Post on 05-Aug-2019
Neue Operationsverfahren bei gynäkologischen
Malignomen
Veysonnaz 2018
Andreas Müller
Vorschau
Zervixkarzinom
Endometriumkarzinom – neue S3-Leitlinie
Ovarialkarzinom
(Vulvakarzinom)
Vorschau
Zervixkarzinom
Endometriumkarzinom – neue S3-Leitlinie
Ovarialkarzinom
(Vulvakarzinom)
SLN bei Zervixkarzinom
4
bei FIGO IB, < 2 (4) cm ohne Risikofaktoren
je kleiner desto besser die Aussagekraft
Doppelmarkierung (Te99m/Patentblau oder ICG = gleichwertig)
bilaterale Darstellung
Ultrastaging
Wenn HPV-Nachweis (mRNA) in SN – erhöhte Rezidivrate auch
bei N0 Tax et al. Gynecologic Oncology 205, 139. 559-567
Dürst M et al. Oncotarget 2015, 6. 26
Ruscito et al. Ann Surg Oncol 2016, 23. 2745-56
Primärtherapie bei FIGO IA – IB: Organ-/Fertilitätserhalt
5
FIGO IA1: LEEP/Konisation 20 Jahre follow-up: Alternativ zur
Hysterektomie – gleichwertig
FIGO IA2-IB <2cm/L0: radikale Trachelektomie + LND +
permanent Cerclage (n=2777/944 SS):
sicheres Verfahren, Lokalrezidive 1-4%
SS-Rate: 55%, Lebendgeburtsate: 70%
Frühgeburtsrate: 40%
Geburtsmodus: Sectio Bentivegna et al. Fertil Steril 2016, 106. 1195-1211
Radikale HE + Radiochemotherapie ?
6
Adnexektomie bei FIGO I/II
7
Plattenepithelkarzinom – Risiko Ovarmetastasen:
IB=0.22%, IIA=0.75%, IIB=2.2%
Adenokarzinom – Risiko Ovarmetastasen:
IB=3.72%, IIA=5.62%, IIB=9.82%
8
90 primäre ZxCA
25 x PE, 2 x LAP (30%)
15 x BSC (best supportive care)
10 x palliative CHT oder RxCHT 1 x FIGO IVB, inoperabel, BSC
1 x FIGO IVB, R1, BSC
62 x Staging – LSK (70%)
1 x Staging – LAP
38 x RH (60%) 25 x LNE (40%)
32 x Nachsorge
18 x pN1 oder pM1
7 x pN0, FIGO ≥ IIA + Risikofaktoren
35 x R0 und pN0
3 x R0 und pN1
(3 x pN1, 3 x Risikofaktoren) 31 x RxCHT
31 x Nachsorge
Risikofaktoren und Therapie in der Versorgung
Gesamtüberleben der Kohorte
9
Gesamtüberleben Genitalmalignom nach Kaplan Meier (n = 89 Patienten) über 10 Jahre (120 Monate)
Zensurmethode: Zensur nach letztem follow up
Vorschau
Zervixkarzinom
Endometriumkarzinom – neue S3-Leitlinie
Ovarialkarzinom
(Vulvakarzinom)
Therapie der Endometriumhyperplasie
Konservative Therapie: systemische Gestagentherapie, OCP, Levonorgestrel-IUP
Therapie der atypischen Endometriumhyperplasie
Fertilitätserhalt bei AEH und frühem ECA
Fertilitätserhalt bei AEH und frühem ECA
45 Studien, 391 Pat.
Therapie sehr unterschiedl.
CR = 66%
Persistenz=14%
Rezidiv=23%
SS-Rate 41%
Hydroxyprog.=500mg/die
MPA= bis 1800mg/die
Megestrolacetat=160mg/die
P=200mg/die
MIRENA
Fertilitätserhalt bei frühem ECA
Therapie frühes ECA
Therapie Stadium II ECA
Operative Therapie des Endometriumkarzinoms
Lymphonodektomie
Operative Therapie des Endometriumkarzinoms
Lymphonodektomie
Colombo et al. (2016). Annals of Oncology, 27(1), 16–41
Häufigkeit von LK-Metastasen
bei pT1b oder G3 oder Tumor >2cm
Kumar et al. (2014). Gynecologic Oncology, 132(1), 38–43
Überlebensvorteil durch LNE beim EC?
Zwei randomisierte Studien 1,2 (viel diskutiert) konnten keinen
Vorteil im PFS und OS durch LNE zeigen!
