97781-1S.PPT Refraktive Chirurgie und Kontaktlinsen.
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97781-1S.PPT
Refraktive Chirurgie und
Kontaktlinsen
97781-2S.PPT
Refraktive ChirurgieZiele:
• Sehvermögen ohne Sehhilfe
• Abhängigkeit von Brillen/Kontaktlinsen
• sportliche Aktivitäten und Leistungen
• kosmetisches Aussehen
• Selbstvertrauen
• Probleme beim Tragen von KL lösen
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Bild
97781-4S.PPT
Refraktive Chirurgie
• Schiötz (Norway), 1885, machte diagonale Einschnitte durch die gesamte HH Dicke bei HH Astigmatismus
• Bates (USA), 1894, initiierte refraktive Chirurgie, anhand seiner Beobachtungen zum Hornhauttrauma
• Faber (Holland), 1895, Durchführung tangentialer Keratotomien durch die gesamte HH Dicke um HH Astigmatismus zu reduzieren
Geschichte
97781-5S.PPT
Refraktive Chirurgie
• Lucciola (Italy), 1896, operierte 10 Fälle mit HH
Astigmatismus mit nicht-perforierenden Einschnitten in die
Hornhaut
• Lans (Holland), 1896/97, Doktorarbeit über die Behandlung
von HH Astigmatismus mit Hilfe von ‘nicht-perforierenden’
Einschnitten
Geschichte
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Refraktive Chirurgie
• Sato (Japan) 1930s/40s, führte radiale Einschnitte in das Endothel und Epithel durch
• Fyodorov (Sowjetunion), 1970s, verwendete Epitheleinschnitte für die radiale Keratotomie
• Bores and Gould (USA), 1970s, führte RK in Nordamerika ein
Geschichte
97781-7S.PPT
Refraktive Chirurgie• Linsenextraktion (CLE, auch bekannt als Linsensubstitution [CLR],
eine Variation der Fukala Operation)
• Limbal Relaxierende Inzisionen (LRIs)
• Astigmatische Keratometrie (AK)
• Penetrierende Keratoplastik (PK)
• IntraOcular Linsen (IOL)
• Keratophakie und Epikeratophakie (Epikeratoplastik)
97781-8S.PPT
Refraktive Chirurgie• Keratomileusis
• Radiale Keratotomie (RK)
• Automatisierte Lamelläre Keratoplastik (ALK)
• PhotoTherapeutische Keratektomie (PTK, alias LASER Thermische Keratoplastik
[LTK])
• Photo-Refractive Keratektomie (PRK)
• Photo-Astigmatische Refractive Keratektomie (PARK)
• Intrastromaler Cornealer Ring (ICR) (intacs®)
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Refraktive Chirurgie• LASer-unterstützte in situ Keratomileusis (LASIK)
• LASER-unterstützte in situ Epithel Keratomileusis (LASEK, alias Epithel
LASIK)
• Intraokulare oder Implantierbare Kontaktlinsen (ICL)
• Conductive Keratoplastik (CK)
• IntraLASIK (alias IntraLase)
• spezifische LASIK (Wellenfrontkorrigiert)
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Refraktive Chirurgie
• Generelle Überlegungen:
- Alter
- Stabilität des Refraktionsfehlers
- Frühere KL
- Motivation
Präoperative Analyse
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Refraktive Chirurgie
• Ausschlusskriterien:- Vorhandene Hornhautpathologie- Dünne Hornhaut- Reduzierter Visuscc auf einem Auge- progressive Myopie- systemische Erkrankungen mit
Kollagenanomalie- Anomale HH Topographie
Präoperative Analyse
97781-12S.PPT
Penetrierende Keratoplastik
97781-13S.PPT
Penetrierende Keratoplastik
Trephine HH des Wirtes Spender HH
Double-armed suture
Spender
Wirt
Ø=Spender+0.5 mm
Nähte
HH Penetration> Gesamtdicke
97781-14S.PPT
PK: Geschichte• Reisinger (1824) - suggerierte PK & ‘Keratoplastik’• Zirm (1906) - 1st erfolgreiche PK am Menschen• Filatov (1931-1933) – Konzept für HH-Spenderbanken• Castroviejo (1930-1950) & Vannas – Mikro-chirurgische-Instrumente
• Late 1950s – kleine, feine Nadeln für Nähte• Troutman (mid-1950s) – chirurgisches Microskop & Keratometer
• Maumenee (1960) – beobachtete Transplantatabstoßung• Khodadoust – Forschungen zu Transplantatabstoßungen• Maurice (1968) – Spiegelmikroskop (Kontaktglas)• McCarey & Kaufman (1974) – MK Speichermedium
97781-15S.PPT
Penetrierende Keratoplastik (PK)• anomale Hornhaut wird durch gesundes Spendergewebe ersetzt• Gesamtdickentransplantat• Gründe für eine Transplantation
- optische- strukturbedingte- therapeutische- kosmetische
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Bild
97781-17S.PPT
Indikationen für eine PKAm häufigsten:
• Keratokonus
• Bullöse Keratopathie
• Hornhautnarben und -trübungen
• Hornhautdystrophien
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Bullöse Keratopathie (BK) (Patient: GM)
Fuchs Dystrophie nach
posttraumatischer BK
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Bullöse Karatopathie (BK)nach Transplantation (Patient: GM)
Beachte:
• Avaskuläres Spendergewebe
• eine verbliebene Naht
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Rezidivierende Herpes
Patient:
16 Jahre alt
Visus: 6/9–
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97781-22S.PPT
30 Jahre alte PK
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PK KomplikationenFrüh:• Flache Vorderkammer• Irisprolaps• Persistierende Epitheldefekte• Infektionen• Primäre Transplantatabstoßung• Wundloch• erhöhter IOD
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Penetrierende KeratoplastikAbstoßung des Transplantates
97781-25S.PPT
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Hornhauttopographie:nach PK (nach LASIK)
PK erforderlich nach Ektasiebildung in Folge von LASIK
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PK KomplikationenSpät:
• Astigmatismus
• Glaukom
• Erneutes Auftreten des Hornhautproblems
• Defekt des Transplantates
• Abstoßung
• Infiltrate im Transplantat
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PK Infiltrate im Transplantat
• höchstwahrscheinlich bei postentzündlichen Erkrankungen
