Laborwerte beim akuten Leberversagen - aus hepatologischer ... · HAV-IgM 95% positiv bei Beginn...

Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013

Laborwerte beim

akuten Leberversagen

- aus hepatologischer Sicht

Mikael Sawatzki


Welche

Labor - akutes Leberversagen

Lee et al. Hepatology 2011


1. Leberwerte

2. Definition akutes Leberversagen

3. Ätiologie / Diagnostik

4. Verlauf / Komplikationen

5. Prognose

Übersicht


Mikael Sawatzki


ALAT: Alanin-Aminotransferase

GPT (Glutamat-Pyruvat-Transaminase)

erhöht bei Zellmembranfunktionsstörungen ALAT v.a. im Zytoplasma zu 80% und ca. 20% in Mitochondrien

auch in Herz-/Skelettmuskulatur (Störfaktor z.B. Rhabdomyolyse)

Katalysiert Reaktion L-Alanin + alpha-Ketoglutarat

zu Pyruvat + L-Glutamat

spielt im Glukose-Alanin-Zyklus eine wichtige Rolle

HWZ 47h

Mikael Sawatzki


ASAT: Aspartat-Aminotransferase

GOT (Glutamat-Oxalacetat-Transaminase)

erhöht bei Zelluntergang ASAT zu ca. 80% in Mitochondrien, wird erst bei Nekrose frei

weniger leberspezifisch Vorkommen in Muskel, Erythrozyten und Darm

Störfaktoren u.a. Hämolyse, LE, Myokardinfarkt, Rhabdomyolyse

Katalysiert die Übertragung der L-Aminogruppe einer Aminosäure auf eine

alpha-Ketosäure, z.B. L-Aspartat + alpha-Ketoglutarat = Oxalacetat + L-

Glutamat.

HWZ 17h (Zytoplasma), 87h (Mitochondrien)

Mikael Sawatzki


Bilirubin, -GT und AP

Bilirubin = Grad des Leberschadens Ikterus ab 50 umol/l

unkonjugiertes Bilirubin ↑: extrahepatische Ursachen (z.B. Hämolyse) oder

Konjugationsstörungen, auch bei fortgeschrittenen Erkrankung entsteht

ein relativer UDP-Glukuronyltransferasemangel

konjugiertes Bilirubin ↑ : bei parenchymatösen Hepatopathien (z.B.

Hepatitis) spricht für hepatische Dysfunktion

Alkalische Phosphatase erhöht bei hepatobiliären (cholestatischen) Erkrankungen

15 verschiedene Isoenzyme: z.B. Knochen-AP, Darm-AP, Plazenta-AP…

-GT (gamma-Glutamyl-Transferase) in Zellmembran verschiedener Gewebe (u.a. Gallengänge, Leber, Niere,

Pankreas, Milz, Herz, Hirn, Vesiculae seminales)

chronischem Alkoholkonsum (oft isolierte oder dysproportionale GT-

Erhöhung) durch Enzyminduktion

Mikael Sawatzki


Einteilung Lebererkankungen


Höhe der Transaminasen

Transaminasen (AST /ALT) erhöht bei Leberzellmembranschaden ALT/GPT leberspezifisch !

Milde Erhöhung (<5-fach):

chron. Virushepatiden, Leberzirrhose, NAFLD/NASH

Mässige Erhöhung (5-10-fach): alkoholbedingte Hepatitis, Autoimmunhepatitis (= AIH)

Massive Erhöhung (>10-fach):

akute toxisch, akute Virushepatitis, fulimante AIH ischämische oder hypoxische Leberschädigung

Mikael Sawatzki


Mikael Sawatzki

Bilirubin 15 umol/l

Albumin 25,5 g/l

Glucose 2,1 mmol/l


Ikterus

Acholischer Stuhl, bierbrauner Urin, Pruritus

Hepatische Encephalopathie

INR, Faktor V, Thrombopenie

Hypoglykämie

Red flags


1. Rasches Auftreten hepatozell. Dysfunktion

Ikterus

Koagulopathie (INR > 1,5, Faktor V < 50%)

2. Präsenz einer hepatischen Enzephalopathie

3. Fehlen eines vorbestehenden Leberschadens

(Ausnahme M. Wilson, AIH, HBV)

Definition

akutes Leberversagen

Lee et al. NEJM 1993



Ätiologie - USA



Aetiologie & Überleben bei ALV



Anamnese I


Anamnese II


ALT, AST, Bilirubin, GT, AP

Diagnose Hepatitis

Aetiologie (Enzymkonstellation, Höhe)

Albumin, Quick/INR, Faktor V

Synthese

Thrombozyten, Leukozyten, CRP

Kreatinin, E‘lyte, art. BGA einschl. Laktat

Komplikationen

Initiale Labordiagnostik I


Glucose fehlende Glukoneogenese

LDH Schockleber

Beta-HCG

Toxikologie Screening

Paracetamolspiegel

Initiale Labordiagnostik II


Hepatitis A selten fulminanter Verlauf 0,1 - 0,4 %

HAV-IgM 95% positiv bei Beginn Symptome

Hepatitis E Asien, Afrika, Mittelamerika, während SSW 10-20% Mortalität !

