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Qualitätsbericht Rehabilitation 2014/2015
Eine Klinik der m&i-Klinikgruppe Enzensberg
Mit uns neue Kräfte entdecken
Hopfen am See, im März 2016; Aufl age: 1.000
© m&i-Klinikgruppe EnzensbergAlle Rechte vorbehalten. Der Nachdruck, auch auszugsweise, ist nicht gestattet.Kein Teil der Veröffentlichung darf ohne schriftliche Genehmigung derm&i-Klinikgruppe Enzensberg veröffentlicht werden.
3
Qualitätsbericht Rehabilitation 2014/2015
2
Inhalt Seite
Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1 Die m&i-Fachklinik Enzensberg im Überblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2 Orthopädie und Unfallchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.1 Leistungsspektrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.2 Behandlungserfolg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.3 Patientenzufriedenheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3 Neurologie und Innere Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
3.1 Leistungsspektrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.2 Behandlungserfolg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.3 Patientenzufriedenheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.4 Innere Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
4 Psychosomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
4.1 Leistungsspektrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
4.2 Behandlungserfolg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
4.3 Patientenzufriedenheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
5 Geriatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
5.1 Leistungsspektrum und Schwerpunkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
6 Service und Komfort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Anhang A – Merkmale der Struktur- und Leistungsqualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
A1 Allgemeine Klinikmerkmale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
A2 Personelle Ausstattungsmerkmale der Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
A3 Diagnostische Ausstattungsmerkmale der Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
A4 Therapeutisches Leistungsspektrum der Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
A5 Räumliche Ausstattungsmerkmale der Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Anhang B – Qualitätsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
B1 Qualitätspolitik und Qualitätsziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
B2 Konzept des Qualitätsmanagements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
B3 Verfahren der Qualitätsbewertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
B4 Qualitätsmanagement-Projekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Anhang C – Glossar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Impressum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4 5
Vorwort
Wir freuen uns, den nun schon fünften Qualitäts-
bericht Rehabilitation der m&i-Fachklinik Enzens-
berg vorlegen zu können. Er gibt einen Überblick
über das Leistungsspektrum und die Versorgungs-
qualität unserer Klinik. Die Vorstellung des aktuel-
len Qualitätsberichts ist wie immer auch Anlass
für einen kurzen Rückblick:
■ Dr. med. Jürgen Lembke, Oberarzt der Abtei-
lung Orthopädie/Unfallchirurgie, hat im
Berichtszeitraum die Qualifi zierung „Kranken-
haushygiene“ als einer der ersten in Bayern
erfolgreich abgeschlossen.
■ Mit dem Mediziner Thomas Helmer konnte
zum 1. Juli 2015 ein Schmerzspezialist als lei-
tender Oberarzt des Interdisziplinären
Schmerzzentrums gewonnen werden. Er ist
mitverantwortlich für das integrierte Kopf-
schmerzzentrum.
■ Um die langen Wartezeiten bis zur Aufnahme
ins Interdisziplinäre Schmerzzentrum reduzie-
ren zu können, wurde die Bettenzahl (im Rah-
men der Gesamtbettenzahl) erhöht.
■ Durch den Bau eines Blockheizkraftwerkes wer-
den nicht nur Energiekosten eingespart, son-
dern es verringert sich auch der CO2-Ausstoß.
Im Berichtszeitraum wurde das Qualitätsmanage-
ment weiter verfestigt und die Rezertifi zierung im
Herbst 2014 erreicht. Dies gelang problemlos
durch den engagierten Einsatz vieler Mitarbeiter,
die mit Freude in der Einrichtung arbeiten und
sich in das Umfeld positiv eingebunden fühlen.
Darüber hinaus erfolgte gesondert die Rezertifi zie-
rung der Servicequalität durch die EXCON Servi-
ces GmbH, die erneut das Maximum von fünf
Sternen erbrachte.
Mit diesem fünften Qualitätsbericht Rehabilita-
tion möchten wir unsere Bemühungen um die
Gesundheit unserer Patienten mit Daten, Fakten
und Argumenten belegen. Dabei hoffen wir, dass
dies in verständlicher Form geschieht und auch
der nicht medizinische Leser einen fundierten
Einblick in die tägliche Arbeit der m&i-Fachklinik
Enzensberg erhält.
Heinz Dahlhaus
Hauptgeschäftsführerm&i-Klinikgruppe Enzensberg
Klaus Krotschek
Hauptgeschäftsführerm&i-Klinikgruppe Enzensberg
Hans Achatz
Kaufmännischer Direktorm&i-Fachklinik Enzensberg
Hopfen am See, im Februar 2016
Die m&i-Klinikgruppe
Enzensberg ist eine pri-
vatwirtschaftlich geführte
Unternehmensgruppe. Sie
betreibt in Deutschland
acht modern ausgestattete
Rehabilitationskliniken und
zwei ambulante Gesund-
heitszentren. Die Kliniken
führen die Indikations-
bereiche Orthopädie,
Neurologie sowie Innere
Medizin/Kardiologie im
Bereich der Rehabilitation,
aber auch Abteilungen
der Akutversorgung
sowie der Geriatrie. Das
Unternehmen beschäftigt
gegenwärtig ca. 3.300
Mitarbeiter.
FachklinikBad Heilbrunn
Rehabilitations-zentrumMünchen
GesundheitszentrumProVita Augsburg
FachklinikenHohenurachBad Urach
FachklinikHerzogenaurach
FachklinikBad Pyrmont
FachklinikBad Liebenstein
D E U T S C H L A N D
SCHLESWIG-HOLSTEIN
RHEINLAND-PFALZ
SAARLAND
BADEN-WÜRTTEMBERG
BAYERN
THÜRINGEN
SACHSEN
NORDRHEIN-WESTFALEN
BERLIN
BRANDENBURG
SACHSEN-ANHALT
MECKLENBURG-VORPOMMERN
HAMBURG
BREMEN
NIEDERSACHSEN
HESSEN
Parkland-KlinikBad Wildungen
Fachklinik EnzensbergHopfen am See
FachklinikIchenhausen
98
Die m&i-Fachklinik Enzensberg ist eine über das
Allgäu hinaus renommierte Rehabilitations- und
Akutklinik mit 420 Betten (300 Rehabilitations-
betten, 120 Akutbetten im Bereich der neurologi-
schen Frührehabilitation Phase B, der chronischen
Schmerzerkrankungen und konservativen Akut-
Orthopädie) im Verbund der m&i-Klinikgruppe
Enzensberg.
Die Klinik verfügt über die Reha-Fachbereiche
■ Orthopädie/Unfallchirurgie,
■ Neurologie und Innere Medizin,
■ Psychosomatik und
■ Geriatrie.
Dieses für eine Rehabilitationsfachklinik bundes-
weit einzigartige Behandlungsspektrum ermög-
licht die fachübergreifende Erstellung individu-
eller Behandlungskonzepte. Sie schaffen die
Grundlage für eine bestmögliche medizinisch-
therapeutische Wirksamkeit, um die Lebensquali-
tät der Patienten zu steigern und ihre Gesundheit
zu verbessern.
Die medizinisch-therapeutische Arbeit orientiert sich
zum einen an aktuellen wissenschaftlichen, medi-
zinischen, therapeutischen und pfl egerischen
Standards, zum anderen an der Zufriedenheit der
Patienten, Kooperationspartner und Mitarbeiter.
Interdisziplinäre Teams sorgen für individuelle
Betreuung. Zu den Teams zählen Fachärzte für
Orthopädie, Neurologie, Innere Medizin, Kar-
diologie, Chirurgie und Unfallchirurgie, Allge-
meinmedizin, Arbeitsmedizin, Physikalische
und Rehabilitative Medizin, Psychotherapie und
Ernährungsmedizin sowie Psychologen, Physio-
therapeuten, Masseure, Diplomsportlehrer, Ergo-
therapeuten, Sprachtherapeuten, Musik- und
Tanztherapeuten, Sozialberater, Pfl egefachkräfte,
Ernährungs- und Diabetesberater und schließlich
Mitarbeiter/innen in Hotellerie und Service.
Um die Qualität der Leistungen auf einem hohen
Niveau zu halten, werden im Rahmen des inter-
nen Qualitätsmanagements regelmäßig die Ar-
beitsabläufe, die Behandlungsergebnisse und die
Patientenzufriedenheit überprüft. Die m&i-Fach-
klinik Enzensberg stellt sich darüber hinaus auch
externer Qualitätssicherung durch die Kostenträ-
ger.
1 Die m&i-Fachklinik Enzensberg im Überblick
Leistungsspektrum
■ Stationäre Akutbehandlung in den Fach-
bereichen
■ Orthopädie (Kompetenzzentrum für
akuten Rückenschmerz)
■ Neurologie Phase B (Frührehabilitation)
■ Interdisziplinäres Schmerzzentrum
■ Stationäre Rehabilitationsbehandlung als
Anschlussheilbehandlung und Heilverfahren
in den Fachbereichen
■ Orthopädie/Unfallchirurgie
■ Neurologie Phase C und D
■ Innere Medizin (nur Heilverfahren)
■ Psychosomatik
■ Geriatrische Rehabilitation
■ Berufsgenossenschaftliche Stationäre
Weiterbehandlung der gesetzlichen Unfall-
versicherung (BGSW)
■ Reha/Case Management Support mit
Fahreignungszentrum Allgäu
■ Berg- und Höhenmedizin
■ Ambulante/Teilstationäre Rehabilitation in der
Orthopädie und Neurologie
■ Praxisbetriebe für Ergotherapie und Sprach-
therapie
■ Ambulantes Therapiezentrum mit Praxisbe-
trieb für Physiotherapie/Massage
■ Medizinisch-therapeutische Angebote zur
Prävention und Regeneration für Selbstzahler
(Enzensberg VITAL Wochen)
91,1 95,5 90,9 93,4 96,7 90,8 95,0 91,8 92,3 96,2
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
ärztliche Betreuung
Pflege Therapie Service und Komfort
Weiter-empfehlung
%
2013/2014 2014/2015 Ziel: 85%
Zufriedenheit in Prozent (mittlerer Anteil guter/sehr guter Urteile)
Basis der Berechnung: 3302 abgegebene Fragebögen 2013/2014 und 3339 Fragebögen 2014/2015.
� Abb. 1.1: Bewertung der Qualitätsbereiche und Weiterempfehlung 2014/2015
Leitlinien der m&i-Fachklinik Enzensberg kurzgefasst
■ Erfolg bedeutet für uns, neben der Patientenzufriedenheit auch objektive bestmögliche Behandlungs-
ergebnisse zu erreichen.
■ Die Mitarbeiter sind sich ihrer Verantwortung gegenüber den Patienten und dem Unternehmen
bewusst.
■ Die m&i-Fachklinik Enzensberg fordert und fördert die fachliche Qualifi kation ihrer Mitarbeiter.
■ Ein freundliches und harmonisches Betriebsklima ist uns sehr wichtig.
■ Qualität war und bleibt für uns mit all ihren Ausprägungen eines der obersten Unternehmensziele.
■ Wir pfl egen eine offene Informationspolitik nach innen und außen.
■ Meinungen, Ideen und Verbesserungsvorschläge unserer Mitarbeiter sind uns sehr wichtig.
■ Wissenschaftliches Arbeiten sowie wissenschaftliche Begleitforschungen sind erklärtes Unterneh-
mensziel.
1110
Die m&i-Fachklinik Enzensberg im Überblick
� Abb 1.1 zeigt einführend beispielhaft die fach-
übergreifenden internen Befragungsergebnisse
für das Berichtsjahr 2014/2015 bezogen auf die
wichtigsten Qualitätsbereiche („ärztliche Betreu-
ung“, „Pfl ege“, „Therapie“ sowie „Service und
Komfort“). Dargestellt ist jeweils die relative Häu-
fi gkeit „guter“/„sehr guter“ Urteile aus den Fragen
zu den genannten Qualitätsbereichen sowie der
Anteil derjenigen, die die Klinik weiterempfehlen
würden. Zum Vergleich sind die entsprechenden
Ergebnisse aus 2013/2014 dargestellt.
In allen Qualitätsbereichen wird das hoch gesteckte
Ziel von mindestens 85 Prozent guter oder sehr
guter Patientenurteile nicht nur erreicht, sondern
deutlich übertroffen. Im Rahmen der internen
Patientenbefragung gaben sogar 96,2 Prozent von
insgesamt 3.339 Beantwortern an, dass sie die Kli-
nik weiterempfehlen würden. Zudem zeigt sich
im Vergleich zum Vorjahr eine hohe Stabilität der
Ergebnisse.
Die einzelnen medizinisch-therapeutischen Abtei-
lungen und ihre „Zeugnisse“ aus der internen und
externen Qualitätssicherung sind in den nächsten
Kapiteln ausführlich dargestellt.
Hauptverantwortlich für die Qualität der Versor-
gungs- und Dienstleistungen ist die Klinikleitung,
die aus den Geschäftsführern, dem Kaufmänni-
schen Direktor und den Chefärzten besteht.
Die Leitlinie für die Arbeit aller Klinikmitarbei-
ter, die ausführlich im Anhang wiedergegeben ist
(siehe B1-1), beinhaltet die im Schaubild auf der
linken Seite zusammengefassten Kerngedanken.
PflegedienstSilvia Standfest
HauptgeschäftsführungHeinz DahlhausKlaus Krotschek
Medizin
OrthopädieCA Dr.
Christian Kranemann
Neurologie/Geriatrie/
Innere MedizinCA Dr. Ulrich Steller
Kaufmännische DirektionHans Achatz
InterdisziplinäresSchmerzzentrum
CA Dr. Klaus Klimczyk
PsychosomatikCÄ Dr.Astrid Werner
PhysiotherapieKatja Wiedhopf
� Organigramm der m&i-Fachklinik Enzensberg
Orthopädie/Unfallchirurgie
Betten 135
Patienten, stationär* 2443
Patienten, ambulant 492
Ärzte, Anzahl 13
Pfl egekräfte, Anzahl 15
Therapeuten fachübergreifend (siehe Anhang)
Rang ICD-10* Kurzbeschreibung Fallzahl
1 M51 Sonstige Bandscheibenschäden 567
2 M16 Koxarthrose (Arthrose des Hüftgelenkes) 203
3 M17 Gonarthrose (Arthrose des Kniegelenkes) 180
3 M54 Rückenschmerzen 180
5 M50 Zervikale (den Hals(teil) betreffende) Bandscheibenschäden 153
6 M48 Sonstige Spondylopathien (degenerative Wirbelsäulenerkrankungen) 117
7 M47 Spondylose (degenerative Wirbelsäulenerkrankung) 114
8 M75 Schulterläsionen (Schulterverletzungen) 103
9 S82Fraktur (Bruch) des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprungge-
lenkes67
10 S72 Fraktur des Femurs (Bruch des Oberschenkelsknochens) 63
� Tab. 2.1: Kennzahlen-Übersicht (2014/2015)
� Tab. 2.2: Die häufi gsten Hauptdiagnosen der Abt. Orthopädie 2014/2015
* Diagnosen-Schlüssel der internationalen statistischen Klassifi kation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision
* ohne Gesundheitswochen
1514
Chefarzt:
Dr. med. Christian Kranemann
Facharzt für Orthopädie
Facharzt für Physikalische und
Rehabilitative Medizin
2.1 Leistungsspektrum
Die Fachabteilung für Orthopädie und Unfallchi-
rurgie leistet stationäre Nachbehandlung bei Ver-
letzungen und Operationen im Bereich der Hal-
tungs- und Bewegungsorgane, nach künstlichem
Gelenkersatz, nach Beinamputationen sowie nach
Wirbelsäulen- und Bandscheibenoperationen.
Die unfallchirurgische Rehabilitation leistet die
weiterführende stationäre Behandlung nach Un-
fällen mit Verletzungen am Bewegungsapparat
und nach großen Weichteildefekten mit plas-
tischen Ersatzoperationen. Schwerpunktmäßig
behandelt werden Patienten mit Zuständen nach
komplexen Osteosyntheseverfahren mit erhebli-
cher Beeinträchtigung der Stand- und Gehfähig-
keit sowie anhaltender Koordinationsstörung.
Mit physikalischer und rehabilitativer
Medizin werden behandelt:
■ degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule
und der Gelenke
■ funktionelle Störungen
■ strukturelle Aufbaustörungen des Skelett-
systems
■ rheumatologische Krankheitsbilder
■ Sportverletzungen und Freizeitunfälle im
Bereich des Hüft-, Knie- und Schultergelenks,
konservativ und nach operativer Versorgung
■ Gliedmaßen- und Defektverletzungen mit
myoplastischen Ersatzoperationen und protra-
hierten Funktionsstörungen
■ Kombinationsverletzungen mit Beteiligung
der Wirbelsäule, des Bauch-Becken-Raumes
und Schädel-Hirn-Traumata der Schweregrade
I und II
■ Gelenkersatz-Operation als Traumafolge
■ Polytraumen
2 Orthopädie und Unfallchirurgie
Therapeutische Möglichkeiten
Die Klinik hält alle für eine moderne orthopä-
disch-medizinische Rehabilitation relevanten dia-
gnostischen und therapeutischen Verfahren vor
(siehe Anhang).
Wesentliche Therapiebausteine sind:
■ Schmerztherapie
■ Injektions- und Infi ltrationstherapie, Thermo-
koagulation
■ Manuelle Medizin
■ Osteopathie
■ Akupunktur
■ Naturheilverfahren
■ Physikalische Medizin
■ multimodale inter- und multidisziplinäre
Behandlungsprogramme
■ modernes Wundmanagement
■ sozialmedizinische Beurteilung und Begutach-
tung
■ Prothesenversorgung
■ strukturierte Schulungsprogramme
■ Physikalische Therapie/Physiotherapie
■ Sporttherapie
■ Ergotherapie
■ Gehschule für Beinamputierte
� Abb. 2.1: Behandlungserfolg der orthopädischen Rehabilitation aus Patientensicht Patientenurteil (DRV-Bericht 2015)
� Abb. 2.2: Zufriedenheit der Patienten mit der orthopädischen Rehabilitation (DRV-Bericht 2015)
0 20 40 60 80 100
Reha-Erfolg insgesamt
… der körperlichen Beschwerden
... des gesundheitsförderlichen Verhaltens
... der Leistungsfähigkeit (Beruf, Freizeit, Alltag)
… der psychsomatischen Beschwerden
... des Gesundheitszustandes
Prozent
Fachklinik Enzensberg Vergleichsgruppe Reha-bedingte Verbesserung ...
