DRG – Diagnosis Related Group

Neues Entgeltsystem für Krankenhäuser

http://www.g-drg.de/

Das Universitätsklinikum Leipzig• Ca. 1400 Betten

• Ca. 40.000 Fälle pro Jahr

• Ca. 445.000 Pflegetage

• 4744,2 Planstellen (Ärzte, Pflege, Verwaltung, Sekretariate, ...)

• Die Archivierung einer Seite Papier kostet ca. 1 DM.

• Umsatz: 500.000.000 DM

GeldGeldGeldGeldGeld

Wie wird das finanziert ? ? ?

DRGs

Diagnosis Related Groups

Diagnosen+Regelwerk=Geldmenge

Dokumentation Regelt das Geld

Gesundheitsreformgesetz 2000

• §17b Krankenhausfinanzierungsgesetz– Einführung eines durchgängigen,

leistungsorientierten und pauschalierenden Entgeltsystems für alle teil- und vollstationären Behandlungen (außer Psychiatrie)

• Orientierung an internationalen Vorbildern• Abbildung von Komplexität und Komorbiditäten• Bundeseinheitliche Regelung• Regionale Punktwerte

DRG

• diagnosebezogen Abbildung von Behandlungsverläufen mit ähnl. ökonomischen Aufwand in einer Entgeltgruppe

• Prozeduren zur Verfeinerung• kein medizinisches Klassifizierungssystem

Zeitplan geplant

• Bis 30.6.2000Grundstrukturen definieren

• Bis 31.11.2000Erstellung einer deutschen Rohfassung der AR-DRGs

• Bis 31.12.2001Fertigstellung des GR-DRG

• 1.1.2003Budgetneutrale Einführung

Wir sind nicht allein!

DRG als Abrechnungsinstrument

DRG zur Steuerung der Verweildauer

DRG-Studien

DRGsfür die Budgetbemessung

DRGszur Leistungsallokation

Andere Fallpauschalensysteme

Kein DRG-Einsatz

Warum DRGs (Probleme)?

• Defizite der Krankenkassen– Kostenexplosion (Alterspyramide, Fortschritt)– Einnahmenimplosion (Alterspyramide)

• Beitragssatzstabilität• „Gerechte“ Mittelverteilung

– Mangelnde Transparenz (Vergleiche womit?)– Fehlende Werkzeuge

Ziele

• Was versprechen sich die einzelnen Berufsgruppen von den DRGs?– MedizinÖkonomie– Vergütungsinstrument– „Produktbeschreibung“– Betriebsvergleich– Leistungsplanung– Qualitätsanalysen– Statistik

DRG-Familie

Welches nehmen wir für die GR-DRGs?

• Selbstverwaltung (DKG, SpiK)

• Festlegung der Grundstrukturen (Auswahlprozess)

• Gutachten von Fischer

AR-DRG

Gründe für AR-DRG

• Konstruktion– Multimorbidität– Differenzierungsgrad– Kostenhomogenität– Weiterentwicklung und Pflege– Nutzung– Akzeptanz

AR-DRG

• Basisfallgruppen• Medizinische Fallgruppen• Abrechnungsfallgruppen• Gruppierungsprozess• Bewertung durch Relativgewichte und Case

Mix

Aufbau der G-DRGs Version 2004

• organbezogene Fallgruppen (MDCs)• eine Fehlergruppe

– für nicht gruppierbare Fälle

• eine Sondergruppe (Pre-MDC)• eine Gruppe für sonstige Erkrankungen• keine kinderspezifische Gruppe

BeispielMyokardinfarkt mit invasiver Diagnostik

F 41 A2. + 3. Stelle:

Chirurgisch: 0-39Sonstige: 40-59Medizinisch: 60-99

Prozeduren(OPS-301)

1.Stelle: Hauptdiagnose-Gruppe (MDC)

Hauptdiagnose(ICD-10)

4. Stelle: SchweregradA, B, C, D

und ZNebendiagnosen

(ICD-10)

409 Basis-DRGs

661 abrechenbare-DRGs

G-DRG

G-DRG

Schritte zu den DRG

Automatisch

Medizinische Angaben zum FallKodierung

ICD-10, OPS-301 und weitere Daten (§ 301)Gruppierung (MDC, Basis-DRG, Schweregrade)