Reservoir (Nage-)Tiere und Trinkwasser mit Übertragung fäkal-oral

Wildschweine, auch Schweine -Mastbetriebe (USA-NY, S, F)

Inzidenz 3,2 % Toulouse

Organtransplantierte (HEV-IgG), HIV

bei chronischen Hepatopathien hohe Mortalität bis zu 70%

Männer > 60 Jahre (50% Kontakt zu Tieren, ohne Reiseanamnese)

IgM und IgG, HEV-RNA in Lausanne

Diagnostik - Hepatitis-Serologie

EASL Barcelona April 2012


selten fulminanter Verlauf 0.1 - 0,5 %

Mortalität bis 60%

HBsAg, HBc-Ak-IgM Hepatitis D-AK

z.T. fehlende Nachweisbarkeit von HBsAg IgM-HBc

HBV-DNA

Diagnostik - akute Hepatitis B


EBV, CMV

Herpesviren, Varizellen

HIV

Gelbfieber, Dengue

Antikörper - virale Hepatitis


Autoimmunhepatitis IgG, ANA (antinukleärer Antikörper)

SLA, LKM, glatte Msk.-AK

Leberbiopsie

Autoimmunhepatitis-Score

M. Wilson tiefe AP, Bili > 340 umol/l, Bili/AP-Ratio >2,0

Hämolyse

Coeruloplasmin, Kupfer 24h-Urin

Autoimmunhepatitis / M. Wilson

Czaja et al. Hepatology 2002

Korman et al. Hepatology 2008



Akute Alkoholische Steatohepatitis Bilirubin > 100 umol/l oder Quick < 45 % schwere ASH

Maddrey-Score falls > 32 Mortalität 50% in 1-2 Monat

Leberbiopsie ! da in 20% weitere Noxe

Akute Schwangerschafts-Fettleberhepatitis

Autoimmunhepatitis

Labor - (transjuguläre) Leberbiopsie

Levin et al. Am J Med 1979

Maddrey et al. Gastroenterology 1978

Roberts et al. Hepatology 2008

Manns et al. Hepatology 2010


Medikamentös-toxische Hepatitis

Paracetamol

Alpha-Amantidin (Speiseresten,Mageninhalt,Urin) USZ,USB

Akute alkoholische Steatohepatitis (ASH)

Virale Hepatitis A, B und E

Akute Schwangerschaftsfettleber, Eklampsie, HELLP

M. Wilson

Autoimmunhepatitis

Budd-Chiari-Syndrom, akute Pfortaderthrombosen

Ischämie / Hypoxie Schockleber (MI, LE…)

Anamnese - Labor - Bildgebung


Massive Erhöhung (>10-fach):

akute toxisch, akute Virushepatitis, Autoimmunhepatitis,

ischämische oder hypoxische Leberschädigung

Mikael Sawatzki

Bilirubin 15 umol/l

Albumin 25,5 g/l

Glucose 2,1 mmol/l


Schockleber - enzymatisches Muster


Mikael Sawatzki

Gertsch T et al. Schweiz

Rundsch Med Praxis 2012


1. Leberwerte

2. Definition akutes Leberversagen

3. Ätiologie / Diagnostik

4. Verlauf / Komplikationen

5. Prognose

Übersicht


Hirnödem häufigste Todesursache ! arterielles Ammoniak > 100 ug/dl erhöhtes Risiko für höhergradige HE

arterielles Ammoniak > 200 ug/dl Herniation Hirnstamm

Serum-Ammoniak < 75 ug/dl selten signifikante HE

Infekte zweithäufigste Todesursache ! Sepsis-like-shock-Syndrom, Sepsis, ARDS

Hypoglykämie Glukoneogenese↓, hepatischer Insulin-uptake

Hypokaliämie, Hyponatriämie, Mg, Ca, Phosphat

Metabolische Azidose, Alkalose

Hepato-renales Syndrom

Verlauf - Komplikationen

Clemmesen et al. Hepatology 1999

Bernal et al. Hepatology 2007



Koagulopathie bei ALV

Verminderte Bildung von plasmat. Gerinnungsfaktoren Fibrinogen

Prothrombin

Faktor II, VII, IX, X

Antithrombin III

Faktor V: Vitamin K-unabhängig, kürzeste HWZ

sensitiver Parameter zum Verlaufsmonitoring

Problem: Synthesestörung vs. Sepsis

Faktor VIII als einziger Faktor im vaskulären Endothel und nicht in der Leber

synthetisiert i.d.R. normal bei akutem Leberversagen

zur Differenzierung Sepsis/ALV (bei Sepsis ↓)

Mikael Sawatzki


Koagulopathie und Thrombozytopenie

Mikael Sawatzki

moderat

schwer

Munoz et al. Neurocrit Care 2008


Problem Hämorrhagien

bei 1/3 Spontanblutung (intrazerebral und intraabdominell) ohne

Gerinnungssubstitution

Mangel an Gerinnungsfaktoren korreliert nicht mit Blutungsrisiko !

