2016 4 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona

NPH - Symptome

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Gangstörung

Demenz

Inkontinenz 11%

2%

29%

48%

7%

0,3%

3%

Dauch und Zimmermann 1990 06.05.2016

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NPH - Epidemiologie

> 65 Jahre • Trenkwalder 1995: 0,4% • Hiraoka 2008: 2,9% • Tanaka 2009: 1,4% • Rigamonti 2013: 5%

Marmarou: 2007: 10% der Bewohner von Altersheimen

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NPH - Epidemiologie

Deutschland NPH: Schätzungen bis 5% der 65+ Jährigen: •2010: (65+: 16,8 Mill.) => ca.: 800 000 NPH-Pat. •2025: (65+: 20,2 Mill.) => ca.: 1 000 000 NPH-Pat.

Hamburg: ca. 20.000 !

Hydrodynamisches Konzept des NPH

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Spontanverlauf

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Normal: …..Go Go => Slow Go => No Go

NPH: ….. Zeit

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Normaldruckhydrocephalus

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Normaldruckhydrocephalus

eine königliche Erkrankung ….

NPH - fortgeschrittenes Stadium

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NPH – Symptome: mehr als Hakim Triad

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• Gangstörung

• Schwindel

• Störung der Feinmotorik (krackelige Handschrift)

• Inkontinenz

• Demenz

• (Kopfschmerzen)

• Schlafbedürfnis

• Bulbäre Symptome (Husten, Aspiration, Hypophonie, etc.)

• Kopfumfang

• Psychiatrische Symptome (Depression!)

• etc.

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Definition des NPH

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• primärer NPH (iNPH): unklare Genese, keine offensichtliche Obstruktion • sekundärer NPH (sNPH): Z.n. SAB, SHT, Hirnoperation, Meninigitis - ein chron. Verschlußhydrocephalus ist klinisch nicht vom NPH zu unterscheiden

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DESH

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disproportionately enlarged subarachnoid-space hydrocephalus (DESH), “suprasylvischer Block”

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DESH

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disproportionately enlarged subarachnoid-space hydrocephalus (DESH), “suprasylvischer Block”

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NPH oder chron. Verschlußhydrocephalus?

Aquäduktstenose InfinoH

Infratentorieller intrazisternaler obstruktiver H.

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Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona, Hamburg

Diagnostik - NMR

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Ventrikulomegalie/ Hirnvolumenminderung

Atrophie? SAE?

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Differentialdiagnosen

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Alzheimer

cerebrale Durchblutungsstörungen (cerebrale Mikroangiopathie/Multiinfarktdemenz)

Parkinson

enger Spinalkanal

Hirntumor

chron. Subduralhämatom

etc.

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Anamnese √ Klinische Untersuchung √ Bildgebung √ => V.a. NPH Beweis ?: Liquordynamische Tests

Diagnostik – NPH Liquordynamik

NPH - Spinal-tap-Test

• Lumbalpunktion mit ICP-Messung

• Spinal- tap Test (40-50ml CSF)

• klin. Beurteilung 0,5h, 3h,12h danach und später

• evtl. Wiederholung(en) oder Lumbaldrainage

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P=F/A p=pressure, f= force, A= area

Spinal-tap-Test – was wird untersucht?

• Timed up and Go-Test in sec

• Ganggeschwindigkeit (10m mit Schrittzahl)

• Notwendige Schritte für 360° Drehung

• Videovergleich

• …

• Test sensitiv genug?

• Frage nach subj. Besserung?

• Wenn Pat. bettlägerig?

• Wenn Pat. Aufforderungen nicht versteht?

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06.05.2016 Uwe Kehler Dept. of Neurosurgery, Asklepios Klinikum Altona 24

Clin

ical

impr

ovem

ent a

fter

spin

al ta

p te

st

t 3h 6h 9h 18h 12h 21h 15h 24h

Pat 1 Pat 2 Pat 3 Pat 4 Pat 5 Pat 6

Problem: Nachuntersuchungszeitpunkt und wenig sensitive Tests

STT

Klinische Besserung nach STT

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Patient hat subjektiv sehr wohl eine Besserung erfahren, nach Entlassung war die Besserung auch objektivierbar, ein Shunt wurde aber abgelehnt …

Effekt des Spinal-tap-Tests

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vorher nachher

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NPH- Behandlung

VP-Shunt ETV Endosk. Ventrikulozisternostomie

27 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 06.05.2016 27 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona

NPH: hydrodynamische Theorie und Therapie

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Ventrikuloperitonealer Shunt

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Prinzip des Gravitationsventil

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Postoperative Bildgebung

Fragen beim geshunteten Hydrocephalus (Rö Shuntverlauf: Schädel seitlich, HWS seitl, Thorax ap, Abdomen 2 Eb,

verstellbares Ventil orthograd röntgen!):

•Ventileinstellung

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präop postop

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postoperative Bildgebung

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Überdrainage mit SDH

Dislozierter Ventrikelkatheter

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Infratentorial Intracisternal Obstructive Hydrocephalus (INFINOH)

präop postop

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postoperative Bildgebung

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Therapieeffekt

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Normal: …..Go Go => Slow Go => No Go

NPH: ….. Zeit

Ventile und Kernspintomographie?

• ein NMR (bis 3 Tesla) gefährdet ein Hydrocephalusventil nicht

• jedoch gibt es durch ferromagnetische Teile Artefakte

• einige programmierbare Ventile können durch Magnetfelder verstellt werden (Sophy, Medos Codman, Strata) und müssen nach einer NMR-Untersuchung neu eingestellt werden

• Polaris, proGAV, proSA und Certas plus haben „Bremsen“, diese verhindern eine Verstellung durch ein Magnetfeld bis 3 Tesla

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Normaldruckhydrocephalus

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Warum werden so viele Patienten gar nicht oder verspätet behandelt?

- Fehldiagnose (Verd-Diagnose AZ wird man nicht mehr los)

- „NPH gibt es gar nicht“

- Fehlinterpretation der Bildgebung (niemals die Bildgebung isoliert betrachten)

- Fehlinterpretation des STT (falscher Zeitpunkt, unsensibler Test, etc.)

-„Ventiloperation zu komplikationsträchtig“ (Infektionsrisiko ca. 2,8%,

Obstruktion 9,6%, Überdrainage 4%)

- Stürze werden nicht bzgl. NPH abgeklärt

- Pat. „zu alt“

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Zusammenfassung

• der Normaldruckhydrocephalus ist eine Erkrankung, die unbehandelt fortschreitet

• die Behandlung des Normaldruckhydrocephalus ist segensreich

• die Behandlung ist heute sehr sicher

• der Normaldruckhydrocephalus wird häufig verkannt – obwohl er sehr häufig ist (allein in Hamburg: 20.000 Patienten)

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NPH-Infos

u.kehler@asklepios.com

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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