Post on 06-Mar-2019
Extremitätentrauma – banal aber schmerzhaft …
banal ? ……….. Assoziationen ……
• Bedeutungslosigkeit
• Belanglosigkeit
• Geringfügigkeit
• Lappalie
• Kinkerlitzchen
• Klacks
• Kinderspiel, Kleinkram, Nebensache, Nichtigkeit, Nichts, ….
Was ist eine banales Trauma/Bagatelltrauma…. ?
nach Wikipedia :
• in der Musik ein kurzes Musikstück
• Bagatelldelikt, eine Straftat von geringer Bedeutung
• Bagatellgrenze, in der Wirtschaft eine Grenze für
Kleinbeträge
Ein Bagatelltrauma (nach Schreiber) :
• häufig nicht von Anästhesisten gesehen und versorgt
• die Masse aller Verletzungen im Kindesalter
• ohne Beeinträchtigung von vitalen Organfunktionen
Ein banales Trauma …….
ist in jedem Fall kontextsensitiv :
• ein Beinbruch beim schweren PKW Unfall wird man
als Bagatellverletzung betrachten ……
• den Streifschuss beim Schusswechsel ebenfalls …..
• die Beurteilung hängt aber auch vom Helfer ab ….!
für uns eine Lappalie …….
für das betroffene Kind und seine Angehörigen fast immer
eine plötzliche, sehr belastende Ausnahmesituation !
ein banales Trauma ……. klinische Beispiele :
• gering gradige, wenig ausgedehnte Verbrühung /
Verbrennung
• Wunden / Schnittverletzungen ohne Eröffnung von
Körperhöhlen
• Fremdkörper in Weichteilen
• Zahnluxationen
• Fremdkörper im Auge ??
• Frakturen von Knochen ??
Ein banales Trauma ……. wo liegt das Problem ?
• wann ist es zu versorgen ?
• Notfall oder
• plötzliche Indikation ?
……. wo liegt das Problem ?
• Der Notfallpatient ist in der Regel nicht nüchtern ….. !
• Der traumatisierte Patient wird wahrscheinlich auch
nicht nüchtern ……., und wenn, nach welcher Zeit ?
• und die Aspiration ist selten, aber es gibt sie ……
……. Aspirationsgefahr !
• Der Notfallpatient ist in der Regel nicht nüchtern ….. !
• und die Aspiration ist selten, aber es gibt sie ……
Aspirationen n
Olsson 1986
Kinder 185358 34
Tiret 1988
40240 Kinder 4
Borland 1998
50880 Kinder 52
Warner 1999
63180 Kindernarkosen 24
Neelakanta 2006
30695 Kinder 7
……. Aspirationsgefahr !
• Der Notfallpatient ist in der Regel nicht nüchtern ….. !
• und die Aspiration ist selten, aber es gibt sie ……
Aspirationen n Todesfälle
Olsson 1986
Kinder 185358 34 keine
Tiret 1988
40240 Kinder 4 keine
Borland 1998
50880 Kinder 52 keine
Warner 1999
63180 Kindernarkosen 24 keine
Neelakanta 2006
30695 Kinder 7 keine
• Aspiration ist nicht klar vorhersehbar und multifaktoriell • Aspirationen kommen vor, aber
• selten ca. 1 : 3000 häufiger bei Notfällen kaum bei Regionalanästhesien • kaum schwere Verläufe • Todesfälle ?
• klinische Symptome innerhalb der ersten 2 Stunden
……. Aspirationsgefahr !
……. Aspirationsgefahr !
Einschränkung der Verfahrensmöglichkeit :
• keine Analgosedierung mit potenziellem Verlust der
Schutzreflexe
• keine supraglottischen Atemwege zur Narkose
• für die Narkose ist eine rapid sequence induction
des nicht nüchternen Kindes erforderlich
Ein banales Trauma ……. wer die Wahl hat …..
hat die Qual ……
die potenzielle Kopfplatzwunde wird versorgt in ….
• Analgosedierung ?
• Narkose ?
• Festhalten ?
Ich will spielen !
