KTM SchneiderFrauenklinik rechts der IsarTechnische Universität München

Prädiktion und Prävention von Risiken im ersten Trimenon

I.Trimenon Ultraschall

Mutterschaftsrichtlinien 2011

Standards zur Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft

I. Ultraschallvorsorgeuntersuchung 9+0 SSW - 12+0 SSW (13+6 SSW)

Arbeitsgemeinschaft derWissenschaftlichenMedizinischenFachgesellschaften

geforderter Standard

DGGGARGUSDEGUM-Stufe III Rempen, Chaoui

www.AWMF-online.de 7/2008

Monochorial ja/nein

Standards zur Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft Rempen, Chaoui AWMF online7/2008

Wo ist die Schwangerschaft lokalisiert ?

Beurteilung von Uterusanomalie und Adnexen ?

Ist der Embryo vital ?

Wieviele Embryonen ?

Wie alt ist der Embryo ?

Weist der Embryo Auffälligkeiten der körperlichen Integrität auf ? Erkennen von embryonalen Entwicklungsstörungen von Hinweiszeichen für fetale Fehlanlagen

Festlegen des Gestationsalters

Mehrlinge: Chorion- / Amnionverhältnisse

intrauterin

intakt

Frühschwangerschaft Ultraschall

Trisomie 18Triploidie

Herzfehler

Trisomie 13 Turner

Hyett 1996, Liao 2000, Huggon 2004

Herzfrequenz I.Trimenon

Extreme Abweichung

schlechte Prognose

detaillierte anatomische Evaluierung

- Mutterschaftsrichtlinien- Leitlinien zur Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft Rempen, Chaoui AWMF online 7/2008

„Körperliche Integrität“

I. Trimenon (bis 14+0 SSW)

„Erkennen von embryonalen Entwicklungsstörungen von Hinweiszeichen für fetale Fehlanlagen“

geforderter Standard

4 GliedmaßenknospenAusschluss generalisierter Hydropsgeschlossene Schädelkalottegeschlossene Bauchwand intraabdominelle zystische Raumforderung > 2,0 cm

Ultraschall im I. Trimenon

Anamnestische Risiken Auffälligkeiten Indikation zur frühen Fehlbildungsdiagnostik path. I.Trim. Screening

progressive obstruktiveUropathie

Chromosomale Aberrationen v.a. T 13 , T18

20 %

Chromosomen oB

MegacystisBlasendurchmesser longitudinal>= 7mm

7 -15mm

> 15mm Chromosomale Aberrationen(T 13 , T18) 10 %

Chromosomen oB

LR( T13 u T18) 6,7 Liao 2003

Normalisierung 90 %

Harnblase

T 13

Echogene dilatierte Niere

Nieren

Gemini

Monochorial

DichorialFehlbildungenPraeeklampsie

2-3 x höher = Einlingen

4 x 4 x

Missed abortion 11/13. -24.SSW

10 % 2 %1%

Feto-Fetales Transfusions-syndrom

6 - 17%

Schwer 16-24.SSW

Gemini

Wachstumsdifferenz (CRL)

Ductus venosus

je früher desto früher FFTS

El Kateb A, Ville Y Prenat Diagn 2007

Monochorial

Feto-fetales Transfusionssyndrom 6-17%

Nackentransparenz

Rezipient

30% der FFTS

VentrikeldiskordanzKontraktilitätVentrikelfüllung

4-Kammerblick

HerzachseUmgebung

4-Kammerblick

Zwerchfellhernie

Ultraschall im I. Trimenon

Vor Untersuchung: Aufklärung über die Aussagekraft der Methode Einwilligung

Befundbesprechung: ausführlich, individuell durch Untersucher

zusätzliche Marker: erhöhen Entdeckungsrate, verringern FPR

I. Trimesterscreening Risiko gen. Störung, Herzfehlbildung, Skelettdysplasie

II. Trimesterscreening wird hierdurch nicht ersetzt

NackentransparenzChromosomale

Anomalien

0,08 0,53

2,89

9,09

19,5

3,1

0

5

10

15

20

25

< 95.Perzentile

> 95.Perzentile

3,5 - 4,4mm 4,5 - 5,4mm > 5,5mm

schwere Herzfehler

Hyett 99, Allan 2008, e.a.

