Aus dem Institut für Röntgendiagnostik Abteilung für ... · Neurochirurgie) und Radiologie...

Aus dem Institut für Röntgendiagnostik

der Universität Würzburg

Abteilung für Röntgendiagnostik (Chirurgie)

Leiter: Professor Dr. med. G. Schindler

_______________________________________________

Die CT - gestützte Ganzkörperdiagnostik Schwerverletzter.

Implementierung einer relationalen Datenbank

und

Untersuchungen zum Würzburger Schockraumalgorithmus

Inaugural - Dissertation

zur Erlangung der Doktorwürde der

Medizinischen Fakultät

der

Bayerischen Julius-Maximilians-Universität zu Würzburg

vorgelegt von

Witiko Hopfner

aus Iphofen

Würzburg, Dezember 2005

Referent: Professor Dr. med. G. Schindler

Korreferent: Privatdozent Dr. med. M. Anetseder

Dekan: Professor Dr. med. G. Ertl

Tag der mündlichen Prüfung: 21.06.2006

Der Promovend ist Arzt

INHALTSVERZEICHNIS

A. EINLEITUNG Seite

I. Der Würzburger „Schockraum“ 1

II. Definitionen des Begriffes „Polytrauma“ 5

III. Zielsetzung der Arbeit 7

B. MATERIAL UND METHODIK

I. Patientenkollektiv der „ZNA“ 8

II. Datenerhebung mittels „AIS“ und „ISS“ 8

III. Datenbank – allgemeine Erläuterungen 13

IV. Implementierung mit „Microsoft Access 2002“ 15

V. Funktionalität der Datenbank 17

C. ERGEBNISSE

I. Patientengut differenziert nach Alter, Geschlecht und Anzahl im Monat 26

II. Zeitliche Analyse der Patientenversorgung in der „ZNA“ 28

1. Qualitative und quantitative Zusammensetzung der Gesamtversorgungszeit 28

2. Minimum, Mittelwert und Maximum der einzelnen Versorgungsphasen 30

3. Untersuchungen zum zeitlichen Verlauf der Versorgungsphasen 31

4. Vergleich der Versorgungsphasen mit Alter, Geschlecht und „ISS“-Wert 32

III. Vergleich von „ISS“-Werten mit Patientenanzahl, Alter und Geschlecht 35

IV. Konformität der Diagnosestellung „Polytrauma“ mit „ISS“-Grenzwert 16 38

1. Vierfeldertafel: Sensitivität, Spezifität, positive und negative Korrektheit 38

2. Overtriage bezüglich Alter und Geschlecht 42

D. DISKUSSION 44

E. ZUSAMMENFASSUNG 47

F. PROGRAMMCODE 47

I. Visual Basic Access 48

II. „SQL“ - Code zur Erstellung der Diagramme 64

G. LITERATURVERZEICHNIS 77

DANKSAGUNG

1

A. EINLEITUNG

I. DER WÜRZBURGER „SCHOCKRAUM“

Im März 2004 wurde die „Zentrale Notaufnahme“ (ZNA, „Schockraum“) an der

Universitätsklinik Würzburg neu strukturiert. Verbunden mit dem Umzug und der

räumlichen Neuorientierung der Universitätskliniken in das „Zentrum Operative Medizin“

(ZOM) wurde das bisherige Konzept der Versorgung polytraumatisierter Patienten, bei

dem vor allem die konventionelle Radiologie im Vordergrund stand, durch ein neues

Konzept abgelöst, welches die Computertomographie als führendes bildgebendes

Verfahren anwendet [33, 51]. Dazu steht ein mobiler 16-Zeilen-Computertomograph

(Somatom Sensation 16; Siemens AG Medical Solutions, Forchheim [64]) direkt im

Schockraum zur Verfügung, der die Möglichkeit bietet, einen schwer verletzten Patienten

innerhalb kürzester Zeit einer optimierten Diagnostik zuzuführen [4, 24, 28, 29, 43, 46,

47]. Abb. 1 zeigt die baulichen Gegebenheiten im „Schockraum“ und im dazugehörigen

„Schaltraum“.

Abb. 1: „Schockraum“ zur Patientenversorgung und „Schaltraum“ zur Datenauswertung

der Patientenbilder

2

Der Computertomograph ist auf Schienen gelagert, so dass der Patient, der auf einem

strahlendurchlässigen Karbonschlitten fixiert ist, nicht in die CT Röhre, sondern die

bewegliche CT Röhre über den Patienten gefahren wird.

Bei Eintreffen eines Patienten in den Schockraum wird nach einem standardisierten

Algorithmus verfahren, der sich in drei Phasen gliedert [35, 52, 64].

In der Reanimationsphase übergibt der Notarzt den Patienten an die Führungsgruppe des

Schockraumes, die sich aus Fachärzten für Anästhesie, Chirurgie (eventuell

Neurochirurgie) und Radiologie zusammensetzt [31, 32, 50]. In dieser Phase werden vor

allem die Vitalparameter erhoben, ggf. wiederhergestellt und gesichert.

Wird die Arbeitsdiagnose „Polytrauma“ anhand bestimmter Kriterien gestellt [38, 64], so

erfolgt in der CT-Phase die Anfertigung eines Ganzkörper-Topogramms von bis zu 153

cm Länge (Abb. 2), um einen groben Überblick über das Verletzungsausmaß zu erlangen

und damit die weiterführende Diagnostik, wie z. B. die bildgebende Rekonstruktion

einzelner Körperregionen, zu planen [3, 37, 42, 63].

Abb. 2: Ganzkörper-Topogramm mit Femur-

fraktur links bei Patient nach Motorradunfall.

3

Anschließend werden axiale Schichten für die Berechnung des primären Standards erstellt.

Dazu zählen folgende Darstellungen: Kraniales Computertomogramm in axialer

Schnittführung in deutscher Horizontale im Knochen- und Weichteilfenster (CCT ax K,

CCT ax W), gesamte Wirbelsäule in sagittaler Schnittführung knöchern (HWS, BWS,

LWS sag K), Thorax in axialer Schnittführung im Mediastinal- und Lungenfenster und

Abdomen in axialer Schnittführung im Weichteilfenster.

Abb. 3: CCT in axialer Schnittführung im Knochenfenster und Weichteilfenster

Abb. 4: HWS, BWS und LWS in sagittaler Schnittführung im Knochenfenster

4

Abb. 5: Thorax in axialer Schnittführung im Mediastinal- und Lungenfenster und

Abdomen im Weichteilfenster.

Der primäre Standard kann indikationsbezogen durch den sekundären Standard erweitert

werden. Hier können z. B. Extremitäten und Beckengürtelverletzungen in

dreidimensionaler Rekonstruktion mittels Volume-Rendering-Technik berechnet und in

verschiedenen Ebenen dargestellt werden.

Abb. 6: Dreidimensionale Rekonstruktion des Beckens mit Schaufelbeckenfraktur und

Femurfraktur links.

In der sich anschließenden Versorgungsphase wird die Therapieplanung festgelegt, z. B.

Indikationsstellung zur elektiven, dringlichen oder sofortigen Operation oder Verlegung

und Beobachtung des Patienten auf die Intensivstation. Ferner werden allgemeine

Maßnahmen z. B. Legen eines zentralen Venenkatheters, arterieller Kanülen usw.

durchgeführt.

5

II. DEFINITIONEN DES BEGRIFFES „POLYTRAUMA“

Für den Begriff „Polytrauma“ existieren mehrere unterschiedliche Definitionen.

1. Professor Dr. med. Pschyrembel bezeichnet schon frühzeitig das Polytrauma als

„gleichzeitig entstandene Verletzung mehrerer Körperregionen oder Organsysteme, wobei

wenigstens eine Verletzung oder die Kombination mehrerer lebensbedrohlich ist“ [16, 44].

2. Eine ähnliche Definition beschreibt das Polytrauma als „eine gleichzeitig entstandene

lebensbedrohliche Verletzung in mindestens zwei von vier Körperregionen (Schädel,

Thorax, Abdomen, Bewegungsapparat) bzw. besonders schwere Mehrfachverletzung der

Region Bewegungsapparat (Wirbelsäule, Becken, Extremitäten)“ [14].

Da beide Definitionen nur eine qualitativ und quantitativ unscharfe Erfassung von

traumatisierten Patienten liefern, werden hier vor allem die beiden folgenden Definitionen

des Begriffes Polytrauma näher erläutert und verwendet:

3. Eine vorwiegend qualitative Definition des Begriffes Polytrauma wird von dem

Würzburger Schockraumteam im ZOM verwendet. Die Verdachtsdiagnose „Polytrauma“

wird gestellt, wenn mindestens ein Kriterium aus den folgenden drei Kategorien erfüllt ist

[64]:

Kategorie I

Unfallmechanismus:

Kategorie II

Vitalparameter:

Kategorie III

Verletzungsmuster:

Sturz aus großer Höhe (>5m)

Blutdruck systolisch <80 Instabiler Thorax

Allgemeiner Verkehrsunfall:

1. mit hoher Geschwindigkeit

2. gegen LKW

3. als Fußgänger oder

Radfahrer überfahren

Atemfrequenz

<10 oder >29

Offener Thorax

6

Sonderfall PKW-Unfall:

1. in Fahrzeug eingeklemmt

2. mit Fahrzeug überschlagen

3. frontal gegen anderen PKW

4. Ejektion aus dem Fahrzeug

5. Tod eines Beifahrers

Sauerstoffsättigung

< 90%

Offenes Abdomen

Sonderfall:

Einklemmung, Verschüttung

oder Explosionsverletzung

Patienten primär

bewusstlos (GCS < 9)

und intubiert

Instabiles Becken

Brüche von mehr als einem

Röhrenknochen an den

Beinen

Proximale Amputation von

Arm oder Bein

Tab. 1: Kriterien für die Diagnosestellung Polytrauma

Erfolgt die Arbeitsdiagnose „Polytrauma“, so wird der standardisierte Algorithmus, der

sich aus den Teilen Reanimationsphase, CT Phase und Versorgungsphase zusammensetzt

zur Behandlung des Patienten im Schockraum durchlaufen [6, 17, 25, 26, 61, 64].

4. Die „Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie“ (DGU) entwickelte eine quantitative

Definition des Begriffes Polytrauma unter Berücksichtigung von „Trauma-Score“

Systemen [16, 34, 48]. Dabei wird die Verletzungsschwere mit einem Zahlenwert

quantifiziert und somit vergleichbar.

Es gibt viele verschiedene Trauma-Score-Systeme, die sich in anatomische,

physiologische und kombinierte System einteilen lassen. Es haben sich international

folgende Score-Systeme durchgesetzt [6, 7, 11, 12]:

7

1. Glasgow Coma Scale („GCS“):

Bewertet den Bewusstseinszustand des Patienten.

2. Trauma Score:

Erweitert die Glasgow Coma Scale mit Bewertungen bezüglich der Vitalfunktionen

Atmung und Kreislauf

3. Injury Severity Score (“ISS”):

Bewertet das Ausmaß der anatomisch-morphologischen Verletzungen ohne

Berücksichtigung von weiteren klinischen Daten.

4. Trauma Injury Severity Score (“TRISS”):

Durch die Kombination von Trauma Score, Injury Severity Score und Patientenalter

gewährleistet der TRISS die genaueste Beurteilung der Überlebenswahrscheinlichkeit

eines Patienten.

Das Traumaregister der Arbeitsgemeinschaft „Polytrauma“ der Deutsche Gesellschaft für

Unfallchirurgie (DGU) definiert anhand des „Injury Severity Score“ (ISS) das Vorliegen

eines Polytraumatisierten ab einem „ISS-Wert“ größer gleich 16 Punkte [16, 34, 48].

III. ZIELSETZUNG DER ARBEIT

Im ersten Teil dieser Arbeit wird eine Datenbank entwickelt, in welcher Informationen

über diejenigen Patienten eingetragen werden, die in die zentrale Notaufnahme

aufgenommen wurden. Zusätzlich wird die Datenmenge in dieser Datenbank durch selbst

erstellte Auswertemechanismen analysiert.

Im zweiten Teil werden die zeitlichen Abläufe eines in die Notaufnahme aufgenommenen

Patienten in diese Datenbank eingetragen und ausgewertet. Die Ergebnisse dieser

Auswertung werden sowohl grafisch anhand von selbst entwickelten Diagrammen sowie

auch textuell dargestellt.

Der dritte Teil der Arbeit beschäftigt sich mit der Vorhersagegenauigkeit der

Verdachtsdiagnose Polytrauma anhand der Kriterien Tab. 1 (Seite 6). Hier wird vor allem

das Patientenkollektiv untersucht, welches nach dem ISS weniger als 16 Punkte hat, somit

als nicht schwer verletzt gilt und dennoch den vollständigen Algorithmus zur Behandlung

eines polytraumatisierten Patienten durchlaufen hat [64].

8

B. MATERIAL UND METHODIK

I. PATIENTENKOLLEKTIV DER „ZENTRALEN NOTAUFNAHME“ (ZNA)

Das zu untersuchende Patientenkollektiv setzt sich aus 126 Patienten zusammen, die im

Zeitraum zwischen Anfang März 2004 und Ende Juli 2004 in der zentralen Notaufnahme

der Universitätsklinik Würzburg (ZOM) versorgt wurden.

II. Datenerhebung

Es wurde der zeitliche Ablauf der Patientenversorgung notiert und in folgende

Zeitabschnitte unterteilt:

Zeitpunkt des Alarms, Aufnahme in den Schockraum, Anfang des ersten Scans, Ende des

letzten Scans und Ende der Bild-Rekonstruktion.

Weiterhin wurden die angefertigten CT-Schnittbilder am Computer analysiert und das

Verletzungsausmaß der einzelnen Patienten gemäß dem ISS quantifiziert.

Es wurden die erstellten Bilderserien bzw. Schemata der Patienten notiert, welche vom

Kopfbereich, Stamm oder den Extremitäten angefertigt wurden.

Um den Verletzungsgrad der Patienten zu ermitteln, wurden anhand der „Abbreviated

Injury Scale“ (AIS) der anatomische Score „Injury Severity Score“ (ISS) berechnet.

Für den ISS werden sechs Körperregionen Kopf/Hals, Gesicht, Thorax, Abdomen,

Extremitäten und Weichteile unterschieden. Jede Körperregion erhält, je nach

Schweregrad entsprechend AIS, einen Wert zwischen „Eins“ und „Sechs“. Der Wert Eins

umfasst leichte Verletzungen, während der Wert Sechs die tödlichen Verletzungen

beinhaltet.

