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Refraktive Chirurgie und

Kontaktlinsen

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Refraktive ChirurgieZiele:

• Sehvermögen ohne Sehhilfe

• Abhängigkeit von Brillen/Kontaktlinsen

• sportliche Aktivitäten und Leistungen

• kosmetisches Aussehen

• Selbstvertrauen

• Probleme beim Tragen von KL lösen

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Bild

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Refraktive Chirurgie

• Schiötz (Norway), 1885, machte diagonale Einschnitte durch die gesamte HH Dicke bei HH Astigmatismus

• Bates (USA), 1894, initiierte refraktive Chirurgie, anhand seiner Beobachtungen zum Hornhauttrauma

• Faber (Holland), 1895, Durchführung tangentialer Keratotomien durch die gesamte HH Dicke um HH Astigmatismus zu reduzieren

Geschichte

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Refraktive Chirurgie

• Lucciola (Italy), 1896, operierte 10 Fälle mit HH

Astigmatismus mit nicht-perforierenden Einschnitten in die

Hornhaut

• Lans (Holland), 1896/97, Doktorarbeit über die Behandlung

von HH Astigmatismus mit Hilfe von ‘nicht-perforierenden’

Einschnitten

Geschichte

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Refraktive Chirurgie

• Sato (Japan) 1930s/40s, führte radiale Einschnitte in das Endothel und Epithel durch

• Fyodorov (Sowjetunion), 1970s, verwendete Epitheleinschnitte für die radiale Keratotomie

• Bores and Gould (USA), 1970s, führte RK in Nordamerika ein

Geschichte

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Refraktive Chirurgie• Linsenextraktion (CLE, auch bekannt als Linsensubstitution [CLR],

eine Variation der Fukala Operation)

• Limbal Relaxierende Inzisionen (LRIs)

• Astigmatische Keratometrie (AK)

• Penetrierende Keratoplastik (PK)

• IntraOcular Linsen (IOL)

• Keratophakie und Epikeratophakie (Epikeratoplastik)

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Refraktive Chirurgie• Keratomileusis

• Radiale Keratotomie (RK)

• Automatisierte Lamelläre Keratoplastik (ALK)

• PhotoTherapeutische Keratektomie (PTK, alias LASER Thermische Keratoplastik

[LTK])

• Photo-Refractive Keratektomie (PRK)

• Photo-Astigmatische Refractive Keratektomie (PARK)

• Intrastromaler Cornealer Ring (ICR) (intacs®)

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Refraktive Chirurgie• LASer-unterstützte in situ Keratomileusis (LASIK)

• LASER-unterstützte in situ Epithel Keratomileusis (LASEK, alias Epithel

LASIK)

• Intraokulare oder Implantierbare Kontaktlinsen (ICL)

• Conductive Keratoplastik (CK)

• IntraLASIK (alias IntraLase)

• spezifische LASIK (Wellenfrontkorrigiert)

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Refraktive Chirurgie

• Generelle Überlegungen:

- Alter

- Stabilität des Refraktionsfehlers

- Frühere KL

- Motivation

Präoperative Analyse

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Refraktive Chirurgie

• Ausschlusskriterien:- Vorhandene Hornhautpathologie- Dünne Hornhaut- Reduzierter Visuscc auf einem Auge- progressive Myopie- systemische Erkrankungen mit

Kollagenanomalie- Anomale HH Topographie

Präoperative Analyse

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Penetrierende Keratoplastik

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Penetrierende Keratoplastik

Trephine HH des Wirtes Spender HH

Double-armed suture

Spender

Wirt

Ø=Spender+0.5 mm

Nähte

HH Penetration> Gesamtdicke

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PK: Geschichte• Reisinger (1824) - suggerierte PK & ‘Keratoplastik’• Zirm (1906) - 1st erfolgreiche PK am Menschen• Filatov (1931-1933) – Konzept für HH-Spenderbanken• Castroviejo (1930-1950) & Vannas – Mikro-chirurgische-Instrumente

• Late 1950s – kleine, feine Nadeln für Nähte• Troutman (mid-1950s) – chirurgisches Microskop & Keratometer

• Maumenee (1960) – beobachtete Transplantatabstoßung• Khodadoust – Forschungen zu Transplantatabstoßungen• Maurice (1968) – Spiegelmikroskop (Kontaktglas)• McCarey & Kaufman (1974) – MK Speichermedium

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Penetrierende Keratoplastik (PK)• anomale Hornhaut wird durch gesundes Spendergewebe ersetzt• Gesamtdickentransplantat• Gründe für eine Transplantation

- optische- strukturbedingte- therapeutische- kosmetische

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Bild

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Indikationen für eine PKAm häufigsten:

• Keratokonus

• Bullöse Keratopathie

• Hornhautnarben und -trübungen

• Hornhautdystrophien

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Bullöse Keratopathie (BK) (Patient: GM)

Fuchs Dystrophie nach

posttraumatischer BK

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Bullöse Karatopathie (BK)nach Transplantation (Patient: GM)

Beachte:

• Avaskuläres Spendergewebe

• eine verbliebene Naht

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Rezidivierende Herpes

Patient:

16 Jahre alt

Visus: 6/9–

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Bild

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30 Jahre alte PK

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PK KomplikationenFrüh:• Flache Vorderkammer• Irisprolaps• Persistierende Epitheldefekte• Infektionen• Primäre Transplantatabstoßung• Wundloch• erhöhter IOD

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Penetrierende KeratoplastikAbstoßung des Transplantates

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Bild

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Hornhauttopographie:nach PK (nach LASIK)

PK erforderlich nach Ektasiebildung in Folge von LASIK

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PK KomplikationenSpät:

• Astigmatismus

• Glaukom

• Erneutes Auftreten des Hornhautproblems

• Defekt des Transplantates

• Abstoßung

• Infiltrate im Transplantat

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PK Infiltrate im Transplantat

• höchstwahrscheinlich bei postentzündlichen Erkrankungen

• Weniger verbreitet bei Dystrophien• Risiko im ersten Jahr höher• Entzündungsfolge oft nach Abstoßung• Einhergehend mit Glaukom

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Missglückte zweite Transplantation

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Penetrierende Keratoplastik

• Anamnese zum Hornhauttransplantat• Zeit seit der Operation• Alter des Patienten• Refraktionsfehler und bester Visus• Messung der HH Topographie

- Keratometrie- Photokeratoskopie- Videokeratoskopie

Beurteilung

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Bild

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Penetrierende Keratoplastik

• Biomikroskopie- Allgemeiner Gesundheitszustand der HH- Wundheilung- Aussehen der Nähte- Endothel- Vaskularisationen- Entzündungen in der Vorderkammer- IOD

Beurteilung

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Bild

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Hornhauttopographie

• Typischerweise mäßig bis hoch

• Kann regulär und irregulär sein

Astigmatismus

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Hornhauttopographie

• Falsche Platzierung der Kardinalnähte

• Nichtradiale Nähte

• Ungleiche Zugspannungen durch die Nähte

• Vorher vorhandener Astigmatismus in Wirts- oder Spenderhornhaut

• Narbengewebe in der HH des Wirtes

Ursachen für Astigmatismus

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Bild

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Transplantat mit 5 dpt cyl(nicht orthogonal)

