Akutes Coronar-Syndrom ACS - bildungsinstitut-rlp.drk.de · 12-Kanal EKG in das kardiologische...

Autor & ©: G. Scherer frei gegeben: ÄLRD in RLP 2011-02-01

Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell – kompetent - mitmenschlich

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SOP - Standardarbeitsanweisung für Rettungsassistenten &Handlungsempfehlung für Notärzte (EMF ist Pflicht für Notärzte bei systemischer Lysetherapie)

Akutes Coronar-Syndrom

ACS Info 1

Version 2011-02-01 Änderungen

ÄLRD in Rheinland-Pfalz

Rettungsdienstbereich Mainz Schnell-kompetent-mitmenschlich Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: schnell - kompetent - mitmenschlich

Autor und ©: G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP 2011-02-01 2

SOP Akutes Coronar-Syndrom (1)

Der Patient hat die typische Anamnese bzw. den typischen Befund für ein Akutes Coronar Syndrom (ACS)

Vitalparameter erheben: Atmung Bewusstsein Kreislauf

Therapie wie üblich: ERC-Guidelines ggf. Reanimation Notarzt alarmieren

Info 2

Notarzt (nach-) alarmieren

Info 3.1




Allgemeine Maßnahmen: Absolute körperliche Ruhe!, Beruhigung Monitoring (EKG, RR) Lagerung (Oberkörper hoch, wenn RR okay) O2 wenn SaO2 < 94% bzw. immer bei Dyspnoe i.v. Zugang (Blutabnahme nach lokaler Regelung)

Info 4.1

Medikamentöse Therapie RettAss: Nitroglycerin s. l. , 1 Hub Wenn: keine Kontraindikationen & RR > 110 mmHg systolisch Bzw. üblicher RR nicht wesentlich unterschritten

Info 5a.1




Spezifische & genauere Anamnese KHK, Herzinfarkt Hypertonus, Diabetes mellitus OP: ACVB

falls vorhanden: 12 Kanal EKG ableiten Info 6.1




Medikamentöse Therapie Notarzt: ASS: 250 mg i.v. (Plavix: oral entsprechend lokaler Regelung) Heparin (60 I. E. /kg KG ~ 5000 I.E.) i. v. Morphin 5-10 mg bei persistierenden Schmerzen ggf. Diazepam zur Sedierung (nach Analgesie) ggf. antiemetische Therapie (z.B. Vomex)

Info 7

Eintreffen des Notarztes: ggf. jetzt: 12 Kanal EKG




V.a. STEMI (ST-Strecken-Hebungsinfarkt)? v.a. Linksschenkelblock (neu aufgetreten)? nein

Zielklinik: Wunsch über

Leitstelle/ggf.direkte telefonische Abklärung

ja

Info 8

Falls noch nicht geschehen: Notarzt befundet 12 Kanal EKG

Symptombeginn < 2 Stunden und Alter < 65 Jahre und Vorderwandinfarkt und nach Rücksprache mit Kardiologen

ja

nein

Info 10.1

Info 9

Systemische Lyse erwägen Weiter: Pfeil klicken bzw. Folie 8

Info 11.1




nein

Anruf & (falls möglich) Fax des EKGs ins nächstgelegene Kardiologische Zentrum: Internes Telefonbuch Mobiltelefon RTW Nachname: ACS Vorname: Ort (+Klinik) „Katheterintervention sinnvoll?“

nein

Zielklinik: Wunsch über Leitstelle/ggf.

direkte telefonische Abklärung

ja

Info 12




Anruf: zweit-nächst gelegenes „Herzzentrum“

nein

Diagnose-to-Balloon < 90 Minuten? (Notfallort RTW Transport Eröffnung Gefäß) Intervention bei Ankunft möglich?

ja

ja

Sofortiger Transport in Kardiolog. Zentrum gemäß Absprache mit dem dortigen Kollegen Sondersignal erlaubt, wenn Patient abgeschirmt

Systemische Lyse erwägen Weiter: Pfeil klicken bzw. Folie 8

nein

ja

Diagnose-to-Balloon < 90 Minuten? (Notfallort RTW Transport Eröffnung Gefäß ) Intervention bei Ankunft möglich?

Info 14.1 Info 15

Info 13




Zur Übergabe: DIVI Protokoll 12 Kanal EKG

Während des Transportes: Überwachung und Stabilisierung der Vitalen Funktionen

Nach der Übergabe: EMF auf www.aelrd-rlp.de

Info 16




Kontraindikationen zur Systemischen Lyse?

ja

nein Systemische Lyse

durchführen

Sofortiger Transport in Kardiolog. Zentrum Sondersignal frei, wenn Patient abgeschirmt

Lyse möglicherweise sinnvoll?

