Nierenerkrankungen und die Schwangerschaft

Garamvölgyi Zoltán

SE I.Sz. Szülészeti- és Nőgyógyászati Klinika

Nieren:

Renale Plasmafluss nimmt zu (40%!)

GFR steigt (KN und Serumkreatininwert sinken mit 40-50%) Hyperfiltration

Tubulare Resorption nimmt zu: trozt der steigenden GFR die Urinieren unverändert

Pyelectasie: bis zu 60 ml! (vs. Nicht Schwangere: 10 ml)

Glucosurie an 10 % der Schwangeren (wegen der erhöhten GFR)

Proteinurie: max. 300 mg/24 Std.

Serumwerte der Renin/Angiotensinogen I-II. steigen (Meistens verursacht keine Vasokonstriktion.)

Schwangerschaftsbedingte Nierenveränderungen Harnleiter:

Relaxierenden Effekt

Meistens rechtseitigeDilatation

Harnblase:

Harndrang

Residualer Urin

In einer normalen Schwangerschaft: Erythropoietin, aktive Vitamin-D

Ultraschall: Nierengrösse nimmt zu (etwa 1 bis 1,5 cm) Eine Dilatation der Harnleiter und des Beckens

Serumalbuminwert senkt mit 5-10 g/l Serumkoleszterinwert senkt Ödem

Normales Lauf durch der Schwangerschaftselten verursacht Nephrosis-syndrom.

Serumkonzentration steigt von: Progesteron Aldosteron Desoxycorticosterone

Fieber oder SchmerzKonsultation mit Urologe! Suche nach Steinen Manchmal eine Deviation ist

benötigt.

Double-J-katheter

Nah dem Termin: Induktion der Geburt

Schwangerschaftsbedingte Nierenveränderungen

Vor der Schw.schaft I.Trimester II.Trimester III.Trimester

Renale Plasmafluss (ml/min) 480 (72) 841 (144) 891 (279) 771 (175)

GFR (ml/min) Nach Inulin clearance

105 (24) 162 (19) 174 (24) 165 (22)

GFR (ml/min) Nach 24 Std. kreatinin clearance

98 (8) 151 (11) 154 (15) 129 (10)

Serumkreatinin (μmol/l) 73 (10) 60 (8) 54 (10) 64 (9)

PlasmaKN (mmol/l) 4,3 (0,8) 3,5 (0,7) 3,3 (0,8) 3,1 (0,7)

Plasma Harnsäure (μmol/l) 246 (59) 189 (48) 214 (71) 269 (56)

Plasma Osmolarität (mosmol/kg) 290 (2) 280 (3) 279 (3) 279 (5)

Nüchtern Plasmakolesterin 5,0 (0,3) 5,5 (0,4) 6,9 (0,4) 7,8 (0,4)

Schwangerschaftsbedingte Nierenveränderungen (SD)

Veränderungen der Nierenerkrankungen Die Adaptation beschädigt.

Die Hormonproduktion der Nieren sinkt: Normochrome normozytere Anaemie Die Zunahme des Plasmavolumens sinkt Mangel an Vitamin-D

Präeclampsie: Mütterliche Nierenfunktion nach der Schwangerschaft ist weiter beschädigt. Einfluss: Prärenale Plazmafluss sinkt ab:

Blutung im Peripartumperiod Häufige Benutzung der NSAIDs Nephrotoxische Substanzen

Nierenerkrankungen vor der Schwangerschaft:

Effekt an der Erkrankung in der Schwangerschaft

Schädigung: Keine/Min.

40% Schädigung

50% postpartumnormalisiert

Stadium Kenndaten GFR (ml/min/1,73 m2)

1 Nierenerkrankung+normale GFR ≥ 90

2 Nierenerkr.+milde Minderung der GFR 60-89

3 Nierenerkr.+moderate Minderung derGFR

30-59

4 Nierenerkr.+schwere Minderung der GFR 15-29

5 Nierenversagen < 15 oder Dialyse

Kontrolle: SerumkreatininSerumKNBlutdruckBefunde im UrinProteinurieUltraschall

(Urinstase? Dilatation?)