……. Stadien der Analgosedierung
aber :
Anästh Intensivmed 2010
Schutzreflexe sollten wegen Aspirationsgefahr erhalten sein,
……. Analgosedierung
Anästh Intensivmed 2010
……. Analgosedierung
Anästh Intensivmed 2010
……. Analgosedierung
Anästh Intensivmed 2010 Fazit:
In jedem Fall eine „sichere“ Narkose
mit iv rapid sequence Einleitung
oder ?
….. den operativen „Partner“ wurschteln lassen … !
Ein banales Trauma …….
wir helfen Hanna und ihrem Chirurgen !
und wählen eine Analgosedierung als anzustrebendes Verfahren ……..
Ich will spielen !
Elternwunsch
Walsh BM, Ped Emerg Care 2006
Bereitschaft der Eltern für eine schmerzfreie Prozedur
zu warten ?
0 20 40 60 80
keine Zeit
20 min
60 min
Anzahl der Eltern
Elternwunsch
Walsh BM, Ped Emerg Care 2006
Bereitschaft der Eltern für eine schmerzfreie Prozedur
zu bezahlen ?
0 10 20 30 40
kein Geld
15 $
100 $
Anzahl der Eltern
Vorbereitung des Patienten
Cox RG, Can J Anesth 2006
• Prämedikation – Anamnese, Risikoevaluation, EMLA
• angemessenes Monitoring (SpO2, ab Stadium II/III RR und EtCO2) und Anästhesiearbeitsplatz
• pharmakologische Prämedikation
Metaanalyse 30 RCT‘s (nach 0,5 mg/kg Midazolam po, 20 – 30 min)
→ weniger Angst bei Trennung
→ weniger Angst bei Einleitung
→ kaum beeinflusste Erholung
kaum Beeinflussung von postoperativem Verhalten
Vorbereitung des Patienten
Chundamala J, Can J Anesth 2009
Eltern statt pharmakologischer Prämedikation ?
Metaanalyse 14 RCT‘s “Contrary to popular belief, in most cases parental presence does not appear to alleviate parents’ or children’s anxiety. In the rare
instances when it does seem to diminish parents’ or children’s anxiety, premedicating children with midazolam has shown to be a viable alternative. Other anxiety-reducing solutions, such as distracting children with video games, should also be considered.“
Sedierung
Chiaretti A, Arch Dis Child 2010
Intranasale Applikation eine schnelle Alternative ?
46 Kinder (5 – 50 Monate) 10 mg Lidocain nasal 0,5 mg/kg Midazolam nasal via Zerstäuber
→ nach 7 min (3 – 15 min) Beginn der Sedierung
→ Dauer der Sedierung 20 min (10 – 50 min)
→ Kind wach, aber mild sediert
→ leichte, die Prozedur nicht störende Reaktionen
Ein banales Trauma – Sedierung + Lokalanästhesie
Versorgung einer Platzwunde …..
nur in Sedierung ? Kombination mit LA nach Sedierung …. was lässt die Kinder weniger leiden ?
Sedierung + Lokalanästhesie
Bartfield JM, Acad Emerg Med 1998
Versorgung einer Platzwunde …..
nur in Sedierung ? Kombination mit LA nach Sedierung …. → von innen nach außen stechen
0 10 20 30 40
Wundinnenseite
intakte Haut
medianer Schmerzsore
63 Erwachsene randomisiert 100 mm VAS 0,5 ml Lido 1 % + Nabi 10:1
Sedierung + Lokalanästhesie
Scarfone RJ, Ann Emerg Med 1998
Versorgung einer Kopfplatzwunde …..
nur in Sedierung ? Kombination mit LA nach Sedierung …. → langsame Injektion
0 1 2 3 4
langsam 30 s
schnell 5 s
medianer Schmerzsore
42 Erwachsene Randomisiert 27 G Nadel (0,4 mm) 10 cm VAS 1 ml Lido 1 % Injektionsdauer 5 s vs 30 s
Sedierung + Lokalanästhesie
Cepeda MS, Cochrane Database Sys Rev 2010
Versorgung einer Kopfplatzwunde …..
nur in Sedierung ? Kombination mit LA nach Sedierung …. → LA + Nabi puffern
-2 -1,5 -1 -0,5 0
mediane Schmerzreduktion
Meta-Analyse 23 Studien 10 parallel und 13 cross over
Sedierung + Lokalanästhesie
Palmon SC, Anesth Analg 1998
Versorgung einer Kopfplatzwunde …..
nur in Sedierung ? Kombination mit LA nach Sedierung …. → dünne Nadel + Nabi
0 1 2 3 4
Lido 25 G
Lido/Nabi 25 G
Lido 30 G
Lido/Nabi 30 G
medianer Schmerzsore
40 Erwachsene randomisiert 10 cm VAS 0,25 ml Lido 2 % ± Nabi 4:1 Injektionsdauer 5 s 25 G vs 30 G Nadeln
Sedierung + Lokalanästhesie
zitiert nach Martin Jöhr
…. eine Spritze, die „fast“ nicht weh tut …….!
