Behandlung von Hautläsionen an den Beinen bei

chron. venöser Insuffizienz und anderen Ursachen

17. Engadiner Fortbildungstage

4. September 2011

Severin Läuchli

Oberarzt Dermatochirurgie

Präsident Swiss Association for Woundcare (SAfW)

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 1

Fallbeispiel

70-jähriger Patient

Vor 30 Jahren „Warze“ am

Unterschenkel, vor 10 Jahren

angeschlagen, seither offene

Wunde

Varikose im Gebiet der Vena

saphena Magna links

Mit Hydrogel / Hydrofaser /

Hydrokolloid verbunden, keine

Heilungstendenz

Bild: Dr. St. Küpfer, Bad Ragaz

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 2

Welche Schritte würden Sie als nächstes vorschlagen

Steroidcreme auf Ulcus

Silberverband

Kompressionstherapie

weitere diagnostische Abklärungen

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 3

Steroidcreme auf Ulcus für 3 Tage

Schaumstoffverband mit Silber

Kompressionsverband

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 4

Welche Abklärungen würden Sie vorschlagen

Duplexsonographie

Biopsie

Wundabstrich

alle obengenannten

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 5

Biopsie:

Solides Basalzellkarzinom

Therapie:

Totalexzision, Spalthautdeckung

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 6

Ursachenabklärung und -

behandlung!

Bei jedem Ulcus:

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 7

Grundpfeiler der Wundbehandlung

Patient mit

chronischer Wunde

Abklärung und

Behandlung

der Wundursache

Optimale

Wundbettvorbereitung

Patientenzentrierte

Anliegen

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 8

Grundpfeiler der Wundbehandlung

Patient mit

chronischer Wunde

Abklärung und

Behandlung

der Wundursache

Optimale

Wundbettvorbereitung

Patientenzentrierte

Anliegen

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 9

Differentialdiagnose des Ulcus cruris

venös

gemischt venös-

arteriell

arteriell

neuropathisch

andere

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 10

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 11

Chronisch Venöse Insuffizienz

Ursachen:

Postthrombotisches Syndrom (50%)

Varikose (50%)

- Vena saphena magna

- Vena saphena parva

gemischt

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 12

Stadieneinteilung

CVI Grad I

Knöchelödeme, Corona Phlebectatica

CVI Grad II

Trophische Störungen (Purpura jaune d„ocre, Atrophie blanche)

CVI Grad III

Aktuelles oder abgeheiltes Ulcus

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 13

Chronisch Venöse Insuffizienz

CVI Grad I Knöchelödeme, Corona Phlebectatica

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 14

CVI Grad II Trophische Störungen (Purpura jaune d„ocre, Atrophie blanche),

Stauungsekzem, Lipodermatosklerose

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 15

CVI Grad III Aktuelles oder abgeheiltes Ulcus

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 16

Chronisch Venöse Insuffizienz: Diagnostik

Klinische Tests: Trendelenburg, Perthes,…

wenig spezifisch!

Messung von Reflux und Funktion Wadenmuskelpumpe:

Plethysmographie

Nicolaides, Circulation 2000

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 17

Chronisch Venöse Insuffizienz: Diagnostik

Leitlinien DGP: Dopplersonographie + funktionelles Verfahren

(Plethysmographie)

Goldstandard:

Duplexsonographie

+/- obsolet: Phlebographie

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 18

CVI: klinische Diagnose!

apparative Untersuchungen (Duplexsonographie, cw-

Doppler, Phlebographie): Diagnosesicherung,

Erkennen behandelbarer Ursachen

arterielle Basisuntersuchungen zum Ausschluss

arterieller Komponente

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 19

CVI: Therapie

Behandlung der venösen Stase:

Kompressionstherapie

Chirurgie

- Varizenstripping

- Ulcusshaving

- Spalthauttransplantation

Sklerotherapie

(Pharmakotherapie)

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 20

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 21

Stauungsekzem Allergisches Kontaktekzem

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 22

Stauungsekzem

häufig bei CVI

(6-7% der > 50 jährigen)

Frühzeichen bei CVI

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 23

Stauungsstrassen

Stauungsekzem - Klinik

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 24

Pathogenese Stauungsekzem: multifaktoriell

Leukozytentrapping -> Freisetzung von Entzündungsmediatoren, perikapilläre Entzündung

Takase: Leukocyte activation in patients with venous insufficiency. J Vasc Surg. 1999

