Radiologische Veränderungen bei Pleuraerkrankungen

Winfried Köpernik

Radiologische Praxis am Krankenhaus„St. Elisabeth und St. Barbara“

Themen

• Radiologische Verfahren• Normalanatomie• Pneumothorax• Pleuraerguss, Pleuraempyem• Pleuraverdickungen, Pleuraplaques• Pleurale Tumoren• Interventionen an der Pleura

Radiologische Verfahren

• Konventionelles RöntgenDurchleuchtung

• Sonographie

• Computertomographie

• Magnetresonanztomographie

über 100 Jahre Röntgen

Normalanatomie

HR-CTWeichteilfenster

Diederich,WormannsRadiologische Diagnostik der Pleura (Radiologie up2date 2009)

Pneumothorax

Typische projektionsradiographische Zeichen:

• sichtbare Pleuralinie

• vermehrte Transparenz lateral der kollabierten Lunge

• fehlende Gefäßzeichnung lateral der kollabierten Lunge

Pneumothorax

Indirekte Zeichen auf Liegeaufnahmen:

• auffällig scharfe Begrenzung von Herz, Mediastinum, Zwerchfell

• vermehrte Transparenz

• „deep sulcus sign“

Pneumothorax

CT sensitivste Methode zum Nachweis oder Ausschluss eines Pneumothorax

Besonderheiten:• Fixierung der Lunge durch Adhäsionen• Seropneumothorax

horizontale Begrenzung bei gleichzeitigem Vorliegen von Pneumothorax und Erguss

• Pseudopneumothorax durch Hautfalten

Pleuraerguss

Pleuraerguss

Ursachen:

• Transsudat: Herzinsuffizienz(meist rechts oder rechts ausgeprägter)Hypalbuminämie

• Exsudat: Entzündung, Tumor

• Chylothorax: Lymphome, Trauma, iatrogen

• Hämatothorax: Trauma, Tumor, iatrogen

Pleuraerguss

Nachweis:

• MRT und CT: sehr sensitiv T2w MR-Sequenzenab 15 ml in der CT erkennbar

• Übersichtsaufnahmen:seitliche Aufnahme im Stehen ab 50-150 mlp.a.-Aufnahme im Stehen ab 200-500 mlLiegeaufnahmen (a.-p.) oft erst ab 500-1000 mlSeitenlage ab 5-15 ml

PleuraergussBinnenstruktur, Differenzierung:

• Septierung: Rö nicht erkennbarCT und T1w MR-Sequenzen seltenbesser in T2w MR-SequenzenSonographie am sensitivsten

• Unterscheidung: Chylothorax (um 0 HE), ausgedehntTranssudat homogen und nahezuwasseräquivalent (< 15 HE)exsudativ, purulent (> 20 HE)>30 HE vereinbar mit Hämatothorax60-70 HE Koagel

Pleuraerguss

• „split pleura sign“typisch für Exsudat oder Empyemauch bei chronischen nicht infizierten Ergüssen

• Bildgebung nicht zuverlässigbei Unterscheidung von Transsudat und Exsudat/Empyem

→ Diagnostische Aspiration

Pleuraerguss

• Interlobärergusspartielle Verklebungen, flacher bikonvexer homogener Schatten, auch zitronenförmig oder kugelrund

• abgekapselter Erguss

• subpulmonaler Erguss

• Zwerchfellinversion

Pleuraempyem

• für die Diagnose spricht das zeitlich versetzte Auftreten oder die Größenzunahme des Ergusses(z.B. nach Pneumonie oder Thorakotomie)

• CT: kontrastmittelanreichernde Kapsel(„split pleura sign“)nicht spezifisch, kann auch fehlen

Intrapulmonal oder extrapulmonal?

• pulmonale Raumforderungen mit spitzem Winkel zur Thoraxwand

• pleurale Raumforderungen mit stumpfem Winkel zur Thoraxwand

• „incomplete border sign“

Pleuraverdickungen, - plaques

• benigne Pleuraverdickungen sparen meist die mediastinale Pleura aus(DD zum Pleuramesotheliom)

• Pleuraplaques –Zeichen einer Asbestexpositionmeldepflichtige BerufserkrankungHinweise auf eine pulmonale Mitbeteiligung

zellarmes hyalines GewebePleuraplaque mit dystropher Verkalkung

Pleurale Tumoren

• PleuralipomStrahlentransparenz im Röntgenfettäquivalent in der CT

• Pseudotumor – Rundatelektase

• Fibröser Tumor der Pleura(benignes Pleuramesotheliom, Pleurafibrom)weichteildicht, kräftig vaskularisiert, scharf begrenztsemimaligne lokal agressive Variante

Anteile einer mesenchymalenspindelzelligen Tumorstruktur,a.e. Anteile eines fibrösen Pleuratumors

Pleurale Tumoren

• Malignes PleuramesotheliomasbestassoziiertPleuraverdickung > 10mmLokalisation auch an der Pleura mediastinalisThoraxwandinfiltration, MetastasenSchrumpfung des betroffenen Hemithorax

• PleurakarzinoseLungen-, Mamma-, Magen-, Ovarialkarzinom ..malignes LymphomAssoziation mit Lymphangiosis carcinomatosa

Interventionen an der Pleura

• Zugangswegdorsal am Oberrand der Rippe,ventral in der Mitte des Interkostalraums

• Drainagewahl und Verfahren nach Viskosität des Ergusses und zugrundeliegender Klinik

Gefäß- und Nervenverlauf beachten