Post on 26-Sep-2019
Pankreopriver Diabetes: Eine besondere Herausforderung?
S.Hinzmann, Internist – Diabetologie- Hypertensiologe DHL
Vormals: -OA Innere Abtlg., GFO Kliniken Rhein-Berg- ,
Betriebsstätte Marienkrankenhaus, CA PD Dr.med. v. Schönfeld
Dr. Robert Koch Str. 18 – 51465 Bergisch Gladbach
10. Geriatrischer Ernährungstag
05.11.2018
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Pankreopriver Diabetes in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis
2017: 2990 DiabetikerCodierung „pankreopriv“: 30 Patienten
05.11.2018
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Klassifikation des Diabetes
I. Typ 1 Diabetes(B-Zell-Zerst.rung, die üblicherweise zum absoluten Insulinmangel führt)A. Immunologisch vermittelt B. Idiopathisch
II. Typ 2 Diabetes(kann sich von einer vorwiegenden Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel bis zu einem vorwiegend sekretorischen Defekt mit Insulinresistenz erstrecken)
III. Andere spezifische Diabetes-Typen
A. Genetische Defekte der B-Zell-Funktion,z. B. á Chromosom 12, HNF-1ἀ frühere Bezeichnung MODY 3) Chromosom 20, HNF-4 ἀ ( (frühere Bezeichnung MODY 1)á Chromosom 7, Glucokinase (GCK) (frühere Bezeichnung MODY 2), Mitochondriale DANN
B. Genetische Defekte der Insulinwirkung, z. B.- Typ A Insulinresistenz - Rabson-Mendenhall-Syndrom - Leprechaunismus - Lipatrophischer Diabetes
C. Erkrankungen des exokrinen Pankreas, z. B.- Pankreatitis –Hämochromatose - Trauma, Pankreatektomie -Fibrosierend verkalkende Pankreopathie - Neoplasie (Fibrocalculous pancreopathy-FCPD) -
Zystische Fibrose
D. Endokrinopathien, z. B. - Akromegalie á Hyperthyreose - Cushing-Syndrom –Somatostatinom - Glukagonom - Aldosteronom - Ph.ochromocytom
E. Medikamenten- oder chemikalieninduziert, z. B. - Vacor - Diazoxid - Pentamidin - ß-adrenerge Agonisten - Nikotinsäure - Thiazide - Glukokortikoide - Phenytoin - Schilddrüenhormone- Alpha-Interferon
F. Infektionen, z. B. - Kongenitale Rötelninfektion – Zytomegalievirus
G. Seltene Formen des immunvermittelten Diabetes, z. B. – „Stiff-Person“-Syndrom - Antiinsulinrezeptorantiköper
H. Andere, gelegentlich mit Diabetes assoziierte genetische Syndrome, z. B. - Down-Syndrom - Lawrence-Moon-Biedl-Syndrom - Klinefelter-Syndrom - Chorea Huntington - Turner-Syndrom - Dystrophia myotonica- Wolfram-Syndrom á Porphyrie - Friedreich Ataxie - Prader-Willi-Syndrom
IV. Gestationsdiabetes
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C. Erkrankungen des exokrinen Pankreas, z. B.
-Pankreatitis - Hämochromatose - Trauma, Pankreatektomie -Fibrosierend verkalkende Pankreopathie (Fibrocalculous pancreopathy-FCPD) -Neoplasie - Zystische Fibrose
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Bauchspeicheldrüse
Länge 15-20 cmGewicht 70 g
(freundlichst überlassen von Werner Neumann, Deutsches Diabetesmuseum, München)
Plastination: Gunther von Hagen
Pankreasfunktion
• Verdauungsenzyme (1,5 l Sekret):
• Eiweißverdauung (Peptidasen)
• Fettverdauung (Lipasen)
• Kohlenhydratverdauung (Amylasen)
• Hormone:
• Glukagon
• Somatostatin
• Insulin
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Endokrine Pankreasfunktion
1 Mio Langerhans‘ Inseln (Länge 0,05- 0,4 mm)
2000 ß-Zellen in jeder Insel
Schematic representation of the islet–acinar–ductal axis.