1 2 3 4 5
... der Reha insgesamt
… den Verhaltensempfehlungen
... der Vorbereitung auf die Zeit danach
… den Einrichtungsangeboten
… der Reha-Planung und Abstimmung
... den Beratungen
... den Schulungen und Vorträgen
… den Behandlungen
… der psychologischen Betreuung
… der pflegerischen Betreuung
... der ärztlichen Betreuung
Fachklinik Enzensberg Vergleichsgruppe
sehr gut
schlecht
Zufriedenheit mit ...
*
* Das Ergebnis der m&i-Fachklinik Enzensberg ist statistisch signifikant besser als das der Vergleichsgruppe.
*
* *
*
*
1716
Fachbereich Orthopädie und Unfallchirurgie
Bei der Einschätzung des Behandlungserfolges aus
Patientensicht im Rahmen der jüngsten Befragung
durch die Deutsche Rentenversicherung erzielt
die orthopädische Abteilung der m&i-Fachklinik
Enzensberg gute Ergebnisse, welche die der Ver-
gleichsgruppe in allen Einzelbereichen übertref-
fen (� Abb. 2.1). Im Gesamtergebnis „subjektiver
Behandlungserfolg“ schneidet die Klinik mit 69,6
von 100 möglichen Qualitätspunkten ähnlich
wie die Vergleichsgruppe mit 71,3 Qualitätspunk-
ten (Berichtszeitraum August 2013 bis Juli 2014).
Aus der m&i-Fachklinik Enzensberg, Fachbereich
Orthopädie, haben sich 125 Patienten beteiligt. In
der von der Deutschen Rentenversicherung gebil-
deten Vergleichsgruppe orthopädischer Reha-Ein-
richtungen befi nden sich insgesamt 31.529 Pati-
enten aus 251 Einrichtungen.
Auch die Einschätzung der subjektiv empfunde-
nen „Hilfe durch die Rehabilitation“ ergibt ein
positives Bild, wie die klinikeigene Patienten-
befragung für den Berichtszeitraum 2014/2015
zeigt. In zwei von vier Zielbereichen – Linde-
rung der Beschwerden (95,4 Prozent), Zunahme
der Leistungsfähigkeit (92,1 Prozent) – berichten
über 90 Prozent der Patienten bereits kurz vor
Entlassung, dass die Reha „sehr“ oder zumindest
„etwas“ geholfen habe. In den anderen Bereichen
liegt das Ergebnis nur knapp darunter (Verbesse-
rung des seelischen Wohlbefi ndes: 89,2 Prozent;
Vorbereitung auf den Alltag: 87,7 Prozent). Die-
ser Einschätzung liegen die Fragebögen von 1404
orthopädischen Patienten für den Berichtszeit-
raum 2014/2015 zugrunde.
Die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung
sind sehr positiv: Bei den Fragen zur Zufrieden-
heit mit der Rehabilitation im Rahmen der Befra-
gung durch die Deutsche Rentenversicherung
erzielt die orthopädische Abteilung der m&i-Fach-
klinik Enzensberg mit 80,8 Qualitätspunkten ein
gutesErgebnis, welches das der Vergleichsgruppe
(71,4 Qualitätspunkte) deutlich übertrifft. In acht
Einzelbereichen fallen die Durchschnittsnoten
besser aus als die der Vergleichsgruppe, in sechs
Bereichen werden diese positiven Abweichungen
als statistisch bedeutsam, d. h. signifi kant aus-
gewiesen (� Abb. 2.2). Aus 251 orthopädischen
Reha-Einrichtungen wurden insgesamt 31.529
Rehabilitanden befragt, darunter 125 aus der m&i-
Fachklinik Enzensberg. Die Befragten hatten ihre
Reha zwischen August 2013 und Juli 2014 abge-
schlossen. Der hier zitierte Bericht über die Ergeb-
nisse der Befragung wurde im November 2015 an
die m&i-Fachklinik Enzensberg verschickt.
Auch die Ergebnisse der regelmäßigen klinikei-
genen Befragung der Patienten bei Entlassung
für den Zeitraum Juli 2014 bis Juni 2015 fallen
sehr gut aus. In vier von fünf abgefragten Qua-
litätsbereichen („Ärztliche Betreuung“, „Pfl ege“,
„Behandlungen“ und „Organisation“) wurde das
selbst gesetzte Ziel von mindestens 85 Prozent
übertroffen, dies zumeist deutlich und im fünf-
ten Bereich (Beratung, Schulung, Vorträge) mit 83
Prozent nur knapp verfehlt.
2.2 Behandlungserfolg
2.3 Patientenzufriedenheit
Rang ICD-10* Kurzbeschreibung Fallzahl
1 I63 Hirninfarkt (Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn) 599
2 S06 Schädel-Hirn-Trauma (Verletzung des Schädels mit Hirnbeteiligung) 137
3 G35Multiple Sklerose (MS, chronisch entzündliche Erkrankung des zentralen
Nervensystems)84
4 I61 Intrazerebrale Blutung (Schlaganfall durch Hirnblutung) 79
5 I60Subarachnoidalblutung (Schlaganfall durch Blutung in die Gehirn- und
Nervenwasserräume)40
6 G20 Primäres Parkinson-Syndrom 33
6 G62Sonstige Polyneuropathien (entzündliche Erkrankungen des peripheren
Nervensystems)33
8 C71 Bösartige Neubildung des Gehirns 30
8 D32 Gutartige Neubildung der Meningen (Hirn- und Rückenmarkshäute) 30
10 G82Paraplegie und Tetraplegie (Querschnittlähmung und Lähmung aller vier
Extremitäten)27
� Tab. 3.1: Kennzahlen-Übersicht (2014/2015)
� Tab. 3.2: Die häufi gsten Hauptdiagnosen der Abteilung Neurologie 2014/2015 (Phasen C und D)
* Diagnosen-Schlüssel der internationalen statistischen Klassifi kation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision
Neurologie/Innere Medizin
Betten 80
Patienten, stationär* 1530
Patienten, ambulant 8
Ärzte, Anzahl 9
Pfl egekräfte, Anzahl 35
Therapeuten fachübergreifend (siehe Anhang)
* ohne Gesundheitswochen
2120
Chefarzt:
Dr. med. Ulrich Steller
Facharzt für Neurologie und Psychiatrie
3.1 Leistungsspektrum
Auf der Grundlage aktueller Leitlinien werden
Patienten mit allen neurologischen Diagnosen
behandelt. Folgende Schwerpunkte sind zu nen-
nen:
■ Schlaganfälle, zerebrale Blutungen
■ Zustände nach Subarachnoidalblutung (SAB)
■ Zustände nach Operationen am Gehirn und
Rückenmark
■ Schädel-Hirn-Traumen (SHT), Rückenmarks-
verletzungen
■ Entzündliche Erkrankungen des Nerven-
systems (MS)
■ Erkrankungen des extrapyramidalmotorischen
Systems (Parkinson) und des peripheren Ner-
vensystems (PNP)
■ Muskel- und Motoneuronerkrankungen
■ Anfallserkrankungen
Spezielle Therapieschwerpunkte
■ Behandlung zentraler Sprachstörungen auf
einer Aphasiestation
■ Spastikbehandlung, Botulinumtoxin-Therapie
■ Behandlung neuropsychologischer Störungen
■ Frührehabilitation: Phase B-Station
Für neurologische Patienten mit höherer Pfl ege-
bedürftigkeit, Lähmungen, Schluck-, Orientie-
rungs- und Sprachstörungen werden spezielle Be-
handlungsplätze (akutmedizinisch) in einem in-
tensiv-medizinischen Überwachungsbereich (Mo-
nitoring, Sauerstoffversorgung, Kreislaufüberwa-
chung, Sondenernährung) vorgehalten.
Medizinische Maßnahmen
■ Einleitung und Überprüfung der Rezidiv- prophylaxe
■ gezielte medikamentöse Maßnahmen zur Förderung von Regenerations- und Reor- ganisationsprozessen des Nervensystems
■ spezifi sche Schmerztherapie
■ Kontrolle und Behandlung von Risikofak-
toren
■ spezielle Pharmakotherapie von Komplikati- onen (z. B. Epilepsie, Bewegungsstörungen, Depression und anderen psychischen
Störungen)
■ Botulinumtoxin-Behandlung bei Spastik
Die Klinik hält alle für eine moderne neurolo-gisch-medizinische Rehabilitation relevanten dia-gnostischen Verfahren vor (siehe Anhang).
3 Neurologie und Innere Medizin
� Abb. 3.1: Behandlungserfolg der neurologischen Rehabilitation aus Patientensicht (DRV-Bericht 2015)
� Abb. 3.2: Zufriedenheit der Patienten mit der neurologischen Rehabilitation (DRV-Bericht 2015)
0 20 40 60 80 100
Reha-Erfolg insgesamt
… der körperlichen Beschwerden
... des gesundheitsförderlichen Verhaltens
... der Leistungsfähigkeit (Beruf, Freizeit, Alltag)
... der psychosomatischen Beschwerden
... des Gesundheitszustandes
Qualitätspunkte
Fachklinik Enzensberg Vergleichsgruppe Reha-bedingte Verbesserung ...
1 2 3 4 5
... der Reha insgesamt
… den Verhaltensempfehlungen
... der Vorbereitung auf die Zeit danach
… den Einrichtungsangeboten
... der Reha-Planung und Abstimmung
... den Beratungen
... den Schulungen und Vorträgen
… den Behandlungen
… der psychologischen Betreuung
... der pflegerischen Betreuung
... der ärztlichen Betreuung
Fachklinik Enzensberg Vergleichsgruppe
sehr gut
schlecht
Zufriedenheit mit ...
* Das Ergebnis der m&i-Fachklinik Enzensberg ist statistisch signifikant besser als das der Vergleichsgruppe.
*
2322
Fachbereich Neurologie und Innere Medizin
3.2 Behandlungserfolg
Bei der Einschätzung des Behandlungserfolges aus Patientensicht im Rahmen der jüngsten Befra-gung durch die Deutsche Rentenversicherung erzielt die neurologische Abteilung der m&i-Fachklinik Enzensberg insgesamt ein gutes Ergeb-nis, das in fünf von sechs Kategorien über dem der Vergleichsgruppe liegt (� Abb. 3.1). Dies sind die Reha-bedingten Verbesserungen des allgemei-nen Gesundheitszustandes, der Leistungsfähig-keit, des gesundheitsförderlichen Verhaltens, der körperlichen Beschwerden sowie der Reha-Erfolg aus Patientensicht insgesamt. Im adjustierten Gesamtergebnis schneidet die Klinik mit 69,0 Qualitätspunkten besser ab als die Vergleichs-gruppe mit 62,9 Qualitätspunkten (Berichtszeit-raum August 2013 bis Juli 2014). Aus der m&i-Fachklinik Enzensberg, Abteilung Neurologie, hatten sich 66 Patienten beteiligt. In der von der
Deutschen Rentenversicherung gebildeten Ver-gleichsgruppe neurologischer Reha-Einrichtun-gen befanden sich insgesamt 6.133 Patienten aus 66 Einrichtungen.
Aus der klinikeigenen Patientenbefragung für das Berichtsjahr 2014/2015 liegen die Fragebögen von 661 Patienten aus der Abteilung „Neurologie“ vor. Die Einschätzung der subjektiv empfundenen „Hilfe durch die Rehabilitation“ ergibt dabei ein positives Bild. In allen vier Zielbereichen (Linde-rung der Beschwerden, Zunahme der Leistungs-fähigkeit, Verbesserung des seelischen Wohlbe-fi ndens, Vorbereitung auf den Alltag) berichten über 85 Prozent der Patienten bereits kurz vor Entlassung, dass die Reha „sehr“ oder zumindest „etwas“ geholfen habe.
Die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung
fallen positiv aus: Bei den Fragen zur Zufrieden-
heit mit der Rehabilitation im Rahmen der Befra-
gung durch die Deutsche Rentenversicherung
erzielt die Abteilung „Neurologie“ der m&i-Fach-
klinik Enzensberg mit 73,5 Qualitätspunkten ein
besseres Ergebnis als der Durchschnitt aller geprüf-
ten 66 neurologischen Reha-Einrichtungen mit
69,6 Qualitätspunkten. In sechs von 10 Einzelbe-
reichen und in der Zufriedenheit mit der neurolo-
gischen Reha insgesamt fallen die Durchschnitts-
noten besser aus als die der Vergleichsgruppe, für
den Bereich der Pfl ege wird diese positive Abwei-
chung als statistisch bedeutsam, d. h. signifi kant
ausgewiesen (� Abb. 3.2). Insgesamt wurden
6.133 Rehabilitanden befragt, darunter 66 aus der
m&i-Fachklinik Enzensberg. Die Befragten hatten
ihre Reha zwischen August 2013 und Juli 2014
abgeschlossen. Der hier zitierte Bericht über die
Ergebnisse der Befragung wurde im November
2015 an die m&i-Fachklinik Enzensberg ver-
schickt.
Die Ergebnisse der regelmäßigen klinikeigenen
Befragung der neurologischen Rehabilitanden bei
Entlassung für das Berichtsjahr 2014/2015 fallen
ebenfalls gut aus, wie die hohen Anteile zufriede-
ner Patienten zeigen. In den Qualitätsbereichen
„Ärztliche Betreuung“, „Pfl ege“, „Behandlungen“
und „Organisation“ wurde das selbst gesetzte Ziel
von mindestens 85 Prozent guter oder sehr guter
Patientenurteile übertroffen, im Bereich „Vor-
träge/Schulungen“ nur knapp verfehlt.
3.3 Patientenzufriedenheit
2524
Die Innere Abteilung der m&i-Fachklinik Enzens-
berg ist organisatorisch der Abteilung für Neuro-
logie angegliedert. Die fachliche Leitung erfolgt
durch einen Internisten mit Schwerpunkt Kardio-
logie, der zugleich Facharzt für Physikalische und
Rehabilitative Medizin ist und die Funktion eines
leitenden Oberarztes innehat.
Schwerpunkt des Bereichs Innere Medizin ist die
konsiliarische Betreuung von Patienten der ande-
ren Indikationsbereiche. Infolge der zunehmen-
den Multimorbidität der Patienten insbesondere
im Bereich Anschluss-Rehabilitation und Akut-
versorgung treten immer häufi ger internistische
Fragestellungen auf. Dabei dominieren Herz-Kreis-
lauf-Erkrankungen (Herzinsuffi zienz, Zustand
nach Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Blut-
hochdruck), gefolgt von Gefäßerkrankungen
(Durchblutungsstörungen, Thrombosen) und
Stoffwechselleiden (insbesondere Diabetes melli-
tus). In vielen Fällen ist die internistische Diagnos-
tik Voraussetzung für die Planung der Rehabilitati-
onsbehandlung, beispielsweise bei der Festlegung
der kardialen Belastbarkeit, dem Ausschluss von
Thrombosen oder beim Umsetzen der Medikation
vor orthopädischen Interventionen. Dabei erfolgt
stets eine enge Abstimmung zwischen den Ärzten
der jeweiligen Abteilung und dem Internisten,
von der insbesondere multimorbide, d. h. an meh-
reren Krankheiten leidende, Patienten profi tieren.
Im Berichtsjahr 2014/2015 wurde bei ca. 3.000
Patienten eine begleitende internistische Diagnos-
tik vorgenommen.
Stehen internistische Leiden im Vordergrund
(Erkrankungen von Herz- und Keislauf, Stoff-
wechselstörungen, psychovegetative Erschöp-
fungszustände), können Patienten in Einzelfällen
im Rahmen von Anschlussheilbehandlungen und
internistischen Heilverfahren in der m&i-Fach-
klinik Enzensberg behandelt werden. Hier ist in
jedem Fall eine vorherige Absprache des behan-
delnden Arztes und des Patienten mit dem leiten-
den Internisten der m&i-Fachklinik Enzensberg
erforderlich, um zu klären, ob die Voraussetzun-
gen für eine erfolgreiche Heilbehandlung gegeben
sind.