Transport: Überwachung und Stabilisierung der Vitalen Funktionen

Transport in Zentrum n. Absprache

Transport: Kontinuierliches EKG Reperfusionsarrhythmie, ST-Strecken-Senkung?

Info 17




Zur Übergabe: 12 Kanal EKG & DIVI Protokoll

Nach der Übergabe: EMF ausfüllen auf: www.aelrd-rlp.de Fertig! Info 18



Akutes Coronar-Syndrom Info 1

•  Umfasst anhaltende infarkttypische Beschwerden

•  Verschiedene Stadien von koronaren Durchblutungsstörungen

•  Angina Pectoris

•  Brustschmerz ohne EKG Veränderungen

•  Non-STEMI: Nicht ST-Hebungs Myokardinfarkt

•  Brustschmerz mit EKG Veränderungen

•  T-Negativierung

•  ST-Senkung

•  STEMI: ST-Hebungs Myocardinfarkt

•  Brustschmerz mit EKG Veränderungen

•  ST-Hebung Zurück zum Algorithmus



Vitalparameter

Das „Große - ABC“ des Rettungsdienstes

•  Atmung

•  Hautfarbe, Atem-Muster, -Frequenz, Hilfsmuskulatur

•  Atemgeräusche, feucht, Giemen, Stridor

•  Bewusstsein

•  GCS (Glasgow Coma Scale)

•  Schutzreflexe (Schluckreflex fehlt Aspirationsgefahr)

•  Cirkulation

•  Puls

•  Herzfrequenz

•  Rhythmus

•  Blutdruck Zurück zum Algorithmus

Info 2



ACS Beschwerden Info 3.1

•  „Typischer Brustschmerz“

•  im Thoraxbereich (Druck, „Engegefühl“)

•  ggf. mit Ausstrahlung in

•  den linken Arm

•  Hals, Unterkiefer

•  Rücken

•  Oberbauch

•  den rechten Arm

•  auch: Schluckbeschwerden, „Globusgefühl“

•  Unklare Symptomatik z.B. bei Diabetes, auch bei Frauen

Weiter zu Info 3.2



ACS Beschwerden Info 3.2

•  Typische Begleitsymptome:

•  Vernichtungsgefühl, Todesangst

•  vegetative Symptome

•  Übelkeit

•  Erbrechen

•  kaltschweißig

•  Unruhe

•  Schwäche, Schwindel

•  fahle Gesichtsfarbe

Zurück zum Algorithmus



ACS Allgemeine Maßnahmen Info 4.1

•  ein Hauptrisiko des Herzinfarktes sind Arrhythmien, speziell VES (ventrikuläre Extrasystolen) mit Kammerflimmern, dieses muss sofort erkannt werden (kontin. EKG Ableitung)

•  Sauerstoff und Oberkörperhochlage (durch Reduzierung der Vorlast) verbessern das Missverhältnis von Sauerstoff - Angebot und - Verbrauch in den Koronarien

•  die Oberkörperhochlagerung verbessert gleichzeitig eine mögliche Atemnot des Patienten (Herzinsuffizienz)

•  Herzinfarkt kann auch zu einem kardiogenen Schock führen,

•  wenn der RR systolisch < 110 mmHg ist, ist die Oberkörperhochlagerung kontraindiziert

•  die Blutabnahme vor Ort kann den zeitlichen Ablauf in der Klinik nochmals beschleunigen

Weiter zu Info 4.2



ACS Allgemeine Maßnahmen Info 4.2

•  Der Patient hat häufig Todesangst, dieser Stress führt zu einer weiteren Verschlechterung des Missverhältnisses von Sauerstoffangebot und Verbrauch in den Koronarien und kann damit die Symptomatik nochmals verstärken

•  Beruhigung hat damit auch einen therapeutischen Zweck

•  Erfassung aller Personalien zur Identifikation von Krankenakten bei früheren Klinikaufenthalten (für späteren Anruf: Vor-EKG etc.)




Nitrolingual Pumpspray Info 5a.1

•  Anwendung

•  unter die Zunge

•  Wirkung

•  Senkung der „Vorlast“

•  Verminderung des Sauerstoffverbrauches am Herzmuskel

•  Umverteilung des Blutes in minderversorgte Bereiche

•  Abnahme des Füllungsdruckes vor dem Herzen

•  Erhöhung des Wirkungsgrades der Herzarbeit

•  Verbesserung der Durchblutung der Herzmuskelinnenschichten

•  Wirkungseintritt (s.l.): 2-5 min., Wirkungsdauer: 20-45 min. •  nach 5 Minuten RR-Kontrolle ggf. nochmals 1 Hub

Weiter zu Info 5a.2



Kontraindikationen & Nebenwirkungen Info 5a.2

Kontraindikation:

•  Rechtsherzinfarkt (wenn diagnostiziert)