Aktivierung von MMP und freien Radikalen durch Fe-Ionen aus Hämosiderin

Cheatle T. Venous ulceration and free radicals. Br J Dermatol. 1991

Mikrothromben, Sludging, Fibrinmanschetten -> lokale Hypoxie

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 25

67 j. W, Präoperativ und 12 Wochen

postoperativ, keine Steroide

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 26

Allergisches Kontaktekzem

2/3 aller Ulkuspatienten haben eine

Kontaktsensibilisierung

Kontaktsensibilisierung

Allergenes Potential

Dauer des Kontakts

Hautbarriere

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 27

Allergenhitliste

Deutschland 2000

Nickel

Duftstoffmix

Perubalsam

Thiomersal

Kobaltchlorid

Wollwachsalkohole

Kolophonium

P-Phenylendiamin

Allergene bei CVI-Patienten

Lanolin und Derivate

- Adeps lanae, cetostearyl alkohol, Amerchol

Perubalsam, Kolophonium, Duftstoffe

Neomycin, andere Antibiotika

Konservierungsmittel

- Benzalkonium Chlorid, Chloracetamid

Allergisches Kontaktekzem - Allergene

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 28

Jeder Ulkuspatient ist als sensibilisiert anzusehen

Sämtliche potentiell allergenen Substanzen sind in der

Ulkuspflege zu vermeiden

Allergisches Kontaktekzem - Merkpunkte

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 29

Therapie Ekzeme bei CVI:

Therapie der Grundkrankheit

Kompression

Chirurgische Sanierung

Lokaltherapie: möglichst neutral

Steroide (Salben, ev. fett-feucht)

Rückfettung

Streuendes Kontaktekzem

ev. systemische Steroide

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 30

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 31

Arterielle Ulzera

Grundkrankheit: Arteriosklerose!

Verschiedene Präsentationsformen:

•periphere Nekrose/Gangrän

(Periphere Arterielle Verschlusskrankheit Grad IV)

•arterielles Ulcus cruris

(komplizierte PAVK Grad II)

•Arterioläre Ulzera

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 32

Klinik

schmerzhaft

unregelmässiger Rand, “ausgestanzt”

Lokalisation: prätibial / lateral / Fussrücken

atones, gräuliches Granulationsgewebe

Haarverlust Fussrücken/Zehen, Verdickte Zehennägel, Hautatrophie, verzögerte kapilläre Wiederauffüllungszeit

Immer apparative Untersuchungen: cw-Doppler

Angiographie

Duplexsonographie

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 33

Therapie

Gefässchirurgie

Angioplastie (PTA)

Iloprost

Gehtraining

Sekundärprävention

Kontrolle Risikofaktoren

Medikamentös

Antithrombotisch

Rheologisch

Vakuumtherapie, Spalthauttransplantation

Arterielle Ulzera

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 34

Folie: J. Hafner

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 35

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 36

Arterioläres Ulkus

= Angiodermite nécrotique

= hypertensive ischemic leg ulcer

= ulcus hypertonicum Martorell

Diagnose:

Arterielle Untersuchungen (ABI, Arteriographie) bland

Ausreichend grosse Biopsie: okklusive subkutane Arteriolosklerose

Klinik:

Entzündlicher Rand

Schmerzhaft

Lateral

Therapie:

Exzision, Spalthaut

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 37

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 38

„Gemischte“

venös-arterielle Ulzera

Klinik

- medial und lateral

- Klinisch CVI

- Knöcheldruck < 80 (-100 mmHg)

bzw. ABI < 0.6 (– 0.7)

Therapie

- erster Schritt Revaskularisation

- zweiter Schritt Kompressionk

- falls indiziert, Venenchirurgie

- oft VAC, Spalthaut

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 39

„weitere Ursachen…“

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 40

Ursachen Ulcus cruris

Venös (ca. 50%) Tiefe Veneninsuffizienz (postthrombotisches Syndrom)

Oberflächliche Veneninsuffizienz (Varikosis mit Insuffizienz von Vena saphena magna, Vena saphena parva oder Perforansvenen)

Venös-arteriell kombiniert (venös, mit gleichzeitiger relevanter PAVK) (ca. 20%)

Arteriell (Periphere Arterielle Verschlusskrankheit) (als alleinige Ursache ca. 10%)

Posttraumatisch (z.B. prätibial, über Achillessehne nach Rissquetschwunden)

Ulzerierende Tumoren

Vaskulitis

Autoimmun-Erkrankungen (Ulzera bei rheumatoider Arthritis oder bei systemischer Sklerose)

Pyoderma gangraenosum

Infektiös (Ecthyma, bullös-erosive Impetigo contagiosa, Furunkel, Ulcus tropicum u.v.m.)