3.4 Innere Medizin
Psychosomatik
Betten 40
Patienten, stationär* 275
Patienten, ambulant -
Ärzte, Anzahl 2
Psychologische Psychotherapeuten 2
Diplompsychologen 1
Pfl egekräfte 3
Physio-/Sporttherapeuten u. a. fachübergreifend (siehe Anhang)
Rang ICD-101 Kurzbeschreibung Fallzahl
1 F45
Somatoforme Störungen (körperliche Beschwerden bezeichnet, die sich
nicht oder nicht hinreichend auf eine organische Erkrankung zurückfüh-
ren lassen)
72
2 F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 70
3 F33 Rezidivierende (wiederkehrende) depressive Störung 59
4 F32 Depressive Episode 48
5 F41 Andere Angststörungen 9
� Tab. 4.1: Kennzahlen-Übersicht (2014/2015)
� Tab. 4.2: Die häufi gsten Hauptdiagnosen der Psychosomatik 2014/2015
1 Diagnosen-Schlüssel der internationalen statistischen Klassifi kation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision
1 ohne Gesundheitswochen
2928
Chefärztin:
Dr. med. Astrid Werner
Fachärztin für Innere Medizin,
Psychotherapie, Ernährungsmedizin
4.1 Leistungsspektrum
Die m&i-Fachklinik Enzensberg behandelt in der Abteilung Psychosomatik schwerpunktmäßig folgende
Krankheitsbilder:
■ depressive und dysthyme Störungen
■ Angst- und Panikstörungen
■ Anpassungsstörungen und Reaktionen auf
schwere Belastungen (posttraumatische
Belastungsstörung)
■ somatoforme Störungen mit psychovegeta-
tiven und funktionellen körperlichen
Beschwerden; z. B. funktionelle Magen-
Darm-Beschwerden, funktionelle Herz-
Kreislauf-Beschwerden, Chronic Fatigue
Syndrom
■ Schmerzsyndrome mit hohen psychischen
Anteilen wie z. B. chronische Rücken- und
Gelenkschmerzen, Migräne und Spannungs-
kopfschmerzen, Ganzkörperschmerz
■ Verhaltensauffälligkeiten und Verhaltens-
probleme bei körperlichen Erkrankungen
wie schwer einstellbare essentielle arterielle
Hypertonie, Adipositas, Fettstoffwechselstö-
rung, Diabetes mellitus
■ Stresssyndrome
■ Burn-out-Syndrome
■ nichtorganische Schlafstörungen
■ Mobbing-Probleme
■ Konfl iktreaktionen
■ Verarbeitung schwieriger Lebenssituationen
(z. B. Trauer/Krankheit)
■ ärztliche Untersuchung
■ psychologische Untersuchung
■ psychologische Testdiagnostik
■ funktionelle Diagnostik durch die
Bewegungs- und Physiotherapeuten
■ Ruhe-EKG (Elektrokardiographie)
■ Laborscreening
Die Standarddiagnostik für jeden Patienten umfasst:
4 Psychosomatik
� Abb. 4.1: Bewertung der therapeutischen Versorgung – Psychosomatik (DRV-Bericht 2015)
� Abb. 4.2: Bewertung der Behandlung/Betreuung in der Psychosomatik – 2014/2015
95,3 95,5 95,5 95,4 93,9 80,8
88,8 87,8
0
20
40
60
80
100
Leistungsverteilung (verwendete
Therapiebereiche)
Leistungsmenge (Leistungen pro
Woche)
Leistungsdauer (Stunden pro Woche)
therapeutische Versorgung insgesamt
Qu
ali
täts
pu
nk
te
Fachklinik Enzensberg Vergleichsgruppe
93
85
88
95
90
0 20 40 60 80 100
Organisation/Abläufe
Beratung, Schulung, Vorträge
Behandlungen
Pflege
Ärztliche Betreuung
Prozent
Zufriedenheit in Prozent (Anteil guter/sehr guter Urteile)
31
Diagnostische und therapeutische Möglichkeiten
Weitere diagnostische Möglichkeiten an der m&i-
Fachklinik Enzensberg werden je nach Indikation
genutzt, z. B.:
■ großes klinisches Labor
■ internistische Funktionsdiagnostik
■ orthopädische und sportmedizinische Diag-
nostik
■ neurologische Diagnostik
■ neuropsychologische Diagnostik
Zu den Therapiebausteinen gehören:
■ Gruppenpsychotherapie
■ psychotherapeutische Einzelgespräche
■ ärztliche Sprechstunde
■ Sport- und Bewegungstherapie
■ Einzelphysiotherapie
■ Entspannungstraining mit Progressiver Mus-
kelrelaxation nach Jacobsen, Meditation und
Achtsamskeitübungen
■ kreatives Malen
■ Musiktherapie
Fachbereich Psychosomatik
30
4.2 Behandlungserfolg
4.3 Patientenzufriedenheit
Die Einschätzung der subjektiv empfundenen
„Hilfe durch die Rehabilitation“ ergibt ein posi-
tives Bild, wie die klinikeigene Patientenbefra-
gung für den Berichtszeitraum 2014/2015 zeigt.
In drei von vier Zielbereichen – Linderung der
Beschwerden, Zunahme der Leistungsfähigkeit,
Verbesserung des seelischen Wohlbefi ndens –
berichten deutlich über 80 Prozent der Patienten
bereits kurz vor Entlassung, dass die Reha „sehr“
oder zumindest „etwas“ geholfen habe, im vier-
ten Bereich (Vorbereitung auf den Alltag) sind es
75 Prozent. Dieser Einschätzung liegen die Frage-
bögen von 205 psychosomatischen Patienten für
den Berichtszeitraum 2014/2015 zugrunde.
Grundlage für dieses positive Ergebnis dürfte die
gute therapeutische Versorgung der Patienten in
der Abteilung Psychosomatik der m&i-Fachklinik
Enzensberg sein. So erzielt die Fachklinik in den
Teilbereichen Leistungsmenge, Leistungsdauer
und Leistungsverteilung sowie in der „Therapeu-
tischen Versorgung“ insgesamt mit 95,4 von 100
möglichen Qualitätspunkten ein weit überdurch-
schnittliches Ergebnis, wie Abb. 4.1 zeigt.
Auch die Ergebnisse der regelmäßigen klinikeige-
nen Befragung der Patienten bei Entlassung fallen
für den Berichtszeitraum 2014/2015 gut bis sehr
gut aus. In allen Qualitätsbereichen „ärztliche
Betreuung“, „Pfl ege“, „Behandlungen“, „Bera-
tung, Schulung Vorträge“ und „Organisation“
wurde das selbst gesetzte Ziel von mindestens
85 Prozent guter oder sehr guter Patientenurteile
erreicht, in den Bereichen „ärztliche Betreuung“,
„Pfl ege“ und „Organisation“ sogar deutlich über-
troffen.
3332
Chefarzt:
Dr. med. Ulrich Steller
Facharzt für Neurologie und Psychiatrie
Es werden ältere Patienten mit folgenden Diagno-
sen behandelt:
5.1 Leistungsspektrum und Schwerpunkte
■ verzögerte Rekonvaleszenz nach operativen
Eingriffen im muskuloskelettalen Bereich
■ gefäßbedingte Gehirnfunktionsstörungen
(u. a. Schlaganfall)
■ chronische Erkrankungen oder Behinderun-
gen, die die Selbstständigkeit im Alter
gefährden
■ Funktionsstörungen und diabetische Spät-
folgen
Behandlungsziele sind:
■ Vermeidung von Pfl egebedürftigkeit
■ Feststellen des Rehabilitationspotenzials
■ Erlangen/Erhalt größtmöglicher Selbstständig-
keit mit Rückkehr ins gewohnte soziale
Umfeld
■ Verbesserung der Mobilität
■ Verbesserung der Kommunikationsfähigkeit
5 Geriatrie
Diagnostische Möglichkeiten:
Die Basisdiagnostik beinhaltet neben einem geri-
atrischen Assessment EKG (Elektrokardiogramm)
und einem Laborscreening (umfassende Durch-
untersuchung durch Erhebung bestimmter Labor-
werte): Blutbild, GPT (Glutamat-Pyruvat-Trans-
aminase, Gamma-GTv (Gamma-Glutamyl-Trans-
ferase), Kreatinin (harnpfl ichtiges Abbauprodukt
des Kreatins), Serumelektrolyte (Elektrolyte im
Blutplasma, z. B. Kalium, Natrium), Blutzucker,
Cholesterin, Triglyceride (Blutfette), Urinstatus
und -sediment. Bei Bedarf wird die Basisdiagnostik
noch nach diagnostischen Möglichkeiten des
Hauses ausgeweitet. Diese beinhalten Röntgendia-
gnosik, Ergometrie (Messung der körperlichen
Leistungsfähigkeit), Lungenfunktionsdiagnostik,
24-Stunden-RR-Messung (24-Stunden-Blutdruck-
messung mit dem Riva-Rocci-Apparat), Langzeit-
EKG (Langzeit-Elektrokardiogramm), Sonographie
(Ultraschall), Farbdopplersonographie (farbco-
dierter Ultraschall von Blutgefäßen), EEG (Elekro-
enzephalographie), Sehdiagnostik, neuropsycho-
logische Diagnostik und Computertomographie.
Geriatrie
Betten 30
Patienten, stationär* 157
Patienten, ambulant -
� Tab. 5.1: Kennzahlen-Übersicht (2014/2015)
1 ohne Gesundheitswochen
� Abb. 5.1: Altersverteilung in der Geriatrie
9
12
23 22
17
6
12
6
22
14
8
6
0
5
10
15
20
25
bis 69 J. 70-74 J. 75-79 J. 80-84 J. 85-89 J. ab 90 J.
Frauen
Männer
Durchschnittsalter 2014/2015: 78 Jahre (Frauen: 78 Jahre, Männer: 77 Jahre)
3534
Eine respektvolle Begegnung und würdevolle
Behandlung ist die Grundlage der geriatrischen
Rehabilitation. Für die Geriatrische Fachabteilung
steht das gesamte therapeutische und pfl egerische
Spektrum der m&i-Fachklinik Enzensberg zur Ver-
fügung, einschließlich aller indizierten Beratungs-
und Schulungsangebote.
Dazu gehören insbesondere:
■ ärztliche Behandlung
■ aktivierende und beratende Pfl ege
■ Physiotherapie (physiotherapeutische Einzel-
und Gruppentherapien)
■ physikalische Therapie (z. B. Massage, Elektro-
therapie, Hydrotherapie, Packungen)
■ Ergotherapie
■ klinische Psychologie/Neuropsychologie
■ Sprachtherapie
■ Prothesenschulung für obere und untere
Extremitäten
■ Diätkost, Diätberatung, Diätlehrküche
■ Kliniksozialdienst/Rehabilitationsberatung
■ spezielle Schulungen, etwa zu Diabetes melli-
tus, Rheuma und Parkinson
Fachbereich Geriatrie
2014/2015 wurden 157 geriatrische Patienten
behandelt. Die Geriatrische Abteilung der m&i-
Fachklinik Enzensberg nimmt seit 2012 am Qua-
litätssicherungsprogramm QS-Reha der Kranken-
versicherungen teil. Es liegen keine aktuellen
Berichte vor. Eine Strukturerhebung läuft.
� Abb. 6.1: Service und Komfort (2014/2015)
97
91
87
92
88
96
96
99
97
0 20 40 60 80 100
Service im Speisesaal
Essen
Aufenthaltsbereiche
Sauberkeit des Zimmers
Ausstattung des Zimmers
Freundlichkeit der Mitarbeiter
Empfang auf Station
Rezeption
Aufnahme
Prozent
Zufriedenheit in Prozent (Anteil guter/sehr guter Urteile)
Basis der Berechnung: 3339 abgegebene Fragebögen 2014/2015.
Die guten internen Bewertungen der Ser-
vice-Qualität sind 2015 erneut auch von
unabhängiger Stelle bestätigt worden. Die
m&i-Fachklinik Enzensberg hat bei einer
spontanen Bewertung von Service-Leistun-
gen durch den externen Auditor „excon“
eine sehr gute Bewertung erzielt und damit
ihren hohen Anspruch an Freundlichkeit
und Service-Orientierung unter Beweis
gestellt.
3938
Neben der medizinischen Ausstattung bietet die m&i-Fachklinik Enzensberg folgende nichtmedizinische
Serviceangebote, die die Patienten eine Versorgungsatmosphäre mit gehobenem Hotelkomfort erleben
lassen:
■ Aufenthaltsräume
■ Balkon/Terrasse/Dachterrasse
■ Besuchsdienst, ehrenamtlich
■ Bibliothek/Leseecke
■ Blumenstube
■ Bus (Pendelbus von der Klinik zum
Hopfensee)
■ Cafeteria
■ Dolmetscherdienste für alle gängigen
Fremdsprachen
■ Elektrisch verstellbare Betten
■ Empfangs- und Begleitdienst für Patienten
und Besucher
■ Faxempfang für Patienten
■ Fernsehgerät im Zimmer (gegen Gebühr)
■ Fernsehraum
■ Fitnessraum (nach Einweisung, unter
Aufsicht)
■ Friseursalon
■ Getränkeautomat
■ Getränkebereitstellung (kostenloses
Mineralwasser)
■ Internet-Zugang
■ Kapelle
■ Kiosk/Boutique
■ klinikeigene Parkplätze für Patienten und
Besucher (begrenzt, kostenlos)
■ Kühlschrank (bei Bedarf, auf Wunsch)
■ kulturelle Angebote (KiK – Kunst und Kultur
in der Klinik)
■ Maniküre/Pediküre (nach Vereinbarung)
■ Nachmittagstee/-kaffee
■ Orientierungshilfen
■ rollstuhlgerechte Nasszellen
■ Rundfunkempfang am Bett
■ Schachaußenanlage
■ Sauna
■ Schwimmbecken
■ Seelsorge
■ Teeküche für Patienten (Servicewagen)
■ Telefon (gegen Gebühr)
■ Therapiegarten
■ Unterbringungsmöglichkeit für Begleit-
personen
■ Wäscheservice (gegen Entgelt)
■ Waschraum (Waschmaschine, Trockner,
Bügeleisen, gegen Entgelt)
■ Wertfach/Safe im Zimmer
Neben der Versorgungsqualität und dem Service
sind für die Patienten insbesondere die Unterbrin-
gung und die Verpfl egung wichtige Punkte bei der
Beurteilung einer (Rehabilitations-)Klinik.
� Abbildung 6.1 zeigt, wie die Patienten die ent-
sprechenden Qualitätsbereiche bewerten. Angege-
ben ist der Anteil derjenigen, die mit „gut“ oder
„sehr gut“ geantwortet haben (= zufriedene Pati-
enten).
Das interne Qualitätsziel beträgt 85 Prozent Pati-
entenzufriedenheit. Es wird in allen Bereichen
nicht nur erreicht, sondern meist deutlich über-
troffen (�Abb. 6.1).
6 Service und Komfort
4140
Anhang A – Merkmale der Struktur- und Leistungsqualität
A1 Allgemeine Klinikmerkmale
A1-1 Anschrift der Klinik
m&i-Fachklinik EnzensbergHöhenstr. 5687629 Hopfen am SeeTelefon: 08362 - 12-0Telefax: 08362 - 12-3070info@fachklinik-enzensberg.dewww.fachklinik-enzensberg.de
Kostenfreies Servicetelefon: 0800 - 7 18 19 11
A1-2 Institutionskennzeichen
Rehabilitation: 510972778
A1-3 Träger
m&i-Klinikbetriebsgesellschaft GmbH, Sitz: Füssen – Hopfen am SeeAG Kempten HRB 7978Geschäftsführer: Heinz Dahlhaus, Klaus KrotschekID-Nr. DE225792090
A1-4 Kaufmännische Leitung
Heinz Dahlhaus HauptgeschäftsführerTelefon 05281 - 6210-1016Fax 05281 - 6210-1100heinz.dahlhaus@enzensberg.de
Klaus Krotschek HauptgeschäftsführerTelefon 08362 - 12-3000Fax 08362 - 12-4000klaus.krotschek@enzensberg.de
Hans AchatzKaufmännischer DirektorTelefon 08362 - 12-1048Fax 08362 - 12-3030hans.achatz@fachklinik-enzensberg.de
Stefan LinderPersonalleiter/stv. Kaufmännischer DirektorTelefon 08362 - 12-1055Fax 08362 - 12-3030stefan.linder@fachklinik-enzensberg.de
Anhang A – Merkmale der Struktur- und Leistungsqualität
Anhang A – Merkmale der Struktur- und Leistungsqualität
A1-6 Weitere Ansprechpartner
Qualitätsmanagement-Team derm&i-Fachklinik Enzensbergqmt@fachklinik-enzensberg.de
Kostenfreies Servicetelefon: 0800 - 7 18 19 11
A1-5 Ärztliche Leitung
Dr. med. Klaus KlimczykChefarzt des Interdisziplinären SchmerzzentrumsTelefon 0 83 62 - 12-35 54Fax 0 83 62 - 12-35 48klaus.klimczyk@fachklinik-enzensberg.de
Dr. med. Christian KranemannChefarzt der Abteilung Orthopädie/UnfallchirurgieTelefon 0 83 62 - 12-22 15Fax 0 83 62 - 12-22 16christian.kranemann@fachklinik-enzensberg.de
Dr. med. Ulrich StellerChefarzt der Abteilungen Neurologie und GeriatrieTelefon 0 83 62 - 12-31 48Fax 0 83 62 - 12-31 37ulrich.steller@fachklinik-enzensberg.de
Dr. med. Jürgen Schmidt Leitender Oberarzt der Abteilung Innere MedizinTelefon 0 83 62 - 12-31 50Fax 0 83 62 - 12-31 37juergen.schmidt@fachklinik-enzensberg.de
Dr. med. Astrid Werner Chefärztin der Abteilung PsychosomatikTelefon 0 83 62 - 12-35 85Fax 0 83 62 - 12-35 54astrid.werner@fachklinik-enzensberg.de
A1-7 Patientenverwaltung/Aufnahme
Verena Neumayer, TeamleitungTelefon-Durchwahl 0 83 62 - 12-12 17verena.neumayer@fachklinik-enzensberg.de
Fax-Nr. für alle Aufnahmemitarbeiter: 0 83 62 - 12-30 60
43
Anhang A – Merkmale der Struktur- und Leistungsqualität
42
Fachabteilung Anzahl der Betten Behandelte Patienten (2014/2015)*
Orthopädie/Unfallchirurgie** 135 2476
Neurologie (Phase C+D) / Innere Medizin 135 1530
Psychosomatik 40 275
Geriatrie 30 157
* ohne Gesundheitswochen ** einschließlich Reha/Case Management Support
Kooperationspartner Postleitzahl Ort
Klinikum Kempten 87439 Kempten
Bezirkskrankenhaus Reutte/Tirol A-6600 Ehenbichl
Leistungsform Rehabilitationsträger
ambulante RehabilitationGesetzliche KrankenversicherungGesetzliche Rentenversicherung
Anschlussheilbehandlung (AHB) und Anschlussrehabilitation (AR)Gesetzliche KrankenversicherungGesetzliche Rentenversicherung
Berufsgenossenschaftliche Stationäre Weiterbehandlung (BGSW) Gesetzliche Unfallversicherung
medizinische Rehabilitation/HeilverfahrenGesetzliche KrankenversicherungGesetzliche Rentenversicherung
Geriatrische Rehabilitation Gesetzliche Krankenversicherung
Ambulantes Angebot Erläuterung behandelte Patienten
ambulante Rehabilitation für orthopädische und neurologische Patienten 190
Intensivierte Rehabilitations-nachsorge (IRENA)
im Anschluss an die stationäre oder ambulante Rehabilitation
161
AENEAS plus (Anschließende
effektivierende Nachsorge zur
Eingliederung in Arbeit)
Nachsorge-Programm der Deutschen Rentenversi-
cherung Schwaben
149
Ambulantes Therapiezentrum an der Fachklinik Enzensberg
Physiotherapie, Ergotherapie, Sprachtherapie (auf Rezept oder für Selbstzahler)
keine Zahlen verfügbar
Ambulantes Therapiezentrum ProVita Füssen
Physiotherapie (auf Rezept oder für Selbstzahler) keine Zahlen verfügbar
Ärztliche Privatambulanzen alle Fachbereiche keine Zahlen verfügbar
A1-8 Fachabteilungen Rehabilitation
A1-9 Kooperationen
A1-10 Leistungsformen
A1-11 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Anhang A – Merkmale der Struktur- und Leistungsqualität
Name Funktion Fachgebietsbezeichnung Zusatzbezeichnung
Dr. med.