• Weniger verbreitet bei Dystrophien• Risiko im ersten Jahr höher• Entzündungsfolge oft nach Abstoßung• Einhergehend mit Glaukom
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Missglückte zweite Transplantation
97781-30S.PPT
Penetrierende Keratoplastik
• Anamnese zum Hornhauttransplantat• Zeit seit der Operation• Alter des Patienten• Refraktionsfehler und bester Visus• Messung der HH Topographie
- Keratometrie- Photokeratoskopie- Videokeratoskopie
Beurteilung
97781-31S.PPT
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97781-32S.PPT
Penetrierende Keratoplastik
• Biomikroskopie- Allgemeiner Gesundheitszustand der HH- Wundheilung- Aussehen der Nähte- Endothel- Vaskularisationen- Entzündungen in der Vorderkammer- IOD
Beurteilung
97781-33S.PPT
Bild
97781-34S.PPT
Hornhauttopographie
• Typischerweise mäßig bis hoch
• Kann regulär und irregulär sein
Astigmatismus
97781-35S.PPT
Hornhauttopographie
• Falsche Platzierung der Kardinalnähte
• Nichtradiale Nähte
• Ungleiche Zugspannungen durch die Nähte
• Vorher vorhandener Astigmatismus in Wirts- oder Spenderhornhaut
• Narbengewebe in der HH des Wirtes
Ursachen für Astigmatismus
97781-36S.PPT
Bild
97781-37S.PPT
Transplantat mit 5 dpt cyl(nicht orthogonal)
PK bei Keratokonus
97781-38S.PPT
Transplantat mit 12 dpt cyl(nicht orthogonal)
Visus: 6/6mit torischen weichen KL
97781-39S.PPT
Hornhauttopographie
• Normal asphärisch
• Nippelförmig
• Flaches Zentrum mit steiler Peripherie
• Erhaben
• Verkippt
• Exzentrisch
Aussehen des Transplantates
97781-40S.PPT
Bild
97781-41S.PPT
Hornhauttopographie
• Entspannende Einschnitte in die HH
• Bogenförmige Keratotomie
• trapezförmige Keratotomie
• Kompressionsnähte
• Keilförmige Resektion
Verringern des Astigmatismus
97781-42S.PPT
Transplantat mit 20 dpt cyl
danach, cyl auf ca. 0.50 dpt durch
Entspannungsschnitte
Photopischer Visus: 6/6
97781-43S.PPT
PK: post-transplantäre Einschnitte
Einschnitte
SpenderWirt
Stärkere Krümmung als ‘Transplantatwunde’. Verschiebung des sph. Äquivalents in Richtung Hyperopie
Geringere Krümmung als ‘Transplantatwunde’. Verschiebung des sph. Äquivalents in Richtung Myopie
Parallel zur ‘Transplantatwunde’, keine Änderung des sph. Äquivalents
nach: Hardten & Lindstrom, 1997
97781-44S.PPT
Radiale Keratotomie
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Radiale Keratotomie
• Radiale Keratotomie ist ein chirurgisches, die
Myopie verringerndes Verfahren, bei dem
eine Reihe von tiefen, mittelperipheren,
radialen Schnitten in die HH gemacht
werden, um deren Oberfläche abzuflachen
97781-46S.PPT
RK: Geschichte• Schiötz (1885) – Astigmatische Keratotomie (AK)
• Faber (1895) - AK
• Lans (1898) - AK
• Sato (1930s & 1940s) – hintere Hornhaut AK
• Fyodorov (1970s) – RK (Sowjetunion)
• Bores (1980s) – RK (USA)
• LASER-Techniken verringerten die Popularität von RK
• Popularität der RK scheint nicht zurückzukehren
97781-47S.PPT
Bild
97781-48S.PPT
Radiale Keratotomie
• Geringe Myopie <4.00 dpt
• Stabiler Refraktionsfehler
• Keine Erkrankungen der Hornhaut oder
sonstige Augenerkrankungen
• Realistische Erwartungshaltung des
Patienten
Selektion der Patienten
97781-49S.PPT
RK Operationstechnik• Positionen von Sehachse und opt. Zone wurden
ermittelt und markiert• Hornhautdicke wurde gemessen• Radiale Inzisionen:
- 4-8- Tiefe: 90% der Hornhautdicke- Von Außerhalb der opt. Zone zur HH Peripherie
• Infektionskontrolle• post-operative Schmerzen behandeln
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Radiale Keratotomie Inzisionen
16
8
4Klare Zone 3 mm
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Radiale KeratotomieInzisionen
Zentrale ‘klare’ Zone 3 mm
97781-52S.PPT
Radiale KeratotomieVeränderungen der Topographie
Reduzierter HH Brechwert(Verringerung der Myopie)
Inzision
Ektasie
flacher
Originalprofil
Verändertes Profil
97781-53S.PPT
Radiale Keratotomie• Faktoren, die für den Erfolg ausschlaggebend
sind:
- Durchmesser der zentralen ‘klaren’ Zone
- Alter des Patienten
- Tiefe der Einschnitte
97781-54S.PPT
RK Operationstechnik
• Perforation der Hornhaut
- makro oder mikro
• Inzisionen über die optische Zone oder in den Limbus
• Durchschneiden durch die HH
• Schlechte Position der optischen Zone
Komplikationen: intraoperativ
97781-55S.PPT
Radiale Keratotomie
• Infektionen
• Epithelwachstum
• Rezidivierende Hornhauterosionen
• Hornhautödem
• Kugelförmige Ruptur
• Stellatumeisenlinien (Fe Ablagerungen im Epithel)
Komplikationen: postoperativ
97781-56S.PPT
Optische Probleme nach RK• Überkorrektion
• Unterkorrektion
• Erhöhung des Astigmatismus
• Verlust der bestkorrigierten Sehschärfe
• Tageszeitliche Sehschwankungen
• Myope oder hyperope Veränderungen/Wechsel
• Verringerte Kontrastempfindlichkeit
• Erhöhte Blendempfindlichkeit
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Hornhauttopographienach RK
Inzisionen
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Hornhautnach RK
Diagonale Einschnitte um zu versuchen den induzierten Astigmatismus zu korrigieren
97781-59S.PPT
Radiale Keratotomie
• Zeit seit der Operation
• Refraktion und Keratometrie
• Spaltlampenuntersuchung der HH
• Anamnese zu früheren KL
• Einstellung zu KL
Beurteilung
97781-60S.PPT
Radiale Keratotomie
• Integrität der Hornhautinzisionen:- Auseinanderklaffen der Wunde- Stippen- Erhabene Narben
• Eigenschaften des Tränenfilms• Topographie
Beurteilung
97781-61S.PPT
Bild
97781-62S.PPT
Bild
97781-63S.PPT
Bild
97781-64S.PPT
Keratotomie bei Astigmatismus
