Demographische Entwicklung-Auswirkungen auf die

Hausärztliche VersorgungSymposium Reha 2020

W. NieblingLehrbereich AllgemeinmedizinUniversitätsklinikum Freiburg

2 · 21. Februar 2013

Agenda• Hintergrund und Ausgangssituation• Versorgungssituation

- chronische Erkrankungen- Multimorbidität- hausärztliche Versorgung

• Zukünftige Versorgungskonzepte- Primärversorgungspraxen- Hausarztzentrierte Versorgung

• Fazit/ Ausblick

Gesellschafts- und gesundheitspolitische „Megatrends“

Demographischer Wandel „weniger, älter, bunter“

Wandel des Morbiditätsspektrums „die Zukunft ist chronisch“

Veränderte Erwartungen des ärztlichen Nachwuchses u.a. steigender Frauenanteil, Teilzeitarbeit

Erhöhte Mobilität/ berufliche Flexibilität geringere örtliche Bindung, „Landflucht“

F. Gerlach

3 · 21. Februar 2013

Altenquotient „65“ in den Bundesländern SVR 2009

2005 2015 2025 2040 2050Baden-Württemberg 30,09 33,41 41,33 60,15 63,38Bayern 30,37 33,66 41,06 58,99 62,00Berlin 26,30 32,45 39,41 54,27 63,87Brandenburg 31,57 38,60 55,90 82,43 90,60Bremen 33,27 35,27 39,15 48,25 50,92Hamburg 28,52 29,93 33,14 49,12 57,50Hessen 30,76 34,85 42,75 62,08 65,46Mecklenburg-Vorpommern 31,44 38,23 55,63 70,36 74,51Niedersachsen 32,85 36,61 44,67 63,40 63,73Nordrhein-Westfalen 32,22 34,40 41,58 58,39 59,94Rheinland-Pfalz 33,04 34,82 44,26 62,34 62,95Saarland 35,19 37,07 47,38 61,90 59,89Sachsen 36,41 43,73 56,57 68,95 77,25Sachsen-Anhalt 35,08 42,76 58,10 73,73 78,53Schleswig-Holstein 33,26 38,33 44,97 65,06 66,65Thüringen 33,19 40,70 56,94 73,83 80,73Deutschland 31,69 35,47 43,91 61,35 64,35

65-Jährige und Ältere je 100 Personen im Alter von 20 bis unter 65 Jahren

Quelle: Statistisches Bundesamt (2006)

4 · 21. Februar 2013

Chronische Erkrankungen weltweit (WHO 2005)

• Ursache von 59% aller Todesfälle• 46% aller Erkrankungen im Jahr 2000• Anstieg auf 60% aller Erkrankungen bis 2020

• führend HerzkreislauferkrankungenSchlaganfallDepressionKrebserkrankungen

5 · 21. Februar 2013

Chronische Erkrankungen in Deutschland

• 43% mit mindestens einer chronischen Erkrankung

• 70% der über 65- Jährigen betroffen

Quelle: Schwartz et al.1999, SVR 2001

6 · 21. Februar 2013

Prognostizierter Anstieg der Pflegebedürftigen von 2,38Mio 2010

auf 4,35 Mio im Jahr 2050 SVR 2009

Chronische Erkrankungen- ökonomische Dimension

• 20 % der GKV- Versicherten mit einer oder mehreren chronischen Erkrankungen verursachen 80% der KostenBertelsmannstiftung 2005

• PKV: 60% der Kosten durch 20% der ausgabenintensivsten Versicherten >50 JahreWissenschaftliches Institut der PKV 2007

7 · 21. Februar 2013

Multimorbidität• mehr als 50% aller chronisch Kranken haben

mehr als eine chronische ErkrankungRAND Corporation 2000

• Prävalenz in der Allgemeinarztpraxis etwa 30%M.v.d. Akker 1998

• Multimorbidität/ Polypharmazie: 42% der über 65- Jährigen erhalten fünf und mehr WirkstoffeAVR 2012