Zwei retrospektive Studien3,4 zeigten einen Überlebensvorteil
durch LNE!
Eine weitere retrospektive Studie zeigte nur einen
Überlebensvorteil für high risk-Karzinome5, eine andere nur für
intermediate risk und high risk6.
Bei low risk-Karzinomen zeigten sich bei 2,4% LK-Metastasen!7
1Benedetti Panici et al. (2008). JNCI, 100(23), 1707–1716, 2ASTEC study group (2009). Lancet, 373(9658), 125–136. 3Kilgore et al. (1995). Gyn Onc,
56(1), 29–33. 4Smith et al. (2008). Int J Gyn Cancer, 18(2), 255–261. 5Trimble et al. Gyn Onc, 71(3), 340–343. 6Todo et al. (2010). Lancet, 375(9721),
1165–1172. 7Vargas et al. (2014). Gyn Onc, 133(2), 216–220.
Überlebensvorteil durch LNE beim EC?
Kim et al. (2012). Japanese Journal of Clinical Oncology, 42(5), 405–412.
Low-risk
High-risk
Kein Überlebensvorteil durch LNE bei low-risk! Überlebensvorteil durch LNE bei high-risk!
Risk - Einteilung
Intraoperativer Schnellschnitt - Infiltrationstiefe
S3-Leitlinie: Lymphonodektomie – low risk
S3-Leitlinie: Lymphonodektomie intermediate/high risk
S3-Leitlinie: Lymphonodektomie = T2 und Typ 2
ECLAT-Studie: Klärung der Frage des Nutzens der
LNE beim EC
R
System. lymphadenectomy
pelvic
para-aortic
no lymphadenectomy
• histology diagnosis of EC
• FIGO IB, II (all subtypes)
• FIGO IA, G3 (type I)
• FIGO IA (Type II)
• Absence of bulky nodes
• Age 18-80y
Primary endpoint: Overall Survival
n=640
Type I: endometrioid, endometrioid + squamous differentiation, mucinous
Type II: serous, clear cell, carcinosarcoma
ECLAT-Endom etr ial Cancer
Lym phadenectom y Trial AGO-OP.6
SLN in LNE arm as additional procedure allowed
S3-Leitlinie: Lymphonodektomie, Karzinosarkom
S3-Leitlinie: Lymphonodektomie – wie?
S3-Leitlinie: Lymphonodektomie bei L1
S3-Leitlinie: Operative Therapie
Sentinel node Biopsie (SNB): Ist weniger Radikalität
möglich?
Colombo et al. (2016). Annals of Oncology, 27(1), 16–41
Sentinel node Biopsie:
Techniken, Sensitivität, Vorhersagewert ...
Holloway et al. (2017). Gyn Onc, 146(2), 405–415
S3-Leitlinie: SNB
Therapie des ECA - Robotik
Robotic versus laparoscopic – ECA / CxCA
37 Genitalkrebszentrum des SKK
Robotic versus laparoscopic – ECA / CxCA
38 Genitalkrebszentrum des SKK
Vorschau
Zervixkarzinom
Endometriumkarzinom – neue S3-Leitlinie
Ovarialkarzinom
(Vulvakarzinom)
Operative Therapie des frühen Ovarialkarzinoms
(FIGO I-IIA): 20-30 % der Fälle
S3 - Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren, Langversion 2.0 2016
Ziel der operative Therapie des frühen
Ovarialkarzinoms (FIGO I-IIA): adäquates Staging
Staging beim (vermeintlich) frühen Ovarialkarzinom ist wichtig:
Nachweis weiterer Tumormanifestationen → Upstaging in 30%
ggf. Änderungen in der nachfolgenden Systemtherapie
Durch komplettes operatives Staging besseres PFS und OS:
5J-PFS 79% vs. 61%, 5 J-OS 89% vs. 71%
Bei „frühem“ Ovarialkarzinom bis zu 30% okkulte LK-Metastasen
→ Höherklassifikation in Stadium FIGO III
S3 - Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren, Langversion 2.0 2016
Operative Therapie des fortgeschrittenen
Ovarialkarzinoms (≥ FIGO IIB)
S3 - Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren, Langversion 2.0 2016
Tumorrest als einzig zu beeinflussender
Prognosefaktor
0%
25%
50%
75%
100%
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144
% o
ve
rall
su
rviv
al 0 mm
1-10 mm
> 10 mm
HR (95%CI)
1-10 mm vs. 0 mm: 2.70 (2.37; 3.07)
>10 mm vs. 1-10 mm: 1.34 (1.21; 1.49)
log-rank: p < 0.0001
du Bois et al. (2009)
du Bois et al. (2009)
Operative Therapie des fortgeschrittenen
Ovarialkarzinoms (≥ FIGO IIB)
Der größte mögliche Benefit der systematischen pelvinen und
paraaortalen LNE wurde bisher immer bei intraabdominal
kompletter Tumorresektion erwartet.
