Post on 05-Apr-2015
Internationales Gesundheitsmanagement
Teil 2c
Steffen FleßaLst. für Allgemeine BWL und
GesundheitsmanagementUniversität Greifswald
Epidemiologie nicht-infektiöser Erkrankungen
2 Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen2.1 Determinanten der Nachfrage: Überblick2.2 Demographische und epidemiologische Transition2.3 Epidemiologie infektiöser Erkrankungen2.4 Epidemiologie nicht-infektiöser Erkrankungen
2.4.1 Grundproblem und Abgrenzungsproblematik 2.4.2 Herz-Kreislauf-Erkrankungen2.4.3 Krebs
2.5 Risikofaktoren
2.5.1 Ernährung 2.5.2 Wasser und Hygiene2.5.3 Rauchen, Alkohol und Umwelteinflüsse2.5.4 Schwangerschaft und Geburt2.5.5 Gesundheitswesen in Megastädten
2.6 Filter zwischen Bedürfnis und Nachfrage
2.5.1 Gesundheit und Ernährung
• Traditionelle Vorstellung: – Hunger, Unterernährung
• Realität– Fehlernährung– Adipositas– „Zivilisationskrankheiten“– hohe Komplexität der Ernährungssituation
weltweit!• im selben Land viele „Ernährungswelten“
NACHFRAGE
Bedarf (Wunsch nach bestimmten
Nahrungsmitteln)
Subjektives Mangelerlebnis (Hunger)
Objektiver Ernährungsmangel (Kalorien, Proteine,
Vitamine…
Angebot und Nachfrage nach Nahrungsmitteln
NACHFRAGE
Bedarf (Wunsch nach bestimmten
Nahrungsmitteln)
Subjektives Mangelerlebnis (Hunger)
Objektiver Ernährungsmangel (Kalorien, Proteine,
Vitamine… Spekulation
Bedarf (z.B. Wunsch nach
Biosprit)
Subjektives Mangelerlebnis (z.B. Mobilität)
Alternative Verwendung
Angebot
Nahrungsmittel-Produktion
- Technologie
- Organisationsform
- Management
Boden - Fläche - Qualität
Arbeit - Quantität - Qualität
Technologie - Saatgut/… - Maschinen
Wetter - Niederschlag - Temperatur
Nahrungsmittel - Quantität - Qualität - Portfolio Umwelt -zerstörung -pflege
Gesundheitszustand
Ernährungssicherheit
Ernährungssicherheit
Fürsorge-kapazität
Gesundheits-pflege
Wissen,BildungWohlfahrt(z.B.Mutterschutz u.a.)
Zugang zu sauberem Trinkwasser, zu Fäkalentsorgung und zu Gesundheits-einrichtungen
Menge und Qualität verfügbarer Ressourcen:
• menschlich• natürlich• wirtschaftlich
Gesellschaft-licher und politischerRahmen
Nahrungsaufnahme
Zugang zu Nahrungsmitteln als Ergebnis des Nahrungsmittelmarktes (Preis, Qualität, Menge, Distanz, …)
Nahrungs-sicherheit
Mangelernähurng(http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/7/78/Percentage_population_undernourished_world_map.PNG)
Mangelernährung
9
Neugeborene mit Mangelernährung [Mio/Jahr]
Africa (4.3)
Other Asia (5.3)
India (7.8)
China (1.1)
Latin America &Caribbean (1.2)
Mangel- und Fehlernährung• Mangel ist nicht gleich Mangel
• Hunger Globale Mangelernährung
– (früher: Protein-Energie-Mangelernährung)
• ‚hidden hunger‘ Mikronutrient Mangel
– einzelne Nährstoffe (z.B. Vit.A, Eisen, Jod)
10
11
Anämie bei Schwangeren (=Eisenmangel)
Übergewicht
12
Nairobi 2012
Übergewicht
14
