Diagnostiksysteme2.10.2012

Dr. med. Robert HämmigPsychiatrie & Psychotherapie FMH

Präsident Schw. Gesellschaft für SuchtmedizinLeitender Arzt Schwerpunkt Sucht

Universitäre Psychiatrische Dienste BernDirektion Psychiatrie

•S•S•A•M•

Mensch»Leib»Seele»Geist

• Was ist Leib ohne Seele / Geist?• Was ist Seele / Geist ohne Leib?

Psychiatrie, Psychologie

• Psychiater: Facharzt für seelische Störungen und für Geisteskrankheitenaus: psyche „Hauch, Atem; Seele (als Träger bewusster Erlebnisse)“ &iatros „Arzt“

• Psychologe: „Seelenkundiger; Forscher auf dem Gebiet der Seelenlehre“aus: psyche & logos „Rede, Wort; Untersuchung usw.“

Sitz der Seele?

• Gehirn• (Herz? „Sich etwas zu Herzen nehmen“)• (Bauch? „Das bereitet mir

Bauchschmerzen“)• (Leber? „Was ist dir über die Leber

gekrochen?“)

Neurowissenschaften

• Überwindung der “mind - brain barrier”• Vom Molekül zu den menschlichen

Gefühlen und dem Verhalten• Entwicklung von Erklärungsmodellen

19. und 20. Jahrhundert

• Psychologie• Soziologie• Kulturelle Anthropologie• Politologie• Ökologie • Moderne Psychiatrie

Emil Kraepelin (1856 – 1926)

• Grenze zwischen normal und abnormal• Psychose

– Dementia praecox– Manische Depression

• Symptommuster• Biologie und Genetik

Jahrhundertwende

Sigmund Freud• Individuum im

Zentrum des Interesse

• Objekt der Medizin wird das Subjekt

Industrialisierte Medizin

Eugen Bleuler (1857 – 1939)

• “Dementia praecox”– Keine Demenz– Nicht immer praecox

• Grenze zwischen normal und abnormal fliessend

• Erfinder des Wortes des 20. Jahrhunderts: Schizophrenie

Emil Kraepelin 1904

• Transkulturelle Untersuchung– Gleiche biologische und genetische

Bedingungen in Java und Europa– die lokale Kultur formt nur den variablen

Inhalt, durch den sich die Erkrankungen manifestieren

• Begründung der transkuturellen Psychiatrie

Diagnose nach Kraepelin

• Genetische und biologische Grundlage• Spezifisches Symptommuster• -> heutige Forschung

– Neurowissenschaften– Gentypisierung

Nutzen der Diagnose

• Kommunikation unter Fachleuten• Einleiten einer spezifischen Behandlung• Verhindern von Fehlbehandlungen• Entlastung der Patienten und dadurch

Förderung der Genesung

Arthur Kleinman (1961 - )

• Krankheit = sickness• Erkrankung = disease• Kranksein = illness

disease

Fehlfunktion von• physiologischen

und / oder• psychologischen Prozessen

illness

• Psychosoziale Erfahrung und Bedeutung der wahrgenommenen „disease“

• Umformung der „disease“ in Verhalten und Erfahrung

sickness

• Dichotomie von „disease“ und „illness“• Verständnis einer Störung in Bezug auf die

makrosozialen Kräfte (Ökonomie, Politik, Institutionen).

Sickness, disease, and illness

power of definitions!

Sickness, disease, and illness

Sucht

• Diagnose nach ICD-10 & DSM-IV TR einfach• „Sucht“ ist in ICD-10 & DSM-IV TR nicht

vorgesehen• ICD-10: „psychische und Verhaltensstörungen durch

psychotrope Substanzen”• “Addiction” als Begriff in Wissenschaft gebräuchlich• Wiedereinführung in DSM-5 vorgesehen

ICD-10: psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen

• F1X.YZ• F = Kapitel V: psychiatrische Störungen• 1 = psychische und Verhaltensstörungen durch

psychotrope Substanzen• X = bezeichnet die Substanz (z.B. “1” für Opiate)

• Y = bezeichnet Störung näher (Intoxikation, schädlicher Gebrauch, Abhängigkeitssyndrom)

• Z = für Komplikationen (bei Intoxikation) oder Konsum / Behandlungssetting (bei Abhängigkeitssyndrom)

Diagnostik: ICD-10

• Beobachtete Phänomene werden “theoriefrei” zu einer Kategorie zusammengefasst.

