Neglect

Bettina Becker – Manuela Knopff – Susann Rehfeldt

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Inhalt

1. Was ist Neglect? Einführung & Erscheinungsbild

2. Verschiedene Störungsbilder des Neglect

2.1 Visueller Neglect

2.2 Auditorischer Neglect

2.3 Somatosensibler Neglect

2.4 Olfaktorischer Neglect

2.5 Motorischer Neglect

2.6 Repräsentationaler Neglect

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Inhalt

3. Begleitende Symptome3.1 Raumsektoren3.2 Extinktion3.3 Assoziierte Beeinträchtigungen3.4 Unawareness

4. Lokalisation5. Erklärungsmodelle

5.1 Aufmerksamkeitstheorien5.2 Repräsentationstheorien5.3 Transformationstheorien

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1. Einführung Neglect

• Die Vernachlässigungsstörung einer Seite tritt nach Schlaganfällen, zerebralen Blutungen oder Tumoren auf.

• Die Vernachlässigungsprobleme beziehen sich auf die Seite, die der Läsion gegenüber liegt. Sie wird als kontraläsionale Seite bezeichnet.

• Die geschädigte Seite, die weiterhin beachtet wird, ist die ipsiläsionale Seite.

• Zu 85 % erfolgt Neglect rechtshemisphärisch und betrifft die linke Seite.

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Definition Neglect

• Neglect bezeichnet die Nichtbeachtung von Reizen in der kontraläsionalen Raum- oder Körperhälfte sowie den verminderten Einsatz der Extremitäten dieser Körperhälfte.

• Neglect ist eine supramodale Störung, die sich im visuellen, sensorischen, auditiven und motorischen Bereich zeigen kann, ohne, dass hierfür Lähmungen, Hör-, Gefühls-, oder Gesichtsfeldstörungen eine hinreichende Erklärung bieten können.

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Neglect Erscheinungsbild

• Spontan eingenommene Augen- und Kopforientierung bei 2 rechtshemisphärisch geschädigten Pat. ohne Aufgabe. Sie sitzen vor der Kamera und warten.

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2.1 Visueller Neglect

• Patient sucht mit Hilfe von Augen- und Kopfbewegungen vorwiegend in seinem intakten (ipsiläsionalen) Halbraum oder der intakten Körperhälfte.

• Die subjektive Geradeausrichtung ist nach ipsiläsionalverschoben; veränderter Blickkontakt

• Patienten übersehen Objekte, Personen und Hindernisse auf der kontraläsionalen Seite oder reagieren darauf verspätet

• Auslassungen kontraläsionaler Reize beim Schreiben, Lesen, Zeichnen, Halbieren von Linien, Essen, Tischdecken, Rollstuhlfahren und Gehen

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2.1 Visueller Neglect

• Neglectdyslexie: beim Lesen von Texten kommt es zu Auslassung von Wörtern oder ganzen Zeilen, manchmal auch von Wortteilen bei längeren oder zusammengesetzten Wörtern:

“Hausmeister“ ð wird als „Meister“ gelesen

• beim Lesen von Zahlen: es werden einzelne Zahlen oder Zahlteile übersehen

330 ð wird als 33 gelesen1.733 ð wird als 133 gelesen

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2.1 Visueller Neglect

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2.1 Visueller Neglect

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2.2 Auditorischer Neglect

• Patient reagiert nicht auf Sprach- oder Umgebungs-geräusche aus der kontraläsionalen Raumhälfte bzw. lokalisiert diese falsch ð Lokalisationsunsicherheit

• Schallquelle kommt von kontraläsional ð Patient wendet sich nach ipsiläsional

• Sind Schallquellen im gesamten Raumsektor verteilt (z.B. Menschengruppe) ð Patient wendet sich der Person zu, die ipsiläsional am weitesten entfernt steht

ð Ipsiläsionale Abweichung der wahrgenommenen subjektiven Geradeausrichtung im vorderen Halbraum

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2.2 Auditorischer Neglect

Alltagsproblematik:

• Lokalisationsunsicherheit führt zu Problemen in der sozialen Kommunikation, da der Patient den Sprecher nicht ansehen kann

• Lokalisationsunsicherheit führt zu Problemen im Straßenverkehr, da der Patient die Schallquelle nicht lokalisieren kann (besonders problematisch in Deutsch-land, wenn die kontraläsionale Seite die Linke ist!)

