Post on 06-Apr-2016
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
Kardiale (u. pulmonale) Insuffizienz: chirurgische Therapieformen
Herzzentrum, Klinik für Herz- und GefäßchirurgieHerzzentrum, Klinik für Herz- und GefäßchirurgieUniversitätsklinikum Hamburg-EppendorfUniversitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Universität HamburgUniversität Hamburg
PD Dr. Florian M. WagnerPD Dr. Florian M. Wagner
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
Leitsymptome:
Atemnot:Atemnot: kardiale und/od. pulmonale kardiale und/od. pulmonale InsuffizienzInsuffizienz
Dicke Beine:Dicke Beine: periphere prätibiale Ödemeperiphere prätibiale Ödeme
bei chron. kardialer Insuffizienzbei chron. kardialer Insuffizienzbei Cor pulmonalebei Cor pulmonale(bei venöser / lymphatischer Insuffizienz)(bei venöser / lymphatischer Insuffizienz)
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
Pulmonale Insuffizienz: UrsachenGerüsterkrankung:Gerüsterkrankung: Interstitielle Pulm. FibroseInterstitielle Pulm. Fibrose
SarkoidoseSarkoidoseAutoimmun (Lupus, Autoimmun (Lupus,
Sklerodermie etc.)Sklerodermie etc.)
Atemwegserkrankung:Atemwegserkrankung: COPD / EmphysemCOPD / EmphysemBronchiektasienBronchiektasien
MukoviszidoseMukoviszidose
Gefäßerkrankung:Gefäßerkrankung: pulm. Hypertoniepulm. Hypertonie- primär- primär
- sekundär (embolisch, - sekundär (embolisch, begleitend)begleitend)LymphangioleiomyomatoseLymphangioleiomyomatose
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
Pulmonale Insuffizienz: Klinische Symptome
Gasaustausch:Gasaustausch: reduz. Diffusionreduz. Diffusion- Hypoxämie- Hypoxämie
- Hyperkapnie- Hyperkapnie
Ventilatorisch:Ventilatorisch: reduz. Volumenbewegungreduz. Volumenbewegung- Obstruktion- Obstruktion
- Restriktion- Restriktion
Perfusion:Perfusion: Durchblutungs- /VentilationsmismatchDurchblutungs- /Ventilationsmismatch- Hypoxämie- Hypoxämie
- pulm. Hypertonie- pulm. Hypertonie / Cor / Cor pulmonalepulmonale
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
Herzinsuffizienz als Todesursache (USA)
Prävalenz einer Herzinsuffizenz
(Deutschland 2002)
Änderung der Totenscheine
1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995
50
40
30
20
10
0
Tote
(in
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)
Patientenalter (Jahre)
0
2
4
6
8
10
45-55 65-75 über 80Hoppe et al., Z Kardiol, 2001; 90: 218-237
Epidemiologie der HerzinsuffizienzEpidemiologie der Herzinsuffizienz
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
Ursachen der HerzinsuffizienzUrsachen der Herzinsuffizienz
• Chronischer Durchblutungsmangel ischämische
Cardiomyopathie
• Chronische Herzklappenfehler
• Herzmuskelentzündungen
• „Idiopathische“ Herzmuskelschwäche
• (Angeborene Herzfehler kongenitale Cardiomyopathie)
dilatative dilatative CardiomyopathieCardiomyopathie
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der HerzinsuffizienzWas ist eine Was ist eine „terminale Herzinsuffizienz“ ?„terminale Herzinsuffizienz“ ?