1989 1991 1993 1997 1989 1991 1993 1997
China wird reicher ...Anteil der Bevölkerung Chinas (20-45 Jahre),der weniger als 10% der Energie aus Fett zu sich nimmt:
Anteil .. mehr als 30% der Energie aus Fett…
Diabetes: auch in Entwicklungsländern
Globale Diabetes Prävalenz
0
50
100
150
200
250
Afrika
Amerika
Europa
Nnaher O
sten
Asien/A
ustralie
n
Mill
ion
en M
ensc
hen
2000 2030
+62%
+57%
+51% +31% +64%
16
Globale Diabetes Mortalität im Jahr 2000(Altersgruppe 35 bis 64 Jahre)
204.000 231.000 261.000 89.000
977.000
0 200 400 600 800
1.000 1.200
Afrika
Amerika
Europa
Naher Oste
n
Asien/A
ustralie
n
x10
00 M
ensc
hen
Diabetes: auch in Entwicklungsländern
Ernährungszustand von Diabetikern in Nordtansania (Krawinkel 2008)
BMI>3022%
BMI 18,5-24,937%
BMI<18,53%
BMI 25-2938%
Ernährung und Krankheiten
• Regelkreis:– Fehl/Mangelernährung macht anfällig für
Krankheiten– Krankheiten führen zu Fehl/Mangelernährung
• Begründung:– erhöhter Bedarf bei Krankheiten
• Kalorien: bis zu 100 % zusätzlich• Vitamine: bis zu mehreren 100% zusätzlich
– Spezielle Krankheiten es Verdauungsapparates, z.B. Hakenwurm Anämie
2.5.2 Wasser und Hygiene
• Nutzung in Deutschland (44.000 l c.p. p.a.)– Landwirtschaftliche Bewässerung (3%)– Brauchwasser im Haushalt (Körperhygiene):
14%• Trinkwasser: 0,5-2,5 l pro Tag
– Brauchwasser der Industrie (83%)• Nutzung in Entwicklungsländer (z.B.
Indien: 91250 l p.c. p.a.):– Überwiegend landwirtschaftlich
http://www.hydrologie.uni-oldenburg.de/ein-bit/11686.html
Medizin und Wasser
Wasserverbrauch pro Tag
http://www.forumla.de/f-politik-gesellschaft-92/t-wasserknappheit-81294
Medizin und Wasser
Hippocrates of Cos (460 BC -370 BC)
• "Luft, Wasser und Plätze" – Whoever wishes to investigate medicine properly, should proceed
thus: in the first place to consider the seasons of the year, and what effects each of them produces for they are not at all alike, but differ much from themselves. Then the winds, the hot and the cold, especially such as are common to all countries, and then such as are peculiar to each locality. We must also consider the qualities of the waters, for as they differ from one another in taste and weight, so also do they differ much in their qualities.
– These things one ought to consider most attentively, and concerning the waters which the inhabitants use, whether they be marshy and soft, or hard, and running from elevated and rocky situations, and then if saltish and unfit for cooking; and the ground, whether it be naked and deficient in water, or wooded and well watered, and whether it lies in a hollow, confined situation, or is elevated and cold; and the mode in which the inhabitants live, and what are their pursuits, whether they are fond of drinking and eating to excess, and given to indolence, or are fond of exercise and labor, and not given to excess in eating and drinking.
