ÅëëçíéêÞ Åðéèåþñçóç Äåñìáôïëïãßáò...

Åë

ëç

íéê

Þ Å

ðéè

åþ

ñç

óç

Äå

ñì

áôï

ëï

ãßá

ò Á

öñ

ïä

éóéï

ëï

ãßá

òΑ

πρ

ίλιο

ς - Ιο

ύν

ιος

20

15

C-M

-Y-K

GRAP

HIC

DESI

GNST

UDIO

ΕΠΕ

ΓΡΑΦ

ΙΚΕΣ

ΤΕΧ

ΝΕΣ

ΤΕΤΡ

ΑΠΟΛ

ΕΩΣ

4-8,

ΑΘΗ

ΝΑ,

Τ.Κ

. 115

27

n Τεχνικές τοπικής αναισθησίας

n Φλουκοναζόλη. Μια θεραπευτική επιλογή ως μονοθεραπεία στηδερματική κρυπτοκόκκωση

n Σύφιλη: Ερωτήσεις καιαπαντήσεις

n Δερματικές εκδηλώσειςσε νοσήματα του παγκρέατος

n Εν τω βάθει μυκητιάσεις

ISSN 1105-3828

teuxos2-2015_Layout 1 22/6/2015 1:29 μμ

teuxos2-2015_Layout 1 22/6/2015 1:29 μμ

ÅË ËÇ ÍÉÊH ÅÐÉ ÈÅ Ù ÑÇ ÓÇÄÅÑ ÌÁ ÔÏ ËÏ ÃÉ ÁÓ ÁÖÑÏ ÄÉ ÓÉÏ ËÏ ÃÉ ÁÓ

(ðñþ çí Áñ ÷å ßá Íï óï êï ìå ß ïõ “Á. Óõã ãñüò”)Ôñé ìç íéá ßá ¸ê äï óç Íï óï êï ìå ß ïõ “Á. Óõã ãñüò”

ÇEL LE NIC DER MA TO-VE NE RE O LO GI CAL REVI EWQuar ter ly ed i t ion of the Ho spi ta l “A. Sy gros”

Founda t ion I .A . Sy gros

Óõ íôá êôé êÞ åðé ôñï ðÞÁíôù íßïõ ×.Áõ ãå ñé íïý Ã.Ãå ñá æïý íçò Ó.Δεσυνιώτη Κ.Æá êï ðïý ëïõ Í.Êï íôï ÷ñé óôü ðïõ ëïò Ã.Kουσκούκης Κ.Κρασαγάκης Κ.Krüger-Κρασαγάκη S.

Ðå ôñß äçò Á.Ðï ôïõ ñß äïõ Å.Ρηγόπουλος Δ.Ñïõ óÜ êç Á.Óôå öá íÜ êç Å.Óôå öá íÜ êç ×.Óôñá ôç ãüò Á.Óù ôç ñéÜ äçò Ä.Ôü óêá-×áú äÜ Á.×áú äå ìÝ íïò Ã.

Edi to rial bo ardAnto niou C.Avge ri nou G.Ge ra zounis S.Dessinioti C.Za ko poulou N.Ko ntochri sto poulos G.Kouskoukis K.Krasagakis K.Krüger-Krasagaki S.

Pe tri dis A.Po touri dou E.Rigopoulos D.Rousa ki A.Ste fa na ki Ι.Ste fa na ki Ch.Stra ti gos A.So ti ria dis D.To sca-Chai da A.Chai de me nos G.

Åðß ôé ìïò äéåõ èõ íôÞò Ýê äï óçòKατσάμπας Α.

Åê äü ôçò-Äéåõ èύντριαΑντωνίου Χ.

Âï ç èüò Ýê äï óçòΣταυρόπουλος Π.

Åðé ìÝ ëåéá ðá ñá ãù ãÞòÓå ñé þ ôç Ê.Δεσυνιώτη Κ.

Éäéï êôç óßáÅöï ñåßá Íï óï êï ìåß ïõ "Á. Óõã ãñüò"Êëç ñï äü ôç ìá Éö. Á. Óõã ãñïý

Ho no ra ry edi tor-in-chi efΚatsambas A.

Publisher-Di re ctorAntoniou Ch.

Co-Edi torStavropoulos P.

Deve lop me ntal edi torSe rio ti K.Dessinioti K.

Pro per tyFounda tion of I.A. Sy gros

Se ction Edi tors1. Iù áí íß äçò Ä.

- Âé âëéï ãñá öé êÞ Åíç ìÝ ñù óç- Revi ew of Me di cal Li te rature

2. Ká ôóá ñïý - ÊÜ ôóá ñç Á.- Ðáé äï äåñ ìá ôï ëï ãßá- Pe do der ma to lo gy

3. Kù óôÜ êçò Ð.- Äåñ ìá ôï ÷åé ñïõñ ãé êÞ - La ser- Der ma tosurge ry - La ser

4. Má íôÝ êïõ-Ëå öÜ êç É.- ÐïéÜ åß íáé ç ÄéÜ ãíù óÞ óáò;- Quiz

5. Né êï ëá À äïõ Ç.- Óå îïõá ëé êþò Ìå ôá äé äü ìå íá Íï óÞ ìá ôá- Sexual ly Tran smit ted Diseases

6. Óôáõ ñü ðïõ ëïò Ð.Ã.- Èå ñá ðåõ ôé êÞ- The ra peuti cs

Co py rightTá Üñ èñá ðïõ äç ìï óéåý ï íôáé óôçí ÅË ËÇ ÍÉ ÊÇ ÅÐÉ ÈÅ Ù ÑÇ ÓÇ ÄÅÑ ÌÁ ÔÏ ËÏ ÃÉ ÁÓ ÁÖÑÏ ÄÉ ÓÉÏ ËÏ ÃÉ ÁÓ åß íáé éäéï êôç óßá ôïõ ðå ñéï äé êïýêáé áðá ãï ñåý å ôáé ç ïëé êÞ Þ ìå ñé êÞ áíá äç ìï óß åõ óÞ ôïõò ÷ù ñßò ãñá ðôÞ Ýãêñé óç ôïõ äéåõ èõ íôÞ Ýê äï óçò.

Áíá ãíþ ñé óç Åë ëçí. Åðéè. Äåñì. Áöñïä.: Áðüö. 6 ôçò 85çò Ïëïì/20.6.1991 ÊÅ ÓÕ, Íü ìïò, 1397/83, Üñ èñï 27 § 3.

Ac ce pted pa pers for publi ca tion in He le nic Der ma to-Ve ne re o lo gi cal Revi ew may not be re produced, in who le or in part, without thewrit ten con sent of the edi tor in chi ef.

Hel len, Der ma tol, Ve ne re ol, Rev. is re co gni zed, ac cor ding to the de ci sion 6 of June 20th, 1991, by the Ce ntral He alth Council (Law1397/83, ar ti cle 27 § 3).

ISSN: 1105-3828 ISSN: 1105-3828

C-M-Y-K GR A P H I C DE S I G N ST U D I O EÐÅ

ΓΡ Α Φ Ι Κ Ε Σ ΤΕ Χ Ν Ε Σ

TE T Ñ Á Ð Ï Ë Å Ù Ó 4-8, ÁÈ H Í Á 11527

TÇ Ë. 0030.210-7489411

ÄÉ Å Y È Õ Í Ó Ç

É. ÄÑ Á Ã Ï Õ Ì Ç 5, ÁÈ H Í Á 161 21

ÔÇ Ë: 210-7293394 - 7210839, FA X: 210-7231731

AD D R E S S

É . DR A G O U M I 5, AT H E N S 161 21

ÔE L: +3210-7293394 - 7210839, FA X: 210-7231731

C-M-Y-K GR A P H I C DE S I G N ST U D I O EÐÅ

4-8 ÔE T R A P O L E O S ST, AT H E N S, 11527

TÇ Ë. 0030.210-7489411

FAX: 0030.210-7759421

Επεξεργασία - Εκτύπωση

protosel_protosel.qxd 22/6/2015 9:16 ππ Page 1

AνασκόπησηTεχνικές τοπικής αναισθησίας . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73Ντάσιου-Πλακίδα Δ., Καματέρη Ε.

Παρουσίαση ΠεριστατικούΦλουκοναζόλη. Μια θεραπευτική επιλογή ως μονοθεραπεία στη δερματική κρυπτοκόκκωση . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83Δελλή Φ.Σ., Σμαραγδή Μ., Ιορδανίδης Φ., Καμάση Ε., Σόλας Μ. Μαρκοπούλου Α., Μαντέκου-Λεφάκη Ι.

AνασκόπησηΣύφιλη: Ερωτήσεις και απαντήσεις . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89Παπαρίζος Β., Νικολαΐδου Η.

Δερματικές εκδηλώσεις σε νοσήματα του παγκρέατος . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97Πλατσιδάκη Ε., Ποτουρίδου Ε.

Eν τω βάθει μυκητιάσεις . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105Διονυσοπούλου Φ., Κουρής Α., Αντωνίου Χρ., Χατζηϊωάννου Α.

QuizÐïéÜ åß íáé ç äéÜ ãíù óÞ óáò; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115Δελλή Φ-Σ., Πατσούρη Μ., Παπαθωμά Σ., Μαντέκου-Λεφάκη Ι.

Âé âëéï ãñá öé êÞ Åíç ìÝ ñù óç . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119Éù áí íß äçò Ä., Βακιρλής Ε.

Ïäç ãß åò ãéá ôïõò óõã ãñá öåßò . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123

Ðå ñ é å ÷ ü ì å í á

Åë ëç íé êÞ Åðé èå þ ñç óç Äåñ ìá ôï ëï ãß áò Áöñï äé óéï ëï ãß áòAπρίλιος - Ιούνιος 2015, Ôü ìïò 26, Ôåý ÷ïò 2


ReviewLocal anesthetic procedures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73Dasiou-Plakida D., Kamateri E.

Case StudyFluconazole. A therapeutic choice as monotherapy for skin infection withcryptococcus neoformans in HIV(=) patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83Delli F.S., Smaragdi M., Iordanidis F., Kamasi E., Solas M., Markopoulou A., Mandekou-Lefaki I.

ReviewsSyphilis: Questions and Answers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89Paparizos V., Nicolaidou E.

Skin Lesions associated with pancreatic disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97Platsidaki E., Potouridou E.

Deep Fungal Infections . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105Dionisopoulou F., Kouris A., Antoniou Ch., Xatziioannou A.

QuizWhich is your diagnosis? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115Delli F-S., Patsouri M., Papathoma S., Mandekou-Lefaki I.

Literature Update . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119Ioannidis D., Vakirlis E.

Instructions to authors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123

Co n t e n t s

Hel le nic Der ma to-Ve ne re o lo gi cal Revi ewApril - June 2015, Volume 26, No 2


ΕΙΣΑΓΩΓΗ –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Hελληνική λέξη αναισθησία χρησιμοποιείταιδιεθνώς στην ιατρική ορολογία για να εκφ-ράσει την απώλεια αίσθησης του πόνου σε

μία περιορισμένη περιοχή του σώματος κατά τηδιάρκεια μίας επέμβασης. Η κατάλληλη χρήση τηςτοπικής αναισθησίας είναι πολύ σημαντική για τηνάσκηση της επεμβατικής δερματολογίας, επειδή όλεςσχεδόν οι δερματολογικές επεμβάσεις πραγματοποι-

ούνται με τοπική αναισθησία. Υπάρχουν πολλές μέθ-οδοι αναισθησίας για δερματολογική χρήση και δια-φορετικές φαρμακευτικές ουσίες. Τα τοπικά αναισθη-τικά είναι ουσίες που προκαλούν αναστρέψιμηαπώλεια της αίσθησης του πόνου, αν και άλλες περ-ιοχικές αισθήσεις συχνά επηρεάζονται επίσης. Είναισημαντικό να κατανοηθεί η φαρμακολογική δράσηαυτών των φαρμάκων, οι πιθανές ανεπιθύμητες ενέρ-γειες και ο τρόπος χορήγησης, ώστε να διασφαλισθείη άνεση και η ασφάλεια του ασθενή.

Tεχνικές τοπικής αναισθησίας

Δ. Ντάσιου-ΠλακίδαΕ. Καματέρη

Noσοκομείο Αφροδισίων και Δερματικών Νόσων “Α. Συγγρός”

Δερματολογική Κλινική ΓΣΝ 404

Oι εφαρμογές της τοπικής αναισθησίας αποτελούν αναπόσπαστο μέρος τηςκαθημερινής δερματολογικής πρακτικής. Η ασφαλής και αποτελεσματική αναλγησία δέρματος και μα-λακών ιστών είναι ζωτικής σημασίας για τις ειδάλλως επώδυνες διαγνωστικές ή θεραπευτικές επεμβά-σεις. Όταν χρησιμοποιούνται σωστά, οι πρακτικές της τοπικής αναισθησίας είναι ασφαλείς και παρουσιά-ζουν λίγες σημαντικές παρενέργειες. Η διογκωτική μέθοδος τοπικής αναισθησίας επιτρέπει την χωρίς πό-νο διενέργεια επεμβάσεων, που έπρεπε προηγουμένως να γίνουν υπό γενική αναισθησία, μειώνοντας έ-τσι χειρουργικούς κινδύνους. Για το δερματολόγο, η γνώση των τεχνικών, του τρόπου δράσης και τηςτοξικότητας των τοπικών αναισθητικών, καθώς και της διαχείρισης κινδύνου πιθανών επιπλοκών τους,είναι απαραίτητη.

Ðå ñß ëç øç

Eëë. Åðéè. Äåñì. Áöñ. 26:2 73-82, 2015

Aνασκόπηση

Local anesthetic procedures are an integral part of daily dermatological prac-tice. Safe and effective analgesia in skin and soft tissues is crucial for otherwise painful diagnostic or ther-apeutic interventions. When used properly, local anesthetic techniques are safe and have few major sideeffects. Tumescent local anesthesia allows for pain-free interventions that previously had to be done byusing general anesthesia, thus reducing surgical risks. For dermatologists, the knowledge of techniques,mode of action and toxicity of local anesthetics, as well as the emergency management of their potentialcomplications, is essential.

Summa ry

ËÅ ÎÅÉÓ ÅÕ ÑÅ ÔÇ ÑÉÏÕ • Τοπική αναισθησία, τεχνικές, παρενέργειες, διογκωτικη μέθοδος

KEY WORDS • Local anesthesia, techniques, side effects, tumescent technique

Local Anesthetic ProceduresDasiou-Plakida D., Kamateri E.

1a_3.qxd 22/6/2015 10:44 ππ Page 73

ΙΣΤΟΡΙΑ ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Το πιο παλιό αναισθητικό υπήρξε η κοκαΐνη, τοοποίο ήταν εκχύλισμα από τα φύλλα του θάμνουErythroxylon coca. Πιστεύεται ότι οι αρχαίοι Ίνκαςστο Περού χρησιμοποιούσαν τα φύλλα του φυτούκόκα και ως τοπικό αναισθητικό εκτός από τις διεγε-ρτικές του ιδιότητες. Επίσης, φαίνεται ότι έπαιξε ρό-λο στην επακόλουθη καταστροφή του πολιτισμούτων Ίνκας, καθώς οι Ισπανοί συνειδητοποίησαν τιςεπι πτώσεις της μασώντας τα φύλλα της κόκας και τοεκμεταλλεύτηκαν.1 Η κοκαΐνη απομονώθηκε το1860, αλλά χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά το1884 από τους Sigmund Freud και Karl Koller ως το-πικό αναισθητικό για οφθαλμολογικές επεμβάσεις το1884. Η προκαΐνη, συνθετικό υποκατάστατο της κο-καΐνης, πρωτοεμφανίσθηκε το 1904.2 Η προκαΐνηείναι ένας εστέρας του παρααμινοβενζοϊκού οξέος(ΡΑΒΑ), που είναι μια γνωστή αλλεργιογόνος ουσία.Η τετρακαϊνη, ένας άλλος εστερικός τύπος αναισθη-τικού εμφανίσθηκε το 1930 και είναι ισχυρότερηςδράσης αναισθητικό σε σύγκριση με την προκαΐνη.Η προκαΐνη και η τετρακαΐνη προκαλούν αλλεργικέςαντιδράσεις. Το 1943 ανακαλύφθηκε από τονLofgren η λιδοκαΐνη, η οποία είναι αμίδη και δενείναι παράγωγο της ΡΑΒΑ, για αυτό κι έχει λιγότερεςαλλεργιογόνους δράσεις.3 Αργότερα εμφανίσθηκανπολλοί τύποι αναισθητικών αμιδικού τύπου με διάφ-ορες χημικές παραλλαγές και διαφορετικές ιδιότητεςως προς τη διάρκεια της αναισθησίας ή τη δρα-στικότητα κ.α., οπότε ο γιατρός έχει να επιλέξει απόμια μεγάλη ποικιλία αναισθητικών, ανάλογα με τηθερα πεία που θα εφαρμόσει.

ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Σχεδόν κάθε μέρος του σώματος μπορεί να αναι-σθητοποιηθεί χρησιμοποιώντας αναισθησία αγω-γιμότητας περιφερικών νεύρων ή νευρικών πλεγμά-των. Ενίοτε η αναισθησία αγωγιμότητας συνδυάζεταιμε γενική αναισθησία ή καταστολή για την άνεσητου ασθενούς και την ευκολία της χειρουργικήςεπέμ βασης. Oι συνηθέστερες για το δερματολόγομέθοδοι τοπικής αναισθησίας περιλαμβάνουν:• την ψύξη, • την αναισθησία επιφάνειας (αναισθησία δέρματος

και βλεννογόνων με επάλειψη ή ψεκασμό)• την αναισθησία διήθησης (τοπική έγχυση αναι-

σθητικού φαρμάκου)• την ενδοφλέβια περιοχική αναισθησία (block του

Bier) (για αναισθησία άκρου, όπου η έγχυση τουαναισθητικού γίνεται στην πιο απομακρυσμένη φ-λέβα του σύστοιχου άκρου).

• τη στελεχιαία αναισθησία (αποκλεισμός περιφερ-ικών νεύρων)

Αναισθησία με ψύξη

Η ψύξη με παγοκύστεις παρέχει σύντομης διάρ-κειας επιφανειακή αναισθησία και είναι χρήσιμη σεμικρές επεμβάσεις όπως η αφαίρεση θηλωμάτων, ησκληροθεραπεία, και οι ενέσεις. Για αποτελεσματικήαναισθητοποίηση ο πάγος πρέπει να εφαρμοσθεί σεάμεση επαφή με το δέρμα επί 10 τουλάχιστον δευτε-ρόλεπτα. Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθείψυκτικό σπρέι ethyl chloride πάνω στο δέρμα επί ένα με δύο δευτερόλεπτα: η δράση διαρκεί μόνολίγα δευτερόλεπτα. Ωστόσο, το χλωραιθάνιο προκα-λεί συχνά αλλεργικές αντιδράσεις, δε δύναται να εφ-αρμοστεί σε δέρμα με λύσεις συνεχείας, προκαλείεγκαύματα, είναι εύφλεκτο και είναι τοξικό σε πε-ρίπτωση εισπνοής του. Χρειάζεται προσοχή να μηδημιουρ γηθούν πομφόλυγες από υπερβολική ψύξη.Πολύ χρήσιμες είναι οι παγοκύστεις τύπου cryogel,γιατί είναι μαλακές κι εφαρμόζουν στο σχήμα τηςπεριοχής του προσώπου ή του σώματος όπου εφαρ -μόζεται. Για πιο εντοπισμένες περιοχές είναι χρήσι-μος ο ειδικός στειλεός ψύξης, που καταλήγει σεκυκλική μεταλλική επιφάνεια.4

Αναισθησία επιφάνειας

Συνήθως εφαρμόζεται τοπικά αναισθητική κρέμαπου περιέχει λιδοκαΐνη και πριλοκαΐνη (cream EM-LA, XYLOCREAM). Πρόκειται για ένα προϊόνσυνδυασμού σταθερής δόσης αποτελούμενο από γα-λάκτωμα ελαίων/ύδατος και ευτηκτικό μείγμα λιδο-καΐνης και πριλοκαΐνης σε ίσες ποσότητες (κατάβάρος) με ποσοστό 2,5% κάθε δραστικής ουσίας.(EMLA: Eutectic Mixture Local Anesthetic). Τομίγμα έχει σημείο τήξης χαμηλότερο απ’ αυτό τηςκάθε μίας ουσίας χωριστά. Αυτός ο συνδυασμός έχειεξαιρετική διείσδυση σε μικρή ποσότητα με μειω-μένη ερεθιστικότητα και τοξικότητα. Η επάλειψη το-πικού σκευάσματος αναισθητοποιεί επιφανειακά τηνεπιδερμίδα και είναι χρήσιμη για αναλγησία σε περ-ιορισμένου βάθους επεμβάσεις οι οποίες δεν υπερ-βαίνουν το άνω στρώμα του χορίου, όπως μικρή δι-αθερμοπηξία ή χειρουργικό Laser για θεραπεία υπε-ρκερατώσεων ή κηλίδων. Μπορεί επίσης να διευ-κολύνει τη διαδικασία της φλεβοκέντησης και την το-

74

ÅË ËÇ Í É ÊÇ ÅÐ É È Å Ù ÑÇ ÓÇ Ä Å Ñ ÌÁ ÔÏ ËÏ Ã É ÁÓ ÁÖÑÏ Ä É Ó ÉÏ ËÏ Ã É ÁÓ

Δ. Ντάσιου-Πλακίδα, Ε. Καματέρη

1a_3.qxd 22/6/2015 10:44 ππ Page 74

ποθέτηση ενδοφλέβιων σωληνίσκων,αλλά είναι κα-τάλληλη και για άλλα είδη διάτρησης, όπως σε πε-ρίπτωση ασκίτη και αμνιοκέντησης, καθώς και σε ορ-ισμένες ενδοσκοπικές διαδικασίες όπως βρογχοσ-κόπηση ή κυστεοσκόπηση. Σε περιοχές με καλή αι-μάτωση, όπως το πρόσωπο, και σε λεπτό δέρμα, ό-πως τα ανδρικά γεννητικά όργανα, επιδρά σε 15 λε-πτά,ενώ σε άλλες περιοχές είναι αποτελεσματική με-τά από 60 λεπτά. Στο δέρμα των γυναικείων γεν-νητικών οργάνων η εφαρμογή της κρέμας για χρο-νικό διάστημα 60 ή 90 λεπτών δεν επιφέρει επαρκήαναισθησία. Οι θέσεις εφαρμογής θα πρέπει νακαλύπτονται με ένα μη απορροφήσιμο συγκολλητικόεπίθεμα.5

Οι ανεπιθύμητες επιδράσεις της EMLA είναιμηδαμινές. Τοπικά ερύθημα, ωχρότητα, οίδημα καικνησμός σπάνια εμφανίζονται. Σπάνιες είναι, επί -σης, και οι περιπτώσεις αλλεργίας στα paraben, τα ο-ποία προστίθενται συχνά ως συντηρητικά. Αγγει-οσύσπαση εμφανίζεται 30-90 λεπτά μετά την εφαρ-μογή. Αγγειοδιαστολή μετά 180 λεπτά.6

Η συστηματική τοξικότητα της πριλοκαΐνης είναισχετικά χαμηλή, ωστόσο ο μεταβολίτης της η οτο-λουϊδίνη είναι γνωστό, ότι μπορεί να προκαλέσει με-θαιμοσφαιριναιμία. Αυτή η παρενέργεια είναιδυνητικά θανατηφόρα και πρέπει να λαμβάνεταιυπόψη στα παιδιά επειδή αυτά έχουν χαμηλά επίπε-δα αναγωγάσης της μεθαιμοσφαιρίνης. Για το λόγοαυτό η πριλοκαΐνη δε συνιστάται για χρήση σεωδίνες τοκετού, ενώ εφαρμόζεται με περιορισμό σενεογνά έως τριών μηνών.5

Προσοχή να τηρούνται αυστηρά τα όρια δοσο-λογίας. Αναφέρθηκαν δύο περιπτώσεις γυναικώνστις ΗΠΑ οι οποίες παρουσίασαν σπασμούς, κώμακαι κατέληξαν μετά από εφαρμογή τοπικών αναισθη-τικών στις κνήμες με κλειστή περίδεση πριν την απο-τρίχωση με laser. Η ενδεικνυόμενη δόση του μείγμα-τος λιδοκαΐνης και πριλοκαΐνης στο δέρμα είναι 2gr ανά 10 cm2, με κλειστή περίδεση, για διάστημα 1έως 5 ωρών και συνολικά μέχρι 15 gr.5

Μελέτες υποδεικνύουν ότι το μείγμα υδροχλωρι-κής τετρακαΐνης και λιδοκαΐνης σε μορφή γέλης ήέμπλαστρου (Rapydan plaster) έχει ταχύτερη έναρξηδράσης και μπορεί να είναι ανώτερo του συνδυα-σμού λιδοκαϊνης και πριλοκαϊνης.7

Τέλος, η τοπική εφαρμογή προξυμετακαΐνης (Al-caine drops) στον οφθαλμό προκαλεί τοπική αναι-σθησία της βολβικής επιφάνειας σε διάστημα 1 λε-πτού και διάρκειας 15 λεπτών περίπου και διευ-κολύνει τις επεμβάσεις στην περιοχή και την απο-μάκρυνση των ξένων σωμάτων.8

Τοπική διήθηση

Η πλέον χρησιμοποιούμενη μέθοδος αναλγησίαςστην καθημερινή πράξη του δερματολόγου είναι ητοπική διήθηση αναισθητικής ουσίας, συνηθέστεραμέσα στο δέρμα. Τα διαλύματα ενέσιμων τοπικών αναισθητικών συνήθως αποτελούνται από τα ακόλο-υθα συστατικά:

– τον ίδιο τον τοπικό αναισθητικό παράγοντα– ένα όχημα, το οποίο είναι συνήθως με βάση το

νερό ή απλά αποστειρωμένο νερό– +/- αγγειοσυσπαστική ουσία– αντιοξειδωτικό παράγοντα, π.χ. εάν χρησιμοποι-

είται επινεφρίνη τότε ως αναγωγικό μέσο προ-στίθεται μεταδιθειώδες νάτριο.

– συντηρητικά, π.χ. methylparaben– ρυθμιστικό (buffer)9

ΚΑΤΗΓΟΡΙΟΠΟΙΗΣΗ ––––––––––––––––––––––––––––––––

Τα τοπικά αναισθητικά που χρησιμοποιούνταιστην κλινική πράξη ανήκουν σε μία από τις δύο κατη -γορίες: αμινοεστέρες και αμινοαμίδια (Πίνακας 1).

Στην εικόνα 1 φαίνεται η χημική δομή των δύο ομάδων.

Τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα αναισθητικάείναι: η Προκαΐνη (Novocain), η Ξυλοκαϊνη (lido -caine) και η Βουπιβακαΐνη.10 Η Ξυλοκαΐνη χρησιμο-ποιείται πιο συχνά. Δεν είναι ακριβή και διατίθεταισε διαφορετικές πυκνότητες. Υπάρχει σε πυκνότητα2% ή 1% με ή χωρίς αδρεναλίνη. Η Βουπιβακαΐνηέχει πιο παρατεταμένη δράση.

Τα τοπικά αναισθητικά διαλύματα για ένεση μερι-κές φορές αναμειγνύονται με αγγειοσυσπαστικά(συνδυασμός φαρμάκου) για να αυξηθεί η διάρκειατης τοπικής αναισθησίας και να επιτευχθεί ασφαλήςσυγκέντρωση του αναισθητικού παράγοντα για παρα-τεταμένη διάρκεια, καθώς και μειωμένη αιμορρ-αγία.11 Επειδή η αγγειοσυσταλτική ουσία μειώνειπρο σωρινά την ταχύτητα με την οποία η συστηματι-

ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΤΟΠΙΚΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ75

Ôüìïò 26, Ôåý÷ïò 2, Απρίλιος - Ιούνιος 2015

ΟΜΑΔΑ ΑΜΙΔΙΩΝ ΟΜΑΔΑ ΕΣΤΕΡΩΝ

Lidocaine Cocaine

Mepivacaine Procaine

Bupivacaine Chloroprocaine

Etidocaine Tetracaine

Prilocaine

Ðß í

á êáò

1

1a_3.qxd 22/6/2015 10:44 ππ Page 75

κή κυκλοφορία απομακρύνει το τοπικό αναισθητικόαπό την περιοχή της ένεσης, η μέγιστη δόση τωνσυνδυαστικών φαρμάκων είναι υψηλότερη σε σύγκρι-ση με την ίδια αναισθητική ουσία χωρίς αγγειο-συσταλτικό. Παραδείγματα τέτοιων συνδυασμώνπερι λαμβάνουν: αρτικαΐνη-επινεφρίνη, λεβοβουπι-βακαΐνη, υδροχλωρική λιδοκαΐνη-επινεφρίνη, μεπι-βακαΐνη-επινεφρίνη, και υδροχλωρική πριλοκαΐνη- επινεφρίνη.3

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ –––––––––––––––––––––––––––

Τα συνθετικά τοπικά αναισθητικά σχετίζονται δο-μικά με την κοκαΐνη. Διαφέρουν από αυτή, κυρίωςστο ότι έχουν πολύ χαμηλό δυναμικό εθισμού καιδεν προκαλούν υπέρταση ή (με ελάχιστες εξαιρέ-σεις) αγγειοσύσπαση.12

Μελέτες έδειξαν ότι τα τοπικά αναισθητικάεπιβρα δύνουν την αποπόλωση του νεύρου, αναστέλ-λοντας την εισροή ιόντων νατρίου, σε βαθμό που δεναναπτύσσεται δυναμικό ενέργειας. Αν και ο ακριβήςμηχανισμός της δράσης των τοπικών αναισθητικώνδεν είναι γνωστός, υπάρχουν διάφορες θεωρίες οι οποίες συγκλείνουν στο ότι τα αναισθητικά διαχέον-ται κατά μήκος της νευρικής μεμβράνης και τροπο-ποιούν τη δραστηριότητα της διόδου ιόντων νατρίου.Σε κατάσταση ανάπαυσης η νευρική μεμβράνησταθε ροποιείται, αυξάνει ο ουδός στα ηλεκτρικά ερε-θίσματα και παρεμποδίζεται η αγωγιμότητα τουνεύρου.3

Όλες οι νευρικές ίνες είναι ευαίσθητες σε τοπικάαναισθητικά, αλλά χάρη σ ’ένα συνδυασμό διαμέτρ-ου και μυελίνωσης, οι ίνες έχουν διαφορετική ευαι-σθησία στο εκάστοτε τοπικό αναισθητικό, που ονο-μάζεται "Διαφορικό αποκλεισμού". Η αίσθηση του

πόνου μεταφέρεται μέσω των ινών τύπου C, πουείναι λεπτές αμύελες νευρικές ίνες. Αυτές είναι πιοευαίσθητες στα τοπικά αναισθητικά συγκρινόμενεςμε τις μεγαλύτερες νευρικές ίνες που μεταφέρουνάλλες αισθήσεις. Συνεπώς, ο ασθενής μπορεί να αι-σθάνεται την πίεση και τη δόνηση ενώ είναι αναίσθη-τος στον πόνο.13

ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ –––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Οι εστέρες είναι ασταθείς σε διαλύματα και υδρο -λύονται στον οργανισμό από τη χολινεστεράση τουπλάσματος.

Τα αμιδικού τύπου αναισθητικά μεταβολίζονταιστο ήπαρ από το κυτόχρωμα P-450 3A4. Για το λόγοαυτό τα αναισθητικά αυτά πρέπει να χορηγούνται μεπροσοχή σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική ανεπάρ-κεια, καθώς και σε ασθενείς που λαμβάνουν φάρμα-κα που παρεμβάλλονται στον μεταβολισμό του αναι-σθητικού. Αναστολή του ενζύμου Ρ-450 3 Α4 από τηχρήση ενός φαρμάκου ενδέχεται να οδηγήσει σε το-ξικά επίπεδα του αναισθητικού.14

Φάρμακα που χρησιμοποιούνται συχνά και πουείναι γνωστό ότι αναστέλλουν το κυτόχρωμα P-4503A4 είναι: αζολικά αντιμυκητιασικά (Itraconazole,Ke to conazole), μακρολίδες (Erythromycin, Kla -rithromycin), τετρακυκλίνες, μετρονιδαζόλη, χλωρα-μφενικόλη, κυκλοσπορίνη, αντιφυματικά (Isonia -zide), αντιρετροϊκά (Amprenavir, Indinavir, Nelfina -vir, Ritonavir), αποκλειστές διαύλων ασβεστίου(Diltia zem, Mibefradil), αντικαταθλιπτικά (Nefa-zodone, Citalopram, Fluoxetine, Paroxetine, Sertra -line), αντιεπιληπτικά (Carbamazepine, Valproicacid), αντιαρρυθμικοί παράγοντες (Amiodarone,Qui nidine), κορτικοστεροειδή (Dexamethasone,Methylprednisolone), βενζοδιαζεπίνες.15

Η φαρμακοκινητική των τοπικών αναισθητικώνσχετίζεται άμεσα με την ιδιότητα τους να δεσμεύον-ται από τις πρωτεΐνες. Όσο περισσότερο λιποδιαλυτήείναι μια αναισθητική ουσία, τόσο ευκολότεραδιαχέεται κατά μήκος της κυτταρικής μεμβράνης, μεσυνέπεια να χρειάζονται χαμηλότερες συγκεν-τρώσεις του αναισθητικού για να επιτευχθεί τοεπιθυ μητό αποτέλεσμα.16

ΤΕΧΝΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ–––––––––––––––––––––––––––––

Ο ιατρός πρέπει να έχει καλή συνεργασία με τονασθενή, να τον χαλαρώσει και προπάντων να μην ε-


ÅËËÇÍ É ÊÇ ÅÐ ÉÈ ÅÙÑÇÓÇ Ä Å ÑÌÁÔÏËÏÃ É ÁÓ ÁÖÑÏÄ É Ó ÉÏËÏ Ã É ÁÓ

76

Eικόνα 1 – Χημική δομή των τοπικών αναισθητικών.