PK bei Keratokonus

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Transplantat mit 12 dpt cyl(nicht orthogonal)

Visus: 6/6mit torischen weichen KL

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Hornhauttopographie

• Normal asphärisch

• Nippelförmig

• Flaches Zentrum mit steiler Peripherie

• Erhaben

• Verkippt

• Exzentrisch

Aussehen des Transplantates

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Bild

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Hornhauttopographie

• Entspannende Einschnitte in die HH

• Bogenförmige Keratotomie

• trapezförmige Keratotomie

• Kompressionsnähte

• Keilförmige Resektion

Verringern des Astigmatismus

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Transplantat mit 20 dpt cyl

danach, cyl auf ca. 0.50 dpt durch

Entspannungsschnitte

Photopischer Visus: 6/6

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PK: post-transplantäre Einschnitte

Einschnitte

SpenderWirt

Stärkere Krümmung als ‘Transplantatwunde’. Verschiebung des sph. Äquivalents in Richtung Hyperopie

Geringere Krümmung als ‘Transplantatwunde’. Verschiebung des sph. Äquivalents in Richtung Myopie

Parallel zur ‘Transplantatwunde’, keine Änderung des sph. Äquivalents

nach: Hardten & Lindstrom, 1997

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Radiale Keratotomie

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Radiale Keratotomie

• Radiale Keratotomie ist ein chirurgisches, die

Myopie verringerndes Verfahren, bei dem

eine Reihe von tiefen, mittelperipheren,

radialen Schnitten in die HH gemacht

werden, um deren Oberfläche abzuflachen

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RK: Geschichte• Schiötz (1885) – Astigmatische Keratotomie (AK)

• Faber (1895) - AK

• Lans (1898) - AK

• Sato (1930s & 1940s) – hintere Hornhaut AK

• Fyodorov (1970s) – RK (Sowjetunion)

• Bores (1980s) – RK (USA)

• LASER-Techniken verringerten die Popularität von RK

• Popularität der RK scheint nicht zurückzukehren

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Bild

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Radiale Keratotomie

• Geringe Myopie <4.00 dpt

• Stabiler Refraktionsfehler

• Keine Erkrankungen der Hornhaut oder

sonstige Augenerkrankungen

• Realistische Erwartungshaltung des

Patienten

Selektion der Patienten

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RK Operationstechnik• Positionen von Sehachse und opt. Zone wurden

ermittelt und markiert• Hornhautdicke wurde gemessen• Radiale Inzisionen:

- 4-8- Tiefe: 90% der Hornhautdicke- Von Außerhalb der opt. Zone zur HH Peripherie

• Infektionskontrolle• post-operative Schmerzen behandeln

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Radiale Keratotomie Inzisionen

16

8

4Klare Zone 3 mm

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Radiale KeratotomieInzisionen

Zentrale ‘klare’ Zone 3 mm

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Radiale KeratotomieVeränderungen der Topographie

Reduzierter HH Brechwert(Verringerung der Myopie)

Inzision

Ektasie

flacher

Originalprofil

Verändertes Profil

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Radiale Keratotomie• Faktoren, die für den Erfolg ausschlaggebend

sind:

- Durchmesser der zentralen ‘klaren’ Zone

- Alter des Patienten

- Tiefe der Einschnitte

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RK Operationstechnik

• Perforation der Hornhaut

- makro oder mikro

• Inzisionen über die optische Zone oder in den Limbus

• Durchschneiden durch die HH

• Schlechte Position der optischen Zone

Komplikationen: intraoperativ

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Radiale Keratotomie

• Infektionen

• Epithelwachstum

• Rezidivierende Hornhauterosionen

• Hornhautödem

• Kugelförmige Ruptur

• Stellatumeisenlinien (Fe Ablagerungen im Epithel)

Komplikationen: postoperativ

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Optische Probleme nach RK• Überkorrektion

• Unterkorrektion

• Erhöhung des Astigmatismus

• Verlust der bestkorrigierten Sehschärfe

• Tageszeitliche Sehschwankungen

• Myope oder hyperope Veränderungen/Wechsel

• Verringerte Kontrastempfindlichkeit

• Erhöhte Blendempfindlichkeit

97781-57S.PPT

Hornhauttopographienach RK

Inzisionen

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Hornhautnach RK

Diagonale Einschnitte um zu versuchen den induzierten Astigmatismus zu korrigieren

97781-59S.PPT

Radiale Keratotomie

• Zeit seit der Operation

• Refraktion und Keratometrie

• Spaltlampenuntersuchung der HH

• Anamnese zu früheren KL

• Einstellung zu KL

Beurteilung

97781-60S.PPT

Radiale Keratotomie

• Integrität der Hornhautinzisionen:- Auseinanderklaffen der Wunde- Stippen- Erhabene Narben

• Eigenschaften des Tränenfilms• Topographie

Beurteilung

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Bild

97781-62S.PPT

Bild

97781-63S.PPT

Bild

97781-64S.PPT

Keratotomie bei Astigmatismus

97781-65S.PPT

Keratotomie bei Astigmatismus

Bögenförmige Inzision

Bogenförmige Inzision

Steilster Hauptschnitt

97781-66S.PPT

Keratotomie bei Astigmatismus

Bogenförmige Inzision Bogenförmige Inzision

Inzisionstiefe: 80-90%der Hornhautdicke

97781-67S.PPT

Astigmatische Keratotomie (AK)• Ergebnisse weniger gut vorhersagbar als bei LASER Verfahren• Hornhaut wird durch Inzisionen geschwächt• Komplikationen:

- Perforation der Hornhaut- Schwankendes Sehen- Blitze und Blendungen- Irregulärer Astigmatismus & monokulare Diplopie- Infektion

• AK hat bessere Vorhersagbarkeit, wenn sie in mehreren Sitzungen durchgeführt wird

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Keratomileusis

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Keratomileusis (KM)• Barraquer, späte 1940er —

• Myopische KM für mittlere bis hohe Myopie

• Lamelläre Keratektomie mittels Mikrokeratom (Hornhautlamellenexzision)

- Durchmesser: 6 mm

- Tiefe: mittleres Stroma

• Hornhautscheibchen wird tiefgefroren

97781-70S.PPT

Keratomileusis

Trepan

Cry

olat

he Veränd. refraktiver Status

Barraquer, 1948-1958

Cornea

Naht

Lamelläre KeratektomieHH Scheibchen

Veränd. HH Scheibchen

Myopie

97781-71S.PPT

KeratomileusisC

ryol

athe

Veränd. refraktiver StatusBarraquer, 1948-1958Verändertes HH

Scheibchen

Trepan

CorneaLamelläre Keratektomie

HH Scheibchen

HYPEROPIA

Naht

97781-72S.PPT

Keratomileusis• HH Scheibchen wurde auf der Drehbank zu einem Cryolathe

geschliffen

- Veränderung der Berechkraft

• Das geschliffene Scheibchen wurde wieder in die HH eingesetzt

• Scheibchen wurde vernäht

• Auge wurde abgedeckt, während das Epithel abheilte

97781-73S.PPT

Keratomileusis• Korrektion höherer Fehler möglich• Extraokulär, weniger Komplikationen (?)• Irreguläre Astigmatismen für ‘einige