Astrid Werner
Chefärztin Innere Medizin Psychotherapie
Ernährungsmedizin
Psychosomatik
Name Funktion Fachgebietsbezeichnung Zusatzbezeichnung
Dr. med. Christian
Kranemann
Chefarzt Orthopädie/
Unfallchirurgie
Orthopädie
Physikalische und
Rehabilitative Medizin
Spezielle Schmerztherapie
Physikalische Therapie
Chirotherapie
Naturheilverfahren
Rehabilitationswesen
Sozialmedizin
Sportmedizin
Dr. med. Holger
Reimers
Leitender Oberarzt
Orthopädie
Orthopädie Sportmedizin
Chirotherapie
Physikalische Therapie
Sozialmedizin
Spezielle Schmerztherapie
Dr. med. Jürgen
Lembke
Oberarzt Chirurgie
Physikalische
und Rehabilitative Medizin
Sozialmedizin
Dr. med. Gisela Riedl Leiterin Reha Case
Management Support
Physikalische und
Rehabilitative Medizin
Arbeitsmedizin
Sportmedizin
Physikalische Therapie
Sozialmedizin
Dr. med. Sandra
Unger
Funktionsoberärztin Fachärztin für Physikalische und
Rehabilitative Medizin
Dr. med. Martin
Welcker
Funktionsoberarzt Facharzt für Physikalische und
Rehabilitative Medizin
Es bestehen Weiterbildungsermächtigungen für
• Physikalische Therapie (2 Jahre)
• Physikalische und Rehabilitative Medizin (3 Jahre in Rotation mit der neurologischen Abteilung)
• Sozialmedizin (1 Jahr)
• Orthopädie/Unfallchirurgie (1Jahr)
A2-1 Leitendes medizinisches Personal
Orthopädie/Unfallchirurgie
A2 Personelle Ausstattungsmerkmale der Klinik
4544
Anhang A – Merkmale der Struktur- und Leistungsqualität
Name Funktion Fachgebietsbezeichnung Zusatzbezeichnung
Dr. med. Ulrich Steller Chefarzt Neurologie und Psychiatrie Rehabilitationswesen
Sozialmedizin
Physikalische Therapie
Klinische Geriatrie
Fachkunde Strahlenschutz
Dr. med. Ralf Sudhoff Oberarzt Neurologie und Psychiatrie Rehabilitationswesen
Sozialmedizin
Physikalische Therapie
Klinische Geriatrie
Spezielle Schmerztherapie
Fachkunde Strahlenschutz
Verkehrsmedizinische Qualifi kation
Dr. med. Jürgen
Schmidt
Leitender Oberarzt
Innere Medizin
Innere Medizin
Kardiologie
Physikalische und Rehabili-
tative Medizin
Sportmedizin
Fachkunde Strahlenschutz
Verkehrsmedizinische Qualifi kation
Homöopathie
Es bestehen Weiterbildungsermächtigungen für
• Neurologie (2 Jahre)
• Physikalische und Rehabilitative Medizin (3 Jahre in Rotation mit der orthopädischen Abteilung)
Name Funktion Fachgebietsbezeichnung Zusatzbezeichnung
Dr. med. Ulrich Steller Chefarzt Neurologie und Psychiatrie Rehabilitationswesen
Sozialmedizin
Physikalische Therapie
Klinische Geriatrie
Fachkunde Strahlenschutz
Dr. med. Ralf Sudhoff Oberarzt Neurologie und Psychiatrie Rehabilitationswesen
Sozialmedizin
Physikalische Therapie
Klinische Geriatrie
Spezielle Schmerztherapie
Fachkunde Strahlenschutz
Verkehrsmedizinische Qualifi kation
Es besteht Weiterbildungsermächtigung für
• Neurologie (2 Jahre)
• Sozialmedizin
Neurologie/Innere Medizin
Geriatrie
Anhang A – Merkmale der Struktur- und Leistungsqualität
Diagnostik intern extern Anmerkung
Computertomographie/MRT x in Kooperation mit Praxis Dr. Dreier, Füssen
Dopplersonographie x spezielle Ultraschalluntersuchung
Duplexsonographie x spezielle Ultraschalluntersuchung
Echokardiographie x spezielle Herzuntersuchung mit Ultraschall
EFL-Testung x Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit nach Isernhagen
Elektroenzephalographie (EEG) x
Elektrokardiographie (EKG) in Ruhe x
EKG-Belastung (Ergometrie) x
EKG-Langzeit x
Elektromyographie (EMG) x Erfassung und Darstellung der Aktionspotentiale der Muskeln
Elektroneurographie (ENG) x Untersuchung der Nervenleitung
Evozierte Potentiale (VEP, AEP, SEP, MEP)
x Untersuchungsmethode, bei der die durch äußerliche Reize hervorgerufene Aktivität des Gehirns gemessen wird: VEP (visuell), AEP (akustisch), SEP (somatosenso-risch), MEP (motorisch)
Isokinetik-Muskelfunktionstest x computergestützte Funktionsdiagnostik zur Analyse der Funktion eines Gelenkes im Unterschied zu einer Bestandsaufnahme einzelner Strukturen des Gelenkes
A3 Diagnostische Ausstattungsmerkmale der Klinik
A2-2 Therapeutisches und pfl egerisches Personal
Berufsgruppe Anzahl
Pfl egekräfte 53
Physiotherapeuten/Sportlehrer 32
Masseure/Badehilfen 14
Ergotherapeuten 11
Klinische Psychologen/Neuropsychologen 9
Sprachtherapeuten 4
Diätassistentinnen 4
Diabetesberaterin DDG 1
Sozialdienst 5
4746
Anhang A – Merkmale der Struktur- und Leistungsqualität
Diagnostik (Fortsetzung) intern extern Anmerkung
Labor x x Basis- und Notfalllabor im Haus; Spezialuntersuchun-gen werden in einem externen Labor in Kempten durchgeführt.
Langzeitblutdruckmessung x
Leistungsdiagnostik und -kontrolle inklusive Trainingssteuerung am Laufband und Ergometer
x
Liquordiagnostik x Untersuchung der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit; in Kooperation mit Labor in Kempten
Magnetresonanztomographie (MRT) x im Verbund mit dem Bezirkskrankenhaus Reutte, Tirol
neurolinguistische Diagnostik x
neuropsychologische Funktions-diagnostik
x
Perimetrie x Gesichtsfeldbestimmung
psychologische Leistungsdiagnostik x
psychologische Testverfahren x
Refl exuntersuchungen x
Röntgen x
Röntgen-Bildwandler x Bildverstärker
Röntgen-Bildwandler gesteuerte und kontrastmittel-dokumentierte Injek-tionsverfahren als Single Shot und als Katheterverfahren
x
Sehdiagnostik (Sehschärfe und Kontraste)
x
Sonographie x Ultraschall
Spirometrie x Lungenfunktionsmessung
Szintigraphie x nuklearmedizinisches bildgebendes Verfahren zur Diagnose der Funktion von Organen; in Kooperation mit Praxis Dr. Dreier, Füssen
transkranielle Magnetstimulation x nichtinvasive Technologie, bei der mit Hilfe starker Magnetfelder Bereiche des Gehirns sowohl stimuliert als auch gehemmt werden können
Visuelle Exploration ELEX x Beim ELEX-Lesegerät werden auf einem TV-Bildschirm Zielreize projiziert, die der Patient durch Suchbewe-gungen mit den Augen fi nden soll.
Anhang A – Merkmale der Struktur- und Leistungsqualität
A4 Therapeutisches Leistungsspektrum der Klinik
Physiotherapiephysiotherapeutische Einzelbehandlung■ manuelle Therapie (Kaltenborn-Evjenth, Maitland, McKenzie) ■ neurophysiologische Grundlage (Bobath, PNF, Affolter, E-Technik) ■ EMG-Biofeedback ■ Medizinische Trainingstherapie ■ Isokinetik ■ Wassereinzeltherapie im Bewegungsbad ■ Hinführen zum selbstständigen Eigentraining
■ Massageformen ■ klassische Massage ■ manuelle Lymphdrainage ■ Refl exzonentherapie ■ Akupunktmassage ■ Sportphysiotherapie■ Hydrotherapie■ Packungen■ Elektrotherapieumfangreiches Gruppenkonzept
Sporttherapie und Gesundheitssport■ medizinisches Aufbautraining■ Cardio-Fitness■ kontrolliertes Ergometertraining■ Gesundheitscheck und Leistungstest mit Laktatdiag- nostik (Selbstkostenpreis)
■ Nordic-Walking■ Tai Chi■ Förderung gesundheitlich orientierten Verhaltens
Ergotherapie■ ergotherapeutische Einzelbehandlung ■ nach Bobath, Perfetti, Affolter, PNF ■ Therapie des facio-oralen Traktes■ Wahrnehmungstraining■ Neurotraining nach Verena Schweizer■ ADL-Training (Training der Aktivitäten des täglichen Lebens) ■ Selbsthilfetraining ■ Haushaltstraining ■ Therapiefahrt■ Hilfsmittelberatung, -versorgung und -gebrauchsschulung
■ Sensibilitäts- und Feinmotoriktraining ■ Schreibgruppe■ funktionelle Einzelbehandlung bei Beeinträchtigung der oberen Extremität■ Gelenkschutzberatung■ Endoprothesenschulung■ Stumpfbehandlung und Prothesengebrauchsschulung nach Amputation■ Handwerksgruppen
Sprachtherapie■ Aphasiestation■ syndromspezifi sche Einzeltherapie■ alltagsorientiertes Sprachtraining■ Behandlung von Sprechstörung und Stimmstörung
■ Schlucktherapie■ Facio-orale-Trakt-Therapie■ therapeutisch begleitetes Essen■ oraler Kostaufbau
Berg- und Höhenmedizin
4948
Anhang A – Merkmale der Struktur- und Leistungsqualität
Neuropsychologie■ Überprüfung der visuellen Leistungen und neurovisuelles Training■ Überprüfung und Training der Aufmerksam- keit und Konzentration■ Computertraining der Reaktionsgeschwindig- keit und der konzentrativen Belastbarkeit
■ Test und Training des Gedächtnisses■ Überprüfung und Therapie der räumlich konstrukti- ven Leistung■ Diagnostik und Therapie von Planung und Problemlösungsstrategien■ Reorientierungstherapie
Klinische Psychologie■ auf die Ressourcen des Patienten orientierte Therapie krankheitsbezogener Probleme (Angst, Depression, Stress- und Schmerz- bewältigung u. a.) ■ Hilfe beim Umgang mit Körpergewicht und Raucherentwöhnung
■ Entspannungsverfahren■ imaginative Techniken aus der Hypnotherapie■ körperorientierte Therapie■ Angehörigenberatung
Ernährungs- und Diabetestherapie■ sämtliche medizinisch erforderlichen Diäten■ individuelle Ernährungsberatung■ Diabetesberatung durch Diabetesberaterin DDG
Klinische SozialarbeitDurch psychosoziale Beratung und die Erschließung von Hilfen im Alltag und Beruf entwickelt die Klinische Sozi-alarbeit mit den Patienten und ihrem sozialen Netzwerk
konkrete Entscheidungshilfen. Ziel ist die soziale und berufl iche (Re-)Integration.
Weitergehende Informationen und Erläuterungen enthal-ten die Einrichtungskonzeption, die medizinisch-thera-peutischen Konzeptionen sowie der Internet-Auftritt der
m&i-Fachklinik Enzensberg (www.fachklinik-enzensberg.de).
Anhang A – Merkmale der Struktur- und Leistungsqualität
A5-1 Funktionsräume
■ Räume für Ärzte■ Räume für Psychologen■ Räume und Behandlungsplätze für Physiotherapie und physikalische Therapie■ Räume für Sport- und Bewegungstherapie, medizinische Trainingstherapie■ Räume für Ergotherapie/Beschäftigungstherapie■ Räume für Entspannungstherapie
■ Räume für Grupenpsychotherapie■ Räume für Information, Motivation, Schulung■ Räume für Sprachtherapie■ Räume für Sozial-/Rehaberatung■ Räume für Diagnostik■ Verbandsraum■ Bewegungsbäder mit Umkleidebereichen■ Therapiehalle
A5-2 Patientenaufenthaltsräume
■ Patientenaufenthaltsraum (neben der Cafeteria, mit Großbildfernseher)■ Foyer■ Speisesaal■ Cafeteria mit Außenterrasse■ Aufenthaltsraum für ambulante Patienten
■ Bibliothek■ Kiosk■ separate Sitz- und Leseecken■ Bewegungsbäder■ Wartebereiche bei den Therapieabteilungen
A5-3 Patientenzimmer
Die Klinik verfügt über 300 moderne Einzelzimmer und 60 Zweibettzimmer (im Akutbereich). Alle Zimmer sind behindertengerecht. Die Ausstattung umfasst Dusche und WC sowie Fernsehgerät und Telefon.
A5 Räumliche Ausstattungsmerkmale der Klinik
5150
Anhang B – Qualitätsmanagement
Anhang B – Qualitätsmanagement
B1 Qualitätspolitik und Qualitätsziele
B1-1 Qualitätspolitik/Leitbild
1. Defi nition von Erfolg/Unternehmensziel
■ Erfolg bedeutet für uns, neben der Patientenzufrie-denheit auch objektive bestmögliche Behandlungser-gebnisse zu erreichen.
■ Bei allen Entscheidungen ist eine angemessene Wirt-schaftlichkeit die Grundlage für unseren Unterneh-menserfolg.
■ Auch zukünftig werden wir, wo nötig und möglich, Spezialisierungen an unserem Hause etablieren und
Neuerungen vorantreiben.
2. Unsere Mitarbeiter
■ Die Mitarbeiter der m&i-Fachklinik Enzensberg zeich-nen sich in allen Bereichen durch eine hohe fachliche und menschliche Kompetenz aus.
■ Zielgerichtete Fort- und Weiterbildung unserer Mitar-beiter sind Voraussetzungen für die optimale Behand-lung unserer Patienten und werden dementsprechend von uns gefördert.
■ Meinungen, Ideen und Verbesserungsvorschläge unse-rer Mitarbeiter sind uns sehr wichtig und werden im Rahmen unseres Vorschlagswesens strukturiert aufge-griffen und gefördert.
3. Betriebsklima und Sozialkompetenz
■ Ein freundliches und harmonisches Betriebsklima ist uns sehr wichtig. Fairness, Ehrlichkeit und Offenheit prägen den Umgang miteinander.
■ Bei Kritik, Meinungsverschiedenheiten und Konfl ikten sind für uns menschlicher Respekt und Wertschätzung des Gesprächspartners oberstes Gebot.
4. Unternehmenskommunikation/Kooperations-
partner
■ Wir pfl egen eine offene und wertschätzende Kommu-nikation nach innen und außen.
■ Im Kontakt zu unseren Kooperationspartnern legen wir Wert auf partnerschaftliche Verhältnisse zum gegenseitigen Nutzen und sind offen für den Aus-tausch von Ideen und Informationen.
5. Qualitätsmanagement/Wissenschaft und For-
schung
■ Durch das Qualitätsmanagementsystem verbessern wir kontinuierlich Arbeitsabläufe und Rehabilitations-prozesse zum Wohle unserer Patienten.
■ Wissenschaftliches Arbeiten sowie wissenschaftliche Begleitforschungen sind Grundvoraussetzung für die erfolgreiche Behandlung unserer Patienten.
■ Durch die Mitarbeit in Fachgesellschaften gestalten wir die Gesundheitspolitik aktiv mit.
6. Selbstbestimmung/Teilhabe/Gleichberechtigung
■ Unsere Patienten sind selbstbestimmende, in ihrer Würde unantastbare Persönlichkeiten. Ihr Wohlerge-hen steht im Zentrum unserer Bemühungen.
■ Die Gesundheit unserer Patienten im Sinne des bio-psycho-sozialen Modells wird unter ausdrücklicher Berücksichtigung der Eigenverantwortung des Patien-ten von uns gezielt gefördert.
■ Der Patient wird an der Teilhabe am berufl ichen und gesellschaftlichen Leben wirkungsvoll unterstützt. Dies erfolgt abgestimmt auf seine persönlichen Bedürf-nisse, Neigungen und Fähigkeiten.
7. Ökologie/Gesellschaftliche Verantwortung
■ Die m&i-Fachklinik Enzensberg bekennt sich zu ihrer ökologischen Verantwortung und zur nachhaltigen Ausrichtung ihrer Geschäftstätigkeit.
■ Wir übernehmen eine gesellschaftliche Verantwortung für unsere Region und sehen uns in der Verpfl ichtung zum Erhalt und Bereitstellung von Arbeitsplätzen in verschiedenen Berufsbereichen.
8. Identifi kationen
■ Die m&i-Fachklinik Enzensberg ist unser Unterneh-men, nicht nur unser Arbeitgeber. Wir identifi zieren uns mit der m&i-Fachklinik Enzensberg und dem guten Ruf des Hauses. Wir setzen uns aktiv dafür ein, diesen
zu erhalten und weiterzutragen.