Substitution nur bei manifester Blutung, bzw. Eingriffe (ICP-Sonde) Quick < 20% (INR >7) mit Ziel: Quick > 20%, AT III > 50%

Vitamin K 5-10 mg s.c. (routinemässig)

Säuresuppression zur Vermeidung OGI-Blutungen

kontrovers rekombinanter Faktor VIIa da thrombotische KO

Gestörte Thrombozytenfunktion und Thrombozytenzahl ↓ TZ-Substitution < 10.000-20.000 /ul

oder wenn < 50.000 /ul bei Blutung bzw. invasiven Eingriffen

Lee et al. Hepatology 2011 & 2012

Mikael Sawatzki


King‘s College - Kriterien

Clichy - Kriterien

entsprechend einer Letalität > 80% ohne Ltx

MELD - Score

Wann eine Lebertransplantation in

Erwägung ziehen ?


King´s College Kriterien

O'Grady et al. Gastroenterology 1989

Bernal W et al. Lancet 2002

McPhail et al. J Hepatol 2010


Paracetamol-Intoxikation keine Paracetamol-Intoxikation

pH <7.3 (arteriell) oder

Laktat > 3.5mmol/l nach 4h (arteriell) oder

Laktat > 3.0mmol/l nach 12h (arteriell) oder

INR >6.5 (PT >100s) und

Kreatinin >300mcmol/l (>3.4mg/dl) und

Enzephalopathie III/IV

INR >6.5 (PT >100s) oder 3 von 5 der folgenden:

Alter ≤10J oder >40J

Non-A-Non-B-Hepatitis, Halothan, Medikamente

Ikterus-Enzephalopathie >7d

INR >3.5 (PT >50s)

Bilirubin >300mcmol/l (>17.5mg/dl)


Laktat

- Paracetamol-induziertes ALV

Bernal et al. Lancet 2002


Clichy Kriterien

Encephalopathie Grad III + IV

und Faktor V < 20% (Alter < 30 Jahre) Faktor V < 30% (Alter > 30 Jahre)

Bernuau et al., Hepatology 1991; 14: 49A

Bernuau et al. Hepatology 1991


Mikael Sawatzki


0.957 × Log (Kreatinin mg/dl)

+ 0.378 × Log (Bilirubin mg/dl)

+ 1.120 × Log (INR)+ 0.643

seit 2/02 in den USA

seit 12/06 bei Eurotransplant implementiert

MELD

(Model of Endstage Liver Disease)

Wiesner R et al. Gastroenterology 2003


MELD Score – Nicht-Paracetamol-induziertes ALV

Katoonizadeh et al. Liver Int. 2007


MELD Score


Schmidt et al. Hepatology 2007


Warum ?

AFP


Schmidt et al. Hepatology. 2005


ALV - Assoziation von

Troponin I mit klinischem Outcome

Parekh et al. Hepatology. 2007

60 - 74% aller 218 Patienten mit erhöhtem Troponin assoziiert mit erhöhter Mortalität & Morbidität

kein Marker für myokardiale Schädigung,

sondern eher Marker für metabolischen Stress


The Sequential Organ Failure

Assessment (SOFA) Score

Vincent et al. Intensive Care Med. 1996

Ferreira et al. JAMA. 2001

Jones et al. Crit Care Med. 2009


Prediction of Outcome in Consecutive 100

Patients With Acetaminophen-Induced ALV

Cholongitas et al. Hepatology 2006


Akutes Leberversagen (Ikterus + Koagulopathie, HE)

! Hohe Spontanletalität 50 % ! Intensivstation schnelle Diagnostik und Einleitung der Therapie

Clichy, Kings-College

! Spontanletalität 80 % !

Transplantationszentrum

Fazit


Leberschaden: ALT, AST, Bilirubin, LDH

Synthese: Albumin, Quick/INR, Faktor V

Aetiologie/Diagnose: medik.-toxisch, viral, autoimmun, M. Wilson

Biopsie: ASH, AIH, SSW,

Bildgebung: Lebergefässe

Verlaufsmontoring: Faktor V

Diff.-Diagnose ALV versus Sepsis: Faktor VIII

Komplikationen:

Tc, Quick, Kreatinin, pH/Lactat, Glucose, Lc/CRP

arterielles Ammoniak

Zusammenfassung I


Prognose: Ätiologie (Paracetamol, HAV)

Encephalopathie-Grad

Alter

Clichy, Kings-College

INR, Faktor V < 20-30%, pH < 7,3, Krea > 300, Bili, Laktat

MELD, SOFA

AFP, Troponin

Zusammenfassung II

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