1a_3.qxd 22/6/2015 10:44 ππ Page 76

μφανίζει τη βελόνα στον ασθενή πριν την ένεση. Σταπαιδιά και στα άτομα με υπερβολικό φόβο στις ενέ-σεις μπορεί να εφαρμοσθεί μια αναισθητική κρέματύπου EMLA 30 λεπτά πριν την ένεση του αναισθη-τικού, ώστε να μειωθεί ο πόνος της αρχικής ένε-σης.17

Η θέρμανση του αναισθητικού διαλύματος σε θε-ρμοκρασία σώματος μειώνει τον πόνο της έγχυ σης.18

Το δέρμα θα πρέπει να είναι επαρκώς προετοιμα-σμένο με τοπική αντισηψία.

Η έγχυση πρέπει να γίνεται αρχικά με τη μικρό-τερη βελόνα (30G για το πρόσωπο, 27G για λοιπάσημεία). Στη συνέχεια, το μέγεθος της βελόνας μπο-ρεί να αυξηθεί περαιτέρω (25G) και μεγαλύτερη πο -σότητα αναισθητικού να διεισδύσει σε βαθύτεραστρώ ματα στην ίδια περιοχή.

Η αρχική έγχυση πρέπει να γίνεται αργά. Σ’ αυτόβοηθά και η χρήση μικρής βελόνας, που προ -αναφέρ θηκε. Η αργή έγχυση δίνει χρόνο στη λιδο-καΐνη να δράσει στην άκρη της βελόνας.17

Πρέπει πάντα να παράγεται ένας αρχικός πομφ-ός, περίπου 5 χιλιοστών και η άκρη της βελόνας ναμην τον διαπερνά κατά τη διάρκεια της έγχυσης. Αυ -τό εξασφαλίζει ελάχιστο πόνο για τον ασθενή.

Όταν η βελόνα εξέρχεται και ξαναεισάγεται για ναχορηγηθεί επιπλέον αναισθησία στην ίδια ή σε διπ-λανή περιοχή, πρέπει η είσοδός της να γίνεται μέσωψηλαφητού πομφού 5 χιλ τουλάχιστον προηγούμε -νης αναισθησίας, ώστε η άκρη της βελόνας να μηδιαπερνά περιοχή που δεν έχει ήδη αναισθητοποιη -θεί και ο ασθενής να μην νιώθει πόνο εκ νέου.19

Το αίσθημα καύσου που αισθάνεται ο ασθενήςκατά την έγχυση του αναισθητικού οφείλεται στηνοξύτητα του διαλύματος. Η προσθήκη της επινεφ-ρίνης 1:100.000 στο αναισθητικό διάλυμα μειώνειακόμη περισσότερο το pH του διαλύματος και αυξά-νει την οξύτητα σε pH 3,5-4,5 με αποτέλεσμα η ένε-ση να είναι ακόμη πιο επώδυνη. Αν εξουδετερώσου -με την οξύτητα με την προσθήκη διττανθρακικού να-τρίου 8,4% στο διάλυμα μειώνεται το αίσθημακαύσου του ασθενή. Με αναλογία 1:10 διττανθρακι-κού νατρίου 8,4% επιτυγχάνεται ένα διάλυμα με pH7,3-7,4, παρόμοιο με αυτό των υγρών των ιστών.20,17

Απαιτείται αναμονή λίγων λεπτών (μερικοί λένετουλάχιστον 5-10 λεπτά) πριν από την έναρξη τηςεπέμ βασης και πρέπει πάντα να προηγείται έλεγχοςότι η περιοχή έχει αναισθητοποιηθεί.21

Σε όλες τις περιπτώσεις της τοπικής αναισθησίαςμε διήθηση είναι απαραίτητο να προηγείται αναρρό -φηση, ώστε να αποφευχθεί η ακούσια ενδαγγειακήέγχυση αναισθητικού.

Επιπλέον υποδείξεις ασφαλείας

1. Χρησιμοποιήστε ασφαλείς δόσεις, αρχής γενομέν-ης με τη χαμηλότερη - αυτό θα πρέπει να επηρεά-ζεται από την ηλικία, το βάρος και τα συνοδά νο-σήματα του ασθενούς.

2. Παρακολούθηση των ασθενών στενά για 30 λεπτάμετά την ένεση, όταν επιτυγχάνονται οι μέγιστεςσυστηματικές συγκεντρώσεις των ουσιών.

3. Πάντα αναρροφήστε προς τα πίσω στη σύριγγαπριν την χορήγηση για να αποφύγετε την ακούσιαενδοαγγειακή έγχυση.

4. Σκεφτείτε άλλα αποτελέσματα της τοπικής αναι-σθησίας σε συγκεκριμένα σημεία π.χ. από τουστόματος αναισθησία μπορεί να επηρεάσει τηνκατάποση.

5. Συστήνεται η τήρηση των μέγιστων επιτρεπτών δό-σεων ιδιαίτερα όταν η αναισθησία εφαρμόζεται σεβλεννογόνους, επειδή η απορρόφηση είναι με-γαλύτερη.

6. Αν έχετε οποιαδήποτε ανησυχία σχετικά με τηντοπική αναισθησία, ακόμα και αν η διαδικασίαείναι μικρή, τότε καθυστερήστε τη διαδικασία καιαναζητήστε περαιτέρω συμβουλές.

7. Διαγράμματα ανάνηψης και πρώτων βοηθειώνπρέ πει να είναι διαθέσιμα.8

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ––––––––––––––––––––

Οι τοπικές ανεπιθύμητες επιδράσεις των αναι-σθητικών παραγόντων περιλαμβάνουν:

Πόνο. Η τοπική διήθηση του αναισθητικού χορη-γείται με ένεση και γι αυτό προκαλεί πόνο. Η καλήτεχνική μπορεί να ελαχιστοποιήσει τον πόνο της ένεσης.

Εκχυμώσεις. Είναι δυνατό να συμβούν από τοντραυματισμό μικρών αγγείων, δεν πρόκειται για σο-βαρή επιπλοκή. Πιο συχνά εμφανίζονται σε άτομαμε αιμορραγική διάθεση ή αν παίρνουν αντιπηκτικήαγωγή.

Νευροαγγειακές εκδηλώσεις, όπως η παρατετα-μένη αναισθησία (μούδιασμα) και παραισθησίες(μυρμήγκιασμα, αίσθημα "καρφίτσες και βελόνες» ήπερίεργες αισθήσεις). Αυτά είναι συμπτώματα εντο-πισμένης νευρικής βλάβης.22

Τραυματισμός νεύρου γίνεται αντιληπτός μεδυνατό αίσθημα καύσου. Όταν γίνει αντιληπτός ηβελόνη πρέπει να αποσυρθεί αργά. Προσοχή χρειά-ζεται η βελόνη να μην εισέρχεται στα τρήματα τουκρανίου από όπου διέρχονται σημαντικά νεύρα. Ο



1a_3.qxd 22/6/2015 10:44 ππ Page 77

κίνδυνος της προσωρινής ή μόνιμης βλάβης τωννεύρων ποικίλλει μεταξύ των διαφόρων τοποθεσιώνκαι τα είδη των νεύρων. 24

Μόνιμη βλάβη των νεύρων μετά από ένα περιφερ-ικό νευρικό αποκλεισμό είναι σπάνια. Τα συμπτώμα-τα είναι πολύ πιθανό να εξαφανίζονται μέσα σε λίγεςεβδομάδες. Η συντριπτική πλειοψηφία των πληγέν-των (92% -97%), αναρρώνουν μέσα σε τέσσερις έωςέξι εβδομάδες. Ποσοστό 99% αυτών των ανθρώπωνέχουν ανακτήσει την αισθητικότητα μέσα σε ένα χρό-νο. Εκτιμάται ότι μεταξύ 1 στα 5.000 και 1 σε 30.000μπλοκ νεύρων έχει ως αποτέλεσμα κάποιο βαθμό μηαναστρέψιμης βλάβης των νεύρων.22 Αναφέρεται ότιτα συμπτώματα μπορεί να συνεχίσουν να βελτιώνον-ται για μέχρι 18 μήνες μετά τον τραυματισμό.23

Συστηματικές ανεπιθύμητες επιδράσεις

Η αγωγιμότητα των ηλεκτρικών ώσεων ακολουθείπαρόμοιο μηχανισμό στα περιφερικά νεύρα, το κεν-τρικό νευρικό σύστημα και την καρδιά. Ως εκτούτου, η δράση των τοπικών αναισθητικών στην α-γωγή των ερεθισμάτων δεν περιορίζεται μόνο σταπεριφερικά νεύρα. Οι παρενέργειες στο κεντρικό νε-υρικό σύστημα και την καρδιά μπορεί να είναι σοβα-ρές και δυνητικά θανατηφόρες. Οι τοξικές επιδρά-σεις συνήθως προκύπτουν από την ακούσια χορή -γηση του αναισθητικού μέσα στην συστηματικήκυκλοφορία ή από ταχεία απορρόφηση και εξα-ρτώνται από το σύνολο και την πυκνότητα της δόσης.Ωστόσο, η τοξικότητα εμφανίζεται συνήθως μόνο σεεπίπεδα πλάσματος που σπάνια επιτυγχάνονται εφό-σον εφαρμόζονται οι κατάλληλες τεχνικές.25 Για τολόγο αυτό χρειάζεται να καταμετράμε τις ποσότητεςπου χορηγούμε.

Η τοξικότητα εμφανίζεται συνήθως με συμπτώμα-τα από το κεντρικό νευρικό σύστημα και λιγότεροαπό το καρδιαγγειακό σύστημα.

Κ.Ν.Σ.Ανάλογα με την συγκέντρωση των τοπικών αναι-

σθητικών στους ιστούς μπορεί να ασκείται διεγερτι-κή ή κατασταλτική δράση στο κεντρικό νευρικόσύστημα. Σε χαμηλότερες συγκεντρώσεις, μια σχετι-κά εκλεκτική καταστολή των ανασταλτικών νευρώνωνοδηγεί σε εγκεφαλική διέγερση, η οποία μπορεί ναοδηγήσει σε γενικευμένους σπασμούς. Μια βαθιάκαταστολή των λειτουργιών του εγκεφάλου συμβαί -νει σε υψηλότερες συγκεντρώσεις οι οποίες μπορείνα οδηγήσουν σε κώμα, αναπνευστική ανακοπή καιθάνατο. Τέτοιες συγκεντρώσεις φαρμάκου μπορεί να

οφείλονται σε πολύ υψηλά επίπεδα στο πλάσμα μετάαπό ενδοφλέβια ένεση μεγάλης δόσης.23

Συμπτώματα τοξικότητας Κ.Ν.Σ. είναι: ελαφράζάλη και αίσθημα καρηβαρίας, οπτικές διαταραχές,εμβοές ώτων, νυσταγμός, αισθητικές διαταραχές,ανη συχία, αποπροσανατολισμός, και ψύχωση.Επίσης, τραύλισμα, μυϊκές αιμωδίες και τρόμος,συχνά προηγούνται γενικευμένων σπασμών, που κα-ταλήγουν σε κώμα. Περιστοματική παραισθησίαείναι ένα συχνό πρώιμο σημάδι νευροτοξικότητας.24

ΚαρδιαγγειακόΚαρδιακή τοξικότητα που σχετίζεται με ενδοαγ-

γειακή χορήγηση υπερβολικής δόσης τοπικού αναι-σθητικού χαρακτηρίζεται από: υπόταση, βραδυκα-ρδία, κολποκοιλιακό αποκλεισμό, κοιλιακή μαρμα-ρυγή και καρδιακή ανακοπή.26,27

Αν και όλα τα τοπικά αναισθητικά ενδεχομένωςνα βραχύνουν την ανερέθιστη περίοδο του μυοκαρ -δίου, η βουπιβακαΐνη ειδικότερα αποκλείει μαζικάτους καρδιακούς διαύλους νατρίου, καθιστώντας μεαυτόν τον τρόπο πιο πιθανή την εμφάνιση κακοή -θους αρρυθμίας 28. Σύμφωνα με αρκετές ανασκοπή-σεις και πειραματικές μελέτες σε ζώα έχει αποδειχ -θεί η αποτελεσματικότητα της ενδοφλέβιας θερα-πείας με γαλάκτωμα λιπιδίων ως αντίδοτο στην σο-βαρή καρδιοτοξικότητα από τοπικά αναισθητικά.26

Αλλεργικές αντιδράσεις - ΥπερευαισθησίαΠραγματική αλλεργία σε τοπικά αναισθητικά

είναι πολύ σπάνια. Αλλεργικές αντιδράσεις στους εστέρες συνήθως οφείλονται σε ευαισθησία στο με-ταβολίτη τους παρα-αμινοβενζοϊκό οξύ (ΡΑΒΑ) καιδεν οδηγεί σε διασταυρούμενη αλλεργία με τααμίδια.29 Ως εκ τούτου, τα αμίδια μπορούν να χρησι-μοποιηθούν ως εναλλακτικές λύσεις σε αυτούς τουςασθενείς. Μη αλλεργικές αντιδράσεις μπορεί να μοι-άζουν με αλλεργία στις εκδηλώσεις τους.30 Σεορισμέ νες περιπτώσεις, δερματικές δοκιμασίες καιδοκιμασίες πρόκλησης απαιτούνται για να γίνει ηδιάγνωση της αλλεργίας. Επίσης πιθανές είναι οι αλ-ληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα, όπως αναστολείςτων β-υποδοχέων ή και ορισμένα θεραπευτικά βότα-να.29,31

ΔΙΑΛΥΜΑ ΤΟΥ KLEIN- ΔΙΟΓΚΩΤΙΚΗΜΕΘΟΔΟΣ –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Η εξέλιξη των δερματολογικών επεμβάσεων αύ -ξησε τις απαιτήσεις σε αναισθητοποίηση όλο και με-



78

1a_3.qxd 22/6/2015 10:44 ππ Page 78

γαλύτερης επιφάνειας του δέρματος και σε βαθύτεραστρώματα μέχρι και το υποδόριο λίπος. Η ξυλοκαϊνησε μεγάλες δόσεις και σε πυκνότητα 1-2% είναι τοξι-κή και προκαλεί σοβαρές παρενέργειες όπως: βραδ-υκαρδία, ρίγη, τρόμο, καρδιαναπνευστικά προβλή-ματα.32 Η αποτελεσματικότητα της τοπικής αναισθη-σίας και η ασφάλειά της υπήρξαν τα δύο κύριασημεία που προβλημάτισαν τους δερματολόγους.

Τη δεκαετία του 1980 έγινε πολύ δημοφιλής επέμβαση η λιποαναρρόφηση. Ο αρχικός ενθουσια-σμός μειώθηκε όταν άρχισαν να εμφανίζονται σοβα-ρές επιπλοκές και θάνατοι σε περιπτώσεις λιποανα-ρρόφησης που έγιναν από πλαστικούς χειρουργούςστις ΗΠΑ και Ευρώπη. Κύριες αιτίες των επιπλοκώνήταν η αιμορραγία και οι επιπλοκές της γενικής αναισθησίας.33

Το 1985 οι δερματολόγοι Jeffrey Klein καιPatrick Lillis επινόησαν την διογκωτική μέθοδο τοπι-κής αναισθησίας (tumescent local anesthesia), τηνπλέον ασφαλή μέθοδο.34 Το 1988 η πρώτη δημο -σίευση στο American Journal of Cosmetic Surgery.Το 1993 ο Klein δημοσίευσε μελέτη στο JournalPlastic and Reconstructive Surgery στην οποία απο-δεικνύονταν η ασφάλεια της μεθόδου.

Εσφαλμένες αντιλήψεις σχετικά με την τοπική αναισθησία καταρρίφθηκαν. Πολλές απ’ αυτές εξα-κολουθούν να είναι αποδεκτές από αναισθησιολό -γους και χειρουργούς:

1ο Λάθος: Η ξυλοκαϊνη είναι αποτελεσματική ωςτοπικό αναισθητικό με πολύ σύντομη διάρκεια. Όσοπιο υψηλή η συγκέντρωση τόσο πιο μεγάλη η διάρ-κεια της αναισθησίας. Σωστό: Η ξυλοκαΐνη είναι αποτελεσματική ως τοπικό αναισθητικό επί 24 με 96ώρες στη πλειοψηφία των ασθενών. Όσο χαμηλότερηη συγκέντρωση, τόσο μεγαλύτερη η διάρκεια της αναισθητοποίησης. Η διάρκεια της δράσης μπορείνα διπλασιαστεί με την προσθήκη της αδρεναλίνης(επινεφρίνη). Η αδρεναλίνη οδηγεί σε αγγειοσυστο-λή και έτσι επιβραδύνει την απορρόφηση του τοπι-κού αναισθητικού.9

2ο Λάθος: Η κορύφωση της συγκέντρωσης τηςξυλοκαΐνης στο πλάσμα εμφανίζεται 60-90 λεπτά με-τά από υποδόρια διήθηση. Σωστό: Η κορύφωση τουεπιπέδου ξυλοκαΐνης στο πλάσμα εμφανίζεται περίτις 12 με 15 ώρες μετά την υποδόρια διήθηση.35

3ο Λάθος: Η ελάχιστη αποτελεσματική συγκέντρω -ση της ξυλοκαΐνης είναι 0,4%. Σωστό: Η ελάχιστη αποτελεσματική συγκέντρωση της ξυλοκαΐνης για το-πική αναισθησία είναι 0,05%.

4ο Λάθος: Η μέγιστη ασφαλής δόση των 7mgr/kg με επινεφρίνη ισχύει για όλους τους τύπους

τοπικής αναισθησίας περιλαμβανομένης της επισ-κληριδίου, της στελεχιαίας και της ενδοδερμικήςδιήθησης. Σωστό: Η μέγιστη ασφαλής δόση τηςξυλοκαΐνης κατά τη διογκωτική τεχνική είναι μέχρι60 mg/kgr με επινεφρίνη.

5ο Λάθος: Το ποσοστό απορρόφησης είναι ανε-ξάρτητο της συγκέντρωσης της ενεθείσας ξυλοκαΐ -νης. Απεδείχθη ότι: Το ποσοστό απορρόφησης εξαρ -τάται από την συγκέντρωση της διηθούμενης ξυλο -καΐ νης, όσο μεγαλύτερη η πυκνότητα τόσο μεγαλύτε-ρη η απορρόφηση.

6ο Λάθος: Η επινεφρίνη (αδρεναλίνη) στην τοπικήαναισθησία δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε άκρα ήπροσαρτήματα, π.χ. δάχτυλα και πέος, όπου αγγει-οσύσπαση των τελικών αρτηριών μπορεί να οδη γήσεισε ισχαιμία ιστών και νέκρωση. Ωστόσο, μια προσεκτι-κή ανάλυση των αρχικών εκθέσεων (οι οποίες ως επίτο πλείστον χρονολογούνται πριν το 1950), αλλά καιμεταγενέστερες μελέτες δεν έχουν επιβεβαιώσει κάτιτέτοιο. Πράγματι, η προσθήκη αραιω μένης αδρε-ναλίνης (1:100.000 -1:200.000) μπορεί να μειώσειπραγ ματικά το ποσό του αναισθητικού που απαιτείταικαι να παρέχει καλύτερο έλεγχο του πόνου.36

Απαραίτητες προϋποθέσεις είναι η αποφυγή ενδαγ-γειακής έγχυσης, η χρήση του διαλύματος Klein και ηέγχυση μεγάλων ποσοτήτων διαλύματος μέχρις ότουδιογκωθεί αρκετά η περιοχή και οι ιστοί να γίνουνσκληροί σαν πέτρα. Μόνο μ’ αυτό τον τρόπο έχουμε ταπλεονεκτήματα που προσφέρει αυτή η μέθοδος καιπροπάντων την αγγειοσύσπαση. Το διάλυμα Klein πουχρησιμοποιείται σήμερα είναι ξυλοκαΐνη 0,05% έως0,1% με αδρεναλίνη 0,65 mg ανά λίτρο για αιμόστασηκαι διτανθρακικό νάτριο 10 mg ανά λίτρο. Όπως αναφ-έρθηκε, το διττανθρακικό νάτριο ελαττώνει το αίσθημακαύσου που προκαλεί το όξινο pH του διαλύματοςξυλοκαΐνης. Επίσης έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει τηναντιμικροβιακή δράση της ξυλοκαΐνης. Η πρόσμειξη επινεφρίνης με το τοπικό αναισθητικό είναι πολύσημαντική, επειδή προκαλεί αγγειοσύσπαση με αποτέ-λεσμα τη μειωμένη απορρόφηση της ουσίας, αυξάνειτη διάρκεια της αναισθητοποίησης, και μειώνει τοποσό της απαιτούμενης δόσης. Επίσης η αγγειοσύσπα-ση βοηθά την αιμόσταση κι επομένως μειώνεται ηαπώλεια αίματος.34

Klein’s FormulaLidocaine 500mg (50 ml 1% lidocaine solution)Epinephrine 1 mg (1 mg 1:1000 solution)Sodium 12, 5 mEq (12, 5 ml 8, 4% NAH CO3)BicarbonateNormal Saline 1000 ml 0, 9% Nacl Solution



1a_3.qxd 22/6/2015 10:44 ππ Page 79

Αρχικά εφαρμόσθηκε για τις ανάγκες της λιποανα-ρρόφησης και κατόπιν επεκτάθηκε η εφαρμογή της καιστις περισσότερες δερματολογικές επεμβάσεις. Η έρ-ευνα του Jeffrey Klein απέδειξε την ασφάλεια τηςμεθό δου και αύξησε τα επιτρεπτά όρια ασφα λούς δό-σης της ξυλοκαΐνης σε 60 mg/kg σωματικού βάρους.

Σε μικρής έκτασης επεμβάσεις, όπως μικρές χει-ρουργικές αφαιρέσεις, μπορεί να χρησιμοποιηθεί τολεγόμενο «χειρουργικό διάλυμα» με πυκνότητα ξυλο-καΐνης 0,4-0,5% με μέγιστη δόση 150-200 ml.37

Σε παιδιά ή σε εκτεταμένες επεμβάσεις συστήνε-ται το παρακάτω διάλυμα ξυλοκαΐνης 0,2% με μέγι-στη δόση 300-400 ml.38

Διάλυμα ξυλοκαΐνης 0,2%450 ml Ringer’s solution50 ml Xylocaine0,5 ml Adrenaline

Συνοψίζοντας, τα πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι:• Δυνατότητα αναισθητοποίησης μεγάλης επιφάνει-

ας με ασφάλεια, αποφεύγοντας τους κινδύνουςτης γενικής αναισθησίας.

• Ασφάλεια των χειρουργικών αφαιρέσεων. Η υπο -δόρια έγχυση μεγάλου όγκου υγρού, διαχω ρίζειτο δέρμα από τους υποκείμενους ιστούς κι αποφ-εύγεται η τρώση μεγάλων αγγείων και νεύρων

• Ελαχιστοποίηση απώλειας αίματος κατά την επέμ-βαση. Υπολογίσθηκε ότι σε μία λιποαναρρόφηση

για κάθε 1000 ml αφαιρούμενου λίπους μόνο 9,7ml αίματος αναρροφώνται. Αντιθέτως αποδείχθη-κε ότι κατά την κλασσική λιποαναρρόφηση με γε-νική αναισθησία η απώλεια αίματος είναι 35%του αναρροφώμενου όγκου.34

• Παρατεταμένη αναλγησία, μέχρι και 24 ώρες με-τεγχειρητικά.

• Ο ασθενής, 30 λεπτά μετά την επέμβαση, μπορείνα επιστρέψει στο σπίτι του, δεν αισθάνεται πόνοκαι δε χρειάζεται να παραμείνει κλινήρης.

• Δυνατότητα εκτέλεσης εκτεταμένων δερματολο-γικών επεμβάσεων σε κατάλληλα εξοπλισμένοχειρουργείο ιατρείου.

• Ταχεία ανάρρωση.

Χαρακτηριστικό της ασφάλειας της μεθόδου είναιτο αποτέλεσμα έρευνας που έκανε ο ΣύνδεσμοςΑσφά λισης των Ιατρών της Αμερικής: σε μία τριετία1995-1998 στις 257 απαιτήσεις αποζημίωσης λιγό-τερο από 1% ήταν εναντίον δερματολόγων, αν και οιδερματολόγοι δεν εκτελούν περισσότερες από το ένατρίτο των λιποαναρροφήσεων στις Ηνωμένες Πολι-τείες. Επίσης, το 71% των αποζημιώσεων αφορούσανλιποαναρροφήσεις που έγιναν σε νοσοκομεία κι όχισε ιατρεία 39. Σε άλλη έρευνα απεδείχθη ότι κανέ-νας θάνατος δεν σημειώθηκε σε σύνολο 66.570 λι-ποαναρροφήσεων που έγιναν από δερματολόγους μετην διογκωτική τοπική αναισθησία στο διάστημααπό το 1994 έως 2000.40



80

Μικροί αποκλεισμοί νεύρων χρήσιμοι στη δερματοχειρουργική.42

Νεύρο Θέση αποκλεισμού Περιοχή αισθητικής νεύρωσης

Υπερκόγχιο Επάνω από το φρύδι σε ευθεία με την Μέτωπο και τριχωτό κεφαλής μέχρι το κόρη του ματιού. βρέγμα

Υποκόγχιο 4-6 χιλιοστά κάτω από το μέσο της παρυφής Κάτω βλέφαρο, μέση παρειά και πλάγιο του κάτω κόγχου. ρινός μέχρι άνω χείλος.

Υπερτροχίλειο 1,5-2 εκ έσω του υπερκόγχιου ν. εκεί όπου Μέση γραμμή μετώπου μέχρι βρεγματική τελειώνει το φρύδι εσωτερικά περιοχή

Γενειακό Μέσο γνάθου σε ευθεία γραμμή με την κόρη Πηγούνι και κάτω χείλοςτου οφθαλμού, στο γενειακό τρήμα

Κάτω τροχιλιακό Μεσόφρυο, γέφυρα ρινός, 1 εκ. άνω του έσω Έσω κανθό, δακρυϊκό σάκο, επιπεφυκότακανθού, ρινικό οστό

Ρινικοί κλάδοι του Περιοχή ρινικών οστών στη σύνδεση με τους Ακρορρίνιο, άνω άκρο ρινόςπρόσθιου ηθμοειδούς ν. ρινικούς χόνδρους πλάγια

Μείζον ωτιαίο και Προωτιαία στο ζυγωματικό τόξο προς Λαιμό και κάτω ωτιαία περιοχήκροταφικό ν. το φρύδι

Ðß í

á êáò

2

1a_3.qxd 22/6/2015 10:44 ππ Page 80

ΣΤΕΛΕΧΙΑΙΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ –––––––––––––––––––––––

Μεγάλες περιοχές του δέρματος μπορούν να αναισθητοποιηθούν με μικρές ποσότητες αναισθητι-κού διαλύματος με αποκλεισμό αισθητικών νεύρωναρκεί να υπάρχει η γνώση της ανατομίας αυτών τωννεύρων. Η βελόνη εισέρχεται βαθιά στο σημείο πουβρίσκεται το νεύρο και η έγχυση του αναισθητικούγίνεται αργά κατά την απόσυρση της βελόνης.Ποσότητα αναισθητικού 5-20 ml (συνήθως ξυλοκαΐ -νης 0,5% -1% με αδρεναλίνη και διττανθρακικόνάτριο ή μεπιβακαίνης) είναι αρκετά.41 Στα πλεονεκ-τήματα αυτού του τρόπου αναισθησίας συγκαταλέ-γονται η αναισθητοποίηση μεγάλης περιοχής με μι-κρή ποσότητα αναισθητικού και η χαλάρωση τωνμυών, που βοηθά τον ασθενή να παραμένειακίνητος. Το μειονέκτημα είναι ότι δεν επηρεάζειτην αιμόσταση στο χειρουργικό πεδίο. Προσοχήχρειά ζεται να μη γίνει έγχυση του αναισθητικού στοαγγείο που συνήθως συνοδεύει το νεύρο. Τα νεύρατα οποία μπορούμε να αποκλείσουμε με ασφάλειαπαρατίθενται στον πίνακα 2.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

1. "Cocaine's use: From the Incas to the U.S.". Boca RatonNews. 4 April 1985. Retrieved 2 February 2014.

2. Wildsmith JA, Strichartz GR. Local anaesthetic drugs--anhistorical perspective. Br J Anaesth. 1984; 56:937-9.[Medline]

3. www.galinos.gr 4. Dinehart SM. Topical, local and regional anesthesia. In:

Wheeland RG, ed. Cutaneous Surgery. Philadelphia: WBSaunders; 1994:103.

5. EMLA - FDA prescribing information, side effects and uses6. Friedman PM, Mafong EA, Friedman ES, Geronemus RG.

Topical anesthetics update: EMLA and beyond.DermatolSurg. 2001; 27:1019-26. [Medline].

7. Boyd R Jacobs M EMLA or amethocaine (tetracaine) fortopical analgesia in children Best Evidence Topics Oct 2004.

8. Waton J, Boulanger A, Trechot PH, Schmutz JL, BarbaudA. Contact urticaria from Emla cream. Contact Derma titis.2004; 51: 284-7. [Medline].

9. Update in Anaesthesia The Pharmacology of Local Ana-esthe tic Agents

10. Grekin RC, Auletta MJ. Local anesthesia in dermatologicsurgery. J Am Acad Dermatol . 1988; 19:599-614.[Medline].

11. Yagiela JA. "Vasoconstrictor agents for local anesthesia".Anesth Prog 1995; 42:116-20. PMC 2148913. PMID8934977.

12. Huang W, Vidimos A. Topical anesthetics in dermatology.J Am Acad Dermatol. 2000; 43:286-98. [Medline].

13. Covino BG. Local anesthesia. 1. N Engl J Med. 1972;286:975-83. [Medline].

14. Dresser GK, Spence JD, Bailey DG. Pharmacokinetic-pharmacodynamic consequences and clinical relevance ofcytochrome P450 3A4 inhibition. Clin Pharmacokinet. Jan2000; 38:41-57. [Medline].

15. McCaughey W. Adverse effects of local anaesthetics.Drug Saf. 1992; 7:178-89. [Medline].

16. Kindler CH, Yost CS. Two-pore domain potass iumchannels: new sites of local anesthetic action and toxicity.Reg Anesth Pain Med. 2005; 30:260-74. [Medline].

17. Quaba O, Huntley JS, Bahia H, et al; A users guide forreducing the pain of local anaesthetic administration.Emerg Med J. 2005; 22:188-9.

18. Hogan ME, Vandervaart S, Perampaladas K, et al. Syste -matic Review and Meta-analysis of the Effect of WarmingLocal Anesthetics on Injection Pain. Ann Emerg Med.2011; 58:86-98.e1. [Medline].

19. H. Farhangkhoee, J. Lalonde, D.H. Lalonde. Teachingmedical students and residents how to inject localanesthesia almost painlessly. Can J Plast Surg. 2012;20:169-72.

20. O'Brien L, Taddio A, Lyszkiewicz DA, Koren G. A criticalreview of the topical local anesthetic amethocaine(Ametop) for pediatric pain. Paediatr Drugs. 2005; 7:41-54. [Medline].

21. Weinberg GL, VadeBoncouer T, Ramaraju GA, et al."Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shiftsthe dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats".Anesthesiology 1998; 88:1071-5. doi:10.1097/00000542-199804000-00028. PMID 9579517.