Anhang B – Qualitätsmanagement
B1-2 Qualitätsziele
Oberstes Ziel der Qualitätspolitik der m&i-Fachklinik En-zensberg ist eine ganzheitliche und zugleich individu-elle Behandlung und Betreuung der Patienten sowie die umfassende Erfüllung der Anforderungen der Kostenträ-ger. Bei der Behandlung unserer Patienten verfolgen wir einen fachübergreifenden Behandlungsansatz. Mit die-sem Ansatz möchten wir erreichen, dass unsere Patienten ihre Gesundheit umfassend und nachhaltig verbessern. Dazu gehört nach unserer Auffassung auch eine Stärkung der Gesundheitskompetenz, also des Wissens darüber, was man selbst zur Erhaltung seiner Gesundheit tun kann.
Die Qualitätspolitik der m&i-Fachklinik Enzensberg spie-gelt sich im Einzelnen in den durch die Klinikleitung auf-gestellten Qualitätszielen wider, mit denen sich unsere Mitarbeiter identifi zieren. Als Beispiel sei die Zielvorgabe der Klinikleitung genannt, dass der über eine regelmäßige interne Patientenbefragung ermittelte Anteil zufriedener Patienten in jedem abgefragten Bereich bei mindestens 85 Prozent liegen soll. Das heißt, 85 Prozent aller Patienten müssen mit „gut“ oder „sehr gut“ urteilen.
Die m&i-Fachklinik Enzensberg verpfl ichtet sich zur stän-digen Weiterentwicklung der Leistungen, zur Evaluation (Qualitätsprüfung) und zum sorgfältigen Umgang mit den vorhandenen wirtschaftlichen Mitteln. Die medizinische Versorgung muss zweckmäßig sowie angemessen sein und zu einem bestmöglichen Ergebnis führen.
Die Planung der strategischen Ausrichtung der m&i-Fach-klinik Enzensberg erfolgt einmal jährlich im Rahmen eines Treffens mit der Zentralen Geschäftsführung der m&i-Kli-nikgruppe Enzensberg. Dort werden mittel- und langfris-tige Strategien besprochen und gemeinsam verabschie-det.
Alle Abteilungen sind angehalten abteilungsspezifi sche Ziele zu entwickeln. Diese Abteilungsziele orientieren sich an den festgelegten strategischen Schwerpunk-ten der Klinik. Dadurch soll sichergestellt werden, dass alle Abteilungen „in dieselbe Richtung ziehen“, um die übergeordneten strategischen Klinikziele zu erreichen. Die Abteilungsziele sollen nach Möglichkeit messbar sein und werden allen Mitarbeitern der jeweiligen Abteilung bekannt gegeben bzw. mit ihnen entwickelt.
Alle dokumentierten Prozesse sind mit Prozesszielen ver-sehen, die deutlich machen sollen, was mit der Steuerung des jeweiligen Prozesses beabsichtigt wird bzw. auf was bei der Umsetzung des Prozesses besonders geachtet wer-den sollte. Die Ziele des jeweiligen Prozesses werden von der Klinikleitung vorgegeben und orientieren sich eben-falls wieder an den festgelegten strategischen Schwer-punkten der Klinik bzw. am Leitbild, um, wie bei den Abteilungszielen, eine Bündelung der Kräfte in Richtung der strategischen Ziele zu erreichen.
B2 Konzept des Qualitätsmanagements
Die Grundlage für das Qualitätsmanagementsystem der m&i-Fachklinik Enzensberg bilden die Anforderungen des QReha-Verfahrens. Die m&i-Fachklinik Enzensberg hat ein umfassendes rehaspezifi sches Managementsystem aufgebaut, bewertet es und entwickelt es ständig weiter. Im Dezember 2011 wurde die m&i-Fachklinik Enzensberg erstmals nach dem von der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) anerkannten Verfahren QReha zertifi ziert. Im November 2014 erfolgte die erste Rezer-tifi zierung.
Reibungslos funktionierende Prozesse bilden die Grund-lage für eine hohe Ergebnisqualität. Deshalb ist das Qua-litätsmanagementsystem der m&i-Fachklinik Enzensberg prozessorientiert ausgerichtet. Auf der Ebene der zentra-
len Geschäftsführung der m&i-Klinikgruppe Enzensberg
wurden die wesentlichen Prozesse festgelegt, die im Rah-men von Prozess-Workshops näher betrachtet und doku-mentiert wurden. Diese Kernprozesse wurden vor allem im Hinblick auf die Interessen der Patienten beleuchtet und weiter verbessert, um die Abläufe reibungsloser zu gestalten und damit die Patientenzufriedenheit stetig zu steigern. Durch die abteilungsübergreifenden Workshops werden zudem „Schranken“ abgebaut und der Teamgeist gefördert.
Mit Hilfe geeigneter Prozesskennzahlen, die sich auch aus den Ergebnissen der internen und gegebenenfalls exter-nen Qualitätssicherung ergeben, erfolgt die kontinuierli-che Auswertung und Überprüfung der Wirksamkeit der Prozesse.
5352
Anhang B – Qualitätsmanagement
B3-1 Interne Patientenbefragung
In den Kliniken der m&i-Klinikgruppe Enzensberg werden seit 1992 routinemäßig und kontinuierlich Erhebungen zur Patientenzufriedenheit während des Rehabilitations-aufenthaltes durchgeführt. Dabei haben die Patienten die Möglichkeit, die verschiedenen Aspekte ihres Aufenthal-tes und der Behandlung zu bewerten. Jeder Patient erhält gegen Ende seines Aufenthaltes einen einheitlichen, stan-
dardisierten Fragebogen, auf dem er seine Eindrücke und Beurteilungen zu den Bereichen „ärztliche Betreuung“, „Pfl ege“, „Therapie und Beratungsangebote“, „Service und Komfort“, „Ziele“ und „Hilfe durch die Rehabilita-tion“ mitteilen kann. Außerdem haben die Patienten die Gelegenheit, zu diesen Fragen Anmerkungen, Kritik und Verbesserungsvorschläge in freier Form abzugeben.
B3-2 Externe Qualitätssicherung
Seit 1997 setzt die Deutsche Rentenversicherung (DRV) routinemäßig ein Programm zur Qualitätssicherung in der medizinischen Rehabilitation ein und hat dieses kontinu-ierlich weiterentwickelt. Wesentliche Bestandteile des Qualitätssicherungsprogramms sind regelmäßige Patien-tenbefragungen zur Zufriedenheit und zur Einschätzung des Behandlungserfolges, Überprüfungen von Entlas-sungsberichten und Therapieplänen durch speziell geschulte Ärzte der jeweiligen Fachrichtung zur Beurtei-lung der Prozessqualität (sog. „Peer Review“), Auswertun-
gen zu den abgegebenen therapeutischen Leistungen sowie die Überprüfung der Einhaltung von Reha-Therapie-standards, d. h. defi nierten Mindestanforderungen an die therapeutische Versorgung bei häufi gen Krankheitsbil-dern (z. B. chronischer Rückenschmerz). Zu diesen Berei-chen erhalten die von der DRV belegten Einrichtungen regelmäßig Berichte, die eine zusammenfassende Bewer-tung in Qualitätspunkten enthalten und einen Vergleich mit ähnlichen Einrichtungen ermöglichen. Maximal sind jeweils 100 Qualitätspunkte erreichbar.
B3 Verfahren der Qualitätsbewertung
Entsprechend dem in den Leitlinien formulierten Qua-litätsanspruch setzen sich Klinikleitung und Mitarbeiter ständig mit den Erfordernissen, Erwartungen und Bedürf-nissen der Patienten auseinander. Bei der Planung der medizinisch-therapeutischen Behandlungsleistungen und Prozessabläufe steht der Patient im Mittelpunkt. Um die medizinisch-therapeutische Arbeit in diesem Sinne sys-tematisch verbessern zu können, werden regelmäßig die Abläufe überprüft und die Zufriedenheit der Patienten ermittelt – und zwar sowohl im Hinblick auf die medizi-nisch-therapeutische Leistung als auch auf die unterstüt-zenden Serviceleistungen.
Dazu dienen insbesondere die Ergebnisse der in Eigen-regie durchgeführten Patientenbefragungen sowie die
Rückmeldungen aus den Qualitätssicherungsprogrammen der Kostenträger.
Die Bewertung der Ergebnisse der externen und internen Qualitätssicherungsverfahren geschieht in der m&i-Fach-klinik Enzensberg durch das Qualitätsmanagement-Team (QMT). Hier fi nden auch Gespräche zur Standortbestim-mung der erreichten Dienstleistungsqualität statt und es werden in Absprache mit den Qualitätsmanagern wei-terführende qualitätsverbessernde Maßnahmen erörtert, geplant und nach ihrer Umsetzung durch spezielle, nach Problembereichen gebildete, Qualitätszirkel erneut beur-teilt.
Anhang B – Qualitätsmanagement
B3-3 Planung und Steuerung der Verbesserungsaktivitäten
Im Rahmen des Qualitätsmanagements werden viele Pro-zesse gestaltet bzw. Verfahren eingeführt, die einen kon-tinuierlichen Verbesserungsprozess des Managementsys-tems ermöglichen sollen. Dabei werden – neben den beschriebenen Bewertungsverfahren (interne Patienten-befragung, Berichte aus externen Qualitätssicherungs-programmen) – auch durch folgende Quellen Verbesse-rungsaktivitäten systematisch angestoßen:■ strategische Planung■ interne Audits■ Prozess-Controlling■ Beschwerdemanagement■ Lenkung von Fehlern■ Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen■ Vorschlagswesen
In welchem Rahmen das „Verbesserungsprojekt“ umge-setzt wird, hängt vom Umfang bzw. Arbeitsaufwand ab. Ist der erwartete Aufwand überschaubar, wird unbürokra-tisch gehandelt, indem die Klinikleitung das Qualitätsma-nagement-Team oder den verantwortlichen Mitarbeiter direkt zur zeitnahen Umsetzung beauftragt. Nach erfolg-ter Umsetzung gibt es eine kurze Rückmeldung an die Klinikleitung. Bei größeren Projekten werden die Verbes-serungsmaßnahmen gemäß des dokumentierten Prozes-ses „Projektmanagement“ umgesetzt.
B4 Qualitätsmanagement-Projekt
B4-1 Risikomanagement: Überarbeitung des Prozessablaufes zur Verordnung spezieller Kost- formen und Schluckkostformen
Hintergrund und Ziele des ProjektesBei den jährlich im Rahmen des Qualitätsmanagements (QM) stattfi ndenden Internen Audits wurde von der Klini-kleitung bzw. den Qualitätsmanagern das Auditziel for-muliert, die vorhandenen Prozesse im Rahmen des Risiko-managements daraufhin zu überprüfen, ob sie möglichen Risiken unterliegen, und wenn ja, um welche es sich dabei handelt. In den internen Audits wurden etwaige Risiko-Schwachstellen ermittelt und diese in den Auditberichten formuliert und dokumentiert. Dabei wurde bei folgendem Prozessablauf ein Risiko erkannt und zur Bearbeitung vor-geschlagen: Die Verordnung von speziellen Kostformen und Schluckkostformen und die Sicherstellung der richti-gen Essensabgabe bei den betroffenen Patienten. Zur Erarbeitung und Anpassung der Arbeitsschritte, Klärung von Schnittstellenproblemen und Bestimmung der Verant-wortlichkeiten wurde ein Projekt in Auftrag gegeben.
Umsetzung des ProjektesDas Qualitätsmanagement-Team erstellte den Projektplan. Der Auftrag sollte mittels eines sogenannten Projekt-Workshops bearbeitet werden. Ziel war es, nach der Erstellung des spezifi schen Prozessablaufs, auch die nöti-gen Maßnahmen zu ermitteln. Der neue Prozessablauf soll anschließend in allen betroffenen Bereichen durch Schu-lung vermittelt werden und die Maßnahmen sollen nach der Freigabe durch die Qualitätsmanager schnellstmöglich umgesetzt werden.
1. Teilnehmerkreis und Ziele des Workshops festlegen
Zum Workshop wurden neben dem Prozessverant-wortlichen, diejenigen Mitarbeiter aus den Fachabtei-lungen ausgewählt, die sich täglich mit diesem Thema konfrontiert sehen. Hierbei wurden Stationsärzte, Mit-arbeiter der Pfl ege, Mitarbeiter der Logopädie/Sprach-therapie und Mitarbeiter der Ernährungsberatung ein-geladen. Ziel war es, das in den internen Audits erkannte Risiko für die Patienten genau zu identifi zie-ren, den Prozessablauf anzupassen und nötige Maß-nahmen zu erarbeiten.
2. Organisation des Workshops Nach der Terminabstimmung wurden die oben
genannten Mitarbeiter vom QM-Team eingeladen. In der Einladung wurde darauf hingewiesen, dass alle vorhandenen und eventuell notwendigen Unterlagen und Materialien mitgebracht werden sollten. Für die Bereitstellung eines geeigneten Raumes wurde gesorgt und die nötige Ausstattung, wie Metaplan-Tafel und Moderationskoffer, wurde bereitgestellt.
3. Durchführung des Workshops Allen anwesenden Teilnehmern sind die Abläufe eines
Qualitätsmanagement-Workshops sowie die Erstel-lung eines Flussdiagramms geläufi g. Die Moderation
5554
Anhang B – Qualitätsmanagement
und Dokumentation des Workshops wurde von Mit-gliedern des Qualitätsmanagement-Teams übernom-men. Der Moderator erläuterte den Auftrag der Klini-kleitung bzw. der Qualitätsmanager und die Ziele des Projekt Workshops, um eine zügige und effektive Arbeitsweise zu ermöglichen. Der vorhandene Pro-zessablauf diente als Arbeitsgrundlage. Nach und nach wurden die einzelnen Arbeitsschritte im Prozess durchleuchtet und die nötigen Änderungen vorge-nommen. Daneben wurden Feststellungen formuliert:
• Spezielle Kostformen: Die Verordnung und Anordnung spezieller Kostformen werden durch den Arzt oder die Mitarbeiter der Ernährungsberatung im Klinikinforma-tionssystem (KIS) über den Verordnungsbogen erfol-gen.
• Spezielle Schluckkostformen: Alle Anwesenden waren sich jedoch einig, dass die Kostadaption von Schluck-patienten ein spezielles Risiko in sich birgt. Daher soll die Anordnung dieser Kostformen ausschließlich den Sprachtherapeuten/Logopäden vorbehalten sein. Diese untersuchen die vom Arzt als Schluckpatient identifi zierten Patienten sofort nach Anreise, ermitteln die nötige Schluckkostform und können so die Ver-ordnung rechtzeitig vor der nächsten Mahlzeit per Telefon an die Ernährungsberatung weitergeben. Die Anordnung wird anschließend von den Sprachthera-peuten für alle folgenden Mahlzeiten in das KIS einge-pfl egt. In den Zimmern der Patienten sollen zukünftig für die Pfl ege Displays angebracht werden, in denen die Sprachtherapie die für die Patienten gültige Schluckkostform dokumentiert. So soll das Pfl egeper-sonal sowohl über die verordnete als auch über eine eventuell angepasste Schluckkostform während des Aufenthaltes der Patienten stets zuverlässig informiert werden. Damit soll eine höchstmögliche Sicherheit für die Patienten erreicht werden.
Zusammenfassend wurden folgende Maßnahmen erarbeitet und den Qualitätsmanagern zur Freigabe vorgelegt:
• Anpassung des Flussdiagramms in der Prozessdoku-mentation (Arbeitsschritte und dazugehörige Verant-wortlichkeiten).
• Schulung der betroffenen Mitarbeiter und Dokumen-tation der Schulung.
• Ausarbeitung von entsprechenden Vorlagen durch die Sprachtherapie, auf die die entsprechenden Schluck-kostformen individuell eingetragen werden können.
• Anbringen von Displays in den Patientenzimmern, in die die ausgefüllten Vorlagen mit der Information zur aktuellen Schluckkostform des Patienten eingescho-ben werden können.
• Festlegung eines festen Platzes im Pfl egedokumentati-onssystem Kardex der Pfl ege, in der die „Kostadap-tion“ dokumentiert werden soll.
• Das Formular „Kostadaption“ im KIS soll analog ange-passt werden.
4. Vorstellen der neuen Prozessdokumentation und Schulung der Mitarbeiter
Wie in der Projektplanung vorgesehen, wurde der angepasste Ablauf von den Qualitätsmanagern geprüft und zur Schulung freigegeben. Die ermittel-ten Maßnahmen wurden ebenfalls genehmigt, in den Maßnahmenplan übernommen und gleichzeitig zur Umsetzung in Auftrag gegeben. Die entsprechenden Ressortleiter wurden mit der Schulung ihrer Mitarbei-ter beauftragt. Die Durchführung der Schulung muss, wie üblich, auf den Schulungslisten dokumentiert werden.
5. Weiterer Ausblick und Überprüfung der Zielerreichung
Nach Umsetzung der oben genannten Maßnahmen, sollen diese auf Wirksamkeit überprüft werden. Aktu-ell wird eine messbare Kennzahl erarbeitet.