Abrechenbare DRGBewertungsrelation (Kostengewicht, Basisrate)

Vergütung

0. Schritt: Medizinische Angaben

• Basisdatensatz:– Aus §301-Datensatz (SGB V):

• Diagnosen und Prozeduren• Alter und Geschlecht• Aufenthaltsdauer und Entlassungsart

– Zusätzlich:• Beatmungsdauer bei beatmeten Patienten• Geburtsgewicht bei Neugeborenen• Urlaubstage bei beurlaubten Patienten• Angaben zu einer evtl. Zwangseinweisung• Angaben zur Ein-Tages-Behandlung

1. Schritt: Festlegung der MDCHauptdiagnose bestimmt MDC !!!

Die Hauptdiagnose ist wichtig!Beispiel: Herzschrittmacher-ImplantationDiagnosen: I49.5 Sinusknotendysfunktion

G45.9 Zerebrale Ischämie, n.n.bez.Prozedur: 5-377.1 Implantation Einkammer-Herzschrittmacher

Hauptdiagnose: I49.5 Prozedur: 5-377.1

Nebendiagnose G45.9

F17Z Herzschrittmacherwechsel

Hauptdiagnose: I49.5 Prozedur: 5-377.1

Nebendiagnose: G45.9

F12Z Herzschrittmacherwechsel

Hauptdiagnose: I49.5 Prozedur: 5-377.1

Nebendiagnose G45.9

F17Z Herzschrittmacherwechsel

Hauptdiagnose: G45.9 Prozedur: 5-377.1

Nebendiagnose: I49.5960Z nicht gruppierbar

ungültige Hauptdiagnose

2. Schritt: Basis-DRG-Gruppen

01-39

40-59

60-99

Chirurgisch

Nicht-operativ

Medizinisch

BeispielMyokardinfarkt mit invasiver Diagnostik

F 41 A2. + 3. Stelle:

Chirurgisch: 0-39Sonstige: 40-59Medizinisch: 60-99

Prozeduren(OPS-301)

1.Stelle: Hauptdiagnose-Gruppe (MDC)

Hauptdiagnose(ICD-10)

4. Stelle: SchweregradA, B, C, D

und ZNebendiagnosen

(ICD-10)

409 Basis-DRGs

661 abrechenbare-DRGs

3. Schritt: Schweregrad

• CC: Komplikationen und Komorbiditäten (Begleiterkrankungen, Nebendiagnosen)

• CCL in Abhängigkeit von der Hauptdiagn. u. Daten des BDS:– 0: keine– ...– 4: katastrophale/schwere

Nebendiagnosen sind wichtig!Beispiel: Myokardinfarkt Basisrate: 2.900 €

Version DRG Text KG VD

Gesamtschweregrad

• PCCL (Patient Clinical Complexity Level):– Berechnet aus den CCLs der Nebendiagnosen

mit Hilfe einer Glättungsformel– 0: keine erschwerende CC– ...– 4: katastrophale/schwere CC

PCCL-BewertungCCL Neben-diagnose 1

CCL Neben-diagnose 2

CCL Neben-diagnose 3

CCL Neben-diagnose 4

CCL Neben-diagnose 5

Resultierender PCCL

1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 3 2 1 3 2 2 2 3 2 2 3 3 2 1 3 3 2 3 3 3 4 1 3 4 3 2 2 2 2 4 3 2 1 1 4 3 2 2 4 3 3 4 4 1 1 4 4 2 4 4 3 4

PCCL-Berechnungsformel

Ökonomischer Schweregrad

• 4. Stelle der DRG– A: Aufwendigste Kategorie– B– C– D– Z: Keine Unterteilung

BeispielMyokardinfarkt mit invasiver Diagnostik

F 41 A2. + 3. Stelle:

Chirurgisch: 0-39Sonstige: 40-59Medizinisch: 60-99

Prozeduren(OPS-301)

1.Stelle: Hauptdiagnose-Gruppe (MDC)

Hauptdiagnose(ICD-10)