• Eine Kategorie entspricht nicht unbedingt einer Entität.

Abhängigkeitssyndrom

1. Zwang zu konsumieren

2. Verminderte Kontrollfähigkeit

3. Körperliches Entzugssyndrom

4. Toleranz

5. Vernachlässigung anderer Interessen

6. Konsum trotz schädlicher Folgen

Frei von Theorie?

Zugrunde liegendes Menschenbild:• Freie Entscheidung in Bezug auf Konsum• Kontrolle behalten• Interessiert sein• Vernünftig sein in Bezug auf die

Gesundheit

Addiction is a brain disease, and it matters! (A. I. Leshner, Science 1997)

• Sucht ist eine Hirnerkrankungen mit ausgeprägten psycho-sozialen Komponenten.

• Sucht hat eine ausgeprägte Tendenz chronisch zu verlaufen -> Rückfall ist eher die Regel als die Ausnahme.

Einfaches Bio-psycho-soziales Modell

Phänomenologie

• Edmund Husserl (1859 - 1938):“zur Sache selbst”.

• Phänomenologie in der Psychiatrie: Ronald D. Laing (1927 - 1989)

Semiotik

(nach Charles Sanders Pierce, 1839 - 1914)

Referenz

Interpretanz

Repräsentanz

Referenz

Interpretanz

Repräsentanz

Patient Therapeut

ICD Vorläufer

systematische Einteilungen der Krankheiten in Klassen im 18. Jahrhundert:• Francois Bossier de Lacroix

("Sauvages") (1706-1777): Nosologia Methodica

• Carl von Linné ("Linnaeus") (1707-1778): Genera morborum

• William Cullen (1710-1790): Synopsis Nosologiae Methodicae

aus: Genera morborum

Geschichte ICD

Internationales Statistisches Institut ISI• Bertillon’sche Klassifikation der Todesursachen (BCCD)

als International List of Causes of Death (ILCD) (1893)• ILCD, Revision 1 (1900) (+ statistisches Krankheitsverzeichnis)

• ILCD, Revision 2 (1909) (+ statistisches Krankheitsverzeichnis)

Völkerbund, Hygiene Sektion• ILCD, Revision 3 (1920)• ILCD, Revision 4 (1929) (+ statistisches Krankheitsverzeichnis)

• ILCD, Revision 5 (1938)

Erst ab Revision 6: integrierte Internationale Klassifikation der Krankheiten, Verletzungen und Todesursachen

ICD der WHO & DSM der APA

• 1948: ICD-6• 1955: ICD-7• 1967: ICD-8• 1978: ICD-9

• 1991: ICD-10

• 2015: ICD-11

• 1952: DSM-I

• 1968: DSM-II• 1980: DSM-III• 1987: DSM-III-R• 1994: DSM-IV• 2000: DSM-IV-TR• 2013: DSM-5

Geschichte der Begriffe

19th century Opium / morphia habit, opium disease, morphinism, morphinomania

20th century Narcotic addiction

1920ies Physical dependence

1930ies Drug addiction, drug habituation

Klassifikationssysteme19491952

ICD-6DSM I

Drug addiction part of sociopathic personality disorders

1957 ICD7 Drug addiction, drug habituation

1968 ICD8 Drug dependence

1968 DSM II Drug dependence

1978 ICD9 Drug dependence, nondependent abuse of drugs

1980 DSM III Drug dependence, drug abuse

1992 ICD10 Drug dependence syndrome, harmful use

DSM-5: Substance Use and Addictive Disorders

• abuse & dependence: one single disorder• 11 abuse/dependence criteria:

-failure to fulfill obligations-hazardous use-social / interpersonal substance-related problems-tolerance-withdrawal-persistent desire / unsuccessful efforts to cut down-using more or over for longer than was intended-neglect of important activities-great deal of time spent in substance activities-psychological/physical use-related problems-craving

mild: 2 – 3; moderate: 4 - 5; severe: 6 or more

DSM-5

• Substance-Induced Psychotic Disorder• Substance-Induced Bipolar Disorder• Substance-Induced Depressive Disorder• Substance-Induced Anxiety Disorder• Substance-Induced Obsessive-Compulsive or Related

Disorders• Substance-Induced Sleep-Wake Disorder• Substance-Induced Sexual Dysfunction• Substance-Induced Delirium• Substance-Induced Neurocognitive Disorder

DSM-5, z.B.