http://www.paganrod.com/2010/02/hippocrates-on-airs-waters-and-places.html
Medizin und Wasser
Declaration of Alma Ata (1978)
• Primary health care … includes at least: – education concerning prevailing health problems and the
methods of preventing and controlling them; – promotion of food supply and proper nutrition; – an adequate supply of safe water and basic
sanitation; – maternal and child health care, including family planning; – immunization against the major infectious diseases; – prevention and control of locally endemic diseases; – appropriate treatment of common diseases and injuries; – and provision of essential drugs;
Medizin und Wasser
Millennium Development Goals
1. Halbierung der extremen Armut und des Hungers bis zum Jahr 2015
– Wasser als Grundlage der Ernährung 2. Verwirklichung der allgemeinen Primarschulbildung 3. Förderung der Gleichstellung der Geschlechter und der Stellung
der Frau 4. Senkung der Kindersterblichkeit
– Wasser und Hygiene als Basis der Kindergesundheit5. Verbesserung der Gesundheit von Müttern
– Wasser und Hygiene als Basis der Müttergesundheit6. Bekämpfung von HIV/Aids, Malaria und anderen Krankheiten
– Malaria als water-related disease7. Sicherung der ökologischen Nachhaltigkeit
– Wasserkreislauf8. Aufbau einer weltweiten Entwicklungspartnerschaft
Medizin und Wasser
Wasserbezogene Krankheiten
• (Trink-)Wasser-übertragene Krankheiten– Wasser als Übertragungsmedium– Z.B. Cholera, Hepatitis A, Diphterie, Salmonellen,
Polio• Wasser-abwaschbare Krankheiten
– Wasser als Präventionsmedium– Z.B. Erkältungskrankheiten, Würmer,
Durchfallerkrankungen, Pocken• Wasser-residente Krankheiten
– Wasser als Reservoir– Z.B. Bilharziose, Malaria, Dengue, Flussblindheit
Medizin und Wasser
Wasser und Gesundheit
• 884 Mio. Menschen haben keinen Zugang zu sicherem Wasser
• 2.6 Mrd. Menschen haben keine sicheren Toiletten
• 10% der weltweiten Krankheitslast wird durch Wasser und Sanitation verursacht
• 30% der Kindersterblichkeit in Entwicklungsländern wird durch Wasser und Sanitation verursacht
(OECD 2011)
Medizin und Wasser
Wasserknappheithttp://www.savemynature.com/message/13525
Medizin und Wasser
Wasserknappheit und Population
• http://www.tor-nach-afrika.de/home/content.cfm?ID=366&nav=Partnerschaften
Medizin und Wasser
Kampf ums Wasser
Medizin und Wasser
Durchfallerkrankungen
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/ef/Choleraverbreitung_%28deutsch%29.PNG
Cholera-Fälle weltweit
Medizin und Wasser
Medizin und Wasser
Stuhl
Fliegen
Boden (auch ü.
Schweine, Hühner,)
Hände, auch Ge-
brauchsge-genstände
(insb. Klein-kinder)
Trink-wasser
Essen Mund
TOILETTE
INFEKTION
Diesfeld et al. (1997): S. 94
Toilettensysteme: Primärprävention
• Keine Toilette – Straßenrand, Busch, Wasserkanäle, Reisfelder…
• Trockenlatrine– Grube mit Abdeckplatte, Gefahr der Gasbildung,
Fliegenbrutstelle• Belüftete Trockenlatrine
– Grube wird entlüftet, Fliegenfalle• Spültoilette mit Geruchsverschluss
– Geringer Wasserverbrauch, dient primär über Siphon der Geruchsreduktion
• Wasserklosett – Vollständige Entfernung der Exkremente mit Hilfe von
Wasserdruck und -menge
Medizin und Wasser
2.5.3 Rauchen, Alkhol und Umwelteinflüsse
• Tabak-assoziierte Todesfälle in Deutschland (inkl. Passivrauchen)
– Krebserkrankungen: 60.000– Herz-Kreislauferkrankungen: 52.000– Atemwegserkrankungen: 28.000– Summe: > 140.000 (16 % aller Todesfälle)– Fast jeder 6. Bundesbürger stirbt an Folgen
des Tabakkonsums– 86 % der Raucher sterben nach Schätzungen
des Centre for Disease Control am Tabak
Kosten des Rauchens (Deutschland 2003)
• Durchschnittlicher Konsum: 16,6 Zigaretten pro Raucher und Tag
