S. WagnerS. SchneiderR. SchieleF. FischerH. DehnR. GrubeG. BeckerB. BaumgärtelE. AltmannJ. Senges

Akuter Myokardinfarkt in Deutschland im Zeitraum zwischen 1996 und 1998: Therapie und hospitaler Verlauf

Ergebnisse des Myokardinfarktregisters (MIR) in Deutschland

AKUTER MYOKARDINFARKTZ Kardiol 88:857–867 (1999)© Steinkopff Verlag 1999

Acute myocardial infarction inGermany between 1996 and 1998:Therapy and intrahospital course.Results of the myocardial infarctionregistry (MIR) in Germany

Summary The “Myocardial Infarc-tion Registry” in Germany (MIR) is amulticenter and prospective registry of

consecutively included, unselected pa-tients with acute myocardial infarction.The purpose of MIR is to document theactual praxis of decision making andprescribing of an optimized infarctiontherapy in AMI patients. Optimized in-farction therapy is defined as the com-bination of reperfusion therapy andASS, betablocker, and ACE inhibitor.

14,598 patients with acute myocar-dial infarction were included between12/96 and 5/98 in 217 hospitalsthroughout Germany. 68 % of the pa-tients were male; mean age was 67years. The prehospital delay time was195 minutes in median, the first ECGwas diagnostic in 66 % of the patients.A reperfusion therapy was applied in46.1% of the patients (thrombolysis36.2 %, primary PTCA 9.9 %). Duringthe acute phase, the following adjunc-tive therapy was used: ASS in 90.3 %,betablockers in 53.8 %, and ACE in-hibitors in 52.5 %. Intrahospital mortal-ity was 15.4 %. Compared to hospitalswithout cardiologists, the hospitalswith cardiologists had a lower intrahos-pital mortality (13.8 % versus 16.1%; p < 0.001). Reasons are the more fre-quent use of a reperfusion therapy bycardiologists (54.3 % versus 42.3 %; p < 0.001) and the availability of acatheter laboratory with PTCA facili-ties.

A lower intrahospital mortality wasassociated with each therapy of the op-timized infarction therapy: reperfusiontherapy (odds ratio 0.7; 95 % CI:

0.5–0.8), ASS (odds ratio 0.6; 95 % CI:0.5–0.8), betablocker (odds ratio 0.6;95 % CI: 0.5–0.7) and ACE inhibitor(odds ratio 0.5; 95 % CI:0.4–0.7).However, patients with poor initialprognosis – such as cardiogenic shock,hypotension and/or bradycardia –could not benefit from the orally ad-junctive therapy. This fact may haveled to an overestimation of the influ-ence on intrahospital mortality.

In representative communal Ger-man hospitals, a reperfusion therapy incombination with an optimized adjunc-tive therapy in patients with acute my-ocardial infarction is associated with areduction in intrahospital mortality.Compared to previous registries, theapplication of betablockers and ACEinhibitors was clearly increased. Rea-sons could be the participation in aquality registry, the obligation to docu-ment why a therapy has not been givenand repeated and intensified educationof the treating physicians.

Thus, the mainly communal hospi-tals in Germany are increasingly fol-lowing recommendations about theearly treatment of acute myocardial in-farction. Myocardial infarction reg-istries such as MIR reflect daily pre-scribing habits in hospitals and de-scribe the implementation of the resultsof randomized trials into daily routine.

Key words Acute myocardial infarc-tion – thrombolysis – betablocker –ACE inhibitor Z

FK

462

Eingegangen: 23. Februar 1999Akzeptiert: 11. Mai 1999

Präsentiert: 71st Scientific Session of theAmerican Heart Association 1998

Mit freundlicher Unterstützung der ZenecaGmbH Schwetzingen

Dr. med. S. Wagner (✉)Innere MedizinFürst-Stirum-Klinik BruchsalGutleutstr. 11–14D-76646 Bruchsal

S. Wagner · S. Schneider · R. SchieleF. Fischer · H. Dehn · J. SengesAbteilung für KardiologieHerzzentrum LudwigshafenBremserstr. 79D-67063 Ludwigshafen

R. GrubeKreiskrankenhaus Freiberg

G. BeckerStädtisches Krankenhaus Kiel

B. BaumgärtelKreiskrankenhaus Freital

E. AltmannStädtisches KlinikumFriedrichstadt Dresden

Einleitung

Die Effizienz einer früh eingeleiteten rekanalisierenden The-rapie in der Behandlung des akuten Myokardinfarktes istdurch zahlreiche randomisierte Studien belegt (1, 2). Inner-halb der letzten Jahre hat auch die adjuvante Therapie in derAkutphase an Bedeutung zugenommen. Neben Acetylsalicyl-säure und dem Betablocker gehört mittlerweile auch derACE-Hemmer zur Standardtherapie des akuten Myokard-infarktes (3–5). Es ist jedoch wenig bekannt darüber, inwelchem Ausmaß die Ergebnisse randomisierter Studien inden klinischen Alltag umgesetzt werden (6). Prospektiv undmultizentrisch durchgeführte Myokardinfarktregister wie z. B. das „60-Minuten-Herzinfarkt-Projekt“ (7) oder die„MITRA“-Studie (8) belegen die tatsächliche Entscheidungs-und Verordnungspraxis in Deutschland ohne Verfälschungdurch Patientenselektion. Ferner konnte gezeigt werden, daß

es entscheidend ist, durch regelmäßige Aufklärungsaktionenin der Bevölkerung die Zeit vom Symptombeginn bis zurKrankenhausaufnahme zu minimieren und schließlich klinik-intern die logistischen Voraussetzungen zu schaffen, um denPatienten innerhalb kürzester Zeit nach Diagnosesicherungeiner rekanalisierenden Therapie zuzuführen (9).

Das Myokardinfarktregister in Deutschland (MIR) wurdeals bundesweites Register konzipiert, an dem überwiegendkommunale Krankenhäuser partizipieren. Es verpflichtetensich auch Krankenhäuser aus den neuen Bundesländern, andieser Dokumentation zur Frühbehandlung des akuten Myo-kardinfarktes teilzunehmen.

Durch die bundesweite Erfassung konsekutiver Patientenmit akutem Myokardinfarkt mit Dokumentation der Aufnah-meparameter, Akuttherapie und Krankenhausverlauf soll ins-besondere die Umsetzung der Empfehlungen randomisierterStudien einer optimierten Infarkttherapie in den Klinikalltagdokumentiert werden und mögliche Einflüsse auf die

858 Zeitschrift für Kardiologie, Band 88, Heft 10 (1999)© Steinkopff Verlag 1999

Zusammenfassung Das Myokardin-farktregister in Deutschland (MIR) istein multizentrisch und prospektiv an-gelegtes Register von konsekutiv ein-geschlossenen, unselektierten Patientenmit akutem Myokardinfarkt. Ziel desMIR ist eine Dokumentation der Ent-scheidungs- und Verordnungspraxis ei-ner optimierten Infarkttherapie, beste-hend aus rekanalisierender Therapie,ASS, Betablocker und ACE-Hemmer-Gabe. Von 12/96–5/98 wurden bundes-weit 14 598 Patienten mit akutemMyokardinfarkt in 217 Krankenhäu-sern eingeschlossen. Von diesen nah-men 68 Kliniken aus den neuen Bun-desländern teil. 65 % der Patienten wa-ren männlich, das mittlere Alter betrug67 Jahre. Die Prähospitalzeit lag imMedian bei 195 min, das Erst-EKGwar bei 66 % der Patienten diagno-stisch. Eine rekanalisierende Therapieerhielten 46,1% der Patienten (hospi-tale Thrombolyse 36,2 %; Primär-PTCA 9,9 %). Als Begleitmedikation inder Akutphase wurden verordnet: ASSbei 90,3 %, Betablocker bei 53,8 % undACE-Hemmer bei 52,5 %. Die intra-hospitale Gesamtmortalität betrug15,4 %. Im Vergleich zeigte sich in kar-diologischen Fachabteilungen eineniedrigere Gesamtmortalität (13,8 %)

gegenüber den Krankenhäusern derRegelversorgung (16,1%). Als mögli-che Gründe fanden sich der häufigereGebrauch einer rekanalisierenden The-rapie in Krankenhäusern mit kardiolo-gischer Fachabteilung (54,3 % versus42,3 %; p < 0,001) und das Vorhanden-sein eines Katheterlabors mit PTCA-Möglichkeit.