…. und meistens von den Chirurgen gegeben wird !
• dünnste Nadel
• langsam spritzen (30 s)
• von Wundinnenseite stechen
• Lidocain 1 % mit Natriumbikarbonat 8,4 % (9:1)
• + warmes LA + topisches LA ?
Ich will trotzdem
keine Spritze !
Sedierung + LA
Lane RD, Ped Emerg Care 2008
205 Kinder (31 ± 13 Monate, 1,5 – 60 Monate) retrospektiv 0,4 mg/kg (0,4 – 0,8 mg) Midazolam nasal 89 % Wundversorgungen
→ für 196 Patienten ausreichende Sedierung
→ 1 Patient zusätzlich nasal Midazolam
→ 10 Patienten zusätzlich Ketamin (9 im und 1 iv)
Sedierung + LA
Lane RD, Ped Emerg Care 2008
205 Kinder (31 ± 13 Monate, 1,5 – 60 Monate) retrospektiv 0,4 mg/kg (0,4 – 0,8 mg) Midazolam nasal 89 % Wundversorgungen
→ für 196 Patienten ausreichende Sedierung
→ 1 Patient zusätzlich nasal Midazolam
→ 10 Patienten zusätzlich Ketamin (9 im und 1 iv)
Fazit für Sedierung mit lokaler Infiltration: viele kleine Wundversorgungen mit guter Qualität möglich,
wenn das Kind gut prämediziert und
schmerzarm lokal infiltriert ist !
Analgosedierung
Gloor A, Ped Anesth 2001
Ketamin die Lösung aller Probleme ?
200 Kinder (1 – 16 Jahre) 90 % Notfälle 0,5 mg/kg Midazolam po/pr iv 0,05 mg/kg Midazolam + 3 mg/kg Ketamin
→ nach 7 min (3 – 15 min) Beginn der Sedierung
→ Dauer der Sedierung 20 min (10 – 50 min)
→ Kind wach, aber mild sediert
→ leichte, die Prozedur nicht störende Reaktionen
0 5 10 15
Apnoe
SpO2 < 90 %
Hypersalivation
Intraoperative events in %
0 10 20 30
Esmarch
Sauerstoff
Absaugen
Maskenbeatmung
durchgeführte Maßnahmen in %
5 Patienten
…. und nach Entlassung haben 25 % der Patienten erbrochen !
Analgosedierung
Melendez E, Ped Emerg Care 2009
Ketamin die Lösung aller Probleme ?
4252 Kinder 102 Kinder (2,4 %) mit respiratorischen Problemen (SpO2 < 93 %)
→ nach 7 min (3 – 15 min) Beginn der Sedierung
→ Dauer der Sedierung 20 min (10 – 50 min)
→ Kind wach, aber mild sediert
→ leichte, die Prozedur nicht störende Reaktionen
Im Vergleich zu iv Ketamin hat :
→ im Ketamin eine OR von 2,1 für alle Komplikationen
→ im Ketamin eine OR von 2,4 für resp. Komplikationen
Analgosedierung
Green SM, Acad Emerg Med 2010
Hilft die additive Gabe von Atropin bzw Glycopyrrolat ?
8282 Kinder, multizentrisch 3881 Atropin 1799 Glycopyrrolat 2602 keine Anticholinergika
→ nach 7 min (3 – 15 min) Beginn der Sedierung
→ Dauer der Sedierung 20 min (10 – 50 min)
→ Kind wach, aber mild sediert
→ leichte, die Prozedur nicht störende Reaktionen
Im Vergleich zu iv Atropin hat :
→ iv Glycopyrrolat ein höheres Risiko für
Atemwegskomplikationen,
postoperative Agitation und
Erbrechen
→ Atropin und Glycopyrrolat können die Inzidenz für respiratorische
Komplikationen nicht senken
Analgosedierung
Green SM, Acad Emerg Med 2010
Hilft die additive Gabe von Atropin bzw Glycopyrrolat ?