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Keratotomie bei Astigmatismus
Bögenförmige Inzision
Bogenförmige Inzision
Steilster Hauptschnitt
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Keratotomie bei Astigmatismus
Bogenförmige Inzision Bogenförmige Inzision
Inzisionstiefe: 80-90%der Hornhautdicke
97781-67S.PPT
Astigmatische Keratotomie (AK)• Ergebnisse weniger gut vorhersagbar als bei LASER Verfahren• Hornhaut wird durch Inzisionen geschwächt• Komplikationen:
- Perforation der Hornhaut- Schwankendes Sehen- Blitze und Blendungen- Irregulärer Astigmatismus & monokulare Diplopie- Infektion
• AK hat bessere Vorhersagbarkeit, wenn sie in mehreren Sitzungen durchgeführt wird
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Keratomileusis
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Keratomileusis (KM)• Barraquer, späte 1940er —
• Myopische KM für mittlere bis hohe Myopie
• Lamelläre Keratektomie mittels Mikrokeratom (Hornhautlamellenexzision)
- Durchmesser: 6 mm
- Tiefe: mittleres Stroma
• Hornhautscheibchen wird tiefgefroren
97781-70S.PPT
Keratomileusis
Trepan
Cry
olat
he Veränd. refraktiver Status
Barraquer, 1948-1958
Cornea
Naht
Lamelläre KeratektomieHH Scheibchen
Veränd. HH Scheibchen
Myopie
97781-71S.PPT
KeratomileusisC
ryol
athe
Veränd. refraktiver StatusBarraquer, 1948-1958Verändertes HH
Scheibchen
Trepan
CorneaLamelläre Keratektomie
HH Scheibchen
HYPEROPIA
Naht
97781-72S.PPT
Keratomileusis• HH Scheibchen wurde auf der Drehbank zu einem Cryolathe
geschliffen
- Veränderung der Berechkraft
• Das geschliffene Scheibchen wurde wieder in die HH eingesetzt
• Scheibchen wurde vernäht
• Auge wurde abgedeckt, während das Epithel abheilte
97781-73S.PPT
Keratomileusis• Korrektion höherer Fehler möglich• Extraokulär, weniger Komplikationen (?)• Irreguläre Astigmatismen für ‘einige
Monate’• Um das Sehen zu verfeinern können
formstabile KL eingesetzt werden• Genauigkeit ist schwierig zu erreichen• Verfahren ist schwierig
97781-74S.PPT
Keratomileusis
• Schwierig zu meistern
• Komplexität bei der Cryolathe-Herstellung
• Irreguläre Schnitte durch das Keratom
- Sehen wird beeinträchtigt
• Epithelwachstum
Komplikationen
97781-75S.PPT
Mikrokeratomschematisch
Abgeflachtes vord. Auge gehalten mit einem Halterungsring durch Unterdruck
Justierbares Schnitttiefen-Messer
Zahnstangenantrieb
Führungs-schiene
HH flap (aufklappbar oder komplett abgetrennt)
97781-76S.PPT
Automatisierte lamelläre Keratoplastik (ALK)
• Bei Hyperopie - Schwächt die Hornhaut durch tiefe lamelläre
Schnitte– Mikrokeratom– 60 bis 70% der HH Dicke
- Unter dem Flap kann es zu einer Ektasie kommen- Aufsteilen der zentralen HH bewirkt eine
Veränderung der Hyperopie– Betrag ist abhängig vom Durchmesser der
Keratektomie
97781-77S.PPT
Automatisierte lamelläre Keratoplastik (ALK)
• Hyperope und myope Keratomileusis (MKM)
analog
• Keine Nähte nötig
• Stabilisation der Refraktion innerhalb eines
Monats
• Längerfristige Stabilität unbekannt
97781-78S.PPT
Automatisierte lamelläre Keratoplastik (ALK)
• Bei Myopie
- 160 m tiefer Schnitt mittels Mikrokeratom
- Durchmesser beträgt 7.5 bis 8.0 mm
- Justierbarer Saugring wird zurückgesetzt um einen kleineren Durchmesser von stromalem Gewebe herauszuschneiden
– Tiefe bestimmt den Grad der Korrektion
- Flap wird danach wieder positioniert
97781-79S.PPT
Epikeratophakie‘Inlay’
Hyperopie Myopie
HH Scheibchen vor dem Schnitt
97781-80S.PPT
Epikeratophakie• Methoden mit tiefgefrorenen oder nicht tiefgefrorenen
Hornhautscheibchen
• Myopie & Hyperopie
• Am wenigsten invasiv und am meisten reversibel
• Spenderhornhaut wird benötigt
• Geschliffene Spenderhornhaut wird auf Hornhautvorderfläche aufgenäht
• Meist verzögerte Verbesserung des Sehens
• Stabilität & Vorhersagbarkeit geringer als erwünscht
97781-81S.PPT
Photo-Therapeutische Keratektomie (PTK)
97781-82S.PPT
Excimer Laser• 1975• Argon (Ar, träge) and Fluor (F, Halogen)
- Instabile Verbindung durch Hochspannungsentladungen im Ar-F Gasgemisch
- Energiereiches, flüchtiges Halogenid entsteht- excited dimer ‘excimer’- Der excimer trennt leicht emittierende Photonen aus UV Energie
( = 193 nm)- Die Abspaltung wird ausgenutzt und gesteuert, um weitere
Abspaltungen zu stimulieren- Hohe UV Niveaus resultieren- Leistung ist gepulst (10-20 Nanosek., 1-50 Hz)
97781-83S.PPT
PTK: Anwendungen• Entfernung von oberflächlichen und sub-epithelialen
Hornhautnarben
• Entfernung und/oder Verkleinerung von degenerativen/dystrophischen Stellen, Trübungen etc.
• Glättung von Irregularitäten der Hornhautoberfläche durch Trauma, Pathologie, etc.
• Recurrent corneal erosions
97781-84S.PPT
PTK: Kontraindikationen• Blepharitis
• Trockenes Auge
• Lagophthalmus
• Aktive Entzündungen
• Dünne Hornhaut
• Patienten, die nach der Operation keine KL tragen möchten
• Systemische Immunosuppression
97781-85S.PPT
PTK: Verfahrenpräoperativ
• Äußere Beurteilung und Spaltlampenuntersuchung• Fundusuntersuchung• Einschätzung der Sehschärfe:
- Mit und ohne Korrektion- Mit Lochblende- Mit formstabilen KL
• Pneumotonometrie• Keratometrie• Ultraschall-Pachymetrie• Hornhautdicke bei vernarbten Stellen
97781-86S.PPT
PTK: Verfahrenpräoperativ
• Orale Analgetika & Beruhigungsmittel• Topische Betäubungsmittel• Lidspekulum• Fixationsobjekt anvisieren lassen• Epithel entfernen
- mechanisch (wenn HH nicht eben ist)- mit Excimer LASER (wenn HH eben ist)
• Behandlungszone muss frei von Fremdkörpern und Zellresten sein
97781-87S.PPT
PTK: Verfahren• Oberflächenrauhigkeit wird mit visköser Flüssigkeit ausgeglichen, z.B.