Eine niedrigere intrahospitale Mor-talität im Gesamtkollektiv war mit al-len Therapiebausteinen der optimiertenInfarkttherapie assoziiert: rekanalisie-rende Therapie (odds ratio 0,7; 95%-KI: 0,5–0,8), Gabe von ASS (odds ra-tio 0,6; 95%-KI: 0,5–0,8), Betablocker(odds ratio 0,6; 95%-KI: 0,5–0,7) undACE-Hemmer (odds ratio 0,5, 95%-KI: 0,4–0,7). In dieser Analyse konntenPatienten mit schlechter Prognose – z.B. kardiogener Schock, Hypotensionund/oder Bradykardie bei Aufnahmeund Frühverstorbene –, die nicht deroralen adjuvanten Infarkttherapie zuge-führt werden konnten, nicht berück-sichtigt werden. Der Einfluß der adju-vanten Therapie auf die Senkung derintrahospitalen Mortalität wird dadurchmöglicherweise überschätzt.

Im Klinikalltag ist in einem reprä-sentativen Anteil von KrankenhäusernDeutschlands eine rekanalisierende

Therapie in Kombination mit einer op-timierten adjuvanten Therapie beimakuten Myokardinfarkt assoziiert miteiner Senkung der intrahospitalen Mor-talität. Im Vergleich zu vorausgegange-nen ähnlichen Registern ließ sich derTherapieanteil der Betablocker undACE-Hemmer deutlich steigern. Diesläßt sich mit der Teilnahme an einemQualitätsregister, der Verpflichtung derDokumentation, warum eine Therapienicht gegeben wurde, und einer wie-derholten und intensivierten Auf-klärungsaktion der behandelnden Ärztebegründen. Den Empfehlungen zurFrühbehandlung des akuten Myo-kardinfarktes wird somit im Klinikall-tag der überwiegend kommunalenKrankenhäuser zunehmend entspro-chen.

Myokardinfarktregister wie MIR re-flektieren die tägliche Verordnungspra-xis im Krankenhaus und beschreibendie Umsetzung der Ergebnisse großerrandomisierter Studien in den Klinik-alltag.

Schlüsselwörter Akuter Myokard-infarkt – Thrombolyse – Betablocker – ACE-Hemmer

Frühmortalität und den intrahospitalen Verlauf aufgezeigtwerden.

Methoden

Myokardinfarktregister in Deutschland

Das Myokardinfarktregister (MIR) in Deutschland ist einbundesweites multizentrisch und prospektiv angelegtes Regi-ster, das die aktuelle Therapiestrategie von Patienten mit aku-tem Myokardinfarkt und ihren intrahospitalen Verlauf erfaßt.

Wesentliche Ziele des Projektes sind das Erreichen einerVerkürzung der Prähospitalzeit und Verbesserung klinikinter-ner Abläufe zwischen Symptombeginn und Beginn einer op-timierten Infarkttherapie durch Dokumentation der initiiertenTherapie und Aufklärungsaktivitäten in der Bevölkerung. Un-ter der optimierten Infarkttherapie wird die Kombination auseiner rasch einsetzenden rekanalisierenden Therapie –Thrombolyse oder Akut-PTCA – mit der frühzeitigen Gabe(innerhalb von 12 h) von Acetylsalicylsäure, Betablocker undACE-Hemmer verstanden. Es wurden alle Patienten, die in-nerhalb von 96 h nach Symptombeginn mit einem akutenHerzinfarkt in einer der teilnehmenden Kliniken aufgenom-men wurden, konsekutiv eingeschlossen. Zwischen der orga-nisatorischen Studienleitung und den teilnehmenden Klinikenwurde eine schriftliche Vereinbarung getroffen, jeden Patien-ten mit akutem Herzinfarkt zu erfassen. Die Teilnahme amMyokardinfarktregister war freiwillig.

Datenerfassung

An jeder teilnehmenden Klinik wurde ein ärztlicher Koordi-nator bestimmt, in dessen Verantwortung die vollständige undkorrekte Datenerhebung lag. Zwei Erhebungsbögen wurdenzur Datenerfassung verwandt. Auf einem Erhebungsbogen 1wurden Patientencharakteristika, Zeiten, initiale Therapie undKomplikationen innerhalb der ersten 48 h dokumentiert. DerErhebungsbogen 2 erfaßte den intrahospitalen Verlauf auf derAllgemeinstation bis zur Krankenhausentlassung bzw. Verle-gung in ein anderes Krankenhaus oder eine Rehabilitations-einrichtung mit genauen Angaben zur medikamentösen The-rapie. Gründe für eine nicht gegebene Therapie bzw. für denAbbruch einer begonnenen Therapie mußten schriftlich ange-geben werden.

Die vollständig ausgefüllten Erhebungsbögen wurden inanonymisierter Form einem zentralen Datenverarbeitungs-zentrum (Abteilung für Klinische Biometrie, Leiter: Dr. S.Schneider, Herzzentrum Ludwigshafen, Bremserstr. 79,67063 Ludwigshafen) zugesandt. Im Datenverarbeitungszen-trum wurde jeder Bogen auf formale Vollständigkeit über-prüft. Fehlerhaft oder unvollständig ausgefüllte Erhebungs-

bögen wurden den jeweiligen Kliniken zur Korrektur zurück-geschickt.

Definitionen und Einschlußkriterien

Alle Patienten mit einem akuten Myokardinfarkt, derenSchmerzbeginn innerhalb von weniger als 96 h vor Klinik-aufnahme lag, wurden eingeschlossen. Die Diagnose „trans-muraler Infarkt“ wurde gestellt bei länger als 20 min anhal-tendem, akutem Thoraxschmerz, der sich auf die sublingualeGabe von Nitrolingual nicht besserte, und typischen EKG-Veränderungen: ST-Hebung von ≥ 1 mm in zwei peripherenEKG-Ableitungen oder ≥ 2 mm in mindestens zwei aufeinan-derfolgenden Brustwandableitungen oder Linksschenkel-block. Bei nichtdiagnostischem Erst-EKG erfolgten mehrereEKG-Kontrollen und Laborkontrollen innerhalb von 30 und60 min. Eine Erhöhung der Enzyme CK, GOT und LDH überdas Zweifache des Normalwertes galt als infarkttypisch.

Patienten, die während des stationären Aufenthaltes einenMyokardinfarkt erlitten, wurden bei Aufnahme auf die Inten-sivstation erfaßt. Bereits eingeschlossene Patienten wurdenbei stationärem Reinfarkt nicht erneut aufgenommen, sondernim Verlauf auf Erhebungsbogen 2 dokumentiert. Akute In-farkte mit Reanimation vor oder bei Aufnahme wurden in dieErhebung eingeschlossen, wenn die Reanimation primärerfolgreich verlief. Als Kriterium einer erfolgreichen Reani-mation galt das zumindest vorübergehende Erreichen eineseigenständigen Kreislaufs.