• Sozial Schwächere früher und häufiger von Multimorbidität betroffenSVR 2001

Multimorbidität

ist die Regel

nicht die Ausnahme8 · 21. Februar 2013

Arzt-Patient-Kontakte(n. Grobe et al. 2008, 1,6 Mio. Versicherte der Gmünder ErsatzKasse)

92,6% der Bevölkerung innerhalb eines Jahres bei ambulant tätigem Arzt

Ø 17,9 Arztkontakte/Jahr/Einwohner davon 7,1 Kontakte mit Allgemeinärzten

Inanspruchnahme in den letzten vier Jahren:plus 7% (trotz Praxisgebühr)

Beliebiger Montag: fast 8%, an Spitzentagen (z.B. 01.10.2007) 11,75% der deutschen Bevölkerung (= 9,7 Mill. Personen)

9 · 21. Februar 2013

Internationaler Vergleich(n. Koch et al. 2011, 10.320 Hausärzte aus 11 Ländern)

10 · 21. Februar 2013

Ärztlicher Generationswechsel undWertewandel

• 62% der Studienanfänger sind Frauen• 70% wollen nach Abschluss der Weiterbildung

angestellt tätig bleiben• die Hälfte der Frauen plant in Teilzeit (50% und

weniger) zu arbeiten• nur 25% planen eine Niederlassung• spätere Tätigkeit in Ballungszentren wird bevorzugt• Interesse an hohem Einkommen nicht prioritär

Wandel des Berufsbildes „Arzt“ von einem Karriereberuf zu

einem VersorgungsberufB.Marschall, Münster

11 · 21. Februar 2013

Facharztanerkennungen 1993-2011

12 · 21. Februar 2013

ab 1993: auch neue Bundesländerab 1996: Auf Grund der gesetzlich geforderten Entscheidung zur haus-ärztlichen Versorgung (GSG 1993)

Quellen: Kopetsch 2010, 50;Bundesarztregister der KBV eigene Berechnungen

1993 bis 2009:Fachärzte: +50,5%Hausärzte: - 7,6%

13 · 21. Februar 2013

Altersstruktur der Vertragsärzte zum 31.12.2010

14 · 21. Februar 2013

Die doppelte Demographiefalle

Entwicklung der Honorarverteilung in Baden-Württemberg

Quartal Hausärzte Fachärzte/Psychologen1/2007 (KVSW) 40 % 60 %2/2009 36 % 64 %3/2009 35 % 65 %1/2010 34 % 66 %

Anteil der Hausärzte an der Gesamtvergütung

Besonders betroffen sind die

großen Landarztpraxen !

15 · 21. Februar 2013

Regionale Verteilung- HausärzteStand 2010, Quelle: GKV

Regionale Verteilung- ChirurgenStand 2010, Quelle: GKV

Besonders betroffen: Ländlicher Raum

DÄB Dez. 1218 · 21. Februar 2013

Zwischenfazit

SteigenderVersorgungsbedarf-

wenigerHausärzte

Daher notwendig…..• Einstellung auf demographischen Wandel und

Änderung des Morbiditätsspektrums• Reduktion unnötiger Kontakte/Arbeits-

belastungen: „Raus aus dem Hamsterrad!“• Überwindung ineffizienter sektoraler Strukturen:

bessere Koordination• Bedarfsgerechte Struktur der Leistungserbringer• Schaffung attraktiver Arbeitsbedingungen für den

notwendigen Nachwuchs

20 · 21. Februar 2013

VERSORGUNGSFORSCHUNG!

Von der sektoralen zur populationsorientierten Versorgung- SVR 2009

22 · 21. Februar 2013

Ausgewählte Konzepte• EU-Konzept zur Primärversorgung• Patient-Centered Medical Home• Bellagio-Modell zur bevölkerungsorientierten

Primärversorgung• Roadmap des Royal College of General

Practitioners• Chronic Care-Modell zur umfassenden

Versorgung chronisch Kranker• Primärversorgungspraxen- PVP• Kooperation mit anderen Berufsgruppen

(AGnES, VERAH)