• ausgeprägte Pumpschwäche / Überdehnung des Herzens• mit medikamentöser Therapie nicht verbesserbar• Luftnot (mit oder ohne Brustschmerzen) bereits bei minimaler Belastung
oder auch in Ruhe (NYHA III-IV)
Gesundes Gesundes HerzHerz
Dilatiertes Dilatiertes HerzHerz
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
1. Die Chirurgische Therapie 1. Die Chirurgische Therapie
beibei
Ischämischer CardiomyopathieIschämischer Cardiomyopathie
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
Die ischämische Die ischämische Cardiomyopathie (ICM)Cardiomyopathie (ICM)
StenosierungStenosierung
DurchblutungsmangelDurchblutungsmangel
Reduzierte MuskelleistungReduzierte Muskelleistung
Lebende Muskelzelle ohne FunktionLebende Muskelzelle ohne Funktion(„hibernating myocardium“)(„hibernating myocardium“)
Zelltod = HerzinfarktZelltod = Herzinfarkt
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
Ziele:Ziele: Durchblutungsverbesserung im Herzmuskel Durchblutungsverbesserung im Herzmuskel Verhinderung des Herzinfarkts Verhinderung des Herzinfarkts Wiederherstellung der MuskelleistungsfähigkeitWiederherstellung der Muskelleistungsfähigkeit
Chirurg. Therapie der ICM: Chirurg. Therapie der ICM: die aortokoronare Bypassanlagedie aortokoronare Bypassanlage
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
Voraussetzungen:Voraussetzungen:
- „„Angina pectoris“Angina pectoris“
- Nachweis von lebenden Muskelzellen Nachweis von lebenden Muskelzellen (Vitalitätsdiagnostik) (Vitalitätsdiagnostik)
- Bypassfähige Koronargefäße im HKBypassfähige Koronargefäße im HK
Der aortocoronare Bypass (ACB) Der aortocoronare Bypass (ACB) bei schwerer LV-Dysfunktionbei schwerer LV-Dysfunktion
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
Ischämische Cardiomyopathie: Ischämische Cardiomyopathie: Vitalitätsdiagnostik z.B Cine-NMRVitalitätsdiagnostik z.B Cine-NMR
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
Ischämische Kardiomyopathie: Ischämische Kardiomyopathie: Ergebnisse nach BypassversorgungErgebnisse nach Bypassversorgung
• 120 Patienten, Alter 60120 Patienten, Alter 60±9 Jahre±9 Jahre
• LVEF 28 ± 9 %LVEF 28 ± 9 %
• alle mit Nachweis von „hibernating myocardium“alle mit Nachweis von „hibernating myocardium“
• 5 u. 8 Jahresüberleben 80 u. 60%5 u. 8 Jahresüberleben 80 u. 60%
• postop. Verbesserung LVEF auf 40 ± 2 % postop. Verbesserung LVEF auf 40 ± 2 %
• aber erneute Herzinsuffizienz aber erneute Herzinsuffizienz
nach 4 u. 8 Jahren bei 18% u. 40% der nach 4 u. 8 Jahren bei 18% u. 40% der
PatientenPatienten
R. Lorusso, Universität Brescia, ItalienR. Lorusso, Universität Brescia, Italien
Lorusso R et al., Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 937-48.Lorusso R et al., Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 937-48.
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
Ischämische Kardiomyopathie:Ischämische Kardiomyopathie: Narben- / Blindsackbildung (Aneurysma)Narben- / Blindsackbildung (Aneurysma)
Blindsack „schluckt“ Anteil des Blindsack „schluckt“ Anteil des potentiellen Schlagvolumenspotentiellen Schlagvolumens
Reduzierte Effektivität der noch Reduzierte Effektivität der noch arbeitenden Anteile des arbeitenden Anteile des
HerzensHerzens
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
Ischämische Kardiomyopathie:Ischämische Kardiomyopathie: Aneurysmektomie / DOR-PlastikAneurysmektomie / DOR-Plastik
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
V. Dor, Centre Cardio-Thoracique, MonacoV. Dor, Centre Cardio-Thoracique, Monaco
- 950 Patienten, 1984-2000950 Patienten, 1984-2000
- perioperative Mortalität 7%perioperative Mortalität 7%
- 10 JÜR 80% bei EF > 30% und ESV < 90 ml10 JÜR 80% bei EF > 30% und ESV < 90 ml
- 10 JÜR 60% bei EF < 30% und ESV < 90 ml10 JÜR 60% bei EF < 30% und ESV < 90 ml
- Hämodynamik deutlich verbessertHämodynamik deutlich verbessert
- LV-Morphologie verbessertLV-Morphologie verbessert
Dor V., Heart Fail Rev 2001;6(3):187-93Dor V., Heart Fail Rev 2001;6(3):187-93
DOR-Plastik: DOR-Plastik: ErgebnisseErgebnisse
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
2. Die Chirurgische Therapie 2. Die Chirurgische Therapie
beibei
dilatativer Cardiomyopathiedilatativer Cardiomyopathie
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
