Folgen Gewalt & Vernachlässigung

Dissoziative Identitätsstörung Diagnostik – Ursachen – Therapie

Dr. med. Jan Gysi

FMH Psychiatrie & Psychotherapie

Oberarzt Psychotherapiestation

Universitäre Psychiatrische Dienste Bern

3010 Bern

gysi@puk.unibe.ch

www.jangysi.ch

Klinik Sonnenhalde, 17. April 2012

Dissoziative Identitätsstörung

ICD-10 F44.81

Multiple

Persönlichkeit:

„Diese Störung ist

selten, und es wird

kontrovers

diskutiert, in

welchem Ausmaß

sie iatrogen oder

kulturspezifisch ist“.

Schwierige

Diagnose!

Sehr hohe

Komorbidität Sucht

Affektive

Störungen

Somatoforme

Störungen

Angststörungen

Persönlichkeits-

störungen

Borderline

Störung Schizophrenie

Essstörungen

Belastende

Ursachen!

Schwere

Emotionale

Gewalt

Schwere

körperliche

Gewalt

Kinderprostitution Schwere sexuelle

Gewalt

Kinderpornographie

Schwierige &

belastende

Behandlung!

Starkes

Misstrauen

Bindungs-

problematik

Krisen,

Selbstverletzungen,

Sucht, etc.

TherapeutInnen:

Starke Gegenübertragungen

Sekundäre Traumatisierung

Misstrauen durch KollegInnen

Gefahr der Einsamkeit

Täterloyalität

Täterkontakt

Vortrag:

1. Drei Arten

posttraumatischer

Störungen

2. Das Entstehen

posttraumatischer &

dissoziativer Störungen

3. Diagnostik

4. Differentialdiagnose

5. Hirnforschung

6. Ursachen

7. Psychotherapie

8. Pharmakotherapie

DREI ARTEN POST-

TRAUMATISCHER STÖRUNGEN

Dissoziative Identitätsstörung Diagnostik – Ursachen - Therapie

3 Arten posttraumatischer Störungen:

1. Angst-betonte PTBS: primär Hypervigilanz,

chronische Angst, Misstrauen. Intrusionen und Albträume

mit Angst & Ohnmacht.

2. Wut-betonte PTBS: primär Aggression, Reizbarkeit,

Wutphantasien und –impulse. Intrusionen und Albträume

mit Wut & Ohnmacht.

3. Schambasierte PTBS: primär Selbsthass, Selbstekel.

Phantasien und Impulse zu Selbstbestrafung. Intrusionen

und Albträume mit Angst/Wut und der Überzeugung, z.B.

ein schlechter Mensch zu sein und deshalb für Trauma

verantwortlich zu sein.

Macht & Gewalt: Macht über Opfer

Lawinenunglück

Sexuelle Gewalt

Autounfall

Bedrohungen

Selber Gewalt

anwenden müssen

Demütigungen

Vernachlässigung

Todesangst

«Todesscham»

Angstbasierte

Lawinenunglück

Sexuelle Gewalt

Autounfall

Bedrohungen

Selber Gewalt

anwenden müssen

Demütigungen

Vernachlässigung

Todesangst

«Todesscham»

Angstbasierte

Neuere Forschung zeigt:

sehr hohe Korrelation

zwischen Scham und

Dissoziation!

Schambasierte

Lawinenunglück

Sexuelle Gewalt

Autounfall

Bedrohungen

Selber Gewalt

anwenden müssen

Demütigungen

Vernachlässigung

Todesangst

«Todesscham»

Angstbasierte

Schambasierte

Behandlung von Angst:

Viele Therapien

Hohe Erfolgsquoten

Behandlung von Scham:

Sehr komplexe

Symptomatik (Selbst-

verletzungen, Suizidalität,

Misstrauen, etc.)

