Akutes Leberversagen

Definition

Klinisches Syndrom mit folgenden Charakteristika:

• Rasche hepatozelluläre Dysfunktion (Koagulopathie, Ikterus)

• Enzephalopathie• Keine Leber-Vorerkrankung bekannt

1 Lee W.M., N Engl J Med 1993;329:1862-72

Akutes Leberversagen1

Definition

Symptom-Beginn (Ikterus)

8 Wochen 26 Wochen

Fulminantes Leberversagen1

Subfulminantes Leberversagen1

‚late-onset hepatic failure‘

1 Lee W.M., N Engl J Med 1993;329:1862-72

Definition

Symptom-Beginn (Ikterus)

7 Tage 28 Tage

Hyperakutes Leberversagen1

1 O‘Grady J.G., Clinical Hepatology 2000;30.1

12 Wochen

Akutes Leberversagen1

Subakutes Leberversagen1

Definition

1 O‘Grady J.G., Clinical Hepatology 2000;30.1

0

20

40

60

80

100

Survival Cerebral edema Prothrombin time

% o

r sec

onds

pro

long

ed

Categories of acute liver failure1

Hyperacute liver failure Acute liver failure Subacute liver failure

Aetiologie

• Virale Hepatitis

• Medikamente

• Toxine

• Vaskulär

• Varia

Aetiologie

• Virale Hepatitis

• Medikamente

• Toxine

• Vaskulär

• Varia

• Hepatitis B>D>A>E• Herpes, Varizellen,

EBV, CMV• Seronegative

Hepatitis

Aetiologie

• Virale Hepatitis

• Medikamente

• Toxine

• Vaskulär

• Varia

Häufiger (0.001-1%)

• Paracetamol

• Halothan• INH/Rifampicin• NSAID• Sulphonamide• Flutamid• Valproinat• Carbamazepin• Ectasy

Aetiologie

• Virale Hepatitis

• Medikamente

• Toxine

• Vaskulär

• Varia

Häufiger (0.001-1%)

• Paracetamol• Halothan• INH/Rifampicin• NSAID• Sulphonamide• Flutamid• Valproinat• Carbamazepin• Ectasy

Seltener (<0.001%)

• Benoxyprofen• Phenytoin/MAO-Hemmer• Isofluran/Enfluran• Tetrazykline• Allopurinol• Ketokonazol• Disulfiram• Methyldopa• Amiodaron• Trizyklika• Propylthiouracil• Gold

Aetiologie

• Virale Hepatitis

• Medikamente

• Toxine

• Vaskulär

• Varia

• Ischämie• Budd-Chiari-Syndrom• Hitzschlag• Maligne Infiltration (Lymphome u.a.)

• Sepsis

Aetiologie

• Virale Hepatitis

• Medikamente

• Toxine

• Vaskulär

• Varia

• M. Wilson• Akute Schwangerschafts-

Fettleber• HELLP-Syndrom• Autoimmune Hepatitis• Reye-Syndrom

AetiologieAetiologie des akuten Leberversagens weltweit

Histopathologie

1 ‚Schrumpfleber‘ bei hyperakutem LV; 2 Eosinophile Nekrosen neben ballonierten Hepatocyten

1

2

Histopathologie

Kollaps (links) und Regeneration (rechts) bei subakutem Leberversagen

Histopathologie

„Liver histology does not predict outcome“1

1 Hanau et al., Hepatology 1995;21: 345

SymptomatikI. Unspezifische Prodromal-Symptome

(Malaise, Nausea)

II. Symptom-Trias (2-10 Tage)• Ikterus• Bewusstseinsstörung (Enzephalopathie)• Plasmatische GerinnungsstörungTransaminasen-ErhöhungRespiratorische Alkalose

III.Multisystem-Versagen

SymptomatikEnzephalopathie• Zeitpunkt:

Häufig abrupt, gelegentlich vor Ikterus (Transporte!)

• Pathophysiologische Hypothesen:• Funktionsstörung

- Portosystemischer Shunt (‚Leberausfall-Koma)• Verminderte hepatische Detoxifikation• Enterotoxine• Ammonium-Hypothese

- Systemische Intoxikation durch hepatische Nekrose bzw. Apoptose (‚Leberzerfalls-Koma‘)

- Toxische Störung der Blut-Hirnschranke - Falsche Neurotransmitter (Benzodiazepin-like substances)

• Hirnödem (Hyperakutes LV: 70% , subakutes LV: 15%) - Vasogenes Oedem - Cytoxisches Oedem

SymptomatikWest Haven Criteria for grading mental state

in hepatic encephalopathy1

Subklinisch Abnormale psychometrische bzw. elektro-physiologische Tests

Grad 1 Konzentrationsstörung, Euphorie, Angst

Grad 2 Lethargie, Apathie, Desorientiertheit,Persönlicheitsstörung, inadäquates Verhalten

