Schwangerschaftsinduzierte HypertonieNeue Leitlinie 2007

Gyn Allround 13.03.07 09.00-10.00

Abtlg. für PerinatalmedizinFrauenklinik der

Technischen UniversitätKlinikum rechts der Isar

München

Präeklampsie-Leitlinien:Aachen, Münster, TU München

Berlin-Buch, Leipzig, Jena, BruchsalErlangen, Ulm, Zürich, Graz, Wien

ArteriellerBlutdruck

T o t a l e r p e r i p h e r e rW i d e r s t a n d

Endothelialevasomotorische Mechanismen

Autonomes NervensystemAngiotensin IINO, EndothelinProstazyklinThromboxanProgesteronAT1-AntikörperImmunologieThrombophilie

Kardiovaskuläre Hämodynamik in der Schwangerschaft

0

20

40

60

-20

-40

0 8 16 24 32 40

Herzminutenvolumen

mittl. art. Blutdruck

system. Gefäßwiderstand

Schwangerschaftswoche

[%]

- Chronic hypertension / Chronische Hypertonie

- Preeclampsia superimposed on chronic hypertension / Pfropfpräeklampsie

- Gestational hypertension / Gestationshypertonie

- Preeclampsia / Eclampsia / Prä-Eklampsie

National high blood pressure educationprogram working group on high blood

pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol (2000)

AG Schwangerschaftshochdruck /Gestose Gynäkologe (1999)

- Preeclampsia / Eclampsia / Prä-Eklampsie

Art. Druck: > 140 / 90 mmHg

Proteinurie: > 300 mg/Tag

erstmalig und reproduzierbar i. d. R. nach der 20. kpl. SSWkein präexistenter Bluthochdruck

Blutdruckmessung

• Diastolischer Druck nach Korotkoff 5 (Verschwinden des Tones) oder K4 (Leiserwerden), wenn K5 nicht messbar ist

• in Ruhe• weitere Abklärung durch 24-h-Messung• ggf. amb. Blutdruck-Monitoring

Blutdruckmessung

Eiweißausscheidung

Nachweis von < 1+ Eiweiß im Urin-Schnelltest ist abklärungsbedürftig.

In diesen Fällen ist die quantitativeEiweißausscheidung im 24-Stunden-Sammelurin zu messen.

Bei allen Patientinnen mit de novoHypertension in der Schwangerschaftsollte eine 24-h-Eiweißmessung im Urin erfolgen.

Th. F

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Laborparameter

Parameter

pathologisch

Hämoglobin > 13 g/dl Hämatokrit > 38% Thrombozyten < 100.000/µl -ein Abfall der Thrombozyten muss innerhalb weniger Stunden kontrolliert werden (Cave: HELLP-Syndrom)

SGPT

Anstieg

}3-fache

SGOT Anstieg }Standard- LDH Anstieg }abweichung Bilirubin (indirekt) >1,2 mg/dl Harnsäure > 6 mg/dl Kreatinin

> 1,2 mg/dl

Eiweiß im Urin > 0,3 g/24 h Haptoglobin Abfall Blutgerinnungsteste

(z.B. Antithrombin < 70% Fibrinogenabfall < 150 mg/dl D-Dimer Anstieg oder vergleichbare Tests wie TAT (Thrombin-Antithrombin-Komplex) oder FP 1+2 (Prothrombin-Fragmente))

Konzept zur Durchführung der Dopplersonographie in Hinblick aufdie Prädiktion von schweren Verlaufsformen von SIH / Präeklampsie

Untersuchung beider Uterinarterien

NotchWiderstand erhöht

Unauffälliger Befund

Kontrolle in der 24. (-26. ) SSW

Unauffälliger Befund „weiterhin“ pathologisch

Routine-Kontrollen Risikoschwangerschaft

Routine-Kontrollen

modifiziert nach Steiner und Schaffer (2000)

Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review)Duley L. et al. Cochrane Library 2004

n = 36,500 Schwangere (51 Studien)

Risiko-Reduktion NNT (number needed to treat)

Präeklampsie: 19% 69Frühgeburtlichkeit: 7% 83IUFT, postnataler Tod: 16% 227SGA: 8%

Reviewers´conclusions:Antiplatelet agents (low-dose-aspirin) have small-moderatebenefits when used for prevention of preeclampsia. Further information is required to assess which women aremost likely to benefit, when treatment is best started, and what dose.

Therapie

• Die Einleitung einer medikamentösen Therapie sollte ausschließlich Aufgabe der Klinik sein, da erst eine stationäre Beobachtung unter kontrollierten Bedingungen die Notwendigkeit einer medikamentösen Blutdrucksenkung ergeben kann

• Therapie erst ab: > 170 / 110 mmHg

bei chronischer Hypertonieoder Pfropf-Präeklampsie ab: > 160 / 100 mmHg

Antihypertensive Langzeit-Behandlung (Grav.)

zentraler a-Methyldopa Sympathikotonus 250 mg 4 g/d 2-Agonist (Presinol®) durch Erregung 1-3 x /d zentraler und

peripherer 2-Rez.

Ca-Antagonist Nifedipin Erschlaffung der 10-20 mg 120 mg/d (Adalat®) glatten Gefäßmuskulatur 3 x /d

durch Hemmung des intra zellulären Ca-Einstroms

ß-Blocker Metoprolol Selektive kompe- 50 mg/d 100 mg/d (Beloc®) titive Hemmung

der ß1-adrenergen Rez.

Antihypertensive Akut-Behandlung (Grav.)

Ca-Antagonist Nifedipin Erschlaffung der 10 mg (Adalat®) glatten Gefäßmuskulatur Kapsel p.o.

durch Hemmung des intra- 100 mg/d zellulären Ca-Einstroms

Vasodilatator Dihydralazin peripherer 4,5 mg/h (Nepresol®) Widerstand (Perfusor)

durch Vasodilatation 100mg/d

1-Rezeptor Urapidil -Rezeptoren-Blocker 6,25-12,5 mg Antagonist (Ebrantil®) Gefäßwiderstand in 2 Minuten durch Vasodilatation

droh. fet. Azidose schwerste Einschluss- instabile mat.oder fetale stabile mat.(CTG, Doppler, therapie- kriterien für Situation (CTG, Doppler, oder fetale drohende Eklampsie, refraktäre eine Pro- schwerste PE) SituationEklampsie, DIG) Präeklampsie longation pos.

Betamethason 2x 12 mg/d (ggf. Betamethason 2 x 12 mg/d) ---- M e t h y l p r e d n i s o l o n 32 mg / d iv. ------

Sofortige Entbindung Grav.- Entbindung LungenreifeEntbindung anstreben verlängerung (Sectio, Priming) abwarten (i.d.R. primäre (ggf. Lungen bis 32 - 34 SSW <34 SSW)Sectio) reife abwarten, Priming

i.d.R Sectio)

HELLP< 34 +0 SSW

modifiziert nach Fischer et. al. Gynäkologe 1999;32:783-790

HELLP> 34 +0 SSW

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Präeklampsie - Leitlinie