Monate’• Um das Sehen zu verfeinern können

formstabile KL eingesetzt werden• Genauigkeit ist schwierig zu erreichen• Verfahren ist schwierig

97781-74S.PPT

Keratomileusis

• Schwierig zu meistern

• Komplexität bei der Cryolathe-Herstellung

• Irreguläre Schnitte durch das Keratom

- Sehen wird beeinträchtigt

• Epithelwachstum

Komplikationen

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Mikrokeratomschematisch

Abgeflachtes vord. Auge gehalten mit einem Halterungsring durch Unterdruck

Justierbares Schnitttiefen-Messer

Zahnstangenantrieb

Führungs-schiene

HH flap (aufklappbar oder komplett abgetrennt)

97781-76S.PPT

Automatisierte lamelläre Keratoplastik (ALK)

• Bei Hyperopie - Schwächt die Hornhaut durch tiefe lamelläre

Schnitte– Mikrokeratom– 60 bis 70% der HH Dicke

- Unter dem Flap kann es zu einer Ektasie kommen- Aufsteilen der zentralen HH bewirkt eine

Veränderung der Hyperopie– Betrag ist abhängig vom Durchmesser der

Keratektomie

97781-77S.PPT

Automatisierte lamelläre Keratoplastik (ALK)

• Hyperope und myope Keratomileusis (MKM)

analog

• Keine Nähte nötig

• Stabilisation der Refraktion innerhalb eines

Monats

• Längerfristige Stabilität unbekannt

97781-78S.PPT

Automatisierte lamelläre Keratoplastik (ALK)

• Bei Myopie

- 160 m tiefer Schnitt mittels Mikrokeratom

- Durchmesser beträgt 7.5 bis 8.0 mm

- Justierbarer Saugring wird zurückgesetzt um einen kleineren Durchmesser von stromalem Gewebe herauszuschneiden

– Tiefe bestimmt den Grad der Korrektion

- Flap wird danach wieder positioniert

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Epikeratophakie‘Inlay’

Hyperopie Myopie

HH Scheibchen vor dem Schnitt

97781-80S.PPT

Epikeratophakie• Methoden mit tiefgefrorenen oder nicht tiefgefrorenen

Hornhautscheibchen

• Myopie & Hyperopie

• Am wenigsten invasiv und am meisten reversibel

• Spenderhornhaut wird benötigt

• Geschliffene Spenderhornhaut wird auf Hornhautvorderfläche aufgenäht

• Meist verzögerte Verbesserung des Sehens

• Stabilität & Vorhersagbarkeit geringer als erwünscht

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Photo-Therapeutische Keratektomie (PTK)

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Excimer Laser• 1975• Argon (Ar, träge) and Fluor (F, Halogen)

- Instabile Verbindung durch Hochspannungsentladungen im Ar-F Gasgemisch

- Energiereiches, flüchtiges Halogenid entsteht- excited dimer ‘excimer’- Der excimer trennt leicht emittierende Photonen aus UV Energie

( = 193 nm)- Die Abspaltung wird ausgenutzt und gesteuert, um weitere

Abspaltungen zu stimulieren- Hohe UV Niveaus resultieren- Leistung ist gepulst (10-20 Nanosek., 1-50 Hz)

97781-83S.PPT

PTK: Anwendungen• Entfernung von oberflächlichen und sub-epithelialen

Hornhautnarben

• Entfernung und/oder Verkleinerung von degenerativen/dystrophischen Stellen, Trübungen etc.

• Glättung von Irregularitäten der Hornhautoberfläche durch Trauma, Pathologie, etc.

• Recurrent corneal erosions

97781-84S.PPT

PTK: Kontraindikationen• Blepharitis

• Trockenes Auge

• Lagophthalmus

• Aktive Entzündungen

• Dünne Hornhaut

• Patienten, die nach der Operation keine KL tragen möchten

• Systemische Immunosuppression

97781-85S.PPT

PTK: Verfahrenpräoperativ

• Äußere Beurteilung und Spaltlampenuntersuchung• Fundusuntersuchung• Einschätzung der Sehschärfe:

- Mit und ohne Korrektion- Mit Lochblende- Mit formstabilen KL

• Pneumotonometrie• Keratometrie• Ultraschall-Pachymetrie• Hornhautdicke bei vernarbten Stellen

97781-86S.PPT

PTK: Verfahrenpräoperativ

• Orale Analgetika & Beruhigungsmittel• Topische Betäubungsmittel• Lidspekulum• Fixationsobjekt anvisieren lassen• Epithel entfernen

- mechanisch (wenn HH nicht eben ist)- mit Excimer LASER (wenn HH eben ist)

• Behandlungszone muss frei von Fremdkörpern und Zellresten sein

97781-87S.PPT

PTK: Verfahren• Oberflächenrauhigkeit wird mit visköser Flüssigkeit ausgeglichen, z.B.

Methylcellulose, Tränenersatzmittel- ‘Inseln’ ragen über die Oberfläche hinaus und absorbieren mehr

Energie- Eine glattere Oberfläche wird erzielt

• Ablationszonen bis zu 6 mm üblich• Das Auge wird während des Verfahrens kreisförmig bewegt und der

Rand der Behandlungszone wird mit einem 2mm Strahl bearbeitet um refraktive Effekte zu verringern

• Antibiotika, Steroide/NSAID und Zykloplegie werden nach der Operation eingesetzt

• Druckverband auf dem Auge

97781-88S.PPT

PTK: postoperative Versorgung• Während der ersten 2 bis 3 Tage können mangelnder Komfort oder

Schmerzen auftreten muss behandelt werden

• Untersuchung des Auges in 2-Tagesintervallen während der Reepithelialisierung (meist <1 Woche)

• Anschließend Nachsorge nach:

- 1 und 3 Monaten

- Später nach 6, 9, 12, 18, und 24 Monaten

• Hypertonische Salinesalbe kann vor dem Einschlafen verwendet werden

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PTK: Verfahrenpostoperativ (1 Monat danach)

• Äußere Beurteilung und Spaltlampenuntersuchung• Fundusuntersuchung• Einschätzung der Sehschärfe:

- Mit und ohne Korrektion- Mit Lochblende- Mit formstabilen KL (falls diese getragen werden)

• Pneumotonometrie• Keratometrie• Ultraschall Pachymetrie

97781-90S.PPT

PTK: Komplikationen• Persistierende Hornhautdefekte oder Rezidiv• Hornhautinfektionen (Ulzeration möglich)• Rezidivierende Hornhauterosionen (postoperativ)• ‘Klarheit’ der Hornhaut

- subepitheliale Schleier- Narbe unter der Ablationszone

• Epitheliale Hyperplasie• Beschädigung des benachbarten Gewebes• Induzierter Refraktionsfehler

- Hyperopie- Astigmatismus oder irregulärer Astigmatismus

• Verlangsamte Heilung

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Photo-Refraktive Keratektomie