23 · 21. Februar 2013

Primärversorgungspraxen- PVP

• Größere Einheiten: 4-6 Ärzte, spezialisierte MFAs/ Krankenschwestern

• Einschreibemodell: Feststehende Population• Teamansatz: Einbeziehung nichtärztlicher Berufe

• Liaison: mit Fachspezialisten aus Klinik/Praxis

• Hausärzte als Koordinatoren/Moderatoren mit Letztverantwortung

• Erweiterte Öffnungszeiten, flexible Arbeitszeiten

24 · 21. Februar 2013

• Systematische Analyse/Stratifizierung nach Risiko der Patientenpopulation (z.B. Diabetiker)

• Spezielle Versorgungsangebote (z.B. Impfrecall) für unterschiedliche Patientengruppen

• Strukturierte, interdisziplinäre Versorgung in separaten Sprechstunden

• Case Management, langfristiges Monitoring, Schulungchronisch Kranker durch MFA/ VERAH

• Einbeziehung chronisch Kranker in die Therapie • Kommunikationswege: E-Mail, Telefonsprechstunde

PVP- differenzierte Versorgungsangebote

25 · 21. Februar 2013

Kontinuität der Arzt-Patient-Beziehung!?

Studie in 284 Hausarztpraxen in zehn europäischen Ländern (inklusive Deutschland): Patienten fühlen sich in kleineren Praxen signifikant besser betreut als in größeren Praxen mit mehreren Ansprechpartnern bzw. Mitarbeitern(Wensing et al. 2008)

Primärversorgungspraxen- Problem

26 · 21. Februar 2013

Herausforderungen/ Fragen• Welche Rolle haben Land, Landkreise und Kommunen?• Wie soll der Planungsprozess gestalten werden?

Wer plant? Wer ist beteiligt? Mitspracherechte? Welche Foren / Wege zur Entscheidungsfindung?

• Instrumente zur Regulierung / Vermeidung von Unter-, Über- und Fehlversorgung? Boni ? Abstaffelung bei Überversorgung? Spannungsverhältnis zwischen notwendiger Planung

(Daseinsvorsorge) und Wettbewerb

27 · 21. Februar 2013

Insbesondere bei Überversorgung

Kein regionales Problembewußtsein!

Ausgewählte Konzepte• EU-Konzept zur Primärversorgung• Patient-Centered Medical Home• Bellagio-Modell zur bevölkerungsorientierten

Primärversorgung• Roadmap des Royal College of General

Practitioners• Chronic Care-Modell zur umfassenden

Versorgung chronisch Kranker• Primärversorgungspraxen- PVP• Kooperation mit anderen Berufsgruppen

(AGnES, VERAH)

28 · 21. Februar 2013

Gesundheitsmodernisierungsgesetz 2004

SGB V: § 73b

…. „die Krankenkassen haben Ihren Versicherten eine besondere hausärztliche Versorgung anzubieten“….

HAUSARZTZENTRIERTE

VERSORGUNG29 · 21. Februar 2013

VertragspartnerKrankenkassen

undHausärzteverband / MEDI mit

HAEVG (Hausärztliche Vertragsgemeinschaft)

Teilnahme für Ärzte und Versichertefreiwillig!

MAI 2008:

Erster HZV- Vertrag mit

AOK- BW30 · 21. Februar 2013

Ziele- Hausarzt sorgt für eine wirtschaftliche Behandlung

und Verordnungsweise- Hausärztliche Behandlungsfelder bleiben beim

Hausarzt (richtige Versorgungsebene)- Enge Bindung der Versicherten an den Haus- und

Familienarzt- Verbesserte Koordination zwischen Haus- und

Fachärzten- Leitliniengestützte Behandlung mit strukturierter

Fortbildung

Gewährleistung einer qualitativ

hochwertigen und flächen-

deckenden hausärztlichen

Versorgung31 · 21. Februar 2013

Anforderungen

• Teilnahme an strukturierten Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie,

• Behandlung nach hausärztlichen evidenzbasierten, praxiserprobten Leitlinien,

• Teilnahme an Fortbildungen, die sich auf hausarzttypische Behandlungsprobleme konzentrieren,

• Einführung eines hausarztspezifischen Qualitätsmanagements

32 · 21. Februar 2013

Konzept• Einschreibesystem• Besondere hausärztliche Versorgungsqualität• Freiwillige Teilnahme von Ärzten und Patienten• Flächendeckende hausärztliche Versorgung• Wirtschaftlichkeit durch Einschreibung und Steuerung

• Eigenständige Gebührenordnung• Weitgehende Unabhängigkeit von Regelungen des und der KBV!