4. Stelle: SchweregradA, B, C, D

und ZNebendiagnosen

(ICD-10)

409 Basis-DRGs

661 abrechenbare-DRGs

4. Schritt: Bewertungsrelation

• einmalige Berechnung der mittleren Fallkosten oder Bestimmung einer Bezugsleistung (Basisfallpreis) =1,0

• Alle anderen Leistungen werden relativ dazu in Beziehung gesetzt, d.h. bei einem Ausgangspreis von € 2900,- erhält eine Leistung mit Kosten von €5800,- den Wert 2,0

• Cost Weights (CW) oder Relative Value (RV)• Zur Berechnung der Vergütung wird der

Basisfallpreis mit diesem Wert multipliziert.

Relativgewicht

• Durchschnittliche Kosten für Patienten einer DRG im Verhältnis zur Basisrate

Kostendurchschnitt aller DRG-FälleBasisrate

Nebendiagnosen sind wichtig!Beispiel: Myokardinfarkt

„Erlös“Kostengewicht

TextDRG

31321,08Myokardinfarkt ohne invasive Diagnostik

ohne CCF60B

46981,62Myokardinfarkt ohne invasive Diagnostik

mit CCF60A

38281,32Myokardinfarkt mit invasiver Diagnostikohne CC

F41B

53361,84Myokardinfarkt mit invasiver Diagnostik

mit CCF41A

Basisrate: 2900 €

5. Schritt: Vergütung

Schritte zu den DRG

Automatisch

Medizinische Angaben zum FallKodierung

ICD-10, OPS-301 und weitere Daten (§ 301)Gruppierung (MDC, Basis-DRG, Schweregrade)

Abrechenbare DRGBewertungsrelation (Kostengewicht, Basisrate)

Vergütung

Grouper

Hauptdiagnose

Nebendiagnosen

Prozeduren

Alter

Geschlecht

Geburtsgewicht

BeatmungsdauerTagesfall

...

GrouperAR-DRG

4.1

•Basis-DRG•Schweregrad (PCCL)•Abrechenbare DRG

AR-DRG: Gruppierungsschema

Med.ADRGs

Pre-MDC-Auslese

7 Fehler-Gruppen

Sonder-Gruppen Chirur-

gische

Medizi-nische

SonstigeADRGs

Chir.ADRGs

DRGs

Ausnahmen LeistungenHaupt-gruppen

(23)

Basis-DRG(409)

1- 4 DRGsje

Basis-DRG(661)

MDC Sonstige

PCCL 4

PCCL 3

PCCL 2

PCCL 1

PCCL 0

5 medizinischeSchweregradeje Basis-DRG

(2017)

G-DRG-Gruppierungsschema

Pre-MDC-Auslese

• Ausnahmen:– Teure Leistungen (Sondergruppe)– Neonatologie– HIV– Polytrauma

Sonder- und Fehlergruppen

Intubation, Alter < 16 JahreA41Z

Neonatologische Diagnose nicht konsistent mit Alter/Gewicht

963ZECMO ohne HerzchirurgieA40Z

Nicht akzeptierbare geburtshilfliche Diagnosekombination

962ZTracheostomie bzw. Langzeitbeatmung 11 Tage und mehr

A06Z

Nicht akzeptierbare Hauptdiagnose961ZHerztransplantationA05Z

Nicht gruppierbar960ZKnochenmarktransplantationA04Z

Prostata-OP, nicht zur Hauptdiagnose passend

903ZLungentransplantationA03Z

Operation, nicht zur Hauptdiagnose passend

902ZMultiple OrgantransplantationA02Z

Aufwendige Operation, nicht zur Hauptdiagnose passend

901ZLebertransplantationA01Z

FehlergruppeCodeSondergruppeCode

Vollständige Dokumentation ist wichtig!