Die Diagnose manifeste Herzinsuffizienz bei Klinikauf-nahme wurde nach klinischen Kriterien festgelegt. Die Dia-gnose manifeste Herzinsuffizienz bei Entlassung stellte sichaus der Kombination NYHA II–IV und einer echokardiogra-phisch nachgewiesenen mittelschwer oder schwer reduziertenlinksventrikulären Pumpfunktion.

Die Identifikation „Universität, kardiologische Fachabtei-lung und Krankenhäuser der Regelversorgung“ für den stati-stischen Vergleich erfolgte im Deutschen Krankenhaus-adressbuch.

Empfohlene Therapieschemata in der Akutbehandlung

Nach Diagnosestellung unter Berücksichtigung der jeweili-gen Kontraindikationen sollte folgendes Therapieschemaerfolgen: zunächst intravenöse Applikation von 500 mgAcetylsalicylsäure (im Verlauf 100 mg per os täglich); An-streben einer möglichst sofortigen Rekanalisation durchThrombolyse oder Akut-PTCA, je nach Ausrichtung der teil-nehmenden Klinik. Die Wahl des Thrombolytikums oblagdem behandelnden Arzt; die Dosierung erfolgte nach emp-fohlenen Schemata. Betablocker sollten nach Ende derThrombolyse oder Akut-PTCA initial intravenös, dann oral

859S. Wagner et al.Therapie beim akuten Herzinfarkt in Deutschland

unter Herzfrequenz- und Blutdruckkontrolle mit einer Ziel-frequenz von 50–60 S/min gegeben werden. Die ACE-Hem-mer-Gabe sollte innerhalb von 24 h nach Infarktbeginn miteinschleichender Dosierung beginnen. Angestrebt als End-dosis war jeweils die in der Literatur empfohlene Dosis fürdas jeweilige Präparat. Die Wahl des Therapeutikums und dieBeurteilung der Kontraindikationen oder eines Therapieab-bruchs wurde vom behandelnden Arzt eigenverantwortlichgetroffen und dokumentiert.

Statistik

Zur Beschreibung des Patientenkollektivs wurden die erho-benen Daten der einzelnen Merkmale zu Anteilen, Mittel-werten mit Standardabweichung bzw. Medianen zusam-mengefaßt. Diese deskriptiven Kennzahlen wurden auchzum Vergleich „Kardiologische Fachabteilung versus übrigeKrankenhäuser“ verwandt. Zur Identifikation von Determi-nanten der intrahospitalen Mortalität, aber auch von Deter-minanten der Entscheidung „seltene Rekanalisation“ wurdejeweils ein multiples logistisches Regressionsmodell an die

Daten angepaßt. Die resultierenden odds ratios werden je-weils mit einem 95%-Konfidenzintervall dargestellt. Diestatistischen Berechnungen erfolgten mit SAS® für Win-dows (Release 6.12).

Ergebnisse

Patientenklientel

In Deutschland verpflichteten sich 217 Kliniken zur Teil-nahme am Myokardinfarktregister. Von diesen nahmen 68Krankenhäuser aus den neuen Bundesländern teil. Die na-mentliche Aufführung und Benennung des verantwortlichenChefarztes folgt im Appendix.

Von Dezember 1996 bis Mai 1998 konnten insgesamt 14 598 Patienten mit der Aufnahmediagnose „Akuter Myo-kardinfarkt“ eingeschlossen werden. Diese Patienten hattenein mittleres Alter von 66,7 Jahren und waren zu 64,9 %männlichen Geschlechts. Tabelle 1 zeigt die Patientencharak-teristika bei Klinikaufnahme. Insbesondere im Hinblick aufdie Applikation einer Thrombolysetherapie und der adjuvan-ten Therapie sind wesentliche Begleiterkrankungen, diepotentielle Kontraindikationen sein könnten oder zu einemTherapieabbruch führen könnten, dargestellt.

Die Prähospitalzeit der Patienten lag im Median bei 3 hund 15 min (105,720 Quartile in min). 65,9 % der Patientenhatten ein diagnostisches Erst-EKG. Die Infarktlokalisationlag bei 45,6 % im Vorderwandbereich. Im kardiogenenSchock erreichten 4,5 % der Patienten, mit manifester Herz-insuffizienz weitere 9 % der Patienten die Klinik.

Akuttherapie von 14 598 Patienten mit akutem Myokardinfarkt

In Tabelle 2 sind die prozentualen Häufigkeiten der rekanali-sierenden und adjuvanten Therapie mit Kontraindikationenund Komplikationen wiedergegeben. Fast jeder zweite Pa-tient mit akutem Myokardinfarkt erhielt eine rekanalisierendeTherapie, bei jedem zehnten von diesen wurde eine Primär-PTCA durchgeführt. Im Vergleich zur Dilatation wies die

860 Zeitschrift für Kardiologie, Band 88, Heft 10 (1999)© Steinkopff Verlag 1999

Tab. 1 Patientencharakteristika bei Klinikaufnahme

Anzahl (n = 14 598) Gesamtkollektiv

Alter (Jahre, Mittel ± St.abw.) 66,7 ± 13Männlich (%) 64,9BegleiterkrankungenFrüherer Herzinfarkt (%) 16,5Arterielle Hypertonie (%) 40,6Diabetes mellitus (%) 24,8Niereninsuffizienz (%) 3,3Apoplekt. Insult < 3 Monate (%) 1,2COLD (%) 3,3Ulcus ventriculi/duodeni (%) 3,3AufnahmebefundePrähospitalzeit (min, Median) 195Diagnostisches Erst-EKG (%) 65,9VW-Infarkt (%) 45,6Kardiogener Schock (%) 4,5Herzinsuffizienz (%) 9,0Herzfrequenz (S/min; Mittelw. ± St.abw.) 84,3 ± 25Syst. Blutdruck (mm Hg; Mittelw.) 139,9Diast. Blutdruck (mm Hg; Mittelw.) 81,8

Tab. 2 Akuttherapie, Kontra-indikationen und Komplikationenvon 14 598 Patienten mit akutemHerzinfarkt

Kontra- appliziert Kompli- Therapie-indikationen kationen abbruch(bei 14 598 Pat.)

Rekanalisierende TherapieHospitale Lyse (%) 6,2 36,2 4,0 2,1Primär-PTCA (%) – 9,9 3,1 0,8BegleitmedikationASS (%) 0,7 90,3 0,7 2,9Betablocker (%) 23,0 53,8 9,4 11,4ACE-Hemmer (%) 8,0 52,5 7,9 5,3

hospitale Thrombolyse den höheren Anteil an Kontraindika-tionen, Komplikationen und Therapieabbrüchen auf.

In Tabelle 2 sind die Komplikationen und Therapieab-brüche der behandelten Patienten angegeben. Von der adju-vanten Therapie wurde ASS am häufigsten gegeben; es hatteden geringsten Anteil an Kontraindikationen und mußte nurbei 2,9 % abgesetzt werden. Betablocker und ACE-Hemmerwurden in gleicher Häufigkeit appliziert. Die Betablockerthe-rapie hatte mit über 23 % den höchsten Anteil an Kontraindi-kationen und führte im Vergleich zum ACE-Hemmer doppeltso oft zu einem Therapieabbruch.