Methylcellulose, Tränenersatzmittel- ‘Inseln’ ragen über die Oberfläche hinaus und absorbieren mehr
Energie- Eine glattere Oberfläche wird erzielt
• Ablationszonen bis zu 6 mm üblich• Das Auge wird während des Verfahrens kreisförmig bewegt und der
Rand der Behandlungszone wird mit einem 2mm Strahl bearbeitet um refraktive Effekte zu verringern
• Antibiotika, Steroide/NSAID und Zykloplegie werden nach der Operation eingesetzt
• Druckverband auf dem Auge
97781-88S.PPT
PTK: postoperative Versorgung• Während der ersten 2 bis 3 Tage können mangelnder Komfort oder
Schmerzen auftreten muss behandelt werden
• Untersuchung des Auges in 2-Tagesintervallen während der Reepithelialisierung (meist <1 Woche)
• Anschließend Nachsorge nach:
- 1 und 3 Monaten
- Später nach 6, 9, 12, 18, und 24 Monaten
• Hypertonische Salinesalbe kann vor dem Einschlafen verwendet werden
97781-89S.PPT
PTK: Verfahrenpostoperativ (1 Monat danach)
• Äußere Beurteilung und Spaltlampenuntersuchung• Fundusuntersuchung• Einschätzung der Sehschärfe:
- Mit und ohne Korrektion- Mit Lochblende- Mit formstabilen KL (falls diese getragen werden)
• Pneumotonometrie• Keratometrie• Ultraschall Pachymetrie
97781-90S.PPT
PTK: Komplikationen• Persistierende Hornhautdefekte oder Rezidiv• Hornhautinfektionen (Ulzeration möglich)• Rezidivierende Hornhauterosionen (postoperativ)• ‘Klarheit’ der Hornhaut
- subepitheliale Schleier- Narbe unter der Ablationszone
• Epitheliale Hyperplasie• Beschädigung des benachbarten Gewebes• Induzierter Refraktionsfehler
- Hyperopie- Astigmatismus oder irregulärer Astigmatismus
• Verlangsamte Heilung
97781-91S.PPT
Photo-Refraktive Keratektomie
(PRK)
97781-92S.PPT
Photorefraktive Keratektomie (PRK)
• Argon-Fluor Excimer LASER
• Emissionswellenlänge 193 nm
• Hohe Photonenenergie bricht molekulare Bindungen auf
- Präzise Gewebeentfernung
• Minimale thermische Beschädigung des angrenzenden Gewebes
97781-93S.PPT
PRK: Myopie
DA
NG
ER
InvisibleLA
SE
R R
adiation
Cornea
Originaler HH RadiusGewünschter HH Radius
Abgetragenes Gewebe
Rauchabzug
Nicht maßstabgetreu
97781-94S.PPT
PRK: Hyperopie
DA
NG
ER
InvisibleLA
SE
R R
adiation
Cornea
Nicht maßstabgetreu
Übergang
Rauchabzug
Abgetragenes Gewebe
Gewünschter HH Radius Originaler HH Radius
97781-95S.PPT
Breitstrahl Excimer Laser
• Höheres Energieniveau
• Hohe Abtragungsgeschwindigkeit
• genauere Ablation
• Einfach kalibrierbar
Vorteile
97781-96S.PPT
Breitstrahl Excimer Laser
• Grate (Stufen) in der Ablationszone
• Risiko einer Gewebehyperplasie
• Eingeschränkte Behandlungsmöglichkeiten
Nachteile
97781-97S.PPT
Scannender Excimer Laser
• Glatte Ablationszone• Genaue Ablation• Per Computer programmierbar• Geeignet für individuelle Ablationen
- Topographiemodell- Wellenfrontmodell- Irreguläre Hornhaut- Geringere Aberrationen
Vorteile
97781-98S.PPT
Scannender Excimer Laser
• Geringe Ablationsgeschwindigkeit
- Kontrolle der Gewebehydration nötig
• Kalibrierung schwierig
• Risiko von Computerfehlern
• Lebensdauer
Nachteile
97781-99S.PPT
PRK: Patientenselektion• Refraktionswerte innerhalb des Bereiches des Verfahrens• Stabile Refraktionswerte seit mind. 12 Monaten• Nicht:
- irregulärer Astigmatismus- Blepharitis oder andere äußerliche Augenerkrankungen- Unkontrollierte Bindegewebsstörung- Autoimmunerkrankungen- Keratokonus/Hornhautverdünnung- Ödem
• Mindestens 18 Jahre alt• Realistische Erwartungen bezüglich des Ergebnisses• mind. 3 Monate seit einer bisherigen PRK• KL Träger, Abbruch während Refraktion & stabile Hornhauttopographie (Termine
mind. 1 Woche versetzt) von: Am Acad of Ophthalmol., 2002
97781-100S.PPT
Photorefraktive Keratektomie
• Absetzung des neuen Linsenmaterials
- Glykosaminoglykane
- Mucopolysaccharide
- Ungeordnete Kollagene
• Hyperplasie des Epithels
• Vordere Stromanarben/-trübungen
Wundheilung
97781-101S.PPT
Photorefraktive Keratektomie
• Zuerst Überkorrektion bei Myopie• Regression zu einem stabilen Endpunkt• Bestkorrigierter Visus bei 10-15% der Fälle
geringer• In einigen Fällen kontinuierlicher Rückgang
- Erneute OP (‘Verbesserung’)?- Korrektion mit KL?
Prognose bezüglich des Sehens
97781-102S.PPT
PRK Komplikationen• Andauernder Epitheldefekt
• Trockenes Auge
• Veränderungen der Topographie
- ‘Central islands’
• Dezentrierte Ablationszone
• Über- oder Unterkorrektion
• Schnelle Rückbildung
97781-103S.PPT
Hornhauttopographienach PRK
97781-104S.PPT
PRK Komplikationen• Persistierende Stromanarben
- Können früh oder spät auftreten• Optische Verschlechterung
- Verlust der bestkorrigierten Sehschärfe- Halos, Kontrastempfindlichkeit
• Verringerte Sensibilität der Hornhaut• Infektionsrisiko• Steroidkomplikationen
97781-105S.PPT
Laser in-situ Keratomileusis
(LASIK)
97781-106S.PPT
LASIK• Laser in-situ Keratomileusis• Palikaris, 1990• bei hoher Myopie• Flap wird mit Mikrokeratom geschnitten• Veränderung des Stromas mittels LASER um die
gewünschte Veränderung zu erhalten• Flap wird zurückgeklappt• Meist Vernähen nicht notwendig• Bowman Membran bleibt erhalten
97781-107S.PPT
DA
NG
ER
InvisibleLA
SE
R R
adiation
LASIK: Myopie
Nicht maßstabgetreu
Cornea
Flap
Mikrokeratom
Abzug
Gewünschter HH RadiusOriginal HH Radius
97781-108S.PPT
LASIK: Hyperopie
DA
NG
ER
InvisibleLA
SE
R R
adiation
Nicht maßstabgetreu
Cornea
Flap
Mikrokeratom
Abzug
Original HH RadiusGewünschter HH RadiusÜbergang
97781-109S.PPT
LASIK
• Flap ca. 0.15 mm dick
• Schnellere und bessere Heilung als bei
alternativen Verfahren
• Sub-epithelialer Nervus Plexus regeneriert sich
• Relativ stabil
97781-110S.PPT
LASIK Behandlungsbereich
• Sphäre: – 12.00 bis + 6.00 dpt
• Myopischer Astigmatismus: – 5.00 dpt
• Hyperoper Astigmatismus: + 5.00 dpt
97781-111S.PPT
LASIK• Ebenfalls für geringe Myopie entwickelt
• Relativ vorhersagbar
• Einschlüsse im Epithel können auftreten
• Es kann zu Rückbildung kommen