Als Richtlinie zur Einteilung des Verletzungsgrades der einzelnen Körperregionen wurde

die folgenden Tabellen hinzugenommen [57, 60].

9

AIS-Grad Kopf/Hals

Gesicht Thorax

1

gering

Rissquetschwunde

(<10cm lang)

Kopfschwartenhämatom

Schädelprellung

Mandibulafraktur

Oberflächliche

Weichteilverletzung

Isolierte Rippenfraktur

Oberflächliche

Weichteilverletzung

2

mäßig

Rissquetschwunde

(>10cm lang)

Kalottenfraktur

Rissquetschwunde

(>10cm lang)

Optikusausriss

LeFort-I/II Fraktur

2-3 Rippenfrakturen

Weichteildefekt-

verletzung

(>100cm³)

3

schwer,

nicht

lebens-

bedrolich

Armplexusausriss

Schädelbasisfraktur

Impressionsfraktur

(<2cm Dislokation)

HWS Fraktur ohne

Neurologie

Hirnkontusion (<30cm³)

Mittellinienshift (<5mm)

Weichteildefekt-

verletzung

(>20% Verlust des

Blutvolumen)

LeFort III Fraktur

Unilaterale

Rippenserienfraktur mit

Hämato-/Pneumothorax

Unilaterale

Lungenkontusion

4

schwer,

lebens-

bedrohlich

Epi-/sub-/arachnoidales

Hämatom

(<1cm breit, <50cm³)

Hirnkontusion

(30 -50cm³)

Mittellinienshift (>5mm)

Bilaterale

Rippenserienfraktur

Bilaterale

Lungenkontusion

Ruptur der A. subclavia

5

kritisch,

Überleben

unsicher

Epidurales, subdurales

arachnoidales Hämatom

(>1cm breit, >50cm³)

Hirnkontusion (>50cm³)

Koronararterienverletzung

Gedeckte Aortenruptur

Papillarmuskelabriss

Lungenzerreißung mit

10

Luxationsfraktur

HWK3/4

Zerreißung der A.carotis

Spannungspneumothorax

Hauptbronchusruptur

6

tödlich

Perforierende

Verletz.ung des

Hirnstammes

Schädel-Hirn-

Quetschung

Freie Aortenruptur

Ventrikelruptur

Tab. 2: AIS-Tabelle für die Körperregionen Kopf/Hals, Gesicht und Thorax

AIS-Grad Abdomen

Extremitäten Weichteile

1

gering

Oberflächliche

Weichteilverletzung

Sprunggelenksdistorsion

Sehnenverletzung der

Hand

Luxation im

Hand/Vorfußbereich

Multiple Prellungen

Ablederungen

Verbrennungen 2.Grad

(<10% der KOF)

2

mäßig

Weichteilverletzung

(>20cm lang)

Intrahepatisches

Hämatom (<2cm)

Periphere

Milzruptur

Nierenkontusion

Pankreaskontusion

Offene

Sprunggelenksfraktur

Stabile Beckenfraktur

Humerusfraktur

Hüftluxation

Verbrennungen 3.Grad

(<19% der KOF)

11

3

schwer,

nicht

lebens-

bedrolich

Milzruptur

(>3cm tief)

Dünndarmruptur

Leberruptur

(>3 cm tief)

Ureterabriss

Femurfraktur

Offene

Unterschenkelfraktur

Knieluxation

Verbr. 2 oder 3.Grades

(20-29% der KOF)

4

schwer,

lebens-

bedrohlich

Kolonzerreißung

Multiple

Leberrupturen

(>3cm)

Blasenruptur

LWS Fraktur mit

Cauda Equina Sym.

Amputationsverletzung

oberhalb des Knies

Instabile

Beckenringverletzung

mit Blutverlust(<20%)

Verbrennung 2. oder

3.Grades

(30-39% der KOF)

5

kritisch,

Überleben

unsicher

Milzruptur mit

Hilusbeteiligung

Leberruptur mit V.

cava/hepaticae

Nierenstilabriss

LWS Fraktur mit

Querschnitt

Instabile

Beckenringverletzung

mit Blutverlust(>20%)

Verbrennung 2. oder

3.Grades

(40-49% der KOF)

Inhalationstrauma

Hypothermie (Kern<27°)

6

tödlich

Vollständige

Leberzerreißung

Verbr. 2. oder 3.Grades

(>90% der KOF)

Starkstromunfall mit

Herzstillstand

Tab. 3: AIS-Tabelle für die Körperregionen Abdomen, Extremitäten und Weichteile

12

Der ISS nimmt Werte zwischen drei und 75 Punkten an und wird aus den AIS-Punkten

berechnet, indem die drei höchsten AIS-Werte quadriert und anschließend miteinander

summiert werden. Ist mindestens ein AIS-Wert dabei, der sechs Punkte beträgt, so wird

der ISS-Wert per definitionem automatisch auf 75 Punkte gesetzt [2, 10, 27, 49, 57, 60].

Abb. 7: axiale Schnittbilder bzw. dreidimensionale Rekonstruktion eines

polytraumatisierten Patienten

Abb. 7 zeigt die Bilder eines Patienten, der aus großer Höhe gestürzt ist. Im kranialen

Computertomogramm (CT) in axialer Schnittführung im Weichteilfenster ist links

temporoparietal eine Subduralblutung mit Mittellinienshift zu erkennen. Somit erhält der

Patient für die Körperregion Kopf/Hals gemäß der AIS Tabelle (Tab. 2) fünf Punkte [46,

58].

Das axiale CT des Thorax zeigt im Lungenfenster links ventral einen Pneumothorax, der

mit drei Punkten bewertet wird [59].

Die Humerusfraktur, welche in der dreidimensionalen Rekonstruktion ersichtlich ist, wird

mit zwei Punkten berücksichtigt (Tab. 3).

Alle anderen Körperregionen sind ohne pathologischen Befund und werden hier aus

Platzgründen nicht gezeigt. Somit errechnet sich ein ISS-Wert von 5*5+3*3+2*2 = 38

Punkten. Dieser Patient wird als polytraumatisiert eingestuft, weil der ISS-Wert weit über

16 Punkten liegt [21, 22, 30, 45, 62, 65].

13

ISS-Körperregionen AIS-Score (AIS)²

Kopf/Hals: 5 25

Gesicht: 1 1

Thorax: 3 9

Abdomen: 1 1

Extremitäten: 2 4

Weichteile: 1 1

ISS (Summe der höchsten quadrierten AIS Werte): 38

Der ISS-Wert korreliert mit der Mortalität, Morbidität, Krankenhausaufenthaltsdauer und

anderen Scores [60].

Wenn der ISS-Wert kleiner ist als 25 Punkte, dann ist das Mortalitätsrisiko minimal, über

25 erhöht sich das Risiko linear. Bei einem ISS-Wert von 50 Punkten beträgt die

Mortalität 50 % bei 75 Punkten 100 % [9, 60].

Werden die AIS-Werte in die Datenbank eingetragen, so wird daraus automatisch der ISS-

Wert berechnet und abgespeichert. Es werden alle Diagramme und Auswertungen, welche

die Datenbank vornimmt, entsprechend den neuen Werten angepasst, so dass immer die

aktuellsten Ergebnisse präsentiert werden.

III. Datenbank – allgemeine Erläuterungen

Eine Datenbank ist eine Sammlung von Informationen aller Art [40]. Diese Informationen

(Daten) werden geordnet und strukturiert in einer Datenbank digital gespeichert und mit

einem Datenbankprogramm verwaltet. Es gibt verschiedene Typen von Datenbanken [1,

23, 39, 54, 55], die unterschiedliche Modelle zum strukturierten Speichern von

Datensätzen benutzen. So werden hierarchische, netzwerkbasierte, objektorientierte oder

relationale Datenbanken unterschieden.

Für diese Arbeit wird der relationale Datenbanktyp implementiert, weil dieser am

bekanntesten ist und am häufigsten verwendet wird [53, 66].

14

Relationale Datenbanken speichern Daten als „Datensätze“ in Tabellen. Zwischen diesen

Tabellen werden mittels des „Entity-Relationship-Modells“ Beziehungen definiert, die den

„natürlichen Zusammenhängen in der Anwendungswelt“ entsprechen [8, 40, 66].

Für die Auswertung der Daten hat sich die Abfragesprache SQL („structured query

language“) durchgesetzt [18, 36, 56].

Vorteile der Verwendung von Datenbanken ergeben sich dadurch, dass es

unterschiedliche getrennte Sichten z. B. interne, logische, benutzerdefinierte Sicht auf die

Datenbank gibt. Jede Sicht stellt dem Anwender bestimmte Operationen zur Verfügung,

mit denen die Daten aus der Datenbank betrachtet, eingegeben und verändert werden

können. Der Benutzer einer Datenbank muss somit nicht wissen, wie die Daten durch den

Datenbankprogrammierer organisiert und verknüpft sind. Er kennt nur die für seine

eingerichtete Sicht vorhandenen Operationen, um Daten einzugeben bzw. auswerten zu

können.

Ferner entfällt Redundanz, d. h. es werden Informationen nicht doppelt abgespeichert,

sondern nur einmal an einer bestimmten Position in der Datenbank. Dadurch entfallen die

Konsistenzprobleme traditioneller Dateiorganisationen.

Durch Prüfprogramme, die das Datenbanksystem zur Verfügung stellt, kann die formale

Korrektheit von Daten überprüft werden und z. B. eine falsche Eingabe ermittelt werden.

Weiterhin gibt es zentrale Mechanismen zur Wiederherstellung einer korrekten Datenbank

nach dem Auftreten von Fehlern, z. B. nach Computerabstürzen [40].

Mit Hilfe der Mechanismen der Datenbankauswertung können zu jeder Zeit immer die

aktuellsten Ergebnisse erhalten werden, so dass die Datenbank nicht nur dazu dient

einmalige Ergebnisse aus der Datenmenge zu berechnen, sondern fortlaufend neu

Datenauswertungen vorzunehmen. Es können in kürzester Zeit große Datenmengen

untersucht werden, die über einen langen Zeitraum verteilt sind.

Aufgrund des modularen Aufbaues der Datenbank, ist es jederzeit möglich, die Datenbank

mit neuen Eingabeformularen zur Datenerfassung zu ergänzen und somit für zukünftige

Fragestellungen weiter auszubauen.

15

IV. Implementierung mit „Microsoft Access 2002“

Das Patientengut der zentralen Notaufnahme wird mittels des relationalen

Datenbankprogramms „Microsoft Access 2002“ verwaltet [8, 39, 40, 53].

Der Datenbank liegt folgendes „Entity-Relationship-Modell“ zugrunde.

Abb. 8: „Entity-Relationship-Modell“ mit 1:1 Beziehung der Tabellen

16

Die zentrale Tabelle mit dem Titel „DemographischeDaten“ enthält die

Patientenidentifikation mit den Personalien und dem Datum der Untersuchung in der

zentralen Notaufnahme. Jeder Datensatz dieser Tabelle, und damit auch jeder Patient, wird

eindeutig mit dem Primärschlüssel „PID“ identifiziert, den die Datenbank automatisch

vergibt und auch verwaltet. Damit zusätzliche Patienteninformationen in den

untergeordneten Tabellen an richtiger Position abgespeichert werden, wie z. B. die

Bewertungen für das Verletzungsmuster, sind die entsprechenden Tabellen mit dem

Primärschlüssel PID in einer 1:1 Beziehung verknüpft. Bei dieser Beziehung wird

referentielle Integrität gefordert, d. h. wird ein Patient aus der Mastertabelle

„DemographischeDaten“ entfernt, so werden auch automatische alle seine zusätzlichen

Informationen, die in den anderen Tabellen gespeichert sind, gelöscht. Aufbauend auf

diesem grundlegenden Modell wurde eine Eingabemaske für den Benutzer erstellt, damit

dieser Daten in die Tabellen eintragen kann.

Mithilfe von Abfragen, Diagrammen und Berichten werden die Daten der Datenbank

ausgewertet. Für das Erstellen der Diagramme wird das Standardmodul „MS Graph 6.0“

verwendet. Um die einzelnen Eingabeformulare zu synchronisieren und die Interaktivität

der Eingabemaske mit dem Benutzer zu ermöglichen bzw. um mathematische Formeln

auszurechen, wie z. B. den ISS-Wert, wird die objektorientierte Programmiersprache

„Visual Basic Access“ (VBA) verwendet [1, 20].

Auf programmiertechnische Realisierungen wird im folgendem nicht weiter eingegangen.

17

V. Die Funktionalität der Datenbank

Durch Doppelklicken auf den Dateinamen „ZNA Datenbank“ erscheint die

Datenbankumgebung von „MS Access 2002“. Nach Eingabe des Passwortes wird

automatisch das „Hauptformular“ für die allgemeine Patientenerfassung angezeigt.

Abb. 9: Hauptformular zur Patientenerfassung.

Alle Fenster der Datenbank, enthalten die typischen Windows - Operationen, wie z. B.

Minimieren, Maximieren, Scrollen und Schließen der Fenster.

In das Eingabefenster mit dem Titel „Hauptformular“ werden die Personalien des

Patienten in die weißen Textfelder eingetragen. Beim Anlegen eines Patienten müssen

nicht immer alle Felder ausgefüllt werden, einzige Ausnahme ist das Feld für das

Untersuchungsdatum, da sonst kein Datensatz für den Patienten erstellt wird. Sobald das

18

Untersuchungsdatum eingegeben wurde, können über die entsprechenden beschrifteten

Buttons, weitere Eingabefenster eröffnet werden, in denen zusätzliche Informationen zu

diesem Patienten entweder bereits vorhanden sind oder nachgetragen werden können. Ist

ein Patient im Hauptformular erfasst, werden seine Daten in der Datenbank durch Drücken

der linken grauen Leiste des Hauptformulars mit dem schwarzen dreieckigen Pfeil

gespeichert.

Die bereits in der Datenbank angelegten Patienten können mit der Navigationsschaltfläche

in der Fußleiste des Hauptfensters durchlaufen werden.

Abb. 10: Navigationsschaltfläche zum Durchlaufen der Patienten.

Um Patienten zu suchen, löschen oder in einer bestimmten Reihenfolge anzuzeigen,

werden die mit Icons (Bildchen) versehenen Buttons der letzten Zeile des Eingabefensters

verwendet.

Der Button (Icon: „Fernglas“) wird zum Suchen von Daten in der Datenbank verwendet.

Hier kann z. B. nach einen bestimmten Patientennamen gesucht werden. Es erscheint ein

Suchfenster, in dem die entsprechenden Einstellungen vorgenommen werden können.