Intrahospitaler Verlauf und Entlassungsmedikation

Die intrahospitale Gesamtmortalität der 14 598 Patienten mitakutem Myokardinfarkt betrug 15,4 % mit je etwa hälftigemAnteil der Früh- und Spätmortalität (Tab. 3). Bei 27,4 % derPatienten traten in der frühen Postinfarktphase nichttödlichekardiovaskuläre Ereignisse auf. Bei 7,9 % der Patienten er-

folgte aufgrund einer Postinfarktangina eine dringliche koro-narinterventionelle oder herzchirurgische Therapie. Der An-teil der herzinsuffizienten Patienten bei Entlassung, definiertdurch die Kombination der NYHA-Kriterien II–IV und min-destens mittelschwer reduzierte linksventrikuläre Funktion,betrug 7,1%. Echokardiographisch lag der Anteil der Patien-ten mit mittelschwer und schwer reduzierter linksventrikulä-rer Funktion bei 25,2 %.

Bei der Entlassungsmedikation hatte ASS den höchstenAnteil. Die Verordnung von Betablockern wurde im Vergleichzur Akuttherapie während des stationären Aufenthaltes auffast 80 % gesteigert, die der ACE-Hemmer auf 72 %. Von die-sen 72 % unter ACE-Hemmern entlassenen Patienten hatten46 % einen arteriellen Hypertonus als zusätzliche Zweitindi-kation. Von den 28 % der Patienten, die ohne ACE-Hemmerentlassen wurden, hatten lediglich 29 % einen arteriellenHypertonus. Nahezu 1/3 der Patienten erhielt bei Entlassungzusätzlich einen CSE-Hemmer.

Vergleich der Akuttherapie in kardiologischen Fachabteilun-gen versus Krankenhäusern der Regelversorgung

Etwa 1/3 der Patienten des Gesamtkollektivs wurde in einemKrankenhaus mit kardiologischer Fachabteilung versorgt(Tab. 4). Alter, Geschlecht und Prähospitalzeit unterschiedensich nicht von den Patienten, die in Krankenhäusern der Re-gelversorgung behandelt wurden. Bei Patienten mit akutemMyokardinfarkt in spezialisierten Einrichtungen war das Erst-EKG häufiger diagnostisch –68,7 % versus 64,7 % (p <0,001). Diese Patienten erhielten wesentlich häufiger eine re-kanalisierende Therapie: 54,0 % versus 42,1% (p < 0,001).Dies war hauptsächlich bedingt durch den 4fach häufigerenEinsatz einer Primär-PTCA: 20,4 % versus 5,0 % (p < 0,001).Die adjuvante Therapie unterschied sich nicht wesentlich. DieBehandlung des akuten Myokardinfarktes in kardiologischenFachabteilungen war im Vergleich zu Krankenhäusern derRegelversorgung mit einer niedrigeren intrahospitalen Morta-lität –13,8 % versus 16,1% (p < 0,001) assoziiert.

861S. Wagner et al.Therapie beim akuten Herzinfarkt in Deutschland

Tab. 3 Stationärer Verlauf und Entlassungsmedikation von 14 598Patienten mit akutem Myokardinfarkt

Gesamtmortalität (%) 15,4

Frühmortalität (%; < 48 h) 7,0Spätmortalität (%; > 48 h) 8,4Nichttödliche kardiovaskuläre Ereignisse (%) 27,4Reanimation (%) 4,5Reinfarkt (%) 4,6Postinfarktangina (%) 15,1Dringliche PTCA/ACVB (%) 7,9Apoplex (%) 1,1HerzinsuffizienzBei Entlassung (%) 7,1Mittelschwer/schwer reduz. LV-Funktion (%) 25,2Medikation bei EntlassungASS (%) 95,7Betablocker (%) 79,7ACE-Hemmer (%) 72,2CSE-Hemmer (%) 34,2LiegezeitLiegezeit gesamt (Tage, Median) 18,0

Tab. 4 Vergleich der Akutthera-pie: Kardiologische Fachabtei-lung versus KH der Regelversor-gung

Kardiologie KH Regelversorgung pn = 4683 n = 9915

Alter (Jahre, Mittel ± St.abw.) 66,0 ± 13 67,0 ± 13 nsMännlich (%) 66,5 64,1 nsPHZ (min, Median) 192 195 nsDiagn. Erst-EKG (%) 68,7 64,7 < 0,001Hospitale Lyse (%) 33,9 37,3 nsPrimär-PTCA (%) 20,4 5,0 < 0,001ASS (%) 91,6 89,7 nsBetablocker (%) 54,8 53,3 nsACE-Hemmer (%) 50,7 53,5 nsIntrahospitale Mortalität (%) 13,8 16,1 < 0,001

Abb. 2 Multiple logistische Re-gression der Risikoindikatorenund Akuttherapie des Gesamtkol-lektivs (logarithmische Darstel-lung der odds ratios mit 95%-Konfidenzintervall)

Abb. 1 Multiple logistische Re-gression zur Entscheidung „Re-perfusionstherapie“ (logarithmi-sche Darstellung der odds ratiosmit 95%-Konfidenzintervall)

Determinanten der Entscheidung häufige und selteneReperfusionstherapie

In Abbildung 1 sind die Ergebnisse einer multiplen Regressi-onsanalyse dargestellt. Die behandelnden Ärzte in MIR ent-schieden sich seltener für eine Reperfusionstherapie bei einerPrähospitalzeit über 6 h (odds ratio 9,1; 95%-KI: 8,3–10,2),Alter über 70 Jahre (odds ratio 2,4; 95%-KI 2,2–2,7), Re-infarkt (odds ratio 1,6; 95%-KI: 1,4–1,7) und weiblichem Ge-schlecht (odds ratio 1,4; 95%-KI: 1,3–1,6). Bei Patienten mitkardiogenem Schock, Vorderwandinfarkt und unbekanntemInfarktbeginn ließen sich bei dieser Fragestellung keine si-

gnifikanten Tendenzen feststellen. Bei einer Prähospitalzeit < 6 h (odds ratio 0,11; 95%-KI: 0,09–0,12), diagnostischemErst-EKG (odds ratio 0,29; 95%-KI: 0,26–0,31) sowie Ver-fügbarkeit eines Herzkatheterlabors (odds ratio 0,51; 95%-KI: 0,46–0,58) wurde in MIR häufiger die Entscheidung zurDurchführung einer Reperfusionstherapie getroffen.

Determinanten der intrahospitalen Mortalität

Abbildung 2 zeigt die mittels multipler logistischer Regres-sion ermittelten odds ratios verschiedener Parameter in bezug

862 Zeitschrift für Kardiologie, Band 88, Heft 10 (1999)© Steinkopff Verlag 1999

Parameter zur Entscheidung„Rekanalisationstherapie“

Determinantender intrahospitalen Mortalität

Prähospitalzeit > 6 Stunden

Alter > 70 Jahre

Reinfarkt

Weibliches Geschlecht

Kardiogener Schock

Vorderwandinfarkt

Unbekannter Infarktbeginn

Prähospitalzeit < 6 Stunden

diagnostisches Erst-EKG

Klinik mit Katheterlabor

Kardiogener Schock

Alter > 70 Jahre

Begleitende Niereninsuffizienz

Eindeutiges EKG

Weibliches Geschlecht

Vorderwandinfarkt

Reinfarkt

Prähospitalzeit > 3 Stunden

ACE-Hemmer

Betablocker

ASS

Rekanalisierende Therapie

Kardiologie

Häufiger Rekanalisation Seltener Rekanalisation

Senkung Erhöhung

auf die intrahospitale Mortalität. Eine Senkung der intrahos-pitalen Mortalität ist neben der rekanalisierenden Therapie(odds ratio 0,7; 95%-KI: 0,5–0,8) assoziiert mit einer Prähos-pitalzeit < 3 h (odds ratio 0,8; 95%-KI: 0,6–1,0), mit der Gabevon ASS (odds ratio 0,6; 95%-KI: 0,5–0,8), Betablockern(odds ratio 0,6; 95%-KI: 0,5–0,7) und ACE-Hemmern (oddsratio 0,5; 95%-KI: 0,4–0,6) sowie mit der Behandlung ineiner Universitätsklinik oder kardiologischen Fachabteilung(odds ratio 0,8; 95%-KI: 0,7–0,9). In der Analyse sind dieje-nigen Patienten nicht mit einbezogen, die mit einer schlech-ten Prognose aufgenommen wurden und keiner adjuvantenoralen Therapie zugeführt werden konnten. Dies führt mögli-cherweise zu einer Überschätzung des Effektes der adjuvan-ten Therapie auf die Senkung der intrahospitalen Mortalität.

