Post on 24-Jun-2022
Sonografische Dignitätsbestimmung von Halslymphknoten
Alexander Bremer
Gliederung
- B-Bild-Kriterien
- Farb-Doppler-Kriterien
- Elastografie und Kontrastmittelsonografie
- Feinnadelpunktion
Heute: Nur B-Bild-kriterien
Größe
Form
Abwesenheit des Hilus
Echostruktur
Scharfe Abgrenzbarkeit
Extrakapsuläre Ausbreitung
B-Bild-Kriterien
Größe
B
A C
Der kleinste Durchmesser ist entscheidend!
Größe
Cut-offs variieren von 6-10 mm1,2,3,4,5,6
Je kleiner der Cut Off, desto höher die Sensitivität
Guter Parameter im Follow Up!
Kleinster Durchmesser von > 8 mm erreicht
Sensitivität von annähernd 80 %2
Größe
Form
Abwesenheit des Hilus
Echostruktur
Scharfe Abgrenzbarkeit
Extrakapsuläre Ausbreitung
B-Bild-Kriterien
Runde Form
Die runde Form eines Lymphknotens ist ein Malignitätskriterium7,4,5,6,8,9
Ausnahmen: 1. Intraparotideal und submandibulär sind runde Nodi nicht per se suspekt5,6
2. Auch entzündlich vergrößerte Lymphknoten können eine runde Form annehmen*
* eigene Daten
Rund oder oval?
Rund oder Oval muss objektiviert werden!
„Solbiati-Index“ = Verhältnis aus dem Längs- und Quer-Durchmesser >2 = Normal oder reaktiv <1,5 = suspekt8
Runde Form
„Takashima-Index“ = Verhältnis aus minimalem zu maximalem Durchmesser >0,55 = suspekt9
VJI
MSCM
ACC
Unregelmäßige Form
Eine unregelmäßige, irreguläre Form gilt als Malignitätskriterium4,10
Größe
Form
Abwesenheit des Hilus
Echostruktur
Scharfe Abgrenzbarkeit
Extrakapsuläre Ausbreitung
B-Bild-Kriterien
Hilus
In 90 % gesunder LK ab 5 mm Hilus erkennbar11
Ein fehlender Hilus ist ein Malignitätskriterium!3,5,6,8,9,11,12
In 4 - 51,5 % der HLK-Metastasen kann ein Hilus nachgewiesen werden8,11,12
Größe
Form
Abwesenheit des Hilus
Echostruktur
Scharfe Abgrenzbarkeit
Extrakapsuläre Ausbreitung
B-Bild-Kriterien
Echostruktur
Metastasen oft inhomogen und echoarm
Intranodale Nekrose = echoleere Areale3,6,13
Koagulationsnekrose = echoreiche Areale6
Echostruktur
Metastasen des papillären SD-CA oft echoreich6
Melanommetastasen oft echoarm7,16
Kleine Kalzifikationen („Sternenhimmel“) im Papillären oder medullären Schilddrüsen-karzinom7,12,14
Größe
Form
Abwesenheit des Hilus
Echostruktur
Scharfe Abgrenzbarkeit
Extrakapsuläre Ausbreitung
B-Bild-Kriterien
Abgrenzbarkeit
metastasen sind oft scharf abgrenzbar3,6
VJI
MSCM
ACC
Größe
Form
Abwesenheit des Hilus
Echostruktur
Scharfe Abgrenzbarkeit
Extrakapsuläre Ausbreitung
B-Bild-Kriterien
Extrakapsuläre Ausbreitung
Suspekte LK mit unscharfen Grenzen sind verdächtig für extranodale Ausbreitung11,16
Häufig pseudopodienartige Ausläufer mit unscharfer Abgrenzbarkeit vom umgebenden Gewebe
Literatur
1 Czembirek H, Frühwald F, Gritzmann N. Kopf-Hals-Sonographie. New York: Springer 1988. 2 Meyer JE, Steffen A, Bienemann M, Hedderich J, Schulz U, Laudien M, Quetz J, Wollenberg B. Evaluation of a predictive model for ultrasound-guided investigation of neck metastases. Eur Arch Otolaryngol 2012; 269 (1): 315-320. 3 Ahuja A, Ying M. Sonography of neck lymph nodes. Part II: abnormal lymph nodes. Clin Radiol 2003; 58 (5): 359-366. 4 Röper B, Nüse N, Busch R et al. Tissue characterization of locoregionally advanced head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) using quantified ultrasonography: a prospective phase II study on prognostic relevance. Radither Oncol 2007; 85: 48-57. 5 Ahuja AT, Ying M. Sonographic evaluation of cervical lymph nodes. AJR 2005; 184: 1691-1699. 