Abb. 11: Suchen von Patientennamen in der Datenbank

19

Zum vollständigen Löschen eines Patienten aus der Datenbank, wird die Schaltfläche

(Icon: „Papierkorb“) gedrückt. Nach Ausgabe einer Warnmeldung werden alle Daten, d. h.

die Stammdaten im Hauptfenster, sowie auch alle anderen, den Patienten betreffenden

Daten, welche in den anderen Fenstern enthalten sind, gelöscht.

Die Patienten können in einer bestimmten Reihenfolge, z. B. alphabetisch nach Namen

sortiert, nach Geschlecht aufgelistet, nach Jahrgang geordnet usw. im Hauptfenster

angezeigt werden. Hierfür werden „Filter“ eingesetzt. Durch Betätigen des Buttons (Icon:

„Filter mit Bleistift“) können die Spezifikationen zur Auswahl der Patienten in einen

separat angezeigten Fenster eingegeben werden. Wird nun der daneben stehende Button

(Icon „Filter“) gedrückt, so wird der Filter auf die Patientendaten angewendet.

Abb. 12: Filter für die sortierte Anzeige von Patienten

Mit dem Button (Icon: „Heft“) ist es möglich, eine ausdruckbare Zusammenfassung aller

eingetragenen Patienten zu erhalten. Auf eine Abbildung mit wirklichen Patientendaten

muss aus datenschutzrechtlichen Gründen verzichtet werden.

Um die Datenbank mit den Objekten „Tabellen“, „Abfragen“, „Formulare“ oder

„Berichte“ für neue Fragenstellungen zu erweitern, ist es möglich, das Datenbankfenster,

welches alle dafür notwendigen Operationen bereithält, durch Betätigen des Button (Icon:

20

„Fenster“) anzeigen zu lassen. Weiterhin speichert das Datenbankfenster alle bereits

erstellten Objekte.

Abb. 13: Datenbankfenster zum Anlegen von Tabellen, Abfragen, Formulare und Berichte

Im folgendem wird beispielhaft gezeigt, wie eine Abfrage erstellt wird, um bestimmte

Daten aus der Gesamtdatenmenge der Datenbank herauszuextrahieren und in einer Tabelle

als Ergebnis dieser Abfrage abzuspeichern. Durch Doppelklicken auf den Schriftzug

„Erstellt eine Abfrage unter Verwendung des Assistenten“ im Datenbankfenster, wird der

„Auswahlabfrage-Assistent“ geöffnet. Hier können die Felder ausgewählt werden, die den

Spalten der neuen Ergebnistabelle entsprechen. Die Auswahl der Felder basiert auf bereits

angelegte Tabellen oder Abfragen.

21

Abb. 14: „Abfrage-Assistent“ zur Auswahl der Felder/Spalten einer Ergebnistabelle.

Wird der Button mit der Beschriftung „Fertig stellen“ gedrückt, erzeugt das

Datenbankprogramm eine Ergebnistabelle, die die Patientendaten mit den ausgewählten

Feldern/Spalten, wie z. B. Vorname, Geschlecht und ISS anzeigt.

Abb. 15: Ergebnistabelle mit den ausgewählten Feldern/Spalten.

22

Aus dieser Tabelle können nun die Patienten extrahiert werden, die bestimmte

Bedingungen erfüllen z. B. nur Männer und ISS-Wert größer gleich 16. Dazu wird diese

Ergebnistabelle im Abfrageentwurf-Modus (Abb. 16) geöffnet. Die entsprechenden

Selektionsbedingungen werden mit der Programmiersprache SQL („structured query

language“) definiert und in die Zeile „Kriterien“ eingetragen.

Abb. 16: Abfrageentwurf zum Definieren der Auswahlkriterien für die Ergebnistabelle

Wird vom Abfrageentwurf-Modus zur Ergebnistabelle gewechselt, so umfasst die Tabelle

nun die Patienten, die die gestellten Bedingungen erfüllen.

Auf diese Art und Weise werden nicht nur Abfragen, sondern auch Formulare,

Diagramme und Berichte erstellt.

Mit Hilfe des Button (Icon: „Türe“) wird die Datenbank beendet und alle geöffneten

Fenster automatisch geschlossen.

Wird der mit „Versorgungszeiten“ beschriftete Button gedrückt, erscheint ein

Eingabefenster, in dem die genauen Uhrzeiten im „Stunden : Minuten-Format“ der

Patientenversorgung eingetragen werden können.

23

Abb. 17: Versorgungszeiten der zentralen Notaufnahme

Durch Betätigen des Buttons „Verletzungsmuster“ erscheint das Eingabeformular für die

Kriterienbewertung nach dem AIS. Sind alle Bewertungen der Körperabschnitte nach AIS

eingetragen, wird beim Abspeichern des Datensatzes automatisch der ISS-Wert berechnet

und gesichert.

Abb. 18: Bewertung des Verletzungsmusters nach AIS und ISS

24

Der Button „Indikation“ liefert die Einteilung des Patienten nach den Kategorien zur

Erstellung der Arbeitsdiagnose Polytrauma (Tab. 1) [64] und den Unfallhergang.

Abb. 19: Indikation zur Stellung der Arbeitsdiagnose „Polytrauma“

Zur Auswertung von Daten, die den weiteren Verlauf des Patienten betreffen, gibt es die

Möglichkeit mit dem Button „Outcome“ ein Fenster zu erhalten, in dem vor allem

klinische Daten eingegeben werden können.

25

Abb. 20: Verlauf der Verletzung des Patienten

Die technischen Daten, z. B. Strahlenbelastung oder gefahrenes Aufnahmeschema wie z.

B. CCT ax K, können mit dem Button „Untersuchungstechnik“ eingetragen werden.

Abb. 21: Technische Informationen bei der Erhebung von Patientendaten

26

Mit Hilfe dieser Formulare werden die eingegebenen Daten in die entsprechenden

Tabellen des Entity-Relationship-Modells transferiert und dauerhaft abgespeichert. Die

Datensätze in diesen Tabellen können mit Hilfe weiterer Formulare in textueller oder

grafischer Form ausgewertet werden. Auf die Erstellung solcher Formulare bzw. Berichte

wird im folgendem nicht weiter eingegangen, da diese Programmierung vom

Datenbankentwickler vorgenommen werden muss. Es werden im weiterem nur die aus

dieser Programmierung erhaltenen Ergebnisse diskutiert.

C. ERGEBNISSE

I. Patientengut differenziert nach Alter, Geschlecht und Anzahl im Monat

Im Zeitraum Anfang März 2004 bis Anfang Januar 2005 wurden 256 Patienten in der

zentralen Notaufnahme versorgt. Das Säulendiagramm (siehe Abb. 22) teilt das

Patientenkollektiv der ZNA bezüglich des Lebensalters in neun Gruppen ein. Das Intervall

einer Gruppe beträgt zehn Jahre. Patienten zwischen 21 und 30 Jahre und Patienten

zwischen 41 und 50 Jahre bilden die größte Altersgruppe in der ZNA. Der jüngste Patient

ist drei und der älteste Patient 99 Jahre alt. Das durchschnittliche Lebensalter aller

Patienten beträgt 41 Jahre.

27

Altersverteilung

17

52

20

45

23 22 24

14

39

0

10

20

30

40

50

60

[1-10a] [11-20a]

[21-30a]

[31-40a]

[41-50a]

[51-60a]

[61-70a]

[71-80a]

> 80a

Pat

ient

enan

zahl

Abb. 22: Patientenkollektiv aufgeteilt nach Altersgruppen, n=256

Eine Aufteilung hinsichtlich der Geschlechter ergibt das folgende Kuchendiagramm.

Geschlechterverteilung

Frauen; 76; 30%

Männer; 180; 70%

Abb. 23: Patientenkollektiv aufgeteilt nach Geschlecht, n=256

28

Das Patientengut setzt sich mit 70 % größtenteils aus 180 männlichen Patienten

zusammen, während mit 30 % die 76 weiblichen Patienten den kleineren Anteil bilden.

Das Säulendiagramm Abb. 24 zeigt die monatliche Patientenverteilung in der ZNA.

Patientenanzahl pro Monat

9

16

2531

46

25 24

33

21 21

5

y = -0,014x 4 + 0,3745x 3 - 4,3939x 2 + 23,399x - 12,485

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Mrz

'04

Apr '0

4

Mai '0

4

Jun

'04

Jul '04

Aug '0

4

Sep '0

4

Okt '0

4

Nov

'04

Dez

'04

Jan

'05

Pat

ient

enan

zahl

Abb. 24: Anzahl der Patienten im Monat, n=256

Die Trendlinie, die mit einer polynomischen Formel (y = -0,014 x hoch 4 + 0,3745 x hoch

3 - 4,3939 x hoch 2 + 23,399 x - 12,485) berechnet wird, zeigt eine kontinuierliche

Zunahme von Patientenaufnahmen von Anfang März bis zu einem Maximum im Monat

Juli 2004.

II. Zeitlich Analyse der Patientenversorgung in der „ZNA“

1. Qualitative und quantitative Zusammensetzung der Gesamtversorgungszeit:

Die Gesamtversorgungszeit der Patienten ist definiert als Zeitintervall zwischen dem

Eintreffen des Patienten in den Schockraum bis zum Vorliegen der digitalen Bilder am

Computer. Sie gliedert sich in drei Phasen:

29

Reanimationsphase:

Das Zeitintervall zwischen dem Eintreffen des Patienten bis zum Anfang des ersten Scans

am Computertomographen.

Untersuchungszeit:

Die Dauer des Scans, d. h. die Akquisitionszeit, um unverarbeitetes Datenmaterial zu

erhalten.

Rekonstruktionszeit:

Die Verarbeitung der Rohdaten aus dem Scan zu zwei- bzw. dreidimensionalen Bildern,

die direkt am Computer durch den Radiologen beurteilt werden können.

Wird zusätzlich noch die Alarmzeit, das Zeitintervall zwischen Ertönen des Alarmes und

dem Eintreffen des Patienten in den Schockraum mitberücksichtigt, so ergibt die

quantitative Verteilung der einzelnen Phasen folgendes Kuchendiagramm:

Versorgungsphasen

Alarmzeit; 00:15; 26%

Reanima-

tionsphase; 00:14; 24%

Untersuch-ungszeit; 00:07;

12%

Rekonstrukt-

ionszeit; 00:22; 38%

Abb. 25: Die Phasen der Patientenversorgung in Minuten und Prozentangabe, n=256

Die Rekonstruktionszeit benötigt im Median 22 Minuten und hat mit 38 % den größten

Anteil, während die Untersuchungszeit, d. h. das Fahren des CT’s, im Median mit sieben

Minuten den geringsten zeitlichen Anteil der Versorgungszeit des Patienten verbraucht.

30

2. Minimum, Median und Maximum der einzelnen Versorgungsphasen

Die folgenden Kursdiagramme zeigen die einzelnen Versorgungsphasen mit der zeitlichen

Angabe von Minimum, Median und Maximum. Die Zeitangaben sind im „Stunden :

Minuten-Format“ angegeben.

Versorgungsphasen

1:10

1:03

0:30

1:10

2:03

0:00 0:01 0:01 0:01

0:100:15 0:14

0:07

0:45

0:22

0:00

0:14

0:28

0:43

0:57

1:12

1:26

1:40

1:55

2:09

Versorgungshasen

Ze

itin

terv

alle

Maximum 01:10 01:03 00:30 01:10 02:03

Minimum 00:00 00:01 00:01 00:01 00:10

Median 00:15 00:14 00:07 00:22 00:45

AlarmzeitReanimations-

phaseUntersuchungszeit

Rekonstruktions-

zeit

Gesamtversorg-

ungszeit

Abb. 26: Minimum, Median und Maximum der Versorgungsphasen, n=256

Die Gesamtversorgungszeit eines Patienten beträgt im Median 45 Minuten, wobei der

kürzeste Aufenthalt in der ZNA bei zehn Minuten und der längste Aufenthalt bei zwei

Stunden und drei Minuten liegt.

31

3. Untersuchungen zum zeitlichen Verlauf der Versorgungsphasen

Seit Etablierung der zentralen Notaufnahme im ZOM wurden die Versorgungszeiten

kontinuierlich notiert und in die Datenbank eingetragen. Das Liniendiagramm Abb. 27

gibt die mittlere Dauer der Gesamtversorgungszeit und der einzelnen Versorgungsphasen

in Abhängigkeit vom Monat wider.

Versorgungsphasen pro Monat

00:27

00:20

00:18

00:16

00:14

00:17

00:20

00:1400:13

00:19

00:12

00:53

00:50

00:46

00:42

00:44

00:49

00:5100:50

00:42

00:55

00:48

00:1000:11

00:08 00:0800:07

00:06 00:0600:07

00:05

00:08

00:10

00:30

00:19

00:23

00:20

00:22

00:2500:26 00:26

00:21

00:32

00:20

y = -5E-05x 3 + 0,001x 2 - 0,0061x + 0,0421

00:00

00:07

00:14

00:21

00:28

00:36

00:43

00:50

00:57

01:04

Mrz '04 Apr '04 Mai '04 Jun '04 Jul '04 Aug

'04

Sep

'04

Okt '04 Nov

'04

Dez

'04

Jan '05

Alarmzeit Gesamtversorgungszeit

Untersuchungszeit Rekonstruktionszeit

Reanimationsphase Polynomisch (Gesamtversorgungszeit)

Abb. 27: Monatlicher Verlauf der Versorgungsphasen, n=256

Die polynomische Trendlinie (y=-5E-05x3+0,001x2-0,0061x+0,0421) der Gesamtver-

sorgungszeit schwankt um 46 Minuten ohne wesentliche Richtungsänderungen.

32

4. Vergleich der Versorgungsphasen mit Alter, Geschlecht und „ISS“-Wert

Die einzelnen Versorgungsphasen werden bezüglich des Patientenalters in drei

Altersabschnitte eingeteilt. Die Alarmzeit für Patienten unter 22 Jahren wird mit „A.1“

abgekürzt. „A.2“ steht für die Alarmzeit von Patienten im Alter von 22 bis 60 Jahren und

„A.3“ zeigt die Alarmzeit von über 60-jährigen Patienten. „B“ symbolisiert die

Reanimationsphase mit den Altersgruppen 1, 2 und 3. „C“ steht für die Untersuchungszeit,

„D“ für die Rekonstruktionszeit und „E“ für die Gesamtversorgungszeit.