Die intrahospitale Mortalität wird erhöht bei Alter > 70Jahre (odds ratio 2,9; 95%-KI: 2,5–3,5), weiblichem Ge-schlecht (odds ratio 1,4; 95%-KI: 1,1–1,6), Prähospitalzeit > 3 h (odds ratio 1,2; 95%-KI: 1,0–1,4), eindeutigem Erst-EKG (odds ratio 2,0; 95%-KI: 1,6–2,5), Vorderwandinfarkt(odds ratio 1,3; 95%-KI: 1,1–1,6), begleitender Niereninsuf-fizienz (odds ratio 2,4; 95%-KI: 1,6–3,6) und kardiogenemSchock (odds ratio 10,5; 95%-KI: 8,5–13,1).

Diskussion

Von Dezember 1996 bis Mai 1998 konnten 14 598 Patientenmit akutem Myokardinfarkt in das prospektiv und multizen-trisch angelegte Myokardinfarktregister von Deutschland(MIR) mit 217 teilnehmenden Kliniken, davon 68 aus denneuen Bundesländern, eingeschlossen werden. Es handeltsich um ein konsekutives, unselektiertes Patientenkollektiv.Die Erhebung spiegelt somit die Entscheidungs- und Verord-nungspraxis im Klinikalltag in Deutschland wider.

Alter, Geschlecht und übrige Aufnahmecharakteristika desPatientenklientels gleichen im wesentlichen den Ergebnissenvorausgegangener Register (7, 8). Die Prähospitalzeit war mit195 min gegenüber den zitierten Registern deutlich verlän-gert; verantwortlich hierfür ist möglicherweise die Einbezie-hung überwiegend kommunaler Krankenhäuser mit ländli-cher Infrastruktur.

Der Schwerpunkt des MIR liegt in der Erreichung eineroptimierten Infarkttherapie. Hierunter wird, entsprechend denEmpfehlungen randomisierter Studien, die Kombination ei-ner möglichst früh einsetzenden rekanalisierenden Therapiemit der Gabe einer adjuvanten Therapie verstanden, die sichzusammensetzt aus ASS, Betablocker und ACE-Hemmer.

Rekanalisierende Therapie

Der prozentuale Anteil der rekanalisierten Patienten lag imMIR mit 46,1% gegenüber 53 % des ebenfalls bundesweit un-

ter Ausschluß der neuen Bundesländer durchgeführten „60-Minuten-Herzinfarkt-Projektes“ (7) etwas niedriger; dagegenlag der Anteil der primär dilatierten Patienten im MIR we-sentlich höher (9,9 % versus 2,5 %). Die geringere Anzahl re-kanalisierender Therapien im MIR ist nicht bedingt durch eineverminderte Anzahl an nichtdiagnostischen Erst-EKGs, dieim Vergleich zu unseren früheren Erhebungen (7, 8) gleich ge-blieben ist, ebenso wie der Anteil der Patienten mit potentiel-len Kontraindikationen gegen eine Thrombolyse-Therapie.Im National Registry of Myocardial Infarction (NRMI) wirdin den USA von 1990–1993 eine deutlich niedrigere Throm-bolyserate von nur 35,1% angegeben (10).

Die Bedeutung einer kurzen Prähospitalzeit und frühenReperfusionstherapie als günstiger Prädiktor für eine Reduk-tion der intrahospitalen Mortalität ist unumstritten (11, 12).

In Übereinstimmung mit den Richtlinien zur Behandlungdes akuten Myokardinfarktes (13) entschieden sich die be-handelnden Ärzte im MIR häufiger für eine Reperfusionsthe-rapie bei kurzer Prähospitalzeit, diagnostischem Erst-EKGoder bei Vorhandensein eines Herzkatheterlabors mit PTCA-Möglichkeit. Entgegen den Richtlinien entschieden sich diebehandelnden Ärzte im MIR seltener für eine Reperfusi-onstherapie bei einem Alter über 70 Jahre und Vorliegen einesReinfarktes. Rustige et al. (14) und Barron et al. (15) zeigten,daß insbesondere beim älteren Patienten mit akutem Myo-kardinfarkt die Thrombolysetherapie zu wenig eingesetztwurde. Wagner et al. wiesen in einer kürzlich erschienenenPublikation auf die zu geringe Reperfusionsrate beim Re-infarkt im Vergleich zum Erstinfarkt hin (16).

Eine weitere Analyse der vorliegenden Untersuchungzeigt, daß an Krankenhäusern mit kardiologischer Fachabtei-lung der Einsatz der rekanalisierenden Therapie wesentlichhöher liegt – 54,4% versus 42,1% – im Vergleich zu denKrankenhäusern der Regelversorgung. Gründe hierfür sindein größerer Anteil an diagnostischen Erst-EKGs und vor al-lem das Vorhandensein eines Herzkatheterlabors. Die beidenKrankenhaustypen sind daher durch unterschiedliche Be-handlungsstrategien gekennzeichnet: So wurde die PTCA inKrankenhäusern mit kardiologischer Fachabteilung etwa4mal häufiger eingesetzt.

Adjuvante Therapie

In der Akutphase wurden im MIR bei 90,3% der PatientenASS, bei 53,8% Betablocker und bei 52,5% ACE-Hemmergegeben. Gegenüber den Daten des „60-Minuten-Herz-infarkt-Projektes“ (7), das von 1992–1994 bundesweit durch-geführt wurde, sowie der regionalen „MITRA-Studie“ (8) von1994–1995 wurde im MIR insbesondere der Betablocker undder ACE-Hemmer wesentlich häufiger eingesetzt. Beta-blocker wurden in der regionalen MITRA-Studie bei 33,4%und ACE-Hemmer nur bei 16,3% der Patienten verordnet.