• Tabaksteuer (2008): 13,6 Mrd. Euro• Kosten
– Direkte Kosten: 7,5 Mrd. Euro• Ambulante Versorgung: 24 %• Medikamente: 24 %• Reha: 4 %• Akute Krankenhausversorgung: 48 %
– Indirekte Kosten: 13,5 Mrd. Euro• Mortalität: 4,7 Mrd. Euro• Morbidität: 8,8 Mrd. Euro
Quelle: Neubauer et al. (2006): Mortality, Morbidity, and Costs attributable to Smoking in Germany. Tobacco Control 15, S. 464-471
Kosten des Rauchens (International)
• Australien (2004/5)– Tabaksteuer: 5,1 Mrd. US$– Direkte Kosten: 1,7 Mrd. US$– Indirekte Steuern: 3,1 Mrd. US$
• Massachusetts (USA)– Direkte Kosten: 4,3 Mrd. US$– Indirekte kosten: 1,7 Mrd. US$
• Taiwan (2001)– Direkte Kosten: 2,3 Mrd. US$– Indirekte Kosten: 2,0 Mrd. US$
Quelle: Collins, D.J.; Lapsely, H.M. (2008): the costs of tobacco, alcohol and illicit drug abuse to Australian society. Commonwealth of Australia, CanberraHuans, X. et al. (2008): Smoking-attributable mortality and economic costs. Bureau of substance abuse services, Department of Public Health, Mass.Yang, M.C. et al. (2005): Smoking attributable medical expenditures… Tobacco Control 14, 62-70
Süd-Ost-Asien Afrika Östliches Mittelmeer West-Pazifik Amerika Europa
0
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20
30
40
50
60
1. Quintil 5. Quintil
WHO-Region
Prä
va
len
z [%
]
Prävalenz des
täglichen
Tabakrauchens
(≥18Jahre, 2003-2004
Modell des Rauchens
Phase I Phase II Phase III Phase IV
Rau
cher
ante
il an
der
erw
achs
enen
Bev
ölke
rung
[%
]
Tod
esfä
lle d
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Rau
chen
[%
]
Männliche Raucher
Weibliche Raucher
Todesfälle männlicher Raucher
Todesfälle weiblicher Raucher
Alkoholkonsum
http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_adult_percapita_consumption_2005.png
Risikoprofil
http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_patterns_drinking_score_2005.png
Folgen
http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_subregions_dalys_2004_generalized.png
Umwelteinflüsse
Wirtschaftswachstum
Nachfrage Produktion - CO2 - FCKW - CO - N2O - CH4 - H2O
Wassertemperatur Niederschläge
Glet-
scher Stürme Überflu-
tung
Meeres-
spiegel
Migra-tion
Agrar-fläche
Verschie-bung der
Klimazonen
Wald-verlust
Gesund-heits-
effekte
Lufttemperatur
Deichbau
Boden-schutz
Erschlie-
ßung
Deichbau
Dürre
2.5.4 Schwangerschaft und Geburt
• Ausgangspunkt: Millennium Development Goals, Ziele 3-5– Förderung der Gleichstellung der Geschlechter
und der Stellung der Frau– Senkung der Kindersterblichkeit
• Senkung der Sterblichkeitsrate von Kindern unter 5 Jahren um zwei Drittel bis zum Jahr 2015 (Basisjahr 1990)
– Verbesserung der Gesundheit von Müttern• Senkung der Müttersterblichkeitsrate um drei Viertel bis
zum Jahr 2015 (Basisjahr 1990)
Müttersterblichkeit in Deutschland 1900-1999
310350
490460
220
8040 15 6
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200
300
400
500
600
MM
R/1
00.0
00 L
B
Maternal Mortality Rate = MMR
Live Birth = LB
Müttersterblichkeit im Vergleich
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1850 1860 1870 1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
USA
E&W
SW
Median Poor Countries '93
USA
Schweden
England
Müttersterblichkeit im Vergleich
0
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700
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1850 1860 1870 1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
USA
E&W
SW
Median Poor Countries '93
USA
Schweden
England
Durchschnitt der LLDCs 2000
Müttersterblichkeit weltweit (Todesfälle/100.000 Lebendgeburten)
Müttersterblichkeit weltweit (Todesfälle/100.000 Lebendgeburten)
99% mütterlicher Todesfälle ereignen sich in EL!