Wenige Therapien

Tiefe Erfolgsquoten

Traumalandkarte bei Betroffenen

Adaptiert nach

www.duluth-model.org

Todesangst

«Todesscham»

Adaptiert nach

Todesangst

«Todesscham»

Adaptiert nach

Todesangst

«Todesscham»

DAS ENTSTEHEN

POSTTRAUMATISCHER &

DISSOZIATIVER STÖRUNGEN

Eltern Bindung Exploration

Eltern =

Täter/

lässiger Bindung Exploration

Kampf Flucht

Eltern =

Täter/

Kampf Flucht

Eltern =

Täter/

Kampf Flucht

Flücht

Eltern =

Täter/

Kampf Flucht

Flücht

Eltern =

Täter/

Kampf Flucht

Flücht

Eltern =

Täter/

lässiger Käm-

Flüch-

tendes

Anpassung

Bindung Exploration

Kampf Flucht

Flücht

Thera-

Partner

Kinder

Bindung Distanz

Thera-

Partner

Kinder

Bindung Distanz

Anpassung:

Anschei-

Normalität

DIAGNOSTIK

POSTTRAUMATISCHER &

DISSOZIATIVER STÖRUNGEN

Kämpfer Opfer

„Normal“

„Normal- neurotisch?“

1. Starke Ambivalenz!

Je schwerer das Ausmass an Gewalt und/oder

Vernachlässigung, desto stärker ist

tendenziell die innere Aufteilung

stärkere Ambivalenz.

Komplexe PTBS

Distanz Nähe

Komplexe PTBS

Vergessen Erinnern

Komplexe PTBS

Angst Wut

Wut auf

Selbst

2. Störung der Regulation von Affekten und

Impulsen (Wut, autodestruktives Ver-

halten, Suizidalität, Risikoverhalten).

3. Störungen der Wahrnehmung oder des

Bewusstseins (Depersonalisation,

Derealisation).

4. Störungen der Selbstwahrnehmung (Gefühle

von: Schuld, Scham, Isolation, Ohnmacht,

Hilflosigkeit, Insuffizienz).

5. Somatisierung (dissoziative Krampfanfälle,

Hypästhesie, Schmerzen, u.a.).

6. Veränderung der Lebenseinstellungen

(Verzweiflung, Hoffnungslosigkeit, Verlust

stützender Grundüberzeugungen).

Komplexe PTBS

Viele Menschen mit Borderline-Störung leiden

an Symptomen einer kPTBS!

Differentialdiagnose (Vorschlag):

• Borderline-Störung: Probleme in der Gestal-

tung zwischenmenschlicher Beziehungen

(verbunden mit plötzlichen Beziehungs-

abbrüchen, Manipulation/Kontrolle von

Beziehungen, Schwarz-Weiss-Denken,

• Komplexe PTBS: Affektregulationsstörung

Ein Patient kann eine kPTBS+ eine Border-

line-Störung aufweisen

Teilweise abgespaltene Selbstzustände!

DDNOS (Dossociative Disorder not otherwise specified)

Anzeichen für die Manifestation teilweise

abgespaltener Selbstzustände (mindestens 6

von 11)

• Hören von Kinderstimmen (Lokalisation im Kopf)

• Innere Dialoge oder Streitgespräche

• Herabsetzende oder bedrohende innere

Stimmen

• Teilweise dissoziiertes (zeitweise als nicht zu

sich gehörig erlebtes) Sprechen

• Teildissoziierte Emotionen: Gefühle werde als

aufgedrängt oder eingegeben erlebt

• Teilweise dissoziiertes Verhalten: Handlungen

werden als nicht unter der eigenen

Kontrolle erlebt

• Zeitweise nicht zu sich gehörig erlebte

Fertigkeiten oder Fähigkeiten: Plötzlicher

Wechsel des Funktionsniveau:

„Vergessen“, wie man Auto fährt,

Computer bedient, etc.

Anzeichen für die Manifestation teilweise

abgespaltener Selbstzustände (mindestens 6

von 11)

• Irritierende Erfahrungen von verändertem

Identitätserleben: sich wie eine ganz anderer

Person fühlen oder verhalten.

• Unsicherheit über die eigene Identität (aufgrund

wiederholter ich-fremder Gedanken,

Einstellungen, Verhaltensweisen, Emotionen,

Fertigkeiten, etc.)

• Vorhandensein teildissoziierter Selbstzustände:

in der Untersuchungssituation tritt ein

teildissoziierter Selbstzustand direkt auf, der

angibt, nicht die zu untersuchende Primärperson

zu sein, anschliessend jedoch keine Amnesie der

Primärperson.