Hinweis auf Entwicklungsstörun

gen

I. Trimester Screening

Chromosomale Anomalien

Risikoevaluierung

Gendiagnostikgesetz 1.2.2010„Vorgeburtliche Risikoabklärung auf genetische Erkrankung“

Qualifizierte Aufklärung: Inhalt und KonsequenzenEinwilligungQualitätskontrolle

Mutterschaftsvorsorge nicht als Routineleistung vorgesehen

I. Trimester Screening

Chromosomale Anomalien

Risikoevaluierung

Likelihoodratio (Nackentransparenz)

I. Trimester Screening

(11+0 - 13+6 SSW)

RisikoberechnungTrisomie 21

Altersrisiko der Patientin x LR (Nackentransparenz) = Risiko

≥ 1:300

PAPP-A Freies ß-HCG

x LR (weitere Faktoren) = RisikoLikelihoodratio

Entdeckungsrate T 21

40

9590

25

60

76

0

20

40

60

80

100

Alter Alter + Quadrupletest

Alter + NT Alter + NT +Biochemie

Alter + NT+Biochemie+Nasenbein

%

Falsch pos. Rate 5%

Nicolaides 2008, Cuckle11/2001, Wald 2000

Zusätzliche Marker

DR

Unabhängige RisikofaktorenZusätzliche Marker

Nasenbein hypoplastisch ? LR 49,3

Nasenbein

Zusätzliche Marker

Trikuspidalinsuffizienz

Unabhängige Risikofaktoren

LR 49,3

LR 12,9

hypoplastisch ?

vorhanden ?

Nasenbein

Zusätzliche Marker

TrikuspidalinsuffizienzDuctus venosus

Unabhängige Risikofaktoren

LR 49,3

LR 12,9

LR 16,5A wave reverse /absent ?

vorhanden ?

hypoplastisch ?

Nasenbein

Zusätzliche Marker

hypoplastisch ? LR 49,3

Trikuspidalinsuffizienz

vorhanden ?

Ductus venosus A wave reverse /absent ?

Fronto Maxillary Facial FMF - angle

LR 16,5

LR 12,9

Unabhängige Risikofaktoren

91°

Präeklampsie

2 (-5) % weltweit

Afro-Caribisch: Risiko Europa / Nordamerika < 1%

Zu 2 häufigsten mütterlichen Todesursachen50.000 mütterliche Todesfälle / Jahr weltweit

> 50 % ohne anamnestischen Risikofaktoren!

Präeklampsie - SGA

SGA – small-for-gestational age < 10. PerzentileEntbindungszeitpunkt

Frühe / schwere Praeeklampsie

Späte Präeklampsie

Yu 2008N= 614 von 30639

Trophoblastinvasion

Remodelling

A. uterina niederer Widerstand

deziduale Gefäße mit endovaskulärer

Trophoblastinvasion

Prefumo Human Reprod 2004; 19(1):206-9

I. Trimester screening

IGFBP -4 -5 protease

PAPP-APregnancy associated plasma protein

MOM

Korrektur: Afro-Karibisch Raucher Ovulationsauslösung

Multiple Of Median

Mehrfache des erwarteten normalen Median für eine Schwangerschaft gleichen Gestationsalters

Korrektur nach Ethnizität, Niktionabusus, Gewicht

I. Trimenon II. Trimenon

Plasencia, Maiz, Poon, Yu, Nicolaides (2008) UOG 32:138N= 3107

Praeeklampsie

PI Arteria uterina

Frühe Präeklampsie

Plasencia, Maiz, Poon, Yu, Nicolaides (2008) UOG 32:138

BMI

Afro-Karibisch

Chron. Hypertonus

Vorangegangene Präeklampsie 7 fachFA: Präeklampsie 4 fach

Parität

PI Arteria uterina + mütterliche Faktoren

0 0.5 1 1.5

0

10

20

30

40

50

Risk

%

Early PET

Spencer et al 2007

0

2

4

6

8

10

12

Likel

ihoo

d ra

tio fo

r FG

R

.1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 1 1.11.2

<10th

<3rd<5th

Fetal growth restriction

PAPP-A MoM

0

5

10

15

20

0 .2 .3 .6 .8 1.0 1.2

Risk

(%)

.4

Maternal serum PAPP-A @11-13Maternal serum PAPP-A @11-13+6+6 wks wks

Fetal death >24 wks

54,722 singleton pregnancies

Spencer et al 2006

Fetal death <24 wks

.1

55%

0.1

PAPP-A MoMPAPP-A MoM

IUFT IUGR Frühe PE

PAPP-A

Maternal serum PAPP-A @11-13Maternal serum PAPP-A @11-13+6+6 wks wks

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

EarlyPE

LatePE

Normal

PAPP

-A M

oMA

B

CA

B

C

05

101520253035404580

Risk

of e

arly

pre

-ecla

mps

ia (%

)