R 00-04 Alcohol-Related Disorders

R 00 Alcohol Use Disorder

R 01 Alcohol Intoxication

R 03 Alcohol Withdrawal

R 04 Alcohol-Induced Disorder Not Elsewhere Classified

R 05-07 Caffeine-Related Disorders

R 05 Caffeine Intoxication

R 06 Caffeine Withdrawal

R 07 Caffeine-Induced Disorder Not Elsewhere Classified

The Caffeine-Related Disorder Not Elsewhere Classified category is for disorders associated with the use of caffeine that are not classifiable as Caffeine Intoxication, Caffeine Withdrawal, Caffeine-Induced Anxiety Disorder, or Caffeine-Induced Sleep Disorder.

DSM-5: Should non-substance “addictions” be included?

• Gambling disorders YES, others need more research

• sexual (sexual use disorders workgroup)• eating (eating disorders workgroup)• shopping (minimal data)• physical exercise (minimal data)• work (minimal data)• internet/video gaming (no consensus))from a presentation by Deborah Hasin, PhD, Columbia University at the ISAM meeting in Oslo (08.09.2011)

DSM-5

Recommended for Further Study in Section III of the DSM-5• Caffeine Use Disorder • Internet Use Disorder• Neurobehavioral Disorder Associated with

Prenatal Alcohol Exposure

Standardfragen

Welche Substanz wird:• wann• von wem• wie• wie oft• wo• in welcher Dosierung• zusammen mit wem• warum• mit welcher Einstellung und• mit welcher Erfahrung konsumiert?

Funktionen des Drogenkonsums(A. Blätter, 1995)

1. Religiöse Funktionen

2. Medizinische Funktionen

3. identitätsbildende und gruppenkohäsive Funktionen

4. hedonistische Funktionen

5. Kompensations- und Ventilfunktionen

6. ökonomische und kommerzielle Funktionen

7. politische Funktionen

Medikation - SelbstmedikationMedikation Selbstmedikation

1. Entscheidung der TherapeutenMitentscheidung des Patienten(Compliance)

Gegen Widerstand des TherapeutenAlleinentscheidung des Patienten

2. Peer Group Kritik Peer Group Akzeptanz oder Teil der Kultur3. Kulturelle Ausnahme

(Stigma) + SkepsisIdentitätsstiftend in der Subkultur

4. Durch Patienten "nicht" kontrollierbar/teilweise kontrollierbar

Weitgehend kontrollierbar

5. Nebenwirkungen nicht kontrollierbar/teilweise kontrollierbar

Nebenwirkungen beeinflussbar

6. "Dysfunktionalität am Anfang" Dysfunktionalität am Ende7. Krankheitsattribuierung Teil von Lebensqualität bzw. Lebensweise8. Problematisierung offen Problematisierung im medizinischen System9. Familiäre Skepsis Familiär oft verankert10. Pharmakogene Konfliktregulation

effektivPharmakogene Konfliktregulation effektiv

Michael Krausz, Hamburg 1998

Erklärungsmodelle

Konzept der Rolle des Kranken(nach Talcott Parsons)

• Privileg: nicht schuldig oder verantwortlich für die Krankheit

• Privileg: Zugeständnis einer Pause von der normalen Beschäftigung

• Verpflichtung: Gesundzuwerden• Verpflichtung: Hilfe zu akzeptieren

Konzept der Rolle des Kranken bei chronischer Erkrankung

• Verweigertes Privileg: Für die Krankheit verantwortlich gemacht.

• Verweigertes Privileg: Keine Pause von der üblichen Beschäftigung

• Frustrierende Anforderung: Anforderung gesund zu werden, obschon es unrealistisch ist.

• Frustrierende Anforderung: Verpflichtung, Hilfe zu suchen trotz Versagen der Behandlung.