Dana K. Andersen et al. Diabetes 2017;66:1103-1110
©2017 by American Diabetes Association
α-Zellen - Glucagon (30%)β-Zellen – Insulin /Amylin (60%)δ-Zellen - SomastotatinPP-Zellen – pankreat. Polypeptidε-Zellen - Ghrelin
Inselzellen
Glukagon +
Insulin -
Insulin-Glukagon-Achse
Glukose-neubildung
Glukose-freisetzung(Glykogen)
Ketonkörper-bildung
Fett-abbau
Eiweiß-abbau
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Häufigkeit/ Ursachen des pankreopriven Diabetes
Woodmansey 2017, 2,3 Mio Patienten über 11 Jahre Neumanifestation 31789 Fälle 1,34%
davon in %
Akute Pankreatitis 64,00%
Typ 1 1,1 Chronische Pankreatitis 16,30%
Pankreasdiabetes 1,8 Pankreaskarzinom 2,00%
Typ 2 97,1 Pankreaschirurgie 7,70%
zystische Fibrose 3,20%
Hämochromatose 6,30%
Pendharkar 2017, 3 Mio Patienten über 10 Jahre Pankreopriver Diabetes 1%
Hart, P. A 2017,
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Diagnosekriterien des Typ 3C Diabetes(nach Ewald u Bretzel)
Majorkriterien
1. Zeichen der exokrinen Pankreasinsuffizienz(z.B. Bestimmung fäkalen Elastase-1)
2. Morphologische Veränderungen in der Bildgebung
3. Ausschluß eines autoimmunen Diabetes Typ 1
Minorkriterien: Eingeschränkte ß-Zellfunktion (z.B. C-Peptid), keine periphere Insulinresistenz, verschlechterte Inkretinsekretion (GLP-1 oder PPoder beides) verminderte Konzentration fettlöslicher Vitamine
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Wann entsteht ein pankreopriver Diabetes
- Reduktion der ß Zellfläche um 65%
Meier, JJ, et al.: Pancreatic diabetes manifests when ß-cell area declines by approximately 65% in humans, Diabetologia, 2012, 55
- Chronische Pankreatitis 30-50%
- Totale Pankreatektomie 100%
- partielle Pankreatektomie (Neoplasien) < 10%
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Besonderheit: Diabetes und Pankreaskarzinom I
- Zum Diagnosezeitpunkt haben 45-65 % Diabetes
**Saydah et al: Association of markers of insulin and glukose control, 2003)
- Menschen mit Diabetes durch Pankreaskarzinombenötigen häufig große Insulinmengen (an Pankreas-Ca denken !)
- Häufig falsch als Typ 2 Diabetes klassifiziert
- 2,5-fach erhöhtes Pankreaskarzinomrisiko nach Erst-manifestation eines Diabetes mellitus **(erhöhte Zellproliferation durch Insulin)
- Der Blutzucker kann nach Entfernung des Tumors sinken (Diabetogener Faktor?)
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Diabetes und Pankreaskarzinom II
- Erhöhtes Karzinomrisiko durch Insulin?
Insulin 6,49 fach. OAD 2,12 fach (Bonelli et al 2003)
- Reduktion des Karzinomrisikos durch Metformin?
(Libby, G, 2009, RR 0,63 )
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Diabetes nach partieller Pankreatektomie reversibel?*
* Ehehalt F et al. Blood Glucose Homeostasis in zhe Course of Partial Pancretektomie – Evidence of Surgically Reversible Diabetes Induced by Cholestasis.PLoS One 2015; 10(8): e0134140. DOI:10.1371/journal-pone.0134140
• 84 Patienten• Partielle Pankreatektomie wg chronischer Pankreatitis oder
benigner/maligner Pankreastumore
Schlußfolgerung:
Tumoren können aufgrund einer Leberzell-Schädigung mit konsekutiver Insulinresistenz einen Diabetes induzieren,
der reversibel sein kann !