Versorgungsphasen bezüglich Altersgruppen

1:05

0:45

1:10

0:42

1:03

0:45

0:300:27

0:30

1:021:05

1:10

1:25

1:56

2:03

0:00 0:00 0:00 0:010:03 0:03 0:02 0:01 0:02 0:01

0:05 0:05

0:15

0:10

0:160:19

0:16 0:16 0:16 0:15

0:07 0:08 0:07

0:20

0:25 0:24

0:41

0:500:47

0:14

0:00

0:14

0:28

0:43

0:57

1:12

1:26

1:40

1:55

2:09

Versorgungshasen

Max 01:05 00:45 01:10 00:42 01:03 00:45 00:30 00:27 00:30 01:02 01:05 01:10 01:25 01:56 02:03

Min 00:00 00:00 00:00 00:01 00:03 00:03 00:02 00:01 00:02 00:01 00:05 00:05 00:15 00:10 00:16

Mittel 00:19 00:16 00:16 00:14 00:16 00:15 00:07 00:08 00:07 00:20 00:25 00:24 00:41 00:50 00:47

A.1 A.2 A.3 B.1 B.2 B.3 C.1 C.2 C.3 D.1 D.2 D.3 E.1 E.2 E.3

Abb. 28: Versorgungsphasen unterschieden nach drei Altersgruppen, n=256

33

In den drei Altersgruppen unterscheiden sich die durchschnittlichen Versorgungszeiten

nur geringfügig. Auch die Mittelwerte der Versorgungsphasen bezüglich der Geschlechter

sind annähernd gleich. Die Gesamtversorgungszeit der Männer übertrifft die der Frauen

um durchschnittlich zwei Minuten.

Werden die durchschnittlichen Versorgungszeiten von denjenigen Patienten, die als leicht

verletzt gelten, mit denjenigen Patienten, die als schwer verletzt eingestuft sind, d. h. ISS-

Wert � 16, miteinander verglichen, so gibt es nur in der Rekonstruktionszeit einen

erheblichen Unterschied und daraus folgend auch in der Gesamtversorgungszeit.

Versorgungsphasen bezüglich ISS

1:05

0:45

0:54

0:42

0:300:27

1:10

1:05

2:03

1:40

0:00 0:00 0:010:03

0:01 0:02 0:01

0:060:10

0:160:18

0:16 0:15

0:070:09

0:17

0:26

0:41

0:50

0:15

0:00

0:14

0:28

0:43

0:57

1:12

1:26

1:40

1:55

2:09

Alarmzeit (ISS<16)

Alarmzeit (ISS>15)

Reanimationsphase (ISS<16)

Reanimationsphase (ISS>15)

Untersuchungszeit (ISS<16)

Untersuchungszeit (ISS>15)

Rekonstruktionszeit (ISS<16)

Rekonstruktionszeit (ISS>15)

Gesamtversorgungszeit (ISS<16)

Gesamtversorgungszeit (ISS>15)

Versorgungshasen

Zeitin

terv

alle

Abb. 29: Versorgungsphasen unterschieden nach ISS-Wert, n=126

34

Die Rekonstruktionszeit von schwer verletzten Patienten ist durchschnittlich neun

Minuten länger als bei Patienten mit geringfügigen körperlichen Schäden. Dies liegt zum

einen daran, dass mehrere Schemata am Computer für die Darstellung unterschiedlicher

Körperregionen berechnet werden müssen, und zum anderen an der höheren Anzahl von

dreidimensionalen Bildern, die erhoben werden um komplexere Verletzungen

anschaulicher darzustellen.

Werden die ISS-Werte mit der Dauer der Gesamtversorgungszeit verglichen, so zeigt das

nachfolgende Säulendiagramm, dass mit Zunahme des Verletzungsgrades auch die

Gesamtversorgungszeit zunimmt. Die lineare Trendlinie (y = 0,0007x + 0,0269) steigt

monoton mit der Zunahme der Zeitdauer an.

Gesamtversorgungszeit / ISS

y = 0,0007x + 0,0269

0:00

0:14

0:28

0:43

0:57

1:12

1:26

1:40

3 6 9 11 12 14 17 18 19 21 22 26 27 29 30 33 34 35 36 38 41 42 43 51

ISS

Ges

amtv

erso

rgun

gsze

it

Abb. 30: Zusammenhang der Gesamtversorgungszeit mit ISS-Wert, n=124

Das Säulendiagramm berücksichtigt diejenigen Patienten nicht, die bei Einlieferung in die

ZNA verstarben (ISS-Wert = 75), weil hier kein CT mehr gefahren wurde.

35

III. Vergleich von „ISS“-Werten mit Patientenanzahl, Alter und Geschlecht:

Der mittlere ISS-Wert von 126 Patienten, die zwischen Anfang März 2004 und Ende Juli

2004 in die ZNA eingeliefert wurden, beträgt 19 Punkte.

Damit werden im Durchschnitt statistisch gesehen, nur polytraumatisierte schwer verletzte

Patienten in der ZNA versorgt.

Wird das Patientengut bezüglich des ISS-Wertes in vier Gruppen gegliedert, so ergibt sich,

dass 21 % des Patientenkollektives bei der Versorgung im Schockraum minimal d. h. ISS-

Wert = 3, 26 % leicht d. h. ISS-Wert = [4-15], 51 % schwer d. h. ISS-Wert = [16-74] und

2 % der Patienten tödlich verletzt d. h. ISS-Wert = 75 waren.

Im folgendem Kuchendiagramm wird immer die Gruppe, die absolute Patientenanzahl und

der dazugehörige Prozentsatz angegeben.

minimal

verletzt(3); 26;

21%

leicht

verletzt([4-15]);

33; 26%

schwer

verletzt([16-

74]); 65; 51%

tödlich

verletzt(75); 2;

2%

Abb. 31: Gruppierung der Patienten nach ISS-Werten, n=126

36

Das Säulendiagramm Abb. 32 zeigt den durchschnittlichen ISS-Wert der einzelnen

Altersgruppen an. Die erste Säule umfasst die Patienten, welche 21 Jahre und jünger sind.

In der zweiten Säule sind die 22 - 60-jährigen Patienten erfasst und in der dritten Säule die

über 60-jährigen Patienten.

Altersverteilung / ISS

13

2022

0

5

10

15

20

25

< 22 Jahre [ 22, 60] Jahre > 60 Jahre

Lebensalter

ISS

Abb. 32: Mittlerer ISS-Wert in verschiedenen Altersgruppen, n=126

Patienten über 21 Jahre werden durchschnittlich gesehen als polytraumatisiert, d. h. mit

einem ISS-Wert größer gleich 16, in der ZNA versorgt. Patienten unter 22 Jahre werden

dagegen bereits mit einem mittleren ISS-Wert von 13 in der ZNA versorgt, obwohl diese

Patientengruppe damit im Durchschnitt als nicht schwer verletzt gilt. Das

durchschnittliche Lebensalter aller Patienten beträgt 41 Jahre.

Mit zunehmendem Patientenalter nimmt der mittlere ISS-Wert einer Altersgruppe

monoton zu, bis ein maximaler mittlerer ISS-Wert von 26 Punkten im Alter zwischen 41

und 50 Jahren erreicht wird. Nach diesem Maximum fällt der ISS-Wert kontinuierlich mit

weiter fortschreitendem Lebensalter ab. Eine Altersgruppe umfasst immer zehn

Lebensjahre. Die Trendlinie dritten Grades (y = 0,0609x3 - 1,6586x2 + 12,154x - 3,1914)

bildet eine nach oben gerichtete Parabel mit einem Scheitelpunkt im 40 - 50 Lebensjahr

und einem durchschnittlichen ISS-Wert dieser Altersgruppe von 26 Punkten.

37

Altersverteilung / ISS

8

19

22

26

23

21 21

13

15

15

0

5

10

15

20

25

30

ISS 7,857143 14,83333 18,86364 22,2 25,5 23,26667 20,81818 21,4 12,5 15

bis 10a 11-20a 21-30a 31-40a 41-50a 51-60a 61-70a 71-80a 81-90a 91-100a

Abb. 33: Altersverlauf in Bezug zum mittleren ISS-Wert einer Altersgruppe, n=126

Männer werden mit einem mittleren ISS-Wert von ungefähr 21 Punkten und Frauen mit

einem geringeren mittleren ISS-Wert von ungefähr 16 Punkten in die ZNA eingeliefert.

Mittlerer ISS getrennt nach Geschlecht

15,7

20,7

0

5

10

15

20

25

Männer Frauen

ISS

ISS

Abb. 34: Durchschnittlicher ISS-Wert der Geschlechter, n=126

38

IV. Konformität der Diagnosestellung „Polytrauma“ mit „ISS“-Grenzwert 16

1. Vierfeldertafel: Sensitivität, Spezifität, positiver und negativer Korrektheit

Wenn die Arbeitsdiagnose Polytrauma (nach Tabelle 1) feststeht, wird bei der

Abarbeitung des Algorithmus zur Behandlung polytraumatisierter Patienten ein

Ganzkörper-Computertopogramm („GKCT“) erstellt [64].

Es wird untersucht, wie zutreffend die Arbeitsdiagnose Polytrauma anhand der

Richtlinien (Tab. 1) im Vergleich mit dem ISS-Grenzwert 16 gestellt werden kann. Dazu

wird eine Vierfeldertafel erstellt. Die Vierfeldertafel berücksichtigt zwei Patienten nicht,

die direkt beim Einliefern in den Schockraum verstorben sind und bei denen deswegen

keine weiterführende Diagnostik mehr durchgeführt wurde.

Damit bleiben von den 126 Patienten, die zwischen Anfang März 2004 und Ende Juli

2004 in die ZNA eingeliefert wurden, 124 Patienten für die Vierfeldertafel übrig.

39

Gesamtanzahl

der Patienten:

124 Patienten,

d.h. 100%

Zahl der polytraumatisierten

Patienten:

Der ISS-Wert der Patienten ist

größer gleich 16.

61 Patienten sind

polytraumatisiert, d. h. 49,2 %.

Zahl der nicht

polytraumatisierten Patienten:

Der ISS-Wert der Patienten ist

kleiner 16.

63 Patienten sind nicht

polytraumatisiert, d. h. 50,8 %.

Patienten mit

Arbeitsdiagnose

Polytrauma:

85 Patienten mit

GKCT, d.h.

68,5%

Richtig positive Diagnose:

Arbeitsdiagnose Polytrauma

wurde gestellt und ein GKCT

gefahren [64]. Nach dem ISS-

Wert ist dies eine richtige

Diagnose, da der ISS-Wert größer

gleich 16 ist.

Dies war bei 59 Patienten von 85

gefahrenen GKCT der Fall.

Falsch positive Diagnose:

Diagnose Polytrauma wurde

gestellt, d. h. es wurde ein GKCT

angefertigt, obwohl der ISS-Wert

kleiner als 16 ist, d. h. Overtriage.

Bei 26 Patienten von insgesamt

85 gefahrenen GKCT wurde

aufgrund der Richtlinien ein

GKCT angefertigt [64].

Patienten ohne

Arbeitsdiagnose

Polytrauma:

39 Patienten

ohne GKCT,

d.h. 31,5%

Falsch negative Diagnose:


wurde nicht gestellt, obwohl die

Patienten einen ISS-Wert größer

gleich 16 besitzen d. h.

Undertriage. Der ISS-Wert wurde

klinisch unter Zuhilfenahme von

Teilkörpercomputertomogrammen

oder konventionellen

Röntgenbildern ermittelt.

2 von 39 Patienten, bei denen kein

GKCT gefahren wurde, waren

polytraumatisiert.

Richtig negative Diagnose:


wurde nicht gestellt, es wurde

daher kein GKCT gefahren. Dies

ist nach dem ISS-Wert, welcher

kleiner 16 ist, eine richtige

Entscheidung. Es wurden

stattdessen nur

Teilkörpercomputertomogramme

oder konventionelle

Röntgenaufnahmen angefertigt!

Bei 37 von 39 Patienten ohne

GKCT wurde so verfahren.

40

Zu den richtig negativen Diagnosen wurden auch die Patienten gezählt, welche nach den

Kriterien (Tab. 1) zwar als polytraumatisiert diagnostiziert wurden aber aufgrund der

offensichtlichen Symptome und des Unfallmechanismus kein Ganzkörper-

Computertopogramm erhalten haben. Es handelt sich bei diesen Patienten um

Monotraumata meistens im Kopfbereich oder an den Extremitäten mit einem ISS-Wert

über 16. Es wird hier bewusst vom standardisierten Schockraumalgorithmus abgewichen

und die konventionelle Diagnostik für diese Monoverletzungen vorgezogen. Bei vier

Patienten war dies der Fall.

Anhand der nächsten Abbildung, sind die absoluten Patientenzahlen für das gesamte

Patientenkollektiv, die in die Vierfeldertafel eingetragen wurden, grafisch dargestellt.

"GKCT" und "ISS"

59

39 37

2

85

26

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Ge

sa

mta

nza

hl

de

r

ge

fah

ren

en

GK

CT

fals

ch

po

sitiv

,

GK

CT

mit

ISS

<1

6)

rich

tig

po

sitiv

,

GK

CT

mit

ISS

>=

16

)

Ge

sa

mta

nza

hl

nic

ht

ge

fah

ren

er

GK

CT

rich

tig

ne

ga

tiv, o

hn

e

GK

CT

mit

ISS

<1

6)

fals

ch

ne

ga

tiv,

oh

ne

GK

CT

mit IS

S>

=1

6)

Abb. 35: Vergleich von „GKCT“ und „ISS“, n=124

41

Die Sensitivität der Arbeitsdiagnose Polytrauma („Maß der Empfindlichkeit einer

Diagnose“) gibt die Wahrscheinlichkeit an, dass ein polytraumatisierter Patient mit ISS-

Wert � 16 auch anhand der Kriterien der Tabelle 1 (Seite 6) als polytraumatisiert

eingestuft wird. Sie errechnet sich aus der Anzahl der richtig positiven Fälle 59 dividiert

durch die Gesamtanzahl 61 der polytraumatisierten Patienten mit ISS-Wert � 16. Die

Sensitivität beträgt ungefähr 96,7 %.

Je niedriger die Sensitivität ist, desto mehr polytraumatisierte Patienten mit ISS-Wert � 16

werden übersehen.

Die Spezifität der Arbeitsdiagnose Polytrauma („Maß der Gültigkeit der Diagnose“) gibt

die Wahrscheinlichkeit an, dass ein nicht polytraumatisierter Patient d. h. ISS-Wert < 16

anhand der Kriterien der Tabelle 1 (Seite 6) als nicht polytraumatisiert diagnostiziert wird.

Sie berechnet sich aus der Anzahl der richtig negativen Fälle 37 dividiert durch die

Gesamtanzahl 63 aller nicht polytraumatisierten Patienten. Diese beträgt ungefähr 58,7 %.