LMWH: >1g Proteinausscheidung/24 Std.(prothrombotische Wirkung + Effekt der Schwangerschaft)

GFR: GFR sinkt mit 25%

Serumkreatinin <= 120 μmol/l:Minderung der Nierenfunktion mit 50%

Serumkreatinin > 124 μmol/l:rapide Minderung/pathologischer Ausgang der Schwangerschaft

Oft Symptomfrei

Nierenerkrankung vor der Schwangerschaft

Proteinurie + Hypertonie vor der Schwangerschaft = erhöhtes Risiko

Chronische Nierenerkrankung: Oft Anovulatiound Sterilität

Schwangerschaft ist möglich! Komorbidität!

Folsäure 400 μg/Tag: bis 12. WochenAcetylsalicylsäure 50-150 mg/Tag: Beginn der Frühschwangerschaft

Kontraindiziert: Inhibitoren des ACE, Angiotensin II Rezeptorenblocker

Nierenerkrankung vor der Schwangerschaft

Nierenerkrankung entdeckt in der Frühschwangerschaft (<30.Woche)=

Frühpräeklampsie (20%)

Ausgang (%) >25% Niereninsuffizienz (%)

DurchschnittlicherSerumkreatininwert (SD) vor der Schwangerschaft

IUGR Frühgeburt PE PerinataleMortalität

In derSchw.schaft

Postpartum EndstadiumNierenversagennach 1 Jahr

< 125 25 30 22 1 2 0 0

125-180 40 60 40 5 40 20 2

>180 65 >90 60 10 70 50 35

Dialysis >90 >90 75 50 Keine Daten Keine Daten Keine Daten

Flowmetrie der Arterien: 20-24. Wochen

Nierenerkrankung vor der Schwangerschaft

Proteinurie

Glucosurie

Mikroskopisch: -Haematurie-Haemoglobinurie-Leukocyturie (10 leukozyten/ul)--Epithelialen--Zylindern--Kristallen

Bacterurie

Bildgebung-Diagnostik

Colour-duplex UltraschallRöntgen:

nativei.v. Urographieangio-MRT oder –CT,DSA

(digital subtraction angiography)CTMR

Nierenbiopsie

Befunde im Urin am Morgen:

Eiweiss (mg)Kreatinin (mmol/l)

X10= 24 Std.-Proteinbestimmung im Urin

Urinprobe:

Dipstick Test: Microalbuminurie (Die Menge nicht determiniert.)

Albustix: Determiniert nur mehr als 300 mg/l!

Diagnostische Untersuchung

Urinkultur, Haemokultur, Leukozytenzahl, CRP

Veränderungen der Harntrakt

Infektionen

Signifikant Bacteriurie>103 Keimzahl/ml

Unkomplizierte InfektionenBei der Frauen: 11%/Jahr

Unkomplizierte Infektion:Amoxycillin/Klavulansäure: 3x375 mg/Tag (5 Tage) Cephalosporin (cefalexin): 4x500 mg/Tag (5 Tage)

2 Litern Flüssigkeit/TagBlaubeere-Juice 2-7 dl/Tag=Proanthocyanidin

(Hemmt die Bindung des E.Coli zum Uroepithelium.)PreiselbeereBärentraube-Blatte

Wiederkehrende Blasenentzündung: > 2mal/6 Monate

Pyelonephritis: Dysurie + Fieber + KreuzwehPyuria: 5-10 Leukozyten/Gesichtsfeld + min.20 Bakterien/GsfeldNierenstein= nicht immer Pyurie!Leukozyten-Zylindern= pyelonephritisE.Coli: 75-90%Staphylococcus saprophyticus: 5-15%

Unkomplizierte akute Pyelonephritis: p.os.Amoxicillin/Klavulansäure: 3x625 mg/TagAmoxicillin/Sulbactam: 2x375-750 mg

mittelschwer:iv.:Cefuroxim: 2-3 X 0,5-1,5 g/TagAmoxicillin/Klavulansäure: 3-4 x 1,2 g/Tag

Anderen Erregern (Darmsystem)Proteus, Klebsiella, Enterococcus

Pyurie

Parenchym Organschädigung=14 Tage iv. Ab.Terapie iv. + 4-6 Wochen p.os.

Nierenzysten

Im Kortex und im Mark

Juvenile AR polyzystischer Nierendegeneration: Nierenversagen (doppelseitig,<3 Jahre)Erwachsene AD polyzystischer Nierendegeneration: Oftmalig! (1:1000)

-40.Lebensjahr: Symptome!-Nierenfunktion verschlechtert sich

- Grund der secundären Hypertonie

Erwachsene multizystische Nierenerkrankung vagy isolierte Zysteeinseitig/Nierenversagen/verschiedene Grössen >50 Lebensjahr: 25% der Menschen!