Beispiel: Pneumonie mit ErgussDiagnosen: J15.0 Pneumonie mit Klebsiella pneumonia

J90 PleuraergussProzedur: 8-144 Interkostale Drainage mit Katheter

Hauptdiagnose: I49.5 Prozedur: 5-377.1

Nebendiagnose G45.9

F17Z Herzschrittmacherwechsel

Hauptdiagnose: J15.0 Prozedur: 8-144

Nebendiagnose: J90

E62B Atemwegsinfektion mit CC (PCCL 3) 3091,40 €

Hauptdiagnose: J15.0 Prozedur: 8-144

Nebendiagnose: -------E62C Atemwegsinfektion ohne CC (PCCL 0) 2409,90 €

Budgetierung und Vergleich

• Case-Mix-Index (Fallschwere):– Gewichteter Mittelwert der Kostengewichte

einer organisatorischen Einheit – Im Vergleich zur Basisrate– Budgetierung:

CMI*Basisrate*Fallzahl = Gesamtbudget

MedizinInformatik

Dokumentation

Hardware

Software

KIS

Prozesse

Kodierrichtlinien

• Frühjahr 2001: Allgemeiner Teil– Was ist eine Hauptdiagnose?– Was ist eine Nebendiagnose?– Wann verschlüssele ich was?– Welche Prozeduren sind zu verschlüsseln?

• Herbst 2001: Deutsche Kodierrichtlinien 2002– Allgemeiner Teil + Spezielle Regeln für bestimmte

Erkrankungen/Fachgebiete + Übergangsregelungen

Kodierrichtlinien - Allgemein

• „Der behandelnde Arzt ist verantwortlich für– Die Bestätigung von Diagnosen, die

verzeichnet sind, bei denen sich aber kein unterstützender Nachweis in der Krankenakte findet UND

– Die Klärung von Diskrepanzen zwischen Untersuchungsbefunden und klinischer Dokumentation.“

Kodierrichtlinien - Allgemein

• Abnorme Befunde ohne Bedeutung sind nicht zu kodieren.

• Sich anbahnende oder drohende Krankheit, die aber während des Aufenthaltes nicht auftritt => Existiert im ICD-10 unter dem Hauptbegriff diese Krankheit => kodieren, sonst nicht!

Kodierrichtlinien - Allgemein

• Hauptdiagnose:– „Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige

festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Aufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.“

• Kodierregeln haben Vorrang vor allen anderen Richtlinien!

Kodierrichtlinien - Allgemein

• Hauptdiagnose Kreuz-Stern:– Das ICD-10 Regelwerk fordert nach jeder mit

Kreuz † bezeichneten Ätiologie-Nummer eine Manifestationsnummer (Stern *)

– Symptome:• Krankheit diagnostiziert => Krankheit codiert• Krankheit bekannt, Symptom behandelt =>

Symptom codiert, Krankheit Nebendiagnose• Krankheit bekannt, Krankheit behandelt => ?

Kodierrichtlinien - Allgemein

• Mehrere verwandte Krankheiten, alle könnten potentiell Hauptdiagnose sein = > Arzt muss entscheiden!

• Mehrere Diagnosen, alle in Bezug auf Aufnahme, Befunden, Therapie als Hauptdiagnose möglich = > Arzt muss entscheiden! Nur hier: nach Ressourcenverbrauch!

Kodierrichtlinien - Allgemein

• Nicht ausgeführter ursprünglicher Behandlungsplan => veranlassende Diagnose ist zu codieren!

• Restzustand/Folgezustand => Erst Rest-/Folgezustand codieren, dann Schlüsselnummer („Folgen von ...“)

Kodierrichtlinien - Allgemein

• Nebendiagnosen:– „Eine Krankheit oder Beschwerde, die

entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt“

Kodierrichtlinien - Allgemein

• Syndrome:– Hauptdiagnose-Regeln anwenden– Multiple Manifestationen => schwerwiegendste

Diagnose als Hauptdiagnose– Chromosomale/genetische Krankheiten: mehrere

Manifestationen mit gleichem Schweregrad => Codierung der chrom./gen. Krankheit als Hauptdiagnose

– Angeboren => Zusätzlich Q87.- als Nebendiagnose

Kodierrichtlinien - Allgemein

• Folgezustände:– Aktuelle Krankheitszustände, die durch eine frühere

Krankheit hervorgerufen wurden– Ausweisung: spät, alt, Folge von, aufgrund Vorerkrankung– Zugrundeliegender Krankheitsprozess nicht dokumentiert,

falls nicht mehr aktiv– Spezifische Schlüsselnummern– Kodierung auf Basis von 2 Nummern:

• Aktueller Zustand• Schlüsselnummer („Folgen von ...“)

Kodierrichtlinien - Allgemein

• Akute und Chronische Krankheiten– Akut = Hauptdiagnose, chronisch = Nebendiagnose– Ausnahmen:

• ICD-10 hat für Kombination eigene Schlüsselnummer• ICD-10 gibt gegenteilige Anweisung (Exkl.)• ICD-10 weist darauf hin, dass nur eine Nummer

notwendig ist (runde Klammern)

Kodierrichtlinien - Allgemein

• Aufnahmen zur OP, OP nicht durchgeführt– Technische Gründe:

• Hauptdiagnose: Diagnose• Nebendiagnose: Z53.-

– Krankheit oder Komplikation:• Hauptdiagnose: Diagnose• Nebendiagnose: Z53.- und die aufgetretene Krankheit

Kodierrichtlinien - Allgemein

• Verdachtsdiagnosen:– Entlassung nach Hause:

• Kann eine definitive Diagnose gestellt werden?• Nein:

– Untersuchungen, aber keine Behandlung => Symptome codieren– Behandlung eingeleitet, Ergebnisse nicht eindeutig =>

Verdachtsdiagnose codieren

– Verlegung in ein anderes Krankenhaus:• Codierung der Verdachtsdiagnose als Diagnose• !Keine nachträgliche Änderung bei Arztbrief!

Kodierrichtlinien - Allgemein

• Sonstige und nicht näher bezeichnete:– .0-.7: spezifische Krankheiten– .8: sonstige (nicht unter oben)

• Genau bezeichnete Krankheit, für die es aber in der ICD-10 keine eigene Klasse gibt

– .9: nicht näher bezeichnet (nnb, onA)• Krankheit ist nur mit dem Oberbegriff beschrieben und/oder weitere

Differenzierung nach ICD-10 an entsprechender Stelle ist nicht möglich.

• Kein Mülleimer! Alternative Bezeichnungen prüfen, Thesauri verwenden!

Kodierrichtlinien - Allgemein

• Kombinationsschlüsselnummern:– 2 Diagnosen werden über nur eine Schlüsselnummer

codiert

• Doppelcodierung:– 2 Lokalisationen sind mit nur einer Nummer zu

codieren (ggf. „beidseits“ B anfügen)

Kodierrichtlinien - Allgemein

• Mehrfachcodierungen:– Kreuz-Stern (Ätiologie/Manifestation)– Ggf. auch andere Formen zur vollständigen

Beschreibung– Primär-Diagnoseschlüssel:

• Ohne Kennzeichen oder mit Kreuz

– Sekundär-Diagnoseschlüssel• Mit Stern oder Ausrufezeichen

Kodierrichtlinien - Allgemein

• Formale Vereinbarungen– Inkl.– Exkl.– ( )– [ ]– O.n.A.– A.n.k.– UND

Kodierrichtlinien - Allgemein

• Prozeduren:– Signifikante Prozeduren, die während des

Aufenthaltes vorgenommen wurden und im OPS-301 abbildbar sind

– Signifikant:• Chirurgisch• Birgt Eingriffsrisiko• Birgt Anästhesierisiko• Erfordert spezielle Geräte oder Ausbildung

Kodierrichtlinien - Allgemein

• Hauptprozedur:– „Die signifikanteste Prozedur, die zur

Behandlung der Hauptdiagnose durchgeführt wurde“

– Reihenfolge:• Hauptprozedur• Prozeduren zur Behandlung einer Nebendiagnose• Diagn./explorative Prozeduren Bezug zur Hauptdiag.• Diagn./explorative Prozeduren Bezug zur Nebendiag.

Kodierrichtlinien - Allgemein

• Mehrfachcodierung:– Zur Abbildung komplexer Eingriffe– Beachtung der Hinweise im OPS-301 („ist

gesondert zu codieren“)!– An erster Stelle steht der inhaltlich leitende

Begriff.