(PRK)

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Photorefraktive Keratektomie (PRK)

• Argon-Fluor Excimer LASER

• Emissionswellenlänge 193 nm

• Hohe Photonenenergie bricht molekulare Bindungen auf

- Präzise Gewebeentfernung

• Minimale thermische Beschädigung des angrenzenden Gewebes

97781-93S.PPT

PRK: Myopie

DA

NG

ER

InvisibleLA

SE

R R

adiation

Cornea

Originaler HH RadiusGewünschter HH Radius

Abgetragenes Gewebe

Rauchabzug

Nicht maßstabgetreu

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PRK: Hyperopie

DA

NG

ER

InvisibleLA

SE

R R

adiation

Cornea

Nicht maßstabgetreu

Übergang

Rauchabzug

Abgetragenes Gewebe

Gewünschter HH Radius Originaler HH Radius

97781-95S.PPT

Breitstrahl Excimer Laser

• Höheres Energieniveau

• Hohe Abtragungsgeschwindigkeit

• genauere Ablation

• Einfach kalibrierbar

Vorteile

97781-96S.PPT

Breitstrahl Excimer Laser

• Grate (Stufen) in der Ablationszone

• Risiko einer Gewebehyperplasie

• Eingeschränkte Behandlungsmöglichkeiten

Nachteile

97781-97S.PPT

Scannender Excimer Laser

• Glatte Ablationszone• Genaue Ablation• Per Computer programmierbar• Geeignet für individuelle Ablationen

- Topographiemodell- Wellenfrontmodell- Irreguläre Hornhaut- Geringere Aberrationen

Vorteile

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Scannender Excimer Laser

• Geringe Ablationsgeschwindigkeit

- Kontrolle der Gewebehydration nötig

• Kalibrierung schwierig

• Risiko von Computerfehlern

• Lebensdauer

Nachteile

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PRK: Patientenselektion• Refraktionswerte innerhalb des Bereiches des Verfahrens• Stabile Refraktionswerte seit mind. 12 Monaten• Nicht:

- irregulärer Astigmatismus- Blepharitis oder andere äußerliche Augenerkrankungen- Unkontrollierte Bindegewebsstörung- Autoimmunerkrankungen- Keratokonus/Hornhautverdünnung- Ödem

• Mindestens 18 Jahre alt• Realistische Erwartungen bezüglich des Ergebnisses• mind. 3 Monate seit einer bisherigen PRK• KL Träger, Abbruch während Refraktion & stabile Hornhauttopographie (Termine

mind. 1 Woche versetzt) von: Am Acad of Ophthalmol., 2002

97781-100S.PPT

Photorefraktive Keratektomie

• Absetzung des neuen Linsenmaterials

- Glykosaminoglykane

- Mucopolysaccharide

- Ungeordnete Kollagene

• Hyperplasie des Epithels

• Vordere Stromanarben/-trübungen

Wundheilung

97781-101S.PPT

Photorefraktive Keratektomie

• Zuerst Überkorrektion bei Myopie• Regression zu einem stabilen Endpunkt• Bestkorrigierter Visus bei 10-15% der Fälle

geringer• In einigen Fällen kontinuierlicher Rückgang

- Erneute OP (‘Verbesserung’)?- Korrektion mit KL?

Prognose bezüglich des Sehens

97781-102S.PPT

PRK Komplikationen• Andauernder Epitheldefekt

• Trockenes Auge

• Veränderungen der Topographie

- ‘Central islands’

• Dezentrierte Ablationszone

• Über- oder Unterkorrektion

• Schnelle Rückbildung

97781-103S.PPT

Hornhauttopographienach PRK

97781-104S.PPT

PRK Komplikationen• Persistierende Stromanarben

- Können früh oder spät auftreten• Optische Verschlechterung

- Verlust der bestkorrigierten Sehschärfe- Halos, Kontrastempfindlichkeit

• Verringerte Sensibilität der Hornhaut• Infektionsrisiko• Steroidkomplikationen

97781-105S.PPT

Laser in-situ Keratomileusis

(LASIK)

97781-106S.PPT

LASIK• Laser in-situ Keratomileusis• Palikaris, 1990• bei hoher Myopie• Flap wird mit Mikrokeratom geschnitten• Veränderung des Stromas mittels LASER um die

gewünschte Veränderung zu erhalten• Flap wird zurückgeklappt• Meist Vernähen nicht notwendig• Bowman Membran bleibt erhalten

97781-107S.PPT

DA

NG

ER

InvisibleLA

SE

R R

adiation

LASIK: Myopie

Nicht maßstabgetreu

Cornea

Flap

Mikrokeratom

Abzug

Gewünschter HH RadiusOriginal HH Radius

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LASIK: Hyperopie

DA

NG

ER

InvisibleLA

SE

R R

adiation

Nicht maßstabgetreu

Cornea

Flap

Mikrokeratom

Abzug

Original HH RadiusGewünschter HH RadiusÜbergang

97781-109S.PPT

LASIK

• Flap ca. 0.15 mm dick

• Schnellere und bessere Heilung als bei

alternativen Verfahren

• Sub-epithelialer Nervus Plexus regeneriert sich

• Relativ stabil

97781-110S.PPT

LASIK Behandlungsbereich

• Sphäre: – 12.00 bis + 6.00 dpt

• Myopischer Astigmatismus: – 5.00 dpt

• Hyperoper Astigmatismus: + 5.00 dpt

97781-111S.PPT

LASIK• Ebenfalls für geringe Myopie entwickelt

• Relativ vorhersagbar

• Einschlüsse im Epithel können auftreten

• Es kann zu Rückbildung kommen

• Subepitheliale Trübungen über 1-2 Monate

• Mit einigen Mikrokeratomen Perforationen möglich

97781-112S.PPT

LASIK: Patientenselektion

• Korrektion innerhalb des Bereiches des Verfahrens

• Korrektion seit mindestens 12 Monaten stabil

• Mindestens 18 Jahre alt

• Normale Gesundheit der Augen

• Pupillengröße <6 mm (bei normalem Licht)

• Realistische Erwartungen bezüglich des Ergebnisses

• KL Abruch – stabile Refraktion & stabile HH Topographie (Termine mind. 1 Woche versetzt)

nach: Am. Acad. of Ophthalmol., 2002

97781-113S.PPT

LASIK: Vorüberlegungen• Keratokonus/Hornhautverdünnung• Hornhautödem• Hornhautdystrophien• Irregulärer Astigmatismus• Blepharitis oder andere äußere Augenerkrankungen

– vor allem Iritis und Scleritis• Unkontrollierte Bindegewebsschäden

– rheumatoide Arthritis• Autoimmunerkrankungen

– Lupus• Herzschrittmacher• Diabetes• Schwangerschaft oder Stillzeit

97781-114S.PPT

LASIK: Kontraindikationen• Frühere Herpesinfektion am Auge• Anomalien der Wimpern oder Lider• Früheres Trauma oder Entzündungen am Auge• Katarakt• Glaukom• Großer Pupillendurchmesser• KL induzierte HH Wölbungen • Benutzer von :