22. British National Formulary23. "Nerve damage associated with peripheral nerve block"

(PDF). Risks associated with your anaesthetic, (The RoyalCollege of Anaesthetists). Section 12. January 2006.Retrieved 2007-10-10

24. Berkun Y, Ben-Zvi A, Levy Y, et al. Evaluation of adversereactions to local anesthetics: experience with 236patients. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003; 91:342-5.[Medline].

25. Laskin DM. Diagnosis and treatment of complicationsassociated with local anaesthesia. Int Dent J. 1984;34:232-7. [Medline].

26. Weinberg GL, VadeBoncouer T, Ramaraju GA, et al."Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shiftsthe dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats".Anesthesiology. 1998; 88:1071-5. doi:10.1097/00000542-199804000-00028. PMID 9579517.

27. Picard J, Meek T. "Lipid emulsion to treat overdose oflocal anaesthetic: the gift of the glob". Anaesthesia 2006;61:107-9. doi:10.1111/j.1365-2044.2005.04494.x. PMID16430560.

28. Skidmore RA, Patterson JD, Tomsick RS. Local anesthe -tics. Dermatol Surg. 1996; 22:511-22; quiz 523-4.[Medline].

29. Wildsmith JA, Strichartz GR. Local anaesthetic drugs--anhistorical perspective. Br J Anaesth. 1984; 56:937-9.[Medline]

30. Fuzier R, Lapeyre-Mestre M, Mertes PM, et al. Imme -diate- and delayed-type allergic reactions to amide local



1a_3.qxd 22/6/2015 10:44 ππ Page 81

anesthetics: clinical features and skin testing. Pharma -coepidemiol Drug Saf. 2009; 18:595-601. [Medline].

31. "Allergic Reactions". Cleveland Clinic. Retrieved 11 April2014.

32. Moore DC, Bridenbaugh LD, Thompson GE, et al. Factorsdetermining dosages of amide-type local anestheticdrugs. Anesthesiology. 1977; 47:263-8. [Medline].

33. Klein JA, Kassarjdian N. Lidocaine toxicity with tumescentliposuction. A case report of probable drug interactions.Dermatol Surg. 1997; 23:1169-74. [Medline].

34. Li l l is PJ. The tumescent technique for l iposuctionsurgery. Dermatol Clin. 1990; 8:439-50. [Medline].

35. Scholz A. Mechanisms of (local) anaesthetics on voltage-gated sodium and other ion channels. Br J Anaesth.2002; 89:52-61. [Medline].

36. Krunic AL, Wang LC, Soltani K, et al; Digital anesthesiawith epinephrine: an old myth revisited. J Am AcadDermatol. 2004; 51:755-9.

37. Zempsky WT, Parkinson TM. Lidocaine iontophoresis forlocal anesthesia before shave biopsy. Dermatol Surg.2003; 29:627-30. [Medline].

38. C. William Hanke, Boris Sommer, Gerhard Sattler. Textbook:Tumescent Local Anesthesia. Springer-Verlag BerlinHeidelberg 2000.

39. Housman TS1, Lawrence N, Mellen BG, et al. The safetyof liposuction: results of a national survey. DermatolSurg. 2002; 28:971-8.

40. D. Berg, "Deaths associated with liposuction", PLAS RSURG, 2000; 106:1211-12.

41. Brutus JP, Baeten Y, Chahidi N, et al. Single injectiondigital block: comparison between three techniques. ChirMain. 2002; 21:182-7. [Medline].

42. NYSORA- The New York School of Regional Anesthesia.Essentials of Regional Anesthesia Anatomy.



82

Áë ëç ëï ãñá ößá: E. ΚαματέρηΑντωνοπούλου 114, Βόλος 38221Τηλ. 24210 31000E mail: [email protected]

1a_3.qxd 22/6/2015 10:44 ππ Page 82

ΕΙΣΑΓΩΓΗ –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Hκρυπτοκόκκωση θεωρείται ευκαιριακήλοίμωξη που αφορά κυρίως ανοσοκατα-σταλμένους ασθενείς. Το συχνότερο είδος

που ταυτοποιείται στον άνθρωπο είναι το Cryptococ-

cus neoformans (C.n.) με τις ποικιλίες C.n. var gatti,var grubii και var neoformans.

Οι var grubii και neoformans έχουν παγκόσμιακατανομή. Ενώ αρχικά γνωρίζαμε ότι η ποικιλίαgatti εντοπίζεται σε τροπικές περιοχές, προ δεκα-ετίας καταγράφηκε ένας σημαντικός αριθμός κρουσ -

Φλουκοναζόλη. Μια θεραπευτικήεπιλογή ως μονοθεραπεία στη δερματική κρυπτοκόκκωση σε HIV(-) ασθενείς

Φ.Σ. ΔελλήΜ. ΣμαραγδήΦ. ΙορδανίδηςΕ. ΚαμάσηΜ. ΣόλαςΑ. ΜαρκοπούλουΙ. Μαντέκου-Λεφάκη

Κρατική Δερματολογική Κλινική, Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο

Παθολογική Κλινική Α.Π.Θ., Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο

Παθολογοανατομικό Εργαστήριο, Γ.Π.Ν.Θ. Παπανικολάου

Μικροβιολογικό Εραστήριο, Γ.Ν.Θ. Άγιος Παύλος

Καρδιοχειρουργός, Ιδιωτικό Ιατρείο

Πνευμονολογικό Τμήμα Γ.Π.Ν.Θ. Παπανικολάου

Κρατική Δερματολογική Κλινική, Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο

Την τελευταία δεκαετία, ο κρυπτόκοκκος παραμένει ένας πιθανός παθογόνοςμικροοργανισμός ακόμα και σε άτομα με φυσιολογικά λειτουργικό ανοσοποιητικό σύστημα. Παρότι ηπρωτολοίμωξη γίνεται στην πρώιμη παιδική ηλικία, λόγω της ευρείας κατανομής του Cryptococcusneoformans στο περιβάλλον, οι ανοσοϊκανοί οργανισμοί μπορούν να περιορίσουν τη λοίμωξη, μεαποτέλεσμα ο μύκητας να παραμείνει σε λανθάνουσα κατάσταση. Παρουσιάζουμε την περίπτωση ενόςασθενή με αγγειίτιδα Churg-Strauss και πολλαπλά επώδυνα έλκη στην αριστερή κνήμη, τα οποίααποδείχθηκε ότι αποτελούν εκδηλώσεις δερματικής κρυπτοκόκκωσης. Η θεραπεία με φλουκοναζόληοδήγησε σε ίαση.

Ðå ñß ëç øç

Eëë. Åðéè. Äåñì. Áöñ. 26:2 83-87, 2015

Παρουσίαση Περιστατικού

Cryptococcosis have become an emerging pathogen even for immunocompe-tent individuals over the last decade. Despite initial infection in early childhood with Cryptococcus neofor-mans (C.n.) and frequent exposure to C.n. within the environment, immunocompetent individuals aregenerally able to maintain the yeast in a latent state. We report a case of skin cryptococcosis in a patientwith Churg-Strauss vasculitis and multiple painful left leg ulcers proved to be cutaneous cryptococcosis.Fluconazole was successfully administrated.

Summa ry

ËÅ ÎÅÉÓ ÅÕ ÑÅ ÔÇ ÑÉÏÕ • Δερματική κρυπτοκόκκωση, ανοσοϊκανοί οργανισμοί, φλουκοναζόλη

KEY WORDS • Skin cryptococcosis, immunocompetent individual, fluconazole

Fluconazole. A Therapeutic Choice as Monotherapy for Skin Infectionwith Cryptococcus Neoformans in HIV(-) Patients

Delli F.S., Smaragdi M., Iordanidis F., Kamasi E., Solas M.,

Markopoulou A., Mandekou-Lefaki I.

2a_3.qxd 22/6/2015 10:45 ππ Page 83

μάτων στο νησί Vancouver του Καναδά και στιςγειτονικές περιοχές.1,2

Καινούρια κλινικά και εργαστηριακά δεδομέναπροστίθενται συνεχώς. Η μοναδική συμπεριφοράτου μύκητα, όσον αφορά στη διαφυγή του από τοανοσοποιητικό σύστημα, και οι ιδιαιτερότητες τηςσυμπτωματικής λοίμωξης στους ανοσοκατα -σταλμένους ασθενείς, καθιστούν αναγκαία τηνπεραιτέρω μελέτη.3,4 Σύμφωνα με τα αποτελέσματαμελέτης μοριακής τυποποίησης που έγινε στηΓερμανία, θεωρείται πλέον αναγκαίος ο γονιδιακόςπροσδιορισμός του υποτύπου (MLST, multi-locussequence typing).5 Η γενετική ποικιλομορφίααποδίδεται πιθανώς στις μετακινήσεις πληθυσμώνκαι στον τουρισμό, με αποτέλεσμα μια μεγάληποικιλία κλινικών εκδηλώσεων,5 σε αντίθεση με τηνΚορέα που παρουσιάζει γενετική ομοιογένεια.6

Ενώ αρχικά το ενδιαφέρον επικεντρώθηκε στουςHIV θετικούς ασθενείς, τελευταία παρατηρήθηκε μιααύξηση στη συχνότητα της λοίμωξης και σε HIVαρνητικούς. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα μιαςαναδρομικής μελέτης, η ιδιαίτερα αυξημένη θνη -τότητα για την οποία ευθύνεται η κρυπτοκοκκικήλοίμωξη στους HIV αρνητικούς ασθενείς, επιβάλλειτην αυξημένη επαγρύπνηση, ως προς τη διάγνωσηκαι την έγκαιρη αντιμετώπισή της.7

ΠΑΡΟΥΣIΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟY ––––––––––––––––––

Άνδρας ηλικίας 63 ετών, εξετάστηκε σε ημέραγενικής εφημερίας στο ΝΑΔΝΘ, τον Μάρτιο του 2013.

Από τον Οκτώβριο του 2012 παρουσίαζε πολ λαπλάεπώδυνα έλκη στην αριστερή κνήμη (Εικόνα 1).

Ο ασθενής προσκομίζει το αποτέλεσμα τηςποθολογοανατομικής εξέτασης, όπου περιγράφονταιευρήματα συμβατά με δερματική κρυποκοκκικήλοίμωξη, ταυτοποίηση (Cryptococcus neoformans -C.n.) και αντιβιόγραμμα. Σύμφωνα με το αποτέλεσματου αντιβιογράμματος, ο μύκητας παρουσίαζεευαισθησία στο γνωστό συνδυασμό φλουκυτοσίνης-αμφοτερικίνης Β, καθώς και στην φλουκοναζόλη.

Από το ατομικό αναμνηστικό του ασθενήσημειώνουμε κολπική μαρμαρυγή από δεκαετίας σεαγωγή με διγοξίνη, καθώς και αγειίτιδας Churg-Strauss από 4ετίας, η οποία κατά τη στιγμή τηςαρχικής δερματολογικής εκτίμησης βρισκόταν σεύφεση, με 10 mg ισοδυνάμου κορτικοστεροειδούςper os.

Ο ασθενής νοσηλεύθηκε στην Κρατική Δερμα -τολογική Κλινική ΝΑΔΝΘ, όπου έγινε διερεύνησηγια τον αποκλεισμό γενικευμένης λοίμωξης. Ηπιθανότητα προσβολής του Κεντρικού ΝευρικούΣυστήματος αποκλείστηκε μετά από οσφυονωτιαίαπαρακέντηση και εξέταση εγκεφαλονωτιαίου υγρού.Οι αιμοκαλλιέργειες ήταν αρνητικές.

Χορηγήθηκαν αρχικά 400 mg φλουκοναζόληςημερησίως ενδοφλέβια για 15 ημέρες, και ακολού -θησε θεραπεία με 200 mg φλουκοναζόλης per osγια 6 μήνες, με προοδευτική βελτίωση της κλινικήςεικόνας του ασθενούς (Εικόνες 2 και 3).

Η θεραπευτική αντιμετώπιση ολοκληρώθηκε μετην πλαστική αποκατάσταση των υπολειμματικώνδερματικών αλλοιώσεων (Εικόνα 4).

84


Φ.Σ. Δελλή, Μ. Σμαραγδή, Φ. Ιορδανίδης και συν.

Eικόνα 1 – Δερματική κρυπτοκόκκωση σε άντρα 63 ετών.

Eικόνα 2 – Δυόμιση μήνες μετά την έναρξη θεραπείας με φλουκοναζόλη.

2a_3.qxd 22/6/2015 10:45 ππ Page 84

ΣΥΖΉΤΗΣΗ –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Η ευκαιριακή κρυπτοκοκκική λοίμωξη αφοράκυρίως HIV(+) ασθενείς, πάσχοντες από λευχαιμία,λεμφώματα και άλλες μορφές καρκίνου, μεταμο -σχευμένους αλλά και όσους λαμβάνουν κορτικο -στεροειδή.8

Η επαφή με τον Cryptococcus neoformans είναισυχνή, δεδομένης της παγκόσμιας κατανομής του.Απομονώνεται από ποικίλες φυσικές πηγές, κυρίωςαπό τα πτηνά και το έδαφος. Υπάρχουν αποδείξεις,ότι η πρωτολοίμωξη λαμβάνει χώρα στην πρώιμηπαιδική ηλικία.9

Η λοίμωξη μπορεί να διαδράμει ασυμπτωματικά,είτε με οξεία ή χρόνια συμπτωματολογία. Οι Goldmanet al συμπεραίνουν ότι η χαμηλή επίπτωση τηςσυμπτωματικής κρυπτοκοκκικής νόσου σε παιδιά μεAIDS, οφείλεται στην ιδιαιτερότητα της ανοσολογικήςαπάντησης του ανθρώπινου οργανισμού στο μύκητα,και όχι στη απουσία έκθεσης στον κρυπτόκοκκο. Τιςπερισσότερες φορές οι κλινικές εκδηλώσεις αρχίζουνμε μια άτυπη πνευμονική λοίμωξη, η οποία στησυνέχεια γενικεύεται, με ιδιαίτερη προτίμηση τοΚεντρικό Νευρικό Σύστημα. Τα συμπτώματα όπως οβήχας, ο πλευριτικός πόνος, ο πυρετός, η δύσπνοια,η απώλεια βάρους και η κακουχία, δεν είναι παθο -γνωμονικά.

Την πρώτη γραμμή άμυνας αποτελούν οι φυσικοίφραγμοί του αναπνευστικού συστήματος και ηαντικρυπτοκοκκική δραστηριότητα του σάλιου.

Η έμφυτη ανοσιακή απάντηση, ως μη ειδική στην

απάντηση του οργανισμού στην παρουσία τουκρυπτοκόκκου C. Neoformans, τοποθετεί σεπρωταγωνιστικό ρόλο το σύστημα του συμπληρώ -ματος και τη φαγοκυτταρική δραστηριό τητα τωνεκτελεστικών κυττάρων. Παρότι ο κρυπτόκοκκοςείναι ανθεκτικός στην κυτταρική λύση, η ενεργο -ποίηση του συμπληρώματος δραστηριοποιεί έντονατη χημειοταξία που αφορά στα φαγοκύτταρα.

Στον άνθρωπο, τα ουδετερόφιλα και ταμακροφάγα ενδοκυτταρώνουν τον κρυπτόκοκκομέσω των TLR-4 ή και άλλων υποδοχέων.10 Ταδενδριτικά κύτταρα αναγνωρίζουν δομές της κάψαςπου περικλείει τον μύκητα, και τον δεσμεύουνάμεσα. Ακολουθεί η οψωνινοποίηση και η ανα -γνώριση από τα Fcγ που εκφράζονται στην επιφάνειαμακροφάγων, ουδετεροφίλων και δενδριτικώνκυττάρων.11 Τα δενδριτικά κύτταρα θεωρείται ότιαποτελούν μείζονα ανοσολογικά στοιχεία στηνπυροδότηση της κυτταρικής ανοσίας έναντι τουCryptococcus neoformans.12

Τα ουδετερόφιλα έχουν ιδιαίτερη σημασία στηνέμφυτη ανοσιακή απάντηση έναντι του κρυπτο -κόκκου. Παρότι πολλές μελέτες έχουν αποδείξει τηνέντονη μικροβιοκτόνο δράση τους in vivo, ηπαρουσία ουδετεροφίλων στους ιστούς στα πρώταστάδια της συγκεκριμένης λοίμωξης, αναδεικνύειπερισσότερο το ρυθμιστικό τους ρόλο, παρά τηναντιμικροβιακή τους δράση.13

Όσον αφορά στα μακροφάγα, ο κρυπτόκοκκοςέχει αναπτύξει μια μοναδική τεχνική εκμετάλλευσήςτους. Μετά τη φαγοκυττάρωση, ο μύκητας επιβιώνει

ΦΛΟΥΚΟΝΑΖΟΛΗ. ΜΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΛΟΓΗ ΩΣ ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗ ΔΕΡΜΑΤΙΚΗ ΚΡΥΠΤΟΚΟΚΚΩΣΗ ΣΕ ΗIV(-) ΑΣΘΕΝΕΙΣ85


Eικόνα 3 – Τέσσερις μήνες υπό θεραπεία με φλουκοναζόλη.

Eικόνα 4 – Στο τέλος της εξάμηνης θεραπείας με φλουκοναζόλη, μετά τη χειρουργική αποκατάσταση.

2a_3.qxd 22/6/2015 10:45 ππ Page 85

και πολλαπλασιάζεται μέσα στα ίδια τα μακροφάγα.Παραμένει στα φαγοσώματα, χωρίς να καταστείλειτην ένωση φαγοσώματος-λυσοσσώματος, με ένανμηχανισμό διαφορετικό από τους μηχανισμούςδιάσωσης της Legionella pneumophila,14 διαφορε -τικό από την απελευθέρωσή του στο κυτταρόπλασμα,όπως περιγράφεται για τη Listeria monocytogenes ήτη Shigella flexneri15 και διαφορετικό ακόμα και απότην παρέμβαση στην ωρίμανση φαγοσωμάτων ή στηνοξειδωτική διαδικασία, όπως γίνεται κατά τηδιάρκεια της λοίμωξης με Histoplasma capsulatumκαι με τα διάφορα άλλα είδη μυκοβακτηριδίων. Ομηχανισμός με τον οποίο αποφεύγει την φαγοκυτ -τάρωση είναι διαφορετικός από οποιοδήποτε άλλογνωστό μηχανισμό. Γνωρίζουμε ότι ο C. neoformansεπιβιώνει και πολλαπλασιάζεται στο όξινο περι -βάλλον των φαγολυσσοσωμάτων. Ο ρυθμός τουπολλαπλασιασμού του αυξάνεται, όσο ελαττώνεται τοPH του περιβάλλοντος.16,17 Ακόμα δεν γνωρίζουμεμε ποιο τρόπο προτρέπει τους λυτικούς μηχα νι -σμούς και βγαίνει από το μακροφάγο χωρίς ναπροκαλέσει το θάνατό του.18,19 Πιθανώς ο τρόπος μετον οποίο γίνεται η φαγοκυττάρωση παίζει κάποιορόλο, εφόσον νέες μελέτες δείχνουν ότι όταν στηνφαγοκυττάρωση μεσολαβούν αντισώματα, η μετέ -πειτα απελευθέρωση του μύκητα ακολουθείται απότην ανάπτυξη του σε βιομεμβράνες,20 ενώ ότανμεσολαβεί το συμπλήρωμα δεν παρατηρείται αυτό τοφαινόμενο. Επιπλέον, ο μύκητας μπορεί να κινηθείπλαγίως από το ένα μακροφάγο στο άλλο με τηνβοήθεια μιας πρωτεΐνης που λέγεται ακτίνη.21 Αυτότο ιδιαίτερο μοντέλο διαφυγής του κρυπτοκόκκουαπό το αμυντικό σύστημα, ονομάστηκε "δούρειοςίππος". Η πλάγια μεταφορά και στη συνέχεια ηαπελευθέρωση του μύκητα από τα μακροφάγα θαμπορούσαν να εξηγήσουν τον τρόπο με τον οποίο ομύκητας διαπερνά τον εγκεφαλονωτιαίο φραγμό.Επίσης θα μπορούσε να δώσει μια εξήγηση, τόσο γιατη λανθάνουσα παραμονή του στον πνεύμονα και σεάλλους ιστούς, όσο και για τη διασπορά του χωρίςτην άμεση συμμετοχή του ανοσοποιητικού συστή -ματος.22 Μετά από αυτά τα επιστημονικά δεδομένασχετικά με την ανοσολογική αντίδραση που προ -καλεί ο Cryptococcus neoformans, συζητείται ότιίσως τα μακροφάγα συμβάλλουν στη χρονιότητα τηςλοίμωξης.

Η επίκτητη ανοσιακή απάντηση που αφορά στηνπαραγωγή ειδικών αντισωμάτων έναντι του C.n. και ορόλος τους αποτελεί θέμα πολλών συζητήσεων.

Ο κρυπτόκοκκος είναι ένας προαιρετικά ενδο -κυττάριος οργανισμός, οπότε εξαρχής υπάρχει

διχογνωμία σχετικά με την ανοσολογική σημασίατων αντισωμάτων.23 Η κυτταρική ανοσία συμμετέχειστην καταστροφή του μύκητα είτε άμεσα με την κυτ -ταρο τοξική δράση,24 είτε έμμεσα με τη ρυθμιστικήλειτουργία των φυσικών CD4+ και CD8+ φονέωνλεμ φο κυττάρων.25 Ο ρυθμιστικός άξονας της κυτ -ταρικής ανοσίας φαίνεται να είναι το σημαντικότερομέρος της άμυνας του οργανισμού, όσον αφορά στηνάμεση καταστροφή του κρυπτοκόκκου.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες για τη θεραπευτικήαντιμετώπιση της κρυπτοκοκκινής λοίμωξης σε HIVθετικούς ασθενείς, μεταμοσχευμένους και στηνπερίπτωση προσβολής του ΚΝΣ είναι σαφείς. Ηθεραπεία εκλογής περιλαμβάνει αρχικά το συνδυασ -μό αμφοτερικίνης Β/φλουκυτοσίνης, ενώ στην φάσησυντήρησης προστίθεται η φλουκοναζόλη.26 Για τηνπρωτοπαθή δερματική κρυπτοκόκκωση, εφόσον έχειαποκλειστεί άλλη εντόπιση (κυρίως του ΚΝΣ),φαίνεται ότι η επιλογή της μονοθεραπείας με φλου -κο ναζόλη είναι αποτελεσματική.27

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Η συνηθέστερη μυκητιασική λοίμωξη σεανοσοκατασταλμένους ασθενείς είναι η καντιντίασηκαι ακολουθούν η ασπεργίλλωση και η κρυπτο -κόκκωση.28 Για την επίπτωση της κρυπτοκόκκωσηςστους ανοσοϊκανούς οργανισμούς γνωρίζουμε πολύλίγα.29,30 Οι αζόλες που χρησιμοποιούνται στιςσυστηματικές μυκητιασικές λοιμώξεις είναι τρια -ζόλες. Μέσω του κυτοχρώματος P450 καταστέλ λουντη σύνθεση της εργοστερόλης, ένα συστατικό απα -ραίτητο για την δομική ακεραιότητα της κυτταρικήςμεμβράνης στους μύκητες.

Σήμερα η κρυπτοκόκκωση αποκτά ιδιαίτερησημασία σε παγκόσμια κλίμακα, με ιδιαίτερααυξημένη ανάγκη για νέα θεραπευτικά σχήματα.31

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

1. Fraser JA, Giles SS, Wenink EC, et al. Same-sex mating andthe origin of the Vancouver Island Cryptococcus gattioutbreak. Nature 2005; 437:1360-4.

2. Kidd SE, Hagen F, Tscharke RL, et al. A rare genotype ofCryptococcus gatti caused the cryptococcosis outbreak onVancouver Island (British Colombia, Canada) Proc NatlAcad Sci USA 2004; 101:17258-63.

3. Faganello J, Dutra V, Schrank A, et al. Identification ofgenomic differences between Cryptococcus neoformansand Cryptococcus gattii by Representational DifferenceAnalysis (RDA) Med Mycol 2009; 47:584-91.

Φ.Σ. Δελλή, Μ. Σμαραγδή, Φ. Ιορδανίδης και συν.


86

2a_3.qxd 22/6/2015 10:45 ππ Page 86

4. Park BJ, Wannemuehler KA, Marston BJ, et al. Estimationof the current global burden of cryptococcal meningitisamong person l iv ing with HIV/AIDS. AIDS 2009;23:525-30.

5. Sanchini A, Smith IM, Sedlacek L, et al. Molecular typingof clinical Cryptococcus neoformans isolates collected inGermany from 2004 to 2010. Med Microbiol Immunol2014 May [Epub ahead of print].

6. Park SH, Kim M, Joo SI, Hwang SM. Molecular epide -miology of clinical Cryptococcus neoformans isolates inSeoul, Korea. Mycobiology 2014; 42:73-8.

7. Pogmekin P, Chongtrakool P, Santenirand P, Kiertibu -ranakul S. Clinical characteristics and mortality riskfactors of cryptococcal infection among HIV-negativepatients. J Med Assoc Thai 2014; 97:36-43.

8. Mitchell TG, Perfect JR. Cryptococcosis in the era ofAIDS -100 years after the discovery of Cryptococcusneoformans. Clin Microbiol Rev 1995; 8:515-48.

9. Goldman Dl, Khine H, Abadi J, et al. Serologic evidencefor Cryptococcus neoformans infection in early child -hood. Pediatrics 2001; 107:E66.

10. Dong ZM, Murphy JW. Cryptococcal polysaccharides bindto CD18 on human neutrophils. Infect Immun 1997;65:557-69.

11. Luo Y, Cook E, Fries BC, Casadevall A. Phagocytic efficacyof macrophage-like cells as a function of cell cycle andFcgamma receptors (FcgammaR) and complementreceptor (CR)3 expression. Clin Exp Immunol 2006; 145:380-7.

12. Osterholzer JJ, Miliam JE, Chen GH, et al. Role ofdendritic cells and alveolar macrophages in regulatingearly host defense against pulmonary infection withCryptococcus neoformans. Infect Immun 2009; 77:3749-58.

13. Feldmesser M, Kress Y, Novikoff P, Casadevall A. C.n. is afacultative intracellular pathogen in murine pulmonaryinfection. Infect Immun 2000; 68:4225-37.

14. Horwitz MA. The Legionnaires disease bacterium (Legio -nella pneumophila) inhibits phagosome-lysosomes fusionin human monocytes. J Exp Med 1983; 158:2108-26.

15. Shoham S, Levitz SM. The immune response to fungalinfections. Br J Haematol 2005; 129:569-82.

16. Levitz SM, Harrison TS, Tabuni A, Liu X. Chloroquineinduces human mononuclear phagocytes to inhibit andkill C.n. by a mechanism independent by iron deprivation.J Clin Invest 1997; 100:1640-6.

17. Zaragoza O, Chrisman CJ, Castelli MV, et al. Capsulaenlargement in C.n. confers resistance to oxidative stresssuggesting a mechanism for intracellular survival. CellMicrobiol 2008; 10:2043-57.

18. Alvarez M, Casadevall A. Phagosome extrusion and host-cell survival after Cryptococcus n. phagocytosis bymacrophages. Current Biol 2006; 16:2161-5.

19. Wolf J, Espadas-Moreno J, Luque-Garcia JL, Casadevall A.Interaction of Cryptococcus neoformans extracellularvesicles with the cell wall. Eukaryot Cell. 2014 June(Epub ahead of print).

20. Alvarez M, Saylor C, Casadevall A. Antibody action afterphagocytosis promotes C.n. and C.gatti macrophageexocytosis with biofilm-like microcolony formation. CellMicrobiol 2008; 10:1622-33.

21. Ma H, Croudace JE, Lammas DA, May RC. Direct cell-to-cell spread of a pathogenic yeast. BMC Immunol 2007;16:8-15.

22. Charlier C, Nielsen K, Daou S, et al. Evidence of a rolefor monocytes in dissemination and brain invasion of C.n.Infect Immun 2009; 77:120-7.

23. Beenhouwer DO, Shapiro S, Feldmesser M, et al. BothTh1 and Th2 cytokines affect the ability of monoclonalantibodies toy protect against C.n. Infect Immun 2001;69:6445-55.

24. Marr KJ, Jones GJ, Zheng C, et a l . C .n . Direct lystimulates perforin production and rearms NK cells forenhanced anticryptococcal microbicidal activity. InfectImmun 2009; 77:2336-46.

25. Ma L, Spurrel l JC, Wang JFK, et al . CD8+ Τ-cel l -mediated killing of C.n. Requires granules in and isdependent on CD4 T cells and IL-15. J Immunol 2002;169:5787-95.

26. Perfect JR, Dismukes WE, Dramer F et al. Clinicalpractice guidelines for the management of cryptococcaldisease: 2010 update by the Infectious Diseases Societyof America. Clin Infect Dis 2010; 50:291-322

27. Marquez SA, Bastazini JR, Martins AL, et al. Primarycutaneous cryptococcosis in Brazil: report of 11 cases inimmunocompetent and immunosupressed patients. Int JDermatol 2012; 51:780-4.

28. Shoham S, Marr KA. Invasive fungal infections in solidorgan transplant recipients. Future Microbiol 2012; 7:639-55.

29. Mischnik A, Klein S, Tintelnot K, et al. Cryptococcosis:case reports, epidemiology and treatment options. DtschMed Wochenschr 2013; 138:1533-8.

30. Jain BB, Bose D, Mondal R, Chattopadhyay S. Dissemi -nated Cryptococcosis in an Immunocompetent Child.Turk Patoloji Derg 2014 (Epub ahead of print).

31. Mahindra A, Bagra N, Wagoo N, et al. Syntheticallymodified l-histidine-rich peptidomimetics exhibit potentactivity against Cryptococcus neoformans. Bioorg MedChem Lett 2014 (Epub ahead of print).

ΦΛΟΥΚΟΝΑΖΟΛΗ. ΜΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΛΟΓΗ ΩΣ ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗ ΔΕΡΜΑΤΙΚΗ ΚΡΥΠΤΟΚΟΚΚΩΣΗ ΣΕ ΗIV(-) ΑΣΘΕΝΕΙΣ87


Áë ëç ëï ãñá ößá: Φ.Σ. ΔελλήΚρατική Δερματολογική Κλινική, Γ.Ν.Θ. ΙπποκράτειοΔελφών 124, 546 43Ôçë.: 2313 308875

2a_3.qxd 22/6/2015 10:45 ππ Page 87

2a_3.qxd 22/6/2015 10:45 ππ Page 88

ΕΙΣΑΓΩΓΗ –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Ησύφιλη αποτελεί πάντοτε σημαντικότατοκεφάλαιο της Δερματολογίας-Αφροδισιο-λογίας. Την τελευταία εικοσαετία σημειώ-

νεται σχετική άνοδος της ετήσιας επίπτωσής της στιςανεπτυγμένες χώρες. Η άνοδος αυτή, που επι-κεντρώνεται ιδιαιτέρως στα άτομα και ομάδες μεσεξουαλική συμπεριφορά υψηλού κινδύνου, έχεισυμβάλει στην ανανέωση του ενδιαφέροντος γιά το

Σύφιλη: Ερωτήσεις και απαντήσεις

Β. ΠαπαρίζοςΗ. Νικολαΐδου

Κλινική Αφροδισίων και Δερματικών Νόσων ΕΚΠΑ, Νοσοκομείο “Α. Συγγρός”

H επί πολλές δεκαετίες επιτυχής μεν, εμπειρική δε θεραπευτική αντιμετώπισητης σύφιλης έχει συμβάλει στην επικρατούσα ασάφεια σε ζητήματα σχετιζόμενα με την πορεία της, τιςεπιπλοκές της και την αναλόγως σταδίου καλύτερη θεραπεία. Περαιτέρω, η αδυναμία καλλιέργειας τηςσπειροχαίτης και το μειωμένο ενδιαφέρον για το νόσημα, δεδομένης της θεαματικής μείωσης της ετήσιαςεπίπτωσης μέχρι τις αρχές του 21ου αιώνα, συνέβαλαν στη διατήρηση της ασάφειας αυτής. Μέχρισήμερα: δεν υπάρχει εύκολη, γρήγορη και αξιόπιστη εργαστηριακή εξέταση απολύτως καθοριστική για τηδιάγνωση της σύφιλης. Δεν υπάρχει εργαστηριακή εξέταση που να ορίζει το στάδιο της σύφιλης. Δενυπάρχουν μεγάλες, τυχαιοποιημένες μελέτες προσδιορισμού της ορθότερης δόσης και διάρκειαςθεραπείας, είτε με πενικιλλίνη, είτε με εναλλακτικά αντιμικροβιακά φάρμακα και δεν υφίσταται σαφής καιαπόλυτος ορισμός της επιτυχίας ή αποτυχίας της θεραπείας. Με δεδομένες τις εκκρεμότητες σε ισχυράτεκμηριωμένες απαντήσεις, οι εκάστοτε ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες επιχειρούν να παρέχουντρόπους αντιμετώπισης των διλημμάτων. Σε κάθε περίπτωση, η καλή γνώση του αντικειμένου, αλλά καιτων οδηγιών αυτών, αποτελεί απαραίτητο εφόδιο για τον δερματολόγο-αφροδισιολόγο.