6 Ahuja AT, Ying M, Ho SY, Antonio G, Lee YP, King AD, Wong KT. Ultrasound of malignant cervical lymph nodes. Cancer Imaging 2008; 8: 48-56. 7 Gritzmann N. Sonography of the neck: Current Potentials and Limitations. Ultraschall in Med. 2005; 26: 185-196. 8 Solbiati L, Rizatto G, Bellotti E, Montali G, Cioffi V, Croce F. High-resolution sonography of cervical lymph nodes in head and neck cancer: criteria for differentiation of reactive versus malignant nodes. Radiology 1988 169:113. 9 Takashima S, Sone S, Nomura N, Tomiyama M, Kobayashi T, Nakamura H. Non-palpable lymph nodes of the neck: Assessment with US and US-guided fine-needle aspiration biopsy. J Clin Ultrasound 1997. 25:283-292. 10 Van den Brekel, MWM, Castelijns JA, Stel HV, Golding RP, Meyer CNL, Snow GB. Modern imaging techniques and ultrasound guided aspiration cytology for the assessment of neck node metastases: a prospective comparative study. Eur Arch Otolaryngol 1993; 250: 11-17. 11 Ying M, Ahuja, A, Brook F, Metreweli C. Vascularity and greyscale sonographic features of normal cervical lymph nodes: variations with nodal size. Clin Radiol 2001; 56: 416. 12 Miseikyte-Kaubriene E, Trakymas M, Ulys A. Cystic lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma. Medicina 2008: 44 (6): 455-459. 13 King AD, Tse GM, Ahuja AT et al. Necrosis in metastatic neck nodes: diagnostic accurracy of CT, MRI and US. Radiology 2004; 230 (3): 720-726. 14 Gritzmann N, Hollerweger A, Macheiner P Rettenbacher T. Sonography of soft tissue masses of the neck. J Clin Ultrasound 2002. 30 (6): 356-373 15 Gritzmann N, Grasl MC, Helmer M, Steiner E. Invasion of the carotid artery and jugular vein by lymph node metastases: Detection with sonography. AJR 1990, 154: 411-414. 16 Welkoborsky HJ. Ultrasound usage in the head and neck surgeon´s office. Curr Op Otolar Head Neck Surg 2009. 17: 116-121. 17 Tschammler A, Wirkner H, Ott G et al.. Vascular Patterns in reactive and malignant lymphadenopathy. Eur Radiol 1996. 6: 473-480. 18 Tschammler A, Ott G, Schang T et al. Lymphadenopathy: differentiation of benign from malignant disease - color Doppler US assessment of intranodal angioarchitecture. Radiology 1998; 208 (1):117-123. 19 Tschammler A, Heuser B, Ott G, Schmitt S, Hahn D. Pathological angioarchitecture in lymph nodes: Underlying histopathologic findings. Ultrasound Med Biol 2000; 26(7): 1089-1097. 20 Rubatelli L, Khadivi Y, Tregnaghi A, Stramare R, Ferro F, Borsato S, Fiocco U, Adami F, Rossi CR. Evaluation of lymph node perfusion using continuus mode harmonic ultrasonography with a second generation contrast agent. J Ultrasound Med 2004; 23: 829. 21 Zenk J, Bozzato A, Hornung J, Gottwald F, Rabe C, Gill S, Iro H. Neck lymph nodes: prediction by computer assisted contrast medium analysis? Ultrasound Med Biol 2007; 33: 246. 22 Tan R, Ying X, Qun H. Ultrasound Elastography: Its potential Role in Assesment of Cervical Lymphadenopathy. 2010 Acad Radiol 17(7): 849-855. 23 Alam F, Naito K, Horiguchi J, Fukuda H, Tachikake T, Ito K. Accuracy of Sonographic Elastography in Differential Diagnosis of Enlarged Cervical Lymph Nodes: Comparison with conventional B-Mode Sonography. AJR 2008; 191:604-610. 24 Choi YJ, Lee JH, Baek JH. Ultrasound Elastography for evaluation of cervical nodes. Ultrasongraphy 2015; 34(3): 157-64. 25 Cvorovic L, Milutinovic Z, Strbac M, Markovski S. What is important for Ultrasound Evaluation of occult metastatic lymph nodes in laryngeal cancer: Size, Shape, Vascularity or Cytological findings? ORL 2007. 69: 172-175.