Kodierrichtlinien - Allgemein

• Beatmung:– 8-718, nicht intraoperativ– Summe der Gesamtbeatmungsdauer

• Gültigkeit von Codes:– Einschränkungen zum Alter

• Symbol **– Für die Kodierung ist eine 6-stellige

Untergliederung zu nutzen!

Kodierrichtlinien - Allgemein

• Nicht vollendete Prozedur– Umstellung von laparaskopisch auf offen

chirurgisch: eigener Code im OPS-301?– Misslungene Prozedur: eigener Code im OPS-301?– Teilleistung codierbar?– Prozedur nahezu vollständig?– Andere Fälle: Prozedur + Zusatz 5-995

Kodierrichtlinien - Allgemein

• Multiple Prozeduren:– So oft codieren, wie sie durchgeführt wurden– Ausnahmen:

• Bei Hinweisen und Richtlinien zur Einmalverschlüsselung• Liste mit nicht zu verschlüsselnden Prozeduren• Mit Datum der ersten Behandlung zu codieren, z.B. bei

Mengen- oder Zeitangaben (Summe bilden!)

Kodierrichtlinien - Allgemein

• Nicht-chirurgische Prozeduren:– Art des Eingriffs ist in 5. oder 6. Stelle codiert– Falls fehlend, dann Prozedur + Zusatzcode 5-986– Endoskopien multipler Gebiete:

• Codierung des tiefsten Gebietes

– Untersuchungen unter Anästhesie:• Nur codieren, wenn selbständige Maßnahme!

Kodierrichtlinien - Allgemein

• Pädiatrie:– Etwas Besonderes sind nur die Neugeborenen!

• Reoperation:– Prozedur verschlüsseln unter Beachtung von ggf.

vorliegenden Codes für Reoperationen

Kodierrichtlinien - Allgemein

• Nicht zu verschlüsselnde Prozeduren:– routinemäßige Prozeduren– Z.B.

• Visite, • EKG, • Verbände, • Blutentnahme, • Röntgen, • Ultraschall, • Kontrolluntersuchungen

Kodierrichtlinien - Allgemein

• Transplantationen– Spender (Lebend)

• Allogen: Hauptdiagnose aus Z52.- (Spender von Organen), Nebendiagnosen und Prozedurcode zur Entnahme

• Autogen: Z52.- entfällt

– Spender (Postmortal)• Organentnahme wird NICHT dokumentiert!

– Empfänger:• Hauptdiagnose: Aufnahmegrund• Prozeduren: Transplantation, NICHT Entfernung des erkrankten

Organs

Kodierrichtlinien - Speziell

1. Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten2. Neubildungen3. Krankheiten des Blutes/Immunsystems4. Endokrine, Ernährung, Stoffwechsel5. Psychische und Verhaltensstörungen6. Krankheiten des Nervensystems7. Krankheiten des Auges und der Anhangsgebilde8. Krankheiten des Ohres und des Warzenfortsatzes9. Krankheiten des Kreislaufsystems10. Krankheiten des Atmungssystems

Kodierrichtlinien - Speziell

1. Krankheiten des Verdauungssystems2. Krankheiten der Haut und der Unterhaut3. Muskel-Skelett-System und Bindegewebe4. Krankheiten des Urogenitalsystems5. Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett6. Zustände mit Ursprung in der Perinatalperiode7. Symptome und abnorme klinische Befunde8. Verletzungen, Vergiftungen und äußere Ursachen

Übungen

Online-Grouper: http://drg.uni-muenster.de/de/webgroup/m.webgroup.php4?version=3

Ein Patient wurde zur Verlaufsuntersuchung bei vorbestrahltem Blasenkarzinom (laterale Harnblasenwand) aufgenommen. Dabei fand sich eine Trabekulierung der Blase, aber kein Rezidiv des Malignoms.

Ein Patient wird zur Exzision von neun Läsionen aufgenommen: eine bei rezidivierendem Basalzellkarzinom der Nase, zwei Läsionen bei Basalzellkarzinom am Unterarm, drei Läsionen bei Keratosis solaris am Rücken, eine Läsion bei Keratosis solaris am Unterschenkel und zwei Läsionen bei Basalzellkarzinom am Ohr.