Volumenbelastung durch Volumenbelastung durch PendelvolumenPendelvolumen
Erhöhte WandspannungErhöhte Wandspannung
Verlust an PumpleistungVerlust an Pumpleistung
Reduziertes Reduziertes SchlagvolumenSchlagvolumen
Dilatative Cardiomyopathie:Dilatative Cardiomyopathie: Chronische MitralklappeninsuffizienzChronische Mitralklappeninsuffizienz
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
Chirurg. Therapie der DCM Chirurg. Therapie der DCM mit Mitralinsuffizienz: mit Mitralinsuffizienz: MitralklappenrekonstruktionMitralklappenrekonstruktion
• Verkleinerung und Stabilisierung des Verkleinerung und Stabilisierung des KlappenringsKlappenrings• Wiederherstellung des KlappenschlussesWiederherstellung des Klappenschlusses
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
SF Bolling, Ann Arbor, University of MichiganSF Bolling, Ann Arbor, University of Michigan
- 92 Patienten (NYHA III-IV, EF<25%, medik. austherapiert)92 Patienten (NYHA III-IV, EF<25%, medik. austherapiert)
- Annuloplastik mit kleinem Ring („Undersizing“)Annuloplastik mit kleinem Ring („Undersizing“)
- Perioperative Mortalität 5%Perioperative Mortalität 5%
- 1 JÜR 80%, 2 JÜR 70%1 JÜR 80%, 2 JÜR 70%
- Nach 24 Mo. alle verbleibenden Pat. NYHA I-IINach 24 Mo. alle verbleibenden Pat. NYHA I-II
- Nach 24 Mo. EF Nach 24 Mo. EF , CO , CO , EDV , EDV
- Keine postoperative MitralstenoseKeine postoperative Mitralstenose
Bolling SF et al., J Heart Lung Transplant 2001;20:729-733Bolling SF et al., J Heart Lung Transplant 2001;20:729-733
Mitralklappenrekonstruktion Mitralklappenrekonstruktion bei DCM bei DCM
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
3. Die Herztransplantation:3. Die Herztransplantation:
Option („ultima ratio“?)Option („ultima ratio“?)
beibei
jeglicher Cardiomyopathiejeglicher Cardiomyopathie
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
Dr. Norman ShumwayDr. Norman ShumwayStanford Univ., CA, USAStanford Univ., CA, USA
Dr. Christiaan BarnardDr. Christiaan BarnardGrote Schuur Hospital, RSAGrote Schuur Hospital, RSA
Väter der HerztransplantationVäter der Herztransplantation
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
HerztransplantationHerztransplantationTransplantationstechnikTransplantationstechnik
Anastomosierung von Spender u. Empfänger: Anastomosierung von Spender u. Empfänger: Vorkammern, Lungen- u. HauptschlagaderVorkammern, Lungen- u. Hauptschlagader
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
2001
H E R Z T R A N S P L A N T A T IO N
* N u m b e rs m a y b e lo w d u e to in c o m p le te re p o rtin g .
47591 0
11 93 143 3 1 637 1879 1 999 1976 2 002 2002 1 890 16 88 1 7411390 1 190 97835 4
721
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Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
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C o n g e n i t a l1 . 6 %
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H E R Z T R A N S P L A N T A T I O NI N D I K A T I O N E N
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Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
Herausforderung post TransplantHerausforderung post Transplant
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
Calcineurinantagonisten:Calcineurinantagonisten: CyACyA TacTac
Mitosehemmer:Mitosehemmer: AzaAza MMFMMF EC-MPA EC-MPA
Antilymphozyten-Antikörper:Antilymphozyten-Antikörper: ATGATG OKT3 RituximabOKT3 Rituximab
Steroide:Steroide: PrednisonPrednisonAnti- IL 2 Rezeptor Antikörper:Anti- IL 2 Rezeptor Antikörper: BasiliximabBasiliximab (Simulect) (Simulect)
DaclizumabDaclizumab (Zenapax)(Zenapax)
Proliferationshemmer:Proliferationshemmer: RapamycinRapamycin (Sirolimus, Everolimus)(Sirolimus, Everolimus)Leflunomid Leflunomid (Arava)(Arava)
ImmunsuppressivaImmunsuppressiva
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
Freiheit von akuter AbstoßungFreiheit von akuter Abstoßungnach Herztransplantationnach Herztransplantation
Meiser et al. J Heart Lung Transplant 2000; 19:46
Meiser et al. J Heart Lung Transplant 1998; 17:782-788
Meiser et al. J Heart Lung Transplant 1999; 18:142-149
Zeit nach HTx (d)
100
90
8070
605040
30
20
10
00 300 600 900 1200 1500 1800
(1) TAC, MMF (Spiegel adjustiert), Ster.(1) TAC, MMF (Spiegel adjustiert), Ster.
