AG Medizin-Controlling Landesgruppe Niedersachsen 15.1.2004.
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AG Medizin-Controlling
Landesgruppe Niedersachsen
15.1.2004
Anke Zielke,Medizincontrolling,KH Winsen
Spezielle Kodierrichtlinien
Chirurgie
Veränderungen 2004
MUSKEL-SKELETT-SYSTEM
und
BINDEGEWEBE
Anke Zielke,Medizincontrolling,KH Winsen
1302a Bandscheibenprolaps
Hauptdiagnose bei akuter Verletzung:
• S13.– Luxation, Verstauchung und Zerrung von Gelenken und Bändern in Halshöhe
• S23.– Luxation, Verstauchung und Zerrung von Gelenken und Bändern im Bereich des
Thorax• S33.– Luxation, Verstauchung und Zerrung von
Gelenken und Bändern im Bereich der Lendenwirbelsäule und des Beckens.
Hinweis: Für die Kodierung des Schweregrads des Weichteilschadens sind die Hinweise zu S13.–, S23.– und S33.– in der ICD-10-GM zu beachten.
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Hauptdiagnose, wenn keine akute Verletzung vorliegt:
• M50.0† Zervikaler Bandscheibenschaden mit Myelopathie (G99.2*)
• M50.1 Zervikaler Bandscheibenschaden mit Radikulopathie
• M50.2 Sonstige zervikale Bandscheibenverlagerungoder• M51.0† Lumbale und sonstige
Bandscheibenschäden mit Myelopathie (G99.2*)• M51.1 Lumbale und sonstige
Bandscheibenschäden mit Radikulopathie• M51.2 Sonstige näher bezeichnete
Bandscheibenverlagerung
Anke Zielke,Medizincontrolling,KH Winsen
1306c Luxation einer Hüftendoprothese
Hauptdiagnose bei traumatisch ausgerenkter Hüftendoprothese :• S73.0- Luxation der HüfteNebendiagnose:• Z96.6 Vorhandensein von orthopädischen
Gelenkimplantaten
Hinweis: Der Schweregrad des Weichteilschadens einer Luxation ist mit einer zusätzlichen Schlüsselnummer aus S71.84!–S71.89! zu kodieren.
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Weitere mögliche Diagnosen:
Ein Kode der Kategorie• T84.– Komplikation durch orthopädische
Endoprothesen, Implantate oder Transplantate
ist unter den folgenden Umständen zu verwenden:• wenn ein mechanisches Versagen auf Grund von
fehlerhaften Prothesekomponenten bzw.zu straffen oder zu losen Bändern vorliegt.
• wenn der Grund für die Aufnahme eine Revision des Hüftersatzes ist.
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Prozeduren
Bei geschlossener Reposition • 8-201.g Geschlossene Reposition einer
Gelenkluxation ohne Osteosynthese, Hüftgelenk
Bei offener Reposition ein Kode aus• 5-79b.- Offene Reposition einer
Gelenkluxation
VERLETZUNGEN
VERGIFTUNGEN…
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1903c Fraktur und Luxation
Fraktur und Luxation mit Weichteilschaden
Hauptdiagnose : Fraktur oder LuxationNebendiagnose: Ausmaß des Weichteilschadens
( !optionaler Schlüssel! )gilt auch für geschlossene Frakturen oder Luxationen > Grad 0
Beispiel 1Ein Patient wird mit einer offenen Oberschenkelfraktur II. GradesAufgenommen:Hauptdiagnose: S72.3 Fraktur des FemurschaftesNebendiagnose(n): S71.88! Offene Fraktur oder Luxation II. Grades der Hüfte und
des Oberschenkels
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LuxationsfrakturWird einzeln kodiert:1. Fraktur2. LuxationAusnahme:es gibt einen extra Kode für die Kombinationsverletzung,z.B.Monteggia-Luxationsfraktur• S52.21 Fraktur des proximalen Ulnaschaftes mit
Luxation des Radiuskopfes).
Fraktur und Luxation an gleicher oderunterschiedlicher Lokalisation
Kombinierte Verletzung an einer Lokalisation : ein einziger Zusatzkode für den Weichteilschadenan mehreren Lokalisationen : ein Zusatzkodes je Lokalisation
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Knochenkontusion
Wird wie eine Fraktur an entsprechender Lokalisation
verschlüsselt.
1904a Zerquetschung
Zerquetschung ist nur zu kodieren,wenn die Art der
Verletzung nicht bekannt ist,ansonsten ist die Verletzung
zu kodieren:
z.B. HD = Fraktur, ND = Weichteilschaden
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1907a Offene intrakranielle Verletzung
Kodierungsreihenfolge:• 1.offene intrakranielle Verletzung• 2.offene Wunde
In Kombination mit einer Schädelfraktur• 1.offene intrakranielle Verletzung• 2.Fraktur• 3.offene Wunde
In diesem Fall kein optionaler Schlüssel für den
Schweregrad der Fraktur!
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1908 a Offene intrathorakale/ intraabdominale Verletzung
Kodierungsreihenfolge:• 1.die offene intrathorakale/intraabdominelle Verletzung• 2.die offene Wunde in Verbindung zur Verletzung
Offene intrathorakale/intraabdominelle Verletzung mitRumpffraktur:• 1.die offene Verletzung• 2.die Fraktur• 3.die offene WundeAuch in diesen Fällen kein Zusatzkode für denSchweregrad der Fraktur!