Ðå ñß ëç øç

Eëë. Åðéè. Äåñì. Áöñ. 26:2 89-95, 2015

Aνασκόπηση

The decade-long successful but empirical treatment of syphilis has contributedto the current haziness concerning the matters of the disease course, complications, and stage-appropri-ate treatment. Furthermore, the inability to cultivate the spirochaete and the reduced interest in the dis-ease, considering the spectacular decrease in its annual incidence until the early years of the 21st centu-ry, have also contributed to maintaining said haziness. Until today there is no fast, easy, and reliable labtest that is absolutely determinative of the diagnosis of syphilis. There is no lab test that determines thestage of syphilis. There are no large randomized studies that determine the correct dosage and durationof the treatment, either with penicillin, or with some alternative antimicrobial medication, and there is noclear and absolute definition of the success or the failure of the treatment. Given the lack of stronglysubstantiated answers, the guidelines try to offer ways of facing the dilemmas. In any case, the soundknowledge of the subject, as well as the guidelines, is a necessary asset for the dermatologist-venereolo-gist.

Summa ry

ËÅ ÎÅÉÓ ÅÕ ÑÅ ÔÇ ÑÉÏÕ • Σύφιλη, διάγνωση, θεραπεία, κατευθυντήριες οδηγίες

KEY WORDS • Syphilis, diagnosis, treatment, guidelines

Syphilis: Questions and AnswersPaparizos V., Nicolaidou E.

3a_3.qxd 22/6/2015 10:46 ππ Page 89

νόσημα και στην ευρύτερη ιατρική κοινότητα, πέραντης Δερματολογίας.

Οι δυσχέρειες στην διευκρίνιση πολλώνζητημάτων για τη σύφιλη, πηγάζουν πρωταρχικάαπό τα βιολογικά χαρακτηριστικά της λοίμωξης,όπως οι ιδιαιτερότητες του τρεπονήματος, που δενμπορεί να καλλιεργηθεί, ή η σύνθετη και βραδείαανάπτυξη της ανοσολογικής απάντησης σε αυτό. Ηκαθιέρωση της θεραπείας της σύφιλης με τηνπενικιλλίνη, κατά τη διάρκεια του δευτέρουπαγκοσμίου πολέμου, χωρίς προηγούμενες μεγάλεςτυχαιοποιημένες μελέτες, συνέβαλε επίσης στηνπαγίωση ερωτηματικών που ακόμη δεν έχουνπλήρως απαντηθεί.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση, τηνσταδιοποίηση και την αντιμετώπιση της σύφιληςμεταβάλλονται και εκσυγχρονίζονται ανά τακτάχρονικά διαστήματα. Οι πρόσφατες Ευρωπαϊκέςκατευθυντήριες οδηγίες της IUSTI (International Union against Sexually Transmitted Infections) καιοι υπό αναθεώρηση αντίστοιχες του CDC (Centersfor Disease Control and Prevention) παρέχουν τηδυνατότητα της γενικώς ορθής κλινικής πρακτικήςκαι της επιλογής μεθόδων αντιμετώπισης, αν και ταερωτηματικά που δημιουργούνται στην πράξη,συχνά δεν είναι εύκολο να απαντηθούν.

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ –––––––––––––––––

1. Ποιά εξέταση είναι η καλύτερη για τωνέλεγχο πληθυσμού για τη σύφιλη;

Η ανίχνευση της σύφιλης σε επίπεδο ρουτίναςγια τον έλεγχο πληθυσμών (πχ στις υπηρεσίεςαιμοδοσίας) στηρίζεται σε πολλές χώρες στηνδιενέργεια Ειδικών Τρεπονημικών (ΕΤ) εξετάσεων,και συνηθέστερα της ΕΙΑ.

Εν τούτοις, δεν υπάρχει μία εξέταση που ναυπερέχει από τις άλλες σε όλα τα σημεία ωςscreening test.

Η ΕΙΑ είναι εξέταση αυτοματοποιημένη, εύκοληκαι σχετικά χαμηλού κόστους. Είναι δε περισσότεροευαίσθητη από τις Μη Ειδικές Τρεπονημικές (ΜΕΤ)εξετάσεις στην ανίχνευση πολύ πρώιμης σύφιλης.Επειδή όμως παραμένει θετική συνήθως ισοβίως,δεν μπορεί να διακρίνει μεταξύ παλαιάς,θεραπευμένης σύφιλης και αθεράπευτης, ενεργούνόσου. Περαιτέρω, λόγω σχετικά υψηλής αναλογίαςψευδώς θετικών αποτελεσμάτων, που πιθανώςανέρχεται σε 3%,1,2 η θετική αξιολόγησή της είναι

αμφίβολη σε πληθυσμούς χαμηλού επιπολασμούτης σύφιλης. Αντιστοίχως, τα ψευδώς θετικάαποτελέσματα των μη ειδικών εξετάσεων κυμαίνονταιπερί το 1% επί του συνόλου των θετικών αποτε-λεσμάτων.2

Οι μη ειδικές τρεπονημικές εξετάσεις (VDRL καιRPR), περιλαμβάνονται ως screening test από τιςκατευθυντήριες οδηγίες του CDC-2010, από τιςεθνικές οδηγίες μερικών Ευρωπαϊκών χωρών καιεφαρμόζονται σε πολλές Ελληνικές υπηρεσίαςαιμοδοσίας. Έχουν το πλεονέκτημα του μικρούκόστους και της σχετικά εύκολης διενέργειας,ανιχνεύουν δε συνήθως μόνο την ενεργό νόσο. Εντούτοις, δεν έχουν μεγάλη ευαισθησία στην πρωτο-γόνο σύφιλη, αφού θετικοποιούνται συνήθως 1-2εβδομάδες μετά την εμφάνιση του έλκους.

Συμπερασματικά, δεν υπάρχει σαφής υπεροχήμιας μεθόδου έναντι άλλων. Η επιλογή του είδουςτης εξέτασης εξαρτάται από τα εκάστοτε δεδομένακαι τις συνθήκες κάθε χώρας: είδος μελετώμενουπληθυσμού, επιπολασμό, τεχνικές δυνατότητεςεργαστηρίου, οικονομικές δυνατότητες κ.λπ.

2. Ποιά εξέταση είναι η καλύτερη για τωνέλεγχο ενός ατόμου για τη σύφιλη;

Η διερεύνηση για σύφιλη επί ατόμου με ύποπτησυμπτωματολογία ή με σεξουαλική συμπεριφοράυψηλού κινδύνου είναι προτιμότερο να στηρίζεταιτόσο σε μη ειδική, όσο και σε μία τουλάχιστονειδική τρεπονημική εξέταση. Η ειδική (EIA, FTA-Abs, TPHA, TPPA κ.λπ.), έχει μεγαλύτερη ευαισ -θησία κατά την πρωτογόνο σύφιλη, ενώ επιβεβαιώνειτυχόν θετική μη ειδική. Η μη ειδική επιβεβαιώνειεπίσης τυχόν θετική ειδική, αλλά επειδή τιτλο-ποιείται, χρησιμεύει ως δείκτης της δραστηριότηταςτης νόσου και της αποτελεσματικότητας της θε-ραπείας.

Είναι δυνατόν επίσης να χρησιμοποιηθούν εξαρχής δύο ειδικές (ΕΙΑ και TPPA κ.λπ.), προς επι -βεβαίωση της μιας από την άλλη. Εν τούτοις, επίθετικού αποτελέσματος, πρέπει να διενεργείται και ημη ειδική, ώστε να υπάρχει ο τίτλος της αμέσως πριντην έναρξη της θεραπείας.

3. Πως ερμηνεύεται η διάστασηαποτελεσμάτων μεταξύ ειδικής και μηειδικής τρεπονημικής εξέτασης;

Η διάσταση αποτελεσμάτων μεταξύ διαφορετικώνεξετάσεων για σύφιλη δεν είναι σπάνιο φαινόμενο,

90


Β. Παπαρίζος, Η. Νικολαΐδου

3a_3.qxd 22/6/2015 10:46 ππ Page 90

παρουσιάζει δε δυσχέρεια ερμηνείας, ιδιαίτερα επίασυμπτωματικών ασθενών.Α. Περίπτωση θετικής μη ειδικής (VDRL) με

αρνητική ειδική (ΕΙΑ): συνήθως πρόκειται γιαψευδώς θετική VDRL. Είναι σκόπιμη η λήψηιστορικού σχετικά με την παρουσία συνθηκώνικανών να οδηγήσουν σε ψευδώς θετική VDRL(κύηση, λοίμωξη, χρήση ναρκωτικών, αυτοάνοσονόσημα κ.λπ.). Εν τούτοις, είναι επίσης σκόπιμηη διενέργεια και δεύτερης ειδικής τρεπονημικής(FTA-Abs, TPPA κ.λπ.), ιδιαίτερα αν η VDRLέχει σχετικά υψηλό τίτλο (>1/8) ή εάν υπάρχεικλινική υποψία νόσου.

Β. Περίπτωση αρνητικής μη ειδικής (VDRL) μεθετική ειδική (ΕΙΑ): συνήθως, πρόκειται για μιααπό τις εξής περιπτώσεις:• Πολύ πρώιμη σύφιλη, η VDRL δεν έχει ακόμη

θετικοποιηθεί• Παλαιά θεραπευμένη σύφιλη, που η VDRL έχει

αρνητικοποιηθεί• Όψιμη σύφιλη, που η VDRL έχει αρνητικο-

ποιηθεί• Ψευδώς θετική ΕΙΑ

Αναλόγως κλινικών ευρημάτων, η περαιτέρωδιερεύνηση απαιτεί διενέργεια και άλλης ειδικήςτρεπονημικής, ή επανάληψη της μη ειδικής μετάαπό 2 εβδομάδες.

4. Από τι εξαρτάται ο προσδιορισμός τουσταδίου της σύφιλης;

Η ανεύρεση θετικών οροαντιδράσεων σύφιλης σεασθενή επιβάλλει την περαιτέρω διερεύνηση καιεπιλογή κατάλληλης θεραπείας, βάσει του σταδίουτης νόσου.

Η σταδιοποίηση της σύφιλης στηρίζεται στηναξιολόγηση των κλινικών ευρημάτων, όπως έλκους,λεμφαδενίτιδας, εξανθημάτων κλπ.

Πληροφορίες από το ιστορικό, όπως επικίνδυνεςσεξουαλικές επαφές κατά το παρελθόν, παλαιότερααδιάγνωστα εξανθήματα ή άλλα συμπτώματα,παλαιότερες αρνητικές ορολογικές εξετάσεις κ.λπ.,είναι απαραίτητο να αναζητηθούν. Εν τούτοις, συχνάσυνηγορούν απλώς υπέρ μιας διάγνωσης και δενμπορούν πάντοτε να την τεκμηριώσουν.

Τα εργαστηριακά ευρήματα του γενικού ελέγχου(γενική αίματος, βιοχημικός έλεγχος κ.λπ.), συμ -βάλλουν ενίοτε στη διάγνωση πρώιμης σύφιλης καιιδιαιτέρως δευτερογόνου: μικρή αναιμία, λευκο -κυττάρωση με ή χωρίς λεμφοπενία, μικρή έως

μέτρια αύξηση της ταχύτητας καθίζησης ερυθρών,μικρή αύξηση τρανσαμινασών, παρατηρούνταισχετικά συχνά (περίπου 10% των περιπτώσεων).Είναι όμως μη ειδικά ευρήματα και η ανεύρεσή τουςδεν αποδεικνύει διάγνωση.

Τα αποτελέσματα του ορολογικού ελέγχουεπίσης, γενικώς δεν τεκμηριώνουν σταδιοποίηση. Οτίτλος της VDRL θεωρείται ότι συνηγορεί υπέρπρώιμης σύφιλης όταν είναι αρκετά υψηλός (≥1/32),όμως δεν επαρκεί για να αποδείξει πρώιμη σύφιλη.Επιπλέον, χαμηλότερος τίτλος ή και εντελώςαρνητική VDRL δεν αποκλείει πρώιμη σύφιλη. Ηπαρουσία IgM αντισωμάτων μπορεί να ληφθείυπ’όψη μόνο σε συνδυασμό με κλινικά ευρήματα. ΤαIgM συχνά παραμένουν θετικά για μεγάλα χρονικάδιαστήματα: ακόμη και άνω των 18 μηνών, ακόμη καιμετά από επιτυχή θεραπεία.3 Αντιστρόφως, αρνη τικάIgM δεν αποκλείουν πρώιμη σύφιλη. Η αξιο λόγησητων IgM αντισωμάτων συνήθως περιορίζεται στηδιαφορική διάγνωση της νευροσύφιλης (στο ΕΝΥ) ήτης συγγενούς σύφιλης, εάν ανευρεθούν στο νεογνό.

Επί απουσίας κλινικών ευρημάτων ή σαφούςιστορικού, η σύφιλη θεωρείται «άγνωστης διάρκειας»και κατατάσσεται πλέον στην όψιμη λανθάνουσασύφιλη, με ανάλογη θεραπευτική αντιμετώπιση.4

5. Πότε έχει ένδειξη η οσφυονωτιαίαπαρακέντηση (ΟΝΠ);

Η νευροσύφιλη δεν θεωρείται πλέον εκδήλωσηαποκλειστικά της όψιμης σύφιλης, εφόσον μπορεί ναεκδηλωθεί σε οποιοδήποτε στάδιο. Είναι γνωστό ότιη σπειροχαίτη διέρχεται στο ΕΝΥ πολύ γρήγοραμετά τον ενοφθαλμισμό της και τη μόλυνση.2

Σύμφωνα με την πρόσφατη αναθεώρηση τωνορισμών του CDC, εάν ο ασθενής έχει κλινικά ευρή -ματα νευροσύφιλης, θα πρέπει να αναφέρεται με τοστάδιο της σύφιλης, ως εάν δεν υπήρχαν αυτά (π.χ.δευτερογόνος, όψιμη, τριτογόνος κ.λπ.) συνο -δευόμενο από τον όρο «νευρολογικές εκδηλώσεις»(“neurologic manifestations”). Επί άγνωστηςδιάρκειας σύφιλης, ο όρος αναφέρεται ως «όψιμη μενευρολογικές εκδηλώσεις».4

Ο έλεγχος του εγκεφαλονωτιαίου υγρού με ΟΝΠσυνιστάται από τις κατευθυντήριες οδηγίες τόσο τουCDC (2010), όσο και από τις Ευρωπαϊκές της IUSTI(2014)5,6 στις κατωτέρω περιπτώσεις:• Όταν υπάρχουν νευρολογικά συμπτώματα ή

σημεία (περιλαμβάνονται τα κρανιακά νεύρα,όπως οπτικό, ακουστικό κλπ), ανεξαρτήτως στα -δίου σύφιλης.

ΣΥΦΙΛΗ: ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ91


3a_3.qxd 22/6/2015 10:46 ππ Page 91

• Εάν διαγνωσθεί τριτογόνος σύφιλη (καρδιαγ -γειακή ή κομμιωματώδης).

• Εάν διαπιστωθεί αποτυχία θεραπείας (η IUSTIδεν θεωρεί ότι η ένδειξη αυτή είναι απόλυτη,αφού δεν τη θεωρεί ισχυρά τεκμηριωμένη).Περαιτέρω, περιλαμβάνονται στις πιθανές εν -δείξεις (“may be”) οι εξής περιπτώσεις:

• Επί HIV ασθενών, όταν ο τίτλος της VDRL είναι>1/32 ή όταν ο αριθμός των CD4 λεμφοκυττάρωντου ασθενούς είναι κάτω από 350 cells/mm3 (ηένδειξη δεν έχει ισχυρή τεκμηρίωση, σύμφωνατόσο με την IUSTI, όσο και με το CDC)

• Επί εφαρμογής εναλλακτικής θεραπείας, εκτόςπενικιλλίνης (τετρακυκλίνη) σε όψιμη σύφιλη. Ηένδειξη περιλαμβάνεται στις κατευθυντήριεςοδηγίες μόνο της IUSTI, χωρίς να θεωρείται καιαυτή ισχυρά τεκμηριωμένη.

6. Ποιά ευρήματα αξιολογούνται στηνοσφυονωτιαία παρακέντηση;

• Από τη γενική του ΕΝΥ: αξιολογείται ο αριθμόςτων λευκοκυττάρων (πολυμορφοπυρήνων), μεόριο τα 5 κύτταρα ανά mm3. Η εξέταση δεν είναιαπολύτως ευαίσθητη, αφού τα κύτταρα στο ΕΝΥμπορεί να είναι φυσιολογικά στη νευροσύφιλη,ιδιαιτέρως στην παρεγχυματώδη μορφή: σενωτιαία φθίση (tabes dorsalis) και σε προϊούσαγενική παράλυση (general paresis). Δεν είναιεπίσης απολύτως ειδική, εφόσον τα κύτταραμπορεί να είναι αυξημένα και σε άλλες κατα -στάσεις, όπως πχ στην HIV λοίμωξη. Στην περί -πτωση αυτή, θεωρείται ότι η αύξηση του ορίουστα 20 κύτταρα ανά mm3 μπορεί να αυξήσει τηνειδικότητα της εξέτασης.5,6

• Aπό τον βιοχημικό έλεγχο: αξιολογούνται ταεπίπεδα των πρωτεϊνών (>50 mg/dL).4 Η εξέτασηδεν είναι απολύτως ευαίσθητη, αφού μπορεί ναπρο κύψει και φυσιολογική.5

• Η VDRL. H εξέταση έχει χαμηλή ευαισθησία στοΕΝΥ, με μόνο στο 1/3 των περιπτώσεων ναπροκύπτει θετική. Εάν όμως αποκλεισθεί τοενδεχόμενο αιματηρής πρόσμιξης κατά τηνοσφυονωτιαία παρακέντηση, η θετική VDRL είναιαποδεικτική προσβολής του ΚΝΣ και τεκμηριώνεινευροσύφιλη στην όψιμη σύφιλη. Η θετική VDRLεπί πρώιμης σύφιλης, θεωρείται αμφίβοληςκλινικής σημασίας αν δεν υπάρχουν νευρολογικάσυμπτώματα ή σημεία και δεν ορίζει αναγκαιό -τητα θεραπείας νευροσύφιλης.5,6

• Ειδικές τρεπονημικές αντιδράσεις (TPHA, TPPA).

Τα IgG αντιτρεπονημικά αντισώματα, ως μικρούμοριακού βάρους, διέρχονται τον αιματοεγκε-φαλικό φραγμό και εισέρχονται στο ΕΝΥ από τηνκυκλοφορία. Κατά συνέπεια, η παρουσία τους στοΕΝΥ δεν είναι ενδεικτική νευροσύφιλης. Αντι -στρόφως, το αρνητικό αποτέλεσμα θεωρείταιισχυρή ένδειξη κατά της νευροσύφιλης.5,6

Κατά ορισμένους ερευνητές, τίτλος TPPA >1/320ίσως πρέπει να αξιολογείται ως ένδειξη νευρο -σύφιλης.7 Η άποψη αυτή δεν έχει γίνει προς τοπαρόν αποδεκτή.

7. Πως ορίζεται η νευροσύφιλη; υπάρχειασυμπτωματική νευροσύφιλη;

Σύμφωνα με το CDC4 η οριστική διάγνωση τηςνευροσύφιλης επί ασθενούς με θετικές ορολογικέςεξετάσεις, ειδικές ή μη ειδικές, και νευρολογικάευρήματα, απαιτεί την ανεύρεση θετικής VDRL στο ΕΝΥ.

Ως πιθανή νευροσύφιλη επί ασθενούς μενευρολογικά ευρήματα θεωρείται η σύφιλη (οποιου -δήποτε σταδίου) με αρνητική VDRL στο ΕΝΥ, αλλάμε αυξημένα κύτταρα και πρωτεΐνες στο ΕΝΥ χωρίςάλλη προφανή αιτιολογία.

Ο όρος «ασυμπτωματική νευροσύφιλη» περι -γράφει συνήθως την κατάσταση στην οποίαανευρίσκονται ανωμαλίες στο ΕΝΥ, χωρίς όμως κλι -νικά νευρολογικά ευρήματα.8 Γενικώς, δεν υπάρχειομοφωνία ως προς τον ορισμό της ασυμπτωματικήςσύφιλης, αλλά και ως προς την αντιμετώπισή της.

Η σπειροχαίτη διεισδύει στο ΕΝΥ λίγες μόνοώρες από τη μόλυνση. Ευρήματα στο ΕΝΥ (λευκώ -ματα, κύτταρα ή VDRL θετική) ανευρίσκονται σεαναλογία 25-40% στην πρώιμη σύφιλη, χωρίς κλι -νική συμπτωματολογία και, πιθανώς, χωρίς κλινικήσημασία.9 Κατά ορισμένους, η εξέλιξή της ασυμπτω -μα τικής νευροσύφιλης σε όψιμη συμπτωματικήνευροσύφιλη είναι πιθανή.8,9 H άποψη αυτή δενείναι καθολικά αποδεκτή. Στις Ευρωπαϊκές κατευ -θυντήριες οδηγίες του 2014, η εξέλιξη αυτήθεωρείται εξαιρετικά σπάνια (“extraordinary rare”).Κα τά συνέπεια, αν και τα επίπεδα πενικιλλίνης μετάαπό ενδομυϊκή χορήγηση βενζαθενικής πενικιλ -λίνης είναι κάτω από τα θεωρούμενα ως τρεπονημα -τοκτόνα στο ΚΝΣ, δεν θεωρείται αναγκαία η χο -ρήγηση ενδοφλέβιας θεραπείας στις περιπτώσειςαυτές.6 Κατά τις κατευθυντήριες οδηγίες του CDC, ηανεύρεση ανωμαλιών στο ΕΝΥ χωρίς κλινικάνευρολογικά ευρήματα, ειδικά επί πρώιμης σύφιλης,είναι σύνηθες φαινόμενο και δεν θεωρείται ότιδικαιολογεί διαφοροποίηση στη συνήθη θεραπεία.5



92

3a_3.qxd 22/6/2015 10:46 ππ Page 92

8. Πως μεταδίδεται η σύφιλη;

Η σύφιλη μεταδίδεται σχεδόν αποκλειστικά με τησεξουαλική επαφή ή κάθετα. Η σπειροχαίτη είναιπαθογόνο εξαιρετικά ευαίσθητο σε μέτρια ζέστη(>37oC) ή κρύο, ξηρασία, στο οξυγόνο της ατμό σ -φαιρας, στα απολυμαντικά και στα αντιβιοτικά. Άρα,το ενδεχόμενο μετάδοσης «από την τουαλέτα» απο -τελεί απλώς πρόχειρη δικαιολογία ενόχου. Στο σύγ -γραμμα του Braun-Falco, παρόμοιες τοποθετήσειςαντιμετωπίζονται ειρωνικά: «…that the fanciful“catching it from the toilet seat” is a good story, butlittle more».10

Oι βλάβες από τις οποίες μεταδίδεται η σύφιληείναι οι υγρώσσουσες, οι οποίες βρίθουν σπειρο -χαιτών. Σε αυτές περιλαμβάνονται το πρωτοπαθέςέλκος, τα πλατέα κονδυλώματα και οι βλεννώδειςπλάκες, που συνήθως εντοπίζονται στα γεννητικάόργανα, την περιγεννητική περιοχή και στην στο -ματική κοιλότητα ή γύρω από αυτήν.

Οι συνήθεις κηλιδοβλατιδώδεις βλάβες τουδέρματος κατά την δευτερογόνο σύφιλη δεν περιέχουναρκετές σπειροχαίτες, ώστε να μπορούν να προ -καλέσουν μόλυνση. Κατά συνέπεια, δεν απαι τείταιπροφύλαξη από την επαφή με αυτές.2 Κατά τηντριτογόνο σύφιλη, τα κομμιώματα περιέχουν επίσηςελάχιστα έως καθόλου τρεπο νήματα. Εν τούτοις,μετάδοση από κομμίωμα έχει αναφερθεί.2,11 Παρόμοιαμετάδοση θα πρέπει να θεω ρείται εξαιρετικώς σπάνια.Η όψιμη σύφιλη θεω ρείται γενικώς μη μεταδοτική.5

Μολυσματικές θεωρούνται στα νεογνά οιπομφολυγώδεις βλάβες («συφιλιδική πέμφιγα τωννεογνών») και το έκκριμα της ρινίτιδας, που περιέ -χουν πολυάριθμα τρεπονήματα. Εν τούτοις, η μο -λυσματικότητα αυτή αφορά κυρίως το προσωπικότων μαιευτηρίων και των παιδιατρικών κλινικών.

Συφιλιδική μόλυνση είναι δυνατό επίσης νασυμβεί μέσω μετάγγισης αίματος ή μεταμόσχευσηςοργάνων. Η κάθετη μετάδοση σύφιλης, συχνότεραεπί πρώιμης σύφιλης της εγκύου, δεν είναι σπάνιοφαινόμενο, ιδιαιτέρως στον αναπτυσσόμενο κόσμο.Εν τούτοις, κρούσματα καταγράφονται και στιςανεπτυγμένες χώρες, κυρίως επί τοξικομανών.2,12

H μετάδοση συμβαίνει κατά την κύηση, μέσω τουπλακούντα, ή κατά τον τοκετό. Δεν συμβαίνει κατάτον θηλασμό, εκτός εάν υπάρχει έλκος περί τηνθηλή του μαστού.

9. Τι συμβαίνει με τη θεραπεία της εγκύου;

Η σπειροχαίτη μπορεί να μολύνει το κύημα πολύ

ενωρίς, από την 9η εβδομάδα της κύησης.13 Νόσησητου κυήματος με επακόλουθες βλάβες δεν είναιόμως πιθανή πριν την 18η-20η εβδομάδα, πιθανώςλόγω ανωριμότητας και ανεπάρκειας της ανοσιακήςαπάντησής του, που αποκλειστικά ευθύνεται για τιςβλάβες αυτές. Έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία τηςεγκύου πριν από το όριο αυτό προλαμβάνει συνεπώςτη νόσηση του εμβρύου.2,6

Κατάλληλη θεραπεία μετά τη 18η εβδομάδα θααποστειρώσει και το έμβρυο, αλλά αλλοιώσεις καικαταστροφές (στίγματα κ.λπ.) μπορεί να έχουν ήδησυμβεί. Θεραπεία εγκύου κατά τον τελευταίο μόλιςμήνα της κύησης, δεν επιτυγχάνει υποχρεωτικά ούτετην αποστείρωση του εμβρύου, πιθανώς λόγω διαφο -ρο ποιήσεων κατά τον μήνα αυτό του μεταβο λισμούτων φαρμάκων και της φαρμακοκινητικής της πενι -κιλ λίνης.13

Στις κατευθυντήριες οδηγίες τόσο του CDC, όσοκαι της IUSTI, η θεραπεία της εγκύου στηρίζεταιαποκλειστικά στην πενικιλλίνη. Οι μακρολίδες δενδιέρχονται ικανοποιητικά τον πλακούντα, οι δε τετρα -κυκλίνες δεν μπορούν να χορηγηθούν λόγω τωνανεπιθύμητων επιδράσεων στο έμβρυο. Επί αλλερ -γίας στην πενικιλλίνη, το CDC συνιστά απευαισθη -τοποίηση.5

Οι δόσεις της πενικιλλίνης είναι αντίστοιχες τουσταδίου της νόσου, όπως σε όλους τους άλλουςασθενείς. Επί πρώιμης σύφιλης, πολλοί προτείνουνεπανάληψη της δόσης των 2,4 εκατομμυρίωνμονάδων βενζαθενικής πενικιλλίνης μία εβδομάδαμετά την πρώτη. Η άποψη αυτή αναφέρεται και στιςΕυρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες, αν και δενθεωρείται ισχυρά τεκμηριωμένη.6

10. Πως ορίζεται η συγγενής σύφιλη;

Επιβεβαιωμένη συγγενής σύφιλη: απαιτείταιανεύρεση του τρεπονήματος με άμεση μικροσκό -πηση σε σκοτεινό πεδίο, ανοσοφθορισμό, PCR κ.λπ.,στον πλακούντα, σε βιοψία βλάβης ή σε εξίδρωμα(όπως αυτό της συφιλιδικής ρινίτιδας).4,6

Πιθανή συγγενής σύφιλη: Α. Νεκρό έμβρυο με θετικές τρεπονημικές αντι -

δράσεις.6

Β. Νεογνό με θετική τρεπονημική εξέταση και έναεκ των κατωτέρω:• Μητέρα με σύφιλη που δεν θεραπεύτηκε

κατάλληλα πριν ή κατά την κύηση.4,6

• Κλινική συμπτωματολογία συγγενούς σύφιληςή θετικά ευρήματα από τον ακτινολογικόέλεγχο.4,6



3a_3.qxd 22/6/2015 10:46 ππ Page 93

• Θετική VDRL στο ΕΝΥ.4,6

• Αυξημένα κύτταρα ή λευκώματα στο ΕΝΥ4

• Τίτλο VDRL/RPR ή TPHA/TPPA τετραπλάσιο τηςμητέρας κατά τη γέννηση.6

• Τετραπλασιασμό του τίτλου της VDRL/RPRτρεις μήνες μετά τη γέννηση.6

• Θετικά IgM αντισώματα νεογνού (EIA, 19S-IgM-FTA-Abs κ.λπ.).4,6

11. Πoιά είναι τα κριτήρια επιτυχίας ήαποτυχίας της θεραπείας της σύφιλης;

Σήμερα δεν υπάρχει σαφές κριτήριο, κοινάαποδεκτό, για τον χαρακτηρισμό θεραπευτικήςεπιτυχίας ή αποτυχίας.5 Περαιτέρω, δεν υπάρχειομοφωνία στη συχνότητα των επανεξετάσεων και τηδιάρκεια της παρακολούθησης μετά τη θεραπεία.Α. Πρώιμη σύφιλη:

Στις Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες,6 μετάαπό θεραπεία πρώιμης σύφιλης, συνιστάται κλινικήκαι εργαστηριακή (τίτλος VDRL ή RPR) εξέτασημετά από 1, 3, 6 και 12 μήνες, ενώ για HIV ασθενείςπροτείνεται στενότερη παρακολούθηση (“closerfollow-up”), κάθε 1, 3, 6, 9 και 12 μήνες! Ησύγκριση όμως των τίτλων των αντιδράσεων προ -τείνεται να γίνει στους 6 και 12 μήνες.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες του CDC, μετάπροτείνουν επανέλεγχο σε 6 και 12 μήνες, θεω -ρώντας ότι ο προγραμματισμός για συχνότερες εξε -τάσεις δημιουργεί κίνδυνο μη συμμόρφωσης σεαυτόν.5

Τόσο το CDC, όσο και η IUSTI, θεωρούν ωςκριτή ριο επιτυχούς θεραπείας τον υποτετρα -πλασιασμό του τίτλου της VDRL (ή RPR) μετά από6-12 μήνες. Εν τούτοις, είναι σήμερα γνωστό ότιπερισσότεροι από 15% των ασθενών δεν επι -τυγχάνουν παρόμοια μείωση. Η «αποτυχία» αυτή δενορίζει και αποτυχία θεραπείας, αφού η κλινική τηςσημασία δεν είναι γνωστή. Στους ασθενείς αυτούςόμως απαιτείται στενότερη παρακολούθηση,επανάληψη λήψης ιστορικού, επανέλεγχος για πιθα -νή ανοσοκαταστολή και πιθανώς επανα-θεραπεία.5

Κατά ορισμένους ειδικούς, η νέα θεραπεία πρέπεινα γίνει με σχήμα όψιμης σύφιλης (2,4 εκατομμύριαμονάδες βενζαθενικής πενικιλλίνης άπαξ εβδομα -διαίως, επί 3 εβδομάδες).6 Σε κάθε περίπτωση, τοενδεχόμενο οσφυονωτιαίας παρακέντησης πρέπει ναεξετάζεται.5

Αποτυχία θεραπείας ορίζει η επιμονή ή υπο -τροπή της συμπτωματολογίας της σύφιλης, ή ηαύξηση του τίτλου της VDRL κατά 4 φορές.5 Στις πε -

ρι πτώσεις αυτές, εφόσον δεν είναι ευχερής ηδιάκριση μεταξύ αναζωπύρωσης της νόσου ή ανα -μόλυνσης, απαιτείται επανέλεγχος για ανοσο -καταστολή, επανεξέταση των σεξουαλικών συντρό -φων και επανάληψη της θεραπείας. Σκόπιμη θεωρεί -ται επίσης η διενέργεια οσφυονωτιαίας παρα -κέντησης.5

Β. Όψιμη σύφιλη:Μετά από θεραπεία όψιμης σύφιλης, το CDC

συνιστά επανεξέταση μετά από 6,12 και 24 μήνες.Αντιθέτως, η IUSTI δεν θεωρεί απαραίτητο τονεργαστηριακό επανέλεγχο όταν ο τίτλος της VDRLείναι πολύ χαμηλός, αφού δεν αναμένεται ναμειωθεί περαιτέρω.6

Τα κριτήρια αποτυχίας της θεραπείας, είναιαντίστοιχα με αυτά της πρώιμης σύφιλης.Γ. Νευροσύφιλη:

Μετά από θεραπεία νευροσύφιλης, το CDCσυνιστά νέα οσφυονωτιαία παρακέντηση και επαν -εξέταση του ΕΝΥ κάθε 6 μήνες. Η IUSTI προτείνειεπανάληψη της οσφυονωτιαίας μετά από 6 εβδο -μάδες έως 6 μήνες. Κριτήριο επιτυχίας της θερα -πείας είναι η μείωση του αριθμού των κυττάρωνστους 6 μήνες, ή η πλήρης αποκατάσταση του ΕΝΥστο φυσιολογικό μετά 2 έτη.5,6

12. Τι συμβαίνει με τις οροαντιδράσεις τηςσύφιλης μετά τη θεραπεία;

A. Μετά από επιτυχή θεραπεία, οι ειδικές τρεπο -νημικές αντιδράσεις αναμένεται να παραμείνουνθετικές εφ’όρου ζωής. Εξαίρεση αποτελούν οιειδικές IgΜ αντιδράσεις (ΕΙΑ-IgΜ, FTA-Abs-IgΜ), οι οποίες συνήθως αρνητικοποιούνται. Ηαρνητικοποίηση των IgΜ μπορεί να παρατηρηθείταχέως μετά τη θεραπεία, μπορεί όμως και νακαθυστερήσει, ακόμη και πέραν των 18 μηνών,3

χωρίς αυτό να αποτελεί δείκτη αποτυχίας τηςθεραπείας.