– Accutane (für Akne)– Cordarone (für Herzarrhythmie)– Imitrex (für Migräne)

97781-115S.PPT

LASIK

• Hoher Komfort

• unmittelbare Ergebnisse bezüglich des Sehens

• Weniger Termine nötig

• Epithel und Bowman Membran bleiben intakt

• Minimale Trübungen des Stromas

• Geringere Rückfallrate

• Behandlungswiederholung ist sicher und effektiv

Vorteile

97781-116S.PPT

LASIK Komplikationen• Schlechter Mikrokeratomschnitt

- Erfahrung des Chirurgen- Fehlen der Absaugung- Zu tief Perforation

• Komplikationen mit dem Flap- Kein Scharnier gelassen (abgetrennter Flap)- Zu dünn- Zu dick- Faltenbildung

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LASIK: Flap Striae

Rand des Flaps

Dezentrierte weiche KL

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LASIK Komplikationen• Epithelwachstum• Ablagerungen im Flap• Dezentrierte Ablation monokulare Diplopie• Photophobie• Blendung, Trübungen• Trockenes Auge• Subkonjunktivale Blutungen• Ptosis• Probleme mit der Ausrüstung während der Operation

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LASIK Komplikationen• Refraktive Probleme

- Über- und Unterkorrektion- Induzierter irregulärer Astigmatismus - Dezentrierte Ablation- Regression

• Hornhautektasie- Unzureichende Dicke des Stromas

• Entzündung/Infektion der HH• Striae im Flap• Diffuse lamelläre Keratitis

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Hornhauttopographienach Lasik

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POST-LASIK: Ektasie

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LASIK: Infektion

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LASIK: Lamelläre Keratitis

Phakische IOL

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LASIK wiederholte Behandlung• Stabile Korrektion seit mindestens drei Monaten• Reguläre, ebene Hornhauttopographie• Adäquate Hornhautdicke• Anheben des Flaps

- Nachschneiden meist nicht notwendig• Standard post-OP Medikamente• Rückbildung möglich

97781-125S.PPT

individuelle LASIK• Wellenfront geführte Technik

- Korrektion der Aberrationen höherer Ordnung

– sphärische, Koma

- Optimierte Größe der optischen Zone

- Erhaltung der natürlichen Asphärizität der Hornhaut

– prolate Ellipse

- Ziel ist es eine ebene Wellenfront, frei von Aberrationen, zu erzeugen

97781-126S.PPT

Individuelle LASIK• Integriertes System, Kombination aus

Hornhauttopograph, Aberrometer und LASER

• Korrektion der Aberrationen des Auges um folgendes zu verbessern:- Snellen Sehschärfe

- Kontrastempfindlichkeit

- Nachtsehen

97781-127S.PPT

Individuelle LASIK

• Eye-tracking Vorrichtung• LASER mit kleinem Spot• Zwei LASER-Spotgrößen

- 1 und 2 mm- Kombiniert schnelle Behandlungszeit und

optimale Form der HH Oberfläche• Gleichmäßige Verteilung der LASER

Energie über den Spotdurchmesser

Vorraussetzungen

97781-128S.PPT

Erzeugung des Flaps mittels LASERINTRALASE®

Rastermuster für Flaperzeugung

Rand‘umrissen’

Flap vor demAufklappen

Flap aufgeklappt

Pulse von 10–15 sec

Zusätzliche Blasen bis zur Oberfäche

am Rand des Flaps

CO2 & Wasserdampf

BlasenDiam. = 2-3 m

Cornea

Glasplattenapplanator

1053 nm IR LASER

Spotgröße 3 m

Linieder Flap-abtrennung

97781-129S.PPT

LAser SubEpitheliale Keratomileusis (LASEK)

• Modifizierte Variante der PRK• Epithelflap wird vor dem Aufklappen mit

Alkohol aufgeweicht• LASER-Ablation wird wie bei PRK

durchgeführt• dadurch:

- Weniger Schmerz- Schnellere Verbesserung des Sehens

97781-130S.PPT

EPI-LASIK• oszillierender, Einweg-PMMA Block (ungeschliffener Rand)

um ein aufklappbares Blättchen des Epitheliums von der Bowman Membran zu trennen- Trennung unterhalb der Basalmembran aber oberhalb der Bowman

Membran• Alkohol wird nicht benutzt• Aufrechterhaltung der:

- Integrität des Epithels- Strukturelle Integrität des Stromas

• Anschließend gleiches Verfahren wie bei LASIK• Weniger Trübungen, Striae und subepitheliale Ablagerungen

97781-131S.PPT

Thermische Keratoplastik(TK)

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Thermische Keratoplastik

• Fyodorov, 1981

• Hyperopie und hyperoper Astigmatismus

• Thermische Keratokoagulation

• Schrumpfen von Kollagen im Stroma

• Starke Hitzeeinwirkung in der Hornhautperipherie

97781-133S.PPT

Thermische Keratoplastik• Zentral 5 - 8 mm vermieden

• Radiales oder semizirkuläres Koagulationsmuster

• Hornhaut muss trocken bleiben

• Milde bis mäßige postoperative Schmerzen, Photophobie, Tränensekretion und Fremdkörpergefühl sind normal- Alle Symptome verschwinden binnen 1 - 14 Tagen

97781-134S.PPT

Photo-Thermische Keratoplastik • P-TK ist ähnlich wie TK aber Hitzetechnik ist anders

• LASER Strahl 210 nm IR

- Holmium

• 8 - Spot ringförmiges Muster der lokalisierten Erwärmung

• 8 - Spot Muster wiederholt um radiales Muster auf der Hornhaut zu formen

97781-135S.PPT

Photo-Thermische Keratoplastik

• 8 - 32 Spots werden verwendet

• 0.15 - 0. 6 mm Spotgröße

• 3 mm klare ‘optische’ Zone

• Korrektion der Hyperopie bis zu 6

dpt möglich

97781-136S.PPT

Konduktive Keratoplastik• Konduktive Eigenschaften der Hornhaut werden ausgenutzt• Induziert permanente Kollagenschrumpfung

- Spaltung des denaturierten Stromas• Hyperopie• Astigmatismus• Schnelles Verfahren• Rückbildung wahrscheinlich

97781-137S.PPT

Konduktive Keratoplastik (CK)Keratoplast™ tip

Refractec ViewPoint® CK System

100m breit500 m tief65°C

RF Quelle

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Intra-Stromale Corneale Ringe

97781-139S.PPT

Intra-Sromale Corneale Ringe (ICR)

• ein ‘mechanisches’ Korrektionsmittel aus PMMA

• Grenzwert für Myopie liegt bei 4 dpt, bevor

Probleme durch sphärische Aberration auftreten

• Durchmesser 9 - 10 mm

97781-140S.PPT

Intra-Sromale Corneale Ringe (ICR)• Dickenbereich

- 0.2 - 0.45 mm- Bestimmt den refraktiven Effekt

• Wird in Peripherie des Stromas eingesetzt- Zwei drittel der Hornhauttiefe- Kein einfaches Verfahren