33 · 21. Februar 2013

Vergütungssystematik„Die Gebührenordnung, die auf den Bierdeckel passt“

* incl. 5,- Euro VERAH-Zuschlag

34 · 21. Februar 2013

Versorgungssteuerung• Einführung einer elektronischen Infrastruktur

mit obligatorischer Anbindung der Praxis- EDV an ein hochsicheres Intranet via Konnektor

• Elektronische Abrechnung und online Information des Arztes über Arzneimittel- Listen, Rabattverträge, Leitlinien, Heil- und Hilfsmittelkataloge u.a.

• Hilfsmittelmanagement (BKK…)• AU- Fallmanagement (BKK/ AOK)

35 · 21. Februar 2013

Fortbildung

Zentrales Element des Vertrages ist die hausarztspezifische Fortbildung:

• Pharmakotherapiezirkel (AQUA- Institut)• Hausärztliche Qualitätszirkel• Fortbildungsveranstaltungen („Stammtische“)• Leitlinienimplementierung

• Koordinierung und Ausgestaltung durch die Fortbildungskommission des Hausärzteverbandes

36 · 21. Februar 2013

Folie 37

Qualitätszirkel im Rahmen des HzV-Vertrages in Baden-Württemberg (Stand Dezember 2012)

Gesamtzahl Teilnehmer 3.489

Teilnehmer pro QZ (Mittelwert) 11,1 ± 6,2

Qualitätszirkel 310

Moderatoren/Innen 375

Bisher abgehaltene Sitzungen 3.707

MFA- Qualifizierung

Qualitätszirkel

Kick Off Veranstaltung „Qualitätszirkel für MFA

in der HzV“

3. August 2011

Vertragsschulungen

für MFAVeranstaltungen finden seit 2008 statt

Startder Qualitätszirkelim 4. Quartal 2011

Inhalte:Fachliche Weiterbildung

Erfahrungsaustausch

Inhalte: praktische Arbeitsabläufe innerhalb der HzVz.B. Einschreibung Arzt

MFA mit

VERAH- Qualifikation

12/ 09: 335

11/ 11: 1111

12/ 12: 1271

Evaluation- Konzept

Paket 1

Routinedaten

Paket 3

VERAH

Paket 2

Zufriedenheit

Paket 4

Leitlinien

Paket 1:Routinedaten,z.B.– Ein- /Überweisungen– Arzneimitteldaten

(Kosten, Polymedikation)

– DMP-Einschreibungen– KH-Tage

Paket 2: Zufriedenheit, z.B.– Arbeitszufriedenheit Arzt– Arbeitszufriedenheit MFA– Bewertung der

Versorgungdurch Patienten

Paket 3: VERAH– Aufgabenbereiche– Praxisorganisation– Barrieren/Chancen

Paket 4: Leitlinienumsetzung – z.B.Implementierung

DEGAM LL Herzinsuffizienz(Indikatoren: MedikationEin-/Überweisungen u.a.)

39 · 21. Februar 2013

Versichertenbefragung

40 · 21. Februar 2013

Umsetzung von Leitlinien

41 · 21. Februar 2013

Freund T, Szecsenyi J, Ose T: Charakteristika von eingeschriebenen Versicherten eines flächendeckenden Vertrages zurhausarztzentrierten Versorgung. Med Klinik 2010; 105: 808-11

42 · 21. Februar 2013

p < 0.0001

Strukturierte Behandlungsprogramme (DMP)

DMP DM I DMP DM II DMP Brustkrebs DMP KHK DMP Asthma DMP COPD HzV-Versicherte (n=580.924) 0,16 15,07 0,26 6,11 1,94 2,54 Nicht-HzV-Versicherte (n=862.237) 0,17 7,50 0,19 2,50 0,61 0,80