• Subepitheliale Trübungen über 1-2 Monate
• Mit einigen Mikrokeratomen Perforationen möglich
97781-112S.PPT
LASIK: Patientenselektion
• Korrektion innerhalb des Bereiches des Verfahrens
• Korrektion seit mindestens 12 Monaten stabil
• Mindestens 18 Jahre alt
• Normale Gesundheit der Augen
• Pupillengröße <6 mm (bei normalem Licht)
• Realistische Erwartungen bezüglich des Ergebnisses
• KL Abruch – stabile Refraktion & stabile HH Topographie (Termine mind. 1 Woche versetzt)
nach: Am. Acad. of Ophthalmol., 2002
97781-113S.PPT
LASIK: Vorüberlegungen• Keratokonus/Hornhautverdünnung• Hornhautödem• Hornhautdystrophien• Irregulärer Astigmatismus• Blepharitis oder andere äußere Augenerkrankungen
– vor allem Iritis und Scleritis• Unkontrollierte Bindegewebsschäden
– rheumatoide Arthritis• Autoimmunerkrankungen
– Lupus• Herzschrittmacher• Diabetes• Schwangerschaft oder Stillzeit
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LASIK: Kontraindikationen• Frühere Herpesinfektion am Auge• Anomalien der Wimpern oder Lider• Früheres Trauma oder Entzündungen am Auge• Katarakt• Glaukom• Großer Pupillendurchmesser• KL induzierte HH Wölbungen • Benutzer von :
– Accutane (für Akne)– Cordarone (für Herzarrhythmie)– Imitrex (für Migräne)
97781-115S.PPT
LASIK
• Hoher Komfort
• unmittelbare Ergebnisse bezüglich des Sehens
• Weniger Termine nötig
• Epithel und Bowman Membran bleiben intakt
• Minimale Trübungen des Stromas
• Geringere Rückfallrate
• Behandlungswiederholung ist sicher und effektiv
Vorteile
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LASIK Komplikationen• Schlechter Mikrokeratomschnitt
- Erfahrung des Chirurgen- Fehlen der Absaugung- Zu tief Perforation
• Komplikationen mit dem Flap- Kein Scharnier gelassen (abgetrennter Flap)- Zu dünn- Zu dick- Faltenbildung
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LASIK: Flap Striae
Rand des Flaps
Dezentrierte weiche KL
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LASIK Komplikationen• Epithelwachstum• Ablagerungen im Flap• Dezentrierte Ablation monokulare Diplopie• Photophobie• Blendung, Trübungen• Trockenes Auge• Subkonjunktivale Blutungen• Ptosis• Probleme mit der Ausrüstung während der Operation
97781-119S.PPT
LASIK Komplikationen• Refraktive Probleme
- Über- und Unterkorrektion- Induzierter irregulärer Astigmatismus - Dezentrierte Ablation- Regression
• Hornhautektasie- Unzureichende Dicke des Stromas
• Entzündung/Infektion der HH• Striae im Flap• Diffuse lamelläre Keratitis
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Hornhauttopographienach Lasik
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POST-LASIK: Ektasie
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LASIK: Infektion
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LASIK: Lamelläre Keratitis
Phakische IOL
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LASIK wiederholte Behandlung• Stabile Korrektion seit mindestens drei Monaten• Reguläre, ebene Hornhauttopographie• Adäquate Hornhautdicke• Anheben des Flaps
- Nachschneiden meist nicht notwendig• Standard post-OP Medikamente• Rückbildung möglich
97781-125S.PPT
individuelle LASIK• Wellenfront geführte Technik
- Korrektion der Aberrationen höherer Ordnung
– sphärische, Koma
- Optimierte Größe der optischen Zone
- Erhaltung der natürlichen Asphärizität der Hornhaut
– prolate Ellipse
- Ziel ist es eine ebene Wellenfront, frei von Aberrationen, zu erzeugen
97781-126S.PPT
Individuelle LASIK• Integriertes System, Kombination aus
Hornhauttopograph, Aberrometer und LASER
• Korrektion der Aberrationen des Auges um folgendes zu verbessern:- Snellen Sehschärfe
- Kontrastempfindlichkeit
- Nachtsehen
97781-127S.PPT
Individuelle LASIK
• Eye-tracking Vorrichtung• LASER mit kleinem Spot• Zwei LASER-Spotgrößen
- 1 und 2 mm- Kombiniert schnelle Behandlungszeit und
optimale Form der HH Oberfläche• Gleichmäßige Verteilung der LASER
Energie über den Spotdurchmesser
Vorraussetzungen
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Erzeugung des Flaps mittels LASERINTRALASE®
Rastermuster für Flaperzeugung
Rand‘umrissen’
Flap vor demAufklappen
Flap aufgeklappt
Pulse von 10–15 sec
Zusätzliche Blasen bis zur Oberfäche
am Rand des Flaps
CO2 & Wasserdampf
BlasenDiam. = 2-3 m
Cornea
Glasplattenapplanator
1053 nm IR LASER
Spotgröße 3 m
Linieder Flap-abtrennung
97781-129S.PPT
LAser SubEpitheliale Keratomileusis (LASEK)
• Modifizierte Variante der PRK• Epithelflap wird vor dem Aufklappen mit
Alkohol aufgeweicht• LASER-Ablation wird wie bei PRK
durchgeführt• dadurch:
- Weniger Schmerz- Schnellere Verbesserung des Sehens
97781-130S.PPT
EPI-LASIK• oszillierender, Einweg-PMMA Block (ungeschliffener Rand)
um ein aufklappbares Blättchen des Epitheliums von der Bowman Membran zu trennen- Trennung unterhalb der Basalmembran aber oberhalb der Bowman
Membran• Alkohol wird nicht benutzt• Aufrechterhaltung der:
- Integrität des Epithels- Strukturelle Integrität des Stromas
• Anschließend gleiches Verfahren wie bei LASIK• Weniger Trübungen, Striae und subepitheliale Ablagerungen
97781-131S.PPT
Thermische Keratoplastik(TK)
97781-132S.PPT
Thermische Keratoplastik
• Fyodorov, 1981
• Hyperopie und hyperoper Astigmatismus
• Thermische Keratokoagulation
• Schrumpfen von Kollagen im Stroma
• Starke Hitzeeinwirkung in der Hornhautperipherie
97781-133S.PPT
Thermische Keratoplastik• Zentral 5 - 8 mm vermieden
• Radiales oder semizirkuläres Koagulationsmuster
• Hornhaut muss trocken bleiben
• Milde bis mäßige postoperative Schmerzen, Photophobie, Tränensekretion und Fremdkörpergefühl sind normal- Alle Symptome verschwinden binnen 1 - 14 Tagen
97781-134S.PPT
Photo-Thermische Keratoplastik • P-TK ist ähnlich wie TK aber Hitzetechnik ist anders
• LASER Strahl 210 nm IR
- Holmium
• 8 - Spot ringförmiges Muster der lokalisierten Erwärmung