• Vollkreis, Form eines geteilten Rings (ein Stück) oder zwei ‘(’ Segmente

97781-141S.PPT

PMMA SEGMENTS

Intra-Sromale Corneale Ringe

INTACS®

Einschubkanal bei 68% der Hornhautdicke

97781-142S.PPT

Intra-Sromale Corneale Ringe intacs® Indikationen

• Reduktion oder Beseitigung leichter Myopie (–1.00 to –3.00 dpt sphärisches Äquivalent bei HSA 0)

• 21 Jahre alt oder älter

• Dokumentierte Stabilität der Refraktion ( 0.50 dpt in den letzten 12 Monaten)

• Astigmatismus von 1.00 dpt

97781-143S.PPT

Intra-Sromale Corneale Ringe intacs® Kontraindikationen

• Patienten mit Kollagen-, Gefäß-, Autoimmun-, oder Immunmangelkrankheiten

• Schwangerschaft und Stillzeit• Keratokonus• Rezidivierende Hornhauterosionen• Hornhautdystrophie• Benutzer von:

- Isotretinoin (Accutane)- Amiodarone (Cordarone)- Sumatriptan (Imitrex)

97781-144S.PPT

Intra-Sromale Corneale Ringe

• Zentrale optische Zone wird nicht chirurgisch zerstört

• Asphärizität der HH wird aufrecht erhalten

• Entfernung möglich (nicht einfach)

• Astigmatismuskorrektur nicht möglich

• Wenig Komplikationen

97781-145S.PPT

Intra-Sromale Corneale Ringe

• Trübungen der HH Peripherie möglich,

verschwinden meistens

• Häufig Ablagerungen im Kanal

• Häufig tiefe Vaskularisation im Stroma

• Ebenfalls häufig Pannus

97781-146S.PPT

Linsenextraktion• Augenlinse wird entfernt um hohe

Refraktionsfehler zu reduzieren

- Mit oder ohne Implantation einer IOL

• Bei jungen Patienten Probleme in der Nähe

- Multifokale Implantate

• unüblich

• Risiko einer Netzhautablösung

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Intra-Okulare Linsen(IOL)

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Phake IOL: Vorderkammer

Optik

Haptik Fixiernaht

97781-149S.PPT

Vorderkammer IOLAllgemeines

• Mit oder ohne Extraktion der Augenlinse

• Reversibles oder ersetzendes Verfahren

• Im Vergleich zu refraktiver Chirurgie

weniger Aberrationen

97781-150S.PPT

Phake IOL: Hinterkammer

Optik

Haptik

Periphere Iridektomie

Augenlinse

97781-151S.PPT

Phake IOL• Eine Hinterkammer IOL die vor der Augenlinse

positioniert wird um eine Ametropie zu korrigieren

• Astigmatische Korrektion möglich

• Verfügbar in Plus- und Minusstärken

• Vermutlich bei hohen Fehlern besser geeignet

• Manchmal auch als implantierbare Kontaktlinse (ICL) bezeichnet

97781-152S.PPT

Phake IOL

• 3 - 15 dpt Hyperopie korrigierbar, optischer

Durchmesser 4 - 5 mm

• 8 - 18 dpt Myopie korrigierbar, optischer

Durchmesser 4.5 - 4.8mm

• Geeignetes Alter: 20 Jahre oder älter

97781-153S.PPT

Phake IOL

• Können über kleine Inzisionen injiziert

werden (Linse entfaltet sich in situ)

- Ähnlich wie bei Katarakt OP

• Adäquate Hinterkammertiefe und

Pupillengröße notwendig

97781-154S.PPT

IOLExtrakapsuläre Extraktion

Haptik

Hintere LinsenkapselVordere Linsenkapsel

Exzidierte vordere Linsenkapsel

OptikIris

97781-155S.PPT

IOLs: diverse

1-teilig 1-teilig

3-teilig

Diffraktiv

4-Punkt Fixation

plattenförmig

97781-156S.PPT

IOL: ‘akkommodierende’

Crystalens™

Optik

Gelenk

Gelenk

Haptik

Nähe

FerneHaptik

97781-157S.PPT

IOL: ‘akkommodierende’

Human Optics 1CU™

Gelenk

Optic

Anterior Posterior

Opt

ik

Vorder-ansicht

Seiten-ansicht

Nähe

Ferne

97781-158S.PPT

IOL: ‘akkommodierende’ Tek-Clear™

5 mm Optik

Nähe

Ferne

97781-159S.PPT

IOL: ‘akkommodierende’

Sarfarazi Elliptical Accommodative IOL (EAIOL)

NäheFerneAnterior

Posterior

+ Optik

– Optik

HaptikHaptik

Haptik

Ant

erio

r

Post

erio

r

Pupi

lleIri

s

97781-160S.PPT

IOL: ‘akkommodierende’(Komplex)

Lang (2001)

• US Pat 6,231,603

• deformierende IOL

• Stärkenänderung durch deformierte (verändernde) Konvexität

97781-161S.PPT

IOL: ‘akkommodierende’(Komplex)

Skottun (1999)• US Patent• verkapselte,

akkommodierende IOL• hebelnde Haptik• Zusammengesetzte

Linse• Zusammengesetzte

Brechzahlen• sehr komplex

97781-162S.PPT

KL Anpassung nach refraktiver Chirurgie

97781-163S.PPT

Refraktive Chirurgie‘Schwierigkeiten’

• Unterkorrektion

• Überkorrektion

• Astigmatismus

• Blendung, Halos, Diplopie

• Trockene Augen

• Probleme mit dem Flap

97781-164S.PPT

Brille nach refraktiver Chirurgie

• Korrektion bei irregulärem Astigmatismus

• Anisometropie

• Aniseikonie

Einschränkungen

97781-165S.PPT

Faktoren die eine erfolgreiche KL Anpassung beeinflussen

• Einstellung zu KL

• Grad der KL Unverträglichkeit

• Bisherige Erfahrungen mit KL

präoperativ

97781-166S.PPT

Faktoren die eine erfolgreiche KL Anpassung beeinflussen

• Betrag der Regression

• Mangelnde Erfahrung mit KL

• Veränderung der KL Modalitäten

• Unilaterale Korrektion

• Beginnende Presbyopie

• Finanzielle Belastung (zusätzliche Kosten)

• Ptosis

postoperativ

97781-167S.PPT

Postoperative KL Anpassung

• Wundheilung der Hornhaut

• Reduzierte Hornhautsensibilität

• Aufrechterhaltung der Gesundheit der HH

• Sauerstoffversorgung der HH

• Einfache Anpassprinzipien müssen eingehalten werden

Was muss beachtet werden

97781-168S.PPT

Postoperative KL Anpassung

• Sauerstoffversorgung der HH

• Astigmatische Korrektion

- regulär

- irregulär

Vorüberlegungen bei weichen KL

97781-169S.PPT

Postoperative KL Anpassung

• Zentrales Hornhautprofil• Probleme bei der Zentrierung der KL• Rückfläche der KL

- sphärisch- asphärisch- Inverse Geometrie

Vorüberlegungen bei formstabilen KL

97781-170S.PPT

Postoperative KL Anpassung

• Restlicher Refraktionsfehler• Irregulärer Astigmatismus• Anisometropie• Probleme beim Sehen in der Nacht• Therapeutische Bedürfnisse