863S. Wagner et al.Therapie beim akuten Herzinfarkt in Deutschland

Daß sich die Akuttherapie des Myokardinfarktes mit Beta-blockern in MIR so steigern ließ, läßt sich auf die intensivenAufklärungsaktivitäten für Klinikärzte während der Studien-treffen zurückführen und möglicherweise auch durch den Er-folg der vorausgegangenen Studie zur Frühbehandlung desakuten Herzinfarktes. Erstaunlich rasch hat sich der ACE-Hemmer in der Akuttherapie des Myokardinfarktes etabliert.Der geringe Therapieanteil der ACE-Hemmer in der MITRA-Studie war sicherlich zum großen Teil durch den Zeitfaktorlimitiert, da die Studien, die die Wirksamkeit des ACE-Hem-mers belegten, erst 1994 erschienen (4, 17). Zudem wirktensich die anfänglichen kontroversen Diskussionen über denEinsatz des ACE-Hemmers in der Frühphase (18, 19)zunächst sicherlich in einer zurückhaltenden Verordnung aus.Nach den 1995 publizierten Richtlinien zur ACE-Hemmer-Therapie beim akuten Myokardinfarkt (5) war ein deutlicherAnstieg in der Verordnungsgewohnheit zu erwarten. Im MIRwar in der Frühphase der Betablocker bei 23 %, der ACE-Hemmer bei 8,0 % der Patienten kontraindiziert. Die Beta-blockertherapie mußte bei 11,4 %, die ACE-Hemmer-Thera-pie bei 5,3 % der Patienten abgebrochen werden. Komplika-tionen als mögliche Therapiefolge wurden für den Beta-blocker mit 9,4 %, für den ACE-Hemmer mit 7,9 % doku-mentiert. Bei einer Frühmortalität (< 48 h) von insgesamt 7 %verbleiben somit ca. 15 % der Patienten, die in der Frühphasekeine Betablocker, und ca. 30 % der Patienten, die in der Früh-phase keinen ACE-Hemmer trotz fehlender Kontraindikatio-nen erhielten. Die Gründe ließen sich aus dem vorhandenenDatenmaterial nicht eruieren. In der chronischen Postinfarkt-phase ließ sich der Therapieanteil der Betablocker und derACE-Hemmer weiter steigern. Entscheidenden Einfluß, je-doch in dieser Erhebung nicht nachweisbar, haben mögli-cherweise neue Therapiekonzepte in der Behandlung derHerzinsuffizienz durch eine niedrig dosierte Betablockerthe-rapie (20) und das Vorliegen von Zweitindikationen für ACE-Hemmer wie zum Beispiel einem arteriellen Hypertonus alsBegleiterkrankung.

Die Wirksamkeit von Statinen in der Sekundärprophylaxeder koronaren Herzerkrankung ist nachgewiesen (21, 22). ImMIR erhielten bereits ca. 1/3 der Patienten in der Postinfarkt-periode ein Statin zur Cholesterinsenkung. Möglicherweiseist auch hier eine weitere Steigerung durch entsprechendeAufklärungsaktivitäten zu erzielen.

Determinanten der intrahospitalen Mortalität

Die Gesamtmortalität im MIR beträgt 15,4 % und liegt damitdeutlich unter den Werten vorausgegangener Erhebungen.Die Mortalität randomisierter Studien liegt deutlich niedrigerals Folge der Patientenselektion (23).

Die Parameter, die zu einer Erhöhung der intrahospita-len Mortalität führen, sind bekannt und werden auch im

MIR bestätigt. Ähnliche Ergebnisse erbrachte in den USAauch die kürzlich erschienene Publikation von Barron et al.(15).

Im MIR ist jeder Therapiebaustein der optimierten In-farkttherapie mit einer Senkung der intrahospitalen Mortalitätassoziiert. Die multivariate Analyse der Einflußgrößen auf dieintrahospitale Mortalität zeigt ferner, daß die Behandlung ineiner kardiologischen Fachabteilung mit einer niedrigerenintrahospitalen Mortalität assoziiert ist. Zu den erkennbarenGründen gehören neben einer höheren Anzahl an diagnosti-schen Erst-EKGs vor allem ein höherer Anteil an durchge-führten Reperfusionstherapien an den Krankenhäusern mitkardiologischen Fachabteilungen. In der Literatur werdenähnliche Beobachtungen beschrieben und mit den speziellenKenntnissen und Erfahrungen von Kardiologen in der Be-handlung von koronarkranken Patienten sowie dem häufige-ren Gebrauch der invasiven Diagnostik und Therapie begrün-det (24, 25).

Schlußfolgerung

Die Kombination einer frühzeitigen rekanalisierenden Thera-pie mit einer adjuvanten Therapie, die sich zusammensetztaus ASS, Betablocker und ACE-Hemmer, ist mit einer Sen-kung der intrahospitalen Mortalität in überwiegend kommu-nalen Krankenhäusern in Deutschland assoziiert. Nicht ein-bezogen sind Patienten mit a priori schlechter Prognose undFrühverstorbene, die einer oralen adjuvanten Therapie nichtzugeführt werden konnten. Durch die Teilnahme am Qua-litätsregister und der Verpflichtung, den Nichteinsatz einesTherapiebausteines zu begründen, ist es gelungen, den Thera-pieanteil jedes Therapiebausteines in der Behandlung desakuten Myokardinfarktes im Vergleich zu vorausgegangenen,ähnlichen Projekten zu erhöhen und somit die Empfehlungenrandomisierter Studien in den klinischen Alltag zu überneh-men. Die Ergebnisse von MIR spiegeln die Therapie- und Ver-ordnungspraxis beim akuten Myokardinfarkt in Deutschland1996–1998 wider.

864 Zeitschrift für Kardiologie, Band 88, Heft 10 (1999)© Steinkopff Verlag 1999

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865S. Wagner et al.Therapie beim akuten Herzinfarkt in Deutschland

Literatur

Appendix

Liste der teilnehmenden Kliniken

Aachen, Luisen-Hospital (622): Berges W.; Ahlen, St.-Franziska-Hospi-tal (567): Jacobi E,; Altenkirchen, Lukas-Krankenhaus (708): Heck I.;Altötting, Kreiskrankenhaus (596): Hahn K.; Alzenau, Kreiskranken-haus Aschaffenburg (603): Breuning K.; Alzey, DRK-Krankenhaus(652): Laakmann O.; Andernach, St.-Nikolaus-Stiftshospital (583): HüglE.; Annaberg-Buchholz, Erzgebirgs-Krankenhaus Annaberg (528):Volkmann H.-J.; Arnstadt, Kreiskrankenhaus (610): Schüffler J.;

Aschersleben, Kreiskrankenhaus (535): Kramer H.; Bad Bevensen,Hamburgisches Krankenhaus (715): Hohmeister H.; Bad Krozingen,Herzzentrum (689): Roskamm H.; Bad Neustadt, Herz- und Gefäßklinik(723): Stürzenhofecker P.; Bad Pyrmont, Bathildiskrankenhaus (674):Rehn K.; Bad Saarow, Humaine Klinikum (655): Schulze W.; Bad Sal-zungen, Kreiskrankenhaus (713): Eichhorn H.-D.; Bamberg, KlinikumBamberg (592): Kunkel B.; Bassum, Kreiskrankenhaus (680): Brandes,H.; Bergisch Gladbach, Ev. Krankenhaus (636): Schweizer P.; Berlin,Kreiskrankenhaus Hellersdorf (549): Naumann B.; Berlin, Ev. Kranken-haus (591): Schulte K.; Berlin, Franz-Vollhard-Klinik Berlin-Buch(600): Gulba D.; Berlin, Krankenhaus Moabit (609): Schüren K. P.; Ber-lin, Krankenhaus Zehlendorf (634): Schwigon C.-D.; Berlin, Wencke-bach-Krankenhaus (699): Landgraf H.; Berlin, Krankenhaus im Frie-