B. Η πορεία των μη ειδικών εξετάσεων εξαρτάταιαπό το στάδιο της νόσου κατά τη θεραπεία. Στιςπερισσότερες περιπτώσεις αναμένεται να αρνητι -κοποιηθούν.• Επί πρωτογόνου σύφιλης, στο 60% των

ασθενών αρνητικοποιούνται μετά από 4 μήνεςκαι σχεδόν στο σύνολο των ασθενών μετά από12 μήνες.

• Επί δευτερογόνου σύφιλης, αναμένεται νακαταστούν αρνητικές 12-24 μήνες μετά τη θε -ραπεία.

• Επί πρώιμης λανθάνουσας, οι μη ειδικές αντι -



94

3a_3.qxd 22/6/2015 10:46 ππ Page 94

δράσεις μπορούν να παραμείνουν θετικές,συνήθως σε χαμηλούς τίτλους, ακόμη και άνωτων 5 ετών.

• Επί όψιμης λανθάνουσας, μπορεί να είναι ήδηαρνητικές, ακόμη και χωρίς θεραπεία. Σε κάθεπερίπτωση, μετά τη θεραπεία αναμένεται ναμην θετικοποιηθούν ή τουλάχιστον, να μηναυξηθούν όταν είναι θετικές και ο τίτλος είναιήδη χαμηλός.

Σε μια μικρή αναλογία ασθενών, οι μη ειδικέςεξετάσεις μπορεί να παραμείνουν θετικές, συνήθωςσε χαμηλό τίτλο, επί μακρά χρονικά διαστήματα καιίσως και εφ’όρου ζωής. Το φαινόμενο αυτό, πουπαρατηρείται συχνότερα σε HIV-ασθενείς, καλείται“serofast reaction”.

Συμπερασματικά, αν και το φάσμα των γνώσεωνσχετικά με τη σύφιλη διαχρονικά διευρύνεται,διευρύνονται επίσης και οι αβεβαιότητες και πολλάθέματα παραμένουν υπό συζήτηση. Εν τούτοις, ηυφιστάμενη ρευστότητα σχετικά με την ορθότερηδιαγνωστική προσέγγιση, την ερμηνεία των ευρη -μάτων, την επιλογή θεραπείας και τη μεθοδολογίαπαρακολούθησης, διατηρεί αυξημένο το ενδιαφέρονκαι αποτελεί ιδιαίτερα ελκυστικό τομέα της Αφροδι -σιολογίας.

BIBΛΙΟΓΡΑΦΙΑ–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

1. Centers for Disease Control and Prevention. SyphilisTesting Algorithms Using Treponemal Tests for InitialScreening --- Four Laboratories, New York City, 2005,

2006. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)2008; 57:872-5.

2. Katz KA. Syphilis. In: Fitzpatrick’s Dermatology inGeneral Medicine, 8th edition, 200: 2471-92.

3. Young H, Moyes A, de Ste Croix I, McMillan A. A newrecombinant antigen latex agglutination test (SyphilisFast) for the rapid serological diagnosis of syphilis. Int JSTD AIDS. 1998; 9:196-200.

4. Centers for Disease Control and Prevent ion. STDSurvei l lance Case Def in i t ions -January 1 , 2014.http://www.cdc.gov/std/stats/CaseDefinitions-2014.pdf

5. Centers for Disease Control and Prevention. SexuallyTransmitted Diseases Treatment Guidel ines, 2010.ΜΜWR 2010; 59:RR12.

6. http://www.iusti.org/regions/europe/pdf/2014/2014SyphilisguidelineEuropean.pdf

7. Association of Public Health Laboratories. LaboratoryDiagnostic Testing for Treponema pallidum. ExpertConsultation Meeting Summury Report. January 13-15,2009, Atlanda GA. Http://www.aphl.org/aphlprograms/infectious/std/Documents/ID_2009Jan_Laboratory-Guide lines-Treponema-pallidum-Meeting-Report.pdf

8. Stary A. Sexually Transmitted Infections. Syphilis. In:Bolognia Dermatology, 2nd Edition, 2008; 81:1239-49.

9. Sparling PF, Swartz MN, Musher DM, Healy BP. ClinicalManifestations of Syphilis. In:KK Holmes, SexuallyTransmitted Diseases, 4th edition, 2008; 37:661-84.

10. Sexually Transmitted Bacterial Diseases (Chapter 5). In:Braun-Falco Dermatology, 2nd edition, 2000; 5:245-98.

11. Sanchez MR. Syphilis. In: Fitzpatrick’s Dermatology inGeneral Medicine, 7th edition, 2008; 200:1955-77.

12. World Health Organisation. Baseline report on globalsexually transmitted infection 2012. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85376/1/9789241505895_eng.pdf

13. Genc M, Ledger WJ. Syphilis in pregnancy. Sex TransmInf 2000; 76:73-9.



Áë ëç ëï ãñá ößá: Β. ΠαπαρίζοςÍï óï êï ìåßï “Á. Óõã ãñüò”É. Äñá ãïý ìç 5, 161 21, Êá é óá ñéá íÞÅ-mail: [email protected]

3a_3.qxd 22/6/2015 10:46 ππ Page 95

3a_3.qxd 22/6/2015 10:46 ππ Page 96

ΕΙΣΑΓΩΓΗ –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Δερματικές εκδηλώσεις παρατηρούνται σεπολλές συστηματικές παθήσεις και ο δερμα -τολόγος οφείλει να τις αναγνωρίζει ώστε να

αποφύγει τη μη διάγνωση μιας υποκείμενης νόσου.Οι δερματικές βλάβες της παγκρεατικής νόσουμπορεί να αποτελούν εκδηλώσεις διαταραχής είτετης ενδοκρινoύς ή της εξωκρινούς λειτουργίας του

παγκρέατος. Οι βλάβες σε δέρμα και βλεννογόνουςπου εμφανίζονται σε έδαφος παγκρεατικής νόσουποικίλουν και περιλαμβάνουν αιμορραγία, υπο -δερματίτιδα, θρομβοφλεβίτιδα, μεταστατικά οζίδια,με πιο συχνή εκδήλωση το νεκρολυτικό μετανα -στευτικό ερύθημα (Πίνακας 1).1-2

Το πάγκρεας είναι μικτός αδένας με ενδοκρινήκαι εξωκρινή μοίρα. Η ενδοκρινής μοίρα έχεισημαντική εκκριτική εφεδρεία. Αποτελείται από

Δερματικές εκδηλώσεις σε νοσήματατου παγκρέατος

Ε. ΠλατσιδάκηΕ. Ποτουρίδου

Κρατική Κλινική, Νοσοκομείο Αφροδισίων και Δερματικών Νόσων “Α. Συγγρός”

Νοσήματα του παγκρέατος μπορεί να συνοδεύονται από μη ειδικές δερματικέςεκδηλώσεις. Οι δύο πιο συχνές δερματικές βλάβες που εμφανίζονται σε ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδαείναι η υποδερματίτιδα και η αιμορραγία (σημεία Cullen, Turner και Fox). Σε ασθενείς με καρκίνο τουπαγκρέατος έχουν παρατηρηθεί υποδερματίτιδα, μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα και υποδόριες οζώδειςμεταστάσεις. Το γλυκαγόνωμα, ως ο πιο συχνός εκπρόσωπος των όγκων της ενδοκρινούς μοίρας τουπαγκρέατος που συνδέονται με δερματικές βλάβες, έχει ως κύρια δερματική εκδήλωση το νεκρολυτικόμεταναστευτικό ερύθημα. Ο θεράπων δερματολόγος οφείλει να αναγνωρίζει τις παραπάνω βλάβες και νατις συνδέει με πιθανές υποκείμενες διαταραχές της ενδοκρινούς/εξωκρινούς λειτουργίας του παγκρέατος.

Ðå ñß ëç øç

Eëë. Åðéè. Äåñì. Áöñ. 26:2 97-101, 2015

Aνασκόπηση

Pancreatic disease can be associated with non-specific skin lesions. Two maintypes of cutaneous lesions may be seen in patients with acute pancreatitis: panniculitis and cutaneoushemorrhage (Cullen’s, Turner’s and Fox’s signs). Panniculitis, migratory thrombophlebitis and cutaneousnodules have been described in patients with pancreatic carcinoma.The glucagonoma syndrome is thepancreatic endocrine disorder most commonly related with cutaneous manifestations. The cutaneouseruption of glucagonoma syndrome is known as necrolytic migratory erythema. The astute dermatologistshould therefore recognize the above skin signs and diagnose a possible underlying pancreatic disorder.

Summa ry

ËÅ ÎÅÉÓ ÅÕ ÑÅ ÔÇ ÑÉÏÕ • Παγκρεατίτιδα, υποδερματίτιδα, νεκρολυτικό μεταναστευτικό ερύθημα, γλυκαγόνωμα,καρκίνος του παγκρέατος

KEY WORDS • Pancreatitis, panniculitis, necrolytic migratory erythema, glucgonoma syndrome, pancreaticcarcinoma

Skin Lesions Associated with Pancreatic DiseasePlatsidaki E., Potouridou E.

4a_3.qxd 22/6/2015 10:47 ππ Page 97

διάσπαρτα νησίδια του Langerhans στα οποίαβρίσκονται τα β-κύτταρα που διεγείρονται καιεκκρίνουν ινσουλίνη και τα α-κύτταρα που παράγουντη γλυκαγόνη. Δυσλειτουργία β-κυττάρων συνδέεταιμε σακχαρώδη διαβήτη και των α-κυττάρων μεγλυκαγόνωμα. Η εξωκρινής μοίρα αποτελείται απότα λοβίδια (αδενοκυψέλες) τα οποία μέσω τωνπαγκρεατικών πόρων αποχετεύουν το παγκρεατικόυγρό στο δωδεκαδάκτυλο. Το παγκρεατικό υγρόπεριέχει ένζυμα (θρυψίνη και άλλα πρωτεολυτικάένζυμα) που διασπούν τις πρωτεΐνες, τα λίπη(λιπάση) και τους υδατάνθρακες (αμυλάση). Πρό -κειται για πρόδρομα ένζυμα που ενεργοποιούνταιόταν εκκριθούν στον αυλό του εντέρου. Αφούενεργοποιηθούν συμμετέχουν στην πέψη και στηναπορρόφηση των τροφών από το έντερο. Η έκκρισητων ενζύμων σε ανενεργή αρχικά μορφή προστα -τεύει το όργανο από αυτοπεψία. Η ανεπάρκεια αυτούτου μηχανισμού προστασίας παίζει σημαντικό ρόλοστην παθογένεια της οξείας παγκρεατίτιδας.

Δερματικές βλάβες που συνοδεύουνεπιλεγμένες διαταραχές της εξωκρινούςμοίρας του παγκρέατος

Η παγκρεατίτιδα διακρίνεται σε οξεία και χρόνια.Η οξεία παγκρεατίτιδα είναι το κλινικό σύνδρομοπου προκαλείται από την οξεία φλεγμονή και τηνκαταστρεπτική αυτοπεψία του παγκρέατος και τωνπεριπαγκρεατικών ιστών. Η οξεία παγκρεατίτιδασυχνά υποτροπιάζει. Μετά από επανειλημμένεςπροσβολές, το πάγκρεας υφίσταται μόνιμη βλάβη

που έχει ως αποτέλεσμα τη μετάπτωση σε χρόνιαπαγκρεατίτιδα. Δερματικές εκδηλώσεις εμφανίζονταικυρίως στην οξεία παγκρεατίτιδα.3 Η παχυσαρκία, ηλιθίαση των χοληφόρων πόρων, ο χρόνιος αλκοο -λισμός, η υπερλιπιδαιμία, οι λοιμώξεις, το τραύμακαι τα φάρμακα (θειαζιδικά διουριτικά, σουλφο -ναμίδες, αζαθειοπρίνη) θεωρούνται από τουςβασικούς αιτιολογικούς ή προδιαθεσικούς παρά -γοντες της νόσου. Η συμπτωματολογία περιλαμβάνειοξύ άλγος στο επιγάστριο και στο αριστερό υπο -χόνδριο, τροφώδεις και στη συνέχεια χολώδειςεμέτους, μετεωρισμό και πυρετό. Τα εργαστηριακάευρή ματα όπως είναι η εκσεσημασμένη αύξηση τηςαμυλάσης και της λιπάσης του ορού, βοηθούν στηνδιαφορική διάγνωση του συνδρόμου από άλλεςοντότητες με παρόμοια κλινική εικόνα. Στις περισ -σότερες περιπτώσεις η τιμή της αμυλάσης αίματοςαυξάνεται πάνω από το τριπλάσιο της φυσιολογικήςτιμής μέσα στο πρώτο 24ωρο.

Οι δυο συχνότερες δερματικές εκδηλώσεις σεασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα είναι οι εκχυμώσειςκαι η υποδέρματιτιδα.1,3 Η παγκρεατική υποδερμα -τίτιδα εμφανίζεται στην παγκρεατίτιδα αλλά και στοπαγκρεατικό καρκίνωμα. Η υποδερματίτιδα τηςπαγκρεατίτιδας εμφανίζεται συνήθως σε ασθενείςστην 4η-5η δεκαετία της ζωής (η κακοήθεια αφοράκυρίως ηλικιωμένους). Αποτελείται από ερυθη -ματώδη επώδυνα υποδόρια οζίδια ή πλάκες σταάκρα και στον κορμό που εξελκώνονται αυτόματα, μεεκροή ενός ελαιώδους υγρού το οποίο προέρχεταιαπό νέκρωση των λιποκυττάρων.4 Ασθενείς με εκτε -ταμένη υποδερματίτιδα συχνά εμφανίζουν πυρετόκαι αρθρίτιδα ιδίως των μικρών αρθρώσεων. Πρό -κειται για μια μορφή λοβιακής υποδερματίτιδας μεχαρακτηριστικά ιστολογικά ευρήματα βασεόφιληςεκφύλισης των λιποκυττάρων, αποτιτανώσεων,σαπωνοποίησης του δερματικού κολλαγόνου καινέκρωσης. Από πλευράς παθογένειας φαίνεται ότι ταπαγκρεατικά ένζυμα, κυρίως η λιπάση, που κυκλο -φορούν στο αίμα από το φλεγμαίνων πάγκρεας είναιυπεύθυνα για τη νέκρωση του υποδόριου λίπους.5 Ηπαγκρεατική λιπάση φαίνεται ότι δεν είναι ο μόνοςαιτιολογικός παράγοντας διότι ενώ η συχνότητα τηςπαγκρεατίτιδας με υψηλά επίπεδα λιπάσης είναιαυξημένη, η παγκρεατική υποδερματίτιδα παρα -τηρείται σπάνια. Η υποδερματίτιδα έχει διαπιστωθείκαι σε ασθενείς με φυσιολογικά επίπεδα λιπάσης. Ηδιαφοροδιάγνωση περιλαμβάνει το οζώδες ερύθημα,την οζώδη αγγειίτιδα και άλλες μορφές λοβώδουςυποδερματίτιδας, συμπεριλαμβανομένης της υπο -δερματίτιδας από ανεπάρκεια α1 αντιθρυψίνης, της

98


E. Πλατσιδάκη, Ε. Ποτουρίδου

Δερματικές εκδηλώσεις σε διαταραχές της εξωκρι-νούς μοίρας του παγκρέατος

Δερματικές βλάβες που συσχετίζονται με παγκρε-ατίτιδα– Υποδερματίτιδα

– Αιμορραγία (σημεία Cullen, Turner, Fox)– Δικτυωτή πελίδνωση

Δερματικές βλάβες που συσχετίζονται με παγκρεατικό α-δενοκαρκίνωμα– Υποδερματίτιδα– Μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα– Υποδόριες οζώδεις μεταστάσεις

Δερματικές εκδηλώσεις σε διαταραχές της ενδοκρινούςμοίρας του παγκρέατος– Νεκρολυτικό μεταναστευτικό ερύθημα

Ðß í

á êáò

1

4a_3.qxd 22/6/2015 10:47 ππ Page 98

υποδερματίτιδας του λύκου και της υποδερματίτιδαςεκ ψύχους.

Οι εκχυμώσεις ως δερματική εκδήλωση τηςπαγκρεατίτιδας προκαλούνται από διείσδυσηαιμορραγικού περιτοναϊκού υγρού στο δέρμα μεσυνέπεια την εμφάνιση των σημείων Gray Turner(εκχυμώσεις στην πλάγια κοιλιακή χώρα κυρίωςαριστερά) και Cullen (εκχυμώσεις περιομφαλικά).Σπάνια εμφανίζεται εκχύμωση κάτω από τηνπεριοχή του βουβωνικού συνδέσμου και είναι γνω -στή σαν σημείο Fox.6 Έχει αναφερθεί επίσης συσχέ -τιση της παγκρεατίτιδας με την δικτυωτή πελίδνωσηεντοπιζόμενη σε κορμό και κοιλιακή χώρα.

Η θεραπεία όλων των παραπάνω δερματικώνβλαβών είναι υποστηρικτική και κατευθύνεται στηναντιμετώπιση της υποκείμενης παγκρεατικής νόσου.Η σημασία της διάγνωσης είναι ζωτικής σημασίαςκαθώς πρέπει να αποκλειστεί πιθανή υποκείμενηκακοήθεια.

Στα πλαίσια των διαταραχών της ενδοκρινούςμοίρας του παγκρέατος δερματικές βλάβες εμφα -νίζονται και στον καρκίνο του παγκρέατος. Ο καρκίνοςτου παγκρέατος αποτελεί την 4η πιο συχνή κακο ήθεια(> 20.000 θανάτους ανά έτος στις ΗΠΑ). Εμφανίζεταισυνήθως μετά την ηλικία των 50 ετών. Η συχνότητατου αυξάνεται με την ηλικία. Η υψηλή θνησιμότητα-οδείκτης πενταετούς επιβίωσης είναι μόλις πάνω από το5%-οφείλεται στο γεγονός ότι πάνω από το 85% αυτώντων όγκων έχουν ήδη δώσει μεταστάσεις τη στιγμή τηςδιάγνωσης. Ο καρκίνος αφορά συχνότερα την κεφαλήκαι το σώμα και λιγότερο την ουρά του παγκρέατος.Σχεδόν όλοι (99%) οι καρκίνοι του παγκρέατοςπροέρχονται από κύτταρα των πόρων και μόνονελάχιστοι (1%) από τα λοβιδιακά κύτταρα.7

Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει απώλεια βάρους,κοιλιακό άλγος, ίκτερο, ανορεξία, κακουχία καιναυτία. Οι πιο συχνές δερματικές βλάβες τωνπαγκρεα τικών αδενοκαρκινωμάτων είναι η υπο δερ -μα τίτιδα, η μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα και οιυποδόριες οζώδεις μεταστάσεις.

Η υποδερματίτιδα όπως αναφέρθηκε παραπάνωσυνδέεται περισσότερο με παγκρεατίτιδα αλλά έχειπεριγραφεί και σε ασθενείς με παγκρεατικό όγκο.8

Οι υποδόριες οζώδεις μεταστάσεις δεν είναι συχνές.10% των μεταστάσεων αυτών εμφανίζονται περι -ομφαλικά-όζοι της Sister Mary Josef-και σηματο -δοτούν προχωρημένη παγκρεατική νόσο.9

Τα αδενοκαρκινώματα του παγκρέατος αποτελούντο 30% των όγκων που συνδέονται με θρομβο -φλεβίτιδα. Η επιπολής μεταναστευτική θρομβο -φλεβίτιδα ή σημείο Trousseau, περιγράφτηκε από

τον Trousseau το 1865, μπορεί να αποτελεί τηνπρώτη κλινική εκδήλωση της νόσου. Το σημείο δενείναι ειδικό για το αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατοςκαι έχει συσχετιστεί με καρκίνο του πνεύμονα, τουμαστού και με νόσο Hodking’s.10 Αφορά τη θρόμβω -ση κάποιου τμήματος του επιπολής φλεβικούδικτύου και εμφανίζεται με ερυθηματώδη, ευαίσθη -τα, υποδόρια οζίδια κατανεμημένα γραμμοειδώς.Εντοπίζεται κυρίως στα κάτω άκρα. Είναι συχνάανθεκτική σε αντιπηκτική αγωγή και μπορεί ναοδηγήσει σε σοβαρά εμβολικά φαινόμενα. Ταφλεγμονώδη στοιχεία μπορεί να εξαφανιστούναυτόματα σε λίγες εβδομάδες, μπορεί όμως ναυποτροπιάσουν στην ίδια ή σε άλλη φλέβα. Μεβάση τα ανωτέρω κρίνεται απαραίτητο σε κάθεασθενή με ιστορικό υποτροπιάζουσας επιπολήςμεταναστευτικής θρομβοφλεβίτιδας να αποκλείεται ηδιάγνωση υποκείμενης κακοήθειας.

Δερματικές βλάβες που συσχετίζονται μεεπιλεγμένες διαταραχές της ενδοκρινούςμοίρας του παγκρέατος

Η ινσουλίνη και η γλυκαγόνη είναι οι δυοορμόνες-κλειδιά που παράγονται από τα κύτταρα τωννησιδίων του παγκρέατος και ρυθμίζουν την εναπο -θήκευση και την χρησιμοποίηση των ενεργειακώνπρώτων υλών από τον οργανισμό.

Ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί την πιο συχνήνόσο που σχετίζεται με διαταραχή της έκκρισης τωνορμονών της ενδοκρινούς μοίρας του παγκρέατος.Οι παγκρεατικοί όγκοι που εκκρίνουν μεγάλεςποσότητες των ορμονών των εξειδικευμένωνκυττάρων των νησιδίων είναι σπανιότεροι. Από τουςόγκους αυτούς ο συχνότερος που συνδέεται μεεμφάνιση δερματικών βλαβών είναι το γλυκαγόνωμακαι ακολουθούν άλλοι όγκοι, όπως είναι τογαστρίνωμα, το σωματοστατίνωμα, το καρκινοειδέςσύνδρομο και το σύνδρομο Cushing σαν συνέπειατης υπερέκκρισης ACTH από κύτταρα του παγκρεα -τικού όγκου.

Το σύνδρομο καρκινοειδούς οφείλεται σευπερπαραγωγή σεροτονίνης και τα συμπτώματαπεριλαμβάνουν ερύθημα προσώπου, διάρροια,κοιλιακό άλγος, απώλεια βάρους. Μπορεί νασυνυπάρχουν γλωσσίτιδα και φωτοευαίσθητοεξάνθημα τύπου πελλάγρας. Το γαστρίνωμα συνο -δεύεται από υπεργαστριναιμία και σχετίζεται μεαυξημένη επίπτωση πολλαπλών λιπωμάτων. Τέλος στοσύνδρομο Cushingμπορεί να εμφανίσουν εκχυ μώσεις,μελάγχρωση δέρματος, ατροφία και ραβδώσεις.

ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΣΕ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ99


4a_3.qxd 22/6/2015 10:47 ππ Page 99

Το γλυκαγόνωμα είναι όγκος των α-κυττάρων τωννησιδίων του παγκρέατος που εκκρίνουν γλυκογόνο.Περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Beckerκαιτους συνεργάτες του το 1940. Η νόσος είναι συχνό -τερη σε γυναίκες μέσης ηλικίας.11 Η κύρια δερμα -τική εκδήλωση του γλυκαγονώματος είναι γνωστή ωςνεκρολυτικό μεταναστευτικό ερύθημα. Το χαρακτη -ριστικό αυτό εξάνθημα αποτελείται από επώδυνοερύθημα πάνω στο οποίο αναπτύσσονται πομφό -λυγες, διαβρώσεις και έντονη απολέπιση. Προσβάλ -λονται κυρίως το περίνεο, οι πτυχές, η κοιλιακήχώρα και η περιστοματική περιοχή. Το εξάνθημασταδιακά επεκτείνεται ενώ στο κέντρο παρατηρείταιεφελκιδοποίηση και επούλωση των βλαβών. Μια έωςδύο εβδομάδες μετά απο το αρχικό ερύθημα οιβλάβες υποχωρούν καταλείποντας υπερμελάγχρωσητου δέρματος. Ενίοτε συνοδεύεται από γωνιακήχειλίτιδα και επώδυνη γλωσσίτιδα. Συχνά οι ασθε -νείς παρουσιάζουν απώλεια βάρους, ορθόχρωμηαναιμία και διάρροια. Η παθογένεια του συνδρόμουσυνδέεται με πιθανή διαταραχή του μεταβολισμούτων αμινοξέων με υπερπαραγωγή γλυκογόνου. Ταεπίπεδα γλυκογόνου στο πλάσμα είναι συνήθωςαυξημένα, 5-10 φορές πάνω από τα φυσιολογικάεπίπεδα, ενώ τα επίπεδα αμινοξέων είναι συχνάμειωμένα. Τα κλινικά συμπτώματα σχετίζονται μετην καταβολική δράση της περίσσειας του γλυκο -γόνου.

Στην πλειοψηφία των ασθενών η έναρξησυμπτωμάτων είναι ύπουλη 1-2 έτη πριν τηνδιάγνωση. Τη στιγμή της διάγνωσης συνήθως οιασθενείς έχουν ήδη ηπατικές και λεμφαδενικέςμεταστάσεις.11-12 Όπως και οι άλλες δερματικέςβλάβες που εμφανίζονται ως εκδηλώσεις παγκρεα -τικής νόσου, το νεκρολυτικό μεταναστευτικόερύθημα δεν είναι ειδικό για το γλυκαγόνωμα καθώςέχει βρεθεί και σε αδενοκαρκίνωμα ορθού ήνήστιδας, προχωρημένη ηπατική κίρρωση, ατροφίατων λαχνών του λεπτού εντέρου και σε μυελο -δυσπλαστικό σύνδρομο. Η διαφοροδιάγνωση τωνδερματικών βλαβών περιλαμβάνει τα πομφολυγώδηνοσήματα, την εντεροπαθητική ακροδερματίτιδα καιτην πελλάγρα. Το εξάνθημα ξεκινά ύπουλα καιμιμείται πολυάριθμες δερματικές νόσους συμπερι -λαμβανομένων του εκζέματος, της δερματίτιδας εξεπαφής, της μονιλίασης και της ψωρίασης.Υπάρχουν και αναφορές ασθενών με γλυκαγόνωμαχωρίς καμία συνοδό δερματική εκδήλωση.

Ιστολογικά η βιοψία δέρματος από βλάβη μπορείνα είναι βοηθητική στην εδραίωση της διάγνωσηςτου γλυκαγονώματος. Διαπιστώνεται χαρακτηριστική

υδρωπική εκφύλιση και ενδοκυττάριο οίδημα τωνεπιφανειακών στιβάδων της επιδερμίδας. Συχνάπαρατηρείται νέκρωση των ακανθωτών κυττάρωναλλά σχεδόν ποτέ δεν εμφανίζεται ακανθόλυση.Παρόμοια είναι η ιστολογική εικόνα της πελλάγραςκαι της εντεροπαθητικής ακροδερματίτιδας.

Όταν υπάρχει η υποψία γλυκαγονώματος μεπαρουσία των προαναφερθέντων δερματικώνβλαβών, χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση για τοναποκλεισμό του παραπάνω παγκρεατικού όγκου. Ηυποψία της διάγνωσης ενισχύεται σε ασθενείς μεθετικό οικογενειακό ιστορικό γλυκαγονώματοςκαθώς ο ενδοκρινής αυτός όγκος έχει παρατηρηθείστα πλαίσια ΜΕΝ (πολλαπλή ενδοκρινική νεο -πλασία).13 Ιδανικά ο θεραπευτικός στόχος είναι ηχειρουργική αφαίρεση του όγκου πριν την εμφάνισημεταστάσεων. Έστω και μερική αφαίρεση του όγκουμπορεί να επιφέρει σημαντική βελτίωση της κλι -νικής εικόνας. Σε περίπτωση μεταστατικής νόσουδιάφορα χημειοθεραπευτικά σχήματα έχουν χρησι -μοποιηθεί με μερική μόνο ανταπόκριση.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Από τα παραπάνω γίνεται κατανοητό ότι το δέρμααποτελεί συχνά σημείο εκδήλωσης υποκείμενηςπαγκρεατικής νόσου. Οι δερματικές βλάβες δεν είναιειδικές αλλά ενδεικτικές για την ανάγκη περαιτέρωκλινικοεργαστηριακής διευρεύνησης του ασθενήαπό το θεράποντα ιατρό του. Η έγκαιρη διάγνωσητης παγκρεατικής νόσου μπορεί να συμβάλλει στηνβελτίωση της αποτελεσματικότητας της θεραπείαςκαθώς και του προσδόκιμου επιβίωσης.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

1. Sibrack LA, Gouterman IH. Cutaneous manifestations ofpancreatic disease. Cutis. 1978; 21:763-8.

2. Ward SK, Roenigk HH, Gordon KB. Dermatologicmanifestations of gastrointestinal disorders. GastroenterolClin North Am. 1998; 27:615-36.

3. Lankisch PG, Weber-Dany B, Maisonneuve P, LowenfelsAB. Skin signs in acute pancreatitis: frequency andimplications for prognosis. J intern Med. 2009; 265: 299-301.

4. Hughes SH, Apisarnthanarax P, Mullins F. Subcutaneousfat necrosis associated with pancreatic disease. ArchDermatol. 1975; 111:506-10.

5. Zellman GL. Pancreatic panniculitis. J Am AcadDermatol.1996; 35:282-3.

6. Bem J, Bradley EL. Subcutaneous manifestations of severeacute pancreatitis. Pancreas. 1998; 16:551-5.

E. Πλατσιδάκη, Ε. Ποτουρίδου


100

4a_3.qxd 22/6/2015 10:47 ππ Page 100

7. Li D, Xie K, Wolff R, Abbruzzese JL. Pancreatic cancer.Lancet. 2004; 363:1049-57.

8. García-Romero D, Vanaclocha F. Pancreatic Panniculitis.Dermatol Clin. 2008; 26:465-70.

9. Powell FC, Cooper AJ, Massa MC, et al. Sister MaryJoseph’s nodule: a clinical and histologic study. J AmAcad Dermatol. 1984; 10:610-5.

10. Yadav D, Lowenfels AB. The epidemiology of pancreatitisand pancreatic cancer. Gastroenterology. 2013; 144:1252-61.

11. Kasper CS. Necrolytic migratory erythema: unresolved

problems in diagnosis and pathogenesis. A case reportand literature review. Cutis. 1992; 49:120-2, 125-8.

12. Wilkinson DS. Necrolytic migratory erythema withpancreatic carcinoma. Proc R Soc Med. 1971; 64:1197-8.

13. Lévy-Bohbot N, Merle C, Goudet P, et al; Groupe desTumeurs Endocrines. Prevalence, characteristics andprognosis of MEN 1-associated glucagonomas, VIPomas,and somatostatinomas: study from the GTE (Groupe desTumeurs Endocrines) registry. Gastroenterol Clin Biol.2004; 28:1075-81.

ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΣΕ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ101


Áë ëç ëï ãñá ößá: Ε. ΠλατσιδάκηÍï óï êï ìåßï “Á. Óõã ãñüò”É. Äñá ãïý ìç 5, 161 21, Êá é óá ñéá íÞÔçë.: 6945468560Å-mail: [email protected]

4a_3.qxd 22/6/2015 10:47 ππ Page 101

4a_3.qxd 22/6/2015 10:47 ππ Page 102

4a_3.qxd 22/6/2015 10:47 ππ Page 103

4a_3.qxd 22/6/2015 10:48 ππ Page 104

ΕΙΣΑΓΩΓΗ –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Oι εν τω βάθει μυκητιάσεις ταξινομούνται σευποδερματικές οι οποίες είναι πρωτοπαθείςλοιμώξεις του χορίου και του υποδόριου

ιστού από μύκητες (Μυκήτωμα-Σποροτρίχωση-Χρω-μοβλαστομυκητίαση) και σε συστηματικές που αφο -ρούν κυρίως τους πνεύμονες και άλλα όργανα όπουοι δερματικές εκδηλώσεις είναι συνήθως δευτερογε-νείς αλλά και πρωτοπαθείς μετά από τραυματισμό.

Εν τω βάθει μυκητιάσεις

Φ. ΔιονυσοπούλουΑ. ΚουρήςΧ. ΑντωνίουΑ. Χατζηϊωάννου

Παν/κή Δερματολογική Κλινική, Νοσ. Αφροδισίων και Δερματικών Νόσων “Α. Συγγρός”

Oι εν τω βάθει μυκητιάσεις είναι λιγότερο κοινές από τις επιπολής και χαρακτηρίζον-ται από μία ετερογενή ομάδα μολύνσεων που συχνά προκύπτουν από την άμεση διείσδυση του μύκητα στοχόριο και τον υποδόριο ιστό μέσω τραυματισμού. Η ασθένεια συνήθως παραμένει εντοπισμένη και στη συνέχειαεξαπλώνεται σε παρακείμενους ιστούς και τελικά στα λεμφαγγεία. Σπανιότερα, παρατηρείται αιματογενής δια-σπορά. Ποικίλα κλινικά χαρακτηριστικά και μια σειρά από διαφορικές διαγνώσεις έχουν αναφερθεί. Οι συχνότερεςεν τω βάθει μυκητιάσεις είναι η σποροτρίχωση, η χρωμοβλαστομυκητίαση, η κοκκιδιοειδομύκωση, η ιστοπλά-σμωση, η μυκήτωμα, η φουζαρίωση και η ασπεργίλλωση. Πολλές από αυτές εντοπίζονται στις τροπικές και υπο-σαχάριες περιοχές, αλλά ορισμένες, όπως η σποροτρίχωση, είναι επίσης διαδεδομένη και στις εύκρατες. Οι εντω βάθει μυκητιάσεις μπορούν να προσβάλουν υγιή άτομα και ιδιαίτερα ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Η θερ-απεία κάποιας σοβαρής εν τω βάθει μυκητίασης παραμένει άλυτη, ενώ έχουν αναφερθεί και υποτροπές κατά τηδιάρκεια της θεραπείας καθώς και προβλήματα με την έλλειψη ανεκτικότητας στα αντιμυκητιασικά. Στο παρόνάρθρο γίνεται ανασκόπηση της βιβλιογραφίας στην επιδημιολογία, τα κλινικά χαρακτηριστικά των μυκητιάσεωνκαι την δράση των αντιμυκητιασικών παραγόντων.

Ðå ñß ëç øç

Eëë. Åðéè. Äåñì. Áöñ. 26:2 105-114, 2015

Aνασκόπηση

Deep fungal infections, which are much less common than superficial fungal infec-tions, are characterized by a heterogeneous group of infections that often result from direct penetration of thefungus into the dermis and subcutaneous tissue through traumatic injury. The disease usually remains localized andthen slowly spreads to adjacent tissue and eventually to the lymphatics. More rarely, hematogenous disseminationis observed. Various clinical features and a range of differential diagnoses have been reported. The common subcu-taneous mycoses are sporotrichosis, chromoblastomycosis, coccidioidomycosis phaeohyphomycosis,histoplasmosis,mycetoma, fusariosis and aspergillosis. Many subcutaneous mycoses are confined to the tropical and subtropical re-gions, but some, such as sporotrichosis, are also prevalent in temperate regions. Subcutaneous mycoses can occurin healthy individuals. Also, in immunocompromised individuals these infections can disseminate widely. Treatmentof some serious subcutaneous mycoses remains unresolved, and there have been reports of relapses, progressionduring therapy and problems with lack of tolerability of antifungal agents. In the present article the epidemiology,clinical features of fungal infections together with antifungal agents are reviewed.

Summa ry

ËÅ ÎÅÉÓ ÅÕ ÑÅ ÔÇ ÑÉÏÕ • Eν τω βάθει μυκητιάσεις

KEY WORDS • Deep fungal infections

Deep Fungal InfectionsDionisopoulou F., Kouris A., Antoniou Ch., Xatziioannou A.

5a_3.qxd 22/6/2015 10:49 ππ Page 105

Προκαλούνται από: ενδημικούς παθογόνους μύκητες(Ιστοπλάσμωση-Κοκκιδιοειδομυκητίαση-Βλαστομ-υκητίαση), τον peniccillium marneffei και ευκαιρια-κούς μύκητες (Καντιντίαση-Ασπεργίλωση-Κρυπτοκ-κόκωση-Φαιοϋφομυκητίαση-Ζυγομυκητίαση-Φουσα-ρίωση)

ΣΠΟΡΟΤΡΙΧΩΣΗ ––––––––––––––––––––––––––

Είναι μια υποξεία ή χρόνια λοίμωξη του υποδο-ρίου που οφείλεται στο δίμορφο μύκητα Sporothrixschenckii

Επιδημιολογία

Mετά από τον τραυματισμό του δέρματος και τηνείσοδο του μύκητα προκαλείται λοίμωξη του υποδο-ρίου και λεμφαγγειακή διασπορά. Είναι πιο συχνήσε κηπουρούς, ξυλουργούς, αγρότες, ανθοπώλες, επειδή ο μύκητας ανευρίσκεται στο χώμα, στα ξύλα,στα άχυρα και στη βλάστηση που έχει αποσυντεθεί.Τα ζεστά και υγρά τροπικά ευνοούν την εμφάνισητης λοίμωξης. Οι περισσότερες αναφορές είναι στηνΚεντρική και Νότια Αμερική, την Αίγυπτο, την Ια-πωνία και την Νότια Αφρική σε περιοχές γύρω απόορυχεία. Είναι πιθανή και η μετάδοση από τα ζώακαι αναφέρονται δήγματα ή εκδορές από τρωκτικά,παπαγάλους, γάτες, σκύλους και άλογα. Οι ασθενείςπου πάσχουν από σποροτρίχωση είναι συνήθως άν-δρες υγιείς ενήλικες περίπου 30 ετών και μόνο 15%είναι παιδιά κάτω των 10 ετών.1

Παθογένεια

Μετά τον υποδόριο ενοφθαλμισμό ο Sporothrixschenckii αναπτύσσεται τοπικά. Η λοίμωξη μπορείνα περιορίζεται στη θέση ενοφθαλμισμού (σπορο-τρίχωση κατά πλάκας) ή να επεκτείνεται κατά μήκοςτων λεμφαγγείων της περιοχής (λεμφαγγειακή σπο -ροτρίχωση). Η επέκταση πέραν του προσβεβλημέ-νου άκρου είναι σπάνια ενώ η αιματογενής διασπο-ρά δεν έχει αποδειχθεί. Η πύλη εισόδου πιθανώςλόγω αερομεταφοράς των σπορίων του μύκητα είναιο πνεύμονας (πνευμονική προσβολή και διάσπαρτηνόσος).2

Κλινική εικόνα

Η κατά πλάκας σποροτρίχωση είναι η συχνότερημορφή λοίμωξης μετά από τραυματισμό του δέρματος

κυρίως των χεριών και των δακτύλων με επέκταση προς τους βραχίονες και τα αντιβράχια. Παρουσιάζε-ται ως υποδόρια βλατίδα, φλύκταινα ή οζίδιο 1-4 εβδομάδες μετά τον ενοφθαλμισμό ενώ το δέρμαείναι ρόδινο έως πορφυρό. Με το πέρασμα του χρό-νου το δέρμα προσκολλάται στους υποκείμενους ιστούς και εμφανίζεται ανώδυνο σκληρό έλκος με ακανόνιστα ανώμαλα χείλη. Οι λεμφαδένες της πε -ριοχής είναι διογκωμένοι. Μπορεί να παρουσιαστούνεφελκιδοποιημένα έλκη εκθυματώδεις, μυρμη κιώδειςπλάκες και βλάβες που ομοιάζουν με γαγ γραινώδεςπυόδερμα. Η λεμφαγγειακή σποροτρίχωση είναι ηλεμφογενής επέκταση του εντοπισμένου δερματικούτύπου όπου τα παρεμβαλλόμενα λεμφαγγεία γίνονταισκληρά, οζώδη και πεπαχυσμένα. Η δερματική μορ-φή χαρακτηρίζεται από εντοπισμένες βλάβες με εξά-νθημα στο πρόσωπο, την τραχηλική χώρα, τον κορμόκαι τα άκρα. Το εξάνθημα αποτελείται από μεμονω-μένους όζους με πιθανή εξέλκωση και μπορεί νασυνοδεύεται από δορυφόρες βλάβες. Η διάσπαρτηδερματική μορφή είναι πολύ σπάνια με εξάνθημακαι οστεοαρθρική προσβολή. Η εξωδερματική σπορ-οτρίχωση οφείλεται σε αιματογενή διασπορά τουμύκητα από τη πρωτοπαθή δερματική εντόπιση ή τους προσβεβλημένους λεμφαδένες και ακολουθείσυχνά πνευμονική προσβολή με βήχα, δεκατικήπυρετική κίνηση, απώλεια βάρους και μαζική αιμό-πτυση. Μπορεί να προσβληθούν οι μεγάλες αρθ-ρώσεις με πιθανότητα οστεομυελίτιδας ενώ στο ΚΝΣη σποροτρίχωση εκδηλώνεται με μηνιγγίτιδα. Η εξω-δερματική μορφή και η διασπορά της νόσου σε άλλαόργανα μπορεί να εμφανιστεί σε αλκοολικούς, δια-βητικούς και ανοσοκατασταλμένους ασθενείς.2,3

Διαφορική διάγνωση δερματικών βλαβών

Φυματίωση δέρματος, λοίμωξη από άτυπα μυκο-βακτηρίδια, νόσος εξ ονύχων γαλής, πρωτογόνοςσύφιλη, πυοδερματίτιδα, φλεγμονώδεις δερματοφυ-τίες, λεισμανίαση,δήγματα εντόμων, δακτυλιοειδέςκοκκίωμα, χρόνιο σταφυλοκοκκικό έκθυμα, γαγγρ-αινώδες πυόδερμα.4

Εργαστηριακές εξετάσεις

Καλλιέργεια. Ο μύκητας απομονώνεται σταδείγματα που λαμβάνονται με βιοψία και αναπτύσσε-ται σε κοινά υλικά (Sabouraud) σε θερμοκρασία25οC.

Ιστοπαθολογία: Στη βιοψία ανευρίσκονται κοκ-κιώματα που ονομάζονται αστεροειδή σωμάτια, τα

106


Φ. Διονυσοπούλου, Α. Κουρής, Χρ. Αντωνίου, Α. Χατζηϊωάννου

5a_3.qxd 22/6/2015 10:49 ππ Page 106

οποία είναι κεντρικοί βασεόφιλοι σχηματισμοί απότους οποίους εκπορεύεται ηωσινόφιλο υλικό διατε-ταγμένο ακτινοειδώς. Η παρουσία τους θεωρείταιπαθογνωμονική. Η ανοσοϊστοχημεία και η ELISAείναι χρήσιμες στη διάγνωση σπανιότερων εξωδερ-ματικών μορφών της νόσου.5,6

Θεραπεία

Η ιτρακοναζόλη είναι αποτελεσματική σε δόσεις100-200mgr/ημερησίως για 3-6 μήνες για την δερ-ματική και λεμφοδερματική νόσο ενώ για την οστεο-αρθρική νόσο απαιτείται θεραπεία 12 μηνών.7 Το ιω-διούχο κάλιο σε δόση 2-6gr/ημερησίως για 6-12 εβδομάδες παραμένει αποτελεσματική και οικονομι-κή θεραπευτική επιλογή σε δερματικές μορφές πουαποτυγχάνει η ιτρακοναζόλη. Είναι καλύτερο ναλαμβάνονται 5 σταγόνες κορεσμένου διαλύματος σεχυμό πορτοκαλιού ή γκρέιπφρουτ 3 φορές ημερη-σίως μετά το γεύμα. Η δόση πρέπει να αυξάνεταισταδιακά έως ότου να λαμβάνονται 30-50 σταγόνεςτρεις φορές ημερησίως. Στις ανεπιθύμητες ενέργειεςπεριλαμβάνονται ναυτία, έμετος, οίδημα παρωτίδων,ακμοειδές εξάνθημα, φτέρνισμα, οίδημα βλεφάρων,μεταλλική γεύση, υποθυρεοειδισμός, σιελόρροια,κατάθλιψη και έξαρση ψωρίασης. Η τερμπιναφίνη250 mgr δύο φορές ημερησίως για 4-6 μήνες είναιαποτελεσματική για τη δερματική μορφή της νό-σου.3,7

ΜΥΚΗΤΩΜΑ –––––––––––––––––––––––––––––

Ο όρος χρησιμοποιείται για χρόνιες εντοπισμένεςκαταστροφικές λοιμώξεις του δέρματος, του χορίου,του υποδόριου ιστού και πολλές φορές της περι-τονίας,των μυών και των οστών. Κυρίως εντοπίζεταιστα εκτεθειμένα μέρη του σώματος όπως τα άκρα.Προκαλείται από διάφορους τύπους γνησίων μυκή-των (ευμυκήτωμα) ή ακτινομυκήτων (ακτινομυκήτω-μα) ή νηματοειδών βακτηριδίων, όπως πρωτέας, ψευ-δομονάδα (βοτρυομυκήτωμα) που επωάστηκαν μέσαστον υποδόριο ιστό μετά από τραυματική λύση τουδέρματος.8,9

Συνώνυμα: πους της Μαδούρας (Madura foot)-maduro mycetoma

Χαρακτηρίζεται από οίδημα, σχηματισμό όγκων,παροχετεύοντα συρίγγια και κοκκία διαφόρων χρω-μάτων ανάλογα με τον υπεύθυνο μικροοργανισμό.Μαύρα (Madurellamycetomasis, Mad.grisea, Lep-tosrhaeriasene-galensis), Λευκά (Pseudallescheria-

bondii, Είδη Acremonium, Nocardia brasiliensis, No-cardiaasteroides) Λευκά έως κίτρινα (Nocardiacaviae) Ρόδινα έως κρεμ (Actinomycesisraelii, Actin-omaduramadurae) και Ερυθρά (Actinomadura-pelletieri).13

Η νόσος εξελίσσεται βραδέως. Ξεκινά από τηνποδική καμάρα, ή τα μεσοδακτύλια διαστήματα τωνκάτω άκρων. Είναι ανώδυνη χωρίς ευαισθησία μεσκληρή σύσταση. Οι ώριμες βλάβες φέρουν οζίδιακαι συρίγγια. Μπορεί να προσβληθούν και οι άκρεςχείρες,τα άνω άκρα, το πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα,η γνάθος και οι γλουτοί.9

Επιδημιολογία

Το μυκήτωμα εμφανίζεται σε ξηρές περιοχές μεμεγαλύτερη επίπτωση στο Μεξικό, την Βενεζουέλα,την Αργεντινή, την Σενεγάλη, το Σουδάν, τη Σομαλίακαι την Ινδία. Παρατηρείται κυρίως σε άνδρεςηλικίας 20-50 ετών που ασχολούνται με γεωργικές εργασίες και πολύ λιγότερο σε γυναίκες.

Διαφορική διάγνωση

Το μυκήτωμα θα πρέπει να διαφοροδιαγνωστείαπό: 1) Οστεομυελίτιδα 2) Βοτρυομυκητίαση 3) Πυο-δερματίτιδα 4) Κοκκιώματα από ξένα σώματα 5)Φλεγμονώδεις δερματοφυτίες 6) Γαγγραινώδες πυό-δερμα και 7) Λεϊσμανίαση

Διάγνωση

Μπορούμε να θέσουμε εύκολα την διάγνωση ανθυμόμαστε την τριάδα των σημείων που είναι:υποδόρια οζίδια-συρίγγια-έκκριμα. Αυτό επιβε-βαιώνεται με: (α) την ανεύρεση και επισκόπηση τωνκοκκίων του μυκητώματος. (β) την άμεση μικροσ-κόπηση υλικού από συρίγγιο που έχει κατεργαστείμε ΚΟΗ 30%. (γ) την καλλιέργεια και ταυτοποίησητου μύκητα. (δ) την ιστολογική εξέταση με χρώσηGiemsa και PAS. Στα τελικά στάδια του μυκητώματοςοι ακτινογραφίες δείχνουν προσβολή του οστού καιστην μαγνητική τομογραφία μπορεί να αποκαλυφθείτο σημείο «τελεία μέσα σε κύκλο» που αντιστοιχείστα κοκκία.10-12

Θεραπεία

Τα ακτινομυκητώματα ανταποκρίνονται στην αντι-βιοτική αγωγή με πενικιλλίνη σε μεγάλες δόσεις. Τό-σο ο Ν. asteroides όσο και ο Ν. brasiliensis αντιμε-

ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΜΥΚΗΤΙΑΣΕΙΣ107


5a_3.qxd 22/6/2015 10:49 ππ Page 107

τωπίζονται με σουλφοναμίδες. Στα πρώιμα στάδια ηθεραπεία είναι η χειρουργική εξαίρεση. Σε προχω -ρημένα στάδια είναι ευεργετικός ο συνδυασμός χει -ρουργικής εκτομής και αντιμυκητιασικής αγωγής(χορήγηση ιτρακοναζόλης 200 mg δύο φορές τηνημέρα μέχρι την πλήρη ίαση. Σε κλινικές μελέτεςδοκιμάστηκε η αποτελεσματικότητα της ποζακο-ναζόλης που είναι ισοδύναμη με αυτή της φλουκο-ναζόλης και μεγαλύτερη της ιτρακοναζόλης.2,12,13

XΡΩΜΟΒΛΑΣΤΟΜΥΚΗΤΙΑΣΗ –––––––––––––––––––

Προσβάλλει συνήθως ένα από τα κάτω άκρα.Παρουσιάζεται σαν αποτέλεσμα ενοφθαλμισμού τουμικροοργανισμού στο δέρμα. Οι βλάβες ξεκινούν σανμικρού μεγέθους λεπιδώδεις ροδόχροες βλατίδες ήμυρμηκιώδεις βλάβες στον άκρο πόδα, στην κνήμηπου πολλές φορές επεκτείνονται βραδέως μεδορυφόρες βλάβες. Οι μικρές βλάβες μοιάζουνκλινικά με τις κοινές μυρμηκιές. Η επιχώριοςλεμφαδενίτιδα είναι αποτέλεσμα δευτεροπαθούςβακτηριακής λοίμωξης.14

Αιτιολογία και ιστοπαθολογία

Η πλειονότητα των περιπτώσεων προκαλείται απόέναν από τους πέντε σκουρόχρωμους μύκητες (Fon-secaeapedrosoi 90% -Phialophora verrucosa- Fonse-caea compacta-Cladosporium carionii και Rhin-ocladiella aquaspersa). Oι ασθενείς μπορεί να νο-σούν με περισσότερους από έναν μικροοργανισμούς.Ιστοπαθολογικά οι βλάβες χαρακτηρίζονται από«ψευδή» υπερπλασία επιθηλίου, κοκκιώματα με απο-στημάτια και τα σκληρά σωμάτια Medlar πουαντιπρο σωπεύουν αθροίσεις από χαρακτηριστικάκύτταρα. Εμφανίζονται καφέ-πράσινες-μαύρες αποικίες μετά από 2-3 εβδομάδες επώαση στους 25-30οC. Καμιά άλλη λοίμωξη δεν δημιουργεί τέτοιασωμάτια. Η ανοσιακή απάντηση έναντι του μικρο -οργανισμού φαίνεται ότι επηρεάζει την κλινική εικό-να. Οι ασθενείς με μυρμηκιώδεις πλάκες ανα-πτύσσουν ανοσολογική απάντηση τύπου Th2 ενώ αυ-τοί με ερυ θηματώδεις ατροφικές πλάκες ανα-πτύσσουν ανοσολογική απάντηση τύπου Th1.15-17

Θεραπεία

Η θεραπεία είναι δύσκολη. Οι μικρές βλάβεςαντι μετωπίζονται με κρυοθεραπεία ή χειρουργικήεκτομή. Σε εκτεταμένες βλάβες χορηγείται ιτρακο-

ναζόλη 100mg/ημέρα για 18 μήνες τουλάχιστον.Επίσης χορηγείται τερμπιναφίνη 500mg/ημέρα για6-12 μήνες. Σε επίμονες περιπτώσεις η ιτρακο-ναζόλη συνδυάζεται με κρυοθεραπεία, διαθερμο -πηξία ή εξάχνωση με laser CO2. Υπάρχουν περι-πτώσεις που ο ακρωτηριασμός είναι αναπόφευ-κτος.2,18,19

ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΩΝ ΜΥΚΗΤΙΑΣΕΩΝ–––––––––––––

Προκαλούνται από δίμορφους μύκητες που προ-καλούν πρωτοπαθείς πνευμονικές λοιμώξεις μετάαπό εισπνοή μολυσμένης σκόνης και μπορεί ναείναι υποκλινικές, οξείες ή αυτοϊώμενες. Οι δερματι-κές εκδηλώσεις είναι αποτέλεσμα διασποράς της νό-σου και χρειάζονται συστηματική θεραπεία. Η χρή-ση των κυτταροτοξικών φαρμάκων για τον καρκίνο,τα ανοσοκατασταλτικά καθώς επίσης και το AIDS,έχουν σαν αποτέλεσμα αυξημένα ποσοστά εμφάνι-σης συστηματικών μυκητιάσεων. Πρωτοπαθείς δερ-ματικές εκδηλώσεις μετά από τραυματισμό και ενοφ-θαλμισμό είναι σπάνιες.

Ιστοπλάσμωση

Οφείλεται στο δίμορφο μύκητα Histoplasmacapsulatum που σαπροφυτεί στο έδαφος, ειδικά όπου υπάρχουν περιττώματα πουλιών και νυκτε-ρίδων και έχει μεγάλη διασπορά στην Αφρική, τηνΑμερική, την Αυστραλία και την Ανατολική Ασία. Ηνόσος προκαλείται από εισπνοή σπόρων του μύκητακαι μπορεί να είναι ήπια, παροδική πνευμονικήλοίμωξη ή εκτεταμένη με διασπορά σε πολλά όργα-να.20

Κλινική εικόναΟι βλάβες του δέρματος μπορεί να είναι: (1) Τύπου

αλλεργικής αντίδρασης στην πρωτοπαθή λοίμωξη πουεκδηλώνεται σαν πολύμορφο ή οζώδες ερύθημα, (2)Αποτέλεσμα διασποράς από τους πνεύμονες. Σε αυτήτην περίπτωση το εξάνθημα ποικίλει και εμφανίζεταιμε βλατίδες, οζίδια, αποστημάτια, έλκη, εκδηλώσειςαπό το στοματικό βλεννογόνο, πορφύρα, κυτταροκλα-στική αγγειίτιδα, εκτεταμένη δερματίτιδα και ερυθρο-δερμία. (3) Πρωτοπαθής λοίμωξη μετά από άμεσο ενοφθαλμισμό στο δέρμα, (σπάνια συμβαίνει), που εμφανίζεται ως μία μεμονωμένη βλάβη με την μορφήοζιδίου ή σκληρής έλκωσης και συνοδεύεται από επιχώρια λεμφαδενίτιδα.2,21,22



108

5a_3.qxd 22/6/2015 10:49 ππ Page 108

Διαφορική διάγνωσηΚεγχροειδής φυματίωση, κοκκιδιοϊδομυκητίαση,

κρυπτοκόκκωση, λεϊσμανίαση, λέμφωμα.

Εργαστηριακές εξετάσειςΤο καλύτερο διαγνωστικό τεστ είναι η εξέταση

ούρων με τη μέθοδο ELISA. O ορολογικός έλεγχοςγια την ανίχνευση αντισωμάτων απαιτεί φυσιολογικήανοσιακή απάντηση του ασθενούς και περιορίζεταιδιότι έχει υψηλό ποσοστό ψευδώς θετικών και ψευδώςαρνητικών αποτελεσμάτων. Η δοκιμασία καθήλωσηςτου συμπληρώματος όταν είναι θετική σε τίτλο >1:32υποδηλώνει ενεργή ή πρόσφατη λοίμωξη.

ΘεραπείαΗ ήπια μορφή της νόσου τις περισσότερες φορές

αυτοϊάται. Η νόσος μέτριας ή βαριάς μορφής χρειά-ζεται συστηματική θεραπευτική αγωγή. Θεραπεία εκ-λογής είναι η αμφοτερικίνη Β. Σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς με μέτρια νόσο χορηγείται ιτρακοναζόλη200 mgr/ημέρα επί 9 μήνες.2,23

Κοκκιδιοειδομύκωση

Οφείλεται στο δίμορφο μύκητα Coccidioidesimmitis. Η νόσος προσβάλει κατόπιν εισπνοής ανο-σοκατασταλμένα ή υγιή άτομα με κίνδυνο διασπο-ράς μεγαλύτερο στους άνδρες και στις εγκύους.Ενδημεί στις Ν/Δ Πολιτείες των ΗΠΑ και Κεντρική–Νότια Αμερική. Σε φυσιολογικά άτομα προκαλείπροσωρινή πνευμονική λοίμωξη ενώ σε ανοσοκατα-σταλμένα προκαλεί χρόνια πνευμονική λοίμωξη ήδιάσπαρτη νόσο.24

Κλινική εικόναΣτην πρωτοπαθή πνευμονική μορφή της νόσου

εμφανίζεται γενικευμένο κηλιδοβλατιδώδες εξάνθη -μα που συγχέεται με φαρμακευτικό, ιλαρά ή οστρα-κιά. Στο 30% των γυναικών συναντάται οζώδες ερύ -θημα στις κνήμες, τους μηρούς και τους γλουτούς.Οι δερματικές εκδηλώσεις της νόσου περιλαμβάνουνμυρμηκιώδη οζίδια, ροδόχροες βλατίδες που ομοιά-ζουν με BCC ή υποδόρια αποστήματα. Μερικές χρό-νιες βλάβες αναπτύσσονται μέσα σε πλάκες πουμοιά ζουν κλινικά με σπογγοειδή μυκητίαση. Ομφα-λωτές βλατίδες μιμούνται την μολυσματική τέρμινθο.Συνήθης θέση εντόπισης είναι το πρόσωπο και οι ρι-νοπαρειακές αύλακες.24-25

Διαφορική διάγνωσηΜυρμηκιές, δοθιήνες, έκζεμα, ροδόχρους νόσος,

οζώδης κνήφη, κερατοακάνθωμα, κρυπτοκόκκωση,τριτογόνος σύφιλη, θυλακίτιδα, μολυσματική τέρμι-νθος.25

Εργαστηριακές εξετάσειςΚαλλιέργεια ιστοτεμαχίου. Ο μύκητας αναπτύσσε-

ται ταχέως σε θερμοκρασία δωματίου και είναι εξαι-ρετικά λοιμώδης γι αυτό η καλλιέργεια πρέπει ναπραγ ματοποιείται σε ειδικό χώρο διαχείρισης βιολο-γικών υλικών. Η μέθοδος PCR και η δοκιμασία υβρι-δισμού του DNA είναι ελπιδοφόρες τεχνικές γιαταχεία ταυτοποίηση του μύκητα. Έχουν καθιερωθείοι ορολογικές δοκιμασίες ιζηματίνης, ανοσο-διάχυσης, συγκόλλησης latex και ανοσοενζυμικήςμεθόδου που είναι χρήσιμες στην πολύ πρόσφατηλοίμωξη εφόσον ο τίτλος αντισωμάτων μεγιστοποιεί -ται σε 1-2 εβδομάδες. Στα όψιμα στάδια της νόσουείναι χρήσιμη η δοκιμασία καθήλωσης τουσυμπληρώματος. Στην βιοψία δέρματος παρατηρ-είται κοκκιωματώδης διήθηση και ανευρίσκονταισπόρια στους ιστούς.25,26

ΘεραπείαΗ αμφοτερικίνη Β είναι δραστική αλλά πολύ τοξι-

κή. Η φλουκοναζόλη σε δόσεις 400-800 mg/ημερη -σίως για τουλάχιστον 12 μήνες είναι ιδιαίτερα απο-τελεσματική. Στην κοκκιδιοειδομυκωτική μηνιγγίτι-δα χορηγείται φλουκοναζόλη 400-600 mg/ημερη-σίως εφ’όρου ζωής. Οι νεότεροι παράγοντες (τριαζό-λες) που δρουν κατά του c.immitis είναι η βορικο-ναζόλη, η ποζακοναζόλη και η εχινοκανδίνη (κα-σποφουγκίνη).2,27

Βλαστομύκωση

Οφείλεται στο δίμορφο μύκητα Blastomyces der-matitides. Οι περισσότερες περιπτώσεις αναφέρονταιστην Αμερική και την Αφρική. Η δερματική βλα-στομύκωση είναι αποτέλεσμα διασποράς από μιαπρωτοπαθή πνευμονική εστία και σπανίως παρου-σιάζεται σαν αποτέλεσμα πρωτοπαθούς ενοφθαλμι-σμού. Οι βλάβες είναι χρόνιες, βραδέως εξελισσόμε-νες, μυρμηκιώδεις και κοκκιωματώδεις που χαρα -κτηρίζονται από παχιές εφελκίδες, συρίγγια, υπο -δόρια αποστημάτια και φλύκταινες κατά μήκος τουπεριφερικώς αναπτυσσόμενου ορίου. Συνήθως είναιπολλαπλές σε εκτεθειμένες περιοχές του σώματος. Ηδιάγνωση μπορεί να τεθεί με την ανεύρεση στρογ-γυλών με παχύ τοίχωμα ζυμομυκήτων που έχουν εκ-βλαστήσεις με ευρεία βάση σε παρασκευάσματαΚΟΗ από πύον ή δερματικά ιστοτεμάχια.29



5a_3.qxd 23/6/2015 2:39 μμ Page 109

ΘεραπείαΗ ιτρακοναζόλη σε δόση 200-400 mg/ημερη-

σίως για 6 μήνες είναι θεραπεία εκλογής. Η φλουκο-ναζόλη σε δόση 400-800 mg/ημερησίως για 6 μή-νες είναι αποτελεσματική στο 80% των ασθενών.Επίσης, έχει χρησιμοποιηθεί η βορικοναζόλη.2,29

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟΝ PENICILLIUMMARNEFFEI ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Eίναι παθογόνος δίμορφος μύκητας που προκα-λεί λοίμωξη σε αρουραίους στη Νότια και ΑνατολικήΑσία. Στον άνθρωπο η λοίμωξη αν δεν θεραπευτείμπορεί να αποβεί θανατηφόρα. Λοίμωξη προκα-λείται σε ανοσοεπαρκή και ανοσοκατασταλμένα άτο-μα και έτσι θεωρείται εξίσου παθογόνος και ευκαι -ριακός. Η λοίμωξη από τον P. marneffei προκαλείταιαπό την εισπνοή των σπόρων (πνευμονική νόσος)και ακολουθεί διασπορά της νόσου. Ο ασθενήςπαρου σιάζει πυρετό, απώλεια βάρους και πολλαπ-λές βλατίδες που μοιάζουν με μολυσματική τέρμι-νθο.30-32

Ιστολογικά ομοιάζει με την ιστοπλάσμωση.Παρα τηρούνται ενδοκυττάριοι μικροοργανισμοί.Στην καλλιέργεια με άγαρ οι αποικίες δίνουνδιάχυτο χαρακτηριστικό χρώμα.