- Verband

Indikationen

97781-171S.PPT

Linsenauswahl• Formstabil

• Hydrogel

• Siloxanhydrogel

• Hybridlinsen

• Sklerallinsen

97781-172S.PPT

Empfohlene KL Typen nach refraktiver Chirurgie

• Formstabil (hoher Dk/t) wenn:- Patient vorher formstabile KL getragen hat- Postoperative Narben vorhanden sind- Irregularitäten der HH vorhanden sind- post-LASIK Hornhautektasie

• Weiche KL bei:- postoperativer Myopie- postoperativem regulärem Astigmatismus

• Sklerallinsen (gasdurchlässig) bei:- Irregulärer HH- Sensilbler HH

after Bufidis et al., 2005

97781-173S.PPT

Probleme bei der Anpassung• Unzufriedenheit des Patienten

• Anomale Hornhauttopographie

• Früherer Misserfolg mit KL

• Schwankendes Sehen

• Schlechteres Sehen

97781-174S.PPT

Bild

97781-175S.PPT

KL Anpassung nach penetrierender Keratoplastik

97781-176S.PPT

Anpassphilosophie

• Einzelfall-Basis

• Wann sollte Anpassung erfolgen

- Wenn Fäden gezogen sind

- Wenn das Transplantat stabil ist

• Trial-and-Error-Methode

97781-177S.PPT

Was muss bei der Anpassung beachtet werden

• Astigmatismus

- regulär

- irregulär

• Lidstellung

• Nähte vorhanden

• Physiologische Anforderungen

97781-178S.PPT

Bild

97781-179S.PPT

KL Anpassung: Möglichkeiten• Weich: sphärisch oder torisch

- Hydrogel

- Siloxanhydrogel

• formstabil: sphärisch, asphärisch, torisch

• formstabil: inverse Geometrie

• Hybridlinsen

• Huckepack-System

• Sklerallinsen

97781-180S.PPT

Auswahl der Linsen

• Formstabile KL sind die beste Wahl

nach penetrierender Keratoplastik

- Maximale Korrektion des Zylinders

97781-181S.PPT

Formstabile KL bei PK

Optimieren:

• Sauerstoffversorgung

• Korrektion des Astigmatismus

• Grad der Sehschärfe

97781-182S.PPT

Formstabile KL: Vorteile

• Korrektion des irregulären Astigmatismus

• Hohe Sauerstoffdurchlässigkeit

• Individuelle Designs verfügbar

97781-183S.PPT

KL Anpassung bei PK

• Normale Topographie

- Herkömmliche formstabile KL

- Adäquate statische und dynamische Sitzeigenschaften

97781-184S.PPT

Bild

97781-185S.PPT

KL Anpassung bei PK

• Zentral flache Topographie- Zentrale Einwölbung- Großer Durchmesser nötig

(Gesamtdurchmesser: 9.5 - 12.0 mm)- Peripheres Design muss optimiert werden- Wenn nötig Belüftungslöcher- Inverse Geometrie

97781-186S.PPT

KL Anpassung bei PK

• geschwollenes Transplantat

- Großer Linsendurchmesser

–10.0 – 12.0 mm

- Großer Ø der hinteren opt. Zone um

Auflagepunkte zu vermeiden

–typischerweise 8.5 – 9.0mm

97781-187S.PPT

Geschwollenes Transplantat

PK nach Aphakischer bullöser KeratopathyBeachte die Vaskularisation des Spendergewebes

97781-188S.PPT

Bild

97781-189S.PPT

KL Anpassung bei PK

• Plateauartiges Transplantat

- Starke Randabhebung bei formstabilen Standarddesigns

- Inverse Geometrie in Betracht ziehen

97781-190S.PPT

KL Anpassung bei PK• Verkipptes Transplantat

- Schwierig mit formstabiler KL zu versorgen

- Steilanpassung kann erfolgreich sein

- Höchstwahrscheinlich Dezentrierung der Linse

- Individuelle weiche KL in Betracht ziehen(sphärisch/torisch)

97781-191S.PPT

Bild

97781-192S.PPT

Auswahl der Probelinsen• Bei der ersten Probeanpassung einfaches

Design verwenden• Flachen Radius der hinteren opt. Zone

ausprobieren (8.20 - 8.35 mm)• Linsendurchmesser 9.60 – 10.0 mm• Ausprobieren• Asphärische und inverse Geometrien in

Betracht ziehen• Anpasssets mit den KL erweitern, die nicht

funktioniert haben

97781-193S.PPT

Beurteilung der Fluoresceinbilder

Beachten Sie:• Zentrierung der KL• Topographische Symmetrie entlang der

horizontalen und vertikalen Schnitte• Auflage oder Unterspülung• Extreme Randfreiheit• Blasenbildung

97781-194S.PPT

Besonderheiten bei der Anpassung

• Stellung von Unter- und Oberlid

• Lidspannung

• Einfluss auf das Sitzverhalten der KL

Einfluss der Augenlider

97781-195S.PPT

Besonderheiten bei der Anpassung

Ziel:

• Stabiler Sitz

• Akzeptable Zentrierung

• Verteilung des Auflagedruckes unter

der KL

97781-196S.PPT

Besonderheiten bei der Anpassung

• A. mit der Regel

• A. gegen die Regel

• Grad des Astigmatismus

Einfluss des Astigmatismus

97781-197S.PPT

Weiche KL

• Anpassung wenn der Komfort mit formstabilen KL nicht zufriedenstellend ist

• Unverträglichkeit anderer KL Typen

• Wenn die Nähte noch nicht entfernt wurden

• Individuelle torische KL

• Huckepack System

97781-198S.PPT

Anpassung weicher KLPotentielle Probleme

• Unkorrigierter Astigmatismus

• Nicht akzeptabler Sitz der KL

• Sehschwankungen

• Geringe Sauerstoffdurchlässigkeit

(mit Ausnahme von Siloxanhydrogelen individuelle

Designs jedoch nicht verfügbar)

97781-199S.PPT

Anpassung von Huckepack Systemen

• Weiche KL ist die Grundlage einer

formstabilen KL

• Lentikulares Plusstärken Design

• Formstabiles Material mit hohem Dk

• Geringere Sauerstoffversorgung

- Siloxanhydrogel in Betracht ziehen

97781-200S.PPT

Bild

97781-201S.PPT

Sklerallinsen

• Sicherer Sitz

• Stabiles Sehen

• Einfaches Handling und Pflege

• Gute Sauerstoffversorgung bei KL mit hohem Dk

Vorteile

97781-202S.PPT

Bild

97781-203S.PPT

Bild

97781-204S.PPT

Hybridlinsen• Bessere Zentrierung der KL

• Stabiles Sehen

• Wesentliche Nachteile

- Geringe Sauerstoffversorgung

- Begrenzte Parameterauswahl

- Relativ bruchempfindlich

- Hohe Kosten

97781-205S.PPT

Bild

97781-206S.PPT

Schulung des Patienten• Schwierigkeiten bei Neuträgern

- Auf- und Absetzen der KL- Pflege und Aufbewahrung- Geduld und Ausdauer nötig

• Potentielle Komplikationen- Schlechteres Sehen, mangelnder

Komfort- Regelmäßige Nachkontrollen möglich

97781-207S.PPT

NachkontrolleSorgfältige Beurteilung von:

• Gesundheitszustand des Transplantats

- Klarheit

- Vaskularisation

• Sitzeigenschaften

• Hornhautstippen

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KL Anpassung nach radialer Keratotomie (RK)

97781-209S.PPT

KL Anpassung nach RK

• Wundheilung der Hornhaut- Genügend Zeit lassen (3-4 Monate)

• Hornhautoberfläche- irregulär

• Sehschwankungen• Psychologie des Patienten

Überlegungen

97781-210S.PPT

Bild

97781-211S.PPT

Auswahl der KL

• Anpassung formstabiler KL besser nach RK

- Meist irreguläre Hornhaut

• Anpassung von Probelinsen erforderlich

- Beurteilung der Fuoreszeinbilder

97781-212S.PPT

Bild

97781-213S.PPT

Hydrogellinsen

• Hornhautödem

• Vaskularisation entlang der Inzisionen

• Bildung von Epithelzysten

• Schlechtes Sehen

Nachteile

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Formstabile KL

• Zuerst einfache Designs probieren:

- sphärisch

- asphärisch

• Torische KL wenn nötig

• Orthokeratologielinsen (inverse Geometrie)

• Spezielle Designs für RK

97781-215S.PPT

Bild

97781-216S.PPT

Linsenanpassung• Beruhend auf der Beurteilung der HH Oberfläche:

- Keratometrie vor der Operation

- Videokeratoskop

• Beruhend auf dem Betrag der Myopie

• Großer Linsendurchmesser

97781-217S.PPT

LinsenanpassungGewünschte Eigenschaften:

• Adäquate Randunterspülung

• Keine Blasen inferior

• Guter Tränenfilmaustausch

• Große optische Zone die sich bis zur Hornhautperipherie erstreckt

• Größer als normale axiale Randunterspülung

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Beureilung der KL Anpassung

Auftreten könnte:

• Fluoreszein-Pooling zentral

• Dezentrierung der KL

• Blasen unter der KL

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Problemlösung bei der Anpassung

• Tageszeitliche Schwankungen

• Flachere Anpassung ausprobieren

• Zentrale Linsendicke erhöhen

Sehschwankungen

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Problemlösung bei der Anpassung

• Ø der hinteren opt. Zone erhöhen

• Größerer Gesamtdurchmesser

• Asphärisches Design ausprobieren

Blendung und Blitze

97781-221S.PPT

Bild

97781-222S.PPT

KL Anpassung nach RK

Linse

Contex OK-3

ØHOZ: 8.2 mm

TD: 10:00 mm

BVP: +1.75 D

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Problemlösung bei der Anpassung

• Durchmesser der hinteren optischen Zone vergrößern

• Periphere Radien verändern

• Asphärisches Design ausprobieren

• Prismenballast bei sehr hoch sitzenden KL

• Inverse Geometrien

Dezentrierung

97781-224S.PPT

Bild

97781-225S.PPT

Problemlösung bei der Anpassung

• Gewicht der KL verringern- Lentikularlinsen- Gesamtdurchmesser verringern

• Materialien mit geringerem spezifischen Gewicht verwenden

• Lentikulares Minusdesign integrieren• Großer Ø der hinteren opt. Zone mit

flachen peripheren Radien • Inverse Geometrien

Dezentrierung nach unten

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Problemlösung bei der Anpassung

• übermäßig

- Zu asphärischem Design wechseln

• inadäquat

- Periphere Radien flacher/steiler wählen

Randunterspülung

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Komplikationen nach der Anpassung

• Erhebliche Hornhautstippen

• Rezidivierende Hornhauterosionen (RCE)

• Infektionen

• Vaskularisation

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KL Anpassung nach PRK/LASIK

97781-229S.PPT

KL und PRK/LASIK

• Unterkorrektion der Myopie

• Überkorrektion der Hyperopie

• Mit der Zeit Rückbildung

• Irregulärer Astigmatismus

• Dezentrierte Ablationszone

97781-230S.PPT

Bild

97781-231S.PPT

Refraktive LaserchirurgieKomplikationen

• Sehschwankungen

• Stärkere Symptome des trockenen Auges

• Anomales Wachstum oder Veränderungen der Struktur des Epithels

• Diffuse Lamelläre Keratitis (DLK)

• Hornhautinfektionen

97781-232S.PPT

Refraktive Laserchirurgie Was muss außerdem berücksichtigt werden

• Motivation des Patienten• Psychologie des Patienten (Einstellung)• Veränderte Hornhauttopographie• Geringere Hornhautsensibilität• Trockenes Auge• Topographische Veränderungen im Laufe der Zeit

- regredient- sonstige

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KL Anpassung bei PRK/LASIK• Formstabile KL sollten angepasst werden

- Besseres Sehen

- Gute Physiologie

• Zentrale Ablationszone muss überbrückt werden

• Minimale Motivation des Patienten

• Bei Unverträglichkeit Hydrogellinsen

97781-234S.PPT

Anpassung bei PRK/LASIK

• Größerer Gesamtdurchmesser• Kleiner Ø der hinteren opt. Zone, um:

- Festsaugen- extremes Pooling des Tränenfilms- Blasenbildungzu verhindern

• Auflage in der Übergangszone• Randfreiheit

Berücksichtigung bei formstabilen KL

97781-235S.PPT

Bild

97781-236S.PPT

KL Anpassung nach PRK/LASIK

• Wundheilung muss abgeschlossen sein

• Durchmesser der Ablationszone

- Kleiner ist leichter anzupassen

• Übergang zur normalen Hornhaut

- eben, einfachere Anpassung bei gleichmäßigem Übergang

Vorüberlegungen

97781-237S.PPT

Auswahl formstabiler KL

• Prolat

- asphärisch

- bi-asphärisch

- bitorisch

- Standarddesign

Hornhauttopographie

97781-238S.PPT

Auswahl formstabiler KL

• Oblat

- Inverse Geometrie

- asphärisch

– steiler werdende Ellipse

- bitorisch

Hornhauttopographie

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Probelinsen• Radius der hinteren opt. Zone 0.25 mm steiler als flachster

Hauptschnitt

• Ausgangspunkt ist der Radius der hinteren opt. Zone vor der Operation

• Zentrale Unterspülung der KL

• Periphere Auflage (Stütze)

• Ø der hinteren opt. Zone groß genug, um Ablationszone zu bedecken

• Gesamtdurchmesser (9.60 mm oder größer)

• Eventuell asphärisches Design

97781-240S.PPT

Anpassung der ProbelinsenBeachten Sie:

• Adäquate Zentrierung

• Ausreichende Bewegung

• Stabiler Sitz

• Austausch des Tränenfilms

• Stabiles Sehen

97781-241S.PPT

Schwierigkeiten bei der Anpassung

• Enttäuschung des Patienten

• Unverträglichkeit

• Topographische Veränderungen im

Laufe der Zeit