Je niedriger die Spezifität, desto häufiger werden nicht polytraumatisierte Patienten d. h.

ISS-Wert < 16 fälschlicherweise als polytraumatisiert nach den Kriterien der Tabelle 1

(Seite 6) diagnostiziert.

Die positive Korrektheit (positiver Vorhersagewert, prädiktiver Wert) gibt die

Wahrscheinlichkeit an, dass bei einen Patienten die Arbeitsdiagnose Polytrauma nach den

Kriterien der Tabelle 1 (Seite 6) gestellt wird und dieser Patient auch tatsächlich

polytraumatisiert ist, also einen ISS-Wert � 16 besitzt. Berechnet wird er dadurch, dass die

Anzahl der richtig positiven Fälle 59 durch die Gesamtanzahl der positiven Fälle 85 geteilt

wird. Die positive Korrektheit beträgt ungefähr 69,4 %, d. h. mit 69 % Wahrscheinlichkeit

ist ein nach den Kriterien von Tabelle 1 als polytraumatisiert diagnostizierter Patient auch

tatsächlich polytraumatisiert mit einem ISS-Wert � 16.

Die negative Korrektheit gibt die Wahrscheinlichkeit an, dass bei einen Patient die

Arbeitsdiagnose Polytrauma nicht gestellt wird und der Patient tatsächlich auch nicht

polytraumatisiert ist d. h. einen ISS-Wert < 16 besitzt. Es wird das Verhältnis der Anzahl

der als nicht polytraumatisiert diagnostizierten Patienten (Tab. 1), die tatsächlich nicht

polytraumatisiert (ISS-Wert < 16) sind d. h. richtig negative Fälle 37, zur Gesamtanzahl

der negativen Fälle 39 gebildet. Ein als nicht polytraumatisiert diagnostizierter Patient

nach den Kriterien der Tabelle 1 ist mit einer Wahrscheinlichkeit von ungefähr 94,9 %

auch tatsächlich nicht polytraumatisiert, d. h. er hat einen ISS-Wert unter 16 Punkten.

42

Aus den Zahlen der Vierfeldertafel kann die Alternativhypothese bestätigt werden: Die

Diagnosestellung Polytrauma nach den Kriterien (Tab. 1) hängt signifikant (p < 0,001,

Kappa = 0,53) mit dem ISS-Wert größer gleich 16 für einen polytraumatisierten Patienten

zusammen.

2. Overtriage bezüglich Alter und Geschlecht:

Bei 26 Patienten wurde aufgrund der Kriterien von Tabelle 1 (Seite 6) ein Ganzkörper-

Computertopogramm gefahren, obwohl sich im nach hinein ein ISS-Wert kleiner 16

ergeben hat.

Der Prozentsatz von Patienten mit „Overtriage“ (falsch positiven Fälle, Fehler 1. Art,

alpha-Fehler) errechnet sich aus dem Verhältnis der Gesamtzahl gefahrener GKCTs 85 zu

der Anzahl der falsch positiven Fälle 26. Es ergibt sich ein Wert von 30,6 %. D. h. mit

30,6 prozentiger Wahrscheinlichkeit hat ein nach den Kriterien von Tabelle 1 als

polytraumatisiert diagnostizierter Patient einen ISS-Wert kleiner als 16.

Diese Überdiagnostik ist als Vorsichtsmaßnahme zu interpretieren, um im Sinne der

Sicherheit des Patienten keine Verletzungen zu übersehen. Die Schwelle zur

Diagnosestellung Polytrauma wird vorsichtshalber niedrig gesetzt und wird durch eine

erhöhte Strahlenbelastung des Patienten letztendlich erkauft. Damit werden in den

günstigsten Fällen richtig positive, falsch positive, richtig negative Fälle insgesamt 122

von 124 Patienten adäquat bzw. überadäquat behandelt.

Bei zwei Patienten ist kein GKCT gefahren worden, obwohl der ISS-Wert � 16 war

(Undertriage, falsch negative Fälle, Fehler 2. Art, beta Fehler). Hier wurde die

konventionelle Diagnostik durchgeführt.

Um die Patienten zu untersuchen, die von dem Phänomen „Overtriage“ betroffen sind,

wird das Gesamtkollektiv zunächst in Altersgruppen eingeteilt.

43

Anzahl der Patienten bezüglich Alter und "ISS"

85

5 3

157

65

16

26

0

20

40

60

80

100G

esam

tkolle

ktiv,

GK

CT

ohne IS

S

Gesam

tkolle

ktiv,

GK

CT

mit

ISS

<16

Kin

der

(<16a,

GK

CT

ohne

ISS

)

Kin

der

(<16a,

GK

CT

mit

ISS

<16)

Jugendlic

he

([16-2

1]a

, G

KC

T

ohne IS

S)

Jugendlic

he

([16-2

1]a

, G

KC

T

mit IS

S<

16)

Erw

achsene

(>21a, G

KC

T

ohne IS

S)

Erw

achsene

(>21a, G

KC

T

mit IS

S<

16)

Anzahl

Abb. 36: „Overtriage“ bei verschiedenen Altersgruppen

Werden die Patientengruppen Kinder (<16 Jahre), Jugendliche (16-21 Jahre), Erwachsene

(>21 Jahre) miteinander verglichen, so sind Kinder und Jugendliche mit ungefähr 50 %

von allen GKCT, die in dieser Altersgruppe gefahren werden, von „Overtriage“ betroffen.

Der Anteil der „Overtriage“ bei Erwachsenen beträgt nur ungefähr 24,6 % von allen

GKCT, die im Erwachsenenalter angefertigt werden

Auch bei Frauen wurde im Vergleich zu den Männern häufiger ein GKCT gefahren,

obwohl der ISS-Wert < 16 war. Es zeigte sich, dass bei 12 von insgesamt 23 Frauen (>50

%) bei denen ein GKCT gefahren wurde, vorsichtshalber nach den Kategorien/Richtlinien

(Tab. 1) ein GKCT angefertigt wurde, obwohl der ISS-Wert < 16 war. Hingegen wurde

bei nur 14 von insgesamt 62 (22,6 %) Männern, welche alle ein GKCT erhalten hatten, ein

„überflüssiges“ GKCT gefahren.

44

Anzahl der Patienten bezüglich Geschlecht und "ISS"

23

62

1412

0

10

20

30

40

50

60

70

Frauen, GKCT

ohne ISS

Frauen, GKCT mit

ISS<16

Männer, GKCT

ohne ISS

Männer, GKCT mit

ISS<16

Anzahl

Abb. 37: „Overtriage“ bezüglich der Geschlechter

D. DISKUSSION

Die Diskussion der Arbeit wird in drei Teilbereiche zerlegt. Zuerst wird über die selbst

erstellte Datenbank bezüglich ihrer Vorteile und Nachteile gesprochen. Dann werden die

Zeiten der Patientenversorgung in der Würzburger ZNA, welche als bildgebenden

Standard einen Computertomographen benützen, mit denjenigen Zeiten verglichen, die als

Standard einen konventionellen Röntgenapparat (DGU) im Schockraum verwenden. Der

dritte Teil widmet sich der Diagnosestellung Polytrauma anhand der Kriterien der Tabelle

1 (Seite 6) und dem Phänomen Overtriage.

Die Datenbank dient vor allem dem Sammeln von beliebigen Informationen der Patienten,

die in die ZNA eingeliefert werden. Mit Hilfe von bestimmten Werkzeugen können diese

Daten in beliebiger Art und Weise strukturiert, analysiert und dargestellt werden.

45

Eine fortlaufende Aktualisierung der Datenbank kann z. B. zeigen, ob im Laufe der Jahre

die Diagnosestellung Polytrauma sich verbessert hat oder ob der Algorithmus zur

Behandlung von polytraumatisierten Patienten überarbeitet werden muss oder ob

Verschiebungen in der Verteilung der Patienten stattfinden.

Nachteile aus der Verwendung der Datenbank ergeben sich zum einem daraus, dass die

Datenbank von einem Datenbankentwickler „gepflegt“ und verwaltet werden muss, um

die Datenbank an neue Zielsetzungen anzupassen. Zum anderem benötigt diese Datenbank

als Umgebung immer das Betriebsystem Microsoft Windows und kann nicht auf

Computern ausgeführt werden, die ein anderes Betriebsystem wie z. B. Linux verwenden.

Ein Vergleich der Versorgungszeiten im Würzburger Schockraum mit den Zeiten, die im

Polytraumaregister der DGU angegeben werden [15, 34, 41], zeigt das die konventionelle

Diagnostik im Schockraum, die als bildgebendes Verfahren ein Röntgengerät verwendet,

bei schwerverletzten Patienten, ISS-Wert � 16, im Durchschnitt länger benötigt um

Bildmaterial zu erhalten, als die Diagnostik mit Hilfe eines Computertomographen. Für

einen polytraumatisierten Patienten mit ISS-Wert � 16 ohne Schädelhirntrauma benötigt

die konventionelle Diagnostik im Durchschnitt für eine Thoraxübersichtaufnahme 14

Minuten, für die Beckenaufnahme 26 Minuten und für die Durchführung der Sonographie

13 Minuten. Insgesamt ungefähr 53 Minuten. Wird als standardmäßiges bildgebendes

Verfahren der Computertomograph verwendet, so kann in der Hälfte der Zeit, in

durchschnittlich 25 Minuten ein Ganzkörper-Computertopogramm mit Darstellung von

Kopf, Thorax und Becken angezeigt werden. Wird ein Patient mit Schädelhirntrauma in

eine Notaufnahme mit konventionellem Standard eingeliefert, so muss der Patient

umgelagert werden, um ein kraniales Computertomogramm zu fahren. Die

durchschnittliche Dauer zur Durchführung eines kranialen Computertomogrammes beträgt

laut DGU 37 Minuten, wobei die Würzburger zentrale Notaufnahme im Durchschnitt 25

Minuten benötigt, um Schichtaufnahmen des Kopfes zu erstellen.

Der Vergleich zwischen konventionellem und neuem Standard zeigt also, dass der neue

Standard bei polytraumatisierten Patienten mehr und schneller Bildmaterial liefert.

Der Nachteil bei der Verwendung eines Computertomographen ergibt sich aber aus der

gegebenenfalls höheren Strahlenbelastung des Patienten. Deshalb müssen strenge

Richtlinien [13, 14, 19], gemäß Tabelle 1 (Seite 6), geschaffen werden, die klar vorgeben,

wann die Indikation zur Durchführung eines Ganzkörper-Computertopogrammes gegeben

46

ist. Ein GKCT wird durchgeführt, wenn die Verdachtsdiagnose Polytrauma gemäß Tabelle

1 gestellt wurde. Die Richtlinien zur Diagnosenstellung Polytrauma sind genau dann

optimal, wenn die Sensitivität und die Spezifität 100 % sind. Bei einer hohen Sensitivität

werden sehr viele polytraumatisierte Patienten auch als polytraumatisiert diagnostiziert.

Eine sehr niedrige Sensitivität zeigt an, dass die Richtlinien überarbeitet werden sollten, da

viele polytraumatisierte Patienten nicht als polytraumatisiert eingestuft werden und

dadurch nur einer inadäquaten Diagnostik zugeführt werden. Die Sensitivität der

Würzburger Richtlinien ist mit 96,7 % sehr hoch.

Eine sehr hohe Spezifität sagt aus, dass nicht polytraumatisierte Patienten sehr selten

fälschlicherweise als polytraumatisiert diagnostiziert werden. Ist die Spezifität dagegen

sehr niedrig, werden sehr häufig nicht polytraumatisierte Patienten als polytraumatisiert

nach den Richtlinien fehlerhafterweise diagnostiziert. Die Spezifität der Würzburger

Richtlinien beträgt 58,7 %.

Der Nachteil einer niedrigen Spezifität zeigt sich darin, dass Patienten aufgrund der

falschen Diagnosestellung einer überadäquaten Diagnostik zugeführt werden. Hier bildet

sich ein Spannungsfeld zwischen einem Zuviel an Diagnostik, „Overtriage“ des Patienten,

und dem Bestreben Verletzungen nicht zu übersehen. Im Sinne der Sicherheit des

Patienten, sollte die Schwelle der Diagnosestellung Polytrauma deshalb niedrig angesetzt

sein.

Patienten unter 22 Jahre werden bereits bei einem mittleren ISS-Wert von 13 in die ZNA

eingeliefert, während bei älteren Patienten der mittlere ISS-Wert über 20 Punkte beträgt.

Ferner werden weibliche Patienten bereits mit einem mittleren ISS-Wert von 16, hingegen

männliche Patienten mit einem ISS-Wert von 21, in die ZNA eingewiesen.

Beide Patientengruppen, weibliche Patienten und Patienten unter 22 Jahre, werden aber

nicht nur bei geringerem durchschnittlichen Verletzungsgrad möglichst frühzeitig zur

Untersuchung in die ZNA eingeliefert, sondern unterliegen auch im Gegensatz zu den

männlichen erwachsenen Patienten verstärkt dem Phänomen Overtriage. So sind 50 % der

Patienten, die unter 22 Jahre sind, und 52 % der weiblichen Patienten von dem Phänomen

Overtriage betroffen, während Erwachsene zu 25 % und männliche Patienten zu 23 %

betroffen sind. Bei Jugendlichen und Frauen wirkt auf das Schockraumteam

wahrscheinlich ein größerer emotionaler Faktor bei der Entscheidungsfindung ein, so dass

eine umfangreichere Diagnostik durchgeführt wird.

47

E. ZUSAMMENFASSUNG

Das durchschnittliche Lebensalter der Patienten, die in die ZNA eingeliefert werden, ist 41

Jahre, wobei die Patienten meistens zwischen 21 und 30 Jahre und zwischen 41 und 50

Jahre sind. Es handelt sich hauptsächlich um männliche Patienten mit einem mittleren

ISS-Wert von 21.

Die Rekonstruktionszeit ist im Median mit 22 Minuten das längste Zeitintervall der

Gesamtversorgungszeit. Die Gesamtversorgungszeit liegt im Median bei 45 Minuten und

nimmt mit der Schwere der Verletzung, d. h. mit steigendem ISS-Wert zu.

Der durchschnittliche ISS-Wert aller Patienten beträgt 19 Punkte. 51% der Patienten in der

ZNA haben einen ISS-Wert über 16 und gelten damit als polytraumatisiert. Die Patienten

zwischen 41 und 50 Jahren haben den höchsten mittleren ISS-Wert mit 26 Punkten.