Seltenere Ursachen: Angiodysplasien

Cholesterinembolien

Kumarin-Nekrosen

Calciphylaxis

Hämatologische Störungen

Medikamentennebenwirkung (Litalir)

Idiopathische Livedo racemosa mit Ulzeration

Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom

Necrobiosis lipoidica

Pannnikulitiden

Prolidase-Mangel

Autoimmun-bullöse Dermatosen

Klinefelter Sndrom

Quelle: SAfW Kompendium Wundpflege, www.safw.ch

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 41

Infektiöse Ulcera

37-jähriger Mann

Ulcus 2 Wochen nach Reise im Nahen

Osten

Biopsie: Leishmanien

Diagnose: kutane Leishmaniose

Abheilung nach lokaler Applikation von

fünfwertigem Antimon

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 42

Infektiöse Ulcera

(Ekthyma, tiefe Mykosen, Leishmaniose, ulzerierende Impetigo contagiosa, Ulcus tropicum, atypische Mykobakteriosen, u.v.m.)

Daran denken: junge Patienten, Immun-supprimierte, Tropenreisen, Drogengebrauch

Diagnose: Abstrich, Gewebekultur, Histologie

- Therapie: entsprechende Antiinfektiva

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 43

Kutane leukozytoklastische

VaskulitisVorkommen:

Infekte, Tumoren, Autoimmun-

krankheiten, Medikamente

Klinik: Palpable Purpura

Diagnostik

- Biopsie (Formalin / NaCl)

- Suchen von Organbeteiligung

(Urinstatus, Rachenabstrich,

Hepatitis-Serologie...)

Therapie

- Bettruhe

- Kompression

- Prednison per os

-Andere Immunsuppressiva

(Dapson, Colchizin)

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 44

Kryoglobulinämien

Leukozytoklast. Vaskulitis durch temperatursensitive Immunkomplexe

häufig assoziiert mit Hepatitis C, Drogenabusus

meistens Rheumafaktor positiv

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 45

Patientin mit Colitis ulcerosa

Vergrösserung unter

regelmässigem Debridement und

feuchter Wundbehandlung

venöse und arterielle

Screeninguntersuchungen

unauffällig

Diagnose: Pyoderma

gangraenosum

Abheilung unter Prednison p.o. und

Cyclosporin während 3 Monaten

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 46

Patientin mit Rheumatoider Arthritis

grosses laterales Ulcus: Ursache?

Angiographie: multiple Gefässverschlüsse

Abheilung nach PTA und Spalthauttransplantation

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 47

Ulcus cruris bei Kollagenosen

Rheumatoide Arthritis: in 10% Ulcus cruris

oft kombinierte Ursachen:

sehr häufig vaskulärer Präzipitationsfaktor (Stase, PAVK)

häufig Gelenkversteifung („arthrogenes Stauungssyndrom“)

Hautatrophie bei jahrelanger Steroidmedikation

Vaskulitis

selten Pyoderma gangränosum

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 48

Chronische Wunden: Ursachenabklärung

- Immer venöse und arterielle Screening-Untersuchungen

- Oft mehrere Wundursachen

- Unklare Ulcera: interdisziplinäre Beurteilung

- Abstriche selten diagnostisch wegweisend, aber immer

notwendig zum Ausschluss MRSA und vor Antibiotikatherapie

- Biopsie bei Vd. a. Tumor, Vaskulitis

- Alle refraktäre Fälle (>6 Monate) biopsieren

(cave: Biopsiestelle kann schlecht heilen)

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 49

Patient mit

chronischer Wunde

Abklärung und

Behandlung

der Wundursache

Optimale

Wundbettvorbereitung

Patientenzentrierte

Anliegen

Grundpfeiler der Wundbehandlung

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 50

T issue Removal

I nfection Control

M oisture Balance

E dge Advancement

Wundbettvorbereitung

Debridement,

Wundauflagen

Silberverbände,

Wundantiseptika

Wundauflagen

Spalthaut,

Keratinozyten-

kulturen

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 51

Tissue Removal - Debridement

Avitale Zellen (Nekrosen, Debris, Fibrinbeläge)

Hemmen Wundheilung

Nährboden für Wundinfektionen

Biofilm

Seneszente Zellpopulation mit vermindertem Ansprechen auf

Wachstumsfaktoren

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 52

Tissue Removal - Debridement

Chirurgisch

Mechanisch

Autolytisch

Enzymatisch

Biologisch

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 53

T issue Removal

I nfection Control

M oisture Balance

E dge Advancement

Wundbettvorbereitung

Debridement,

Wundauflagen

Silberverbände,

Wundantiseptika

Wundauflagen

Spatlthaut,

Keratinozyten-

kulturen

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 54

Wundinfektion

Klinik:

Kritisch kolonisierte Wunden Heilungsstillstand

Seröses oder purulentes Exsudat

Fauliger Geruch

Gelbliche /bräunliche Beläge

Rote, leicht blutende HypergranulationSibbald, Ostomy Wound Manage 2001

Infizierte Wunden: Schmerzen

Erythem / Oedem Wundumgebung

Wundumgebung überwärmt, druckschmerzhaft

Probe to bone

Vergrösserung, Satellitenbreakdown

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 55

Infection Control

Debridement

Wundinfektion:

Antibiotika systemisch

Kritische Kolonisation / lokaler Infekt:

Antiseptika

Silberverbände

Keine lokalen Antibiotika!!

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 56

Wundantiseptika

Problem: viele ältere Substanzen zytotoxisch

Geeignete Substanzen:

Cadexomer-Jod (Jodosorb)

Polihexanid

Octenidin

Nicht empfohlen:

H2O2, (PVP-Jod)

Nur für begrenzte Zeit anwenden (2-3 Wochen)

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 57

T issue Removal

I nfection Control

M oisture Balance

E dge Advancement

Wundbettvorbereitung

Debridement,

Wundauflagen

Silberverbände,

Wundantiseptika

Wundauflagen

Spatlthaut,

Keratinozyten-

kulturen

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 58

Feuchtigkeitsbalance

Wundheilungsvorgänge

laufen in feuchtem

Milieu schneller ab

Proteinasen hemmen

Reparaturvorgänge

Mazeration

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 59

Synthetische Wundverbände

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 60

T issue Removal

I nfection Control

M oisture Balance

E dge Advancement

Wundbettvorbereitung

Debridement,

Wundauflagen

Silberverbände,

Wundantiseptika

Wundauflagen

Spatlthaut,

Keratinozyten-

kulturen

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 61

Edge Advancement

Growth factors

Keratinozytenkulturen

Spalthauttransplantation, Reverdin, ...

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 62

Hautersatzverfahren

2 zelluläre Produkte kommerziell erhältlich:

EpiDex®

Autologes Epidermisäquivalent aus Zellen der äusseren

Haarwurzelscheide von Anagenhaaren

Ulcus-Heilungsrate gleich wie Spalthauttransplantation

Apligraf®

Zweilagiges allogenes Hautäquivalent

Ulcusheilungsrate signifikant besser als Standard-

behandlung bei lange bestehenden Ulcera

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 63

BMJ. 2007 Aug 4;335(7613):244

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 64

Keine Aussagen über

Resultate bei stadienadaptierter Auswahl der Wundauflagen

Patientenkomfort (Exsudatmanagement…)

Schmerzreduktion

Verbandwechselhäufigkeit

Kosteneffektivität

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 65

EBM…

Heilungsbeschleunigung? „the jury is still out“

Umkehrschluss gilt nicht (eine ungeeignete Wundauflage kann

die Heilung verzögern)

Patientenfaktoren

Kosten

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 66

Patient mit

chronischer Wunde

Abklärung und

Behandlung

der Wundursache

Optimale

Wundbettvorbereitung

Patientenzentrierte

Anliegen

Grundpfeiler der Wundbehandlung

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 67

… und der Patient?

Systemische Faktoren:

Schlecht eingestellter Diabetes mellitus

Herzinsuffizienz (Ödem)

Anämie

Autoimmun-Krankheiten (z.B. Rheumatoide Arthritis)

Immunsuppressive Therapie

Ernährungszustand (Body-Mass-Index, unbeabsichtigter

Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, Fähigkeit zu essen)

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 68

… und der Patient?

Wer macht welchen Verband wann?

weitere Krankheiten (polymorbide Patienten…)

Schmerzen (Patientenanliegen Nr. 1)

Krankheitsvorstellungen

Bedeutung der Krankheit im Leben des Patienten

sekundärer Krankheitsgewinn

Lebensqualität

eigene Therapien

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 69

Ganzheitliche Wundbehandlung

Patient mit

chronischer Wunde

Abklärung und

Behandlung

der Wundursache

Optimale

Wundbettvorbereitung

Patientenzentrierte

Anliegen

Wundbehandlung EFT 04.09.2011 Seite 70

Danke für die

Aufmerksamkeit

severin.laeuchli@usz.ch