Viele Menschen mit Borderline-Störung leiden

an Symptomen einer DDNOS!

Differentialdiagnose:

• Borderline-Störung: Probleme in der Gestal-

tung zwischenmenschlicher Beziehungen

(verbunden mit plötzlichen Beziehungs-

abbrüchen, Manipulation/Kontrolle von

Beziehungen, u.a.)

• DDNOS: Affektregulationsstörung + „abge-

spaltene Selbstzustände“

Ein Patient kann eine DDNOS + eine Border-

line-Störung aufweisen (was diagnos-

tisch ungünstig ist).

Vollständig abgespaltene Selbstzustände

Anzeichen für objektive und subjektive

Manifestationen vollständig abgespaltener

Selbstzustände (mindestens 2)

• Wiederholte Amnesien für das eigene

Verhalten: lückenhaftes Zeiterleben

(Zeit verlieren, „zu sich kommen“,

Fugue-Episoden)

• Nicht erinnerbares Verhalten:

- Rückmeldungen von Anderen über eigenes Ver-

halten, an das man sich nicht erinnern

- Dinge in seinem eigenen Besitz finden, an deren

Erwerb man sich nicht erinnern kann.

- Notizen oder Zeichnungen von sich finden, an

deren Anfertigung man sich nicht erinnern

- Hinweise für kürzlich ausgeführte Handlungen,

an die man sich nicht erinnern kann.

- Entdecken von Selbstverletzungen oder

Suizidversuchen, an die man sich nicht

erinnern kann.

• Vorhandensein volldissoziierter

Selbstzustände:

In der Untersuchungssituation tritt ein

volldissoziierter Selbstzustand direkt auf, der

angibt, nicht die zu untersuchende

Primärperson zu sein, anschliessend Amnesie der

Primärperson.

• Vorhandensein volldissoziierter

Selbstzustände:

In der Untersuchungssituation tritt ein

volldissoziierter Selbstzustand direkt auf, der

angibt, nicht die zu untersuchende

Primärperson zu sein, anschliessend Amnesie der

Primärperson.

Kontinuum an Dissozation A

onalis

ation,

“Innere Spaltung”

Ambivalenz der

Gefühle

Ambivalenz der

Impulse

Ambivalenz der

Handlungen, ohne

Amnesien

Ambivalenz der

Handlungen, mit

Amnesien

Zustände

Ich Teile

onalis

ation,

Ambivalenz der

Gefühle

Ambivalenz der

Impulse

Ambivalenz der

Handlungen, ohne

Amnesien

Ambivalenz der

Handlungen, mit

Amnesien

Zustände

Ich Teile

Theorien und Therapien mit «Ich-Anteilen»::

• Kognitiv-behaviorale Konzepte von intrusiven Gedanken (Beck, Rush, Shaw &

Emery, 1979)

• Psychodynamische Konzepte von internalisierten Objekten oder

Selbstobjekten (Fairbairn 1952, Kohut 1977, Winnicott 1974)

• Humanistische Konzepte von inneren Widersprüchen des Selbst (Rogers

1959, Maslow 1968)

• Arbeit mit «heissem Stuhl» in

• Gestalttherapie (Perls 1969)

• Prozess- & erlebnisorientierter Therapie (Greenberg, Rice & Elliot 1993)

• Benennung der «Ich-Anteile»:

• Introjekte (z.B. Benjamin 1996, Reddemann )

• Subpersönlichkeiten (Rowan 1990)

• Sub-Selbst (Markus & Nurius 1986)

• Ich-Positionen (Hermans 2004)

• Stimmen (Stiles 1997)

• Ich-Zustände (Ego-States) (Watkins 1986)

• Persönlichkeitsanteile (Theorie der strukturellen Dissoziation der

Persönlichkeit: Anscheinend normaler Persönlichkeitsanteil ANP,

Emotionale Persönlichkeitsanteile EP) (Van der Hart, Nijenhuis, Steele 2007)

onalis

ation,

Komplexe PTBS

Zustände

Ich Teile

• Interview für Komplexe PTBS (IkPTBS)

• DES (Dissociative Experience Scale)

• FDS: Fragebögen dissoziative Störungen

Screening-Instrument wenn Selbstbeurteilung.