Gliederung
- B-Bild-Kriterien
- Farb-Doppler-Kriterien
- Stellenwert von Elastografie und
Kontrastmittelsonografie
- Stellenwert der Feinnadelpunktion
Exkurs: Gefäßinfiltration
Infiltration der A. carotis gilt als Spätereignis
Hypoechogene Transformation der normal echoreichen Gefäßwand der A. Carotis ist direktes Zeichen tiefer Infiltration14
Sonopalpation oder real-time sonografie während Schluckakt-> Beweglichkeit von Tumor zu AC schließt Infiltration aus.15
Farb-Doppler-Kriterien
Dislokation von Gefäßen
Aberranter Gefäßverlauf
Avasculäre Foci
subkapsuläre Gefäße17,18,19
Normale Angioarchitektur
Hilusgefäße überschreiten die LK-Grenze
Longitudinale Gefäße parallel zur langen Achse oder der Hautoberfläche
Periphere Gefäße entspringen den zentralen Gefäßen
kurze zentrale Gefäßanschnitte
20 Tschammler A, Heuser B et al. 2000
Dislokation von Gefäßen
Gebogener Verlauf
Aberranter Gefäßverlauf
eines oder mehrere Gefäße (nicht Äste des longitudinalen Gefäßes) formen einen Winkel von mehr als 30° mit der Hautoberfläche oder der longitudinalen Achse des LK
Avasculäre Foci
Avasculäre Foci ohne Flow bei ansonsten normaler bis übermäßiger Vaskularisierung
Subkapsuläre Gefäße
Zwei oder mehr Gefäßsegmente in der Peripherie, die nicht vom Hilfsgefäß oder longitudinalem Gefäß entspringen.
Angioarchitektur
Bei 96 % von 73 untersuchten malignen LK war mind. eines der vier Doppler-Kriterien positiv17
Bei 95 % von 57 reaktiven LK konnte Malignität mit diesen Kriterien ausgeschlossen werden17
In Prospektivem Setting ergab sich eine korrekte Klassifizierung der untersuchten LK in 88% mit einer Spezifität von 77 % und Sensitivität von 96 %19
Kontrastmittel-sonografie
Erlaubt eine genauere Evaluation der Angio-architektur20
Studien bewerten Wert der Kontrastmittel-sonografie zur Zeit noch unterschiedlich20,21
Aus meiner Sicht: „Potenziell nützliches Verfahren“
Elastografie
Maligne HLK sind tendentiell härter als benigne 22,23
Scherwellenelastografie vielversprechender als die konventionelle / Real-Time Elastografie
Anwenderabhängige Vorkompression, Pulsation der benachbarten Gefäße, Auswahl der ROI führen aktuell zu einigen Limitationen24
„Potenziell nützliches Verfahren“
Feinnadelpunktion
„Feinnadel“ = Nadeldurchmesser < 1mm
Punktion unter Sicht steigert die Trefferquote (Kurzachsentechnik)
Accuracy 97 %, Sensitivität 92 %, Spezifität 100 % 25
Literatur
1 Czembirek H, Frühwald F, Gritzmann N. Kopf-Hals-Sonographie. New York: Springer 1988. 2 Meyer JE, Steffen A, Bienemann M, Hedderich J, Schulz U, Laudien M, Quetz J, Wollenberg B. Evaluation of a predictive model for ultrasound-guided investigation of neck metastases. Eur Arch Otolaryngol 2012; 269 (1): 315-320. 3 Ahuja A, Ying M. Sonography of neck lymph nodes. Part II: abnormal lymph nodes. Clin Radiol 2003; 58 (5): 359-366. 4 Röper B, Nüse N, Busch R et al. Tissue characterization of locoregionally advanced head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) using quantified ultrasonography: a prospective phase II study on prognostic relevance. Radither Oncol 2007; 85: 48-57. 5 Ahuja AT, Ying M. Sonographic evaluation of cervical lymph nodes. AJR 2005; 184: 1691-1699. 6 Ahuja AT, Ying M, Ho SY, Antonio G, Lee YP, King AD, Wong KT. Ultrasound of malignant cervical lymph nodes. Cancer Imaging 2008; 8: 48-56. 