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1909c Bewusstlosigkeit
Bewusstlosigkeit im Zusammenhang mit einerVerletzungKodierungsreihenfolge1.die Art der Schädelverletzung2.ein Kode aus S06.7- für die Dauer der Bewusstlosigkeit!
Bewusslosigkeit ohne Zusammenhang mit einerVerletzung:• R40.0 Somnolenz• R40.1 Sopor• R40.2 Koma, nicht näher bezeichnet
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1910c Verletzung des Rückenmarks(mit traumatischer Paraplegie und Tetraplegie)
Die akute Phase – unmittelbar posttraumatisch
Unter der akuten Phase einer Rückenmarksverletzung versteht man denBehandlungszeitraum unmittelbar nach dem Trauma. Sie kann mehrereKrankenhausaufenthalte umfassen.Kodierung:
• 1. Die Art der Rückenmarksläsion (komplette oder inkomplette Querschnittverletzung)
• 2. Die funktionale Höhe (Ebene) der Rückenmarksläsion • 3. Die Bruchstelle, wenn eine Fraktur der Wirbel vorliegt.• 4. Der Ort der Luxation, wenn eine Luxation vorliegt.• 5. Der Schweregrad des Weichteilschadens der
Fraktur/Luxation
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Rückenmarksverletzung – chronische Phase
Die chronische Phase betrifft Patienten mit Paraplegie/Tetraplegie, diezur Behandlung von anderen Erkrankungen aufgenommen werden, diemit ihrem Zustand in Zusammenhang stehen können oder nicht (z.B.Harnwegsinfekt).Kodierung:
• 1. Die zu behandelnde Erkrankung• 2. Ein Kode der Kategorie G82.– Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie• 3. Funktionale Höhe der Schädigung des Rückenmarks• 4. Andere vorliegende Erkrankungenen
Die Reihenfolge dieser Diagnosen muss sich an der Definition derHauptdiagnose orientieren.Die Kodes für die Verletzung des Rückenmarks sind nichtanzugeben, da diese nur in der akuten Phase zu verwenden sind.
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1914a Verbrennungen
Kodierung
Sonnenbrand wird kodiert mit Kodes aus Kapitel XII (Krankheiten der
Haut und der Unterhaut):
• L55.0 Dermatitis solaris acuta 1. Grades• L55.1 Dermatitis solaris acuta 2. Grades• L55.2 Dermatitis solaris acuta 3. Grades
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Reihenfolge der Kodes
1. Die Verbrennung mit dem höchsten Grad vor einem niedrigeren
2. bei gleichem Grad das Gebiet mit der größten KOF3. das Gebiet mit erforderlicher Hauttransplantation vor
dem ohne
Wenn die Anzahl der Kodes für einen stationären Fall die maximaleZahl der übermittelbaren Diagnosen übersteigt, ist es sinnvoll, dieKodes für mehrfache Verbrennungen (T29.0 bis T29.3 aus T29.–
Verbrennungen oder Verätzungen mehrerer Körperregionen)zu benutzen. Bei Verbrennungen 3. Grades sind immer diedifferenzierten Kodes zu verwenden. Wenn Mehrfachkodes erforderlichsind, werden diese für Verbrennungen 2. Grades benutzt.
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Körperoberfläche (KOF)
Jeder Verbrennungsfall ist zusätzlich mit einem Kode aus
T31.–! Verbrennungen, klassifiziert nach dem Ausmaß der betroffenen Körperoberfläche
zu versehen, um den Prozentsatz der betroffenen
Körperoberfläche anzuzeigen.
Ein Kode aus T31.–! ist nur einmal anzugeben.
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Inhalationsverbrennungen
Jede Inhalationskomponente der Verbrennung ist miteinem Kode aus
• T27.0 Verbrennung des Kehlkopfes und der Trachea• T27.1 Verbrennung des Kehlkopfes und der Trachea
mit Beteiligung der Lunge• T27.2 Verbrennung sonstiger Teile der Atemwege• T27.3 Verbrennung der Atemwege, Teil nicht näher
bezeichnet
zu kodieren.
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Verbinden von Verbrennungen
Mehrfaches Verbinden von Verbrennungen ist nur einmalpro Aufenthalt mit dem entsprechenden Kode aus• 8-191 Verband bei großflächigen und schwerwiegenden
Hauterkrankungenzu kodieren.
Wiedereinweisung zur Behandlung von Verbrennungen
Folgeeinweisungen zur Transplantation und zum Débridement :Hauptdiagnose = Verbrennung
Behandlung einer Komplikation oder Spätfolge:Hauptdiagnose = Art der Komplikation oder der Folgeerscheinung (z.B.Narbenkontrakturen) zu kodieren.
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1915c Missbrauch/Misshandlung von Erwachsenen und Kindern
KodierungIn Fällen von Missbrauch ist/sind dievorliegende(n) Verletzung(en) bzw. psychischenStörungen zu kodieren.Ein Kode der KategorieT74.– Missbrauch von Personenals Ursache der Verletzung(en) oder psychischenStörungen ist nicht anzugeben.Dies gilt auch für die Kodierung beimMünchhausen-Stellvertreter-Syndrom.