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2.3 Somatosensibler Neglect

• Patient regiert nicht auf kontraläsionale Berührungsreize

• liegt dann vor, wenn Patient nicht auf Berührungs- oder Schmerzreize reagiert (kalte/ heiße Flüssigkeiten; eingeklemmte Finger im Rollstuhl oder in den Speichen des Rollstuhls

• Gelegentlich wird auch der Ort der Berührung falsch zugeordnet.

• Oft werden Berührungen auf der kontraläsionalenKörperhälfte fälschlicherweise auf der ipsiläsionalen Seite wahrgenommen

• Die subjektive, taktile Körpermitte ist oft zur intakten Körperhälfte hin verschoben

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2.3 Somatosensibler Neglect

• Beim taktilen Explorieren mit der intakten Hand (im Dunkeln oder mit geschlossenen Augen) wird im kontra-läsionalen Halbraum wenig, unsystematisch oder gar nicht gesucht, dafür aber im ipsiläsionalen Raumbereich immer wieder an der gleichen Stelle

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2.4 Olfaktorischer Neglect

• Patient ignoriert kontranasal dargebotene Gerüche

Alltagsproblematik:

• Kaum, da sich Gerüche (wie Brandgeruch etc.) schnell im gesamten Raum verteilen und somit ipsinasalwahrgenommen werden können ð Vernachlässigung aber experimentell nachweisbar!

Phänomen:

Projektionsbahnen im olfaktorischen System verlaufen bis zum Kortex hin ungekreuzt, d.h. Gerüche werden in der Hemisphäre verarbeitet, in deren Nasenloch sie dargeboten werden (links=links und rechts=rechts)

ð Warum Vernachlässigung linksnasal am häufigsten???

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2.4 Olfaktorischer Neglect

• Vermutung: Neglectpatienten weisen häufig eine Schädigung des rechten unteren Parietallappensauf ð Vernachlässigung kontraläsional ð also links

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2.5 Motorischer Neglect

• Verminderte spontane Einsatz der kontraläsionalenExtremitäten; bspw. wird der Arm beim Gehen nicht mitgeschwungen

Untergruppen:

– Motorischer Neglect

– Direktionale Hypokinese

– Motorische Impersistenz

Motorischer Neglect:

• Def.: Minderbenutzung der kontraläsionalen Extremintäten, ohne dass dies durch eine Lähmung hinreichend erklärbar ist.

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2.5 Motorischer Neglect

Alltagsprobleme:

• mangelnder Gebrauch des Armes bei beidhändigen Aktivitäten

• Arm wird für Schutzreaktion (etwa beim Sturz) nicht eingesetzt

• Arm schwingt beim Gehen nicht mit

• Fuß wird beim Treppensteigen nicht aktiv mitbewegt, sondern hinterher geschleift

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2.5 Motorischer Neglect

Direktionale Hypokinese:

• Def.: verzögerte Greifbewegungen des ipsiläsionalenArmes in den kontraläsionalen Halbraum

Alltagsprobleme:

• Patient greift nicht zeilgerichtet nach Objekten im kontraläsionalen Halbraum, sondern stattdessen zu Objekten weiter ipsiläsional

• Ähnliches Phänomen bei Augenbewegungen zur kontraläsionalen Seite

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2.5 Motorischer Neglect

Motorische Impersistenz:

• Def.: Verminderte Dauer in der Ausübung einfacher motorischer Handlungen über einen kurzen Zeitraum (unter 10 Sek.)

Alltagsprobleme:

• Patient kann folgende Tätigkeiten nicht für 10 Sek. Kontinuierlich ausüben:

• Augen geschlossen halten, einen Punkt am Tisch fixieren, die Zunge für längere Zeit ausstrecken, oder ein Objekt im kontraläsionalen Halbraum fixieren

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2.6 Repräsentationaler Neglect

• Patient vernachlässigt beim Beschreiben von inneren Vorstellungsbildern kontraläsionale Details

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2.6 Repräsentationaler Neglect

Alltagsproblematik:

• Um sich orientieren zu können, benötigen wir alle innere Vorstellungsbilder ð Orientierungsprobleme

• Diese Orientierungsprobleme beziehen sich auf alles, was eine räumliche Vorstellung notwendig macht: Gebäude, Straßen, Wohnungen, Landkarten, Zimmer usf.