Bei Tumorrest bis 1 cm wurde „nur“ eine Verbesserung des
progressionsfreien Überlebens beobachtet.
S3 - Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren, Langversion 2.0 2016
Vorteil durch LNE? FIGO IIIB-IV, Tumorrest ≤10 mm
Durch LNE nur Vorteil bzgl. PFS, nicht im OS bei Tumorrest ≤10 mm
Panici, et al. (2005). Journal of the National Cancer Institute, 97(8), 560–566.
Operative Therapie des fortgeschrittenen
Ovarialkarzinoms (≥ FIGO IIB)
Der größte mögliche Benefit der systematischen pelvinen und
paraaortalen LNE wurde bisher immer bei intraabdominal
kompletter Tumorresektion erwartet.
Bei Tumorrest bis 1 cm wurde „nur“ eine Verbesserung des
progressionsfreien Überlebens beobachtet.
Bei größerem extranodulärem Tumorrest erscheint die LNE nicht
sinnvoll.
S3 - Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren, Langversion 2.0 2016
LION-Studie: Studien-Design
Pre-operative
In/exclusion
criteria
Registration at
least one day
prior to surgery
Intra-operative randomisation if:
• Epithelial ovarian cancer
• FIGO IIB-IV
• Macroscopic complete resection
• No contra-indication to LNE
• Absence of „bulky“ nodes
Random
ization
(n=
640)
Systematic pelvic
and para-aortic
lymphadenectomy
No
lymphadenectomy
Strata:
• Center
• Age
• PS ECOG
Harter P et al. (2017), J Clin Oncol 35, (suppl; abstr 5500)
Primary endpoint: Overall survival
Secondary endpoints: Progression-free survival
Quality of life as measured by EORTC QLQ-C30, OV 28
Number of resected lymph nodes
LION-Studie: Charakteristika - Operation allgemein
LNE (%) No LNE (%) P-value
Bilateral Salpingo-oophorectomy* 319 (98.8) 320 (98.8) 0.99
Hysterectomy* 321 (99.4) 322 (99.4) 0.99
Omentectomy 319 (98.8) 322 (99.4) 0.41
(Partial) peritonectomy • Pelvis
• Paracolic
• Diaphragm
291 (90.1) 276 (85.5)
193 (59.8)
173 (53.6)
291 (89.8) 278 (85.8)
208 (64.2)
196 (60.5)
0.99
Gastrointestinal tract resection Stoma
169 (52.3) 34 (10.5)
167 (51.5) 24 (7.4)
0.84 0.17
Splenectomy 62 (19.2) 56 (17.3) 0.53
Porta hepatis/lesser omentum 61 (18.9) 69 (21.3) 0.44
Partial pancreatectomy
Partial hepatectomy
Pleurectomy
7 (2.1)
27 (8.4)
20 (6.2)
7 (2.1)
28 (8.6)
24 (7.4)
0.99
0.90
0.54
Complete resection 321 (99.4) 322 (99.4) 0.99
Harter P et al. (2017), J Clin Oncol 35, (suppl; abstr 5500)
LION-Studie: Charakteristika - Operation LNE
LNE (%) No LNE (%) Difference p-value
Study procedure according to randomisation 320 (99.1) 313 (96.6)
Resected LN total (median, IQR)
Para-aortic LN
Pelvic LN
57 (45-73)
22 (16-33)
35 (26-43)
Lymph node metastases 180 (55.7)
Duration (median, IQR) [min] 340 (270-420) 280 (210-360) + 1 hour <0.001
Blood loss (median, IQR) [ml] 650 (400-1000) 500 (300-900) + 150 ml <0.001
Transfusions Massive transfusions (> 10 RBC/24h)
205 (63.7) 7 (2.2)
181 (56.0) 2 (0.6)
+ 8% 0.005 0.09
Fresh-frozen plasma 117 (36.3) 96 (29.7) + 7% 0.07
Intermediate/Intensive Care Unit 250 (77.6) 223 (69.4) + 8% 0.01
Harter P et al. (2017), J Clin Oncol 35, (suppl; abstr 5500)
LION-Studie: Postoperatives Outcome
LNE (%) No LNE (%) p-value
Infections requiring antibiotics Fever > 38.0o Celsius
Sepsis
83 (25.8) 41 (12.7)
6 (1.9)
60 (18.6) 32 (9.9)
3 (0.9)
0.03 0.21
0.31
Thrombosis 7 (2.2) 5 (1.6) 0.56
Pulmonary embolism 12 (3.7) 15 (4.6) 0.56
Secondary wound healing 31 (9.6) 19 (5.9) 0.12
Prolonged ileus (conservative management) 15 (4.6) 17 (5.3) 0.72