Grad 3 Stupor, vollständige Desorientierung

Grad 4 Koma

1 Jalan R. et al. Lancet 1997;350:1309-15

Symptomatik

„Encephalopathy is a diagnosis of exclusion“1

1 Blei A.T. et al. Am J Gastro 2001;96 (7):1968-1976.

Komplikationen• Koagulopathie

- Synthesestörung vs. Sepsis/Hämolyse

• Sepsis-like-shock-Syndrom, ARDS- DD Sepsis (Faktor VIII)

• Hypoglykämie- Glukoneogenese ¯ , hepatischer Insulin-uptake ¯

• Hypokaliämie- Resp. Alkalose (renaler K+/H+-Exchange)

• Hyponatriämie• Metabolische Azidose• HPS/HRS• Infekte

- V.a. Gram+-Septikämie + Pilze (Candida/Aspergillus)

Therapie

• Keine spezifische Therapie möglich(Ausnahme: Antidots bei Intoxikationen)

• Supportive Therapie zur Erhaltung derOrganfunktionen und Behandlung der Komplikationen

Therapie

• Keine spezifische Therapie möglich(Ausnahme: Antidots bei Intoxikationen)

• Supportive Therapie zur Erhaltung derOrganfunktionen und Behandlung der Komplikationen

TherapieLebertransplantation (LTX)

KT = Konservative Therapie; LTX= Leber-Transplantation

Therapie

KT

LTX

KT

Genesung

Tod

Genesung

Tod

Managementfehler

KT = Konservative Therapie; LTX= Leber-Transplantation

Therapie

KT

LTX

KT

Genesung

Tod

Genesung

Tod

Managementfehler

Tod nach KT ohne LTX-Evaluation

Tod nach zu später oder

falsch indizierter LTX

PrognoseKing‘s College criteria for predicting death and the need for transplantation in

acetaminophen-induced acute liver failure1

1 O‘Grady J.G. et al., Gastroenterology 1989;97:4439-45

Parameter Sensitivity Specificity Positive predictive

• Arterial pH<7.3 49% 99% 81%

Or all of the following:

• INR >6.5• Creatinine >300umol/L 45% 94% 67%• Encephalopathy III-IV

PrognoseKing‘s College criteria for predicting death and the need for

transplantation in non-acetaminophen-etiologies of acute liver failure1

1 O‘Grady J.G. et al., Gastroenterology 1989;97:4439-45

Parameter Sensitivity Specificity Positive predictive

• INR >6.5 34% 100% 46%Or any of the following irrespective of grade of encephalopathy:

• Age <10 or >40• Bilirubin > 300umol/L 93% 90% 92%• Jaundice >7 days

before encephalopathy

• Etiology: Seronegative hepatitis, Halothan or idiosyncratic drug reaction

PrognoseKing‘s College criteria for referral to specialist units in non-acetaminophen

etiologies of acute liver failure1

Any of the following:

• Fever (Hyperpyrexie)• Encephalopathy• Hypoglycemia• INR >2.0• Renal failure• Serum-sodium <130mmol/L• Shrinking liver volume

1 O‘Grady J.G., Clinical Hepatology 2000;30.1

Verlauf

Therapie-Entscheid

LTXL

KTGenesung

Tod

Genesung [52%]

Tod

General outcome in non-acetaminophen acute liver failure1

1 Adapted from O‘Grady J.G., Clinical Hepatology 2000;30.1

LTXP

LTXNL

20% 12%Tod [48%]

26%

74%

18%

82%

KT=Konservative Therapie; LTX=Leber-Transplantation: LTXL=Listed; LTXNL=Not Listed; LTXP=Performed

Verlauf

Therapie-Entscheid

LTXL

KTGenesung

Tod

Genesung [52%]

Tod

General outcome in non-acetaminophen acute liver failure1

1 Adapted from O‘Grady J.G., Clinical Hepatology 2000;30.1

LTXP

LTXNL

20% 12%Tod [48%]

26%

74%

18%

82%

KT=Konservative Therapie; LTX=Leber-Transplantation: LTXL=Listed; LTXNL=Not Listed; LTXP=Performed

Verlauf

<1

2.5

20

38

56

67

98

0 20 40 60 80 100

Wilson's disease

Idiosyncratic drug reaction

Seronegative hepatitis

Hepatitis B

Acetaminophen

Hepatitis A

Pregnancy related

% Survival from grade 3-4 encephalopathy

1 O‘Grady J.G., Clinical Hepatology 2000;30.1

Survival for different etiologies of acute liver failure1

AusblickSemiexperimentelle Therapiemöglichkeiten

• Auxiliäre orthotope allogene Transplantation

• Auxilliäre Xenotransplanation

• Hepatocyten-Transplantation

• Extrakorporeller bioartifizieller temporärerLeberersatz

• Albumin-Dialyse (MARS) u.a.

AusblickSemiexperimentelle Therapiemöglichkeiten

• Auxiliäre orthotope allogene Transplantation

• Auxilliäre Xenotransplanation

• Hepatocyten-Transplantation

• Extrakorporeller bioartifizieller temporärerLeberersatz

• Albumin-Dialyse (MARS) u.a.

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