Viele Falsch-Negative und Falsch-Positive

Cut-Off bei Durchschnitt über 18!

• SKID-D (Strukturiertes klinisches Interview für dissoziative

Störungen)

Goldstandart für Diagnostik dissoziativer Störungen

• Therapieeinschätzungs-Checkliste (TEC)

Fragebögen

DIFFERENTIALDIAGNOSE

Psychotisch Dissoziativ

Schneidersche

Symptome

ersten Ranges

(Schneider

Nur in psychotischen

Zuständen (Kluft 1987):

Gedankenausbreitung

Gedankenhören

Wahnwahrnehmung

In beiden Zuständen:

Dialogisierende Stimmen

Kommentierende Stimmen

Gemachte Gefühle

Gemachte Impulse

Gemachte Handlungen

Einflüsse auf Körper

Gedankenentzug

Willensbeeinflussung

DD dissoziative – psychotische Störungen

Akustische

(Pseudo-)

Halluzinationen

Stimmen in der Regel von

ausserhalb des Kopfes.

Auch andere Geräusche

(Ankoasmen)

Stimmen in der Regel von

innerhalb des Kopfes (sind oft

wie Gedanken, Unterschei-

dung für Betroffene manchmal

schwierig).

Nur Stimmen, keine Geräu-

sche (z.T. aber Kinderstim-

men, schreiende, schimpfen-

de Stimmen). Ausnahme:

während Flashbacks ist das

Hören traumaassoziierter

Geräusche möglich.

Echte Halluzinationen:

Stimmen können nicht als

unreal erkannt werden.

Ausnahme: Distanzierung

ist manchmal zu Beginn

oder am Ende einer psycho-

tischen Episode möglich.

Pseudohalluzinationen:

Betroffene realisieren, dass

andere Menschen Stimmen

nicht hören können.

Akustische

(Pseudo-)

Halluzinationen

Keine Kommunikation

möglich. Meist stereotype

Aufforderungen oder

Beschimpfungen.

Dialoge mit Stimmen möglich,

aber typischerweise massive

Phobie gegen Stimmen.

Dialoge mit den Stimmen

werden von den Patienten

meist abgelehnt, Aufforderung

durch Therapeuten führt zu

Angst- und Spannungsanstieg

sowie Scham.

Ursprung der Stimmen:

vermutlich organisch

Ursprung der Stimmen (Dell,

2006):

Stimmen von

Persönlichkeitsanteilen

Auditorische Komponenten

von Flash-backs

Formale

Denkstörungen

Formale Denkstörungen in

Form von gelockerten

Assoziationen bis zu

Zerfahrenheit, Katatonie,

Störungen der Affektivität.

Jeder Persönlichkeitsanteil hat

ein formal korrektes Denken

Ausnahmen können auftreten:

In Zuständen mit massiver

Regression mit Flashbacks

Bei starker paralleler

Dissoziation mit

konkurrierenden

Persönlichkeitsanteilen

(dann oft

Widersprüchlichkeiten in

einem Satz)

Wahn Bizarre Wahnideen

(Distanzierung nur zu

Beginn einer psychotischen

Krise oder nach

Stabilisierung möglich).

Bizarre Wahnvorstellungen,

paranoide Verkennungen

oder andere Wahnvor-

stellungen, die nicht andere

Persönlichkeitsanteile mit

einbeziehen, z. B. "Der CIA

ist hinter mir her!"

Keine eigentlichen Wahn-

ideen, aber bisweilen

übersteigerte Schuld- und

Schamgefühle sowie wahnhaft

wirkendes eingeschränktes

Sicherheitsgefühl (z.B.

chronisches Misstrauen oder

Gefühl, nirgends sicher zu

sein).

Der einzige "Verkennung"

besteht aus der Vorstellung,

es gäbe verschiedene

Persönlichkeiten.

Problem: fragmentierte

Flashbacks können bizarr und

paranoid anmuten, solange

der Gesamtzusammenhang

nicht nachvollziehbar ist

Ambivalenz In der Regel

Ambivalenzfreiheit.

Massive Ambivalenz für die

Gesamtpersönlichkeit.