Peripheral sensoric neurologic event 7 (2.2) 7 (2.2) 0.99
Peripheral motoric neurologic event 10 (3.1) 8 (2.5) 0.63
Asymptomatic lymph cysts 14 (4.4) 1 (0.3) <0.001
Symptomatic lymph cysts 10 (3.1) 0 0.001
Fistula 5 (1.6) 7 (2.2) 0.56
Readmission rate 40 (12.4) 27 (8.3) 0.09
Rate of re-laparotomy for complications 40 (12.4) 21 (6.5) 0.01
60 day postoperative mortality 10 (3.1) 3 (0.9) 0.049
Platinum + Taxan i.v. 257 (79.6) 274 (84.6) 0.09
Harter P et al. (2017), J Clin Oncol 35, (suppl; abstr 5500)
LION-Studie: Überleben
Kein Vorteil durch LNE bei OS und PFS!
With Number of Subjects at Risk
Product-Limit Survival Estimates
323 289 271 248 227 210 194 184 167 135 93 55 28 11
324 308 297 282 252 228 208 187 170 144 105 66 30 10
LNE
No LNE
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78
OS_month
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Sur
viva
l Pro
babi
lity
No LNELNEArm
+ Censored
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78
OS_month
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Sur
viva
l Pro
babi
lity
No LNELNEArm
+ Censored
With Number of Subjects at Risk
Product-Limit Survival Estimates
323 289 271 248 227 210 194 184 167 135 93 55 28 11
324 308 297 282 252 228 208 187 170 144 105 66 30 10
LNE
No LNE
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78
OS_month
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Sur
viva
l Pro
babi
lity
No LNELNEArm
+ Censored
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78
OS_month
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Sur
viva
l Pro
babi
lity
No LNELNEArm
+ Censored
Gesamtüberleben Progressionsfreies Überleben
Harter P et al. (2017), J Clin Oncol 35, (suppl; abstr 5500)
LION-Studie: Lebensqualität
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Baseline
225212
Discharge
102115
End of CTX
9293
EoCTX +6 mos
9188
QLQ-C30 Global Health Status (means)
LNE
no LNE
LNE n=
no LNE n=
Harter P et al. (2017), J Clin Oncol 35, (suppl; abstr 5500)
Lebensqualität in beiden Armen vergleichbar!
LION-Studie: Schlussfolgerung
Bei kompletter Tumorresektion exzellente Prognose:
medianes PFS bis zu 25 Mo, medianes OS bis zu 67 Mo
Pelvine und paraaortale LNE bringt keine Verbesserung von OS
und PFS bei FIGO IIB-IV, Tumorrest 0 mm und cN0.
Und dies obwohl 56% der Patientinnen subklinische LK-
Metastasen hatten, die im LNE-Arm entfernt wurden.
LNE beim Ovarialkarzinom
Zusammenfassung
Beim „frühen“ Ovarialkarzinom (FIGO IA-IIA) systematische
pelvine und paraaortale LNE zum adäquaten Staging notwendig.
Beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom (FIGO IIB-IV) im Sinne
des Tumordebulkings zur Erreichung eines Tumorrestes kleiner
10 mm erscheint das Debulking von LK-Metastasen sinnvoll.
Bei FIGO IIB-IV und Komplettresektion und bei unauffälligen LKs
(cN0) die LNE nicht notwendig.
Zusammenfassung – operative Therapie
Zervixkarzinom:
SNB: bei FIGO IB < 2 cm ohne Risikofaktoren möglich
Fertilitätserhalt bei FIGO IB < 2 cm ohne Risikofaktoren möglich
Endometriumkarzinom:
AEH/frühes ECA: Fertilitätserhalt möglich, konservative Therapie
frühes ECA: SNB noch experimentell – in Studien
ECA: LNE – wie bisher nach Risikostratifizierung (ECLAT-Studie)
OVCA:
R0, cN0, FIGO IIB-IV: Keine LNE nötig, kein Benefit (CHT!)
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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