• 8 - Spot Muster wiederholt um radiales Muster auf der Hornhaut zu formen
97781-135S.PPT
Photo-Thermische Keratoplastik
• 8 - 32 Spots werden verwendet
• 0.15 - 0. 6 mm Spotgröße
• 3 mm klare ‘optische’ Zone
• Korrektion der Hyperopie bis zu 6
dpt möglich
97781-136S.PPT
Konduktive Keratoplastik• Konduktive Eigenschaften der Hornhaut werden ausgenutzt• Induziert permanente Kollagenschrumpfung
- Spaltung des denaturierten Stromas• Hyperopie• Astigmatismus• Schnelles Verfahren• Rückbildung wahrscheinlich
97781-137S.PPT
Konduktive Keratoplastik (CK)Keratoplast™ tip
Refractec ViewPoint® CK System
100m breit500 m tief65°C
RF Quelle
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Intra-Stromale Corneale Ringe
97781-139S.PPT
Intra-Sromale Corneale Ringe (ICR)
• ein ‘mechanisches’ Korrektionsmittel aus PMMA
• Grenzwert für Myopie liegt bei 4 dpt, bevor
Probleme durch sphärische Aberration auftreten
• Durchmesser 9 - 10 mm
97781-140S.PPT
Intra-Sromale Corneale Ringe (ICR)• Dickenbereich
- 0.2 - 0.45 mm- Bestimmt den refraktiven Effekt
• Wird in Peripherie des Stromas eingesetzt- Zwei drittel der Hornhauttiefe- Kein einfaches Verfahren
• Vollkreis, Form eines geteilten Rings (ein Stück) oder zwei ‘(’ Segmente
97781-141S.PPT
PMMA SEGMENTS
Intra-Sromale Corneale Ringe
INTACS®
Einschubkanal bei 68% der Hornhautdicke
97781-142S.PPT
Intra-Sromale Corneale Ringe intacs® Indikationen
• Reduktion oder Beseitigung leichter Myopie (–1.00 to –3.00 dpt sphärisches Äquivalent bei HSA 0)
• 21 Jahre alt oder älter
• Dokumentierte Stabilität der Refraktion ( 0.50 dpt in den letzten 12 Monaten)
• Astigmatismus von 1.00 dpt
97781-143S.PPT
Intra-Sromale Corneale Ringe intacs® Kontraindikationen
• Patienten mit Kollagen-, Gefäß-, Autoimmun-, oder Immunmangelkrankheiten
• Schwangerschaft und Stillzeit• Keratokonus• Rezidivierende Hornhauterosionen• Hornhautdystrophie• Benutzer von:
- Isotretinoin (Accutane)- Amiodarone (Cordarone)- Sumatriptan (Imitrex)
97781-144S.PPT
Intra-Sromale Corneale Ringe
• Zentrale optische Zone wird nicht chirurgisch zerstört
• Asphärizität der HH wird aufrecht erhalten
• Entfernung möglich (nicht einfach)
• Astigmatismuskorrektur nicht möglich
• Wenig Komplikationen
97781-145S.PPT
Intra-Sromale Corneale Ringe
• Trübungen der HH Peripherie möglich,
verschwinden meistens
• Häufig Ablagerungen im Kanal
• Häufig tiefe Vaskularisation im Stroma
• Ebenfalls häufig Pannus
97781-146S.PPT
Linsenextraktion• Augenlinse wird entfernt um hohe
Refraktionsfehler zu reduzieren
- Mit oder ohne Implantation einer IOL
• Bei jungen Patienten Probleme in der Nähe
- Multifokale Implantate
• unüblich
• Risiko einer Netzhautablösung
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Intra-Okulare Linsen(IOL)
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Phake IOL: Vorderkammer
Optik
Haptik Fixiernaht
97781-149S.PPT
Vorderkammer IOLAllgemeines
• Mit oder ohne Extraktion der Augenlinse
• Reversibles oder ersetzendes Verfahren
• Im Vergleich zu refraktiver Chirurgie
weniger Aberrationen
97781-150S.PPT
Phake IOL: Hinterkammer
Optik
Haptik
Periphere Iridektomie
Augenlinse
97781-151S.PPT
Phake IOL• Eine Hinterkammer IOL die vor der Augenlinse
positioniert wird um eine Ametropie zu korrigieren
• Astigmatische Korrektion möglich
• Verfügbar in Plus- und Minusstärken
• Vermutlich bei hohen Fehlern besser geeignet
• Manchmal auch als implantierbare Kontaktlinse (ICL) bezeichnet
97781-152S.PPT
Phake IOL
• 3 - 15 dpt Hyperopie korrigierbar, optischer
Durchmesser 4 - 5 mm
• 8 - 18 dpt Myopie korrigierbar, optischer
Durchmesser 4.5 - 4.8mm
• Geeignetes Alter: 20 Jahre oder älter
97781-153S.PPT
Phake IOL
• Können über kleine Inzisionen injiziert
werden (Linse entfaltet sich in situ)
- Ähnlich wie bei Katarakt OP
• Adäquate Hinterkammertiefe und
Pupillengröße notwendig
97781-154S.PPT
IOLExtrakapsuläre Extraktion
Haptik
Hintere LinsenkapselVordere Linsenkapsel
Exzidierte vordere Linsenkapsel
OptikIris
97781-155S.PPT
IOLs: diverse
1-teilig 1-teilig
3-teilig
Diffraktiv
4-Punkt Fixation
plattenförmig
97781-156S.PPT
IOL: ‘akkommodierende’
Crystalens™
Optik
Gelenk
Gelenk
Haptik
Nähe
FerneHaptik
97781-157S.PPT
IOL: ‘akkommodierende’
Human Optics 1CU™
Gelenk
Optic
Anterior Posterior
Opt
ik
Vorder-ansicht
Seiten-ansicht
Nähe
Ferne
97781-158S.PPT
IOL: ‘akkommodierende’ Tek-Clear™
5 mm Optik
Nähe
Ferne
97781-159S.PPT
IOL: ‘akkommodierende’
Sarfarazi Elliptical Accommodative IOL (EAIOL)
NäheFerneAnterior
Posterior
+ Optik
– Optik
HaptikHaptik
Haptik
Ant
erio
r
Post
erio
r
Pupi
lleIri
s
97781-160S.PPT
IOL: ‘akkommodierende’(Komplex)
Lang (2001)
• US Pat 6,231,603
• deformierende IOL
• Stärkenänderung durch deformierte (verändernde) Konvexität
97781-161S.PPT
IOL: ‘akkommodierende’(Komplex)
Skottun (1999)• US Patent• verkapselte,
akkommodierende IOL• hebelnde Haptik• Zusammengesetzte
Linse• Zusammengesetzte
Brechzahlen• sehr komplex
97781-162S.PPT
KL Anpassung nach refraktiver Chirurgie
97781-163S.PPT
Refraktive Chirurgie‘Schwierigkeiten’
• Unterkorrektion
• Überkorrektion
• Astigmatismus
• Blendung, Halos, Diplopie
• Trockene Augen
• Probleme mit dem Flap
97781-164S.PPT
Brille nach refraktiver Chirurgie
• Korrektion bei irregulärem Astigmatismus
• Anisometropie
• Aniseikonie
Einschränkungen
97781-165S.PPT
Faktoren die eine erfolgreiche KL Anpassung beeinflussen
• Einstellung zu KL
• Grad der KL Unverträglichkeit
• Bisherige Erfahrungen mit KL
präoperativ
97781-166S.PPT
Faktoren die eine erfolgreiche KL Anpassung beeinflussen
• Betrag der Regression
• Mangelnde Erfahrung mit KL
• Veränderung der KL Modalitäten
• Unilaterale Korrektion
• Beginnende Presbyopie
• Finanzielle Belastung (zusätzliche Kosten)
• Ptosis
postoperativ
97781-167S.PPT
Postoperative KL Anpassung
• Wundheilung der Hornhaut
• Reduzierte Hornhautsensibilität
• Aufrechterhaltung der Gesundheit der HH