Aber: jeder Persönlichkeits-

anteil ist für sich meist ohne

Ambivalenz, Widerspruch ist

in der Regel aber im Verlaufe

des therapeutischen

Prozesses möglich.

Amnesie Selten, nur während starken

psychotischen Krisen

und/oder im

Zusammenhang mit

Benzodiazepinen oder

Suchtmitteln.

Im Alltag, aber mit starker

Phobie: dissoziative Amnesie

wird in der Regel nicht

spontan berichtet.

Komorbide

Störungen

Postschizophrene Depres-

Ess- und Trinkverweigerung

während psychotischen

Krisen (Katatonie)

Selbst- und Fremdgefähr-

dung während psychoti-

schen Krisen

Sucht (gegen psychotische

Symptomatik)

Rezidivierende depressive

Störungen

Angststörungen

Essstörungen

Wiederholte Selbst- und

Fremdgefährdung

(Selbstverletzungen u.a. als

Versuch, gegen

Depersonalisationserleben

anzukämpfen.

Sucht (gegen Intrusionen,

dissoziative Symptomatik)

Borderline-Störung

Persönlichkeitsstörungen

Suizidalität Erhöhtes Suizidrisiko!

Risikofaktoren (AWMF-Leitlinien):

1. Depressive Symptome

2. Vorherige Suizidversuche

3. Schwere der Erkrankung,

insbesondere Halluzinationen und

Denkstörung

4. Panikattacken und

Angstsymptomatik

5. Inadäquate antipsychot. Med.

6. Geringe Compliance

7. Wiederholte kurze Hosp.

8. Hohe prämorbide Intelligenz und

größere Einsicht in die Natur der

Erkrankung und ihre Konsequenzen

9. Substanzmissbrauch

10. Vorhandensein

medikamenteninduzierter Akathisie

11. Frühe Erkrankungsstadien

12. Belastende Lebensereignisse

13. Geringe soziale Unterstützung

Erhöhtes Suizidrisiko

(möglicherweise höheres

Suizidrisiko als bei

psychotischen Störungen)! Risikofaktoren:

1. Mehrfachtrauma, durch Menschen

verursachte Trauma, besonders

schwere Traumatisierungen

2. Fortbestehender Täterkontakt u/o

wiederholtes Erleben von Gewalt

3. Suizidaufforderungen durch Täter

4. Soziale Isolation resp. geringe

soziale Unterstützung

5. Suizidversuche und schwere

Selbstverletzungen in der

Vorgeschichte

6. Zusätzliche Bindungsstörung

8. Chronische Schmerzen

9. Tiefe Hoffnungslosigkeit, Schuld- &

Schamgefühle

Suizidalität Erhöhtes Suizidrisiko!

Risikofaktoren (AWMF-Leitlinien):

1. Depressive Symptome

2. Vorherige Suizidversuche

3. Schwere der Erkrankung,

insbesondere Halluzinationen und

Denkstörung

4. Panikattacken und

Angstsymptomatik

5. Inadäquate antipsychot. Med.

6. Geringe Compliance

7. Wiederholte kurze Hosp.

8. Hohe prämorbide Intelligenz und

größere Einsicht in die Natur der

Erkrankung und ihre Konsequenzen

10. Vorhandensein

medikamenteninduzierter Akathisie

11. Frühe Erkrankungsstadien

12. Belastende Lebensereignisse

13. Geringe soziale Unterstützung

Erhöhtes Suizidrisiko

(möglicherweise höheres

Suizidrisiko als bei

psychotischen Störungen)!

Suizidrisiko bei Pat. mit

dissoziativen Störungen

deutlich höher als bei Pat. mit

Borderline-Störung!

Prävalenz 1% der Bevölkerung

Zahlen sehr unterschiedlich.

Schätzungen: Dissoziative

Störungen 1% der

Gesamtbevölkerung.

DIS: 1-2% in klinischen

Populationen.

29 Seiten ½ Seite

Forschung Forschung wird von

Pharmaindustrie stark

unterstützt, deshalb viel

Forschung.

Forschung wird kaum

finanziert, deshalb sehr wenig

Forschung auf diesem Gebiet.