(2) CyA, MMF (2g/d), Ster.(2) CyA, MMF (2g/d), Ster.
(3) TAC, Aza, Ster.(3) TAC, Aza, Ster.
(4) CyA, Aza, Ster.(4) CyA, Aza, Ster.
Nic
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)
(1) vs (3):(1) vs (3): p=0.016p=0.016
(1) vs (4):(1) vs (4): p=0.0001p=0.0001
(1) vs (2):(1) vs (2): p=0.003p=0.003
(5) CyA, MMF (Spiegel adjustiert), Ster(5) CyA, MMF (Spiegel adjustiert), Ster
Wagner et al. Transplantation 1999; 67:25
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
Kirklin JK et al., J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125(4):881-90Kirklin JK et al., J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125(4):881-90
Aktuarisches ÜberlebenAktuarisches Überleben nach Herztransplantationnach Herztransplantation
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
2003
Körperliche Belastbarkeit
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 Jahr 3 Jahre 5 Jahre
Keine Limitation Leichte Einschränkung Maximale Einschränkung
Nach Herztransplantation (April 1994-Dec. 2003)
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der HerzinsuffizienzLimitierender Faktor der Herz-transplantation:
der Spendermangel
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
Erstes implantierbares BiVADThoratec
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
Fazit
Operationen bei terminaler Herzinsuffizienz sollten Operationen bei terminaler Herzinsuffizienz sollten
nur in qualifizierten Zentren mit entsprechender nur in qualifizierten Zentren mit entsprechender
Infrastruktur (z.B. „stand-by“ von Kreislauf-Infrastruktur (z.B. „stand-by“ von Kreislauf-
unterstützungssystemen) stattfindenunterstützungssystemen) stattfinden
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
Vielen Dank für Ihre Vielen Dank für Ihre AufmerksamkeitAufmerksamkeit
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
Nicht-pulsatile axiale Flußpumpen (LVAD)
• Direkte Drainage des LVDirekte Drainage des LV
• Rückführung in die Aorta Rückführung in die Aorta asccendensasccendens
• Perkutane Ausleitung des Perkutane Ausleitung des Energie- und Energie- und SteuerungskabelsSteuerungskabels
• Geringeres chirurgisches Geringeres chirurgisches TraumaTrauma
• Tragbares Aku-setTragbares Aku-set
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
Ziele:Ziele: • Durchblutungsverbesserung im HerzmuskelDurchblutungsverbesserung im Herzmuskel• Verhinderung des HerzinfarktsVerhinderung des Herzinfarkts• Wiederherstellung der MuskelleistungsfähigkeitWiederherstellung der Muskelleistungsfähigkeit
Chirurg. Therapie der ICM: Chirurg. Therapie der ICM: die aortokoronare Bypassanlagedie aortokoronare Bypassanlage
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der HerzinsuffizienzLimitierender Faktor der Herz-transplantation:
der Spendermangel
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
2003
AltersverteilungHerzempfänger (1982-2000)
% v
on T
rans
plan
tatio
nen
% v
on T
rans
plan
tatio
nen
0
10
20
30
40
50
<1 1-5 6-10 11-17 18-34 35-49 50-64 65+
Empfängeralter
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
Chirurg. Therapie der HerzinsuffizienzChirurg. Therapie der Herzinsuffizienz
Herzinsuffizienz: Ursachen
Linksherz:Linksherz: AortenvitiumAortenvitiumMitralvitiumMitralvitium
KHK / Ischämie (ICM)KHK / Ischämie (ICM)Dilatative Dilatative
Kardiomyopathie (DCM)Kardiomyopathie (DCM)
Rechtsherz:Rechtsherz: DCMDCMTrikuspidalinsuffizienzTrikuspidalinsuffizienz
Cor pulmonale (Eisenmenger Cor pulmonale (Eisenmenger Syndrom)Syndrom)
Biventrikulär:Biventrikulär: chron. Linksherzinsuffchron. LinksherzinsuffDCM / ICMDCM / ICM