• Sauerstoffversorgung der HH
• Einfache Anpassprinzipien müssen eingehalten werden
Was muss beachtet werden
97781-168S.PPT
Postoperative KL Anpassung
• Sauerstoffversorgung der HH
• Astigmatische Korrektion
- regulär
- irregulär
Vorüberlegungen bei weichen KL
97781-169S.PPT
Postoperative KL Anpassung
• Zentrales Hornhautprofil• Probleme bei der Zentrierung der KL• Rückfläche der KL
- sphärisch- asphärisch- Inverse Geometrie
Vorüberlegungen bei formstabilen KL
97781-170S.PPT
Postoperative KL Anpassung
• Restlicher Refraktionsfehler• Irregulärer Astigmatismus• Anisometropie• Probleme beim Sehen in der Nacht• Therapeutische Bedürfnisse
- Verband
Indikationen
97781-171S.PPT
Linsenauswahl• Formstabil
• Hydrogel
• Siloxanhydrogel
• Hybridlinsen
• Sklerallinsen
97781-172S.PPT
Empfohlene KL Typen nach refraktiver Chirurgie
• Formstabil (hoher Dk/t) wenn:- Patient vorher formstabile KL getragen hat- Postoperative Narben vorhanden sind- Irregularitäten der HH vorhanden sind- post-LASIK Hornhautektasie
• Weiche KL bei:- postoperativer Myopie- postoperativem regulärem Astigmatismus
• Sklerallinsen (gasdurchlässig) bei:- Irregulärer HH- Sensilbler HH
after Bufidis et al., 2005
97781-173S.PPT
Probleme bei der Anpassung• Unzufriedenheit des Patienten
• Anomale Hornhauttopographie
• Früherer Misserfolg mit KL
• Schwankendes Sehen
• Schlechteres Sehen
97781-174S.PPT
Bild
97781-175S.PPT
KL Anpassung nach penetrierender Keratoplastik
97781-176S.PPT
Anpassphilosophie
• Einzelfall-Basis
• Wann sollte Anpassung erfolgen
- Wenn Fäden gezogen sind
- Wenn das Transplantat stabil ist
• Trial-and-Error-Methode
97781-177S.PPT
Was muss bei der Anpassung beachtet werden
• Astigmatismus
- regulär
- irregulär
• Lidstellung
• Nähte vorhanden
• Physiologische Anforderungen
97781-178S.PPT
Bild
97781-179S.PPT
KL Anpassung: Möglichkeiten• Weich: sphärisch oder torisch
- Hydrogel
- Siloxanhydrogel
• formstabil: sphärisch, asphärisch, torisch
• formstabil: inverse Geometrie
• Hybridlinsen
• Huckepack-System
• Sklerallinsen
97781-180S.PPT
Auswahl der Linsen
• Formstabile KL sind die beste Wahl
nach penetrierender Keratoplastik
- Maximale Korrektion des Zylinders
97781-181S.PPT
Formstabile KL bei PK
Optimieren:
• Sauerstoffversorgung
• Korrektion des Astigmatismus
• Grad der Sehschärfe
97781-182S.PPT
Formstabile KL: Vorteile
• Korrektion des irregulären Astigmatismus
• Hohe Sauerstoffdurchlässigkeit
• Individuelle Designs verfügbar
97781-183S.PPT
KL Anpassung bei PK
• Normale Topographie
- Herkömmliche formstabile KL
- Adäquate statische und dynamische Sitzeigenschaften
97781-184S.PPT
Bild
97781-185S.PPT
KL Anpassung bei PK
• Zentral flache Topographie- Zentrale Einwölbung- Großer Durchmesser nötig
(Gesamtdurchmesser: 9.5 - 12.0 mm)- Peripheres Design muss optimiert werden- Wenn nötig Belüftungslöcher- Inverse Geometrie
97781-186S.PPT
KL Anpassung bei PK
• geschwollenes Transplantat
- Großer Linsendurchmesser
–10.0 – 12.0 mm
- Großer Ø der hinteren opt. Zone um
Auflagepunkte zu vermeiden
–typischerweise 8.5 – 9.0mm
97781-187S.PPT
Geschwollenes Transplantat
PK nach Aphakischer bullöser KeratopathyBeachte die Vaskularisation des Spendergewebes
97781-188S.PPT
Bild
97781-189S.PPT
KL Anpassung bei PK
• Plateauartiges Transplantat
- Starke Randabhebung bei formstabilen Standarddesigns
- Inverse Geometrie in Betracht ziehen
97781-190S.PPT
KL Anpassung bei PK• Verkipptes Transplantat
- Schwierig mit formstabiler KL zu versorgen
- Steilanpassung kann erfolgreich sein
- Höchstwahrscheinlich Dezentrierung der Linse
- Individuelle weiche KL in Betracht ziehen(sphärisch/torisch)
97781-191S.PPT
Bild
97781-192S.PPT
Auswahl der Probelinsen• Bei der ersten Probeanpassung einfaches
Design verwenden• Flachen Radius der hinteren opt. Zone
ausprobieren (8.20 - 8.35 mm)• Linsendurchmesser 9.60 – 10.0 mm• Ausprobieren• Asphärische und inverse Geometrien in
Betracht ziehen• Anpasssets mit den KL erweitern, die nicht
funktioniert haben
97781-193S.PPT
Beurteilung der Fluoresceinbilder
Beachten Sie:• Zentrierung der KL• Topographische Symmetrie entlang der
horizontalen und vertikalen Schnitte• Auflage oder Unterspülung• Extreme Randfreiheit• Blasenbildung
97781-194S.PPT
Besonderheiten bei der Anpassung
• Stellung von Unter- und Oberlid
• Lidspannung
• Einfluss auf das Sitzverhalten der KL
Einfluss der Augenlider
97781-195S.PPT
Besonderheiten bei der Anpassung
Ziel:
• Stabiler Sitz
• Akzeptable Zentrierung
• Verteilung des Auflagedruckes unter
der KL
97781-196S.PPT
Besonderheiten bei der Anpassung
• A. mit der Regel
• A. gegen die Regel
• Grad des Astigmatismus
Einfluss des Astigmatismus
97781-197S.PPT
Weiche KL
• Anpassung wenn der Komfort mit formstabilen KL nicht zufriedenstellend ist
• Unverträglichkeit anderer KL Typen
• Wenn die Nähte noch nicht entfernt wurden
• Individuelle torische KL
• Huckepack System
97781-198S.PPT
Anpassung weicher KLPotentielle Probleme
• Unkorrigierter Astigmatismus
• Nicht akzeptabler Sitz der KL
• Sehschwankungen
• Geringe Sauerstoffdurchlässigkeit
(mit Ausnahme von Siloxanhydrogelen individuelle
Designs jedoch nicht verfügbar)
97781-199S.PPT
Anpassung von Huckepack Systemen
• Weiche KL ist die Grundlage einer
formstabilen KL
• Lentikulares Plusstärken Design
• Formstabiles Material mit hohem Dk
• Geringere Sauerstoffversorgung
- Siloxanhydrogel in Betracht ziehen
97781-200S.PPT
Bild
97781-201S.PPT
Sklerallinsen
• Sicherer Sitz
• Stabiles Sehen
• Einfaches Handling und Pflege
• Gute Sauerstoffversorgung bei KL mit hohem Dk
Vorteile
97781-202S.PPT
Bild
97781-203S.PPT
Bild
97781-204S.PPT
Hybridlinsen• Bessere Zentrierung der KL
• Stabiles Sehen
• Wesentliche Nachteile
- Geringe Sauerstoffversorgung
- Begrenzte Parameterauswahl
- Relativ bruchempfindlich
- Hohe Kosten
97781-205S.PPT
Bild
97781-206S.PPT