Gegen-

übertragungen

TherapeutInnen

In der Regel eher wenig

ausgeprägte

Gegenübertragungen.

In Teams kaum

Spaltungsphänomene.

Therapie kann sehr belastend

sein u.a. aufgrund der

Heftigkeit und der Wider-

sprüchlichkeit der Gegen-

übertragungen (Wut, Hass,

Mitleid, sexual Arousal, Angst,

Bedrohungsgefühle, Verun-

sicherung, Selbstzweifel, etc.).

Behandlung für Teams oft sehr

belastend, häufig Team-

konflikte um Haltungsfragen,

widersprüchliche Wahr-

nehmungen der PatientInnen.

Behandlung kann sehr

belastend sein, weshalb diese

Patienten oft abgeschoben

werden.

Medikation Rückgang bis Sistieren

unter Neuroleptika

Mit Neuroleptika bestenfalls

Rückgang der dissoziativen

Symptomatik (z.B. Stimmen

sind weiter weg, bleiben aber

vorhanden). Sofortiges

Wiederauftreten der

Pseudohalluzinationen nach

Sistieren der Neuroleptika.

Therapie Primär: Medikamentös Primär: Spezialisierte

Psychotherapie (gemäss

Guidelines der „International

Society for the Study of

Trauma and Dissociation“).

Gute Prognose bei

fachgerechter Behandlung,

ausser bei zusätzlicher

Persönlichkeitsstörung u/o

anhaltendem Täterkontakt.

Medikamente zur Behandlung

von Krisen.

Erkennen imitierter DIS

Hinweise auf imitierte DIS:

•Fehlende Zeichen von Scham und Angst beim Sprechen über

Innenanteile, Identitätswechsel und dissoziative Amnesie.

• Offenes Berichten von Namen, Interaktionen unter anscheinenden

Persönlichkeitsanteilen, sogenannte Amnesien und Zeichen

von Identitätswechseln.

• Berichte über Amnesien und Identitätswechsel mit logischen Fehlern.

• Fehlende Angstzeichen bei Aufforderung zu innerer Kommunikation.

• Fehlende Depersonalisation und Derealisation im Alltag.

• Fehlendes Misstrauen gegenüber Therapeuten.

• Schwache Gegenübertragungsreaktion beim Therapeuten.

Imitierte DIS bei Patienten mit schweren histrionischen Störungen.

HIRNFORSCHUNG

Untersuchungen zu DIS

Reinders A, Nijenhuis ERS,

Paans A, Kotf J, Willemsen A,

Boerm JA:

„One brain, two selves“

Neuroimage 2003; 20: 2119–25

Reinders A, Nijenhuis ERS et al:

Psychobiologic Characteristics of Dissociative Identity Disorder: A Symptom

Provocation Study. Biol Psychiatry 2006

Reinders A, Nijenhuis ERS et al:

Psychobiologic Characteristics of

Dissociative Identity Disorder: A

Symptom Provocation Study. Biol

Psychiatry 2006

URSACHEN VON DIS

Emotionaler Missbrauch,

Vernachlässigung

Missbrauch der sozialen Position

Ökonomischer Missbrauch, Ausbeutung

Körperlicher Missbrauch

Sexuelle Missbrauch

Missbrauch von Bindungs-

objekten (Kinder, Familie, Tiere)

Missbrauch mit

Technologien

Missbrauch durch

Zuwendung, Aufwertung

Adaptiert nach

Teufelskreis von

Macht & Gewalt

PSYCHOTHERAPIE

Therapie von DIS

Diagnose von DIS ist auch für nicht-spezialisierte TherapeutInnen

möglich.

Hingegen bedarf die Behandlung von Menschen eines spezialisierten

Wissens.

Typischer Werdegang von Therapeuten, die heute mit DIS-Patienten

arbeiten:

1. Normale allgemeine psychiatrisch-psychotherapeutische

Weiterbildung

2. Ein Patient stellt Th. vor besondere Herausforderungen

(Selbstverletzungen, Gegenübertragungen, o.a.): Th. erkennt

(ev. mit Supervision), dass es sich um DIS handeln könnte.

3. Th. liest sich in Literatur hinein

4. Th. besucht spezielle Weiterbildungen.

5. etc.