Männliche Patienten werden mit einem mittleren ISS-Wert von 21, weibliche Patienten

mit einem mittleren ISS-Wert von 16 in die ZNA eingeliefert.

Bei Kindern, Jugendlichen und Frauen wird die Diagnose Polytrauma bereits bei

leichteren Verletzungen, d. h. ISS-Wert ist kleiner als 16, gestellt. Hier wirkt sich

wahrscheinlich ein emotionaler Faktor des Schockraumteams auf das weitere

diagnostische Verfahren aus, so dass häufiger als bei Männern über 21 Jahre das

Phänomen „Overtriage“ erscheint.

Die Stellung der Arbeitsdiagnose Polytrauma anhand der Kriterien der Tabelle 1 stimmt

hoch signifikant (p<0,001 kappa=0,53) mit dem ISS-Wert größer gleich 16 überein.

Die Sensitivität der Diagnosestellung Polytrauma liegt bei 96,7 % und die Spezifität bei

58,7 %. Die positive Korrektheit beträgt 69,4 % und die negative Korrektheit 94,9 %.

F. PROGRAMMCODE

Die Datenbank stelle ich zur freien Verwendung zur Verfügung. Rechte, die sich aus dem

Copyright ergeben, werden nicht in Anspruch genommen. Der folgende Programmcode

zur Implementierung der Datenbank wurde eigenständig entwickelt und kann für weitere

Fragenstellungen ergänzt werden.

48

I.Visual Basic Access - Programmcode:

Formular Hauptfenster:

Option Compare Database

Option Explicit ' Hauptformular

Private Sub Datenbankebene_Click()

'Datenbankfenster wird angezeigt!'

Me.Visible = False

DoCmd.Restore

DoCmd.Close acForm, Me.Name, acSavePrompt

End Sub

Private Sub Form_BeforeInsert(Cancel As Integer)

If IsNull(Me![Untersuchungsdatum]) Then

Me![Untersuchungsdatum] = Date

End If

End Sub

Private Sub Form_BeforeUpdate(Cancel As Integer)

' Wird eine Eingabe im Hauptformular getätigt, dann wird automatisch das

' Untersuchungsdatum mit dem aktuellen Systemdatum abgespeichert!


Me![Untersuchungsdatum] = Date

End If

End Sub

Private Sub Form_Close()

' Wenn Hauptfenster geschlossen wird, so werden auch alle anderen geöffneten Fenster

' automatisch geschlossen!

49

DoCmd.Close acForm, "Versorgungszeiten"

DoCmd.Close acForm, "Verletzungsmuster(AIS/ISS)"

DoCmd.Close acForm, "Indikation"

DoCmd.Close acForm, "Outcome"

DoCmd.Close acForm, "Untersuchungstechnik"

End Sub

Private Sub Form_Current()

On Error GoTo Err_Form_Current

' Der Patienten der im Hauptformular aufgerufen ist, bestimmt die Daten, die in den

' Nebenformularen gezeigt werden. Ein Wechsel des Patienten wechselt auch immer

' automatisch entsprechend die Daten in den Nebenformularen!

' Wenn kein Untersuchungsdatum im Hauptformular angeben ist, werden geöffnete

' Nebenformulare geschlossen!







Exit Sub

Else

If IsLoaded("Versorgungszeiten") Then

DoCmd.OpenForm "Versorgungszeiten", , , "[ZPID]=Forms![Hauptformular]![PID]"

If 0 = Forms![Versorgungszeiten]![ZPID] Then

Forms![Versorgungszeiten]![ZPID] = Me![PID]

End If

End If

If IsLoaded("Verletzungsmuster(AIS/ISS)") Then

DoCmd.OpenForm "Verletzungsmuster(AIS/ISS)", , , "[VMPID] =

Forms![Hauptformular]![PID]"

50

If 0 = Forms![Verletzungsmuster(AIS/ISS)]![VMPID] Then

Forms![Verletzungsmuster(AIS/ISS)]![VMPID] = Me![PID]

End If

End If

If IsLoaded("Indikation") Then

DoCmd.OpenForm "Indikation", , , "[IPID] = Forms![Hauptformular]![PID]"

If 0 = Forms![Indikation]![IPID] Then

Forms![Indikation]![IPID] = Me![PID]

End If

End If

If IsLoaded("Outcome") Then

DoCmd.OpenForm "Outcome", , , "[OPID] = Forms![Hauptformular]![PID]"

If 0 = Forms![Outcome]![OPID] Then

Forms![Outcome]![OPID] = Me![PID]

End If

End If

If IsLoaded("Untersuchungstechnik") Then

DoCmd.OpenForm "Untersuchungstechnik", , , "[UPID] =


If 0 = Forms![Untersuchungstechnik]![UPID] Then

Forms![Untersuchungstechnik]![UPID] = Me![PID]

End If

End If

End If

Exit_Form_Current:

Exit Sub

Err_Form_Current:

MsgBox Error$

Resume Exit_Form_Current

End Sub

51

Private Sub Info_Click()

MsgBox "Abteilung für Röntgendiagnostik im ZOM" + Chr(13) + Chr(13) + _

"Projektleiter: Chefarzt Dr. Peter Frühwald" + Chr(13) + _

"Studentischer Mitarbeiter: Witiko Hopfner" + Chr(13) + _

"Direktion: Professor Dr. Gerhard Schindler" + Chr(13) + Chr(13) + _

"Version 1.0" + Chr(13) + Chr(13) + _

"Technischer Support: [email protected]", _

vbOKOnly + vbInformation, _

"Information"

End Sub

Private Sub Versorgungszeiten_Click()

On Error GoTo Err_Versorgungszeiten_Click

Dim strMsg As String, strTitle As String

Dim intStyle As Integer

' Wenn das Textfeld "Untersuchungsdatum" leer ist, wird eine Warnung angezeigt.


strMsg = "Geben Sie bitte das Untersuchungsdatum im Hauptformular ein!"

intStyle = vbOKOnly

strTitle = "Untersuchungsdatum eingeben!"

MsgBox strMsg, intStyle, strTitle

Me![Untersuchungsdatum].SetFocus

Else

' Sonst das Formular "Versorgungszeiten" mit Anzeige der Versorgungszeiten des

' aktuelles Untersuchungsdatum öffnen.

DoCmd.OpenForm "Versorgungszeiten", , , "[ZPID] =


DoCmd.MoveSize (1440 * 6.78), (1440 * 0.2)

' Gibt es noch keinen ZPID Versorgungszeiteneintrag, wird dieser erstellt! '

If 0 = Forms![Versorgungszeiten]![ZPID] Then

Forms![Versorgungszeiten]![ZPID] = Me![PID]

End If

52

End If

Exit_Versorgungszeiten_Click:

Exit Sub

Err_Versorgungszeiten_Click:

MsgBox Err.Description

Resume Exit_Versorgungszeiten_Click

End Sub

Private Sub Verletzungsmuster_Click()

On Error GoTo Err_Verletzungsmuster_Click



' Wenn das Textfeld "Untersuchungsdatum" leer ist, wird eine Meldung angezeigt.



intStyle = vbOKOnly




Else

' Sonst das Formular "Verletzungsmuster(AIS/ISS)" mit Anzeige des

' Verletzungsmuster des aktuellen Untersuchungsdatums öffnen.

DoCmd.OpenForm "Verletzungsmuster(AIS/ISS)", , , "[VMPID] =


DoCmd.MoveSize (1440 * 6.78), (1440 * 0.2)

' Gibt es noch keinen VMPID Verletzungsmustereintrag, wird dieser erstellt! '

If 0 = Forms![Verletzungsmuster(AIS/ISS)]![VMPID] Then

Forms![Verletzungsmuster(AIS/ISS)]![VMPID] = Me![PID]

End If

End If

Exit_Verletzungsmuster_Click:

Exit Sub

53

Err_Verletzungsmuster_Click:


Resume Exit_Verletzungsmuster_Click

End Sub

Private Sub Indikation_Click()

On Error GoTo Err_Indikation_Click






intStyle = vbOKOnly




Else

' Sonst das Formular "Indikation" mit Anzeige der Indikation des

' aktuellen Untersuchungsdatums öffnen.

DoCmd.OpenForm "Indikation", , , "[IPID] = Forms![Hauptformular]![PID]"

DoCmd.MoveSize (1440 * 6.78), (1440 * 0.2)

' Gibt es noch keinen IPID Indikationseintrag, wird dieser erstellt! '

If 0 = Forms![Indikation]![IPID] Then

Forms![Indikation]![IPID] = Me![PID]

End If

End If

Exit_Indikation_Click:

Exit Sub

Err_Indikation_Click:


Resume Exit_Indikation_Click

End Sub

54

Private Sub Outcome_Click()

On Error GoTo Err_Outcome_Click






intStyle = vbOKOnly




Else

' Sonst das Formular "Outcome" mit Anzeige der Indikation des


DoCmd.OpenForm "Outcome", , , "[OPID] = Forms![Hauptformular]![PID]"

DoCmd.MoveSize (1440 * 6.78), (1440 * 0.2)

' Gibt es noch keinen OPID Outcomeeintrag, wird dieser erstellt! '

If 0 = Forms![Outcome]![OPID] Then

Forms![Outcome]![OPID] = Me![PID]

End If

End If

Exit_Outcome_Click:

Exit Sub

Err_Outcome_Click:


Resume Exit_Outcome_Click

End Sub

Private Sub Untersuchungstechnik_Click()

On Error GoTo Err_Untersuchungstechnik_Click



55




intStyle = vbOKOnly




Else

' Sonst das Formular "Untersuchungstechnik" mit Anzeige der Indikation des


DoCmd.OpenForm "Untersuchungstechnik", , , "[UPID] =


DoCmd.MoveSize (1440 * 6.78), (1440 * 0.2)

' Gibt es noch keinen UPID Untersuchungstechnikeintrag, wird dieser erstellt! '

If 0 = Forms![Untersuchungstechnik]![UPID] Then

Forms![Untersuchungstechnik]![UPID] = Me![PID]

End If

End If

Exit_Untersuchungstechnik_Click:

Exit Sub

Err_Untersuchungstechnik_Click:


Resume Exit_Untersuchungstechnik_Click

End Sub

Private Sub Suche_Click()

On Error GoTo Err_Suche_Click:

Screen.PreviousControl.SetFocus

DoCmd.DoMenuItem acFormBar, acEditMenu, 10, , acMenuVer70

Exit_Suche_Click:

Exit Sub

Err_Suche_Click:

56


Resume Exit_Suche_Click

End Sub

Private Sub Löschen_Click()

On Error GoTo Err_Löschen_Click

' Wenn der Button Löschen gedrückt wird, so werden zuerst alle anderen geöffneten

' Fenster automatisch geschlossen!






' Eigentlicher Löschvorgang



Exit_Löschen_Click:

Exit Sub

Err_Löschen_Click:


Resume Exit_Löschen_Click

End Sub

Private Sub Formularfilter_bearbeiten_Click()

On Error GoTo Err_Formularfilter_bearbeiten_Click

DoCmd.DoMenuItem acFormBar, acRecordsMenu, 0, 2, acMenuVer70

Exit_Formularfilter_bearbeiten_Click:

Exit Sub

Err_Formularfilter_bearbeiten_Click:


Resume Exit_Formularfilter_bearbeiten_Click

End Sub

57

Private Sub Formularfilter_anwenden_Click()

On Error GoTo Err_Formularfilter_anwenden_Click

DoCmd.DoMenuItem acFormBar, acRecordsMenu, 2, , acMenuVer70

Exit_Formularfilter_anwenden_Click:

Exit Sub

Err_Formularfilter_anwenden_Click:


Resume Exit_Formularfilter_anwenden_Click

End Sub

Private Sub Berichtvorschau_Click()

On Error GoTo Err_Berichtvorschau_Click

Dim stDocName As String

stDocName = "Patientengut(ausführlich)"

DoCmd.OpenReport stDocName, acPreview

Exit_Berichtvorschau_Click:

Exit Sub

Err_Berichtvorschau_Click:


Resume Exit_Berichtvorschau_Click

End Sub

Private Sub Diagramme_Click()

On Error GoTo Err_Diagramme_Click

Dim stDocName As String

Dim stLinkCriteria As String

stDocName = "Diagramme"

DoCmd.OpenForm stDocName, , , stLinkCriteria

Exit_Diagramme_Click:

Exit Sub

Err_Diagramme_Click:


58

Resume Exit_Diagramme_Click

End Sub

Private Sub Beenden_Click()

On Error GoTo Err_Beenden_Click

DoCmd.Quit acQuitPrompt

Exit_Beenden_Click:

Exit Sub

Err_Beenden_Click:


Resume Exit_Beenden_Click

End Sub

Formular Outcome:


Private Sub Form_Current()

'Wenn mit Hauptformular geblättert wird, muss Kontrollkästchen überprüft werden!

If Forms![Outcome]![Tod] = True Then

Todestag.Visible = True

Todestag_Bezeichnungsfeld.Visible = True

Else:

Todestag = Null

Todestag.Visible = False

Todestag_Bezeichnungsfeld.Visible = False

End If

End Sub

Private Sub Form_Load()

'Wenn Button Outcome gedrückt wird, dann Kontrollkästchen überprüfen!



59


Else:

Todestag = Null



End If

End Sub

Private Sub Tod_Click()

' Wenn Kontrollkästchen gedrückt wird erscheint Todestagfeld!