Gesundheit und DemographieDeutschlan
dTansania
KindersterblicHkeit (<5. Lebensjahr)
5/1000 Geburten
154/1000 Geburten
Müttersterblichkeit 0,06/1000 Geburten
7/1000 Geburten
Lebenserwartung 79 Jahre 46 Jahre
Fertilität(Kinder je Frau)
1,3 5,2
Gesundheitsausgaben per capita in US$
2412 12
Müttersterblichkeit: eine prioritäres
Gesundheitsproblem?• Müttersterblichkeit ist ein wesentlicher Teil der Gesamtsterblichkeit bei Frauen im reproduktiven Alter (10-30%)
• Müttersterblichkeit ist ein wesentlicher Teil der Schwangerschaftsbezogenen Sterblichkeit: 7% aller schwangerschaftsbezogenen Todesfälle betreffen die Mütter.
• Anteil an der Krankheitsbelastung (Burden of disease in DALYs) in Afrika:
– Maternal conditions: 3,2 %– Perinatal: 6,5 %
Mutter-Kind Programme (MCH)
• 1948: Mother-Child-Health (MCH) ist einer der vier Prioritäten bei Gründung der WHO
• 1978: MCH ist ein Element von PHC- Schwangerenvorsorge und Geburtshilfe- Ausbildung von MCH-Gesundheitsarbeitern- Schwerpunkt kindliches Überleben
• 1985: Mehr Aufmerksamkeit für die mütterliche Gesundheit: “Where is the “M” in MCH?”1987: Safe Motherhood Initiative:- Risikokonzept in der Schwangerenvorsorge- Ausbildung traditioneller Hebammen (TBAs)- Geburtshilfe im Referenzhospital (Distriktkonzept)
Mutter-Kind Programme (MCH)
Internationale Konferenz für Bevölkerung und Entwicklung
• Abkürzung: – ICPD – Kairo 1994
• Beschlüsse:– Vorsorge und Überweisung– Geburtshilfe durch ausgebildete
Hebammen– Verhinderung von Überintervention– Abortion care– Qualitäts- und Effektivitätsteigerung– Informierte Entscheidung
Safe Motherhood Actions 1999
• Inhalt: Revision der Safe Motherhood Strategie
• Ziele:
1.Advance Safe Motherhood Through Human Rights
2.Empower Women: Ensure Choices
3.Safe Motherhood is a Vital Economic and Social Investment
4.Delay Marriage and First Birth
5.Every Pregnancy Faces Risks (Emergency Care)
6.Ensure Skilled Attendance at Delivery
7.Improve Access to Quality Reproductive Health Services
8.Prevent Unwanted Pregnancy and Address Unsafe Abortion
9.Measure Progress
10.The Power of Partnership
“ The emphasis is on improving the accessibility, quality and utilisation of Emergency Obstetric Care for women who develop such complications, rather than on having contact with all pregnant women“
(D. Maine 1997)
Verlust der Effektivität in der Schwangerenvorsorge
Von der Erkennung des Risikos zur adäquaten Behandlung29.7%
19.0%
14.3%
3.6%2.4%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
An
teil
an
alle
n S
ch
wa
ng
ers
ch
aft
en
Medizinische definierte Risikogruppen versus
Selbsteinschätzung der Mütter(Beispiel Mtwara, Tansania)
Geburten im Hospital: 21%
Risikoschwangere nach Katalog: 29%
Risikoschwangere im Hospital: 6%
Die aktuelle Debatte• Kann die Müttergesundheit verbessert werden
ohne Verbesserung der gesamten Gesundheitsversorgung?