• Interessanterweise kann der Patient nach Perspektiven-wechsel (180° Drehung) die vorher fehlenden Details beschreiben

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3.1 Raumsektoren

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3.1 Raumsektoren

• Die unterschiedlichen Raumsektoren werden nicht alle fokal in einer Hirnregion, sondern mehrfach und in sehr verschiedenen Gebieten des Gehirns repräsentiert

• Es kann zu Dissoziationen (=Vereinzelung/Trennung) von Neglectphänomenen in den verschiedenen Raum-sektoren kommen

• In der klinischen Praxis werden die einzelnen Neglect-defizite in Abhängigkeit von den Raumsektoren betrachtet

ð Die verschiedenen Neglectdefizite bringen verschiedene Alltagsdefizite mit sich

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3.1 Raumsektoren

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3.2 Extinktion

• Extinktion bezeichnet ein Phänomen, bei dem unter doppelt simultaner Stimulation (DSS) der linken und rechten Körper-, Raum- oder Gesichtsfeldhälfte der weiter kontraläsional gelegene Reiz nicht mehr beachtet wird, bei einseitiger Darbietung wird dieser dort aber richtig wahrgenommen.

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3.2 Extinktion

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3.3 Assoziierte Beeinträchtigungen

Räumlich-perzeptive Defizite:

• Körper & Kopf sind abnorm zur ipsiläsionalen Seite geneigt. Die erschwert die Wahrnehmung der Raumorientierung zusätzlich

• Der Patient sitzt schief, seitlich verdreht, oder zu weit weg vom Tisch, so dass er an diesem schlecht hantieren kann

• Der Patient sitzt schief im Bus und kann daher leicht stürzen

• Entfernungen oder Geschwindigkeiten von Fahrzeugen werden falsch eingeschätzt ð Probleme beim Überqueren der Straße

• Die Uhrzeit wird falsch abgelesen (Analoguhr), weil räumlich ähnliche Zeigerstellungen verwechselt werden

• Die Breite einer Durchfahrt (z.B.an Supermarktkasse) od. Türöffnung (zum WC) wird falsch eingeschätzt

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3.3 Assoziierte Beeinträchtigungen

Aufmerksamkeitsdefizite:• Unterscheidung der drei Leistungen der visuellen Aufmerksamkeit

in: Selektivität, Dauer & Aufmerksamkeitsteilung

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3.3 Assoziierte Beeinträchtigungen

Zeitwahrnehmungsstörungen:

• Zeitwahrnehmung beinhaltet das subjektive Einschätzen vergangener Zeit (Wie lange warte ich schon hier?),

• das aktive Abschätzen eines Zeitraums in der nahen Zukunft (In fünf Minuten muss ich zur U-Bahn losgehen)

• das Einschätzen des Zeitbedarfs für Handlungen, besonders wenn diese mit der Fortbewegung im Raum verbunden sind (Wie lange brauche ich mit dem Rollstuhl von zu Hause bis zur U-Bahn?)

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3.3 Assoziierte Beeinträchtigungen

Sensomotorische, kognitive und emotionale Begleitstörungen:

• etwa 70% aller Neglectpatienten weisen einseitige,meistlinksseitige Gesichtsfeldausfälle auf

• sensomotorische Defizite des Armes oder Beines liegen in fast allen Fällen vor & beeinträchtigen die Haltungsstabilisierung

• Patienten mit rechtshemisphärischen Schädigungen erscheinen oft emotional indifferent, d.h. ihre emotionalen Reaktionen erscheinen wenig modulierbar und dem Krankheitszustand unangemessen

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3.4 Unawareness(mangelnde Krankheitseinsicht)

• Angaben von Neglectpatienten bezüglich ihrer Erkrankung sind oft unpräzise und gehen an den Fragen des Untersuchers vorbei.

• Eine Reflektion der Erkrankung und der daraus folgenden Konsequenzen findet bei Neglectpatienten in den ersten Monaten nach der Hirnschädigung kaum statt.

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Unawareness

• Erst nach der Akutphase > 3 Monate nach Erkrankung beginnen die Patienten die Veränderungen zu realisieren.

• Unawareness ist ein komplexes Kontinium, das in verschiedenen Phasen verläuft - von der Leugnung bis zur adäquaten Krankheitseinsicht.

• Kein statischer, distinkter Zustand.

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Phasen Unawareness

1. Globale Unawareness = Nichtwahrnehmen und Leugnen der Störung.

2. Informelle Unawareness = Pat. beschreibt sein Defizit verbal, reagiert aber nicht in der akuten Situation darauf.

3. Auftauchende Awareness = Pat. nimmt Defizit in der Situation wahr ohne Konsequenzen.

4. Vorausschauende Awareness = Pat. weiß um Defizit und berücksichtigt es im Alltag, kann Defizit reflektieren.

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4. Lokalisation

– Die Schädigung von Neglect-Patienten betrifft vornehmlich die rechte Hemisphäre und betrifft typischerweise den oberen Temporallappen, den posterioren Parietallappen, den Gyrus temporalissuperior (GTS) und die Inselregion.