drichshain (727): Titlbach O.; Bielefeld, Krankenanstalten Gilead (635):Kolloch R.; Blankenburg, Krankenhaus Blankenburg gGmbH (688):Meyer A.; Blaubeuren, Kreiskrankenhaus (532): Appel H-O.; Böblingen,Krankenhaus Böblingen (679): Nebelsieck H.; Bochum, Universitätskli-nik St.-Josef-Hospital (587): Mügge A.; Brandenburg, St.-Marien-Kran-kenhaus (575): Schilf D.; Bremen, Rotes-Kreuz-Krankenhaus (623):Zschiedrich H.; Bremerhaven, Zentralkrankenhaus Reinkenheide (563):Dißmann R.; Bremervörde, Kreiskrankenhaus (548): Heine D.; Buch-holz, Kreiskrankenhaus (695): Maintz J.; Burg, Kreiskrankenhaus (687):Janowitz P.; Burghausen, Kreiskrankenhaus (640): Dietz A.; Chemnitz,Klinikum Chemnitz gGmbH (503): Schweitzer J.; Cochem, Marien-krankenhaus (633): Schranz W.; Cottbus, Carl-Diem-Klinikum Cottbus(686): Krülls-Münch J.; Crailsheim, Kreiskrankenhaus (507): BechtoldH.; Dachau, Kreiskrankenhaus (692): Weber M.; Dannenberg, Kreis-krankenhaus (718): Praetsch O.; Darmstadt, Ev. Krankenhaus Elisa-bethenstift (580): Schneider W.; Daun, Krankenhaus Maria-Hilf (542):Torzewski D.; Demmin, Kreiskrankenhaus (728): Wolff G.; Dernbach,Herz-Jesu-Krankenhaus (546): Reiner B.; Dessau, Städt. Klinikum Des-sau (573): Rosahl W.; Dillenburg, Dill-Kliniken (649): Schmid B.; Dins-laken, St.-Vinzenz-Hospital (724): Gymnich B.; Donauwörth, Kreis-krankenhaus (578): Wurm H.; Dortmund, Knappschafts-Krankenhaus(677): Lamberts B.; Dresden, Städt. Klinikum Friedrichstadt (506): Alt-mann E.; Dresden, St.-Joseph-Stift (589): Seckinger H.; Duderstadt, St.-Martini-Krankenhaus (663): Wucherpfennig W.; Düsseldorf, Ev. Kran-kenhaus (586): Wübbelt F.-J.; Ebersbach, Kreiskrankenhaus Löbau(584); Plagwitz R.; Eberswalde, Werner-Forßmann-Krankenhaus (639):Hartwig C.; Eggenfelden, Kreiskrankenhaus (690): Schulten-Baum U.;Eisenach, Krankenhaus Eisenbach gGmbH (590): Klopfleisch G.; Em-den, Hans-Susemihl-Krankenhaus (618): Schöttes C.; Eschwege, Kreis-krankenhaus (585): Krönert H.; Eschweiler, St.-Antonius-Hospital(568): Schuster J.; Essen, Krankenhaus St. Josef (658): Warnatz H.; Es-sen, St.-Josef-Hospital (678): Laubenthal F.; Flensburg, Diakonissen-Krankenhaus (659): Knolle J.; Forst, Krankenhaus Forst (628): BorischK.; Frankfurt, Klinikum Frankfurt/Oder (550): Burchardt U.; Freiberg,Kreiskrankenhaus (527): Grube R.; Freital, Kreiskrankenhaus (510):Baumgärtel B, Friedberg, Bürgerhospital Friedberg (611): Meier J.;Fritzlar, Hospital zum Heiligen Geist (541): Trosse P.; Fürth, KlinikumFürth (501): Vogt M.; Geesthacht, Johanniter-Krankenhaus (560):Schnieber E.; Gehrden, Robert-Koch-Krankenhaus (522): Bossaller C.;Geislingen, Kreiskrankenhaus (521): Fleischer K.; Gelsenkirchen, St.-Marien-Hospital (701): Rezori R.; Gifhorn, Kreiskrankenhaus (582):Kreft U.; Görlitz, St.-Carolus-Krankenhaus (502): Breuer H.-W.; Gör-litz, Städt. Klinikum Görlitz GmbH (598): Ziegler A.; Grimma, Kreis-krankenhaus Muldental Kreis (526): Gürtler, P.; Güstrow, Kreiskranken-haus (729): Thoß J.; Hagen, St.-Johannes-Hospital (620): Hörstrup K.-A.; Hagen, Hospital Zum Heiligen Geist (643): Lüsebrink P, Halberstadt,St.-Salvator-Krankenhaus (660): Unger T.; Halle, Städt. KrankenhausMartha-Maria (571): Oehlmann L.; Hamburg, DRK- und Freimaurer-krankenhaus (544): Weiss B.; Hameln, Kreiskrankenhaus (505): ToppH.; Hamm, Malteser-Krankenhaus St. Josef (566): Lentze I.; Hart-mannsdorf, Diakonie Chemnitzer Land (615): Gessner G.; Hattingen,St.-Elisabeth-Krankenhaus Blankenstein (577): Jochheim R.; Heide,Kreiskrankenhaus (595): Keck F.-S.; Heidelberg, St.-Josefs-Kranken-haus (523): Hasslacher Ch.; Herne, St.-Anna-Hospital (514): Wessels F.;Herten, St.-Elisabeth-Hospital (675): Wambach G.; Herzberg, Kreis-krankenhaus (612): Pommer H.-P.; Herzberg, Krankenhaus Herzberg(722): Gallin D.; Hohenfelde, Kreiskrankenhaus Doberan (669): FinkH.; Holzminden, Ev. Krankenhaus (697): Löwis of Menar P.; Homberg,Kreiskrankenhaus (608): Volk W.; Hoya, Kreiskrankenhaus (533): Her-ken W.; Hünfeld, St.-Elisabeth-Krankenhaus (624): Greiner A.; Ingel-heim, Diakoniekrankenhaus (572): Würkert K.; Jena, Friedrich-Schiller-Universität-Klinik (641): Figulla H.-R.; Karlsbad, Klinikum Karlsbad-Langensteinach (534): Diehm C.; Karlsruhe, St.-Vincentius-Kranken-häuser (601): Gonska B.; Kassel, Burgfeld-Krankenhaus (606): Obst R.;Kassel, Elisabeth-Krankenhaus Kassel GmbH (705): Schifferdecker E.;Kiel, Städtisches Krankenhaus (735): Gutschmidt H.-J.; Koblenz, Ev.Stift St. Martin (730): Kersting F.; Köln, Eduardus-Krankenhaus (607):Witthöft C.; Köln, St.-Vincenz-Hospital (714): Fehske W.; Königs-Wu-sterhausen, Achenbach-Kreiskrankenhaus (530): Eckardt D.; Krefeld,