• Ist die Konzentration auf Notfallversorgung gerechtfertigt?
• Welche Rolle spielt die Schwangeren-Vorsorge?
• Mütterliche versus kindliche Gesundheit?
• Verbesserung der rechtlichen und gesellschaftlichen Stellung von Frauen.
Ethisches Dilemma: Abtreibung
• Beispiel Kenia: Abtreibung gesetzlich verboten
• Geschätzte Zahl von Abtreibungen: – 300-400.000 p.a.– Häufig Mädchen < 15 Jahre– Postkoitale Verhütung: unbekannte Zahl
• Hohe Mortalität der illegalen Abtreibungen
– Geschätzte 40 % der Müttersterblichkeit!
Schlussfolgerungen
• Alle bisherigen “magic bullet” Konzepte haben versagt
• Wirkliche Fortschritte zur Senkung der Müttersterblichkeit erfordern neben spezifischen Maßnahmen (z.B. Hebammenausbildung) eine generelle Verbesserung der Gesundheitsversorgung
2.5.6 Gesundheitswesen in Megastädten
• Begründung:– Hohe Urbanisierung in
Entwicklungsländern– starke Zuwendung an ländliche
Probleme
Urbanisierung in Least Developed Countries
• http://esa.un.org/unpd/wpp/index.htm• NB: weltweit war bereits 2008 die Mehrheit der Weltbevölkerung in städtischen Regionen angesiedelt!
0
10
20
30
40
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0
200000
400000
600000
800000
1000000
1200000
1940 1960 1980 2000 2020 2040 2060
Bevö
lker
ung
[%]
Bevö
lker
ung
['000
]
Zeit [Jahre]Bevölkerung rural (‘000) Bevölkerung, urban(‘000) Bevölkerung rural [%] Bevölkerung urban [%]
„Urban Penalty“
• Frühe industrielle Revolution: Lebenserwartung in Städten deutlich niedriger als am Land = urban penalty
• Entwicklung: seit 20. Jahrhundert nicht mehr existent
Jahr
Land, Kleinstädte
Großstädte
Lebense
rwart
ung b
ei G
eburt
(Ja
hre
)
Lebenserwartung in England und Wales (Szreter 1999)
Beispiel: Gesunde / Kranke Städte
• Städte mit mehr als 10 Mio. Einwohnern
1980 1990 2000
New York, Mexico City, Sao Paulo, Shanghai, Tokyo
New York, Mexico City, Sao Paulo, Shanghai, Tokyo, Los Angeles, Buenos Aires, Mumbai, Kalkuta, Peking, Seoul
New York, Mexico City, Sao Paulo, Shanghai, Tokyo, Los Angeles, Buenos Aires, Mumbai, Kalkuta, Peking, Seoul, Reio de Janeiro, Lagos, Cairo, Krachi, Delhi, Dhaka, Jakarta, Manila
Entwicklung der Einwohnerzahlausgewählter Städte, 1950-2005
Gesundheitsförderung: hier?
oder hier?