0

2

4

6

8

10

12

14

16

DM

P-Ei

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le in

%

43 · 21. Februar 2013

Zielgröße HzV Nicht-HzV HzV Nicht-HzVHzV-Effekt

-adjustiert-(Standardfehler)

Veränderung-adjustiert-

Hausarztkontakte 4,60 3,49 6,67 3,70 + 1,745 *(0,0445) + 38,0%

Facharztkontakte ohneÜberweisung durch Hausarzt

1,08 1,08 0,99 1,13 - 0,135*(0,0063) - 12,5%

Anteil Me-Too Präparate an allen Verordnungen in % (Hausarzt)***

1,250 1,324 0,788 1,167 - 0,294*(0,0174) - 23,5%

Arzneimittelkosten HausarztBruttopreise in €, ohne Rabatte

164,41 139,54 200,36 171,40 - 4,04**(1,932) - 2,5%

Q3/Q4 2008 Q3/Q4 2010* p < 0,0001; ** p < 0,05

***43 Wirkstoffe, die im gesamten Zeitraum von den Vertragspartnern als Me-Too definiert waren

44 · 21. Februar 2013

Verbesserung der Patientenversorgung Zeitentlastung für Hausärzte

Seit ich als VERAH tätig bin, …

Seit ich eine VERAH beschäftige, ….

hat sich die Patienten-versorgung verbessert

wird VERAH öfter in Patientenversorgung einbezogen

wird Arzt zeitlich entlastet

hat sich Zusammenarbeit verbessert

Angaben in Prozent

45 · 21. Februar 2013

46

eingeschriebene Versicherte: 1.486.554 Mio

Chronikeranteil 52% Teilnehmende Ärzte: 3489 Honorarsumme (ohne DMP): 85 Mio. €/

Quartal alle Klagen gegen Schiedssprüche

gescheitert bisher kein Vertrag gekündigt

Aktueller Stand 31.12.12

46 · 21. Februar 2013

73c-Gastro

Versorgungsvernetzung § 73b/ c SGB V

Gemeinsame Kommunikation & ganzheitliche Umsetzung zu Diagnostik, Therapie und Lebensstil

Zeitnahe Abstimmung zwischen Haus- & Fachärzten mit strukturierter Befundübermittlung als

vorausschauende vernetzte Versorgungfür die Versicherten und Betroffenen

HZV-Vertag als "Fundament"(nur HZV-Teilnehmer können am 73c-Vertragsbereich teilnehmen)

73c-Kardio 73c-PNPFacharzt

HZV-Arzt

73c-„X"

47 · 21. Februar 2013

Nachwuchsförderung• DEGAM- Nachwuchsakademie für Studierende• Famulaturprogramm DEGAM/ GHA/ bvmd• PJ- Programm Allgemeinmedizin in BW• „Perspektive Hausarzt“ ( Hausärzteverband BW)• Kompetenzzentrum Allgemeinmedizin• Verbundweiterbildung „plus“ (>300 ÄiW)

48 · 21. Februar 2013

…und darüber hinaus

• Teilzeitarbeit / angestellte Tätigkeit ermöglichen

• Kinderbetreuung organisieren

• Wiedereinstieg nach Familienphase erleichtern

• Wohnraum zur Verfügung stellen

• Kooperation mit (Klein-)Städten: Wohnraum, Kinderbetreuung, Mobilitätsunterstützung (positiv: Aufhebung der Residenzpflicht)

• Förderung durch Land, Landkreise, Kommunen

49 · 21. Februar 2013

50 · 21. Februar 2013

51 · 21. Februar 2013

FazitEs geht nur gemeinsam!Regionalisierung und Vernetzung Weiterentwicklung bestehender statt

Schaffung neuer Strukturen Attraktivität des ländlichen Raums

für den Nachwuchs steigern

52 · 21. Februar 2013

„ Kleine Schritte

sind besser als

grosse Worte“Willy Brandt