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Pathophysiologische Aspekte
Paradoxon:
1. Erhöhte periphere Insulinsensitvität
2. Erhöhte hepatische Insulinresistenz mit ungehemmter Glukoseproduktioninfolge PP Mangel
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Klinische Präsentation des Pankreasdiabetes
Extrem labiler Insulinmangeldiabetes (Brittle Diabetes)
Insulinresistenz mit vorhandener Insulinrestsekretion
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Aspekte der Therapie
- Wenn möglich Insulin vermeiden (Karzinomrisiko)
- Wenn Insulinierung notwendig, Kombination mit Metformin (falls möglich)
- Eine befriedigende BZ Einstellung ist bei anhaltendem Alkoholmißbrauch nach nutritiv toxisch bedingter Pankrea-titis häufig nicht zu erreichen
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Therapie Typ 3c Diabetes
Cui, Y., Andersen, D.: Pancreatogenic Diabetes: Special Considerations for Management, Pancreatology 2011;11:279-294
Die erhöhte periphere Insulinsensitivität erfordert signifikant weniger Insulin als bei anderen insulinabhängigen Patienten !
Insulintherapie: Besonderheiten
Das Glukagondefizit führt schneller zu schwererenHypoglykämien wegen der fehlenden Gegenregulation(„Brittle-Diabetes“)
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Therapie Typ 3c Diabetes
Cui, Y., Andersen, D.: Pancreatogenic Diabetes: Special Considerations for Management, Pancreatology 2011;11:279-294
Immer Insulintherapie n. Pankreatektomie, beiKatabolie mit Glukosurie !
Keine speziellen Leitlinien f. Typ 3c Diabetes
Metformin (Kontraindikationen beachten)500 mg abends, dann 2x/Tag
nach 5-7 Tagen sukzessive steigern bis 2x 850-100 mg (3 x 1000 mg?)
Bei gastrointestinalen Symptomen Rückgang zur vorherigenDosis und 2-4 Wochen warten bis zur erneuten Dosissteigerung
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Markus S., *1965
• 08/2000: Alkholentiftung, Äthltoxische Hepatopathie• 12/2003: Akuter Schub einer chronischen Pankreatitis
Diabetes mell. Typ 2• 04/2005: Obere GI Blutung, chronische Pankreatitis mit Pseudozyste
DM Typ 2• 10/2006: Pankreasschwanzresektion, Milzexstirpation,
Pancreaticojejunostomie• 05/2013:Äthyltoxische Pankreatitis, chron. Schmerzsyndrom• 08/2014: Contusio cerebri nach Sturz bei Alkoholiuntoxikation,
Diabetes Typ 3c• 06/2016: Hypoglykämie bei pankreoprivem Diabetes, Alkoholabusus
seit 22 Jahren
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Stationäre Behandlungen 2017/2018
• 11/2017: Hypoglykämie
• 03/2018: Anämie
• 04/2018: Hypoglykämie (27mg%)
• 07/2018: Hypoglykämie
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0
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100
150
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2.00
4.30
8.00
12.00
18.00
22.00
444
241
467
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2.30
8.00
12.00
18.00
22.00310
189
84
276
445
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Was ist falsch ?
• Die Gewichtsabnahme spricht für eineexokrine Pankreasinsuffizienz
• Eine bildgebende Diagnostik (Sono,CT) fehlt• Der Nachweis/Ausschluß einer Pankreas
insuffizienz wurde nicht durchgeführt
Mutmaßlich richtige Diagnose:
Diabetes Typ 3C
Zusammenfassung
• Die Häufigkeit des pankreopriven Diabetes wird erheblich
unterschätzt
• Die Behandlung stellt insbesondere bei
Alkoholabhängigkeit eine erhebliche Herausforderung dar
• Das Blutzuckerniveau ist extrem instabil („Brittle Diabetes“)
• Die Insulindosierung muss extrem vorsichtig erfolgen, da
ein erheblich erhöhtes Hypoglykämierisiko besteht
• Die Kontraindikationen von Metformin müssen sorgfältig
beachtet werden
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