Anästhesie bei Bauchaortenaneurysma

BAA-Operationen im AKAAnzahl

110

86 84

113

100 100

125

109

0

20

40

60

80

100

120

140

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Ursachen für BAA

• Arteriosklerose• Marfan - Syndrom• Ehlers - Danlos - Syndrom• Dissektion• Infektionen ( z.B. Syphilis )

Lokalisation der Aneurysmen

3/4 aller Aneurysmen derAorta abdominalis liegen unterhalb der

Nierenarterienabgänge

Symptome bei BAA

• keine Symptome (Routineuntersuchungen)

• gelegentlich RückenschmerzenDruckempfindlichkeit

• bei Ruptur RückenschmerzenKreislaufkollapsAbdominalschmerzen

Ruptur-Rate der BAA

• Bei ∅ = 4 cm ⇒ 25% Ruptur-Rate

• Bei ∅ > 6 cm⇒ Überlebensrate nach 1 Jahr: 50 %⇒ Überlebensrate nach 5 Jahren: 6 %

Patienten

Männer : Frauen = 4 : 1

meist ältere Patientenmit Begleiterkrankungen und hohem Risiko

Begleiterkrankungen

• KHK ca. 65% (Z.n. Myocardinfarkt ca. 50%)• Hypertonie ca. 40%• Periphere Gefäßerkrankungen ca. 30%• Lungenerkrankungen ca. 30%• Nieren- und urologische Erkr. ca. 20%• Zerebrovaskukäre Insuffizienz ca. 10%• Leber- und gastrointestinale Erkr. ca. 13%• Diabetes mellitus ca. 7%

Präoperative Vorbereitung

• Kardiale Risiken⇒EKG( evtl. Belastungs-EKG)⇒Präoperative Medikation⇒evtl. Koronarbypassoperation

• Respiratorische Störungen⇒Rö Thorax, LUFU einschl. BGA⇒Atemtherapie⇒Medikamentöse Therapie

• Renale Störungen⇒Elektrolyte, Kreatinin⇒Präoperative Hydrierung

Prämedikation

• Bei elektiver OP⇒ Dormicum⇒ Clonidin ( 2 µg/kg KG)⇒ individuell notwendige Medikation

• Bei Ruptur⇒ keine Prämedikation

Monitoring

• EKG - Monitor (mit V5 Ableitung)• Arterielle Druckmessung• Zentrale Venendruckmessung• Pulsoxymeter• Kapnometer• Urinausscheidung• Temperatursonde• (Pulmonaliskatheter)• (Transösophageale Echokardiographie)

Anästhesieverfahren

• Balancierte Anästhesie⇒ Opioide⇒ Volatile Anästhetika⇒ Muskelrelaxantien (Pancuronium)

• TIVA⇒ Opioide⇒ Propofol⇒ Muskelrelaxantien (Pancuronium)

Anästhesieverfahren

• Individuell• Vorerkrankungen bedenken

⇒ Etomidate statt Barbiturate⇒ Propofol nur bei herzgesunden Patienten⇒ Inhalationsanästhetika zur

Supplementierung (Lachgas, Isofluran)• (PDA)

Abklemmen der Aorta• Peripherer Gefäßwiderstand ↑• Arterieller Blutdruck ↑

⇒ Nachlast für den linken Ventrikel ↑⇒ Linksventrikuläre enddiastolische Druck ↑⇒ Myocardiale Kontraktilität ↓

• Schlagvolumen ↓, Herzzeitvolumen ↓• ZVD ↑ (↔), PCWP ↑• Venöser Rückstrom ↓• Herzfrequenz ↑ oder ↔

Therapie beim Clamping

• Vertiefen der Narkose⇒ Isofluran, Opioide, DHB 2,5-7,5mg

• Verringerung des Afterloads⇒ Nitroprussid 0,25-5,0 µg/kg/min⇒ Nitroglycerin 0,25-7,5 µg/kg/min

• Verbesserung der myocardialen Kontraktilität⇒ Dobutamin 2-8 µg/kg/min

• Volumen ausgeglichen halten

Öffnen der Aortenklemme

• Arterieller Blutdruck ↓• Nachlast des linken Ventrikels ↓• Periphere Gefäßwiderstand ↓• HZV ↓ wegen venösen Pooling• HZV ↑ wenn venöser Rückstrom ↑• Sauerstoffverbrauch ↑• Metabolische Azidose

Therapie beim Unclamping

• Volumenzufuhr rechtzeitig beginnen• Abflachen der Narkose• Preload- und Afterload- vermindernde

Medikamente rechtzeitig absetzen• Gabe von Vasopressoren• Korrektur der metabolischen Azidose• PEEP reduzieren

Merke!

• Ausreichend weitlumige Venenkanülen• Narkose ausreichend tief• Hypotonie vermeiden• Hypertonie vermeiden• Cellsaver (evtl auch Eigenblut)• Nierenfunktion (Mannitol, Dopamin)

Anästhesie bei Aortenruptur

• Mehrere weitlumige Venenkanülen• Volumenverluste ersetzen• Blutdruck systolisch um 80 mmHg halten• Intubation im OP nach Desinfektion• Aspirationsgefahr (ggf. Wachintubation)• Anästhetika vorsichtig dosieren• Vermeiden von Muskelrelaxantien

Postoperative Komplikationen

• Hypertonie, Myokardinfarkt• Herzrhythmusstörungen• Respiratorische Insuffizienz• Akutes Nierenversagen• Ileus, Mesenterialinfarkt

Perioperative Letalität fürabdominelle Aortenaneurysmen

• Elektiveingriffe ⇒ 1%

• Elektiveingriffe mit Symptomeneinschließlich penetrierten Aneurysmen⇒ 5%

• Notfalleingriff wegen Ruptur⇒ 50%