Sectiotechnik, was ist evidenzbasiert?

KTM SchneiderFrauenklinik rechts der Isar der TU MünchenGyn Allround

Hurghada, 20.2.09 11.10-12.00

Trend-Wende in Deutschland ?

1994 20042007

Sectio 17% 27% 31%Vakuum 5,7% 4,3%Forceps 2,3% 1,0%

SectioratenHaiti 2% Madagaskar 7%Niederlande 17% BRD (2007) 29%USA (2002) 26%Malaysia 27%Thailand 29% Italien (2000) 33%Brasilien (2000) 35%Chile 40%

Derzeit übliche Techniken: Transperitoneal isthmisch

Laparotomie nach J. Pfannenstiel

• Schnitt: 2 QF oberhalb Symphyse

• Faszie im Mittelteil mit dem Skalpell, nach Unterminieren scharf bogenförmig nach lateral

• Abpräparation der Faszie von den Mm. recti, median scharf

• Distanzieren der Mm. Recti

• Eröffnen des Peritoneums mit Skalpell oder Schere

Abpräparieren der Blase

Derzeit übliche Techniken - Blase

Derzeit übliche Techniken: Uterotomie

• isthmisch transvers

• isthmisch längs

(„low classical“)

• korporal längs

(„klassisch“)

• Digitales Erweitern der Uterotomie

• Entwicklung des Kindes

• Entwicklung der Plazenta

Sectio - derzeit übliche Techniken

• Verschluß der Uterotomie (Einzelknopfnähte/fortlaufend)

• Verschluß des viszeralen Peritoneums (fortlaufend)

• Verschluß des parietalen Peritoneums (fortlaufend)

• Annähern der Mm. recti (Einzelknopfnähte)

• Verschluß der Faszie (fortlaufend)

• Subcutan-Nähte / Naht oder Klammerung der Haut

Sectio - derzeit übliche Techniken- schichtweiser Wundverschluss

Neuere Techniken: „Misgav-Ladach“

Historie• Laparotomie nach S. Joel-Cohen (Heinemann Verlag 1972)

• Für Sectio modifiziert (Toledo J 1981, van Dongen PW 1989, Stark M 1994)

• „Misgav-Ladach“-Methode vorgestellt auf FIGO Congress 1994 von Michael Stark

Derzeit übliche Techniken: „Misgav-Ladach“

Technik

• Laparotomie nach S. Joel-Cohen • Schnitt: 3 QF unterhalb Linie zw. Spinae iliacae sup. ant.

• Faszie im Mittelteil scharf, sonst nach Unterminieren stumpf

• Stumpfes Distanzieren der Mm. recti, nur eingeschränkte Präparation der Faszie

• Stumpfes Eröffnen des Peritoneums

Derzeit übliche Techniken: „Misgav-Ladach“

Technik

• Uterotomie quer isthmisch mit Skalpell, Erweitern stumpf

• Uterotomie-Verschluss einschichtig

• kein Peritoneal-Verschluss

• Faszie fortlaufend

• Haut: durchgreifende Matrazennähte/Klammern

Welche Technik ist die beste ?

Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?

Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005

Empfehlungsgrad:

A: strenge Empfehlung, Evidenz gut

B: Empfehlung, Evidenz mäßig

C: Empfehlung weder für noch gegen die Maßnahme, da die Ergebnisse sich nicht ausreichend unterscheiden, Evidenz mindestens mäßig

D: Empfehlung, die Maßnahme NICHT durchzuführen, Evidenz mindestens mäßig

I: insuffiziente Evidenz, keine Empfehlung

Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?

Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005

Quality of Evidence

Good: konsistente Ergebnisse aus gut strukturierten und durchgeführten Studien in repräsentativen

Populationen

Fair: suffiziente Daten, aber eingeschränkt durch limitierte Anzahl, Qualität oder Konsistenz der vorh. Studien

Poor: insuffiziente Daten, Studien zu klein, schlechtes Design oder inkonsistent

Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?

Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005

Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?

Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005

Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?

LinksseitenlageTechnik: 10-15° Kippen des OP-Tischs

Ziel: Vermeidung Cava-Kompression

Studien: 3 schlecht randomisierte Studien (n=293)Cochrane-Analyse (Wilkinson et al., 2005)

Ergebnis: kein signifikanter Unterschied in APGAR/pH

Empfehlungsgrad: IQuality of evidence: poor

Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005

Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?

HautinzisionTechnik: Längs/Pfannenstiel versus Joel Cohen

Ziel: Heilung/Schmerzen

Studien: 2 randomisierte Studien (n=411)(Franchi M et al., 2002; Mathai M et al, 2002)

Ergebnis: Kürzere OP-Zeit (32 vs 33 min)Kürzere Zeit bis zur Entwicklung (190 vs 240 s)Schmerzen/Blutverlust nur in 1 Studie besser

Empfehlungsgrad: CQuality of evidence: fair

Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005

Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?

Uterine InzisionLokalisation: Isthmisch transversal vs. klassisch/isthmisch längs

(Blutverlust!) (B, fair) Empfehlung bei zu kleinem Isthmus (SSW < 28)

oder Myomen

Eröffnung: Scharf (Skalpell) vs stumpf (A, good) Hämatokrit 6.1% vs. 5.5%, p<0.001

postpart. Blutungen 13% vs 9%, RR 1,23 Transfusionsbedarf 2% vs 0.4%, RR 1.65 Verletzungen von Kind und NS, Zeit

Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005

isthmisch

stumpf

Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?

Antibiotika-ProphylaxeTechnik: Prä-/intraoperative Gabe von AB

Ziel: Reduktion von Infektionen

Studien: mind. 81 randomisierte Studien Cochrane-Metaanalyse (Johanson RB et al., 2005)

Ergebnis: signifikante Reduktion aller Infektionenbei elektiven und sekundären Sectiones

Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005

Empfehlungsgrad: AQuality of evidence: good

Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?

Antibiotika-Prophylaxe

Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005

Ergebnisse:Endometritis: RR 0.38 (95%CI 0.22-0.64) bei elektiven

RR 0.39 (95%CI 0.34-0.46) bei sekundären

Wundinfektionen: RR 0.73 (95%CI 0.53-0.99) bei elektivenRR 0.36 (95%CI 0.26-0.51) bei sekundären

Ebenso reduziert: Fieber und Harnwegsinfekte

Empfehlungsgrad: AQuality of evidence: good

Prophylaxe

Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?

Antibiotika-Prophylaxe

Medikament: Ampicillin oder Cephalosporin 1. Gen.(A, good)

Applikationsart: Systemisch oder Lavage (A, good)

Anzahl der Gaben: nur 1 Gabe (D, good)

nicht nötig nach intrapartaler AB (I, poor)

Timing: Präoperativ oder nach Abnabeln (I, poor)

Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005

ß-Lactam-AB

single shot

systemisch

Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?

Prävention uteriner Atonie

Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005

Technik: Uterotonika präventiv

Ziel: Blutverlust / Bedarf therapeutischer Uterotonika

Studien: Cochrane-Metaanalyse für vaginale Entbindung(Elbourne DR et al, 2005)

Ergebnis: Blutverlust reduziertBedarf therapeutischer Uterotonika >40% red.

Oxytocin besser als Ergotamin-Alkaloide

Empfehlungsgrad: IQuality of evidence: poor

?

Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?

Entwicklung der Plazenta

Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005

Technik: spontan (mit sanfter cord-traction) vs. manuell

Ziel: Infektion/Blutverlust

Studien: 6 randomisierte Studien (n>1700)(Notelowitz M 1972, McCurdy CM 1992, Magann EF, 1992, 1995,

Atikinson MW 1996, Lasley DS 1997, Chandra P 2002)

Ergebnis: Endometritis RR 0.62 (95%CI, 0.48-0.80)Wundinfektion RR 0.42 (95%CI, 0.15-1.26)Blutverlust reduziert

Empfehlungsgrad: AQuality of evidence: good

Spontan !!!

Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?

Verschluss des Peritoneums1919 Peritonealdefekt regeneriert sich simultan

(nicht von den Wundwinkeln aus)Hertzler AR, Mosby, 1919

1988 Spontanheilung des Peritoneums nach 5 Tagen, nach Naht nach 2-3 Wochen bei KaninchenMcDonald MN, J Reprod Med 1988

1988 Second look-Laparoskopie nach Laparotomie mit oder ohne Peritonealverschluss: Adhäsionen 22% vs 16% n.s.Tulandi T, AJOG 1988

Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?

Verschluss des Peritoneums

Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005

Technik: Naht viszerales / parietales Peritoneum

Ziel: OP-Zeit / Schmerzen / Adhäsionen

Studien: 9 randomisierte Studien (n=1811)Cochrane-Metaanalyse (Bamigboye AA 2005)

Ergebnis: OP-Zeit verkürzt 7,33 min (95%CI,-8,42;-6,24) postop. Fieber RR 0.62 (95%CI, 0.41-

0.94) postop. Aufenthalt reduziertAnalgetika/Wundinfektion tendenziell weniger

Empfehlungsgrad: DQuality of evidence: good

keine Naht ?

Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?

Verschluss des Peritoneums

Lyell DJ et al, Obstet Gynecol, 2005

Amerikanische Kohorten-Studie:

Beurteilung vorhandener Adhäsionen bei Resectio (n=173)

Verschluss (n=106) vs. Nicht-Verschluss (n=67):

52% vs 73% Adhäsionen

RR 0.2 (95%CI, 0.08-0.49)

?

Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?

Verschluss des Peritoneums

„There is, at present, no evidence to justify the time taken and cost of peritoneal closure.“

Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005

Müttersterblichkeit

* Welsch H, Müttersterblichkeit in: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM (Hrsg): Die Geburtshilfe Springer Verlag 2003

Amtliche Müttersterblichkeit in Deutschland

0

100

200

300

400

500

1900 1920 1940 1960 1980 2000

pro 100.000Lebendgeborene

Mortalität

Vaginale Entbindung 1:27.000

Sectio 1:3.500

Risiken der SectioMütterliche Komplikationen in einem Niedrig-Risiko-Kollektiv

Schneider KTM. Gyn Geb Rundsch 2002;42(1):12

Risiken der SectioNeonatale Komplikationen

Schneider KTM. Gyn Geb Rundsch 2002;42(1):12

Risiken der SectioNeonatale Komplikationen

MacDorman, Birth 33 (2006): 175-82

Neonatale Mortalität im Niedrig-Risiko-Kollektiv

Risiken der Sectio

Entbindung bei Z. n. Sectio

19 Zentren, Einlingsschwangerschaften, Z.n. Sectio

15.801 Frauen mit elektiver Re-Sectio

17.898 Frauen mit vaginalem Entbindungsversuch, davon 73,4% erfolgreich

Landon M et al, NEJM (2004) 351;25

Maternale Komplikationen

Landon M et al, NEJM (2004) 351;25

Entbindung bei Z. n. Sectio

Entbindung bei Z. n. SectioPerinatales Outcome reifer Neugeborener

Landon M et al, NEJM (2004) 351;25

Risiken bei Z. n. SectioErhöhte Rate intrauteriner Fruchttode !

Smith GC et al, Lancet (2003) 362;1779

Empfehlungen zur Technik

Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert? Nicht die Mm. Recti durchtrennen, vertikales Entfalten quere isthmische Uterotomie, stumpf erweitern Antibiotkaprophylaxe bei primärer wie sekundärer Sectio Spontane Plazentalösung unter cord traction Fortlaufende Naht der Uterotomie Kein Verschluss des Peritoneums, Rectus, Subcutis Ausnahme: subcutanes Gewebe > 2 cm