Θεραπεία

Η αμφοτερικίνη Β είναι το φάρμακο εκλογής1mg/kgr βάρους για 2 εβδομάδες. Η ιτρακοναζόλησε 200-400 mg χρησιμοποιείται θεραπευτικά αλλάκαι για συντήρηση.32

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΟ ΕΥΚΑΙΡΙΑΚΟΥΣΜΥΚΗΤΕΣ –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Προκαλούνται από μύκητες χαμηλής λοιμογόνουδράσης σε ασθενείς ανοσοκατασταλμένους από νόσοή φάρμακο. Οι ευκαιριακές μυκητιάσεις δεν αφή-νουν ειδική ανοσία και εμφανίζονται συχνές επανα-λοιμώξεις. Δεν παρουσιάζουν διμορφισμό και επο-μένως η μορφολογία τους στους ιστούς είναι ίδια μεεκείνη στο εργαστήριο. Η θνητότητα από τις ευκαι -ριακές μυκητιάσεις είναι πολύ υψηλή.

Καντιντίαση

Είναι η συχνότερη ευκαιριακή λοίμωξη. Η

Candida μπορεί να προκαλέσει διάχυτη νόσο καισήψη όταν υπάρχει μειωμένη άμυνα λόγω κακοή -θειας (λευχαιμία –λεμφώματα), σε μεταμοσχευμέ -νους, σε ασθενείς υπό συστηματική αγωγή με κορ-τιζόνη, σε πολλαπλές χειρουργικές επεμβάσεις, σεενδοφλέβιους καθετήρες ή σε χρήστες ενδοφλεβίωνουσιών. Πρόδρομο σημείο συστηματικής καντιντία-σης είναι ο πυρετός, η αιμορραγία από το πεπτικό, ηενδοκαρδίτιδα, η περιτονίτιδα ή το διάχυτο κηλιδοβ-λατιδώδες εξάνθημα. Οι δερματικές βλάβες ξεκινούνσαν ερυθηματώδεις κηλίδες που μπορεί να κατα-στούν βλατιδώδεις, φλυκταινώδεις, αιιμορραγικές ήελκωτικές. Αρκετές φορές αναπτύσσονται εν τω βά -θει αποστήματα. Συνήθεις θέσεις προσβολής είναι οκορμός και τα άκρα. Η εγγύς μυϊκή αδυναμία και ευαισθησία που συνοδεύεται από εξάνθημα αποτελείπολύτιμο εύρημα για τη σωστή διάγνωση. Η κλινικήεικόνα και η θετική καλλιέργεια για candida θέτει τηδιάγνωση. Η θνησιμότητα από συστηματική καντιν-τίαση έχει μειωθεί λόγω της έγκαιρης διάγνωσης καιαποτελεσματικής θεραπείας. Η αμφοτερικίνη Β είναισήμερα διαθέσιμη σε λιποσωμιακές μορφές πουείναι λιγότερο τοξικές. Η φλουκοναζόλη είναι αποτε-λεσματική ως προφύλαξη σε ασθενείς με με-ταμόσχευση μυελού των οστών, στην στοματοφαρυγ -γική καντιντίαση και σε μεγάλες δόσεις στην καντιν-ταιμία σε ουδετεροπενικούς ασθενείς. Η νέα αντιμυ -κητιασική τριαζόλη, η βορικοναζόλη αναστέλλει τησύνθεση της εργοστερόλης στη μεμβράνη τουμύκητα. Η κασποφουγκίνη είναι αντιμυκητιασικήεχινοκανδίνη που αναστέλλει τη σύνθεση της β-1,3-D-γλυκάνης στο κυτταρικό τοίχωμα.33-35

Ασπεργίλλωση

Είναι λοίμωξη από μύκητες του γένους As-pergillus fumigates και flavus. Βρίσκονται στο έδα -φος και στα υπό αποσύνθεση φυτά. Είναι η δεύτερησε συχνότητα ευκαιριακή μυκητίαση σε ασθενείς μελευχαιμία και αιματολογικές νεοπλασίες. Η ουδετε -ρο πενία, η παρατεταμένη κορτιζονοθεραπεία, η νό-σος μοσχεύματος έναντι του ξενιστή και η λοίμωξηαπό CMV είναι παράγοντες κινδύνου για την διηθη-τική ασπεργίλλωση. Η πνευμονική προσβολήπαρατη ρείται στη διηθητική νόσο αλλά οι δερματι-κές βλάβες παρατηρούνται στο 10% των περι-πτώσεων. Η βιοψία από την δερματική βλάβη θέτειτην διάγνωση. Ο μύκητας αναπτύσσεται σε θρεπτικόυλικό για 24 ώρες. Στον ιστό εμφανίζονται σαν λε-πτές υφές με λεπτά τοιχώματα και αφρώδες κυτταρό -πλασμα. Στα εγκαύματα 3ου βαθμού ο ασπέργιλλος



110

5a_3.qxd 22/6/2015 10:49 ππ Page 110

αποικίζεται στην εσχάρα. H πρωτοπαθής δερματικήασπεργίλλωση είναι σπάνια και εμφανίζεται στη θέ-ση του φλεβοκαθετήρα. Είναι δυνατόν να αναπτυχ -θούν αιμορραγικές πομφόλυγες και νεκρωτικά έλκη.Επιμολύνει συχνά τις καλλιέργειες υλικού που προ -έρχεται από δυστροφικούς- εύθραυστους-πε-παχυσμένους όνυχες και ενοχοποιείται για ονυχομυ -κητιάσεις. Ο ακουστικός πόρος μολύνεται απόΑ.flavus και Α.niger με ταυτόχρονη λοίμωξη απόPseudomonas aeruginosa. Ο επικοισμός μπορεί ναείναι καλοήθης αλλά συχνά σε διαβητικούς και ανο-σοκατασταλμένους παρουσιάζεται κακοήθης ωτίτιδαπου αντιμετωπίζεται με συστηματικούς παράγον-τες.35,36

ΘεραπείαΑμφοτερικίνη Β: 1-3 mg/Kg/ημερησίως. Ιτρακο-

ναζόλη: 400 mg για 2-5 μήνες. Βορικοναζόλη(VFEND) 400 mg κάθε 12 ώρες για τις πρώτες 24ώρες και ακολούθως 200mg δύο φορές την ημέρα.Εχινοκανίνες (caspofunginacetate-CANCIDAS) 70mg την 1η ημέρα και στη συνέχεια 50 mg ενδοφ-λεβίως για 14 ημέρες και συνέχιση της αγωγής 7ημέρες μετά την ύφεση των συμπτωμάτων και της ου-δετεροπενίας.36

Κρυπτοκόκκωση

Ο αιτιολογικός παράγοντας είναι ο Cryptococcusneoformans που παρουσιάζει παγκόσμια κατανομήκαθώς προσβάλλει ανθρώπους και ζώα. Έχει απομο-νωθεί από το έδαφος και τα περιττώματα των περι-στεριών που είναι πηγή μόλυνσης στις μεγάλες πό-λεις. Εμφανίζεται στον ιστό σαν πλειομορφικός βλα-στικός ζυμομύκητας. Η κάψα αναγνωρίζεται εύκολαστις τομές αιματοξυλίνης και ηωσίνης.38

Η κρυπτοκόκκωση ξεκινά σαν πνευμονικήλοίμωξη και παραμένει εντοπισμένη στον πνεύμοναστο 90% των περιπτώσεων και συχνά δίνει ήπιασυμπτώματα. Στο υπόλοιπο 10% διασπείρεται αιμα-τογενώς στο ΚΝΣ όπου είναι η συχνότερη αιτίαμυκητιασικής μηνιγγίτιδας και στο δέρμα. Οι ασθε-νείς είναι συνήθως ανοσοκατασταλμένοι ή εξασθενη -μένοι.

Κλινική εικόναΗ δερματική κρυπτοκόκκωση κυμαίνεται στο

10%-15% των περιπτώσεων και παρουσιάζεταισυχνότερα στην περιοχή της κεφαλής και του τραχή-λου. Υπάρχει ποικιλία στη μορφολογία των βλαβών,που περιλαμβάνει υποδόρια οιδήματα, αποστήματα,

πομφόλυγες, βλάβες που θυμίζουν μολυσματικήτέρμινθο, συρίγγια, έλκη, κοκκιώματα, βλατίδες,φλύκταινες, ακνεόμορφες βλάβες και κυτταρίτιδα. Οπρωτοπαθής ενοφθαλμισμός του δέρματος είναι εξαιρετικά σπάνιος και θα πρέπει να υπάρχει σαφέςιστορικό εμφύτευσης ή ανεύρεση ξένου σώματος πουσχετίζεται με τον μικροοργανισμό.

ΔιάγνωσηΆμεση αναζήτηση μικροοργανισμού με ειδική

τεχνική για να καταστεί ορατή η κάψα. Βιοψία δέρ-ματος και ορολογικός έλεγχος. Ο έμμεσος ανοσο -φθο ρισμός και οι ανοσοενζυμικές μέθοδοι ανι -χνεύουν την παρουσία αντιγόνου. Ο μύκητας καλ -λιερ γείται σε άγαρ Sabouraud και επιβεβαιώνεταιταχύτατα με μια μέθοδο ανίχνευσης DNA.38,39

ΘεραπείαΣτους βαρέως πάσχοντες χορηγείται αμφοτερι κίνη

Β ενδοφλεβίως και στη συνέχεια φλουκοναζόλη απότο στόμα. Σε ασθενείς με νόσο μικρότερης βαρύτηταςχορηγείται φλουκοναζόλη 400-600 mg την ημέρα για8-10 εβδομάδες. Σε νόσο ανθεκτική σε άλλα φάρμακαη βορικοναζόλη έχει ανταπόκριση 38.9%.39

Φαιοϋφομυκητίαση

Η λοίμωξη οφείλεται σε καφεοειδείς ζυμομύ -κητες (Altenaria, bipolarisspecies, Wangiellas,Phialophora, Curvularia, Εxophiala, κ.α.). Ενοχοποι-ούνται περίπου 101 είδη. Η νόσος είναι ευρείας δια-σποράς αλλά είναι συχνότερη στις τροπικές περι -οχές. Υπάρχουν πολλοί τύποι κλινικών βλαβών πουκατατάσσονται σύμφωνα με τον McGinnis σε 4 κατη -γορίες: 1) επιπολής με λεπιδώδες εξάνθημα π.χ.tinea nigra, black piedra. 2) δερματική και του κερα-τοειδούς, με δερματική αλτεναρίωση, μυκητιασικήκερατίτιδα 3) υποδόρια με οζίδια και αποστήματαστα άκρα και 4) συστηματική. Οι μύκητες αυτοί πα-ράγουν μελαγχρωματικές υφές στον ιστό και στηνκαλλιέργεια αν και η χρωστική μπορεί να είναι ορα-τή μόνο κατά τόπους σε ορισμένες τομές. Η με-λανίνη μπορεί να βαφεί με την μέθοδο Fontana-Masson. Η πλειονότητα των φαιοϋφομυκήτων παρά-γει παχιά διαθλαστικά τοιχώματα και διαθέτει έντο-νο αφρώδες κυτταρόπλασμα καθώς επίσης ορισμένοιπαράγουν στρογγυλές διασταλμένες δομές που μοιά-ζουν με σπόρια.40

ΘεραπείαΟι φαιοϋφομυκωτικές δερματικές βλάβες (οζίδια-



5a_3.qxd 22/6/2015 10:49 ππ Page 111

αποστήματα-κύστεις) αντιμετωπίζονται καλύτερα μεχειρουργική εκτομή. και χειρουργικό καθαρισμό Ηδιάσπαρτη νόσος αντιμετωπίζεται με χειρουργικήκαι συστηματική αγωγή. Η ιτρακοναζόλη θεωρείταιτο φάρμακο εκλογής σε δόσεις 400 mg την ημέρα.Μερικοί μύκητες ανταποκρίνονται καλύτερα στην αμφοτερικίνη Β και στην τερμπιναφίνη. Ο συνδυα-σμός τερμπιναφίνης και φλουκοναζόλης εμφανίζεταινα έχει πολύ καλά αποτελέσματα in vitro. H βορικο-ναζόλη διαθέτει ευρύ φάσμα δραστικότητας έναντιαυτών των μυκήτων αλλά υπάρχει περιορισμένη κλι-νική εμπειρία.40,41

Ζυγομυκητίαση - Μουκορμυκητίαση

Υπάρχει ένα πλήθος σημαντικών παθογόνων πουανήκει στην κατηγορία των ζυγομυκήτων. Oι δύο τά-ξεις που προκαλούν συχνότερα δερματικές λοι -μώξεις είναι οι μύκητες Entomophthorales καιMucorales. Οι λοιμώξεις που προκαλούνται από τουςEntomophthorales εκδηλώνονται συνήθως σε υγιήάτομα και ακολουθούν βραδεία πορεία. Ταξινο-μούνται σε δερματικές, υποδόριες, σπλαχνικές καιδιάσπαρτες λοιμώξεις. Εμφανίζονται σαν σαφώςπερι γεγραμμένες υποδόριες μάζες που εντοπίζονταιστην περιοχή της ρινός, στο παραρρίνιο οστό, στο άνω χείλος, στα άκρα, στον κορμό και τους γλου-τούς.

ΔιάγνωσηΑπαιτείται η απομόνωση και η ταυτοποίηση του

μύκητα. Καλλιεργείται σε άγαρ Sabouraud από ρι-νικό έκκριμα, από απόστημα ή από δείγμα βιοψίας.Η ιστολογική εξέταση αποκαλύπτει ινοβλαστικήυπερ πλασία και φλεγμονώδη αντίδραση με λεμφο -κύτταρα, πλασματοκκύταρα, ηωσινόφιλα και γιγαν-τοκύταρα.

ΘεραπείαΦάρμακο εκλογής είναι το ιωδιούχο κάλιο, η

αμφοτερικίνη Β, η κετοκοναζόλη, η ιτρακοναζόληκαι η φλουκοναζόλη.42

Μουρκωμύκωση

Είναι μία σπάνια νόσος που προκαλείται κυρίωςαπό τους μύκητες Rhizomucor, Absidia, Rhizopus,Mucor και μύκητες της τάξεως Mucorales των ζυγο -μυ κήτων. Χαρακτηρίζεται από οξεία, ταχεία ανά-πτυξη και είναι συχνά θανατηφόρος (έως 80%). Πα-ρουσιάζεται συνήθως σε ασθενείς με διαβήτη,

λευχαιμία, ανοσοκαταστολή, εγκαύματα ή πλημμελήθρέψη. Υπάρχουν 5 μείζονες κλινικές μορφές (ρινο-εγκεφαλική, πνευμονική, δερματική, γαστρεντερική,και διάσπαρτη).43

Κλινική εικόναΤο δέρμα προσβάλλεται από επιμολυσμένα χει -

ρουργικά επιθέματα η αιματογενή διασπορά. Ανα-πτύσσονται έμφρακτα, γάγγραινα, μελανές νεκρωτι-κές εσχάρες, πυώδη ιστικά ράκη. Μπορεί να εμφανι-στεί κυτταρίτιδα, εκθυματικές βλάβες και νεκρωτικάαποστήματα.

ΔιάγνωσηΟ ιστός που λαμβάνεται με βιοψία ή απόξεση εξε-

τάζεται μικροσκοπικά και καλλιεργείται. Είναισημαντική η γρήγορη διάγνωση για ταχύτατη έναρξηφαρμακευτικής αγωγής. Ιστολογικά ο μύκητας εμφα -νίζεται με την μορφή ηωσινιφιλικών υφών με παχιάτοιχώματα που δίνουν την εντύπωση κενών στην δια-σταυρούμενη τομή. Οι μύκητες είναι αγγειοτροπικοίκαι διατέμνονται κατά μήκος του μέσου χιτώνα τωναιμοφόρων αγγείων των μυών με αποτέλεσμα τηδημιουργία έμφρακτου στον ιστό.43,44

ΘεραπείαΕίναι απαραίτητος ο συνδυασμός χειρουργικής

εκτομής της πάσχουσας περιοχής και αντιμυκητιασι-κής αγωγής με αμφοτερικίνη Β. Η λιποσωμιακή μορ-φή της αμφοτερικίνης Β σύμφωνα με μελέτες υπερτε-ρεί της συμβατικής μορφής. Η δραστικότητα τωναντι μυκητιασικών παραγόντων διαφέρει στον καθέναζυμομύκητα. Η ιτρακοναζόλη και η ποζακοναζόληείναι δραστικές έναντι του Absidia. Οι εχινοκανδίνεςέχουν περιορισμένη δράση έναντι των ζυμομηκύτωναλλά το FK463 (νέα εχινικανδίνη) όπως και η κα-σποφουγγίνη έχουν καλά αποτελέσματα. Η χειρουρ-γική τεχνική Mohs που χρησιμοποιείται για την εξαίρεση του πάσχοντος ιστού, παρουσιάζει πολλάπλεονεκτήματα γιατί προσφέρει ταχύτερη διάγνωσηκαι τη δυνατότητα διατήρησης υγιών ορίων δέρμα-τος.45

Φουσαρίωση

Το Fusarium (solani, oxysporum, dimerum κ.α.)είναι ένας επικίνδυνος ευκαιριακός παθογόνοςμύκητας σε ασθενείς με ουδετεροπενία και σε ασθε-νείς με αιματολογικές κακοήθειες. Μολυσμένοι σω-λήνες νοσοκομείων μπορεί να αποτελούν πηγή φου-σαρίωσης. Το fusarium έχει απομονωθεί σε υπονό-



112

5a_3.qxd 22/6/2015 10:49 ππ Page 112

μους, δεξαμενές νερού, σιφώνια, πλακάκια και νι-πτήρες μπάνιου. Πύλη εισόδου αποτελεί το δέρμα,οι παραρρίνιοι κόλποι, ο κερατοειδής από μολυσμέ-νους φακούς επαφής και οι πνεύμονες.46

Κλινική εικόναΕρυθρά επώδυνα οζίδια, εξανθήματα δίκην

στόχου, κυτταρίτιδα, κερατίτιδα, ονυχομυκητιάσεις,ενδοκαρδίτιδα, περιτονίτιδα και πνευμονία.

ΔιάγνωσηΚαλλιέργεια: Ταχέως αναπτυσσόμενες αποικίες

με έντονο ή λιγότερο έντονο χρώμα αναλόγως τουείδους. Μικροσκοπική εξέταση: Δρεπανόμορφα σανμπανάνα πολυδιαφραγματικά μικροκονίδια.46

ΘεραπείαΤο ποσοστό θνησιμότητας είναι υψηλό αλλά έχει

μειωθεί εξ αιτίας των νέων αντιμυκητιασικων φαρμά-κων. Η λιποσωμιακή αμφοτερικίνη Β είναι αρκετάδραστική. Η βορικοναζόλη, η ποζακοναζόλη και οιεχινοκανδίνες έχουν χρησιμοποιηθεί επιτυχώς.47

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

1. Barros MB, de Almeida Paes R, Schubach AO. Sporothrixschenckii and Sporotrichosis. Clin Microbiol Rev. 2011;24:633-54.

2. Ε. Κουμαντάκη-Μαθιουδάκη. Μυκητιασικές Λοιμώξεις τουΔέρματος. Εν τω βάθει μυκητιάσεις. Καυκας 2002. 177-191.

3. Δεβλιώτου-Παναγιωτίδου Δ, Σωτηρίου Ε, Καστάνης Α, Πα-τσατσή Α. Ελληνική Επιθεώρηση Δερματολογίας Αφρο-διοσιολογίας.2005; 16:97-102.

4. Bonifaz A, Vazquez-Gonzalezn D. Sporotrichosis: anupdate. G Ital Dermatol Venereol. 2010; 145:659-73.

5. Ramos-e Silva M, Vasconcelos C, Carneiro S, Cestari T.Sporotrichosis. Clin Dermatol. 2007;25:181-7.

6. Schubach A, Barros MB, Wanke B. Epidemic sporo -thichosis. Curr Opin Infect Dis. 2008; 21:129-33.

7. Morris-Jones R. Sporotrichosis. Clin Exper Dermatol2002; 27:427-31.

8. Pang KR, Wu JJ, Huang DB, Tyring SK. Subcutaneousfungal infections. Dermatol Ther 2004; 17:523-31.

9. Magana M, Magana-Garcia M. Mycetoma. Dermatol Clin.1989; 7:203-17.

10. Welsh O, Vera-Cabrera L, Salinas-Carmona MC. Mycetoma.Clin Dermatol. 2007; 25:195-202.

11. Lichon V, Khachemoune A. Mycetoma. A review. Am J ClinDermatol. 2006; 7:315-21.

12. Ameen M, Arenas R. Developments in the managementof mycetomas. Clin Exper Dermatol 2009;34:1-7.

13. Ameen M. Managing mycetomas. Trop Doct. 2009; 39:66-68.

14. Corre ia RT, Valente NY, Cr iado PR, Mart ins JE.Chromoblastomycosis: study of 27 cases and review ofmedical literature. An Bras Dermatol 2010;85:448-54

15. Ameen M. Chromoblastomycosis: clinical presentationand management. Clin Exper Dermatol 2009; 34:849-54.

16. Lopez Martine R, Mendez Tovar LJ. Chromoblasto-mycosis. Clin Dermatol 2007; 25:188-94.

17. Queiroz-Telles F, McGinnis MR, Salkin I, Graybill JR.Subcutaneous mycoses. Infect Dis Clin North Am. 2003;17:59-85.

18. Ameen M. Managing chromoblastomycosis. Trop Doct2010; 40:65-7.

19. Bonifaz A, Paredes-Solis V, Saul A. Treating chromo-blastomycosis with systemic antifungals. Expert OpinPharmacother. 2004; 5:247-54.

20. Joseph Wheat L. Current diagnosis of histoplasmosis.Trends Microbiol 2003;11:488-94.

21. Chang P, Rodas C. Skin lesions in histoplasmosis. ClinDermatol 2012; 30:592-8.

22. Fernandez Andreu CC, et al. Histoplasmosis updating.Rev Cubana Med Trop. 2011; 63:189-205.

23. Kauffman CA. Histoplasmosis. Clin Chest Med. 2009;30:217-25.

24. Welsh O, et al. Coccidioidomycosis. Clin Dermatol. 2012;30:573-91.

25. Saubolle MA, McKellar PP, Sussland D. Epidiomiologic,clinical, and diagnostic aspects of coccidioidomycosis. JClin Microbiol. 2007; 45:26-30.

26. Ampel NM. New perspectives on coccidioidomycosis.Proc Am Thorac Soc. 2010; 7:181-5.

27. Deus Filho AD. Chapter 2: Coccidioidomycosis. J BrasPneumol. 2009; 35:920-30.

28. Lopez-Martinez R, Mendez-Tovar LJ. Blastomycosis. ClinDermatol. 2012; 30:565-72.

29. Smith JA, Kauffman CA. Blastomycosis. Proc Am ThoracSoc. 2010; 7:173-80.

30. Duong TA. Infection due to Penicillium marneffei, anemerging pathogen: review of 155 reported cases. ClinInfect Dis. 1996; 23:125-30.

31. Enoch DA, Ludlam HA, Brown NM. Invasive fungalinfections: a review of epidemiology and managementoptions. J Med Microbiol 2006; 55:809-18.

32. Vanittanakom N, Cooper CR, Fischer MC, Sirisanthana T.Penicillium marneffei infection and recent advances inthe epidemiology and molecular biology aspects. ClinMicrobiol Rev 2006; 19:95-110.

33. Ninomiya J. Candidiasis. Med Mycol J. 2011; 52:275-81.34. Katoh T. Guidelines for diagnosis and treatment of

mucocutaneous candidiasis. Nihon Ishinkin Gakkai Zasshi.2009; 50:207-12.

35. Martinez R. An update on the use of antifungal agents. JBras Pneumol. 2006; 32:449-60.

36. Maesaki S. Aspergillosis. Med Mycol J. 2011;52:97-105.37. Chapter 5: Aspergillosis:from diagnosis to treatment. J Bras

Pneumol. 2009; 35:1238-44.38. Kakeya H, Kohno S.Cryptococcosis. Med Mycol J. 2011;

52:183-91.39. Subramanian S, Mathai D. Clinical manifestations and



5a_3.qxd 22/6/2015 10:49 ππ Page 113

management of cryptococcal infection. J Postgrad Med.2005; 51:21-6.

40. Revankar SG, et al. Disseminated phaeohyphomycosis:review of an emerging mycosis.Clin Infect Dis. 2002;15:467-76.

41. Matsumoto T, Nishimoto K. Cutaneous manifestations ofsystemic mycoses.Nihon Ishinkin Gakkai Zasshi. 2003;44:193-6.

42. Ribes JA, et al. Zygomycetes in human disease. ClinMicro biol Rev. 2000; 13:236-301.

43. Petrikos G, et al. Epidimiology and clinical manifestationsof mucormycosis. Clin Infect Dis. 2012; 54(Suppl 1):23-24.

44. Ibrahim AS, et al.Pathogenesis of mucormycosis. ClinInfect Dis. 2012; 54(Suppl 1):16-22.

45. Kontoyiannis DP, Lewis RE. How I treat mucormycosis.Blood. 2011; 118:1216-24.

46. Torres HA, Raad II, Kontoyiannis DP. Infections causedby Fusarium species. J Chemother. 2003; 15:28-35.

47. Muhammed M, Coleman JJ, et al. Challenge of managingfusariosis. Virulence. 2011; 2:91-6.



114

Áë ëç ëï ãñá ößá: A. ΚουρήςÉ. Äñá ãïý ìç 5, 161 21, Êá é óá ñéá íÞÅ-mail: [email protected]

5a_3.qxd 22/6/2015 10:49 ππ Page 114

Åé êü íá 1 – Ερυθροϊώδεις πλάκες με επηρμένα διηθημένα πολυκυκλικά όρια στην πλάγια επιφάνεια του κάτω άκρου.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ –––––––––––––––––––––

Γυναίκα ηλικίας 68 ετών, παρουσιάζει τους τελευ-ταίους 5 μήνες ένα έντονα κνησμώδες εξάνθημα πουεντοπίζεται στην έσω πλάγια επιφάνεια του αριστε-ρού κάτω άκρου, μεσοδακτυλικά στο δεξιό κάτωάκρο και σε αμφότερα τα πέλματα.

Αποτελείται από ερυθροϊώδεις πλάκες με επηρ-μένα διηθημένα πολυκυκλικά όρια Παρατηρείται ηπροσβολή και των 20 νυχιών των άκρων ποδιών καιτων άκρων χεριών, με καταστροφή της μήτρας τουόνυχος και επακόλουθη δημιουργία πτερυγίου. Πα-ρατηρούνται ποικίλες αλλοιώσεις όπως υπερμελάγ-χρωση, υπονύχια υπερκεράτωση, ονυχόλυση και επι-μήκης μελανονυχία (Εικόνες 1, 2). Η κλινική εξέτα-

ση της στοματικής κοιλότητας αποκαλύπτει έναασυμπτωματικό ενάνθημα, στις παρειές και στηνγλώσσα, όπου σε ένα ιώδες υπόστρωμα διακρίνονταιπλάκες με λευκές και γκρι γραμμώσεις που σχηματί-ζουν ένα δικτυωτό πρότυπο (Εικόνα 3).

Η ιστοπαθολογική εξέταση μιας βλάβης της ραχι-αίας επιφάνειας άκρου ποδός έδειξε υπερκερατωσι-κή επιδερμίδα, κατά τόπους πάχυνση της κοκκώδουςστοιβάδας και ακανόνιστη ακάνθωση. Η βασική στι-βάδα έχει εξαφανισθεί ενώ στο άνω χόριο παρατη-ρείται ταινιοειδής λεμφοκυτταρική διήθηση η οποίαεισερχόμενη εντός αυτής δημιουργεί εικόνα πριονι-ού. Αρκετά κερατινοκύτταρα έχουν υποστεί εκφύλισηκαι εμφανίζονται ως κολλοειδή σωμάτια ή σωμάτιαCivatte στο χόριο (Εικόνα 4).

Ποιά είναι η διάγνωσή σας

Quiz

Δελλή Φ-Σ.Πατσούρη Μ.Παπαθωμά Σ.Μαντέκου-Λεφάκη Ι.

Κρατική Κλινική, Νοσοκομείο Δερματικών και Αφροδισίων Νόσων Θεσσαλονίκης

Eëë. Åðéè. Äåñì. Áöñ. 26:2 115-118, 2015

6-quiz_Layout 1 22/6/2015 10:51 ππ Page 115

Φ-Σ Δελλή, Μ. Πατσούρη, Σ. Παπαθωμά, Ι. Μαντέκου-Λεφάκη116

ÅËËÇÍ É ÊÇ ÅÐ ÉÈ ÅÙÑÇÓÇ Ä Å ÑÌÁÔÏËÏ Ã É ÁÓ ÁÖÑÏÄ É Ó ÉÏËÏ Ã É ÁÓ

Ποια είναι η διάγνωσή σας;

Åé êü íá 2 – Υπερμελάγχρωση, υπονύχια περκεράτωση, ονυ-χόλυση και επιμήκης μελανονυχία.

Åé êü íá 3 – Πλάκες με λευκές και γκρι γραμμώσεις που σχη-ματίζουν ένα δικτυωτό πρότυπο.

Åé êü íá 4 – Η ιστοπαθολογική εξέταση μιας βλάβης τηςραχιαίας επιφάνειας άκρου ποδός έδειξε μια διασυνδε-σμική (interface) δερματίτιδα σε μία υπερκερατωσικήεπιδερμίδα με ακανόνιστη ακάνθωση και κατά τόπουςπάχυνση της κοκκώδους στοιβάδας.


Φ-Σ Δελλή, Μ. Πατσούρη, Σ. Παπαθωμά, Ι. Μαντέκου-Λεφάκη118


Áë ëç ëï ãñá ößá: Ι. Μαντέκου-ΛεφάκηÍï óï êï ìåßï Αφροδισίων και Δερματικών Νόσων ΘεσσαλονίκηςΔελφών 124 54643 ΘεσσαλονίκηE-mail: [email protected]

Δακτυλιοειδές ομαλός λειχήνας (annularlichen planus) με προσβολή των ονύχων

ΣΥΖHΤΗΣΗ ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Από την ποικιλία των κλινικών μορφών του ομα-λού λειχήνα (υπερτροφικός, ατροφικός, διαβρωτι-κός/ελκωτικός, θυλακικός, γραμμοειδής, φυσαλιδώ-δης και πομφολυγώδης, ακτινικός, μελαγχρωματικόςκαι overlap με πεμφιγοειδές), δακτυλιοειδής ομαλόςλειχήνας (annular lichen planus) (ΔΟΛ) θεωρείταισπάνια. Αρχικά είχε παρατηρηθεί συχνότερα στουςέγχρωμους ασθενείς, τελευταία όμως δεν επιβεβαι-ώνεται αυτή η διαφορά.1 Η συχνότητα αυτής της μορ-φής πιθανώς να υποεκτιμάται.1

Ο ΔΟΛ χαρακτηρίζεται κλινικά από μικρού μεγέ-θους και δακτυλιοειδούς σχήματος βλάβες, με επηρ-μένα όρια και λεύκανση στο κέντρο.2 Ακόμα δενμπορεί να δοθεί μια εξήγηση για το τι οδηγεί στηνδημιουργία δακτυλιοειδών βλαβών. Μια ανοσοϊστο-χημική μελέτη έδειξε ότι η έκφραση των μορίων δια-κυτταρικής προσκόλλησης 1 (ICAM-1) στα κερατινο-κύτταρα της περιφέρειας της ενεργούς πλάκας τουομαλού λειχήνα θα μπορούσε να έχει έναν ρόλοστην δημιουργία δακτυλιοειδών βλαβών.3

Ο ομαλός λειχήνας μπορεί να προσβάλλει εκτόςαπό το δέρμα και τους βλεννογόνους, τα γεννητικάόργανα, τα νύχια και το τριχωτό κεφαλής. Στον ΔΟΛη συνηθέστερη εντόπιση είναι τα γεννητικά όργανακαι οι παρατριμματικές περιοχές, όπως οι μασχάλεςκαι οι μηρογεννητικές πτυχές, ενώ λείπουν οι βλάβεςστα νύχια και στους βλεννογόνους.1,2 Οι δακτυλιοει-δείς βλάβες μπορούν να συνυπάρχουν με τις τυπικέςβλάβες του ομαλού λειχήνα, αν και ο συνδυασμόςαυτός είναι εξαιρετικά σπάνιος.1 Ο δακτυλιοειδήςατροφικός ομαλός λειχήνας μπορεί να θεωρηθείένας άλλος υπότυπος, όπου η κεντρική περιοχή πα-ρουσιάζει παθολογοανατομικά δευτερογενή ελάστω-ση που οφείλεται σε μία έντονα φλεγμονώδη διαδι-κασία.4 Ο ακτινικός ομαλός λειχήνας εμφανίζεταικλινικά με δακτυλιοειδείς βλάβες χαρακτηριστικάστις ηλιοεκτεθειμένες περιοχές.5

Τα υπόλοιπα τυπικά χαρακτηριστικά, όπως και οιαιτιολογικές συσχετίσεις άλλων γενικών νοσημάτωνμε τον ομαλό λειχήνα, ισχύουν και για τον ΔΟΛ.