Else:

Todestag = Null



End If

End Sub

Formular Verletzungsmuster(AIS/ISS):


Private Sub Form_GotFocus()

Dim Werte As Variant

Werte = Array(Me.Abdomen, Me.Extremitäten, Me.Gesicht, Me.Weichteile, Me.Thorax,

Me.Kopf_Hals)

Me.ISS = ISSberechnen(Werte)

End Sub

60

Private Sub Kopf_Hals_Exit(Cancel As Integer)



Me.Kopf_Hals)


End Sub

Private Sub Gesicht_Exit(Cancel As Integer)



Me.Kopf_Hals)


End Sub

Private Sub Thorax_Exit(Cancel As Integer)



Me.Kopf_Hals)


End Sub

Private Sub Abdomen_Exit(Cancel As Integer)



Me.Kopf_Hals)


End Sub

Private Sub Extremitäten_Exit(Cancel As Integer)



Me.Kopf_Hals)

61


End Sub

Private Sub Weichteile_Exit(Cancel As Integer)



Me.Kopf_Hals)


End Sub

Module


Option Explicit

Function Median(tName As String, fldName As String) As Single

'Berechnet den Median in einer Spalte fldName der Tabelle tName

Dim MedianDB As DAO.Database

Dim ssMedian As DAO.Recordset

Dim RCount As Integer, i As Integer, x As Double, y As Double, _

OffSet As Integer

Set MedianDB = CurrentDb()

Set ssMedian = MedianDB.Openrecordset("SELECT [" & fldName & _

"] FROM [" & tName & "] WHERE [" & fldName & _

"] IS NOT NULL ORDER BY [" & fldName & "];")

'Um nicht ausgefüllte Felder bei der Berechnung der Medians zu berücksichtigen,

'muss die Where Klausel einfach weggelassen werden!

ssMedian.MoveLast

RCount% = ssMedian.RecordCount

x = RCount Mod 2

If x <> 0 Then

62

'ungerade Anzahl in der Spalte

OffSet = ((RCount + 1) / 2) - 2

For i% = 0 To OffSet

ssMedian.MovePrevious

Next i

Median = ssMedian(fldName)

Else

'gerade Anzahl in der Spalte

OffSet = (RCount / 2) - 2

For i = 0 To OffSet


Next i

x = ssMedian(fldName)


y = ssMedian(fldName)

Median = (x + y) / 2

End If

ssMedian.Close

MedianDB.Close

End Function

Function IsLoaded(ByVal strFormName As String) As Boolean

' Gibt den Wert "True" zurück, wenn das angegebene Formular in Formularansicht

' oder Datenblattansicht geöffnet ist.

Dim oAccessObject As AccessObject

Set oAccessObject = CurrentProject.AllForms(strFormName)

If oAccessObject.IsLoaded Then

If oAccessObject.CurrentView <> acCurViewDesign Then

IsLoaded = True

End If

End If

End Function

63

Function ISSberechnen(Werte As Variant) As Integer

Dim ISS As Integer

' Sortieren eines Arrays mit dem BubbleSort-Algorithmus

Dim j As Long ' Zähler

Dim i As Long ' noch ein Zähler

Dim vDummy As Variant ' Dummy für Dreiecks-Tausch

' Schleife über alle Elemente des Arrays

For j = UBound(Werte) - 1 To LBound(Werte) Step -1

' Schleife vom Anfang des Arrays bis zum (n - j)-ten Element des Arrays

For i = LBound(Werte) To j

' Prüfen, ob der Nachfolger kleiner als das aktuelle Element ist

If Werte(i) > Werte(i + 1) Then

' Werte der Elemente vertauschen

vDummy = Werte(i)

Werte(i) = Werte(i + 1)

Werte(i + 1) = vDummy

End If

Next i

Next j

' ISS Formel auf die drei höchsten Werte anwenden, es sei den es gibt einen AIS von 5

' dann muss ISS automatisch 75 werden!

If Werte(5) >= 6 Then

ISS = 75

Else

ISS = Werte(5) * Werte(5) + Werte(4) * Werte(4) + Werte(3) * Werte(3)

End If

ISSberechnen = ISS

End Function

64

2. SQL - Code zur Erstellung der Diagramme:

Zu Abb. 22: Patientenkollektiv aufgeteilt nach Altersgruppen

SELECT "[1-10a]" AS Lebensalter, Count([Alter]) AS Anzahl FROM

Versorgungsphasen WHERE (((Versorgungsphasen.Alter)<=10)) UNION ALL SELECT

"[11-20a]l" AS Lebensalter, Count([Alter]) AS Anzahl FROM Versorgungsphasen

WHERE (((Versorgungsphasen.Alter)>10)) AND (((Versorgungsphasen.Alter)<=20))

UNION ALL SELECT "[21-30a]" AS Lebensalter, Count([Alter]) AS Anzahl FROM

Versorgungsphasen WHERE (((Versorgungsphasen.Alter)>20)) AND

(((Versorgungsphasen.Alter)<=30)) UNION ALL SELECT "[31-40a]l" AS Lebensalter,

Count([Alter]) AS Anzahl FROM Versorgungsphasen WHERE

(((Versorgungsphasen.Alter)>30)) AND (((Versorgungsphasen.Alter)<=40)) UNION

ALL SELECT "[41-50a]l" AS Lebensalter, Count([Alter]) AS Anzahl FROM





ALL SELECT "[61-70a]l" AS Lebensalter, Count([Alter]) AS Anzahl FROM





ALL SELECT ">80a" AS Lebensalter, Count([Alter]) AS Anzahl FROM

Versorgungsphasen WHERE (((Versorgungsphasen.Alter)>80));

Zu Abb. 23: Patientenkollektiv aufgeteilt nach Geschlecht

SELECT DISTINCT DemographischeDaten.Geschlecht,

Count(DemographischeDaten.Nachname) AS AnzahlVonNachname

FROM DemographischeDaten

65

GROUP BY DemographischeDaten.Geschlecht;

Zu Abb. 24: Anzahl der Patienten im Monat

SELECT (Format([Untersuchungsdatum],"mmm"" '""yy")) AS Ausdr1,

Count(DemographischeDaten.Nachname) AS AnzahlDerPatienten

FROM DemographischeDaten

GROUP BY (Format([Untersuchungsdatum],"mmm"" '""yy")),

(Year([Untersuchungsdatum])*12+Month([Untersuchungsdatum])-1)

ORDER BY (Year([Untersuchungsdatum])*12+Month([Untersuchungsdatum])-1);

Zu Abb. 25: Die Phasen der Patientenversorgung in Minuten und Prozentangabe

SELECT "Alarmzeit" AS Versorgungsphasen,

Format(Min(Median("Versorgungsphasen","Alarmzeit")), "h:m") AS Mittelwert FROM

Versorgungsphasen UNION ALL SELECT "Reanimationsphase" AS Versorgungsphasen,

Format(Min(Median("Versorgungsphasen","Reanimationsphase")), "h:m") AS Mittelwert

FROM Versorgungsphasen UNION ALL SELECT "Untersuchungszeit" AS

Versorgungsphasen, Format(Min(Median("Versorgungsphasen","Untersuchungszeit")),

"h:m") AS Mittelwert FROM Versorgungsphasen UNION ALL SELECT

"Rekonstruktionszeit" AS Versorgungsphasen,

Format(Min(Median("Versorgungsphasen","Rekonstruktionszeit")), "h:m") AS Mittelwert

FROM Versorgungsphasen;

Zu Abb. 26: Minimum, Median und Maximum der Versorgungsphasen

SELECT "Alarmzeit" AS Versorgungsphasen, Format(Max([Alarmzeit]), "h:m") AS

Maximum, Format(Min([Alarmzeit]), "h:m") AS Minimum,

Format(Median("Versorgungsphasen","Alarmzeit"), "h:m") AS Median FROM

66

Versorgungsphasen UNION ALL SELECT "Reanimationsphase" AS Versorgungsphasen,

Format(Max([Reanimationsphase]), "h:m") AS Maximum,

Format(Min([Reanimationsphase]), "h:m") AS Minimum,

Format(Median("Versorgungsphasen","Reanimationsphase"), "h:m") AS Median FROM

Versorgungsphasen UNION ALL SELECT "Untersuchungszeit" AS Versorgungsphasen,

Format(Max([Untersuchungszeit]), "h:m") AS Maximum,

Format(Min([Untersuchungszeit]), "h:m") AS Minimum,

Format(Median("Versorgungsphasen","Untersuchungszeit"), "h:m") AS Median FROM

Versorgungsphasen UNION ALL SELECT "Rekonstruktionszeit" AS

Versorgungsphasen, Format(Max([Rekonstruktionszeit]), "h:m") AS Maximum,

Format(Min([Rekonstruktionszeit]), "h:m") AS Minimum,

Format(Median("Versorgungsphasen","Rekonstruktionszeit"), "h:m") AS Median FROM

Versorgungsphasen UNION ALL SELECT "Gesamtversorgungszeit" AS

Versorgungsphasen, Format(Max([Gesamtversorgungszeit]), "h:m") AS Maximum,

Format(Min([Gesamtversorgungszeit]), "h:m") AS Minimum,

Format(Median("Versorgungsphasen","Gesamtversorgungszeit"), "h:m") AS Median

FROM Versorgungsphasen;

Zu Abb. 27: Monatlicher Verlauf der Versorgungsphasen

SELECT (Format([Untersuchungsdatum],"mmm"" '""yy")) AS Ausdr1,

Format(Avg(Versorgungsphasen.Alarmzeit),"h:n") AS Alarmzeit,

Format(Avg(Versorgungsphasen.Gesamtversorgungszeit),"h:n") AS

Gesamtversorgungszeit, Format(Avg(Versorgungsphasen.Untersuchungszeit),"h:n") AS

Untersuchungszeit, Format(Avg(Versorgungsphasen.Rekonstruktionszeit),"h:n") AS

Rekonstruktionszeit, Format(Avg(Versorgungsphasen.Reanimationsphase),"h:n") AS

Reanimationsphase

FROM Versorgungsphasen

GROUP BY (Format([Untersuchungsdatum],"mmm"" '""yy")),

(Year([Untersuchungsdatum])*12+Month([Untersuchungsdatum])-1)

ORDER BY (Year([Untersuchungsdatum])*12+Month([Untersuchungsdatum])-1);

67

Zu Abb. 28: Versorgungsphasen unterschieden nach drei Altersgruppen

SELECT "Alarmzeit(<22a)" AS Versorgungsphasen, Format(Max([Alarmzeit]), "h:m")

AS Maximum, Format(Min([Alarmzeit]), "h:m") AS Minimum,

Format(Avg([Alarmzeit]), "h:m") AS Mittelwert FROM Versorgungsphasen WHERE

[Alter]<22 UNION ALL SELECT "Alarmzeit(22a - 60a)" AS Versorgungsphasen,

Format(Max([Alarmzeit]), "h:m") AS Maximum, Format(Min([Alarmzeit]), "h:m") AS

Minimum, Format(Avg([Alarmzeit]), "h:m") AS Mittelwert FROM Versorgungsphasen

WHERE [Alter]>= 22 AND [Alter]<=60 UNION ALL SELECT "Alarmzeit(>60a)" AS

Versorgungsphasen, Format(Max([Alarmzeit]), "h:m") AS Maximum,

Format(Min([Alarmzeit]), "h:m") AS Minimum, Format(Avg([Alarmzeit]), "h:m") AS

Mittelwert FROM Versorgungsphasen WHERE [Alter]>60 UNION ALL SELECT

"Reanimationsphase(<22a)" AS Versorgungsphasen, Format(Max([Reanimationsphase]),

"h:m") AS Maximum, Format(Min([Reanimationsphase]), "h:m") AS Minimum,

Format(Avg([Reanimationsphase]), "h:m") AS Mittelwert FROM Versorgungsphasen

WHERE [Alter]<22 UNION ALL SELECT "Reanimationsphase(22a - 60a)" AS

Versorgungsphasen, Format(Max([Reanimationsphase]), "h:m") AS Maximum,



WHERE [Alter]>= 22 AND [Alter]<=60 UNION ALL SELECT

"Reanimationsphase(>60a)" AS Versorgungsphasen, Format(Max([Reanimationsphase]),

"h:m") AS Maximum, Format(Min([Reanimationsphase]), "h:m") AS Minimum,


WHERE [Alter]>60 UNION ALL SELECT "Untersuchungszeit(<22a)" AS

Versorgungsphasen, Format(Max([Untersuchungszeit]), "h:m") AS Maximum,


Format(Avg([Untersuchungszeit]), "h:m") AS Mittelwert FROM Versorgungsphasen

WHERE [Alter]<22 UNION ALL SELECT "Untersuchungszeit(22a - 60a)" AS

Versorgungsphasen, Format(Max([Untersuchungszeit]), "h:m") AS Maximum,




68

"Untersuchungszeit(>60a)" AS Versorgungsphasen, Format(Max([Untersuchungszeit]),

"h:m") AS Maximum, Format(Min([Untersuchungszeit]), "h:m") AS Minimum,


WHERE [Alter]>60 UNION ALL SELECT "Rekonstruktionszeit(<22a)" AS



Format(Avg([Rekonstruktionszeit]), "h:m") AS Mittelwert FROM Versorgungsphasen

WHERE [Alter]<22 UNION ALL SELECT "Rekonstruktionszeit(22a - 60a)" AS





"Rekonstruktionszeit(>60a)" AS Versorgungsphasen,

Format(Max([Rekonstruktionszeit]), "h:m") AS Maximum,



WHERE [Alter]>60 UNION ALL SELECT "Gesamtversorgungszeit(<22a)" AS



Format(Avg([Gesamtversorgungszeit]), "h:m") AS Mittelwert FROM Versorgungsphasen

WHERE [Alter]<22 UNION ALL SELECT "Gesamtversorgungszeit(22a - 60a)" AS





"Gesamtversorgungszeit(>60a)" AS Versorgungsphasen,

Format(Max([Gesamtversorgungszeit]), "h:m") AS Maximum,



WHERE [Alter]>60;

69

Zu Abb. 29: Versorgungsphasen unterschieden nach ISS-Wert

SELECT "Alarmzeit(<16)" AS Versorgungsphasen, Format(Max([Alarmzeit]), "h:m") AS

Maximum, Format(Min([Alarmzeit]), "h:m") AS Minimum, Format(Avg([Alarmzeit]),

"h:m") AS Mittelwert FROM Versorgungsphasen, [Verletzungsmuster(AIS/ISS)]

WHERE Versorgungsphasen.ZPID = [Verletzungsmuster(AIS/ISS)].VMPID AND

[Verletzungsmuster(AIS/ISS)].ISS<16 UNION ALL SELECT "Alarmzeit(>15)" AS

Versorgungsphasen, Format(Max([Alarmzeit]), "h:m") AS Maximum,

Format(Min([Alarmzeit]), "h:m") AS Minimum, Format(Avg([Alarmzeit]), "h:m") AS

Mittelwert FROM Versorgungsphasen, [Verletzungsmuster(AIS/ISS)] WHERE

Versorgungsphasen.ZPID = [Verletzungsmuster(AIS/ISS)].VMPID AND

[Verletzungsmuster(AIS/ISS)].ISS>15 UNION ALL SELECT "Reanimationsphase(<16)"