8282 Kinder, multizentrisch 3881 Atropin 1799 Glycopyrrolat 2602 keine Anticholinergika
→ nach 7 min (3 – 15 min) Beginn der Sedierung
→ Dauer der Sedierung 20 min (10 – 50 min)
→ Kind wach, aber mild sediert
→ leichte, die Prozedur nicht störende Reaktionen
Im Vergleich zu iv Atropin hat :
→ iv Glycopyrrolat ein höheres Risiko für
Atemwegskomplikationen,
postoperative Agitation und
Erbrechen
→ Atropin und Glycopyrrolat können die Inzidenz für respiratorische
Komplikationen nicht senken
Fazit für Ketamin zur Analgosedierung :
Nicht ganz ohne Risiko!
im Ketamin hat ein höheres Risiko als die iv Gabe die obligate Gabe eines Anticholinergikums muss nicht sein
dislozierte Fraktur ?
Borland M, Ann Emerg Med 2007
geht dies auch noch ohne iv Zugang ?
67 Kinder, doppelblind, randomisiert, Plazebokontrolliert Alter 10 ± 2,4 (7 – 15) Jahre 53 UA #, 9 OA #, 4 US # und 1 Femurfraktur n = 33 iv Morphin (0,11 mg/kg) vs n = 32 nasales Fentanyl (1,7 µg/kg), 1 Patient hat erbrochen In jeder Gruppe ein drop out
→ nach 7 min (3 – 15 min) Beginn der Sedierung
→ Dauer der Sedierung 20 min (10 – 50 min)
→ Kind wach, aber mild sediert
→ leichte, die Prozedur nicht störende Reaktionen
→ kein signifikanter Unterschied des Schmerzscores (VAS)
dislozierte Fraktur ?
Crellin D, Emerg Med Austral 2010
geht dies auch noch ohne iv Zugang ?
36 Kinder, Observationsstudie bei Frakturen Alter 6,8 (5 – 15) Jahre handelsübliches Fentanyl (50 µg/ml) via Zerstäuber 1,5 µg/kg
→ nach 7 min (3 – 15 min) Beginn der Sedierung
→ Dauer der Sedierung 20 min (10 – 50 min)
→ Kind wach, aber mild sediert
→ leichte, die Prozedur nicht störende Reaktionen
schmerzhafte Prozedur ……. spielt N2O eine Rolle?
Hee H-J, Ped Anesth 2003
120 Kinder, randomisiert Alter 8 – 15 Jahre Iv Kanülierung mit 22 G Kanüle EMLA vs N2O vs EMLA + N20
schmerzhafte Prozedur ……. spielt N2O eine Rolle?
Hee H-J, Ped Anesth 2003
120 Kinder, randomisiert Alter 8 – 15 Jahre Iv Kanülierung mit 22 G Kanüle EMLA vs N2O vs EMLA + N20
schmerzhafte Prozedur ……. spielt N2O eine Rolle?
1019 Kinder, multizentrisch Alter 6,4 (0 – 18 Jahre) 296 Lumbalpunktionen, 222 KMP, 206 Wundversorgungen ….
Annequin D, Pediatrics 2000
zurückziehen festhalten
Fazit zu Lachgas : unter Beachtung der raumluftechnischen Voraussetzungen,
und medizinischen Kontraindikationen anwendbar für
wenig schmerzhafte Ereignisse (Anlegen iv Zugang, Wundinfiltration, ….)
je kleiner das Kind umso ungewisser der Erfolg !
banale Traumen ……. „minimalinvasive“ Anästhesie
• Sedierungen mit LA sind für kleine Wundversorgungen häufig ausreichend
• die Analgosedierung mit Ketanest fordert eine gute Überwachung mit der Option das Atemwegs- management zu übernehmen
• die nasale Applikation zu Sedierung und Analgesie ist eine potente Möglichkeit für Patienten ohne Zugang
• Lachgas ist in einzelnen Fällen hilfreich
• im Zweifel muss eine Vollnarkose mit sicherem Atemweg eingeleitet werden