- Nachfolge, Operation (Zystectomie, LSK, Entfernung der Steinen, Nephrectomie)- Zysten verursachen ein Urinstasis

Nierensteinen Frekvenz: 1/1500Harnleiter-Steinen 2x öfterZweiseitig seien können80-90%: nach dem I.Trimester.

DD (Irrtum in 28%!): Appendicitis, Diverticulitis, Abruptio placentae

64-84%: Entfernt sich spontanKomplikation: FrühgeburtInfektion des Harnsystem

Dg.: Ultraschall, iv. Pyelographie

Gold Standard: CT (im III.Trimester) low-dose Form Ohne Kontrastmittel

Grunde:

Hypercalcaemien

Dilatation der Harnleiter

Fiziologische Hydronephrose

-(Normalisiert an die postpartum 6 Wochen.)

-Rechtseitig!

Infektionen

Hypercalcinurie

Schutzfaktoren:

-Zytraten

-Magnesium

-Glucose-aminoglycane

Neigung:30-50 LebensjahrObesität

Wegen Druckverhältnis: die Steine losfahren!

4 Leitung-Symptome:

1. Klinikum der Grunderkrankung2. Mangel an IgG – Neigung an der Infektionen3. Nierenversagen im fortgeschritten Stadium4. Thromboembolien (Ausscheidung des Antithrombin-III)

Nimmt ab: -Albumin-Gamma-globulin -IgG-antithrombin-IIINimmt zu:-Kreatinin-KN-Koleszterin-TG

Behandlung: Behandlung der Infektionkörperliche SchonungProteinarm-Diät (0,8g/kg/Tag)FurosemidAntihypertensivaBehandlung der Hyperkoleszterinaemie

Nephrosis-Syndrom (>3,5 g Proteinurie/24 Std.)

Nephropathie und Diabetes

1TDM: nach 15-20 Jahren jede 3.

2TDM: im Zeitpunkt der Diagnose: 20%: Microalbuminurie, 3%: Macroalbuminurie Dialyse!!!

-Früheres Zeichen der Nephropathie: Microalbuminurie (30-300 mg/24 Std. Albuminausscheidung)-Therapie macht das Progression langsamer-Kardiovasculäre Komplikationen sind häufiger

Vorbeugung:Therapie des Diabetes Therapie der HypertonieProteinarm-DietRauchen-VerbotTherapie der Dyslipidaemie

= RetinopathieKeine Retinopathie = Grund der Proteinurie ist nicht das Diabetes!

Nicht-medikamentöse Therapie (2TDM)Gewicht AbnahmeSalzarm-Diät (5-6 g/Tag)

Systemische Lupus erythematosus (SLE)

Chronische Autoimmunkrankheit.Prevalenz: 20-70/100.000Bei der Frauen 9X (20-39 Lebensalter)

Therapie vor der Schwangerschaft: Zytotoxische Immunsupressive Behandlung:Cyclophosphamid

POF (Dose/Zeit!)

Schwangerschaft kontraindiziert Erhöhtes Risiko

Schwere PE in der Anamnese(trotz ac.salicylsäure/LMWH)

In 6 Monaten aktive Lupus Nephritis

Restriktive Lungenkrankheit (FVC<1 l) 6 hónapon belül reaktiválódott SLE

Nierenversagen (Serumkreatininwert> 2,8 mg/dl APL-sy.

Schwere pulmonale Hypertonie Anti-Ssa, anti-SSb

6 Monate Lang Schwangerschaft ist kontraindiziert Niedriges Risiko

Aktive Lupus Nephritis Keine Organschädigung

Längst wiederausgebildete SLE In der Zeit der Konzeption inaktive SLE

Prednisolon: 5-10 mg/Tag

Lupus Nephritis

Im I.Trimester: Proteinurie: 2,6 X Ab.sp.

Postpartum irreversible Nierenschädigung!

Komplementen (C3,C4), anti-ds-DNS, antiSS-a, antiSS-bAnti-Kardiolipin, Lupus Antikoagulans

APL-sy.v/a.Thromboses

APL-sy: 36% SLE!!!