•  PDE-Hemmer Einnahme (z.B.Viagra®)

•  Cave: Rechtsherzinsuffizienz (bekanntes Asthma, COPD)

•  Cave: Hinterwandinfarkt

Nebenwirkungen

•  schneller Blutdruckabfall (Gabe nur bei RR syst. > 110 mmHg)

•  Reflextachykardie

•  Synkope

•  Flush / Kopfschmerzen

Weiter zu Info 5a.3



Checkliste für Nitro-Lingual-Spray® Anwend. Info 5a.3

Blutdruck systolisch < 110 mmHg Nein

Bekannte Rechtsherzbelastung bei COPD Nein

Rechtsherzinfarkt (diagnostiziert) Nein

Einnahme von PDE-5 (Phosphodiesterase-5)-Hemmer (Viagra®, Levitra®) innerhalb 24 Std. Cialis® innerhalb von 36 Std.

Nein

Wenn alle Fragen mit „Nein“ beantwortet werden können:

Nitro-Lingual-Spray® – Gabe möglich bzw. sinnvoll




ACS: 12 Kanal EKG Info 6.1

Weiter zu Info 6.2


Autor und ©: G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP 2011-02-01 22 Zurück zum Algorithmus

ACS: 12 Kanal EKG Info 6.2



Medikamente Info 7

Schmerztherapie sinnvoll zur Stressminderung

Morphin wirkt

•  analgetisch

•  Druck senkend im Kleinen Kreislauf

•  euphorisierend, stimmungshebend

•  cave: Allergie

Senkung der Herzfrequenz bei ausreichendem Blutdruck mit ß-Blocker bisher ohne Evidenz

Clopidogrel (z.B. Plavix®) 4 Tbl. jeweils 75 mg oral (nach lokal. Vorgaben)

•  (wenig Wasser Nüchternheit!)

•  kein Clopidogrel, wenn herzchirurgische Intervention wahrscheinlich




STEMI: EKG-Beispiele Info 8



Autor und ©: G. Scherer frei gegeben: die ÄLRD in RLP 2011-02-01

Telefonkontakt 24 Stunden / Tag

Die entsprechenden Kliniken mit Katheter Interventionsplätzen rund um die Uhr und die kardiologischen müssen über die Leitstelle bekannt sein! (in Zukunft: ZLB)

Die entsprechenden Telefonnummern sind in den Mobiltelefonen der RTW gespeichert:

Gerätetelefonbuch: Nachname: „ACS“ ;Vorname: „Ort“ + ggf. Name der Klinik

Info 9

Entscheidung für Klinik nach räumlicher Nähe und Verdachtsdiagnose!




ACS-Netzwerke Info 10.1

•  Grundsätzlich sollte primär immer das nächst gelegene Interventionszentrum angefahren werden (nach regionalen Gegebenheiten)

•  ist dort keine Aufnahme möglich muss entsprechend den lokalen Gegebenheiten nach Alternativkliniken gesucht werden (Zeitschiene!)

•  ACS-Netzwerke in Rheinland-Pfalz :

- mit vielen Kliniken bestehen konkrete Absprachen bezüglich des Vorgehens bei STEMI

Weiter zu Info 10.2



ACS-Netzwerke Info 10.2

•  aus Gründen des wichtigen Zeitgewinns ist in allen Fällen eine direkte telefonische Kontaktaufnahme (ohne Leitstelle oder Zentrale) vom Notfallort zu einem kompetenten Ansprechpartner eines kardiologischen Zentrums mit PCI = Katheterinterventionsplatz möglich (Eine Telefonnummer: „Rund-um-die-Uhr“)

•  wo dies technisch möglich ist, wird parallel das gerade abgeleitete 12-Kanal EKG in das kardiologische Zentrum zur unmittelbaren Befundung gefaxt (zurzeit nur mit Corpuls 08/16 und C3)

•  die Rücksprache mit dem Kardiologen des Herzkatheterlabors ist obligat bei der Erwägung einer Lyse bei Patienten jünger als 65 Jahre und mit Symptomatik < 2 Stunden, bei dem die Zeit von Diagnose to Ballon gleichzeitig < 90 Minuten wäre.




ACS-Zielkliniken Info 12

•  auf Grundlage des EKG Befundes wird direkt telefonisch die Frage geklärt, ob der Patient katheterisiert werden soll

•  jetzt wird direkt telefonisch die Frage geklärt, ob der Patient auch sofort nach Eintreffen in diesem Zentrum katheterisiert werden kann!

•  Interventionsplatz belegt?

•  Technische Probleme?