Anhang C – Glossar
Anhang C – Glossar
AENEAS Anschließende effektivierende Nachsorge zur Eingliederung in Arbeit (Nachsorgeprogramm der DRV Schwaben) AHB AnschlussheilbehandlungAR AnschlussrehabilitationAudit systematischer und dokumentierter Ablauf zur Feststellung, inwieweit vorgegebene Anforderungen erfüllt sindBarthel-Index Verfahren zur systematischen Erfassung grundlegender Alltagsfunktionen. Es werden 10 unterschied- liche Aktivitätsbereiche (z. B. Essen, Baden, Körperpfl ege, Mobilität) mit Punkten bewertet. Maximal sind 100 Punkte erreichbar, die für maximale Selbstständigkeit stehen.BGSW Berufsgenossenschaftliche Stationäre WeiterbehandlungCA ChefarztDIN Deutsche Industrie NormDIN EN ISO QualitätsmanagementnormDRV Deutsche RentenversicherungEFL Evaluation der funktionellen LeistungsfähigkeitGmbH Gesellschaft mit beschränkter HaftungICD-10 International Classifi cation of Diseases, eine Klassifi kation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme der Weltgesundheitsorganisation WHOICF International Classifi cation of Functioning, Disability and Health (Internationale Klassifi kation der Funk- tionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit)IRENA Intensivierte Reha-Nachsorge (Programm der Rentenversicherungsträger)ISO International Organization for StandardizationKTL Klassifi kation therapeutischer Leistungen, standardisiertes Klassifi kationssystem der Rentenversicherung zur Defi nition und Dokumentation therapeutischer Leistungen in der medizinischen RehabilitationOA OberarztPeer Review Verfahren zur systematischen Beurteilung einzelner Behandlungsverläufe und erbrachter Leistungen durch qualifi zierte Gutachter anhand des Entlassungsberichts. Die Gutachter sollen in denselben fachlichen Bereichen wie die begutachteten Ärzte arbeiten.Phase B Behandlungs-/Rehabilitationsphase in der Neurologischen Rehabilitation, in der noch intensivmedizini- sche Behandlungsmöglichkeiten vorgehalten werden müssenPhase C Rehabilitationsphase in der neurologischen Rehabilitation, in der die Patienten bereits in der Therapie mitarbeiten können, sie aber noch kurativ medizinisch und mit hohem pfl egerischen Aufwand betreut werden müssenPhase D Rehabilitationsphase in der neurologischen Rehabilitation nach Abschluss der Phase C (klassische Reha-Phase)QM QualitätsmanagementQMT Qualitätsmanagement-TeamQReha Qualität in der Reha, anerkanntes Zertifi zierungsverfahren für RehabilitationsklinikenWHO World Health Organization (Weltgesundheitsorganisation)
56 57
Impressum
Impressum
Herausgeberm&i-Fachklinik EnzensbergHöhenstr. 5687629 Hopfen am See
Konzept, Text und RedaktionDr. phil. Ingo HaaseForschung, Entwicklung und Qualitätssicherungm&i-Klinikgruppe EnzensbergTelefon 0 83 62 – 12 4168ingo.haase@enzensberg.de
Etzel WalleMitglied der Geschäftsleitungm&i-Klinikgruppe EnzensbergTelefon 08362 – 12 4154etzel.walle@enzensberg.de
GestaltungAbteilung Marketing und Kommunikationm&i-Klinikgruppe Enzensberg
Spezialisierte Akutmedizin und
Medizinische Rehabilitation
Höhenstraße 56
87629 Füssen/Hopfen am See
Telefon 0 83 62 -12 - 0
Telefax 0 83 62 -12 - 30 70
info@fachklinik-enzensberg.de
www.fachklinik-enzensberg.de
Kostenloses Service-Telefon: 08 00-7 18 19 11
Strukturierter Qualitätsbericht
gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V
für das Berichtsjahr 2016
m&i-Fachklinik Enzensberg
Dieser Qualitätsbericht wurde mit der Software promato® QBM am 25.01.2018 um 10:03 Uhr erstellt.
netfutura Deutschland GmbH: https://www.netfutura.eu promato QBM: https://qbm.promato.de
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Inhaltsverzeichnis
Einleitung
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
A-10 Gesamtfallzahlen
A-11 Personal des Krankenhauses
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
A-13 Besondere apparative Ausstattung
B Struktur- und Leistungsdaten derOrganisationseinheiten/Fachabteilungen
B-[1] Schmerz
B-[1].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen
B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der
Organisationseinheit/Fachabteilung
B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD
B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
B-[1].11 Personelle Ausstattung
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B-[2] Orthopädie
B-[2].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen
B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der
Organisationseinheit/Fachabteilung
B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD
B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
B-[2].11 Personelle Ausstattung
B-[3] Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten
B-[3].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen
B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der
Organisationseinheit/Fachabteilung
B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD
B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
B-[3].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
B-[3].11 Personelle Ausstattung
C Qualitätssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach §136 SGB V
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach § 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V
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C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2SGB V
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V
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Einleitung Bild der Einrichtung / Organisationseinheit:
Einleitungstext:
Die m&i-Fachklinik Enzensberg in Hopfen am See bei Füssen ist die Keimzelle der m&i-Klinikgruppe Enzensberg. Seit über
35 Jahren stellt sich die Klinik den Herausforderungen in der konservativen Akutmedizin und der stationären und ambulanten
medizinischen Rehabilitation. Die 120 Krankenhausbetten der m&i-Fachklinik Enzensberg sind im Krankenhausplan des Freistaates Bayern verankert und
auf die Fachbereiche Konservative Akut-Orthopädie, Neurologische Frührehabilitation /Phase B und das Interdisziplinäre
Schmerzzentrum verteilt. Das Behandlungsspektrum mit den Fachbereichen Orthopädie/Unfallchirurgie, Neurologie/Neuropsychologie inklusive
Frührehabilitation, Innere Medizin, Geriatrie und Psychosomatik, ergänzt die Klinik mit einem bundesweit anerkannten
interdisziplinären Schmerzzentrum mit integriertem Kopfschmerzzentrum für chronische Schmerzpatienten und einer viel
beachteten konservativen Akut-Orthopädie, dem Kompetenzzentrum für akuten Rückenschmerz, als schonende Alternative
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zu schweren Operationen am Bewegungsapparat. Die medizinische Versorgung und innovative Therapie beruht auf der Zusammenarbeit interdisziplinär arbeitender Teams.
So gründet sich der Erfolg der m&i-Fachklinik Enzensberg im Wesentlichen auf die qualifizierte und engagierte Arbeit ihrer
Beschäftigten. Ihre m&i-Fachklinik Enzensberg Hans Achatz Kaufmännischer Direktor Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person:
Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche
Person:
URL zur Homepage:
http://www.fachklinik-enzensberg.de
URL für weitere Informationen:http://www.enzensberg.de
Titel: Vorname: Name: Position: Telefon: Fax: E-Mail:
Gisela Schwank Beauftragte für
Qualitätsmanage
ment
08362121971 08362121980 gisela.schwank@
enzensberg.de
Titel: Vorname: Name: Position: Telefon. Fax: E-Mail:
Hans Achatz Kaufmännischer
Direktor
08362121050 08362123030 hans.achatz@fac
hklinik-
enzensberg.de
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Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus
IK-Nummern des Krankenhauses:
260970914
Standortnummer des Krankenhauses:
00
Hausanschrift:
Fachklinik Enzensberg
Höhenstraße 56
87629 Hopfen am See
Internet:
http://www.fachklinik-enzensberg.de
Postanschrift:
Höhenstraße 56
87629 Hopfen am See
Ärztliche Leitung des Krankenhauses:
Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
Fax (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
E-Mail:
Dr. med. Klaus Klimczyk Chefarzt
Interdisziplinäres
Schmerzzentrum
08362 / 12 - 3552 08362 / 12 - 3548 klaus.klimczyk@f
achklinik.enzensb
erg.de
Dr. med. Christian Kranemann Chefarzt
Orthopädie/Unfall
chirurgie
08362 / 12 - 2234 08362 / 12 - 2216 christian.kranema
nn@fachklinik-
enzensberg.de
Dr. med. Ulrich Steller Chefarzt
Neurologie
08362 / 12 - 3146 08362 / 12 - 3137 ulrich.steller@fac
hklinik-
enzensberg.de
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Pflegedienstleitung des Krankenhauses:
Verwaltungsleitung des Krankenhauses:
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name:
m&i-Klinikbetriebsgesellschaft GmbH
Art:
privat
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
Fax (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
E-Mail:
Silvia Standfest Pflegedienstleitun
g
08362 / 12 - 1040 08362 / 12 - 3030 silvia.standfest@f
achklinik-
enzensberg.de
Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
Fax (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
E-Mail:
Hans Achatz Kaufmännischer
Direktor
08362 / 12 - 1050 08362 / 12 - 3030 hans.achatz@fac
hklinik-
enzensberg.de
Stefan Linder Personalleiter/stv.
Kfm. Direktor
08362 / 12 - 1055 08362 / 12 - 3030 stefan.linder@fac
hklinik-
enzensberg.de
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trifft nicht zu
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen
Fachabteilung:
Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung?
Nein
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung:
MP01 Akupressur
MP02 Akupunktur
MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare
MP04 Atemgymnastik/-therapie
MP06 Basale Stimulation
MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung
MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik
MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie
MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder
Kinder)
MP14 Diät- und Ernährungsberatung
MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitun
gspflege
MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie
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Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung:
MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary
Nursing/Bezugspflege
MP18 Fußreflexzonenmassage
MP21 Kinästhetik
MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung
MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/
Bibliotherapie
MP24 Manuelle Lymphdrainage
MP25 Massage
MP26 Medizinische Fußpflege
MP27 Musiktherapie
MP28 Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapi
e
MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie
MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie
MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel-
und/oder Gruppentherapie
MP33 Präventive
Leistungsangebote/Präventionskurse
MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulen
gymnastik
MP37 Schmerztherapie/-management
MP38 Sehschule/Orthoptik
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und
Beratung von Patienten und Patientinnen
sowie Angehörigen
MP40 Spezielle Entspannungstherapie
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie
MP45 Stomatherapie/-beratung
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik
MP48 Wärme- und Kälteanwendungen
MP51 Wundmanagement
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Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung:
MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu
Selbsthilfegruppen
MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung
MP57 Biofeedback-Therapie
MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognit
ives Training/Konzentrationstraining
MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation
(PNF)
MP63 Sozialdienst
MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit
MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch
erkrankte Personen
MP68 Zusammenarbeit mit stationären
Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter
Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege
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A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung:
NM01 Gemeinschafts- oder
Aufenthaltsraum
NM03 Ein-Bett-Zimmer mit
eigener Nasszelle
NM09 Unterbringung
Begleitperson
(grundsätzlich möglich)
NM14 Fernsehgerät am Bett/im
Zimmer
2,10 EUR pro Tag (max)
NM15 Internetanschluss am
Bett/im Zimmer
0,00 EUR pro Tag (max) Kosten sind von der
Tageslaufzeit abhängig!
NM17 Rundfunkempfang am
Bett
0,00 EUR pro Tag (max) Nur in Kombination mit
dem Fernsehgerät
möglich!
NM18 Telefon am Bett 2,95 EUR pro Tag (max)
ins deutsche Festnetz
0 EUR pro Minute ins
deutsche Festnetz
0 EUR bei eingehenden
Anrufen
2,95 € beinhaltet die Flat
ins deutsche Festnetz
NM19 Wertfach/Tresor am
Bett/im Zimmer
NM30 Klinikeigene Parkplätze
für Besucher und
Besucherinnen sowie
Patienten und
Patientinnen
0 EUR pro Stunde
0 EUR pro Tag
NM36 Schwimmbad/Bewegungs
bad
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A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung:
NM40 Empfangs- und
Begleitdienst für Patienten
und Patientinnen sowie
Besucher und
Besucherinnen durch
ehrenamtliche Mitarbeiter
und Mitarbeiterinnen
NM42 Seelsorge
NM49 Informationsveranstaltung
en für Patienten und
Patientinnen
NM60 Zusammenarbeit mit
Selbsthilfeorganisationen
NM65 Hotelleistungen
NM66 Berücksichtigung von
besonderen
Ernährungsgewohnheiten
(im Sinne von
Kultursensibilität)
Vegetarisch
NM67 Andachtsraum
Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung:
BF02 Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung
BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche
Beschriftung
BF05 Blindenleitsystem bzw. personelle
Unterstützung für sehbehinderte oder blinde
Menschen
BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und
Dusche o.ä.
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A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung:
BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette
BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den
meisten Serviceeinrichtungen
BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug
BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und
Besucherinnen
BF11 Besondere personelle Unterstützung
BF15 Bauliche Maßnahmen für Menschen mit
Demenz oder geistiger Behinderung
BF16 Besondere personelle Unterstützung von
Menschen mit Demenz oder geistiger
Behinderung
BF17 geeignete Betten für Patienten und
Patientinnen mit besonderem Übergewicht
oder besonderer Körpergröße (Übergröße,
elektrisch verstellbar)
BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und
Patientinnen mit besonderem Übergewicht
oder besonderer Körpergröße: z.B.
Körperwaagen, Blutdruckmanschetten
BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und
Patientinnen mit besonderem Übergewicht
oder besonderer Körpergröße, z.B.
Patientenlifter
BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit
besonderem Übergewicht oder besonderer
Körpergröße, z.B. Anti-Thrombosestrümpfe
BF24 Diätetische Angebote
BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch
fremdsprachiges Personal
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A-8.1 Forschung und akademische Lehre:
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen:
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 120 Betten
A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:
Vollstationäre Fallzahl:
2426
Teilstationäre Fallzahl:
0
Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere
ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten:
Kommentar / Erläuterung:
FL03 Studierendenausbildung
(Famulatur/Praktisches Jahr)
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A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen
Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen):
davon Fachärzte und Fachärztinnen:
maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit:
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
19,00
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
19,00
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
19,00
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
16,00
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
16,00
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
16,00
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal:
38,50
Seite 16 von 64
Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V):
Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind:
davon Fachärzte und Fachärztinnen:
A-11.2 Pflegepersonal
Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen:
Anzahl Personen: Kommentar/ Erläuterung:
0
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
0
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
0
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Seite 17 von 64
davon ohne Fachabteilungszuordnung:
Pflegehelfer und Pflegehelferinnen:
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
42,20
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
42,20
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
42,20
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
0
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
6,00
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
6,00
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
6,00
Seite 18 von 64
davon ohne Fachabteilungszuordnung:
Medizinische Fachangestellte:
Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit:
A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
0
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
5,00
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
5,00
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
5,00
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal:
38,50
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A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement:
A-12.1.1 Verantwortliche Person
Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl
(Vollkr
äfte):
Perso
nal mit
direkte
m
Besch
äftigun
gsverh
ältnis:
Perso
nal
ohne
direkte
m
Besch
äftigun
gsverh
ältnis :
Ambul
ante
Versor
gung:
Station
äre
Versor
gung:
Kommentar/ Erläuterung:
SP04 Diätassistent und Diätassistentin 0,25 0,25 0,00 0,00 0,25
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 3,00 3,00 0,00 0,00 3,00
SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und
Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und
Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin
2,00 2,00 0,00 0,00 2,00
SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und
Masseurin/Medizinische Bademeisterin
5,00 5,00 0,00 0,00 5,00
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 11,00 11,00 0,00 0,00 11,00
SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 8,00 8,00 0,00 0,00 8,00
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1,50 1,50 0,00 0,00 1,50
SP43 Medizinisch-technischer Assistent für
Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische
Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF)
1,50 1,50 0,00 0,00 1,50
Titel, Vorname,
Nachname:
Funktion /
Arbeitsschwerpunkt:
Telefon (Vorwahl,
Rufnummer, Durchwahl):
Fax (Vorwahl,
Rufnummer, Durchwahl):
Email:
Wiedhopf Katja Leitung QM 08362 12 4860 08362 12 3030 katja.wiedhopf@fachklinik
-enzensberg.de
Seite 20 von 64
A-12.1.2 Lenkungsgremium
A-12.2 Klinisches Risikomanagement:
A-12.2.1 Verantwortliche Person
A-12.2.2 Lenkungsgremium:
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen:
Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form
eines Lenkungsgremiums bzw. einer
Steuergruppe, die sich regelmäßig zum
Thema austauscht?
Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums:
Ja Chefärzte, Klinikdirektion, Personalleitung,
QM-Team aus den Bereichen Therapie,
Pflegedienst, Verwaltung
monatlich
Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement :
entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement
Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form
eines Lenkungsgremiums bzw. einer
Steuergruppe, die sich regelmäßig zum
Thema Risikomanagement austauscht?
Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums:
ja – wie Arbeitsgruppe
Qualitätsmanagement
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A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems:
Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben:
RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder
Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-
Dokumentation) liegt vor
QM-Handbuch2017-01-18
RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und
Schulungsmaßnahmen
RM03 Mitarbeiterbefragungen
RM04 Klinisches Notfallmanagement QM-Handbuch2017-01-18
RM05 Schmerzmanagement QM-Handbuch2017-01-18
RM06 Sturzprophylaxe QM-Handbuch2017-01-18
RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur
Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard
Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)
QM-Handbuch2017-01-18
RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden
Maßnahmen
QM-Handbuch2017-01-18
RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden
Fehlfunktionen von Geräten
QM-Handbuch2017-01-18
RM10 Strukturierte Durchführung von
interdisziplinären Fallbesprechungen/-
konferenzen
☑ Andere: Fallbesprechungen, Röntgenbesprechungen,
Patientenkonferenzen
RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe QM-Handbuch2017-01-18
RM12 Verwendung standardisierter
Aufklärungsbögen
RM18 Entlassungsmanagement QM-Handbuch2017-01-18
Existiert ein einrichtungsinternes
Fehlermeldesystem?
Existiert ein Gremium, das die
gemeldeten Ereignisse
regelmäßig bewertet?