Ο ομαλός λειχήνας θεωρείται μια κυτταρικά μεσο-

λαβούμενη ανοσολογική αντίδραση όπου ο αιτιολογι-κός παράγοντας παραμένει άγνωστος. Συνήθως συνυ-πάρχει με άλλα νοσήματα που χαρακτηρίζονται απόανοσολογικές διαταραχές, όπως είναι η ελκώδης κολίτι-δα, η γυροειδής αλωπεκία, η λεύκη, η δερματομυοσίτι-δα, το δερματικό σκληρόδερμα, ο σκληροατροφικόςλειχήνας, και η μυασθένεια. Ο ομαλός λειχήνας συσχε-τίζεται με την λοίμωξη του ιού της ηπατίτιδας C,6,7,8,9 μετην χρόνια ενεργό ηπατίτιδα και την πρωτοπαθή ηπατι-κή κίρρωση,10 χωρίς να έχει αποδειχθεί η ύπαρξη ενόςκοινού ανοσολογικού μονοπατιού. Στο περιστατικό πουπαρουσιάζουμε ο εργαστηριακός έλεγχος για τις προ-αναφερόμενες παθήσεις ήταν αρνητικός.

Το περιστατικό που παρουσιάζουμε είναι ιδιαίτε-ρα σπάνιο γιατί συνδυάζει τις βλάβες δακτυλιοει-δούς ομαλού λειχήνα στην πλάγια επιφάνεια των κά-τω άκρων και στα πέλματα με βλάβες στα νύχια καιστο στοματικό βλεννογόνο, εντοπίσεις που δεν ανα-φέρονται σε αυτή την ποικιλία του ομαλού λειχήνα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦIA ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

1. Reich HL, Nguyen JT, James WD. Annular lichen planus: acase series of 20 patients. JAAD 2004; 50:595-9.

2. Sakakibara K, Nakada T, Sueki H, et al. Annular lichenplanus. J Cutan Med Surg. 2004; 8:173-5.

3. Ohta Y, Yanemoto K, Asai T, Yaguchi A. Lichen planus annu-laris: an immunochemical study. J Dermatol 1992; 19: 414-9.

4. Morales-Callaghan A Jr, Martinez G, Aragoneses H, Mi-randa-Romero A. Annular atrophic lichen planus. J AmAcad Dermatol. 2005; 52:906-8.

5. Salman SM, Kibbi AG, Zaynoun S. Actinic lichen planus. Aclinicopathologic study of 16 patients. J Am Acad Derma-tol. 1989; 20:226-31.

6. Chuang TY, Stitle L, Brashear R, Lewis C. Hepatitis C vi-rus and lichen planus: A case-control study of 340 pa-tients. J Am Acad Dermatol. 1999; 41:787-9.

7. Shengyuan L, Songpo Y, Wen W, et al. Hepatitis C virusand lichen planus: a reciprocal association determined bya meta-analysis. Arch Dermatol. 2009; 145:1040-7.

8. Bigby M. The relationship between lichen planus and he-patitis C clarified. Arch Dermatol. 2009; 145:1048-50.

9. Raslan HM, Ezzat WM, Abd El Hamid MF, et al. Skin ma-nifestations of chronic hepatitis C virus infection in Cairo,Egypt. East Mediterr Health J. 2009; 15:692-700.

10. Korkij W, Chuang TY, Soltani K. Liver abnormalities in pa-tients with lichen planus. A retrospective case-control stu-dy. J Am Acad Dermatol. 1984; 11:609-15.


1. Μαστοκυττάρωση της παιδικής ηλικίας:Ανασκόπηση της βιβλιογραφίας

Η πορεία και η εξέλιξη της νόσου ήταν καλή στιςπιο συχνές μορφές της

Η μαστοκυττάρωση της παιδικής ηλικίας διαφέ-ρει από τη μαστοκυττάρωση των ενηλίκων, κλινικά,προγνωστικά και ίσως γενετικά. Στα παιδιά, οι πιοκοινές μορφές είναι το μονήρες μαστοκύττωμα και ημελαγχρωματική κνίδωση. Η διάχυτη δερματική μα-στοκυττάρωση είναι σπάνια. Το σάρκωμα από μαστο-κύτταρα, η λευχαιμία από μαστοκύτταρα, και η ευρυ -αγγειεκτατική δερματική μαστοκυττάρωση είναι πολύσπάνια σε παιδιά.

Πρόσφατα, η μαστοκυττάρωση της παιδικής ηλι-κίας συνδέθηκε με μεταλλάξεις στο γονίδιο c-Kit καιθεωρείται μια κλωνική νόσος. Ωστόσο, τα περισσότε-ρα παιδιά έχουν καλοήθη πορεία με συνηθέστερηκατάληξη την αυτόματη υποχώρηση της νόσου. Η με-ταβαλλόμενη κλινική πορεία και η έλλειψη προγνω-στικών δεικτών για την εξέλιξη της νόσου, ώθησετους ερευνητές να πραγματοποιήσουν μια βιβλιογρα-φική ανασκόπηση των άρθρων στην αγγλική και γαλ-λική γλώσσα από το 1950 έως τον Απρίλιο του 2014.Αξιολογήθηκαν 1.747 περιστατικά.

Οι βλάβες της μαστοκυττάρωσης εμφανίστηκανπριν από την ηλικία των 2 ετών στο 90% των περι-πτώσεων, με την αναλογία αρρένων/θηλέων να είναι1,4. Τα επίπεδα της τρυπτάσης (σε 403 ασθενείς)και οι μεταλλάξεις του γονιδίου ΚΙΤ (σε 215 ασθε-

νείς) δεν συσχετίσθηκαν με την πρόγνωση της νό-σου. Η μελαγχρωματική κνίδωση ήταν η διάγνωσηστο 75% των περιστατικών, το μονήρες μαστοκύττω-μα στο 20%, και η διάχυτη δερματική μαστοκυττά-ρωση στο 5%. Η πορεία και εξέλιξη της νόσου είχεκαταγραφεί σε 621 περιπτώσεις (36%). Υποχώρηση(πλήρης ή μερική) παρατηρήθηκε στο 67% των πε-ριπτώσεων και σταθεροποίηση στο 27%. Δεκαοκτώασθενείς είχαν μοιραία έκβαση (5 με διάχυτη δερ-ματική μαστοκυττάρωση, 7 με μελαγχρωματική κνί-δωση και 6 με σάρκωμα ή λευχαιμία από μαστοκύτ-ταρα).

Σχόλιο Mary Wu Chang, MD

Αυτή η εκτεταμένη μετα-ανάλυση περιορίσθηκεαπό την ελλιπή περιγραφή των επιμέρους περιπτώ-σεων, το μεταβαλλόμενο χρόνο παρακολούθησης καιτην υποβολή μεροληπτικών αναφορών. Ως παιδοδερ-ματολόγος, εδώ και 18 έτη, νομίζω ότι το μονήρεςμαστοκύττωμα είναι πολύ πιο συνηθισμένη δερματο-πάθεια από τη μελαγχρωματική κνίδωση. Επειδή οιμονήρεις βλάβες είναι καλοήθεις δεν καταχωρούνταισυχνά στη βιβλιογραφία.

Επίσης, αυτή η μελέτη έδειξε ότι τα επίπεδα τρυ-πτάσης και οι μεταλλάξεις ΚΙΤ δεν μπόρεσαν να συ-σχετισθούν με την πρόγνωση της νόσου, και ότι ταπερισσότερα παιδιά με αυτές τις διαταραχές είχανκαλή εξέλιξη. Σάρκωμα και λευχαιμία από μαστοκύτ-ταρα στην παιδική ηλικία είναι πολύ σπάνιες καιμοιάζουν με τις αντίστοιχες μορφές μαστοκυττάρω-

Bιβλιογραφική Ενημέρωση

Βιβλιογραφική Ενημέρωση

Ιωαννίδης Δ.Bακιρλής Ε.

Καθηγητής Δερματολογίας, Νοσοκομείο Αφροδισίων και Δερματικών Νόσων ΘεσσαλονίκηςΛέκτορας Δερματολογίας, Νοσοκομείο Αφροδισίων και Δερματικών Νόσων Θεσσαλονίκης

Eëë. Åðéè. Äåñì. Áöñ. 26:2 119-121, 2015

7-bibliografiki_Layout 1 22/6/2015 10:54 ππ Page 119

σης των ενηλίκων, με κυριαρχία των ανδρών και χει-ρότερη πρόγνωση. Τέλος, υποψιάζομαι ότι το ποσο-στό θνησιμότητας 2,9% της παρούσας ανασκόπησηςείναι μια υπερεκτίμηση, λόγω της ελλιπούς καταγρα-φής των καλοηθέστερων μορφών.

Méni C et al. Paediatric mastocytosis: A systematic reviewof 1747 cases. Br J Dermatol 2015 Mar; 172:642

2. Οι δερματολόγοι σπανίως χρησιμοποιούντα μέτρα πρόληψης για την απορρόφηση τουκαπνού με ειδικό φίλτρο κατά τη διάρκειατης καυτηρίασης

Η συμμόρφωση με τις κατευθυντήριες οδηγίες γιατα μέτρα προστασίας είναι χαμηλή

Παρά τις κατευθυντήριες οδηγίες που εκδίδονταιαπό την Διεύθυνση Υγείας και Ασφάλειας του Οργα-νισμού Εργασίας και από το Εθνικό Ινστιτούτο Επαγ-γελματικής Ασφάλειας και Υγείας, σχετικά με τηνεφαρμογή αναπνευστικής προστασίας κατά τη διάρ-κεια εκτέλεσης μιας ηλεκτροχειρουργικής πράξης, ησυμμόρφωση είναι εθελοντική. Ο Oganesyan και οισυνεργάτες του διεξήγαγαν μια έρευνα σε δερματο-χειρουργούς στις ΗΠΑ και προσπάθησαν να προσ-διορίσουν πόσο συχνά χρησιμοποιούνται προστα-τευτικά μέτρα, σχετικά με την απορρόφηση του κα-πνού που προκύπτει κατά τη διάρκεια μιας ηλεκτρο-καυτηρίασης.

Από το 32% των 997 δερματοχειρουργών που αν-ταποκρίθηκαν στο ερωτηματολόγιο, το 77% δεν χρη-σιμοποιούσε καμία μέθοδο απορρόφησης του κα-πνού, το 18% χρησιμοποιούσε κάποιο σύστημααπορρόφησης και το 5% χρησιμοποιούσε τη μάσκαN95. Όσον αφορά στη διάρκεια χρήσης, το 10%απάντησε ότι χρησιμοποιεί κάποια μέθοδο τουλάχι-στον στο 25% του χρόνου, και το 11% χρησιμοποιείμία τέτοια μέθοδο στο 75% έως το 100% του χρό-νου.

Σχόλιο Murad Alam, MD, MSCI

Αυτή η μελέτη επιβεβαιώνει ότι η απομάκρυνσητου καπνού διεγχειρητικά είναι ασυνήθιστη στη δερ-ματολογία. Πολλοί δερματοχειρουργοί δεν χρησιμο-ποιούν καμία μέθοδο απομάκρυνσης ή προστασίας,και εκείνοι που το εφαρμόζουν, σπάνια το κάνουνμε συνέπεια. Αυτό μπορεί να οφείλεται στο γεγονόςότι, ενώ πολλές τοξικές ενώσεις έχουν εντοπιστείστον καπνό που αναδύεται κατά την ηλεκτροκαυτη-

ρίαση, δεν υπάρχει επιστημονική τεκμηρίωση σεποιο βαθμό αυτά τα σωματίδια προκαλούν μελλοντι-κή ασθένεια ή αναπηρία.

Oganesyan G et al. Surgical smoke in dermatologic surge-ry. Dermatol Surg 2014 Dec; 40:1373

3. Σκληροατροφικός λειχήνας χωρίς σκλήρυνση: Μια διαγνωστική πρόκληση

Η ιστολογική εικόνα ενισχύει τη διάγνωση τουσκληροατροφικού λειχήνα με την εμφάνιση μιαςψωριασόμορφης λειχηνοειδούς δερματίτιδας

Ο σκληροατροφικός λειχήνα (LS) του αιδοίουπροσβάλει περίπου 1 στις 1.000 γυναίκες και δενυπάρχει, μέχρι σήμερα, αποτελεσματική θεραπεία.Η πρώιμη έναρξη θεραπευτικής αγωγής μειώνει τιςπιθανότητες εμφάνισης ουλών και αλλοίωσης της φυ-σιολογικής ανατομίας της περιοχής. Σε ορισμένεςπεριπτώσεις LS, η υποεπιδερμιδική σκλήρυνσηαπουσιάζει, εμφανίζοντας εικόνα δερματίτιδας, γε-γονός που δυσκολεύει τη διάγνωση. Οι συγγραφείςαυτής της έρευνας εξέτασαν τα ιστολογικά ευρήματατου LS, αναζητώντας στοιχεία που θα μπορούσαν ναβοηθήσουν στην έγκαιρη διάγνωση.

Σε 100 βιοψίες των γεννητικών οργάνων και τηςπεριπρωκτικής χώρας με σκληροατροφικό λειχήναδιερευνήθηκαν 28 κριτήρια. Οι 55 βιοψίες είχαν ση-μαντική σκλήρυνση, οι 16 ήπια και οι 29 βιοψίεςδεν παρουσίαζαν εικόνα σκλήρυνσης. Σκλήρυνσηεντοπίστηκε στο 59% των διαδοχικών βιοψιών. Σεόλα τα δείγματα LS χωρίς σκλήρυνση παρατηρήθηκεπάχυνση των μεμονωμένων ινών κολλαγόνου με ταλεμφοκύτταρα να διατάσσονται ευθυγραμμισμένα σεσειρές μεταξύ των ινών. Σε πολλά δείγματα (52%)ανιχνεύθηκε επίσης νέκρωση των κερατινοκυττάρωνμε πυκνωτικούς πυρήνες, φθάνοντας ακόμη και στηνκεράτινη στιβάδα με παρακεράτωση σε στήλες.

Σχόλιο Angelica Maria Selim, MD

Εάν χρησιμοποιούμε τα κλασικά παθογνωμονικάιστολογικά ευρήματα - ατροφική επιδερμίδα, λεμφο-κύτταρα στη βασική στιβάδα και υποεπιδερμική ζώ-νη σκλήρυνσης - πολλές περιπτώσεις σκληροατροφι-κού λειχήνα θα παραμείνουν αδιάγνωστες. Το θέμαπεριπλέκεται ακόμη περισσότερο όταν οι ιατροί λαμ-βάνουν τη βιοψία από το ενεργό άκρο της βλάβης,όπου η σκλήρυνση δεν είναι παρούσα.

Όπως και προηγούμενοι ερευνητές, οι συγγρα-

Δ. Ιωαννίδης, Ε. Βακιρλής120



φείς αυτής της μελέτης διαπίστωσαν ότι η ψωριασιό-μορφη επιδερμική υπερπλασία και η γραμμική διά-ταξη των λεμφοκυττάρων στη βασική στοιβάδα μπο-ρεί να είναι διαγνωστική όταν απουσιάζει η σκλή-ρυνση. Πρόσθετες τομές μπορεί να χρειαστούν γιανα εντοπιστούν περιπτώσεις με πολύ μικρή εστιακήσκλήρυνση. Ένα ακόμη, πρόσφατα αναγνωρισμένο,ιστολογικό πρότυπο LS χωρίς σκλήρυνση είναι η πα-ρουσία των νεκρωτικών κερατινοκυττάρων σε σωρούςπάνω από τις δερματικές θηλές με τη συνοδευόμενηπαρακεράτωση. Η μελέτη των μορφολογικών χαρα-κτηριστικών είναι ευπρόσδεκτη, δεδομένου ότι περι-γράφει νέα ιστολογικά ευρήματα των πρώιμων μορ-φών LS, επιταχύνοντας τη διάγνωση και βελτιώνο -ντας την κλινική έκβαση σε αυτούς τους ασθενείς.

Weyers W. Hypertrophic lichen sclerosus sine sclerosis:Clues to histopathologic diagnosis when presenting aspsoriasiform lichenoid dermatitis. J Cutan Pathol 2015Feb; 42:118.

4. Τα αυτοαντισώματα εναντίον του κολλαγόνουτύπου VII μπορεί να προηγούνται της εμφάνισηςτου Πομφολυγώδους Ερυθηματώδη Λύκου

Αυτά τα αυτοαντισώματα είναι πιθανόν να συνδέονται με την παθογένεια αυτής της νόσου.Είναι όμως απαραίτητη η εξέταση ρουτίνας γιατην ύπαρξή τους;

Ο πομφολυγώδης ερυθηματώδης λύκος σχετίζε-ται με την παρουσία αντισωμάτων που στρέφονταιεναντίον του κολλαγόνου τύπου VII. Πρόκειται γιαμια σπάνια μορφή και εμφανίζεται σε ασθενείς μεγνωστό συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (ΣΕΛ). Σεμια προηγούμενη μελέτη από στρατιώτες που ανέ-πτυξαν ΣΕΛ, καταδείχθηκε ότι διάφορα αυτοαντισώ-ματα προηγούνται της ανάπτυξης της κλινικής νό-σου.

Οι συγγραφείς αυτής της μελέτης είχαν τη δυνα-τότητα να έχουν υπό συνεχή παρακολούθηση τουςασθενείς με δερματικό ερυθηματώδη λύκο και νασυλλέξουν και να αποθηκεύσουν τους ορούς τους.Είχαν επομένως τη δυνατότητα να εξετάσουν τον ορόαπό έναν ασθενή που ανέπτυξε πομφολυγώδη ερυ-θηματώδη λύκο και να μετρήσουν τα αντισώματα 3μήνες πριν την έναρξη της κλινικής νόσου, κατά τηστιγμή της διάγνωσης και 12 μήνες μετά την αρχικήεπίσκεψη. Η μελέτη έδειξε ότι τα αντισώματα εναν-τίον του τύπου VII κολλαγόνου ανιχνεύονταν 3 μή-νες πριν την έναρξη των συμπτωμάτων και ότι ο τίτ-λος τους αυξήθηκε κατά το χρόνο της διάγνωσης καιμειώθηκε κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης,όταν απουσίαζαν τα κλινικά συμπτώματα της νόσου.

Σχόλιο Jeffrey P. Callen, MD

Αυτή είναι μια ενδιαφέρουσα παρατήρηση. Ανκαι πιστεύουμε ότι αυτά τα αντισώματα σχετίζονταιμε την εκδήλωση της νόσου, δεν έχει αποδειχθεί ότιείναι παθογόνα. Ωστόσο, η εμφάνιση αυτών των αυ-τοαντισωμάτων ακριβώς πριν από την έναρξη της κλι-νικής νόσου, η αύξηση του τίτλου τους όταν τα κλινι-κά συμπτώματα είναι παρόντα, και η πτώση του τί -τλου τους όταν δεν υπάρχει η ασθένεια, υποδηλώ-νουν την πιθανότητα ενός παθογόνου ρόλου αυτώντων αντισωμάτων.

Ωστόσο, εγώ δεν θα συμβούλευα ότι η μέτρησητων αντισωμάτων εναντίον του κολλαγόνου τύπου VIIπρέπει να γίνει μέρος της καθημερινής μας πρακτι-κής στους ασθενείς με ερυθηματώδη λύκο.

Grabell DA et al. Detection of type VII collagen autoanti-bodies before the onset of bullous systemic lupus erythe-matosus. JAMA Dermatol 2015 Feb 11; e-pub

Journal Watch, Dermatology. From the publishers of theN Engl J Med. Dec 2014-Mar 2015.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ121


Áë ëç ëï ãñá ößá: Δ. ΙωαννίδηςΠαν/κή Δερματολογική Κλινική,Νοσοκομείο Αφροδισίων και Δερματικών Νόσων Θεσ/κηςΔελφών 124, 54643 ΘεσσαλονίκηΕ-mail: [email protected]


Οι οδηγίες προς συγγραφείς υπάρχουν online στηνιστοσελίδα του Νοσοκομείου «Ανδρέας Συγγρός»:http://www.syggros-hosp.gr. Επιλέγοντας το εικονί-διο του Περιοδικού, είναι διαθέσιμες οι πληροφορίεςγια το περιοδικό «Ελληνική Επιθεώρηση Δερματολο-γίας Αφροδισιολογίας».

Author guidelines are available online at the siteof “Andreas Syggros” Hospital: http://www.syg-gros-hosp.gr. By clicking on the Journal’s Cover, de-tailed information for the Journal “Hellenic Derma-to-Venerological Review” are available.

Õðï âï ëÞ άρθρων

Η υποβολή των άρθρων γίνεται:• Ηλεκτρονικά: Κατερίνα Σεριώτη, e-mail: kathyse-

[email protected]• Ταχυδρομικώς, στη διεύθυνση:

Για το περιοδικόΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ-ΑΦΡΟΔΙΣΙΟΛΟΓΙΑΣΝοσοκομείο “Α. Συγγρός”Ι. Δραγούμη 5, 161 21 Αθήνα

Η εργασία υποβάλλεται σε ένα (1) αντίγραφο, καθώςκαι σε δισκέτα ή CD. Οι εικόνες και οι πίνακες υποβάλ-λονται σε δύο (2) αντίγραφα και μπορούν να είναι καιέγχρωμα. Στο πίσω μέρος των εικόνων να αναγράφεται οτίτλος της εργασίας. Τα χειρόγραφα των εργασιών πουδημοσιεύονται δεν επιστρέφονται στους συγγραφείς.

ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΡΘΡΩΝ

1. Άρθρα σύνταξης

Σύντομα άρθρα σε επίκαιρα και αμφιλεγόμενα θέ-ματα, που γράφονται με την προτροπή της Συντακτι-κής Επιτροπής. Όταν εκφράζουν συλλογικά τη Σύν-ταξη του περιοδικού, είναι ανυπόγραφα. Στις άλλεςπεριπτώσεις είναι ενυπόγραφα.

2. Ανασκοπήσεις

Ολοκληρωμένες αναλύσεις ιατρικών θεμάτων,

στις οποίες υπογραμμίζονται ιδιαίτερα οι σύγχρονεςαπόψεις, περίπου 3000-5000 λέξεων. Γίνονται δε-κτές ανασκοπήσεις γραμμένες από έναν ή το πολύδύο συγγραφείς.

3. Ερευνητικές εργασίες

Κλινικές δοκιμές ή κλινικές παρατηρήσεις και πει-ραματικές έρευνες προοπτικού ή αναδρομικού χαρα-κτήρα, που πραγματοποιήθηκαν με βάση ερευνητικόπρωτόκολλο, το οποίο θα περιγράφεται αναλυτικά στημεθοδολογία. Περιέχουν πρωτοδημοσιευόμενα αποτε-λέσματα. Να έχουν έκταση περίπου 3000 λέξεων.

4. Θεραπευτικές εργασίες

Πρόκειται για εργασίες πρωτότυπες ή ανασκοπή-σεις με σκοπό να εξαχθούν θεραπευτικά αποτελέ-σματα.

5. Κλινικοεργαστηριακές μελέτες

Πρόκειται για εργασίες οι οποίες αφορούν σε μι-κρό ή μεγάλο αριθμό ασθενών, όπου συνδυάζεται ηκλινική παρατήρηση και εμπειρία με την επιλεγμένηεργαστηριακή διερεύνηση, προκειμένου να εξαχθούνδιαγνωστικά συμπεράσματα.

6. Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις

Γίνονται δεκτά άρθρα, εφόσον αφορούν σε νέα ήπολύ σπάνια νοσήματα ή εφαρμόστηκαν νέα διαγνω-στικά κριτήρια και έχει ακολουθηθεί νέα θεραπευτι-κή μεθόδευση με ελεγμένο το αποτέλεσμα.

7. Ιατρική επικαιρότητα και ειδικά άρθρα

Σύντομη περιγραφή των τελευταίων απόψεων πά-νω σε συγκεκριμένο θέμα (highlights). Συγγραφή μι-κρού αριθμού 3-4 σελίδων πάνω σε εξειδικευμένοθέμα. Βραχείες ενημερωτικές δημοσιεύσεις.

8. Γενικά θέματα

Θέματα που σχετίζονται με τις επιστήμες της

Oδηγίες για τους Συγγραφείς

Eëë. Åðéè. Äåñì. Áöñ. 26:2 123-125, 2015

8-odigies_Layout 1 22/6/2015 10:54 ππ Page 123

υγείας και δεν εμπίπτουν στις άλλες κατηγορίες άρ-θρων του περιοδικού. Ιατροκοινωνικά θέματα και οι-κονομικές αναλύσεις που αφορούν στη ΔημόσιαΥγεία.

9. Δερματοχειρουργική

Άρθρα τα οποία δίνουν έμφαση στη χειρουργικήσκοπιά της Δερματολογίας.

10. Γράμματα προς τη Σύνταξη

Περιέχουν κρίσεις για δημοσιευμένα άρθρα,πρόδρομα αποτελέσματα εργασιών, παρατηρήσειςγια ανεπιθύμητες ενέργειες, κρίσεις για το περιοδικόκλπ. Δημοσιεύονται ενυπόγραφα.

11. Ιστοπαθολογία – Δερματολογία

Άρθρα τα οποία αναφέρονται στην ιστολογική ει-κόνα των δερματοπαθειών.

12. Αυτο-αξιολόγηση γνώσεων

Είναι γνωστή η μέθοδος της αυτo-αξιολόγησηςκαι γίνεται με βάση τα διεθνή πρότυπα (βλ. Ameri-can Academy of Dermatology).

13. Επιλεγμένη βιβλιογραφική ενημέρωση

Αφορά στην καταχώρηση περιλήψεων άρθρων,τα οποία έχουν ιδιαίτερη σπουδαιότητα ή πραγμα-τική χρησιμότητα για την ιατρική πράξη και προέρ-χονται από το διεθνή ιατρικό τύπο. Στόχος είναι ηιατρική πληροφόρηση όσο το δυνατόν ευρύτερουιατρικού κοινού, που δεν έχει τη δυνατότητα προ-σπέλασης στο διεθνή ιατρικό τύπο. Πρότυπο: Exer-pta Medica.

14. Βιβλιοκριτική

15. Διατριβές

16. Διεθνής ενημέρωση

Ορισμένα από τα τεύχη του περιοδικού μπορούννα είναι μονοθεματικά και εκδίδονται από έναν ήδύο προσκεκλημένους, από τη Συντακτική Επιτροπήτου περιοδικού, εκδότες (guest-editors), οι οποίοιείναι υπεύθυνοι για τα τεύχη αυτά.

ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΤΩΝ ΑΡΘΡΩΝ

Τα άρθρα που υποβάλλονται για δημοσίευσηγράφονται στη δημοτική. Πρέπει να είναι δακτυλο-γραφημένα από τη μία πλευρά των σελίδων, με δι-πλό διάστημα σε λευκό χαρτί.

Περιλαμβάνουν τίτλο, περίληψη ελληνική και αγ-γλική, λέξεις ευρετηρίου στα ελληνικά και στα αγγλι-κά, δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων, κείμενο, βι-βλιογραφία, πίνακες και εικόνες.

Το ονοματεπώνυμο του/των συγγραφέα/ων ναγράφεται ολόκληρο στην ονομαστική. Ακολουθεί ηκλινική, το ίδρυμα ή το εργαστήριο, από το οποίοπροέρχεται η εργασία, και η διεύθυνση, το τηλέφω-νο, και η ηλεκτρονική διεύθυνση του/της συγγραφέ-ος που είναι υπεύθυνος/η για την επικοινωνία.

Οι οδηγίες προς τους συγγραφείς αναθεωρούνταισυνεχώς και δημοσιεύονται στο πρώτο τεύχος κάθεχρόνου.

Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων

Είναι ευθύνη των συγγραφέων να δηλώνουν τηνπαρουσία ή απουσία σύγκρουσης συμφερόντων στηνσελίδα τίτλου του άρθρου.

Προηγούμενη ταυτόχρονη δημοσίευση

Τα άρθρα που υποβάλλονται στο περιοδικό θεωρεί-ται ότι μπορούν να δημοσιευτούν, με την προϋπόθεσηότι τα αποτελέσματα ή το ίδιο το κείμενο δεν έχουν δη-μοσιευτεί και δεν έχουν υποβληθεί για δημοσίευση σεάλλο περιοδικό. Δημοσιεύονται όμως τελικά αποτελέ-σματα εργασιών που δημοσιεύτηκαν ως πρόδρομεςανακοινώσεις. Ο συγγραφέας πρέπει οπωσδήποτε νααναφέρει στη συνοδευτική επιστολή αν η εργασία έχειυποβληθεί για δημοσίευση σε άλλο περιοδικό ή ανέχει –κατά οποιονδήποτε τρόπο – δημοσιευτεί μερικάή ολικά. Στην τελευταία περίπτωση, πρέπει να συνυπο-βάλλονται αντίγραφα των δημοσιεύσεων αυτών, για ναεκτιμάται ορθότερα το θέμα της διπλής δημοσίευσης.

Ό,τι δημοσιεύεται σε περιοδικό του εξωτερικού,μπορεί να αναδημοσιευτεί με γραπτή έγκριση τουδιευθυντή σύνταξης.

Περίληψη

Η περίληψη και στις δύο γλώσσες (ελληνικά, αγ-γλικά) να περιλαμβάνει τα μηνύματα της εργασίας τοπολύ σε 200 λέξεις.

ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ124



Λέξεις – κλειδιά

3-6 λέξεις – κλειδιά στα ελληνικά και τα αγγλικά.

Βιβλιογραφία

Οι βιβλιογραφικές παραπομπές στο κείμενο νααριθμούνται με αύξοντα αριθμό, ανάλογα με τη σει-ρά που εμφανίζονται. Στο βιβλιογραφικό κατάλογοαναγράφονται μόνο αυτές που εμφανίζονται στο κεί-μενο, ως εξής:α. Περιοδικά. Γράφονται τα επώνυμα και τα αρχικά

των ονομάτων όλων των συγγραφέων, εφόσον είναιμέχρι τρεις (για πάνω από τρεις να αναγράφεται ηένδειξη και συν ή et al). Ακολουθεί ο τίτλος του άρ-θρου, το περιοδικό στην καθιερωμένη του συντομο-γραφία, το έτος, ο τόμος, η πρώτη και η τελευταίασελίδα του άρθρου, π.χ. Scarborough D, Bisaccia E,Schven W et al. Anesthesia for the dermatologicsurgeon. Int J Dermatol 1989; 28:629-637.Όταν πρόκειται για συμπλήρωμα, αναφέρεταιαμέσως μετά το έπος, π.χ. 1989; 28 (Suppl 1):629-630.

β. Βιβλία. Γράφεται το επώνυμο και το αρχικό τουονόματος του συγγραφέα/ων, ο τίτλος του βιβλί-ου, η έκδοση, ο τόπος έκδοσης, ο εκδότης, τοέτος^ π.χ., Rook A, Wilkinson DS, Edling FJC etal. Textbook of Dermatology. 4th ed. Oxford:Blackwell Scientific Publications, 1986.

Όταν αναφέρεται ένα κεφάλαιο από ένα βιβλίο,γράφεται ως εξής: Επώνυμο, αρχικά ονόματος συγ-γραφέα, τίτλος κεφαλαίου. Στο /In: Συγγραφείς βι-βλίου, τίτλος βιβλίου, τόπος έκδοσης, εκδότης, έτος,σελίδες^ π.χ., Goltz R. Paget’s disease, mammaryand extra mammary. In: Chun AC, Edelson RL (eds)Malignant tumors of the skin. London: Arnold,1999: p 294-300.

Φωτογραφίες

Οι φωτογραφίες θα πρέπει να αποστέλλονται σεξεχωριστά αρχεία.jpeg ή.tiff μορφή. Σε περίπτωσηπου μπορεί να αναγνωριστεί η ταυτότητα του ασθε-νούς θα πρέπει να αποστέλλεται φόρμα συγκατάθε-σης φωτογραφιών. Οι λεζάντες των φωτογραφιών ναπαρέχονται στα ελληνικά και στα αγγλικά.

Συνοδευτική επιστολή παραχώρησης copyright

Όλα τα χειρόγραφα να συνοδεύονται από επιστο-λή που να υπογράφεται από τον υπεύθυνο για τηναλληλογραφία συγγραφέα. Η συνοδευτική επιστολήπρέπει να περιλαμβάνει δήλωση ότι τα χειρόγραφαέχουν εγκριθεί από όλους τους συγγραφείς, καθώςκαι ότι ο συγγραφέας μεταβιβάζει το copyright τηςεργασίας και των φωτογραφιών στη Σύνταξη του πε-ριοδικού.

ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ125



ÅëëçíéêÞ Åðéèåþñçóç Äåñìáôïëïãßáò...

Documents

Transcript of ÅëëçíéêÞ Åðéèåþñçóç Äåñìáôïëïãßáò...