Krankheiten mit erhöhter Prävalenz in Megastädten
• Krankheiten der Verdauungsorgan– Hohe Kindersterblichkeit
• Lungenkrankheiten, Asthma– Hohe Luftverschmutzung
• Mexico City als „dreckigste Stadt“• Ozon > WHO Standard an mehr als 300 Tagen / Jahr
• Gehörverlust– Geräuschverschmutzung
• Nervosität, Kommunikationsstörungen, Schlafstörungen• Übergewicht• Allergien• Diabetes
Probleme
• Unsichere Wohnbedingungen - physisch (z.B. Erdrutsche) - rechtlich (fehlende Besitztitel, bes. Frauen)
• Unsichere Trinkwasserversorgung; fehlende Sanitation
• Hohe Bevölkerungsdichte => Risiko von Krankheitsausbreitung
• Gesundheitsgefährdende Arbeitsbedingungen
Probleme (2)
• Wirtschaftswachstum erreicht nicht alle gleichmäßig: soziale Ungleichheit bleibt
• Empowerment: gesundheitsbewusste Mittelklasse wird erreicht – nicht die Armen
• Andere Prioritäten: Arbeit, Besitztitel, Rechtsstellung von Frauen …
• Sozialstrukturen: nicht gewachsen / gefährdet durch Umsiedlungsprogramme
Probleme (3)
• Ärzte oft desinteressiert an Empowerment (eigenen Rolle hinterfragen) und an Prävention (rauchen selbst)
• Prävention erfordert Investitionen, z.B. Infrastruktur für Sport (fehlt besonders für Frauen)
• Behandlung manifester Erkrankungen komplex und teuer
Probleme in Slums
Umweltver-schmutzung
Geringes Ein-kommen
Hohe Bevölke-rungsdichte
Fehlende Sozi-alstrukturen
Gefährliche Arbeits-bedingungen
Soziale Ungleichheit Schlechte Wohnbe-dingungen
Geringe öffentliche Sicherheit
Atemweg-serkrankun-gen, Aller-gien, Lärm
Gewalt AIDS
Geringe Hygiene
Arbeitsun-fälle
Durch-fallerkran-
kungen, Parasitosen
Malaria Überge-wicht,
Diabetes
Fehlende körperliche Aktivität
Unfälle
Geringe Lebensqualität, hohe Sterblichkeit
2.6 Filter zwischen Bedarf und Nachfrage
2 Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen
2.1 Determinanten der Nachfrage2.2 Demographische und epidemiologische
Transition2.3 Epidemiologie infektiöser Erkrankungen2.4 Epidemiologie nicht-infektiöser Erkrankungen2.5 Risikofaktoren2.6. Filter zwischen Bedürfnis und
Nachfrage2.6.1 Distanz und Nachfrage2.6.2 Preiselastizität und Versicherung
Bedeutung der Distanz für das Gesundheitswesen
• Dienstleistungscharakter:– fehlende Lagerfähigkeit – fehlende Transportfähigkeit – meist Kundenpräsenz bedingend
• Folge: Produktion und Absatz in Einheit von Ort, Zeit und Handlung
• Folge: Zeitnahe Distanzüberwindung ist essentiell
Distanzreibungseffekt
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Distanzreibungseffekt
Trans-aktionen
Distanz
Newton’sche Gravitätsformel
d
MMCG 21
• G Gravität zwischen zwei Zentren• C Konstante
• Mi Masse des Zentrums i
• d Distanz zwischen zwei Zentren• α Friktionskonstante, abhängig von
Infrastruktur, mentaler Mobilität, relativem Nutzen
Problem: Kurative Medizin hat kleines Alpha, Prävention großes Alpha
Distanzreibung und Einzugsgebiet (theoretischer Ansatz)
F(d)
Distanz (d)
1
F(d)rural
F(d)urban
Tatsächliches Einzugsgebiet
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0 10 20 30 40 50 60 70
Distanz zum Masasi Krankenhaus [km]
Pa
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Minimaldistanzeinzugsgebiet
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Distanz zum Masasi Krankenhaus [km]
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Distanz [km]
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teil
der
Pat
ien
ten
[%
]Einzugsgebiet Kajiado Hospital,
Kenia
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 0,5 1 2 3 4 5 7 10 15 20 30 40 50 60 70 100 150
Distanz [km]
An
teil
der
Pat
ien
ten
[%
]Einzugsgebiet Thikai Health Centre,
Kenia
2.6.2 Preiselastizität und Versicherung
• Vorgehen– Grundlagen sollten aus Ökonomik bekannt
sein – Hier: Ausnahmen
• Zur Wiederholung: Definition der Elastizitäten
– Preiselastizität– Kreuzpreiselastizität– Einkommenselastizität
Auslastung und Gebühren in 24 kirchlichen Krankenhäusern
(1994)
0
50
100
150
200
0 20 40 60 80 100
Gebührenanteil [%]
Bel
egun
g [%
]
Nachfrage nach ambulanten Diensten in Mvumi Hospital
0
20004000
6000
800010000
12000
1991 1993 1995 1997
Zeit [Jahr]
ambu
lant
e P
atie
nten
Gebührenbefreiung für Armutsgruppen
• Armutsbegriff – absolute Armut (1 US$) – relative Armut: Ausschluss von der
„normalen“ Lebensform • Probleme:
– Festlegung der Kriterien• Einkommensarmut?• Vermögensarmut? (Massai mit 200 Kühen?)