Tagungsfrequenz: Umgesetzte
Veränderungsmaßnahmen bzw.
sonstige konkrete Maßnahmen
zur Verbesserung der
Patientensicherheit:
Ja Ja monatlich Anschaffung neuer, elektrisch
höhenverstellbarer Pflegebetten
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A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen:
A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements:
A-12.3.1 Hygienepersonal:
Vorsitzender der Hygienekommission:
Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben:
IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen
zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem
liegen vor
2017-01-18
IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen
Meldungen
bei Bedarf
IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit
dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung
von Erkenntnissen aus dem
Fehlermeldesystem
bei Bedarf
Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: Kommentar/ Erläuterung:
1 Curriculare Fortbildung
Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: Kommentar/ Erläuterung:
1
Hygienefachkräfte (HFK): Kommentar/ Erläuterung:
2 davon 1 in Ausbildung
Hygienebeauftragte in der Pflege: Kommentar/ Erläuterung:
1
Eine Hygienekommission wurde eingerichtet:
Ja
Tagungsfrequenz der Hygienekommission:
andere Frequenz
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A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene:
A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen:
A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie:
A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden:
Titel: Vorname: Nachname: Funktion /
Arbeitsschwerpun
kt:
Telefon (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
Fax (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
Email:
Dr. med. Jürgen Lembke Hygienearzt 08362 12 4847 08362 12 3123 juergen.lembke@f
achklinik.enzensb
erg.de
Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor?
trifft nicht zu
Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor?
trifft nicht zu
Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor?
ja
Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst?
ja
Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert?
ja
Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor?
trifft nicht zu
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A-12.3.2.4 Händedesinfektion:
A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE):
Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor?
ja
Der interne Standard thematisiert insbesondere:
a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) :
ja
b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile
Einmalhandschuhe)) :
ja
c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden :
ja
d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage:
ja
e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion :
nein
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert?
ja
Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben?
ja
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen:
0,00 ml/Patiententag
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen:
11,39 ml/Patiententag
Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen?
nein
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A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement:
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement:
Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente
Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke
(www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html)?
nein
Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches
Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit
resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung
kenntlich gemacht werden).
ja
Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen?
teilweise
Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-
Viren besiedelten Patienten und Patientinnen?
ja
Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: Kommentar/ Erläuterung:
HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung
und Sterilisation von Medizinprodukten
HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu
hygienebezogenen Themen
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Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob-
und Beschwerdemanagement eingeführt.
Kommentar/ Erläuterung:
Ja
Im Krankenhaus existiert ein schriftliches,
verbindliches Konzept zum
Beschwerdemanagement
(Beschwerdestimulierung,
Beschwerdeannahme,
Beschwerdebearbeitung,
Beschwerdeauswertung):
Kommentar/ Erläuterung:
Ja
Das Beschwerdemanagement regelt den
Umgang mit mündlichen Beschwerden:
Kommentar/ Erläuterung:
Ja
Das Beschwerdemanagement regelt den
Umgang mit schriftlichen Beschwerden:
Kommentar/ Erläuterung:
Ja
Die Zeitziele für die Rückmeldung an die
Beschwerdeführer oder
Beschwerdeführerinnen sind schriftlich
definiert:
Kommentar/ Erläuterung:
Ja
Eine Ansprechperson für das
Beschwerdemanagement mit definierten
Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist
benannt:
Kommentar/ Erläuterung: URL zum Bericht:
Ja Herr Hans Achatz
Ein Patientenfürsprecher oder eine
Patientenfürsprecherin mit definierten
Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist
benannt:
Kommentar/ Erläuterung:
Nein
Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Kommentar/ Erläuterung: Link zu Kontaktformular:
Ja
Patientenbefragungen: Kommentar/ Erläuterung: Link zur Webseite:
Ja
Einweiserbefragungen: Kommentar/ Erläuterung: Link zur Webseite:
Nein
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Ansprechperson für das Beschwerdemanagement:
A-13 Besondere apparative Ausstattung
Titel: Vorname: Name: Funktion /
Arbeitsschwerpun
kt:
Telefon (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
Fax (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
E-Mail:
Barbara Greschner Sekretariat
Kaufmännische
Direktion
08362 12 1048 08362 12 3030 barbara.greschner
@fachklinik-
enzensberg.de
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche
Bezeichnung
24h Kommentar / Erläuterung
AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur
Gefäßdarstellung
Ja in Kooperation
AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im
Querschnitt mittels
Röntgenstrahlen
Ja in Kooperation
AA10 Elektroenzephalographieg
erät (EEG)
Hirnstrommessung Ja
AA22 Magnetresonanztomograp
h (MRT)
Schnittbildverfahren
mittels starker
Magnetfelder und elektro-
magnetischer
Wechselfelder
Ja in Kooperation
AA43 Elektrophysiologischer
Messplatz mit EMG, NLG,
VEP, SEP, AEP
Messplatz zur Messung
feinster elektrischer
Potentiale im
Nervensystem, die durch
eine Anregung eines der
fünf Sinne hervorgerufen
wurden
Ja
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Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche
Bezeichnung
24h Kommentar / Erläuterung
AA57 Radiofrequenzablation
(RFA) und/oder andere
Thermoablationsverfahren
Gerät zur
Gewebezerstörung mittels
Hochtemperaturtechnik
in Kooperation
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Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten
/ Fachabteilungen
B-[1] Fachabteilung Schmerz
B-[1].1 Name [Schmerz ]
Zugänge
Chefärztinnen/-ärzte:
B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen
Fachabteilungsschlüssel:
3700
Art der Abteilung:
Hauptabteilung
Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet:
Höhenstraße 56, 87629 Hopfen am
See
http://www.fachklinik-enzensberg.de
Titel, Vorname, Name: Funktion /
Arbeitsschwerpunkt:
Tel. Nr. Fax. Nr. Email:
Dr. med. Klaus Klimczyk Chefarzt Schmerzzentrum 08362 / 12 - 3552 08362 / 12 - 3548 klaus.klimczyk@fachklinik
-enzensberg.de
Seite 30 von 64
B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Schmerz ]
Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit
leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser
Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG
nach § 136a SGB V:
Kommentar/ Erläuterung:
Ja
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich
Schmerz
Kommentar / Erläuterung
VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien
und sonstigen Krankheiten des peripheren
Nervensystems
VN23 Schmerztherapie
VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien
VO03 Diagnostik und Therapie von Deformitäten der
Wirbelsäule und des Rückens
VO04 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien
VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen
Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens
VO06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der
Muskeln
VO07 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der
Synovialis und der Sehnen
VO08 Diagnostik und Therapie von sonstigen
Krankheiten des Weichteilgewebes
VO09 Diagnostik und Therapie von Osteopathien
und Chondropathien
VO10 Diagnostik und Therapie von sonstigen
Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und
des Bindegewebes
VO13 Spezialsprechstunde
Seite 31 von 64
B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Schmerz ] trifft nicht zu / entfällt
B-[1].5 Fallzahlen [Schmerz ] Vollstationäre Fallzahl:
772
Teilstationäre Fallzahl:
0
B-[1].6 Diagnosen nach ICD
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich
Schmerz
Kommentar / Erläuterung
VO18 Schmerztherapie/Multimodale
Schmerztherapie
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven
Störungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen,
Belastungs- und somatoformen Störungen
VP05 Diagnostik und Therapie von
Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen
Störungen und Faktoren
VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen
Seite 32 von 64
B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
ICD-10-GM-
Ziffer:
Fallzahl: Offizielle Bezeichnung:
F45.4 735 Anhaltende Schmerzstörung
F54 15 Psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
R52.2 5 Sonstiger chronischer Schmerz
F32.1 < 4 Mittelgradige depressive Episode
F32.9 < 4 Depressive Episode, nicht näher bezeichnet
F33.0 < 4 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode
F33.1 < 4 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode
F33.2 < 4 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome
F43.1 < 4 Posttraumatische Belastungsstörung
F43.2 < 4 Anpassungsstörungen
F43.8 < 4 Sonstige Reaktionen auf schwere Belastung
F45.1 < 4 Undifferenzierte Somatisierungsstörung
F45.3 < 4 Somatoforme autonome Funktionsstörung
F62.8 < 4 Sonstige andauernde Persönlichkeitsänderungen
OPS-301
Ziffer:
Anzahl: Offizielle Bezeichnung:
1-910 767 Multidisziplinäre algesiologische Diagnostik
8-918.22 717 Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 21 Behandlungstage: Mindestens 84
Therapieeinheiten, davon mindestens 21 Therapieeinheiten psychotherapeutische Verfahren
8-918.14 22 Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage: Mindestens 56
Therapieeinheiten, davon mindestens 14 Therapieeinheiten psychotherapeutische Verfahren
8-918.10 13 Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage: Bis zu 41
Therapieeinheiten
8-918.02 8 Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage: Mindestens 21
Therapieeinheiten, davon mindestens 5 Therapieeinheiten psychotherapeutische Verfahren
8-910 < 4 Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie
Seite 33 von 64
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden
OPS-301
Ziffer:
Anzahl: Offizielle Bezeichnung:
8-918.01 < 4 Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage: Mindestens 21
Therapieeinheiten, davon weniger als 5 Therapieeinheiten psychotherapeutische Verfahren
8-918.11 < 4 Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage: Mindestens 42
bis höchstens 55 Therapieeinheiten, davon weniger als 10 Therapieeinheiten
psychotherapeutische Verfahren
8-918.12 < 4 Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage: Mindestens 42
bis höchstens 55 Therapieeinheiten, davon mindestens 10 Therapieeinheiten
psychotherapeutische Verfahren
8-918.13 < 4 Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage: Mindestens 56
Therapieeinheiten, davon weniger als 14 Therapieeinheiten psychotherapeutische Verfahren
8-91b < 4 Multimodale schmerztherapeutische Kurzzeitbehandlung
Seite 34 von 64
B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen
Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen):
davon Fachärzte und Fachärztinnen:
maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit:
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
10,00
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
10,00
Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
10,00 77,20000
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
7,00
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
7,00
Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
7,00 110,28571
Seite 35 von 64
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung
B-[1].11.2 Pflegepersonal
Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen:
Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit:
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal:
38,50
Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und
Schwerpunktkompetenzen):
Kommentar / Erläuterung:
AQ01 Anästhesiologie
AQ49 Physikalische und Rehabilitative Medizin
Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung:
ZF15 Intensivmedizin
ZF24 Manuelle Medizin/Chirotherapie
ZF28 Notfallmedizin
ZF40 Sozialmedizin
ZF42 Spezielle Schmerztherapie
ZF44 Sportmedizin
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
11,20
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
11,20
Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
11,20 68,92857
Seite 36 von 64
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
B-[1].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für
Psychiatrie und Psychosomatik
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal:
38,50
Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher
akademischer Abschluss:
Kommentar / Erläuterung:
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
Seite 37 von 64
B-[2] Fachabteilung Orthopädie
B-[2].1 Name [Orthopädie]
Zugänge
Chefärztinnen/-ärzte:
B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen
Fachabteilungsschlüssel:
2300
Art der Abteilung:
Hauptabteilung
Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet:
Höhenstraße 56, 87629 Hopfen am
See
http://www.fachklinik-enzensberg.de
Titel, Vorname, Name: Funktion /
Arbeitsschwerpunkt:
Tel. Nr. Fax. Nr. Email:
Dr.
med. Christian Kraneman
n
Chefarzt 08362 / 12 - 2234 08362 / 12 - 2116 christian.kranemann@fac
hklinik-enzensberg.de
Seite 38 von 64
B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Orthopädie]
Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit
leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser
Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG
nach § 136a SGB V:
Kommentar/ Erläuterung:
Ja
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich
Orthopädie
Kommentar / Erläuterung
VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien
VO03 Diagnostik und Therapie von Deformitäten der
Wirbelsäule und des Rückens
VO04 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien
VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen
Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens
VO06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der
Muskeln
VO07 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der
Synovialis und der Sehnen
VO08 Diagnostik und Therapie von sonstigen
Krankheiten des Weichteilgewebes
VO09 Diagnostik und Therapie von Osteopathien
und Chondropathien
VO10 Diagnostik und Therapie von sonstigen
Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und
des Bindegewebes
VO18 Schmerztherapie/Multimodale
Schmerztherapie
VO20 Sportmedizin/Sporttraumatologie
Seite 39 von 64
B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Orthopädie] trifft nicht zu / entfällt
B-[2].5 Fallzahlen [Orthopädie] Vollstationäre Fallzahl:
1471
Teilstationäre Fallzahl:
0
B-[2].6 Diagnosen nach ICD
ICD-10-GM-
Ziffer:
Fallzahl: Offizielle Bezeichnung:
M51.1 764 Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Radikulopathie
M50.1 168 Zervikaler Bandscheibenschaden mit Radikulopathie
M47.2 158 Sonstige Spondylose mit Radikulopathie
M48.0 86 Spinal(kanal)stenose
M54.4 74 Lumboischialgie
M47.8 67 Sonstige Spondylose
M53.1 24 Zervikobrachial-Syndrom
M54.1 20 Radikulopathie
M51.2 17 Sonstige näher bezeichnete Bandscheibenverlagerung
M43.1 14 Spondylolisthesis
M50.2 13 Sonstige zervikale Bandscheibenverlagerung
Seite 40 von 64
B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
ICD-10-GM-
Ziffer:
Fallzahl: Offizielle Bezeichnung:
M53.0 9 Zervikozephales Syndrom
M54.5 9 Kreuzschmerz
M51.3 8 Sonstige näher bezeichnete Bandscheibendegeneration
M47.9 6 Spondylose, nicht näher bezeichnet
M54.2 5 Zervikalneuralgie
M53.2 4 Instabilität der Wirbelsäule
F19.3 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer
psychotroper Substanzen: Entzugssyndrom
G50.1 < 4 Atypischer Gesichtsschmerz
G56.4 < 4 Kausalgie
G62.9 < 4 Polyneuropathie, nicht näher bezeichnet
M35.3 < 4 Polymyalgia rheumatica
M41.5 < 4 Sonstige sekundäre Skoliose
M42.1 < 4 Osteochondrose der Wirbelsäule beim Erwachsenen
M50.0 < 4 Zervikaler Bandscheibenschaden mit Myelopathie
M51.0 < 4 Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Myelopathie
M51.8 < 4 Sonstige näher bezeichnete Bandscheibenschäden
M54.6 < 4 Schmerzen im Bereich der Brustwirbelsäule
M54.8 < 4 Sonstige Rückenschmerzen
M54.9 < 4 Rückenschmerzen, nicht näher bezeichnet
M75.0 < 4 Adhäsive Entzündung der Schultergelenkkapsel
M79.6 < 4 Schmerzen in den Extremitäten
M80.8 < 4 Sonstige Osteoporose mit pathologischer Fraktur
M89.0 < 4 Neurodystrophie [Algodystrophie]
M96.1 < 4 Postlaminektomie-Syndrom, anderenorts nicht klassifiziert
Seite 41 von 64
OPS-301
Ziffer:
Anzahl: Offizielle Bezeichnung:
8-910 886 Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie
8-914.12 325 Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahe Nerven zur
Schmerztherapie: Mit bildgebenden Verfahren: An der Lendenwirbelsäule
8-917.13 284 Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie: Mit bildgebenden
Verfahren: An den Gelenken der Lendenwirbelsäule
8-918.00 248 Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage: Bis zu 20
Therapieeinheiten
8-914.10 201 Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahe Nerven zur
Schmerztherapie: Mit bildgebenden Verfahren: An der Halswirbelsäule
8-918.10 83 Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage: Bis zu 41
Therapieeinheiten
8-977 50 Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung des Bewegungssystems
8-020.5 48 Therapeutische Injektion: Gelenk oder Schleimbeutel
8-917.11 48 Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie: Mit bildgebenden
Verfahren: An den Gelenken der Halswirbelsäule
8-020.4 20 Therapeutische Injektion: Bänder, Sehnen oder Bindegewebe
8-020.x 12 Therapeutische Injektion: Sonstige
8-918.02 12 Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage: Mindestens 21
Therapieeinheiten, davon mindestens 5 Therapieeinheiten psychotherapeutische Verfahren
8-914.1x 9 Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahe Nerven zur
Schmerztherapie: Mit bildgebenden Verfahren: Sonstige
8-917.12 9 Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie: Mit bildgebenden
Verfahren: An den Gelenken der Brustwirbelsäule
1-910 7 Multidisziplinäre algesiologische Diagnostik
8-919 5 Komplexe Akutschmerzbehandlung
8-917.03 4 Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie: Ohne
bildgebende Verfahren: An den Gelenken der Lendenwirbelsäule
8-930 4 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des
zentralen Venendruckes
1-204.2 < 4 Untersuchung des Liquorsystems: Lumbale Liquorpunktion zur Liquorentnahme
8-158.1 < 4 Therapeutische perkutane Punktion eines Gelenkes: Akromioklavikulargelenk
8-158.k < 4 Therapeutische perkutane Punktion eines Gelenkes: Oberes Sprunggelenk
8-914.02 < 4 Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahe Nerven zur
Schmerztherapie: Ohne bildgebende Verfahren: An der Lendenwirbelsäule
Seite 42 von 64
B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt
B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt
OPS-301
Ziffer:
Anzahl: Offizielle Bezeichnung:
8-915 < 4 Injektion und Infusion eines Medikamentes an andere periphere Nerven zur Schmerztherapie
8-916.10 < 4 Injektion eines Medikamentes an das sympathische Nervensystem zur Schmerztherapie: Mit
bildgebenden Verfahren: Am zervikalen Grenzstrang
8-917.02 < 4 Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie: Ohne
bildgebende Verfahren: An den Gelenken der Brustwirbelsäule
8-917.1x < 4 Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie: Mit bildgebenden
Verfahren: Sonstige
8-918.01 < 4 Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage: Mindestens 21
Therapieeinheiten, davon weniger als 5 Therapieeinheiten psychotherapeutische Verfahren
8-918.11 < 4 Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage: Mindestens 42
bis höchstens 55 Therapieeinheiten, davon weniger als 10 Therapieeinheiten
psychotherapeutische Verfahren
8-918.12 < 4 Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage: Mindestens 42
bis höchstens 55 Therapieeinheiten, davon mindestens 10 Therapieeinheiten
psychotherapeutische Verfahren
8-918.14 < 4 Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage: Mindestens 56
Therapieeinheiten, davon mindestens 14 Therapieeinheiten psychotherapeutische Verfahren
8-918.20 < 4 Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 21 Behandlungstage: Bis zu 83 Therapieeinheiten
8-91b < 4 Multimodale schmerztherapeutische Kurzzeitbehandlung
Seite 43 von 64
B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden
B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen
Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen):
davon Fachärzte und Fachärztinnen:
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
5,00
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
5,00
Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
5,00 294,20000
Seite 44 von 64
maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit:
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
5,00
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
5,00
Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
5,00 294,20000
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal:
38,50
Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und
Schwerpunktkompetenzen):
Kommentar / Erläuterung:
AQ01 Anästhesiologie
AQ06 Allgemeinchirurgie
AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie
AQ49 Physikalische und Rehabilitative Medizin
Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung:
ZF02 Akupunktur
ZF24 Manuelle Medizin/Chirotherapie
ZF27 Naturheilverfahren
ZF32 Physikalische Therapie und Balneologie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF40 Sozialmedizin
ZF42 Spezielle Schmerztherapie
ZF44 Sportmedizin
Seite 45 von 64
B-[2].11.2 Pflegepersonal
Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen:
Pflegehelfer und Pflegehelferinnen:
Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit:
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
9,00
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
9,00
Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
9,00 163,44444
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
3,00
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
3,00
Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
3,00 490,33333
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal:
38,50
Seite 46 von 64
B-[2].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für
Psychiatrie und Psychosomatik
Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher
akademischer Abschluss:
Kommentar / Erläuterung:
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
Seite 47 von 64
B-[3] Fachabteilung Neurologie / Behandlung von schwerstSchädel-Hirn-Verletzten
B-[3].1 Name [Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten]
Zugänge
Chefärztinnen/-ärzte:
B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen
Fachabteilungsschlüssel:
2800
Art der Abteilung:
Hauptabteilung
Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet:
Höhenstraße 56, 87629 Hopfen am See http://www.fachklinik-enzensberg.de
Titel, Vorname, Name: Funktion /
Arbeitsschwerpunkt:
Tel. Nr. Fax. Nr. Email:
Dr. med. Ulrich Steller Chefarzt Neurologie 08362 / 12 - 3146 08362 / 12 - 3137 ulrich.steller@fachklinik-
enzensberg.de
Seite 48 von 64
B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-
Hirn-Verletzten]
Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit
leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser
Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG
nach § 136a SGB V:
Kommentar/ Erläuterung:
Ja
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich
Neurologie / Behandlung von schwerst
Schädel-Hirn-Verletzten
Kommentar / Erläuterung
VN01 Diagnostik und Therapie von
zerebrovaskulären Erkrankungen
VN02 Diagnostik und Therapie von sonstigen
neurovaskulären Erkrankungen
VN03 Diagnostik und Therapie von entzündlichen
ZNS-Erkrankungen
VN04 Diagnostik und Therapie von
neuroimmunologischen Erkrankungen
VN05 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden
VN06 Diagnostik und Therapie von malignen
Erkrankungen des Gehirns
VN07 Diagnostik und Therapie von gutartigen
Tumoren des Gehirns
VN08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen
der Hirnhäute
VN09 Betreuung von Patienten und Patientinnen mit
Neurostimulatoren zur Hirnstimulation
VN10 Diagnostik und Therapie von Systematrophien,
die vorwiegend das Zentralnervensystem
betreffen
Seite 49 von 64
B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Neurologie / Behandlung von
schwerst Schädel-Hirn-Verletzten] trifft nicht zu / entfällt
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich
Neurologie / Behandlung von schwerst
Schädel-Hirn-Verletzten
Kommentar / Erläuterung
VN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen
Krankheiten und Bewegungsstörungen
VN12 Diagnostik und Therapie von degenerativen
Krankheiten des Nervensystems
VN13 Diagnostik und Therapie von
demyelinisierenden Krankheiten des
Zentralnervensystems
VN14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der
Nerven, der Nervenwurzeln und des
Nervenplexus
VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien
und sonstigen Krankheiten des peripheren
Nervensystems
VN16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten im
Bereich der neuromuskulären Synapse und
des Muskels
VN17 Diagnostik und Therapie von zerebraler
Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen
VN18 Neurologische Notfall- und Intensivmedizin
VN19 Diagnostik und Therapie von geriatrischen
Erkrankungen
VN20 Spezialsprechstunde
VN21 Neurologische Frührehabilitation
Seite 50 von 64
B-[3].5 Fallzahlen [Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten] Vollstationäre Fallzahl:
183
Teilstationäre Fallzahl:
0
B-[3].6 Diagnosen nach ICD
ICD-10-GM-
Ziffer:
Fallzahl: Offizielle Bezeichnung:
I63.4 47 Hirninfarkt durch Embolie zerebraler Arterien
I63.5 20 Hirninfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss oder Stenose zerebraler Arterien
G62.8 14 Sonstige näher bezeichnete Polyneuropathien
I63.3 12 Hirninfarkt durch Thrombose zerebraler Arterien
I61.0 11 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, subkortikal
I61.3 9 Intrazerebrale Blutung in den Hirnstamm
S06.3 7 Umschriebene Hirnverletzung
I61.1 5 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, kortikal
I61.5 5 Intrazerebrale intraventrikuläre Blutung
I63.1 5 Hirninfarkt durch Embolie präzerebraler Arterien
I63.9 5 Hirninfarkt, nicht näher bezeichnet
G35.3 4 Multiple Sklerose mit sekundär-chronischem Verlauf
C71.1 < 4 Bösartige Neubildung: Frontallappen
C71.9 < 4 Bösartige Neubildung: Gehirn, nicht näher bezeichnet
C79.5 < 4 Sekundäre bösartige Neubildung des Knochens und des Knochenmarkes
D18.0 < 4 Hämangiom
F07.2 < 4 Organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma
Seite 51 von 64
B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
ICD-10-GM-
Ziffer:
Fallzahl: Offizielle Bezeichnung:
G04.8 < 4 Sonstige Enzephalitis, Myelitis und Enzephalomyelitis
G12.2 < 4 Motoneuron-Krankheit
G20.1 < 4 Primäres Parkinson-Syndrom mit mäßiger bis schwerer Beeinträchtigung
G30.1 < 4 Alzheimer-Krankheit mit spätem Beginn
G35.2 < 4 Multiple Sklerose mit primär-chronischem Verlauf
G54.0 < 4 Läsionen des Plexus brachialis
G61.0 < 4 Guillain-Barré-Syndrom
G82.0 < 4 Schlaffe Paraparese und Paraplegie
G82.2 < 4 Paraparese und Paraplegie, nicht näher bezeichnet
G82.4 < 4 Spastische Tetraparese und Tetraplegie
G93.1 < 4 Anoxische Hirnschädigung, anderenorts nicht klassifiziert
G95.9 < 4 Krankheit des Rückenmarkes, nicht näher bezeichnet
I60.2 < 4 Subarachnoidalblutung, von der A. communicans anterior ausgehend
I60.6 < 4 Subarachnoidalblutung, von sonstigen intrakraniellen Arterien ausgehend
I61.2 < 4 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, nicht näher bezeichnet
I61.4 < 4 Intrazerebrale Blutung in das Kleinhirn
I61.8 < 4 Sonstige intrazerebrale Blutung
I62.0 < 4 Subdurale Blutung (nichttraumatisch)
I63.0 < 4 Hirninfarkt durch Thrombose präzerebraler Arterien
I63.8 < 4 Sonstiger Hirninfarkt
I67.6 < 4 Nichteitrige Thrombose des intrakraniellen Venensystems
S06.5 < 4 Traumatische subdurale Blutung
OPS-301
Ziffer:
Anzahl: Offizielle Bezeichnung:
3-134 79 Pharyngographie
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OPS-301
Ziffer:
Anzahl: Offizielle Bezeichnung:
8-552.9 46 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens 56 Behandlungstage
1-207.0 42 Elektroenzephalographie (EEG): Routine-EEG (10/20 Elektroden)
8-552.7 40 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens 28 bis höchstens 41
Behandlungstage
9-200.e 40 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 362 und mehr Aufwandspunkte
8-930 32 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des
zentralen Venendruckes
8-552.8 28 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens 42 bis höchstens 55
Behandlungstage
8-552.6 17 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens 21 bis höchstens 27
Behandlungstage
9-200.5 17 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 101 bis 129 Aufwandspunkte
9-200.0 14 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 43 bis 71 Aufwandspunkte
8-552.5 13 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens 14 bis höchstens 20
Behandlungstage
9-200.7 12 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 159 bis 187 Aufwandspunkte
9-200.1 11 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 72 bis 100 Aufwandspunkte
9-200.8 11 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 188 bis 216 Aufwandspunkte
9-200.9 10 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 217 bis 245 Aufwandspunkte
9-200.a 10 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 246 bis 274 Aufwandspunkte
9-200.b 10 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 275 bis 303 Aufwandspunkte
8-552.0 9 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens 7 bis höchstens 13
Behandlungstage
9-200.d 9 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 333 bis 361 Aufwandspunkte
9-200.c 8 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 304 bis 332 Aufwandspunkte
9-200.6 7 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 130 bis 158 Aufwandspunkte
1-208.0 < 4 Registrierung evozierter Potentiale: Akustisch (AEP)
1-208.2 < 4 Registrierung evozierter Potentiale: Somatosensorisch (SSEP)
1-208.6 < 4 Registrierung evozierter Potentiale: Visuell (VEP)
3-200 < 4 Native Computertomographie des Schädels
3-222 < 4 Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel
5-431.21 < 4 Gastrostomie: Perkutan-endoskopisch (PEG): Durch Direktpunktionstechnik mit Gastropexie
5-431.2x < 4 Gastrostomie: Perkutan-endoskopisch (PEG): Sonstige
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B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt
B-[3].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt
B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
OPS-301
Ziffer:
Anzahl: Offizielle Bezeichnung:
5-572.1 < 4 Zystostomie: Perkutan
6-006.2a < 4 Applikation von Medikamenten, Liste 6: Abirateronacetat, oral: 33.000 mg bis unter 36.000 mg
8-123.0 < 4 Wechsel und Entfernung eines Gastrostomiekatheters: Wechsel
8-133.0 < 4 Wechsel und Entfernung eines suprapubischen Katheters: Wechsel
8-559.51 < 4 Fachübergreifende und andere Frührehabilitation: Mindestens 21 bis höchstens 27
Behandlungstage: Durchschnittlicher Einsatz von 20 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens
30 Minuten) pro Woche
8-800.c0 < 4 Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat:
Erythrozytenkonzentrat: 1 TE bis unter 6 TE
8-98g.01 < 4 Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit nicht multiresistenten isolationspflichtigen
Erregern: Komplexbehandlung auf spezieller Isoliereinheit: Mindestens 5 bis höchstens 9
Behandlungstage
8-98g.02 < 4 Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit nicht multiresistenten isolationspflichtigen
Erregern: Komplexbehandlung auf spezieller Isoliereinheit: Mindestens 10 bis höchstens 14
Behandlungstage
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nicht vorhanden
B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[3].11.1 Ärzte und Ärztinnen
Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen):
davon Fachärzte und Fachärztinnen:
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
4,00
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
4,00
Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
4,00 45,75000
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maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit:
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung
B-[3].11.2 Pflegepersonal
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
4,00
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
4,00
Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
4,00 45,75000
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal:
38,50
Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und
Schwerpunktkompetenzen):
Kommentar / Erläuterung:
AQ28 Innere Medizin und Kardiologie
AQ42 Neurologie
AQ49 Physikalische und Rehabilitative Medizin
AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie
Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung:
ZF09 Geriatrie
ZF13 Homöopathie
ZF32 Physikalische Therapie und Balneologie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF40 Sozialmedizin
ZF42 Spezielle Schmerztherapie
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Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen:
Pflegehelfer und Pflegehelferinnen:
Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit:
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
22,00
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
22,00
Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
22,00 8,31818
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
3,00
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
3,00
Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,00
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
3,00 61,00000
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal:
38,50
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B-[3].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für
Psychiatrie und Psychosomatik
Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher
akademischer Abschluss:
Kommentar / Erläuterung:
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
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Teil C - Qualitätssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1
Nummer 1 SGB V C-1.1 Leistungsbereiche mit Fallzahlen und Dokumentationsrate
Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate in % Kommentar / Erläuterung
Ambulant erworbene Pneumonie 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Geburtshilfe 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Herzchirurgie 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Herzschrittmacher-Aggregatwechsel 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Herzschrittmacher-Implantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Herztransplantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Herztransplantation, Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Hüftendoprothesenversorgung 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Hüftendoprothetik: Hüftendoprothesenimplantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
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Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate in % Kommentar / Erläuterung
Hüftendoprothetik: Wechsel und Komponentenwechsel 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Implantierbare Defibrillatoren-Implantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Implantierbare Defibrillatoren-Revision/-Systemwechsel/-
Explantation
0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Karotis-Revaskularisation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Kathetergestützte endovaskuläre Aortenklappenimplantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Kathetergestützte transapikale Aortenklappenimplantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Knieendoprothesenversorgung 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Knieendoprothetik: Knieendoprothesenimplantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Knieendoprothetik: Wechsel und Komponentenwechsel 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Leberlebendspende 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Lebertransplantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Lungen- und Herz-Lungentransplantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Mammachirurgie 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Neonatologie 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Nierenlebendspende 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
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C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL für:
[Auswertungseinheit]
Anmerkung 1: Bei diesem Indikator handelt es sich um einen risikoadjustierten Indikator. Die Risikoadjustierung berücksichtigt patientenbezogene Faktoren, die das
Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate in % Kommentar / Erläuterung
Pflege: Dekubitusprophylaxe 14 100,0
(a) Leistungsbereich (b) Qualitätsindikator
(c) Indikator mit Bezug zu
Infektionen im
Krankenhaus
(d) Bundes-durchschnitt
(e) Referenzbereich
(bundesweit)
(f) Vertrauensbereich
(bundesweit)
(g) Grundgesamtheit/
Beobachtet/
Erwartet
(h) Ergebnis (Einheit)
(i) Entwicklung Ergebnis
zum vorherigen
Berichtsjahr
(j) Vertrauens-bereich
(Kranken-haus)
(k) Ergebnis im
Berichtsjahr
(l) Vergleich zum
vorherigen Berichtsjahr
(m) Fachlicher Hinweis
IQTIG
(n) Kommentar/
Erläuterung der auf
Bundes- bzw.
Landesebene beauftragten
Stellen
(o) Kommentar/
Erläuterung des
Krankenhauses
a ) Vorbeugung eines
Druckgeschwürs
b ) Anzahl der Patienten,
die während des
Krankenhausaufenthalts
mindestens ein
Druckgeschwür erwarben -
unter Berücksichtigung der
Schwere aller
Krankheitsfälle im
Vergleich zum
Bundesdurchschnitt
c ) nein
d ) 0,95
e ) <= 1,95
(Toleranzbereich)
f ) 0,94 / 0,96
g ) < 4 / - / -
h ) -
i ) eingeschränkt/ nicht
vergleichbar
j ) - / -
k ) R10
l ) unverändert
m) Siehe Anmerkung 1
n )
o )
a ) Vorbeugung eines
Druckgeschwürs
b ) Anzahl der Patienten,
die während des
Krankenhausaufenthalts
mindestens ein
Druckgeschwür 4.
Grades/der Kategorie 4
erwarben
c ) nein
d ) 0,01
e ) Sentinel-Event
f ) 0,01 / 0,01
g ) 2416 / 0 / -
h ) 0,00
i ) unverändert
j ) 0,00 / 0,16
k ) R10
l ) unverändert
m) Siehe Anmerkung 2
n )
o )
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Indikatorergebnis systematisch beeinflussen. Es ist zu bemerken, dass nicht alle solche Einflussfaktoren tatsächlich erfasst werden können, somit finden nur im Rahmen
der Qualitätssicherung dokumentierte Faktoren Anwendung in der Risikoadjustierung. Als Teil der Entwicklung des Risikoadjustierungsmodells wurde auch die mögliche
Beeinflussbarkeit der Faktoren durch die Leistungserbringer berücksichtigt. Insgesamt gestatten risikoadjustierte Indikatoren einen fairen Vergleich der
Behandlungsergebnisse verschiedener Einrichtungen, weil Unterschiede in der Zusammensetzung der Patientengruppen in den Einrichtungen berücksichtigt werden. Der
Referenzbereich gibt an, ob das Ergebnis eines Indikators rechnerisch auffällig oder unauffällig ist. Ergebnisse außerhalb des Referenzbereichs ziehen üblicherweise eine
Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalb des Referenzwertes nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden
Qualität des Krankenhauses. Die Abweichung kann sich auch durch fehlerhafte Angaben bei der Dokumentation oder Einzelfälle, in denen beispielsweise gut begründet
von medizinischen Standards abgewichen wird oder im Ergebnis der partizipativen Entscheidungsfindung individuell vorgegangen wird, begründen. Die Bewertung der
Qualität wird im Rahmen des Strukturierten Dialogs mit den Krankenhäusern vorgenommen. Die Ergebnisse dieses Qualitätsindikators sind aufgrund von Anpassungen der
Rechenregel des Indikators nur eingeschränkt mit den Vorjahresergebnissen vergleichbar. Nähere Informationen zu den vorgenommenen Anpassungen können der
Beschreibung der Qualitätsindikatoren unter folgendem Link entnommen werden: https://iqtig.org/ergebnisse/qs-verfahren/. Anmerkung 2: Zu beachten ist, dass dieses Indikatorergebnis unter Umständen nicht ausschließlich durch das jeweilige Krankenhaus beeinflusst wird. So können z. B. die
Erkrankungsschwere, Begleiterkrankungen oder das Alter der Patientinnen und Patienten einen Einfluss auf das Ergebnis haben. Der Referenzbereich gibt an, ob das
Ergebnis eines Indikators rechnerisch auffällig oder unauffällig ist. Ergebnisse außerhalb des Referenzbereichs ziehen üblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog
nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalb des Referenzwertes nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität des Krankenhauses. Die
Abweichung kann sich auch durch fehlerhafte Angaben bei der Dokumentation oder Einzelfälle, in denen beispielsweise gut begründet von medizinischen Standards
abgewichen wird oder im Ergebnis der partizipativen Entscheidungsfindung individuell vorgegangen wird, begründen. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des
Strukturierten Dialogs mit den Krankenhäusern vorgenommen.
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V trifft nicht zu / entfällt
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach §
137f SGB V
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trifft nicht zu / entfällt
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V
("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr.
1 SGB V
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* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhaus“ (siehe www.g-ba.de)
Anzahl der Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete
Personen):
16
Anzahl derjenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5
Jahre zurückliegt:
16
Anzahl derjenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben:
16
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