1. Min. 3x Ab.sp. <10. Woche2. Min. 1x Fehlgeburt > 12. Woche3. Min. 1x Geburt <34. Woche wegen PE

Aspirin+ LMWH : am Anfang der Schwangerschaft

PE Lupus Nephritis

Anfang > 20. Woche < 20. Woche

Hypertonie Ja Ja/Nein

Urinsediment Negative Positive

Harnsäure > 4,9 mg/dl < 4,9 mg/dl

Komplementen Keine Änderung Abnehmende Konzentration(oder normale)

Anti-ds-DNS Keine Änderung Zunehmende Konzentration

Symptome der reaktiviertenSLE

Nein Ja

Kalziumausscheidung/24 Std. < 195 mg > 195 mg

21 % der SLE während der Schwangerschaft

IUGR: 16,4%Betroffene Nieren: Proteinurie, Haematurie, Zellen im Urin

Lupus Nephritis

Behandlung

Proteinarme Diät

Microalbuminurie: <1g/kg/Tag

Nephropathie im Diabetes (Proteinurie>0,5 g/24Std. oder Serumkreatinin>200 μmol/l)

0,6-0,8 g/kg/Tag

Serumkreatinin > 400 μmol/l: <0,6 g/kg/Tag

ungesättigte Fettsäuren, Proteine Ballaststoffreiche Kohlenhydrate

Diabetes Mellitus: Risiko nach Pyelonephritis! Neurogenische Harnblase = rezidualer Urin

Symptomfreie Bacteriurie: Antibiotika

Nephropathie

LMWH: >1g Proteinurie/24 Std.

Konsultation mit Nephrologe

1. Serumkreatinin > 200 μmol/l2. Nephrosis-Sy. Proteinurie > 3 g/24Std

Th: <45 Lebensalter: Nierentransplantation

Behandlung der Hypertonie:1. ACE-Hemmer: unabhängig von dem Blutdruck die Microalbuminurie sinkt2. Angiotensin-II 1-Typ Rezeptorenblocker (ARB)3. Thiazid Diuretika (12,5-25 mg hydrochlorothiazid)4. Kalziumantagonisten5. Beta1-selektive Rezeptorenblocker

Oft zusammen in Kombination gegeben!

Ödem= schwere Proteinurie: Diuretika (Furosemid)

Salzarme Kost (5-6 g/Tag)

Nephropathie

Die Ab-und Zunahme der Flüssigkeit pro Tag wird straffer kontrolliert!

Haemodialyse

Polyhydramnion: 9/13IUGR: 2/9Frühgeburt: 100%SC: 66%

Eryhthropoietin (Hgb< 11g/dl)Human recombinant gentechnologyAranesp, Eprex, Neorecormon

Kurzfristige Komplikationen:

Hypotonie Muskelkrampf Arrhythmien Erbrechen, Kopfschmerzen,

Krämpfe Thrombose in der Fistule

Langfristige Komplikationen:

Herzinsuffizienz Stroke

5x/Woche

Nierentransplantation Schwangerschaft: max. 1,5-2 Jahre nach der Transplantation.

Wegen dem immunsuppresiven Zustand: Harnwegsinfektion

Amoxycillin/Klavulansäurecephalosporin

Fruchtbarkeit: 6 Monate nach der Transplantation

Spontane Aborte: 20%

Oft:

IUGR PE Hypertonie (30%) Nierenfunktion beschädigt (15%) Frühgeburt

Entbindung im Termin: 30-40%

Vor der geplanterSchwangerschaft:

-Anamnese!

-Screening

nach Pyurie, Bacteriurie

Asymptomische Bacteriurie: >105 Keimzahl/mlBehandeln!!! Pyelonephritis IUGR PE/Hypertonie Frühgeburt Anaemie

Bacteriurie: > 103 Keimzahl/mlBehandlung vor der Schwangerschaft!

Multiparität Alter der Mutter >35 Jahre Sozioökonomische Status

Im I.Trimenon:Risiko nach Pyelonephritis!

Urinprobe ist negativ geworden: Schwangerschaft: Monatliche Untersuchung des UrinsPostpartum: An der 6. WochenBis zu 2 Jahren: Jede 3 Monate

Geburtshelfer

Nephrologe

Neonatologe

Immunologe

Interdisziplinäre Zusammenarbeit

Urologe:

Nierensteinen Kongenitale Anomalien der Harntrakt Obstruktive Schäden

Genetiker:

Polyzystischer Nierendegeneration (AD): 50% der Neugeborenen!

Timing der Entbindung.

Team-work