AS Versorgungsphasen, Format(Max([Reanimationsphase]), "h:m") AS Maximum,


Format(Avg([Reanimationsphase]), "h:m") AS Mittelwert FROM Versorgungsphasen,

[Verletzungsmuster(AIS/ISS)] WHERE Versorgungsphasen.ZPID =

[Verletzungsmuster(AIS/ISS)].VMPID AND [Verletzungsmuster(AIS/ISS)].ISS<16

UNION ALL SELECT "Reanimationsphase(>15)" AS Versorgungsphasen,

Format(Max([Reanimationsphase]), "h:m") AS Maximum,


Format(Avg([Reanimationsphase]), "h:m") AS Mittelwert FROM Versorgungsphasen,


[Verletzungsmuster(AIS/ISS)].VMPID AND [Verletzungsmuster(AIS/ISS)].ISS>15

UNION ALL SELECT "Untersuchungszeit(<16)" AS Versorgungsphasen,



Format(Avg([Untersuchungszeit]), "h:m") AS Mittelwert FROM Versorgungsphasen,



UNION ALL SELECT "Untersuchungszeit(>15)" AS Versorgungsphasen,



70

Format(Avg([Untersuchungszeit]), "h:m") AS Mittelwert FROM Versorgungsphasen,



UNION ALL SELECT "Rekonstruktionszeit(<16)" AS Versorgungsphasen,



Format(Avg([Rekonstruktionszeit]), "h:m") AS Mittelwert FROM Versorgungsphasen,



UNION ALL SELECT "Rekonstruktionszeit(>15)" AS Versorgungsphasen,



Format(Avg([Rekonstruktionszeit]), "h:m") AS Mittelwert FROM Versorgungsphasen,



UNION ALL SELECT "Gesamtversorgungszeit(<16)" AS Versorgungsphasen,



Format(Avg([Gesamtversorgungszeit]), "h:m") AS Mittelwert FROM

Versorgungsphasen, [Verletzungsmuster(AIS/ISS)] WHERE Versorgungsphasen.ZPID =


UNION ALL SELECT "Gesamtversorgungszeit(>15)" AS Versorgungsphasen,



Format(Avg([Gesamtversorgungszeit]), "h:m") AS Mittelwert FROM

Versorgungsphasen, [Verletzungsmuster(AIS/ISS)] WHERE Versorgungsphasen.ZPID =

[Verletzungsmuster(AIS/ISS)].VMPID AND [Verletzungsmuster(AIS/ISS)].ISS>15;

71

Zu Abb. 30: Zusammenhang Gesamtversorgungszeit mit ISS-Wert

SELECT Versorgungsphasen.ISS,

Format(Avg(Versorgungsphasen.Gesamtversorgungszeit),"h:n") AS

AnzahlVonGesamtversorgungszeit

FROM Versorgungsphasen

GROUP BY Versorgungsphasen.ISS

HAVING (((Versorgungsphasen.ISS)>0));

Zu Abb. 31: Gruppierung der Patienten nach ISS-Werten

SELECT "minimal verletzt(3)" AS Zustand, Count([Verletzungsmuster(AIS/ISS)].ISS)

AS Anzahl FROM [Verletzungsmuster(AIS/ISS)] WHERE

[Verletzungsmuster(AIS/ISS)].ISS = 3 UNION ALL SELECT "leicht verletzt([4-15])"

AS Zustand, Count([Verletzungsmuster(AIS/ISS)].ISS) AS Anzahl FROM

[Verletzungsmuster(AIS/ISS)] WHERE [Verletzungsmuster(AIS/ISS)].ISS > 3 AND

[Verletzungsmuster(AIS/ISS)].ISS < 16 UNION ALL SELECT "schwer verletzt([16-

74])" AS Zustand, Count([Verletzungsmuster(AIS/ISS)].ISS) AS Anzahl FROM

[Verletzungsmuster(AIS/ISS)] WHERE [Verletzungsmuster(AIS/ISS)].ISS >= 16 AND

[Verletzungsmuster(AIS/ISS)].ISS < 75 UNION ALL SELECT "tödlich verletzt(75)" AS

Zustand, Count([Verletzungsmuster(AIS/ISS)].ISS) AS Anzahl FROM

[Verletzungsmuster(AIS/ISS)] WHERE [Verletzungsmuster(AIS/ISS)].ISS >=75;

Zu Abb. 32: Mittlerer ISS-Wert in verschiedenen Altersgruppen

SELECT "jung" AS Lebensalter, AVG([Verletzungsmuster(AIS/ISS)].ISS) AS ISS

FROM [Verletzungsmuster(AIS/ISS)], Versorgungsphasen WHERE

(((Versorgungsphasen.Alter)<22)) AND [Verletzungsmuster(AIS/ISS)].VMPID =

Versorgungsphasen.ZPID UNION ALL SELECT "mittel" AS Lebensalter,

AVG([Verletzungsmuster(AIS/ISS)].ISS) AS ISS FROM [Verletzungsmuster(AIS/ISS)],

72


(((Versorgungsphasen.Alter)<61)) AND [Verletzungsmuster(AIS/ISS)].VMPID =

Versorgungsphasen.ZPID UNION ALL SELECT "alt" AS Lebensalter,



[Verletzungsmuster(AIS/ISS)].VMPID = Versorgungsphasen.ZPID;

Zu Abb. 33: Altersverlauf in Bezug zum mittleren ISS-Wert einer Altersgruppe

SELECT "bis 10a" AS Lebensalter, AVG([Verletzungsmuster(AIS/ISS)].ISS) AS ISS

FROM [Verletzungsmuster(AIS/ISS)], Versorgungsphasen WHERE

(((Versorgungsphasen.Alter)<=10)) AND [Verletzungsmuster(AIS/ISS)].VMPID =

Versorgungsphasen.ZPID UNION ALL SELECT "11-20a" AS Lebensalter,



((Versorgungsphasen.Alter)<=20) AND [Verletzungsmuster(AIS/ISS)].VMPID =












((Versorgungsphasen.Alter)<=50)AND [Verletzungsmuster(AIS/ISS)].VMPID =

Versorgungsphasen.ZPID UNION ALL SELECT " 51-60a" AS Lebensalter,



73

















((Versorgungsphasen.Alter)<=100)AND [Verletzungsmuster(AIS/ISS)].VMPID =

Versorgungsphasen.ZPID;

Zu Abb. 34: Durchschnittlicher ISS-Wert der Geschlechter

SELECT DemographischeDaten.Geschlecht, Avg([Verletzungsmuster(AIS/ISS)].ISS) AS

ISS

FROM DemographischeDaten, [Verletzungsmuster(AIS/ISS)]

WHERE (((DemographischeDaten.PID)=[Verletzungsmuster(AIS/ISS)].[VMPID]))

GROUP BY DemographischeDaten.Geschlecht;

74

Zu Abb. 35: Vergleich von GKCT und ISS

SELECT "Gesamtanzahl der gefahrenen GKCT" AS Gruppe,

Count([Untersuchungstechnik].GK) AS Anzahl FROM Untersuchungstechnik,

[Verletzungsmuster(AIS/ISS)] WHERE

(Untersuchungstechnik.UPID=[Verletzungsmuster(AIS/ISS)].VMPID) AND

(Untersuchungstechnik.GK=True) UNION ALL SELECT "falsch positiv, GKCT mit

ISS<16)" AS Gruppe, Count([Untersuchungstechnik].GK) AS Anzahl FROM

Untersuchungstechnik, [Verletzungsmuster(AIS/ISS)] WHERE

(Untersuchungstechnik.UPID=[Verletzungsmuster(AIS/ISS)].[VMPID]) AND

(Untersuchungstechnik.GK=True) AND ([Verletzungsmuster(AIS/ISS)].ISS<16) UNION

ALL SELECT "richtig positiv, GKCT mit ISS>=16)" AS Gruppe,




(Untersuchungstechnik.GK=True) AND ([Verletzungsmuster(AIS/ISS)].ISS>=16)

UNION ALL SELECT "Gesamtanzahl nicht gefahrener GKCT" AS Gruppe,




(Untersuchungstechnik.GK=False) UNION ALL SELECT "richtig negativ, ohne GKCT

mit ISS<16)" AS Gruppe, Count([Untersuchungstechnik].GK) AS Anzahl FROM

Untersuchungstechnik, [Verletzungsmuster(AIS/ISS)] WHERE


(Untersuchungstechnik.GK=False) AND ([Verletzungsmuster(AIS/ISS)].ISS<16)

UNION ALL SELECT "falsch negativ, ohne GKCT mit ISS>=16)" AS Gruppe,




(Untersuchungstechnik.GK=False) AND ([Verletzungsmuster(AIS/ISS)].ISS>=16);

75

Zu Abb. 36: Overtriage bei verschiedenen Altersgruppen

SELECT "Gesamtkollektiv, GK ohne ISS)" AS Gruppe,


Versorgungsphasen WHERE

(Untersuchungstechnik.UPID=[Versorgungsphasen].[ZPID]) AND

(Untersuchungstechnik.GK=True) UNION ALL SELECT "Gesamtkollektiv, GK mit

ISS<16)" AS Gruppe, Count([Untersuchungstechnik].GK) AS Anzahl FROM

Untersuchungstechnik, Versorgungsphasen WHERE


(Untersuchungstechnik.GK=True) AND (Versorgungsphasen.ISS<16) UNION ALL

SELECT "Kinder(<16a, GK ohne ISS)" AS Gruppe, Count([Untersuchungstechnik].GK)

AS Anzahl FROM Untersuchungstechnik, Versorgungsphasen WHERE

(((Untersuchungstechnik.UPID)=[Versorgungsphasen].[ZPID]) AND

((Untersuchungstechnik.GK)=True) AND ((Versorgungsphasen.Alter)<16)) UNION

ALL SELECT "Kinder(<16a, GK mit ISS<16)" AS Gruppe,



(((Untersuchungstechnik.UPID)=[Versorgungsphasen].[ZPID]) AND

((Untersuchungstechnik.GK)=True) AND ((Versorgungsphasen.Alter)<16) AND

((Versorgungsphasen.ISS)<16)) UNION ALL SELECT "Heranwachsender([16-21]a, GK

ohne ISS)" AS Gruppe, Count([Untersuchungstechnik].GK) AS Anzahl FROM



(Untersuchungstechnik.GK=True) AND (Versorgungsphasen.Alter>=16) AND

(Versorgungsphasen.Alter<=21) UNION ALL SELECT "Heranwachsender([16-21]a,

GK mit ISS<16)" AS Gruppe, Count([Untersuchungstechnik].GK) AS Anzahl FROM



(Untersuchungstechnik.GK=True) AND (Versorgungsphasen.Alter>=16) AND

(Versorgungsphasen.Alter<=21) AND (Versorgungsphasen.ISS<16) UNION ALL

SELECT "Erwachsener(>21a, GK ohne ISS)" AS Gruppe,

76




(Untersuchungstechnik.GK=True) AND (Versorgungsphasen.Alter>21) UNION ALL

SELECT "Erwachsener(>21a, GK mit ISS<16)" AS Gruppe,




(Untersuchungstechnik.GK=True) AND (Versorgungsphasen.Alter>21) AND

(Versorgungsphasen.ISS<16);

Zu Abb. 37: Overtriage bezüglich der Geschlechter

SELECT "Frauen, GK ohne ISS)" AS Gruppe, Count([Untersuchungstechnik].GK) AS

Anzahl FROM Untersuchungstechnik, DemographischeDaten WHERE

(Untersuchungstechnik.UPID=[DemographischeDaten].[PID]) AND

(Untersuchungstechnik.GK=True) AND (DemographischeDaten.Geschlecht="w")

UNION ALL SELECT "Frauen, GK mit ISS<16)" AS Gruppe,


DemographischeDaten, Versorgungsphasen WHERE


([DemographischeDaten].[PID]=Versorgungsphasen.ZPID) AND

(Untersuchungstechnik.GK=True) AND (DemographischeDaten.Geschlecht="w") AND

(Versorgungsphasen.ISS<16) UNION ALL SELECT "Männer, GK ohne ISS)" AS

Gruppe, Count([Untersuchungstechnik].GK) AS Anzahl FROM Untersuchungstechnik,

DemographischeDaten WHERE


(Untersuchungstechnik.GK=True) AND (DemographischeDaten.Geschlecht="m")

UNION ALL SELECT "Männer, GK mit ISS<16)" AS Gruppe,


DemographischeDaten, Versorgungsphasen WHERE

77


([DemographischeDaten].[PID]=Versorgungsphasen.ZPID) AND

(Untersuchungstechnik.GK=True) AND (DemographischeDaten.Geschlecht="m") AND

(Versorgungsphasen.ISS<16);

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DANKSAGUNG

Dem Leiter der Abteilung für Röntgendiagnostik im Zentrum Operative Medizin der

Universität Würzburg, Herrn Prof. Dr. med. Gerhard Schindler, danke ich für die

Überlassung des Themas und für die Möglichkeit zur Promotion.

Für die Übernahme des Koreferats danke ich Herrn Priv.-Doz. Dr. med. Martin Anetseder,

Oberarzt der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie der Universität Würzburg.

Für die Betreuung und Unterstützung bei der Bearbeitung der Thematik danke ich

Herrn Dr. med. Peter Frühwald, Chefarzt am Institut für Radiologie des Heinrich-Braun-

Krankenhauses in Zwickau.

Auch danke ich allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Abteilung für

Röntgendiagnostik im ZOM für die zahlreichen Hilfestellungen bei der Auswertung der

Computertomogramme.

Meinem Bruder Marbod danke ich für das Korrekturlesen und die Hinweise zur formalen

Gestaltung.

Zuletzt richte ich meinen ganz besonderen Dank an meine lieben Eltern, die mir die

Grundlagen für diese Arbeit und für vieles mehr mit auf den Weg gegeben haben.

.

Lebenslauf:

Name: Hopfner

Vorname: Witiko

Geburtsdatum: 8.10.1977

Geburtsort: Dettelbach

Schule:

1982 Besuch der Volksschule Iphofen

1988 Besuch des Gymnasiums in Scheinfeld

1992 Wechsel in das Armin Knab Gymnasium Kitzingen

1998 Zeugnis der Allgemeinen Hochschulreife

Studium:

Medizin:

19.03.99 Immatrikulation zum Studium der Medizin in Würzburg

29.03.01 Physikum

06.02.02 Famulatur:

Praktischer Allgemeinarzt / Chirurgie der Universitätsklinik Würzburg

29.08.02 Erstes Staatsexamen

01.04.04 Zweites Staatsexamen

19.04.04 PJ in der Abt. für Röntgendiagnostik / Innere Medizin / Chirurgie in Würzburg

19.04.05 Drittes Staatsexamen

17.05.05 Approbation als Arzt

Informatik:

15.09.99 Immatrikulation als Studiengangszweithörer in Informatik

an der Fernuniversität Hagen

14.09.02 Vordiplom Informatik in Hagen

25.02.05 Absolvierung aller Diplomprüfungen Informatik

Aus dem Institut für Röntgendiagnostik Abteilung für ... · Neurochirurgie) und Radiologie...

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