– Side-payments
Anteil der Kunden in Gesundheitseinrichtungen, die für gebührenfreie Dienstleistungen bezahlen müssen (Kenia)
45%
55% 60%54%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Immunisation Antenatal Family planning
Delivery
Staaten Human Development Index Rank
Gini-Koeffizient
Bevölkerung mit einem Einkommen von weniger als 50 % des Median [%]
Island 1 -- --
Norwegen 2 25,8 6,4
Irland 5 34,3 16,2
Schweden 6 25,0 6,5
Schweiz 7 33,7 7,6
Niederlande 9 30,9 7,3
Frankreich 10 32,7 7,3
Finnland 11 26,9 5,4
Spanien 13 34,7 14,2
Staaten Human Development Index
Gini-Koeffizient
Bevölkerung mit einem Einkommen von weniger als 50 % des Median [%]
Dänemark 14 24,7 5,6
Österreich 15 29,1 7,7
Großbritannien
16 36,0 12,5
Belgien 17 33,0 8,0
Luxemburg 18 -- 6,0
Italien 20 36,0 12,7
Deutschland 22 28,3 8,4
Griechenland 24 34,3 14,3
Slowenien 27 28,4 8,2
Portugal 29 38,5 -
Staaten Human Development Index
Gini-Koeffizient
% der Bevölkerung mit einem Einkommen < 4 US$/Tag
Tschechische Rep. 32 25,4 4,9
Malta 34 -- 1
Ungarn 36 26,9 6,7
Polen 37 34,5 8,6
Slowakai 42 25,8 7,0
Litauen 43 36,0 37
Estland 44 35,8 12,4
Lettland 45 37,7 -
Kroatien 47 29,0 -
Bulgarien 53 29,2 -
Weissrussland 64 29,7 -
Staaten Human Development Index
Gini-Koeffizient
% der Bevölkerung mit einem Einkommen < 4 US$/Tag
Bosnien-Herzegowina
66 26,2 -
Russische Förderation
67 39,9 18,8
Albanien 68 31,1 -
Mazedonien
69 39,0 -
Ukraine 76 28,1 -
Armenien 83 33,8 -
Türkei 84 43,6 -
Georgien 96 40,4 -
Moldawien 111 33,2 -
Millionäre weltweit (2008)(>1Mio. US$ Finanzvermögen)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
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Armut in Deutschlan
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www.armutsatlas.de
Armut in Deutschlan
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www.armutsatlas.de
Folge
• Ein großer Teil der Weltbevölkerung kann sich eine minimale Gesundheitsversorgung nicht leisten
• Krankenversicherung ist eine Möglichkeit, das Risiko einer katastrophalen Auszahlung zu poolen
• Auch in Deutschland könnte ein Teil der Bevölkerung keine Gesundheitsversorgung finanzieren
Nachteile der Versicherung
• Standard-Wissen:– Adverse Selection – Moral Hazard– Gemeinkosten – Risiko
• Nachteile in Ressourcenarmen Ländern:– Nachholbedarf– Institutionenprobleme – Ethnologische Probleme