Subcortical gelegene Schädigungsareale => Basalganglien: Putamen, Nucleus caudatus (NC), Pulvinar im Thalamus

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Der GTS liegt zwischen beiden Hauptverarbeitungspfaden visueller Informationsverarbeitung: dem dorsalen System im Parietallappen (Wo-Pfad) und dem ventralen System (Was-Pfad) im unteren Temporallappen

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Gyrus Temporalis Superior

• Der GTS erhält polymodalen Input aus beiden Systemen. Deshalb nimmt man an, dass hier sowohl objektbezogene als auch raumbezogene Informationen verarbeitet und für Exploration und Orientierung im Raum genutzt werden.

• Das könnte erklären, warum Vernachlässigung bei Pat. sowohl den kontraläsionalen Teil des Raumes als auch die kontralaterale Seite von einzelnen Objekten betrifft.

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5.1 AufmerksamkeitstheorienNeglect wird gesehen als:

• Übersteigerung der Orientierungsreaktion zur ipsiläsionalen Seite aufgrund der Beeinträchtigung des Aufmerksamkeitsvektors für die kontraläsionale Raumhälfte (Vektormodell nach Kinsbourne)

• Heilmann postuliert, dass die rechte Hemisphäre für die Aufmerksamkeitszuwendung in beide Raumhälften zuständig ist, die linke dagegen nur im rechten Halbraum operiert (Heilmann – Modell)

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5.1 Aufmerksamkeitstheorien

• Neglect = Unfähigkeit, Aufmerksamkeit von einem ipsiläsionalenFocus zu lösen und auf einen neuen kontraläsionalen Focus zu verlagern (Posner – Modell)

• Hier wird das gestörte Beenden der aktiven Fixation vom aktuellen Reiz zur einem neuen Zielreiz im linken Halbfeld (Disengagement) als Hauptursache des Neglect gesehen

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5.2 Repräsentationstheorien

• Diese Theorien versuchen zu erklären, dass Vernachlässigungssymptome nicht nur auf der Sinnesebene, sondern auch auf der Ebene der mentalen Vorstellungen vorkommen.

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Fehlende Repräsentation des Raumes

• Bsiach et al, 1981: Modell der topologischen RaumpräsentationJedes sensorische Ereignis hat seine kortikale Repräsentation. Diese kann entweder durch sensorische Reize oder durch Gedächtnisprozesse aktiviert werden. Bei Neglect-Patienten fehlt diese Repräsentation für die linke Raumhälfte.

• Gaffan & Hornak, 1999: Hemi-Amnesie-ModellViele Hirnregionen, vor allem der Temporallappen, enthalten eine topographische Gedächtniskarte der jeweils kontralateralen Raumhälfte. Durch die Schädigung einer Hirnhälfte kommt es demnach zum halbseitigen Verlust dieser Gedächtniskarte, die sich als Hemi-Amnesie oder Neglect zeigt.

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Verzerrte Repräsentation des Raumes entlang der Horizontalen

• Halligan & Marshall, 1991: • Modell A• Lineare, den ganzen Außenraum

betreffende Kompression der Raumrepräsentation (Modell A). Wie eine am rechten Raum fixierte Spiralfeder, die mit gleichförmiger Kraft von links her eingedrückt wird.

• Milner, 1987, Bisiach et al, 1996: Modell B

• Die horizontale Randdimension ist bei den Patienten auf der kontraläsionalen Seite gedehnt und auf der ipsiläsionalen Seite gestaucht.

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5.3 Transformationstheorien

• Die Grundannahme dieser Theo-rien ist, dass sensorische Informa-tionen (Input) im Gehirn in moto-rische Aktionen (Output) transfor-miert werden müssen. Bei Patienten mit Neglect nehmen diese Theorien eine fehlerhafte Koordinatentransformation an.

• Neglectpatienten weisen in dieser Koordinatentransformation einen systematischen Fehler zur ipsilä-sionalen Seite auf.

• Transformationshypothesen beziehen sich nicht auf die Erklärung des objektzentrierten Neglects.

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5.3 Transformationstheorien

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ENDE

Vielen Dank für Eure Aufmerksamkeit!!!

Literatur:

Kerkhoff G.: Neglect und assoziierte Störungen, Hogrefe Verlag, 2004

Karnath H.-O.: Neuropsychologie, 2. Auflage, Springer Verlag, 2006

Müsseler J./ Prinz W.: Allgemeine Psychologie, Spektrum Akademische Verlag, 2002