0.2 0.4 0.6 0.8 1.00PAPP-A MoM

A = previous PEB = no previous PEC = Nulliparous

BlackWhite

Präeklampsie

Spencer 2008, 2006, Auilinagn

Biochemische Marker

ADAM12sA Disintegrin And Metalloprotease

PlGFPlazentarer growth faktorVaskulärer endothelialer growth factor

sLTF1 löslicher Rezeptor

Angiogenetische Faktoren

Hohe spez (95%) und sens für early praeeklampsie

PP 13 Placenta Protein 13

Mütterlicher Blutdruck

Diastolischer RR + (Systolischer RR- Diastolischer RR) / 3

Mittlerer Arterieller Blutdruck (MAP)

Blutdruck - MAP- Automatisches Blutdruckgerät- Im Sitzen, Arm auf Herzhöhe- Armumfang < 22 cm kleine

22-32 cm normale Manschette33-42 cm große

- Nach 5 Minuten Ruhezeit

- an beiden Armen simultan: bis Differenz zwischen Armen <10mm Hg in Systole

< 6mm Hg in Diastole

- MAD: 2 letzen stabilen Werte je Armder Arm mit dem höchsten MAD

Präeklampsie

A priory risk: (Ethnizität, Parität, Vorausgegangene PE ….)Spezifische mütterliche Riskofaktoren

multipliziert

Likelihoodratio (A. uterina, PAPP-A, MAD)

In Zukunft (PlGF, PP13, cardiac output) ???

Berechnung des Patienten spezifisches RisikoA priory risk

Likelihoodratio

5% 10% 5% 10% 5% 10%Maternal factor 37.0 47.0 28.9 41.4 20.7 30.7Maternal factor plus

Uterine artery L-PI 64.9 81.1 32.0 45.3 17.9 35.0 MAP 48.6 75.7 39.8 52.3 36.4 47.9 PAPP-A 45.9 59.5 31.7 45.2 - - Uterine artery L-PI, MAP 78.4 89.2 42.2 57.0 35.7 50.0 Uterine artery L-PI, PAPP-A 67.6 81.1 - - - - MAP, PAPP-A 64.9 73.0 38.9 52.4 - - Uterine artery L-PI, MAP, PAPP-A 83.8 94.6 - - - -

Screening test

Detection rate (%) for fixed false positive rate

Early preeclampsiaLate preeclampsia Gestational

hypertension

83,8

64,9

45,9 48,6

37

78,4

0

20

40

60

80

100

mütterlicheFaktoren

+ A. uterina

+ PAPP-A

+ MAD

+ A. uterina

+ MAP

+ A. uterina

+ MAP +PAPP-A

Poon, Nicolaides 2009

DR

Frühe Präeklampsie - Detectionsrate

Mütterliche Faktoren +

Mütterliche Faktoren +A. uterina

Falsch pos. Rate 5%

N= 7797

A priori-Risiko für frühe Praeeklampsie – mütterliche Faktoren

Mäßiger Effekt bei später GabePE < 34.SSW (10 %)

low-dose ASS

Vit C / Vit E

CalciumHofmeyr G. Cochrane database Syst Rev 2006

????Rumbold A.Cochrane database Syst Rev 2008

Keine Risikoreduzierung

Prophylaktische Behandlungim Risikokollektiv

Askie Metaanalyse Lancet 2007,369:1791

Prophylaktische Behandlung mit low-dose ASS

im Risikokollektiv

Cochrane database Syst Rev 2011

N: 36500 51 trials

Low Dose ASS: Risiko-Reduktion - Beginn spätestens 16.SSW

Pat. alle mittleres bis hohes Risiko für PEPE um 53%Schwere PE um 91%FG um 78%IUGR um 56%

N=11400, Risiko Schwangere (27 Studien) Buipold Obstst Gynecol 2010

Erstes Trimenon was ist möglich?• Vitalität, Anzahl der Embryonen• Körperliche Integrität• Risikoerkennung

– Chromosomen– Herzfehler– Skelettdysplasie– Präeklampsie– IUFT– IUGR, FG

• Risikoreduktion durch ASS- PE, IUGR, FG