Schulung des Patienten• Schwierigkeiten bei Neuträgern
- Auf- und Absetzen der KL- Pflege und Aufbewahrung- Geduld und Ausdauer nötig
• Potentielle Komplikationen- Schlechteres Sehen, mangelnder
Komfort- Regelmäßige Nachkontrollen möglich
97781-207S.PPT
NachkontrolleSorgfältige Beurteilung von:
• Gesundheitszustand des Transplantats
- Klarheit
- Vaskularisation
• Sitzeigenschaften
• Hornhautstippen
97781-208S.PPT
KL Anpassung nach radialer Keratotomie (RK)
97781-209S.PPT
KL Anpassung nach RK
• Wundheilung der Hornhaut- Genügend Zeit lassen (3-4 Monate)
• Hornhautoberfläche- irregulär
• Sehschwankungen• Psychologie des Patienten
Überlegungen
97781-210S.PPT
Bild
97781-211S.PPT
Auswahl der KL
• Anpassung formstabiler KL besser nach RK
- Meist irreguläre Hornhaut
• Anpassung von Probelinsen erforderlich
- Beurteilung der Fuoreszeinbilder
97781-212S.PPT
Bild
97781-213S.PPT
Hydrogellinsen
• Hornhautödem
• Vaskularisation entlang der Inzisionen
• Bildung von Epithelzysten
• Schlechtes Sehen
Nachteile
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Formstabile KL
• Zuerst einfache Designs probieren:
- sphärisch
- asphärisch
• Torische KL wenn nötig
• Orthokeratologielinsen (inverse Geometrie)
• Spezielle Designs für RK
97781-215S.PPT
Bild
97781-216S.PPT
Linsenanpassung• Beruhend auf der Beurteilung der HH Oberfläche:
- Keratometrie vor der Operation
- Videokeratoskop
• Beruhend auf dem Betrag der Myopie
• Großer Linsendurchmesser
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LinsenanpassungGewünschte Eigenschaften:
• Adäquate Randunterspülung
• Keine Blasen inferior
• Guter Tränenfilmaustausch
• Große optische Zone die sich bis zur Hornhautperipherie erstreckt
• Größer als normale axiale Randunterspülung
97781-218S.PPT
Beureilung der KL Anpassung
Auftreten könnte:
• Fluoreszein-Pooling zentral
• Dezentrierung der KL
• Blasen unter der KL
97781-219S.PPT
Problemlösung bei der Anpassung
• Tageszeitliche Schwankungen
• Flachere Anpassung ausprobieren
• Zentrale Linsendicke erhöhen
Sehschwankungen
97781-220S.PPT
Problemlösung bei der Anpassung
• Ø der hinteren opt. Zone erhöhen
• Größerer Gesamtdurchmesser
• Asphärisches Design ausprobieren
Blendung und Blitze
97781-221S.PPT
Bild
97781-222S.PPT
KL Anpassung nach RK
Linse
Contex OK-3
ØHOZ: 8.2 mm
TD: 10:00 mm
BVP: +1.75 D
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Problemlösung bei der Anpassung
• Durchmesser der hinteren optischen Zone vergrößern
• Periphere Radien verändern
• Asphärisches Design ausprobieren
• Prismenballast bei sehr hoch sitzenden KL
• Inverse Geometrien
Dezentrierung
97781-224S.PPT
Bild
97781-225S.PPT
Problemlösung bei der Anpassung
• Gewicht der KL verringern- Lentikularlinsen- Gesamtdurchmesser verringern
• Materialien mit geringerem spezifischen Gewicht verwenden
• Lentikulares Minusdesign integrieren• Großer Ø der hinteren opt. Zone mit
flachen peripheren Radien • Inverse Geometrien
Dezentrierung nach unten
97781-226S.PPT
Problemlösung bei der Anpassung
• übermäßig
- Zu asphärischem Design wechseln
• inadäquat
- Periphere Radien flacher/steiler wählen
Randunterspülung
97781-227S.PPT
Komplikationen nach der Anpassung
• Erhebliche Hornhautstippen
• Rezidivierende Hornhauterosionen (RCE)
• Infektionen
• Vaskularisation
97781-228S.PPT
KL Anpassung nach PRK/LASIK
97781-229S.PPT
KL und PRK/LASIK
• Unterkorrektion der Myopie
• Überkorrektion der Hyperopie
• Mit der Zeit Rückbildung
• Irregulärer Astigmatismus
• Dezentrierte Ablationszone
97781-230S.PPT
Bild
97781-231S.PPT
Refraktive LaserchirurgieKomplikationen
• Sehschwankungen
• Stärkere Symptome des trockenen Auges
• Anomales Wachstum oder Veränderungen der Struktur des Epithels
• Diffuse Lamelläre Keratitis (DLK)
• Hornhautinfektionen
97781-232S.PPT
Refraktive Laserchirurgie Was muss außerdem berücksichtigt werden
• Motivation des Patienten• Psychologie des Patienten (Einstellung)• Veränderte Hornhauttopographie• Geringere Hornhautsensibilität• Trockenes Auge• Topographische Veränderungen im Laufe der Zeit
- regredient- sonstige
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KL Anpassung bei PRK/LASIK• Formstabile KL sollten angepasst werden
- Besseres Sehen
- Gute Physiologie
• Zentrale Ablationszone muss überbrückt werden
• Minimale Motivation des Patienten
• Bei Unverträglichkeit Hydrogellinsen
97781-234S.PPT
Anpassung bei PRK/LASIK
• Größerer Gesamtdurchmesser• Kleiner Ø der hinteren opt. Zone, um:
- Festsaugen- extremes Pooling des Tränenfilms- Blasenbildungzu verhindern
• Auflage in der Übergangszone• Randfreiheit
Berücksichtigung bei formstabilen KL
97781-235S.PPT
Bild
97781-236S.PPT
KL Anpassung nach PRK/LASIK
• Wundheilung muss abgeschlossen sein
• Durchmesser der Ablationszone
- Kleiner ist leichter anzupassen
• Übergang zur normalen Hornhaut
- eben, einfachere Anpassung bei gleichmäßigem Übergang
Vorüberlegungen
97781-237S.PPT
Auswahl formstabiler KL
• Prolat
- asphärisch
- bi-asphärisch
- bitorisch
- Standarddesign
Hornhauttopographie
97781-238S.PPT
Auswahl formstabiler KL
• Oblat
- Inverse Geometrie
- asphärisch
– steiler werdende Ellipse
- bitorisch
Hornhauttopographie
97781-239S.PPT
Probelinsen• Radius der hinteren opt. Zone 0.25 mm steiler als flachster
Hauptschnitt
• Ausgangspunkt ist der Radius der hinteren opt. Zone vor der Operation
• Zentrale Unterspülung der KL
• Periphere Auflage (Stütze)
• Ø der hinteren opt. Zone groß genug, um Ablationszone zu bedecken
• Gesamtdurchmesser (9.60 mm oder größer)
• Eventuell asphärisches Design
97781-240S.PPT
Anpassung der ProbelinsenBeachten Sie:
• Adäquate Zentrierung
• Ausreichende Bewegung
• Stabiler Sitz
• Austausch des Tränenfilms
• Stabiles Sehen
97781-241S.PPT
Schwierigkeiten bei der Anpassung
• Enttäuschung des Patienten
• Unverträglichkeit
• Topographische Veränderungen im
Laufe der Zeit