Gründe für Beibehaltung von Kontakt mit Tätern:

Täterkontakt:

• Gewalterfahrung ist „normal“

• Da die meiste Gewalt in Familien und Partnerschaften

ausgeübt wird, lernen Kinder die Gewaltstrukturen

von den Eltern

• Misshandlungsfamilien haben eine eigene,

dysfunktionale Dynamik

• Stockholm-Syndrom

Gründe für Beibehaltung von Kontakt mit Tätern:

Täterkontakt:

• Kontrolle über Täter: wo er ist, was er macht, wie er

sich verhält Affekt- und Impulsregulation des

Täters! Kontrolle

• Selbstbild: „nichts anderes verdient haben“

• Widerstand hat in der Vergangenheit zu mehr Gewalt

geführt Widerstand = Trigger Anspannung,

Angst, etc.

• Widerstand könnte in der Gegenwart zu mehr Gewalt

führen (ev. sogar lebensbedrohlich)

Gefahr bei Täterkontakt

Täterkontakt:

widersetz

Täter

loyale

Indiffe-

Täter TherapeutIn

Täterkontakt:

widersetz

Täter TherapeutIn

Täter

loyale

Indiffe-

Dekompensation

droht!

Täterkontakt:

widersetz

Täter

loyale

Indiffe-

Täter

TherapeutIn

Therapie von DIS

1. Ziel: Äussere Stabilisierung!

• Reduktion von Selbstverletzungen

• Reduktion von Suizidalität

• Sistieren von Suchtmitteln

• Körperliche Stabilisierung (speziell bei Essstörungen)

• Minimale Sicherheit bez. Wohnen, Finanzen, Tagesstruktur

• Möglichst kein Täterkontakt (wobei viele Pat. mit DIS am Anfang der

Therapie davon ausgehen, dass kein Täterkontakt mehr

stattfindet aufgrund dissoziativer Amnesie).

• Stabile nicht-grenzüberschreitende Partnerschaft

• Keine regelmässien Retraumatisierungen

• Kompetente/r TherapeutIn

• Minimale Sicherheit in der therapeutischen Beziehung

(Misstrauen von Betroffenen ist oft begründet aufgrund

belasteter Vorerfahrungen!)

Therapie von DIS

2. Ziel: Innere Stabilisierung!

Elemente aus verschiedenen Therapie-

richtungen:

• DBT

• Gesprächspsychotherapie

• Hypnosetherapie

• Imaginationsarbeit

• Systemische Therapie mit Innenanteilen

• etc.

Hauptelemente:

• Präsentifikation: Realisieren des Hier und Jetzt

• Personifikation: Identitätsentwicklung, Ich-stärkend

• Innere Kommunikation zwischen Innenanteilen

• Psychoedukation (speziell zu Beginn bis zu 50% der

Behandlungszeit)

Basis: Anerkennen von verschiedenen Ich-Teilen

Therapie von DIS

Kämpfer Opfer

Gefahr Nr. 2:

Mangelnder

Therapieerfolg durch

Vermeiden von

„heissen Themen“

(belastende Gefühle,

Gedanken, Impulse,

Gefahr Nr. 1:

Innere

Überflutung durch

zu frühes

Sprechen über

“Innenwelt” (z.B.

Vermehrt

Intrusionen,

Dissoziation,

Angst, Panik,

Sucht, etc.)

PSYCHOTHERAPIE

“Cocktail des

hilflosen

Psychiaters”

1. Antidepressivum

2. Mood Stabilizer

3. Neuroleptikum

4. Benzodiazepin

1. Benzodiazepine: Oft sehr hilfreich. Aber: Abhängigkeit.

• Lorazepam (Temesta®) 4x 1-2.5mg/d

• Diazepam (Valium®) 5 - 20mg/d

Achtung: manchmal mehr Selbstverletzungen und stärkere

Suizidalität unter Benzos

2. Antidepressiva: Fluoxetin (Fluctine®) 20 – 80mg/d, andere AD

3. Neuroleptika:

• Niederigpotente: Levomepromazin (Nozinan®): bis

4x100mg/d

• Hochpotente Neuroleptika: Quetiapin (Seroquel®) 50-

800mg/d. Z.B.: “Seroquel-Teppich”: 4x 25mg/d.