•  dabei sollte die Anfahrtszeit des Rettungsmittels genutzt werden, eventuell notwendiges Personal in Rufbereitschaft des PCI Labors in die Klinik zu rufen, bzw. den Interventionsplatz vorzubereiten

•  Anfahrtszeit = Rüstzeit




ACS-Ziekliniken Info 13

•  Kann der Patient in dem zuerst kontaktierten Zentrum nicht unmittelbar katheterisiert werden, sollte bei ausreichend kurzer Fahrtzeit (ca. 30-40 min reine RTW-Fahrtzeit) diese Möglichkeit bei einem zweiten Zentrum nachgefragt werden.




ACS: Systemische Lyse Info 11.1

•  in Rheinland-Pfalz kommen 2 unterschiedliche Präparate zur Anwendung:

•  Metalyse® und

•  Rapilysin®

Weiter zu Info 11.2



Kontraindikationen: Systemische Lyse Info 11.2

Wenn alle Fragen mit „Nein“ bzw. „akzeptiert“ beantwortet werden können: Präklinische, systemische Lyse möglich bzw. sinnvoll

Weiter zu Info 11.3



Dosierung: Tenecteplase Info 11.3

•  Tenecteplase

•  Die Anleitung zur Aufbereitung befindet sich in der Medikamentenpackung

Weiter zu Info 11.4



Dosierung Reteplase: Info 11.4

•  Reteplase


Weiter zu Info 11.5



Systemische Lyse Info 11.5


Aufklärungsbogen

verwenden:



ACS: Systemische Lyse Info 14.1

•  in Rheinland-Pfalz kommen 2 unterschiedliche Präparate zur Anwendung:

•  Metalyse® und

•  Rapilysin®

Weiter zu Info 14.2



Kontraindikationen: Systemische Lyse Info 14.2





Kontraindikationen: Systemische Lyse Info 17





Dosierung: Tenecteplase Info 14.3

•  Tenecteplase


Weiter zu Info 14.4



Dosierung Reteplase: Info 14.4

•  Reteplase


Weiter zu Info 14.5



Systemische Lyse Info 14.5


Aufklärungsbogen

verwenden:



ACS: Übergabemodalität Info 15

•  die Übergabemodalitäten (Ort im PCI Zentrum & geschätzte Ankunftszeit) sollten zwischen Not- und Klinikarzt genau festgelegt werden

•  bei Fahrten mit Sondersignal (Zeitgewinn) ist darauf zu achten, dass nicht zusätzlicher Stress für den Patienten entsteht

•  deshalb z. B. medikamentöse Sedierung sinnvoll




Dokumentation


Info 16

EMF (Ereignismeldung) direkt online im entsprechenden Bereich unter:

www.aelrd-rlp.de Kopie eines Ausdruckes dieser Meldung muss dem DIVI-Protokoll-Durchschlag für die Rettungsdienstorganisation beigefügt werden, sonst ist keine Erstattung der Kosten für Beschaffung der nächsten Lyse-Einheit möglich!!!



Dokumentation


Info 18

EMF (Ereignismeldung) direkt online im entsprechenden Bereich unter:

www.aelrd-rlp.de Kopie eines Ausdruckes dieser Meldung muss dem DIVI-Protokoll-Durchschlag für die Rettungsdienstorganisation beigefügt werden, sonst ist keine Erstattung der Kosten für Beschaffung der nächsten Lyse-Einheit möglich!!!



Änderungen für 2011

Folie 2

•  alt: unterstes Feld: Anamnese (Klinikaufenthalt)

•  neu: Anamnese fällt dort weg, erst auf Folie 3: spezifische und genauere Anamnese.

Folie 3 + 17

•  alt: 1 Hub Nitro

•  neu: Info, Folie 17, Nitro nach RR-Kontrolle frühestens nach 5 Minuten einmalig wiederholen

Anmerkung: Nitro 1 Hub, wenn RR > 110 mmHg; wird in ERC 2010 zwar anders empfohlen, aber auf

Grund der bisher bewährten Praxis und des hohen Nebenwirkungspotenzials unverändert beibehalten

Weiter zu Ä 2

Ä 1




Folie 2

•  alt: Sauerstoffgabe

•  neu: O2 Gabe immer bei Dyspnoe bzw. wenn SaO2 < 94%

Folie 4

•  alt: ggf. ß-Blocker

•  neu: ß-Blocker ist weggefallen

Ä 2

Weiter zu Ä 3




Folie 6 •  neu: zusätzlich kommt der Vorderwandinfarkt als Kriterium

zu Lyseentscheidung hinzu

Folie 14

•  alt: „ACS“ Beschwerden abhängig von Nitro & Dauer

•  neu: Nitrowirkung und Dauer jetzt ohne Einfluss auf die Frage: AP oder ACS

•  Folie 29

•  neu reine Fahrtzeit: ca. 30-40 Minuten

Zurück zur 1. Folie

Ä 3

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