Krankenhaus Maria-Hilf (539): Peters U.; Kronach, Frankenwaldklinik(657): Bachmann W.; Künzelsau, Kreiskrankenhaus (736): Rieben F.-W.; Kusel, Westpfalz-Klinikum GmbH (565): Wipf A.; Lahr, KlinikumLahr (632): Fleischmann D.; Leer, Borromäus-Hospital (517): Schmidt-Dannart D.; Leipzig, Universität Leipzig GmbH (593): Lauer B.; Linz,Franziskus-Krankenhaus (734): Brinckmann G.; Losheim, Marienhaus-kliniken (719): Berg W.; Lübbecke, Kreiskrankenhaus (671): Poll M.;Luckenwalde, DRK-Krankenhaus (602): Rieke V.; Lüdinghausen, St.-Marien-Hospital (619): Frank W.; Ludwigsfelde, Ev. Krankenhaus Lud-wigsfelde (726): Schult B.; Ludwigshafen, Klinikum Ludwigshafen(676): Senges J.; Ludwigslust, Stift Bethlehem (691): Schulz K.; Lüne-burg, Städt. Krankenhaus Lüneburg (662): Lankisch P.; Lutherstadt-Withenberg, Ev. Krankenhaus (574): Opitz B.; Magdeburg, Univer-sitätsklinik (653): Welte T.; Magdeburg, Klinikum Magdeburg (681):Kettner W.; Magdeburg, Pfeiffersche Stiftungen (709): Kahl H.; Markt-heidenfeld, Kreiskrankenhaus (661): Walter H.-J.; Marktoberdorf, Kreis-krankenhaus (685): Sprandel U.; Marl, Paracelsus-Klinik (656):Altrogge G.; Melsungen, Kreiskrankenhaus (537): Meurer K.-A.; Mer-seburg, Klinikum Merseburg Carl-von-Basedow (694): Hagert M.;Möckmühl, Kreiskrankenhaus (518): Baugut W.; Mönchengladbach,Krankenhaus Neuwerk Maria v. d. Aposteln (512): van Uelft R.; Mön-chengladbach, Evang. Krankenhaus Bethesda (555): Drost H.; Mon-heim, St.-Josef-Krankenhaus (604): Fries O.; Mühldorf, Kreiskranken-haus (597): Goppel L.; Mülheim, St.-Marien-Hospital (631): König H.;München, Rotkreuz-Krankenhaus (721): Graf von Arnim Th.; Münster,St.-Franziskus-Hospital (515): Overbuschmann W.; Münster, Clemens-hospital GmbH (645): Baumgart P.; Münster, Raphaelsklinik (672):Landgraf W.; Neindorf, Kreiskrankenhaus des Börderkreises (711):Helmke J.; Nettetal, Städt. Krankenhaus (531): Appenrodt H.; Neurup-pin, Ruppiner Kliniken GmbH (576): Schmailz K.; Neuss, Johanna-Etienne-Krankenhaus (570): Heyers H.; Neustadt a. d. Aisch, Kreiskran-kenhaus (667): Spitzer W.; Neuwied, St.-Elisabeth-Krankenhaus (581):Fuchs M.; Northeim, Albert-Schweizer-Krankenhaus (614): Kleine P.;Ochsenfurt, Kreiskrankenhaus (561): Ruhl E.; Oldenburg, Städt. Klini-ken Oldenburg (630): Reil G.-H.; Olpe, St.-Martinus-Hospital (733):Müller G.; Ostfildern, Paracelsus-Krankenhaus Ruit (684): HabscheidW.; Otterndorf, Kreiskrankenhaus Land-Hadeln (696): Meyer-GüntherN.; Paderborn, Brüderkrankenhaus St. Josef (524): Petermann W.; Par-chim, Kreiskrankenhaus (673): Hesse P.; Parsberg, Kreiskrankenhaus(720): Munzinger R.; Potsdam, Kliniken Ernst von Bergmann (625):Ohlmeier H.; Recklinghausen, Knappschaftskrankenhaus (712): LoosU.; Regensburg, Caritas-Krankenhaus St. Josef (547): Schießl B.; Rem-scheid, Fabricius-Krankenhaus GmbH (627): Wolf H.; Riesa, Kreiskran-kenhaus (693): Zillmann M.; Rochlitz, Krankenhaus Rochlitz (511):Müller-Dieckert H.; Rostock, Klinikum Südstadt (554): Keysser M.;Rottweil, Kreiskrankenhaus (737): Sondern W.; Rüdersdorf, Ev. Frei-kirchliches Krankenhaus (725): Oppermann H.; Rüdesheim, Kranken-haus St. Josef (617): Parade D.; Rudolstadt, Kreiskrankenhaus (710):Meier F.; Ruhpolding, Krankenhaus Vinzentinum (646): Mechlem H.;Saarbrücken, Caritasklinik St. Theresia (664): Hengels K.-J.; Saar-brücken, Ev. Krankenhaus (716): Rabanus W.; Saarlouis, DRK-Kran-kenhaus (665): Wuttke H; Schleiz, Kreiskrankenhaus (666): EcksteinM.; Schmalkalden, Kreiskrankenhaus (559): Bernsasowski A.; Schön-eck, Paracelsus-Klinik (647): Spranger E.; Schorndorf, Kreiskranken-haus (654): Weber F.; Schrobenhausen, Kreiskrankenhaus (545): EicherR.; Schwalmstadt, Kreiskrankenhaus (540): Begenat H.; Schweinfurt,Leopoldina-Krankenhaus (642): Gattenlöhner W.; Sebnitz, Kreiskran-kenhaus (513): Radke E.-U.; Seesen, Städt. Krankenhaus (588): MeyneK.; Siegburg, Krankenhaus Siegburg (668): Grube E.; Siegen, St.-Ma-rien-Krankenhaus (638): Schuster P.; Springe, Kreiskrankenhaus (551):Schaefer E.; St. Ingbert, Kreiskrankenhaus (509): Dyckmanns J.; Sten-dal, Johanniter-Krankenhaus der Altmark gGmbH (529): Nellessen U.;Stolberg, Bethlehem-Krankenhaus (704): Schmitt H.; Stuttgart, Marien-hospital (626): Reichenmüller H.-E.; Suhl, Klinikum Suhl (557): KunzeH.; Traunstein, Kreiskrankenhaus (706): Alber G.; Treuenbrietzen, Jo-hanniter-Krankenhaus (621): Gräfenstein K.; Trier, Marienkrankenhaus(556): Westrich P.; Tuttlingen, Kreiskrankenhaus (520): Töpfer H.-U.;Überlingen, Städt. Krankenhaus (564): Kühnl Ch.; Usingen, Klinik desHochtaunuskreises (519): Nattermann Ch.; Velbert, Klinikum Nieder-

866 Zeitschrift für Kardiologie, Band 88, Heft 10 (1999)© Steinkopff Verlag 1999

berg (651): Schley G.; Verden-Aller, Städt. Krankenhaus Verden (562):Bethge H.-D.; Völklingen, St.-Michael-Krankenhaus (616): WördehoffD.; Waldbröl, Kreiskrankenhaus (650): Bischoff K.-O.; Waldkirch,Herz-Kreislauf-Klinik Waldkirch (553): Rauch B; Wangen, Oberschwa-ben-Klinik GmbH (707): Steinhardt H.-J.; Weißenhorn, KrankenhausWeißenhorn (552): Kucharczyk M.; Weißwasser, Kreiskrankenhaus(637): Sommer P.; Wermelskirchen, Krankenhaus WermelskirchenGmbH (644): Wagner P.; Wesel, Ev. Krankenhaus (525): Sold G.; We-sterstede, Kreiskrankenhaus Ammerland (613): Holtkamp W.; Wetzlar,Kreiskrankenhaus (648): Kramer W.; Wismar, Städtisches Krankenhaus

Wismar (717): Schoof G.-R.; Wolfenbüttel, Städtisches KrankenhausWolfenbüttel (682): Neubaur J.; Wolfsburg, Stadtkrankenhaus Wolfs-burg (731): Engberding W.; Wörth, Kreiskrankenhaus (508): Rinke H.;Wuppertal, Bethesda-Krankenhaus Wuppertal GmbH (605): BöttcherD.; Würselen, Kreiskrankenhaus Marienhöhe (569): Kindler J.; Würz-burg, Juliushospital (700): Walter J.; Zepernick, Ev.-FreikirchlichesKrankenhaus Bernau (599): Strewinski K.; Zeven, Martin-Luther-Kran-kenhaus (702): Gebhardt K.-P.; Zossen, Evang. Krankenhaus Teltow(558): Scholz I.; Zwickau, Heinrich-Braun-Krankenhaus (629): BöthigS.

867S. Wagner et al.Therapie beim akuten Herzinfarkt in Deutschland