4. Schwere Intrusionen (oft mit Scham):

• Diazepam (Valium®) 10 – 20mg iv., i.m.

• Levomepromazin (Nozinan®): 100mg i.m.

Schwere Intrusionen:

Einige Medikamente induzieren Albträume, f.e. einige Trizyklika,

Beta-Blocker, Cholinesterase-Hemmer, L-dopa.

1. Möglicherweise hilfreich: Topiramat (Topamax®) 50 – 300mg/d,

Trazodone (Trittico®) 100 – 300mg/d

2. Alpha-adrenerge Blocker: Prazosin, Doxazosin (Cardura®)

Mechanismus: Erniedrigung von Norepinephrin, vor allem im

frontalen Cortex.

Einige Studien mit Kriegsveteranen (Raskind 2003, Germain

2012). Komplexe PTSD?

Albträume:

1. Sedierende Antidepressiva:

• Mirtazapin (Remeron®) 15-30 mg/d (Gewicht!)

• Trazodon (Trittico®) 100 – 300 mg/d

2. Sedierende Neuroleptika:

• Quetiapin (Seroquel®): Dosierung sehr unterschiedlich,

25mg – 800mg/d

• Andere: Risperidon, Olanzapin, etc.

3. Benzodiazepine, Non-Benzo Hypnotika (f.e. Zolpidem)

• Achtung: Riskio vermehrte Amnesien. In einigen Fällen mehr

Selbstverletzungen!

Bajor 2011

Schlafstörungen:

1. Valproat (Orfiril®): 20mg per kg Körpergewicht (z.B. Patient mit

70kg 1400mg Valproat/d)

2. Falls Symptom einer “Male Depression”: Antidepressive

Therapie

3. Akute Aggression: Neuroleptika (Haloperidol [Haldol®]

Risperidone [Risperdal®])

Reizbarkeit, Wut, Impulsivität:

Hypothese: Depersonalisation wird u.a. verursacht durch Beta-

Endorphine und Vasopressin (Antidiuretisches Hormon, welches

auch auf Erinnerung Einfluss haben könnte).

Dysfunktionale Behandlungen durch Betroffene:

• Alkohol: Endorphin, Vasopressin

• Heroin: Morphine

• Selbst-Verletzungen: Endorphins

• Koffein, Nikotin: Vasopressin

Potentielle Behandlung: Naltrexone (Opioid Rezeptor Antagonist)

kann manchmal helfen, aktuelle Datenlage widersprüchlich (Sierra

2008).

Chronische Depersonalisation:

Therapie von DIS

Erkenntnis aus meiner bisherigen

Tätigkeit :

• Die Arbeit mit Menschen mit DIS kann sehr belasten!

• Die Arbeit mit Menschen mit DIS kann sehr befähigen!

S afety first!S afety first!

Merci!

Quellennachweis:

• Handlungstendenzen, Figur der Teilung im Kind und der widersprüchlichen

Handlungstendenzen: Ellert Nijenhuis (www.enijenhuis.nl).

• Onno van der Hart, Ellert Nijenhuis und Kathy Steele : Das verfolgte Selbst: Strukturelle

Dissoziation und die Behandlung chronischer Traumatisierung

• Folgen nach Gewalt und Vernachlässigung: Judith Herman: Narben der Gewalt

• Traumatherapie: nach Luise Reddemann, Michaela Huber, Ellert Nijenhuis, und viele

Für Weiterbildungen:

Kurse mit Dr. Ellert Nijenhuis:

• Psychotraumatology Institute Europe

• Institut Romand de Psychotraumatologie, Lausanne/Fribourg

• Psychotherapeutisches Institut im Park, Schaffhausen

Kurse mit Frau Michaela Huber:

• Schweizerisches Institut für Trauma Therapie, Zürich

Feedback sehr willkommen:

gysi@puk.unibe.ch

Folgen Gewalt & Vernachlässigung

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Kinderschutz geht alle an! Gemeinsam gegen Kindesmisshandlung und Vernachlässigung

SEXUALISIERTE GEWALT: FORMEN, FOLGEN & THERAPIE

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