7 Gritzmann N. Sonography of the neck: Current Potentials and Limitations. Ultraschall in Med. 2005; 26: 185-196. 8 Solbiati L, Rizatto G, Bellotti E, Montali G, Cioffi V, Croce F. High-resolution sonography of cervical lymph nodes in head and neck cancer: criteria for differentiation of reactive versus malignant nodes. Radiology 1988 169:113. 9 Takashima S, Sone S, Nomura N, Tomiyama M, Kobayashi T, Nakamura H. Non-palpable lymph nodes of the neck: Assessment with US and US-guided fine-needle aspiration biopsy. J Clin Ultrasound 1997. 25:283-292. 10 Van den Brekel, MWM, Castelijns JA, Stel HV, Golding RP, Meyer CNL, Snow GB. Modern imaging techniques and ultrasound guided aspiration cytology for the assessment of neck node metastases: a prospective comparative study. Eur Arch Otolaryngol 1993; 250: 11-17. 11 Ying M, Ahuja, A, Brook F, Metreweli C. Vascularity and greyscale sonographic features of normal cervical lymph nodes: variations with nodal size. Clin Radiol 2001; 56: 416. 12 Miseikyte-Kaubriene E, Trakymas M, Ulys A. Cystic lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma. Medicina 2008: 44 (6): 455-459. 13 King AD, Tse GM, Ahuja AT et al. Necrosis in metastatic neck nodes: diagnostic accurracy of CT, MRI and US. Radiology 2004; 230 (3): 720-726. 14 Gritzmann N, Hollerweger A, Macheiner P Rettenbacher T. Sonography of soft tissue masses of the neck. J Clin Ultrasound 2002. 30 (6): 356-373 15 Gritzmann N, Grasl MC, Helmer M, Steiner E. Invasion of the carotid artery and jugular vein by lymph node metastases: Detection with sonography. AJR 1990, 154: 411-414. 16 Welkoborsky HJ. Ultrasound usage in the head and neck surgeon´s office. Curr Op Otolar Head Neck Surg 2009. 17: 116-121. 17 Tschammler A, Wirkner H, Ott G et al.. Vascular Patterns in reactive and malignant lymphadenopathy. Eur Radiol 1996. 6: 473-480. 18 Tschammler A, Ott G, Schang T et al. Lymphadenopathy: differentiation of benign from malignant disease - color Doppler US assessment of intranodal angioarchitecture. Radiology 1998; 208 (1):117-123. 19 Tschammler A, Heuser B, Ott G, Schmitt S, Hahn D. Pathological angioarchitecture in lymph nodes: Underlying histopathologic findings. Ultrasound Med Biol 2000; 26(7): 1089-1097. 20 Rubatelli L, Khadivi Y, Tregnaghi A, Stramare R, Ferro F, Borsato S, Fiocco U, Adami F, Rossi CR. Evaluation of lymph node perfusion using continuus mode harmonic ultrasonography with a second generation contrast agent. J Ultrasound Med 2004; 23: 829. 21 Zenk J, Bozzato A, Hornung J, Gottwald F, Rabe C, Gill S, Iro H. Neck lymph nodes: prediction by computer assisted contrast medium analysis? Ultrasound Med Biol 2007; 33: 246. 22 Tan R, Ying X, Qun H. Ultrasound Elastography: Its potential Role in Assesment of Cervical Lymphadenopathy. 2010 Acad Radiol 17(7): 849-855. 23 Alam F, Naito K, Horiguchi J, Fukuda H, Tachikake T, Ito K. Accuracy of Sonographic Elastography in Differential Diagnosis of Enlarged Cervical Lymph Nodes: Comparison with conventional B-Mode Sonography. AJR 2008; 191:604-610. 24 Choi YJ, Lee JH, Baek JH. Ultrasound Elastography for evaluation of cervical nodes. Ultrasongraphy 2015; 34(3): 157-64. 25 Cvorovic L, Milutinovic Z, Strbac M, Markovski S. What is important for Ultrasound Evaluation of occult metastatic lymph nodes in laryngeal cancer: Size, Shape, Vascularity or Cytological findings? ORL 2007. 69: 172-175.