Sekundäre Mitralinsuffizienz -Pathophysiologie und klinische Bedeutung

Georg GoliaschMedizinische Universität Wien

- Anteriores Segel (aortales/septales)- Größer und dicker als post.

Segel- künstlich in 3 Scallops

geteilt

- Posteriores Segel (mural)- Halbmondförmig- 3 individuelle Scallops

Carpentier et al. 2010

Die Mitralklappe

Ätiologie der Mitralinsuffizienz

Prävalenz der Mitralinsuffizienz

Nkomo et al. Lancet 2006

Degenerative vs. Funktionelle Mitralinsuffizienz

Velazquez et al. HF managment 2015

Goliasch et al. Eur Heart 2017N=576

P<0.001

Prävalenz der Funktionellen Mitralinsuffizienz

Funktionelle/ Sekundäre Mitralinsuffizienz

Der Mitralklappenannulus

Levine et al. Circulation 1989

- Anatomisch nicht genau definierter Gewebsübergang zwischen LA, LV und den MV Segeln

- Saddle-shaped

- Versorgt die MV leaflets mit Gefäßen

Die Papillarmuskeln

Carpentier et al. 2010

- Ursprung in den mid- bis apikalen Segmenten des LV

- Anterolateral PM- 1 PM Kopf- Duale LCX/LAD Versorgung

- Posteromedial PM- 2 PM Köpfe- Einfache RCA or LCX

Versorgung

Carpentier Klassifikation der Mitralinsuffizienz

Annulusdilatation Prolaps oder Flail leaflet SLE, Bestrahlung, Carcinoid Restriktion

Carpentier et al. JTCVS 1980

Carpentier Klassifikation der Mitralinsuffizienz

Annulusdilatation Prolaps oder Flail leaflet SLE, Bestrahlung, Carcinoid Restriktion

Carpentier et al. JTCVS 1980

Pathophysiologische Mechanismen der FMI

- Ischämische MI bei koronarer Herzkrankheit

- LV/ MV Annulus Dilatation

- Elektrische Aktivierung/ Dyssynchronie

- Dynamische Mitralinsuffizienz

Funkt. Mitralinsuffizienz – Restriktion

Bertrand et al. Circulation. 2017

Bartko et al. JACC 2017

Funkt. Mitralinsuffizienz – Ringdilatation

Funkt. Mitralinsuffizienz – Ringdilatation

Wang et al. J Biomech 2014

Funkt. Mitralinsuffizienz – Ringdilatation

Kim et al. JACC Cardiovasc Imaging 2017

Funkt. Mitralinsuffizienz – Dyssynchronie mediiert

Funkt. Mitralinsuffizienz – Dyssynchronie mediiert

Bartko et al. JACC Cardiovascular Imaging 2018 (in revision)

Bartko et al. JACC Cardiovascular Imaging 2018 (in revision)

Bartko et al. JACC Cardiovascular Imaging 2018 (in revision)

Dynamisch

Funkt. Mitralinsuffizienz – Dynamische Komponente

Dekompensation Rekompensation

Funkt. Mitralinsuffizienz – Dynamische Komponente

Dynamische Änderungen der MI unter Belastung

Lancellotti et al. NEJM 2004

quant

Quantifizierung der Funktionellen Mitralinsuffizienz

Quantifizierung der Funktionellen Mitralinsuffizienz

ESC guidelines Eur Heart Journal 2017

Klinische Bedeutung der Funktionellen MI

Goliasch et al. Eur Heart 2018

Natürlicher Verlauf der Funktionellen MI

Ischämische Mitralinsuffizienz Non-ischämische Mitralinsuffizienz

Adapted from Rossi et al. Heart 2011

Natürlicher Verlauf der Funktionellen MI

Beeri et al. Circulation. 2007

1 month 3 month 135 days

Early Repair Late Repair

Beaudoin et al. Circulation. 2013

Natürlicher Verlauf der FMI – Therapeutisches Fenster

Subgroups Patients/events Adj. HR (95% CI) P-valueNYHA functional class

NYHA I 66/22 0.83 (0.27- 2.49) 0.73NYHA II 153/58 2.17 (1.07- 4.44) 0.03

NYHA III 236/110 1.80 (1.17- 2.77) 0.008

NYHA IV 121/81 1.09 (0.69- 1.72) 0.71

Echocardiographic LV function

Moderately reduced (LVEF 30-40%) 159/76 2.37 (1.36- 4.12) 0.002

Severely reduced (LVEF <30%) 325/171 1.31 (0.95- 1.81) 0.10

Quartiles of NT-proBNP (pg/ml)

1stquartile(<863pg/ml) 144/39 0.56 (0.07- 4.05) 0.56

2ndquartile(871- 2360pg/ml) 145/64 2.16 (1.22- 3.86) 0.009

3rdquartile(2368- 5159pg/ml) 143/67 1.36 (0.79- 2.32) 0.26

4thquartile(>5167pg/ml) 144/101 1.18 (0.78- 1.77) 0.43

Goliasch et al. Eur Heart 2017N=576

Mortalität und schwere FMI – eine Subgruppenanalyse

Bartko et al. Eur Heart J CVI 2018

19%

Progression der Non-severe Funktionellen MI

Prädiktoren der FMI Progression

Bartko et al. Eur Heart J CVI 2018

Prädiktoren der FMI Progression

Bartko et al. Eur Heart J CVI 2018

Arfsten et al. 2018 (submitted)

NT-proBNP MR-proADM MR-proANP

Neurohumorale Aktivierung bei progressiver MI

P<0.001

Bartko et al. Eur Heart J CVI 2018

Klinische Bedeutung der FMI Progression

Zusammenfassung

Zusammenfassung

Prävalenz steigt mit Schweregrad der Herzinsuffizienz

Prognostisch besonders bedeutsam bei Patienten mit einem intermediate HF phenotype

Zusammenfassung

Bei jedem 5. Patient ist der Schweregrad der Mitralinsuffizienz progredient

Zusammenfassung